Atina Hussaana

Dept. Pharmacology & Therapy

Medical Faculty of UNISSULA

Definisi nyeri :
Pengalaman sensori & emosi yang tidak
menyenangkan dimana berhubungan
dengan kerusakan jaringan atau
potensial terjadi kerusakan jaringan
(International Association for the Study
of Pain IASP, 1979)

Tujuan Penatalaksanaan Nyeri

Mengurangi intensitas & durasi keluhan

nyeri

Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri

akut menjadi gejala nyeri kronis yang
persisten

Mengurangi penderitaan dan

ketidakmampuan akibat nyeri

Prinsip penatalaksanaan nyeri

Pengobatan nyeri harus dimulai dengan analgesik

yang paling ringan sampai ke yang paling kuat

Tahapannya:
Tahap I : analgesik non-opiat : NSAID
Tahap II : analgesik NSAID + ajuvan (antidepresan)
Tahap III : analgesik opiat lemah + NSAID + ajuvan
Tahap IV : analgesik opiat kuat + NSAID + ajuvan
Contoh ajuvan : antidepresan, antikonvulsan,
agonis 2, dll.

Non Steroidal Antiinflammatory Drugs

injurious stimulus

inflammatory process

noxious agents :

Calor

Dolor

Infection

Rubor

Tumor

Functiolesa

Antibodies

Phase :

Physical injuries

acute
subacute
chronic proliferative

Essential for survival in

the face of environmental
pathogens and injury

inflammatory
response

may be exaggerated & sustained

without apparent benefit & w/
severe adverse consequences

Therapeutic Strategies

Relief of pain
Slowing or-in theory-arrest of
the tissue damaging process

Chemistry & Pharmacokinetics

Grouped in several
chemical classes

Varied pharmacokinetic
characteristics

But NSAIDs have some

general properties in common

Chemistry & Pharmacokinetics

Weak organic acids except nabumetone
Most are well absorbed
Food doesnt substantially change bioavalability
Most are highly metabolized : phase I & II ; phase II alone
Elimination : most important route renal excretion
nearly all undergo enterohepatic circulation
Most are highly protein bound, usually to albumin

PHARMACODYNAMICS

antiinflammatory
analgesic

antipyretic

Except paracetamol w/ very

low anti inflammatory effect

Inhibition of Prostaglandin Biosynthesis

forms : cyclooxygenase-1 (COX-1)

cyclooxygenase-2 (COX-2)
COX-1 : primarily constitutive isoform
found in most normal cells and tissues kidney,
GIT, platelet homeostasis
COX-2

: induced during inflammation; facilitate

the inflammatory response

Origin
&
Effects
of
PG

Stimulus

Gangguan pd membran sel

Phospholipase inhibitors
Corcoticosteroids

Phospholipids
Phospolipase
Arachidonic acid

Fatty acid substitution (diet)

NSAID. ASA
Lipoxygenase inhibitors

Receptor level antagonists

Lipoxygenase

Cyclo-oxygenase

Leukotrienes

Prostaglandins

Thromboxane

LTB4

LTC4 / D4 / E4

Phagocyte
attraction,
activation

Alteration of vascular
permeability, bronchial
constriction, increased
secretion

Leukocyte
modulation

Inflamasi

Bronchospasm,
congestion,
mucus plugging

Inflamasi

Colchicine

Prostacyclin

I.

NON SELECTIVE COX INHIBITORS

1. SALICYLIC ACID DERIVATIVES
- ASPIRIN, SODIUM SALICYLATE,
SALSALATE,
2. PARA AMINOPHENOL DERIVATIVES
- ACETAMINOPHEN ( PARACETAMOL )
3. INDOLE & INDENE ACETIC ACIDS
- INDOMETHACIN, SULINDAC
4. HETEROARYL ACETIC ACIDS
- TOL METIN, DICLOFENAC, KETOROLAC

5. ARYL PROPIONIC ACIDS

-IBUPROFEN, NAPROXEN, FLURBIPROFEN,
KETOPROFEN, FENOPROFEN, OXAPROZIN
6. ANTHRANILIC ACIDS ( FENAMATES )
- MEFENAMIC ACID, MECLOFENAMIC ACID
7. ENOLIC ACIDS
- OXICAM ( PIROXICAM, MELOXICAM )
8. ALKANONES
- NABUMETONE

II

SELECTIVE COX 2 INHIBITOR

1.

DIARYL SUBTITUTED FURANONES

- ROFECOXIB
DIARYL SUBTITUTED PYRAZOLES
- CELECOXIB
INDOLE ACETIC ACIDS
- ETODOLAC
SULFONANILIDES
- NIMESULIDE

2.

3.

4.

 For

analgesia (e.g. headache, dysmenorrhoea,

backache, bony metastases, postoperative pain)
For anti-inflammatory effects (e.g. rheumatoid
arthritis and related connective tissue disorders,
gout and soft tissue disorders)
To lower temperature (antipyretic)

 Gastrointestinal

: anorexia, nausea,
dyspepsia, abdominal pain, diarrhea
gastric or intestinal ulcers ( with COX-2selective drugs)
Cardiovascular :
COX-2-selective- risk of heart attack and
stroke
Analgesic Nephropathy

 Pregnancy

: Prolongation of gestation,
postpartum hemorrhage, closure of the
ductus arteriosus and impaired fetal
circulation in utero
Hypersensitivity: bronchial asthma,
urticaria, shock
Platelets: risk of hemorrhage
Cox -2 selective- risk of thrombosis

 the

oldest NSAID
Is given orally and is rapidly absorbed; 75% is
metabolised in the liver
Also inhibits platelet aggregation
Unwanted effects : gastric bleeding;
dizziness, deafness and tinnitus ('salicylism);
postviral encephalitis (Reye's syndrome) in
children; respiratory alkalosis followed by
metabolic acidosis

 potent

analgesic and antipyretic actions but

rather weaker anti-inflammatory effects
administered orally
mild to moderate pain: headache,
myalgia, postpartum pain
preferred to aspirin in children with viral
infections

 Adverse

Effects
therapeutic dosesa mild increase in hepatic
enzymes
larger dosesdizziness, excitement,
disorientation
15 g severe hepatotoxicity; acute renal
tubular necrosis

 analgesic

+, antipyretic +, anti inflammatory

(weak)
Administered orally; parenteral
Adverse Effects : agranulositosis, anemia
aplastik, trombositopeni, hemolisis

Lihat kembali modul imun kulit

(Analgetika Narkotika)

Analog morfin :

Agonis : morfin, heroin, codein.

Partial agonis : nalorphin, levallorphan
Antagonis : naloxone
Sintetis morfin :
Derivat piperidin : pethidine, fentanyl (agonis)
Derivat methadone: methadone, dextropropoxyhene
(agonis)
Derivat benzomorphans: pentazocine, cyclazocine
Semisintetis thebain: buprenorphine.

MORFIN :
ASAL : getah kering buah papaver somnifeum serbuk opium
(mengandung morfin 10%)
Ada 2 senyawa derivat phenantren & derivat benzil-isokinolin.
Phenantren
: morfin, codein , thebain.
Benzilisokinolin : papaverin, noscapin.
Farmakokinetik (ADME):
Absorpsi buruk melalui oral karena mengalami first pass
metabolisme, shg lbh baik diberikan per injeksi. Selain itu dpt
diabsorpsi melalui mukosa dan kulit yg luka.
Distribusi diikat oleh plasma proteinparu2, hati, ginjal, limpa,
dpt melewati placenta
Metabolisme di hati, dan ekskresi melalui ginjal.

Mekanisme kerja opiates

Aksi selular :
merupakan derivat reseptor G-protein-couple dan ketiga
subtype reseptor menghambat adenyl cyclase, shg
mengurangi jml cAMP intra selular, mempengaruhi jalur
fosforilasi protein dan memperlambat fungsi sel.
mempunyai efek pd ion channels melalui G-protein
coupling.
+

Opiate dpt membuka saluran K dan menghambat

terbukanya saluran voltage gated calcium, efek ini
terlihat pd membran.

Reseptor Opioid :
4 macam : reseptor , k, , , dan
sbg tempat pengikatan analgetik narkotik untuk
menghasilkan efek analgesia yg menyerupai
endorfin.

Mekanisme kerja
Analgetik opioid berikatan dg (sisa) reseptor opioid pd
SSP (yg belum ditempati endorfin) shg mengubah
persepsi & respon thd stimulus nyeri sambil
menghasilkan depresi SSP secara umum.
Dalam keadaan normal reseptor Opioid ditempati
oleh Ligand endogen.
Contoh senyawa ligand endogen : Met-enkefalin, Leuenkefalin, b-endorfin, a-endorfin, c-endorfin

Efek farmakologi umum :

Analgesik
Euforia
Sedasi
Depresi pusat nafas
Stimulasi pusat muntah
Depresi pusat batuk (antitusif)
Kekakuan trunkus
Peningkatan tekanan intrakranial
Konstipasi untuk diare

EFEK KE SISTEM ORGAN

Susunan Saraf Pusat (SSP)
1. Analgesia
Khasiat analgetik didasarkan atas 3 faktor:
a. meningkatkan ambang rangsang nyeri
b. mempengaruhi emosi, dalam arti bahwa morfin
dapat mengubah reaksi yang timbul
menyertai rasa nyeri pada waktu penderita
merasakan rasa nyeri. Setelah pemberian
obat penderita masih tetap merasakan (menyadari)
adanya nyeri, tetapi reaksi khawatir
takut tidak lagi timbul. Efek obat ini relatif lebih
besar mempengaruhi komponen afektif
(emosional) dibandingkan sensorik.
c. Memudahkan timbulnya tidur

2. Euforia
Pemberian morfin pada penderita yang
mengalami nyeri, akan menimbulkan
perasaan
euforia dimana penderita akan mengalami
perasaan nyaman terbebas dari rasa cemas.
Sebaliknya pada dosis yang sama besar bila
diberikan kepada orang normal yang tidak
mengalami nyeri, sering menimbulkan
disforia berupa perasaan kuatir disertai
mual, muntah,
apati, aktivitas fisik berkurang dan
ekstrimitas terasa berat.

3. Sedasi
Pemberian morfin dapat menimbulkan efek
mengantuk dan lethargi. Kombinasi morfin
dengan obat yang berefek depresi sentral
seperti hipnotik sedatif akan menyebabkan
tidur
yang sangat dalam.

4. Pernafasan
Pemberian morfin dapat menimbulkan
depresi pernafasan, yang disebabkan oleh
inhibisi
langsung pada pusat respirasi di batang
otak. Depresi pernafasan biasanya terjadi
dalam 7
menit setelah injeksi intravena atau 30
menit setelah injeksi subkutan atau
intramuskular.
Respirasi kembali ke normal dalam 2-3 jam

5. Pupil
Pemberian morfin secara sistemik dapat
menimbulkan miosis. Miosis terjadi akibat
stimulasi pada nukleus Edinger Westphal N.
III.
6. Mual dan muntah
Disebabkan oleh stimulasi langsung pada
emetic chemoreceptor trigger zone di
batang otak.

Efek Perifer
1. Saluran cerna
Pada lambung akan menghambat sekresi
asam lambung, mortilitas lambung
berkurang,
tetapi tonus bagian antrum meninggi.
Pada usus beasr akan mengurangi gerakan
peristaltik, sehingga dapat menimbulkan
konstipasi

2. Sistem kardiovaskular
Tidak mempunyai efek yang signifikan
terhadap tekanan darah, frekuensi maupun
irama jantung.
Perubahan hanya bersifat sekunder
terhadap berkurangnya aktivitas
badan dan keadaan tidur, hipotensi
disebabkan dilatasi arteri perifer dan vena
akibat mekanisme depresi sentral oleh
mekanisme stabilitasi vasomotor dan
pelepasan histamin.

TUGAS :
1. Jelaskan efek opioid pada kulit dan
traktus urinarius

2. Mekanisme terjadinya toleransi dan

ketergantungan obat

EFEK MORFIN :
analgesik ; euphoria & sedasi ; depresi perna-pasan,
menekan reflex batuk, nausea & vomiting, miosis,
mengurangi motilitas GI tract (konstipasi) , pelepasan
histamin ( bronchokonstriksi, hypotensi).
EFEK SAMPING :
* konstipasi dan depresi pernapasan
* overdosis : coma dan depresi pernapasan
Cara pemakaian :
inj (iv;im), oral tablet (slow release),
Metabolisme morfin: menjadi morfin-6-glucuronid, lbh
poten sbg analgesik.

Pemakaian klinis dari obat analgesik

Pre post operative; headache; dysmenorrhoea; labour;

trauma ; burns.
Myocardial infark; colic renal.
Penyakit terminal (metastasis cancer)

Analgesik opioid digunakan pd keadaan yg tak ada nyeri:

acute heart failure

Pengobatan nyeri : dimulai dg NSAIDs, kemudian

ditambah analgesik opioid lemah dan kemudian baru
ditambah analgesik oppioid kuat.

Nyeri akut yg kuat diobati dg analgesik opioid ku-at

(morfin, fentanyl) melalui injeksi.

Nyeri inflamasi sedang diobati dg NSAID (ibupro-fen)

atau dg paracetamol ditambah opioid lemah (codein).

Nyeri kuat (cancer) diberi opioid kuat p.o. (slow

release), intrathecal, epidural atau s.c.

Nyeri neuropati kronis tak mempan thd opioid dan

diobati dg antidepressant tricyclic (amitrip-tyline) atau
anti convulsant (carbamazepin, gaba-pentin).