CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON HERIDAS

Herida
Herida es una prdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algn agente fsico o qumico.
Clasificacin
A. Segn aspecto de herida.
1. Contusa: sin bordes netos.
2. Cortante: con bordes netos
3. Contuso cortante.
4. Punzante: arma blanca.
5. Atricin: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad.
6. Avulsin, arrancamiento o amputacin: extirpacin de un segmento corporal como es el caso de la
prdida de una falange.
7. A colgajo: tangencial a piel y unida a sta slo por su base.
8. Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin epidermis, pero con conservacin del resto de las capas de la
piel.
9. Quemadura.
B. Segn mecanismo de accin.
1. Por arma blanca.
2. Por arma de fuego.
3. Por objeto contuso.
4. Por mordedura de animal.
5. Por agente qumico.
6. Por agente trmico.
C. Segn si existe compromete otras estructuras no cutneas.
1. Simples.
2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartlagos y/o msculos
Caractersticas de la herida:
La inspeccin de la herida se har con buena iluminacin y con las mayores medidas de asepsia
posibles: Hemorragia, localizacin, forma, extensin y longitud de la herida.
Bordes de la herida, limpios o contusos.
Profundidad, a qu estructuras afectan.
Grado de suciedad, cuerpos extraos.
Grado de contaminacin, por el tipo del agente traumtico y el tiempo transcurrido desde la lesin
hasta el tratamiento. Como norma general el lmite de tiempo para realizar una sutura primaria es de 6
horas. Un tiempo superior a 6 horas obliga a cicatrizacin por segunda intencin, salvo en zonas muy
vascularizadas como cara y cuero cabelludo en que se puede retrasar hasta 12 o 24 horas.
Valoracin del paciente:

Estado general del paciente

Localizacin de la herida
Caractersticas de la herida

Valoracin de la herida

Es necesario realizar una valoracin de la herida para poder elegir el apsito adecuado.
Valoracin inicial:
Relacionar la lcera con el historial mdico del paciente. Por ejemplo lcera de pie diabtico,
lcera por presin, lcera vascular
Confirmar las causas de la lesin
Localizacin de la herida
En cada cambio de apsito se debe valorar cuidadosamente la herida y anotar los siguientes
parmetros:
El tamao de la herida
Las caractersticas del lecho ulceral (necrosis, granulacin, infeccin)
Nivel de exudado (bajo, moderado, alto)
Olor (inexistente/presente)
Comprobar si existe dolor relacionado con la herida (dolor persistente, dolor puntual)
Comprobar si hay signos clnicos de infeccin (calor, edema, dolor, olor, incremento en la
cantidad de exudado, exudado purulento, eritema, tejido de granulacin anormal o ausente)
Observe el estado de la piel periulceral (normal, edematoso, blanco, con brillo, caliente,
enrojecido, seco, escamoso, fino, etc.

Diagnsticos de enfermera:

Riesgo de infeccin
Deterior de la integridad cutnea
Deterior dela integridad tisular
Dolor agudo
Disminucin de gasto cardiaco

Objetivos:

Disminuir riesgo de infeccin

Mejorar progresivamente la integridad cutnea y tisular
Disminuir el dolor
Mejorar el gasto cardiaco

Intervenciones

Control de signos vitales

Valoracin de herida
Limpieza y curacin de heridas
Administracin de medicacin _( analgsicos y antibiticos)

Realizar balance hdrico

Manejo de inmunizaciones y vacunacin
Evaluacin de la herida
Vigilancia de hemorragia
Administracin y control de lquidos y electrolitos

TCNICA DE CURACION
OBJETIVOS
Favorecer la asepsia de la herida
Facilitar la conservacin de la herida limpia, evitando el riesgo de infeccin
Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrizacin de la herida
MATERIAL
Guantes estriles
Guantes no estriles
Pao estril
Suero fisiolgico
Antispticos
Pomadas
Apsitos estriles
Gasas/compresas estriles
Esparadrapo hipoalrgico
Equipo de curas estril:
o Pinzas de diseccin
o Kocher
o Tijeras
o Pinzas
o Extractor de grapas
o Sonda acanalada
o Drenajes
Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes
Bateas
Empapadores
Jeringas, recipientes para muestras (cultivo)
PRECAUCIONES Y SUGERENCIAS
Lavado de manos antes y despus de la cura
Tcnica estril
Informar al paciente y garantizar su intimidad
El orden de la cura ser:
o 1 las heridas no infectadas

o 2 las heridas infectadas

Administrar analgsicos antes de la cura (bajo prescripcin mdica)
DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente e intentar que colabore
2. Cerrar la puerta y correr las cortinas
3. Administrar el analgsico (30 minutos antes de la cura)
4. Postura adecuada
5. Descubrir solo la zona necesaria para la cura
6. Lavarse las manos y colocarse los guantes no estriles
7. Empapador debajo del paciente
8. Poner bolsa de desechos al alcance
9. Con los guantes limpios, retirar el apsito sucio
10. Si el apsito est pegado, humedecerlo con suero fisiolgico
11. Examinar la herida y si hay variacin notificarlo al mdico
12. Ponerse los guantes estriles
13. Colocar el pao estril
14. Abrir paquetes de gasa, etc., encima del pao estril (de forma asptica)
15. Coger pinza de diseccin y kocher para hacer una torunda (doblar una gasa de forma que los
extremos queden para dentro)
16. Impregnar la torunda con antisptico
17. Empezando por la zona superior de la incisin, limpiar suavemente de arriba hacia abajo en un solo
movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba
18. Si la herida quirrgica est contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la
contaminada
19. Desechar gasa
20. Repetir el procedimiento hasta que est completamente limpia
21. Secar la herida utilizando la misma tcnica
22. Si indicacin, aplicar pomadas, apsitos especiales u otro producto
23. Colocar apsitos en la herida
24. Si el paciente fuera alrgico se puede utilizar malla tubular elstica
25. Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apsito independiente
26. Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo
27. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor
28. Lavado de manos
29. Limpieza del carro de curas u reposicin del material empleado