Check List Dokumen Instrumen Akreditasi RS 2012

DAFTAR CHECKLIST DOKUMEN AKRE
TAHUN 2012
NO
ELEMEN
PENILAIAN
APK 1
APK 1.1
APK 1.1.1
APK 1.1.2
APK 1.1.3
NO
ELEMEN
PENILAIAN
APK 1.2
APK 1.3
APK 1.4
APK 2
APK 2.1
NO
ELEMEN
PENILAIAN
APK 3
APK 3.1
APK 3.2
APK 3.2.1
APK 3.3
APK 3.4
NO
ELEMEN
PENILAIAN
APK 3.5
APK 4
APK 4.1
APK 4.2
APK 4.3
APK 4.4
APK 5
SCORE
HPK 1
NO
ELEMEN
PENILAIAN
HPK 1.1
HPK 1.1.1
HPK 1.2
HPK 1.3
HPK 1.4
HPK 1.5
HPK 1.6
NO
ELEMEN
PENILAIAN
HPK 2
HPK 2.1
HPK 2.1.1
HPK 2.2
HPK 2.3
HPK 2.4
6
NO
ELEMEN
PENILAIAN
HPK 2.5
HPK 3
HPK 4
HPK 5
HPK 6
HPK 6.1
NO
ELEMEN
PENILAIAN
HPK 6.2
HPK 6.3
HPK 6.4
HPK 6.4.1
HPK 7
NO
ELEMEN
PENILAIAN
HPK 7.1
HPK 8
HPK 9
HPK 10
HPK 11
SCORE
AP 1
AP 1.1
NO
ELEMEN
PENILAIAN
AP 1.2
AP 1.3
AP 1.3.1
AP 1.4
AP 1.4.1
10
NO
ELEMEN
PENILAIAN
AP 1.5
AP 1.5.1
AP 1.6
AP 1.7
AP 1.8
11
NO
ELEMEN
PENILAIAN
AP 1.9
AP 1.10
AP 1.11
AP 2
AP 3
AP 4
AP 4.1
AP 5
12
NO
ELEMEN
PENILAIAN
AP 5.1
AP 5.2
AP 5.3
AP 5.3.1
AP 5.4
13
NO
ELEMEN
PENILAIAN
AP 5.5
AP 5.6
AP 5.7
AP 5.8
AP 5.9
AP 5.9.1
AP 5.10
AP 5.11
AP 6
AP 6.1
AP 6.2
14
NO
ELEMEN
PENILAIAN
AP 6.3
AP 6.4
AP 6.5
AP 6.6
AP 6.7
AP 6.8
AP 6.9
AP 6.10
SCORE
PP 1
15
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PP 2
PP 2.1
PP 2.2
PP 2.3
16
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PP 2.4
PP 3
PP 3.1
PP 3.2
17
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PP 3.3
PP 3.4
PP 3.5
PP 3.6
PP 3.7
18
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PP 3.8
PP 3.9
PP 4
PP 4.1
PP 5
19
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PP 6
PP 7
PP 7.1
20
NO
ELEMEN
PENILAIAN
SCORE
PAB 1
PAB 2
PAB 3
21
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PAB 4
PAB 5
PAB 5.1
PAB 5.2
PAB 5.3
PAB 6
PAB 7
PAB 7.1
22
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PAB 7.2
PAB 7.3
PAB 7.4
SCORE
MPO 1
MPO 1.1
MPO 2
23
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MPO 2.1
MPO 2.2
MPO 3
MPO 3.1
24
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MPO 3.2
MPO 3.3
MPO 4
MPO 4.1
MPO 4.2
MPO 4.3
25
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MPO 5
MPO 5.1
MPO 5.2
MPO 6
MPO 6.1
26
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MPO 6.2
MPO 7
MPO 7.1
SCORE
PPK 1
27
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PPK 2
PPK 2.1
PPK 3
PPK 4
PPK 5
PPK 6
SCORE
PMKP 1
28
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PMKP 1.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
PMKP 1.2
PMKP 1.3
PMKP 1.4
PMKP 1.5
29
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PMKP 2
PMKP 2.1
PMKP 3
PMKP 3.1
PMKP 3.2
PMKP 3.3
PMKP 4
PMKP 4.1
PMKP 4.2
PMKP 5
30
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PMKP 5.1
PMKP 6
PMKP 7
PMKP 8
PMKP 9
PMKP 10
PMKP 11
SCORE
MFK 1
31
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MFK 2
MFK 3
MFK 3.1
MFK 4
MFK 4.1
32
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MFK 4.2
MFK 5
MFK 6
MFK 6.1
MFK 7
MFK 7.1
33
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MFK 7.2
MFK 7.3
MFK 8
MFK 8.1
MFK 8.2
MFK 9
MFK 9.1
MFK 9.2
34
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MFK 10
MFK 10.1
MFK 10.2
MFK 11
MFK 11.1
MFK 11.2
MFK 11.3
SCORE
PPI 1
35
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PPI 2
PPI 3
PPI 4
PPI 5
36
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PPI 5.1
PPI 6
PPI 7
PPI 7.1
PPI 7.1.1
PPI 7.2
PPI 7.3
37
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PPI 7.4
PPI 7.5
PPI 8
PPI 9
PPI 10
38
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PPI 10.1
PPI 10.2
PPI 10.3
PPI 10.4
PPI 10.5
PPI 10.6
PPI 11
SCORE
TKP 1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
TKP 1.1
EP 1
EP 2
EP 3
39
NO
ELEMEN
PENILAIAN
TKP 1.2
EP 1
EP 2
EP 3
TKP 1.3
EP 1
EP 2
TKP 1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 3
EP 3
TKP 1.5
EP 1
EP 2
TKP 2
40
NO
ELEMEN
PENILAIAN
TKP 3
TKP 3.1
TKP 3.2
TKP 3.2.1
TKP 3.3
TKP 3.3.1
41
NO
ELEMEN
PENILAIAN
TKP 3.3.2
TKP 3.4
TKP 3.5
TKP 4
TKP 5
TKP 5.1
TKP 5.1.1
42
NO
ELEMEN
PENILAIAN
TKP 5.2
TKP 5.3
TKP 5.4
TKP 5.5
TKP 6
TKP 6.1
TKP 6.2
SCORE
43
NO
ELEMEN
PENILAIAN
KPS 1
KPS 1.1
KPS 2
KPS 3
KPS 4
KPS 5
KPS 6
KPS 6.1
KPS 7
44
NO
ELEMEN
PENILAIAN
KPS 8
KPS 8.1
KPS 8.2
KPS 8.3
KPS 8.4
KPS 9
KPS 9.1
KPS 10
KPS 11
KPS 12
45
NO
ELEMEN
PENILAIAN
KPS 13
KPS 14
KPS 15
KPS 16
KPS 17
SCORE
MKI 1
46
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MKI 2
MKI 3
MKI 4
MKI 5
MKI 6
MKI 7
MKI 8
MKI 9
MKI 10
47
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MKI 11
MKI 12
MKI 13
MKI 14
MKI 15
MKI 16
MKI 17
MKI 18
MKI 19
48
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MKI 19.1
MKI 19.1.1
MKI 19.2
MKI 19.3
MKI 19.4
MKI 20
MKI 20.1
MKI 20.2
MKI 21
SCORE
SKP 1
SKP 2
49
NO
ELEMEN
PENILAIAN
SKP 3
SKP 4
SKP 5
SKP 6
SCORE
MDGS 1
50
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MDGS 2
MDGS 3
51
NO
ELEMEN
PENILAIAN
SCORE
52
DAFTAR CHECKLIST DOKUMEN AKREDITAS

TAHUN 2012
DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM
KERJA
Kebijakan Skrining Pasien
Panduan Skrining Pasien
Prosedur Skrining Pasien
UPN
Dokumen: Rekam medis
Kebijakan pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap
Panduan pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap
Prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap
UPN
Kebijakan Penahanan Pasien untuk Observasi
Prosedur penahanan pasien untuk observasi
Kebijakan penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
UPN
Kebijakan TRIAGE
Panduan TRIAGE
Prosedur TRIAGE
Kebijakan Kriteria transfer/rujukan
Panduan Kriteria transfer/rujukan
SPO Kriteria transfer/rujukan
UPN
Dokumen implemntasi :
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
Kebijakan skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya
Panduan skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya
Prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya
Kebijakan penundaan pelayanan atau pengobatan
Panduan penundaan pelayanan atau pengobatan
Prosedur penundaan pelayanan atau pengobatan
UPN
Kebijakan pemberian informasi
Prosedur pemberian informasi
53

KERJA
UPN
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Kebijakan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
Panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
SPO Komunikasi yang efektif dalam Pemberian Informasi
Kebijakan pemberian informasi
Prosedur pemberian informasi tentang :
o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang diharapkan
o perkiraan biaya
- rekam medis
- website/ brosur/ leaflet
Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya
Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan
Data cakupan RS
Kebijakan transfer pasien
Panduan transfer pasien
Prosedur transfer pasien
Kebijakan Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif
Panduan Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif
UPN
- Proses penyusunan kriteria
- Rekam medis
- Sertifikasi pelatihan transfer
- Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
- Kriteria transfer
- Rekam medis
Kebijakan transfer pasien
Panduan Koordinasi pelayanan,
Medical staff bylaws
Kebijakan tentang pelayanan DPJP, UTW
Panduan pelayanan DPJP, UTW
SPO pelayanan DPJP, UTW
54

KERJA
Dokumen implementasi : Rekam Medis
- Kebijakan pemulangan pasien, termasuk cuti
- Panduan pemulangan pasien, termasuk cuti
- Prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti
UPN
- Discharge Planning List
Dokumen implementasi : Rekam Medis
Kebijakan Rujukan
Panduan Rujukan
Prosedur Rujukan
UPN
- Kriteria rujukan ke RS lain
- Rekam medis
- MoU
Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum
pasien pulang dari rumah sakit
Panduan resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah
sakit
SPO Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit
- Rekam medis
Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
- Rekam medis
Kebijakan Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Panduan Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Prosedur Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Format dan Isi Resume pelayanan RJ Dokumen impementasi : rekam medis
Kebijakan Rujukan Pasien
Panduan Rujukan Pasine
Prosedur Rujukan Pasien
UPN
55

KERJA
Kebijakan Penolakan Pelayanan atau Pengobatan
Panduan Penolakan Pelayanan atau Pengobatan
Dokumen impementasi : rekam medis
Kebijakan Rujukan Pasien termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi
rujukan
Panduan Rujukan Pasine
Prosedur Rujukan Pasien
- MoU rujukan
- Rekam medis
- Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
- Daftar RS dengan pelayanannya
- MoU rujukan
Kebijakan R transfer inter hospital
Panduan transfer inter hospital
Prosedur transfer inter hospital
- Rekam medis
Kebijakan/ panduan/ prosedur
Kebijakan rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya
Panduan rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya
Prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya
Dokumentasi implementasi :
- Rekam medis
- Rekam medis
- Kebijakan tentang transportasi rujukan, pemulangan
- Panduan tentang transportasi rujukan, pemulangan
- Prosedur tentang transportasi rujukan, pemulangan
- Bukti pemeliharaan transportasi
- MoU
Acuan : UU 44/2009 tentang RS

UPN Pembentukan TIM
SK Pembentukan TIM
Kebijakan (Peraturan) dan SK tentang hak pasien dan keluarga
56

KERJA
Pedoman
Prosedur
Implementasi
Regulasi
Kebijakan Pelayanan Kerohanian (Disebutkan Nomor SK Kebijakan)
UPN
Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Ada beberapa macam SPO di Pelayanan Kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Implementasi (Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian)
Regulasi RS :
Kebijakan
Regulasi
Implementasi memerlukan Regulasi
Kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
Panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien
Kebijakan upaya perlindungan harta milik pasien
Pedoman upaya perlindungan harta milik pasien
Prosedur upaya perlindungan harta milik pasien
UPN
Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS
Kebijakan
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko
Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran UU 36/2009 tentang Kesehatan UU
44/2009 tentang Rumah sakit PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
Kebijakan tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Pedoman tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
57

KERJA
Prosedur tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Kebijakan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan
Panduan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan
- Kebijakan cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
- Panduan cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
- SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
- Bukti pelaksanaan pelatihan
- Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
- Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
- Panduan tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
- Kebijakan SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
- Formulir pemberian edukasi
- Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Pedoman penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Prosedur penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
- Materi penjelasan
- Formulir pemberian penjelasan/edukasi
Panduan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
UPN
Dokumen:
- Formulir penolakan pengobatan
-
Kebijakan penolakan resusitasi (DNR)

Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
- Kebijakan manajemen nyeri

58

KERJA
- Panduan manajemen nyeri
- SPO asesmen nyeri
- SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
- Kebijakan pelayanan pasien tahap terminal

- Panduan pelayanan pasien tahap terminal
- SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis
Regulasi RS : Kebijakannya berupa Peraturan, Flowchart dipisah dg Prosedur
Kebijakan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien
dan keluarga
Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien
dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
- Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
- Bukti analisis dan telaah
- Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Kebijakan tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
Panduan tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Kebijakan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
Panduan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
Formulir hak dan tanggung jawab pasien
Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 tentang Rumah Sakit PMK
290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran, KKI, 2006
Kebijakan tentang persetujuan tindakan kedokteran
Pedoman tentang persetujuan tindakan kedokteran
Prosedur tentang persetujuan tindakan kedokteran
- Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan
- Kebijakan tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
- Panduan tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
- SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
59

KERJA
Kebijakan tentang penetapan DPJP
Panduan tentang penetapan DPJP
SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen:
- Formulir pemberian informasi
- Formulir penetapan DPJP
Acuan: PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran Keputusan Dirjen
Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Concent), 1999
Regulasi RS :
Panduan tentang persetujuan tindakan kedokteran
SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
- Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
Kebijakan tentang penjelasan dan persetujuan umum
Pedoman tentang penjelasan dan persetujuan umum
Prosedur tentang penjelasan dan persetujuan umum
Dokumen: Formulir persetujuan umum
Concent), 1999
Regulasi RS :
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
Kebijakan tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan pasien
Pedoman pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
Prosedur pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
Dokumen:
- Formulir persetujuan mengikuti penelitian
60

KERJA
Regulasi RS :
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
Regulasi RS :
Dokumen:
- Dokumen informasi
- Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis
Regulasi RS :
- Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian
- Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik
penelitian
- Program kerja komite etik penelitian
Regulasi RS :
Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan
tubuh lainnya
Acuan: UU 36/2009 tentang Kesehatan
Regulasi RS :
Dokumen:
- Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
transplantasi
- Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS

SK Tim
UPN
Kebijakan tentang Asesmen Pasien, termasuk Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap yang harus diperoleh
Pedoman/Panduan Medis
Pedoman/Panduan Keperawatan
SPO Asesmen Pasien
UPN
Keperawatan dan Medis
Dokumen: Hasil asesmen pada rekam medis
Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi
Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien, kredensialing,
pemberian kewenangan
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
Kebijakan Pelayanan Asessment Pasien
Kebijakan Kredensial
Kebijakan Pemberian Kewenangan
Pedoman/Panduan asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
SPO asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
61

KERJA
UPN
Dokumen: Asesmen pasien rawat inap Asesmen pasien rawat jalan
Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS:
Kebijakan tentang asesmen pasien
Pedoman/Panduan asesmen pasien
SPO asesmen pasien
UPN
Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis
Pedoman/Panduan Pelayanan Rekam Medis
SPO Pelayanan Rekam Medis
UPN
Dokumen: Rekam medis rawat jalan Rekam medis rawat inap
UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Pedoman Panduan tentang Pelayanan Rekam Medis
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis
Kebijakan tentang Asesmen Pasien : Medis, Keperawatan
Panduan/Pedoman Asesmen Pasien : Medis, Keperawatan
SPO Asesmen Pasien : Medis, Keperawatan
UPN
Dokumen: Rekam medis rawat jalan Rekam medis rawat inap
Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Pedoman/Panduan tentang Pelayanan Rekam Medis
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis
UPN
Kebijakan tentang Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi
Pedoman/Panduan tentang Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi
SPO tentang Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi
Dokumen: Rekam medis gawat darurat
Kebijakan tentang Asesmen Pasien
Panduan/Pedoman Asesmen Pasien
SPO Asesmen Pasien
UPN
Kebijakan tentang Asesmen Pasien
Panduan/Pedoman Asesmen Pasien
SPO Asesmen Pasien
UPN
62

KERJA
Panduan/Pedoman Pelayanan Rekam Medis
SPO Pelayanan Rekam Medis
Kebijakan tentang Asesmen Pasien, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan
Terintegrasi)
Panduan/Pedoman tentang Asesmen Pasien
SPO tentang Asesmen Pasien,
Kebijakan tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)
Panduan/Pedoman tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)
SPO tentang tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)
UPN
Kebijakan tentang Asesmen Pasien, termasuk pasien akan dioperasi
Panduan/Pedoman Asesmen Pasien, termasuk pasien akan dioperasi
SPO Asesmen Pasien, termasuk pasien akan dioperasi
UPN
Kebijakan tentang asesmen pasien
Panduan/Pedoman asesmen pasien
SPO asesmen pasien
Kebijakan tentang asesmen lanjut : nutrisi
Panduan/Pedoman asesmen lanjut : nutrisi
SPO asesmen lanjut : nutrisi
UPN
Kebijakan tentang asesmen lanjut : fungsionsal
Panduan/Pedoman asesmen lanjut : fungsionsal
SPO asesmen lanjut : fungsionsal
UPN
Dokumen: Hasil asesmen di rekam medis Bukti konsultasi
Kebijakan tentang asesmen nyeri
Panduan/Pedoman asesmen nyeri
SPO asesmen nyeri
UPN
Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Bukti konsultasi
Kebijakan tentang asesmen tambahan/khusus
Panduan/Pedoman asesmen tambahan/khusus
SPO asesmen tambahan/khusus
UPN
Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
63

KERJA
Regulasi RS: Kebijakan tentang asesmen pasien terminal
Panduan asesmen pasien terminal
SPO asesmen pasien terminal
UPN
Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
Regulasi RS: Kebijakan tentang asesmen pasien
Panduan asesmen pasien
SPO asesmen pasien
UPN
Dokumen: Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis
Regulasi RS: Kebijakan tentang rencana pemulangan pasien
Panduan rencana pemulangan pasien
SPO rencana pemulangan pasien
UPN
Dokumen: Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien Dokumen: Rekam medis
Kebijakan tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Panduan asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
SPO asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
UPN
Dokumen: Uraian tugas wewenang Rekam medis
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi tertentu
(Catatan Terintegrasi) Dokumen: Rekam medis
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan, tentang
pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi), tentang pemberian informasi
hasil-rencana asuhan. Dokumen: Rekam medis
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Kebijakan pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium luar
Pedoman pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium luar
SPO pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium luar
UPN
Kebijakan
Panduan Penyusunan Program Kerja Laboratorium
Program laboratorium
UPN
Dokumen: Sertifikat mutu MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
64

KERJA
Acuan: KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Pedoman Praktik
Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Pedoman
SPO
Kebijakan Keselamatan/Keamanan laboratorium
Program Keselamatan/Keamanan laboratorium
Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
Panduan
SPO
Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
Panduan
SPO
Dokumen: Pelaksanaan pelatihan
Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium
kesehatan Regulasi RS:
Kebijakan Pengorganisasian Laboratorium
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi,kredensialing, pemberian
kewenangan
Dokumen: Sertifikat kompetensi
Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Dokumen: Laporan hasil
Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan
Prosedur tentang Hasil kritis
Dokumen: Laporan Hasil
Acuan: Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
Regulasi Program Pemeliharaan Alat Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan
Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibrasi
65

KERJA
Regulasi RS: Kebijakan Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
Dokumen: Daftar reagensia Laporan stok dan proses pengadaan reagensia
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Dokumen: Hasil
pemeriksaan laboratorium
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, termasuk
pengorganisasiannya Dokumen: SK Kepala Pelayanan Laboratorium, PenunjukanBukti
pelaksanaan
Regulasi RS: Program mutu laboratorium Dokumen: Bukti pelaksanaan program
Dokumen: Bukti PMI dan PME laboratorium
Dokumen: SK penunjukan Labortorium luar MoU dengan laboratorium luar/lain
Prosedur pelaksanaan kontrol mutu Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit, Surat penugasan klinis
Acuan: KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Pedoman
SPO
UPN
Kebijakan SPO pelayanan radiologi

Pedoman pelayanan radiologi
SPO pelayanan radiologi
UPN
Dokumen: MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
Acuan: KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit Regulasi
Kebijakan pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing
Panduan
SPO
Kebijakan Program Keselamatan Radiologi
Program Keselamatan/Keamanan Radiologi dan diagnostik imajing
Kebijakan tentang B3 dan APD
Panduan
66

KERJA
SPO
Kebijaka tentang K3RS
Panduan
SPO
Dokumen: Pelaksanaan pelatihan
Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnostik imajing (pola
ketenagaan)
Pedoman
Kebijakan tentang kompetensi, kredensialing, pemberian kewenangan SK penunjukan
Pedoman
SPO
Dokumen: Sertifikat kompetensi
Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Kebijakan pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing
Pedoman
SPO
UPN
Dokumen: Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing Evaluasi ketepatan
waktu
Acuan : Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
Regulasi Program Pemeliharaan Alat Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan
Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibrasi Hasil monitoring dan evaluasi
Regulasi Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan perbekalan radiologi)
Dokumen: Daftar perbekalan Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
Hasil monitoring dan evaluasi Laporan stok dan proses pengadaan perbekalan
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing, termasuk pengorganisasiannya Dokumen: SK Kepala Pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing PenunjukanBukti pelaksanaan
Regulasi RS: Program mutu pelayananradiologi dan diagnostik imajing Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
Dokumen: SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar Laporan
tentang pelaksanaan kontrol mutu MoU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik
imajingluar Prosedur pelaksanaan kontrol mutu Laporan tentang pelaksanaan kontrol
mutu
Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit, Surat penugasan klinis
Kebijakan tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit

UPN
Keputusan Pembentukan TIM Panduan Asessment Medis
67

KERJA
Kebijakan Pemberlakuan Panduan
Panduan Asessment Medis (asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit)
Prosedur asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit
UPN
Kompetensi /kewenangan/(Uraian Tugas dan Wewenan) UTW (Panduan Praktek Klinis)
PPK dalam pelayanan
Kebijakan mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien

UPN
Pembentukan Tim Pedoman
Pedoman/Panduan
SPO
UPN
Kebijakan tentang Rekam Medis
Pedoman/Panduan
SPO
UPN
Regulasi Pemberian asuhan pasien
Kebijakan tentang Rekam Medis
Pedoman/Panduan
SPO
UPN
Dokumen implemetasi : Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan
)di rekam medis
Kebijakan yang menetapkan tentang :

o Pemberian asuhan pasien
o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi
- Rekam medis
- Formulir permintaan pemeriksaan
Kebijakan tentang tindakan invasif dan non invasif
Pedoman/Panduan
SPO
UPN
68

KERJA
- Rekam medis
Kebijakan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
Panduan
SPO pemberian informasi
UPN
Kebijakan tentang Insiden Keselamatan Pasien
Panduan tentang Insiden Keselamatan Pasien
SPO tentang Insiden Keselamatan Pasien
UPN
Formulir pemberian informasi
Kebijakan pelayanan Pasien risiko tinggi
Panduan pemberian pelayanan risiko tinggi
Prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi
UPN
- Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
- Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi

SK Tim
Panduan
Prosedur
UPN
Kebijakan pelayanan pasien gawat darurat
Panduan
Prosedur
UPN
- Rekam medis
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh
unit rumah sakit
Regulasi RS :
Kebijakan pelayanan resusitasi
Panduan
Prosedur
UPN
- Rekam medis
69

KERJA
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah dan komponen darah.
Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
komponen darah.
Panduan
Prosedur
UPN
- Rekam medis
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan
peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
Regulasi RS :
Kebijakan pelayanan pasien tahap terminal
Panduan
Prosedur
UPN
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular
dan mereka yang daya tahannya direndahkan.
Regulasi RS :
Kebijakan pelayanan pasien dengan penyakit menular
Panduan
Prosedur
UPN
- Rekam medis
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah)
Regulasi RS :
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah)
- Rekam medis
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan
asuhan pasien yang diberi penghalang.
Regulasi RS :
Kebijakan pelayanan pasien dengan alat penghalang/ pengikat (restraint)
Panduan
Prosedur
UPN
- Rekam medis
70

KERJA
Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.
Regulasi RS :
Kebijakan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan
bantuan dan risiko kekerasan.
Panduan
Prosedur
UPN
- Rekam medis
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat
kemoterapi atau terapi risiko tinggi.
Kebijakan pelayanan pasien kemoterapi
Panduan
Prosedur
UPN
Kebijakan pelayanan gizi
Panduan pelayanan gizi
Prosedur pelayanan gizi
UPN
Kebijakan pemberian edukasi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Daftar menu makanan pasien rawat inap
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Kebijakan Pelayanan gizi
Panduan Pelayanan Gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan
- Laporan proses/kegiatan
- Jadwal pemberian makanan
- Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi
Kebijakan Pelayanan gizi
Panduan pelayanan gizi
Prosedur perencanaan terapi nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
71

KERJA
Prosedur memonitor terapi nutrisi
UPN
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Kebijakan manajemen nyeri
Panduan Manajemen Nyeri
SPO Manajemen Nyeri
UPN
- Pengkajian nyeri dalam rekam medis
- Dokumen pelatihan
Regulasi RS :
Kebijakan pelayanan pasien tahap terminal yang memuat Sesuai SPO
Panduan
SPO
UPN
Asesmen pasien
memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara
tepat.
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan
respek.
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Panduan
SPO
UPN
Rekam medis
Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :
Asesmen pasien
72

KERJA
memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara
tepat.
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan
respek.
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Rekam medis
Acuan: PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan

Anestesiologi dan Terapi Intensif di RS
Regulasi RS :
Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
Kebijakan
Pedoman/Panduan
SPO
UPN
Dokumen :
- Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam
- Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/kepala/PJ
Pelayanan Anestesi
Regulasi pelayanan anestesi
Kebijakan tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit UTW Kepala/PJ
Pelayanan Anestesi
Panduan
Prosedur
UPN
Dokumen : Rekam medis
Kebijakan Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat/dalam)
Panduan Pelayanan Anastesi
SPO Pelayanan Anastesi
Dokumen :
- Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur
- Daftar PPK sedasi
73

KERJA
Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait
Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
Hasil pemantauan pasien selama sedasi
Kriteria untuk pemulihan dari sedasi

Dokumen :
- Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan
- Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis
Dokumen :
- Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis
Kebijakan pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan
SPO
UPN
Dokumen :
Kompetensi/kewenangan PPK anestesi,
Materi edukasi
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
Regulasi pelayanan anestesi Dokumen :
Regulasi pelayanan anestesi Dokumen :
Regulasi pemberian anestesi Dokumen :
Kebijakan Monitoring selama pemberian anastesi
SPO
Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam
rekam medis
Regulasi pelayanan anestesi, monitoring pasca anestesi
SPO
Dokumen :
Daftar PPK pelayanan ruang pulih
Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis
Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih
Regulasi pelayanan bedah
Pedoman
SPO
UPN
Dokumen :
Kewenangan klinis
Asesmen pra operasi dalam rekam medis
Acuan :
Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran
74

KERJA
Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
Dokumen :
- Formulir informed consent
- Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
Prosedur bedah dan tentang laporannya Dokumen :
- Laporan operasi dalam rekam medis pasien
Prosedur monitoring pasca bedah Dokumen :
- Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis
Regulasi pelayanan bedah Dokumen :
- Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam Regulasi pelayanan bedah Dokumen :
- Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam
Acuan: UU 44/2009 tentang Rumah Sakit KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan
Farmasi Rumah Sakit
Regulasi RS :
Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
Kebijakan pengorganisasian farmasi
UPN Pedoman
Pedoman pengorganisasian farmasi
Struktur organisaasi
Uraian tugas masig-masing staf
Dokumen Implementasi: Formularium rumah sakit &info obat di uit pelayanan Bukti
review system manajemen obat
Regulasi RS :
Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)
SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi
- Catatan supervisi
SK Pemberlakuan
UPN
- Memiliki Formularium RS
- Kebijakan tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
- Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
- Formularium dan Daftar stok obat RS
- Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium
- MoU dengan pemasok obat
75

KERJA
Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
SK Pembentukan PFT
Pedoman Pengawasan Penggunaan Obat dan Pengamanan Obat
- Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS
UPN
- Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
- Form usulan obat baru
- Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
- Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat
Regulasi bila persediaan obat/stokkosong dan bila farmasi tutup/persediaan obat
terkunci
- SPO bila persediaan obat/stokkosong
- SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
UPN
- Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di
RS
Kebijakan penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan
Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan
Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
Pedoman pelabelan obat obat dan bahan kimia
SPO pelabelan obat obat dan bahan kimia
Kebijakan pelaporan obat dari unit
SPO Pelaporan Obat
UPN
- Laporan narkotik & psikotropik
- Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
- Dokumen/catatan inspeksi berkala
- Formulir rekonsiliasi obat
Regulasi :
Kebijakan pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample
Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample
- SPO penyimpanan produk nutrisi,
- SPO penyimpanan radioaktif
- SPO penyimpanan obat sampel
UPN
76

KERJA
Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing
unit.
- SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
- SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
UPN
Dokumen Implementasi: Catatan supervise/penggantian obat emergensi
Kebijakan penarikan obat
Pedoman
SPO
Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
Pedoman
SPO
Kebijakan pemusnahan obat
Pedoman
SPO
UPN
Dokumen Implementasi Berita acara pemusnahan obat
Kebijakan Peresepan Pemesanan obat Pencatatan obat SPO bila resep tak terbaca/tak
jelas SPO telaah rekonsiliasi obat
SPO telaah rekonsiliasi obat
- Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO
- Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
- Formulir rekonsiliasi obat
- Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen
- Panduan penulisan resep memuat 9 elemen
- Resep sesuai kebijakan
Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan siapa
yang berhak menulis resep khusus serta daftar orang juga daftar orang yang berhak
memesan obat dan alkes
Kebijakan Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien
dipindahkan/ dipulangkan
77

KERJA
SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien
dipindahkan/ dipulangkan
UPN
- Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup
Informasi obat (misal bila perlu)
Kebijakan pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril
Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk
steril
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait
Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan
untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)
UPN
- Uji kompetensi petugas penelaah resep
- Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk
up-dating
- Form telaah resep/pesanan obat
- Bukti bukti telaah resep/pesanan obat
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam
Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
SPO pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
- Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu
- Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan
Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
- STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat
Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
Kebijakan verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian
Pedoman verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian
78

KERJA
SPO verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian
UPN
- Rekam medis
Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS
untuk penggunaan sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel
Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
Kebijakan Panduan patien safety dalam MPO
Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan Monitoring efek pengobatan
termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) dimasukan sebagai IKP (Insiden
Keselamatan Pasien)
IKP dicatat dalam rekam medis
Pelaporan IKP/KTD sesuai ketentuan yang berlaku
Rekam medis
Laporan IKP/KTD
Kebijakan
Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung jawab melaporkan
IKP/medication error
LaporanMedication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg
bertanggung jawab)
Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication errordan KNC sampai kepadak
perbaikan proses
Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 Regulasi RS:

Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
Kebijakan pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS RKA Rumah Sakit
Pedoman
Kebijakan RKA
RKA
Kebijakan Program Unit Kerja/PKRS
Program kerja unit kerja/PKRS
UPN
79

KERJA
Acuan: UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 36/2009 Tentang Kesehatan UU
44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 PMK
290/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat :
a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga
b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif
c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan
yang diberikan.
Panduan
SPO
UPN
Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
Panduan
SPO
UPN
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai
dengan e)
Pedoman
SPO
Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi
Pedoman
SPO
UPN
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Materi edukasi
Dokumen: Materi edukasi kolaboratif Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi
Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994

Panduan Keselamatan Pasien
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-PERSI
Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Ketentuan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program
peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
Kebijakan Direktur Tentang Program
80

KERJA
UPN
SK Tim Program
Program
SPO
Dokumen:
- Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
- Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Pedoman Upaya Peningkatan MutuPelayanan RS, Depkes 1994
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang
ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran
mutu dan pengendalian
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan
sistematik
Dokumen: Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Sensus harian
Notulen rapat
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
Dokumen: Bukti evalausi Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
Observasi : Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi

Dokumen : Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem
manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
Bukti informasi yang disampaikan
Program pelatihan
Bukti pelatihan
Materi pelatihan
Kualifikasi pelatih
81

KERJA
Kebijakan Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
UPN
Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat Penetapan indikator Data yang dianalisis
Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Kebijakan Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol
Pedoman Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol
SPO Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol
UPN
Dokumen: Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan
audit implementasi clinical pathway
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
SK Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
Panduan Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
Dokumen: Data indikator mutu Laporan
Regulasi :
Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
Profil/Kamus Indikator
Dokumen: Data indikator mutu, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Regulasi : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Panduan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Indikator Mutu Profil/Kamus Indikator
Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Regulasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Panduan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Indikator Mutu Profil/Kamus Indikator
Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Regulasi : Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi
data) Sistem Pencatatan dan Pelaporan insiden keselamatan Pasien
Dokumen: Data indikator mutu, analisis dan tindak lanjutnya Laporan kegiatan dari
Komite PMKP ke Direktur RS
Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi berkala
Dokumen : Hasil analisis evaluasi
Kebijakan Validasi Data
SPO validasi data
Dokumen : Hasil validasi data
82

KERJA
Regulasi : SPO validasi data (data yang akan disampaikan ke publik) Dokumen : Hasil
validasi data Data yang disampaikan kepada publik
Regulasi : Definisi sentinel Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien.
Kebijakan pelaksanaan Root Cause Analysis
Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis
UPN
Dokumen :
- Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
- Tindak lanjut atas hasil RCA
Penetapan KTD yang harus di analisa Sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
Kebijakan dalam SK
Panduan Penetapan KTD yang harus di analisa Sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
UPN
Dokumen :
- Hasil analisis KTD dan laporannya
Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
Definisi KNC
Kebijakan
Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Definisi KNC
UPN
Dokumen : Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya
Dokumen : Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Bukti-bukti perbaikan Tindak lanjut dan hasilnya
Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit SK Panitia Mutu RS
Dokumen :
Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan
Hasil analisis
Program manajemen risiko
Kebijakan Program manajemen risiko
Program
UPN
Dokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Analisa risk manajemen
Acuan : Peraturan dan perundangan yang terkait dengan keselamatan dan keamanan
fasilitas
Kebijakan
83

KERJA
Dokumen :
Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll
Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.
Kebijakan Tim Penyusun
Panduan Penyusunan Program
SK Program Kerja
Program MFK RS atau rencana induk MFK
UPN
Dokumen implementasi Bukti pelaksanaan kegiatan Bukti evaluasi/update
program/rencana induk
Dokumen :
Kebijakan Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
UPN
- Sertifikasi kompetensi
- Laporan kerja
Kebijakan
- Program monitoring manajemen risiko
- Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
- RTL dari hasil monitoring
UPN
Acuan:
- Kepmen PU 10/2000
- Permen PU 24/2008
Regulasi RS:
Kebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Pedoman
SPO
UPN
Kebijakan Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
SPO
- Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Dokumen:
- Laporan kejadian cedera
- Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi
- MoU dengan penyewa lahan RS
Dokumen:
84

KERJA
- Hasil pemeriksaan fasilitas
- Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
- Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.
Regulasi tentang fasilitas RS
RKA
Dokumen : Anggaran untuk perbaikan
Regulasi RS Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Pedoman
SPO
SK Tim
- Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS
- MSDS
- Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
Regulasi:
Kebijakan TIM
SK
Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
Pedomam
SPO
Dokumen : Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan
evakuasi
Dokumen :
- Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
- Posttest
- Sertifikasi
Regulasi tentang penanggulangan kebakaran Monitoring unit independen untuk
menilai kepatuhan terhadap program MFK
Dokumen :
- Program K3
- Laporan kegiatan
- Sertifikasi
Kebijakan
Dokumen : Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
85

KERJA
Kebijakan
Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
Dokumen :
- Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman
- Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam
- Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
Acuan : Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok
di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan
Regulasi tentang larangan merokok
Pedomam
SPO
Rencana Kerja dan Anggaran alat medis Dokumen :
- Daftar inventaris peralatan medis
- Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
- Bukti ujicoba alat
- Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat
Regulasi tentang pemeliharaan alat Dokumen implementasi :
Panduan
SPO
- Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
- Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
Kebijakan tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
Panduan
SPO
Dokumen :
- Bukti penarikan produk/alat
Kebijakan tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber
alternatifnya.
Panduan
SPO
Dokumen :
- Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
- Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
Dokumen :
- Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
- Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
- Data hasil ujicoba
86

KERJA
Kebijakan tentang pemeliaraan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem
kunci
Panduan
SPO
Dokumen :
- Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS
- Hasil pemeriksaan
- Bukti pemeliharaan
- Bukti ujicoba
Kebijakan tentang
- Pengadaan air bersih
- Pemantauan air bersih
Pedomam
SPO
Dokumen :
- Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
Rencana Kerja dan Anggaran Dokumen :
- Program manajemen fasilitas dan keselamatan
- Daftar hadir
- Pre/ post test
- Sertifikasi
Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan
Pedomam
SPO
Kebijakan tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti Dokumen
implementasi :
- Program pelatihan
- Sertifikasi
Kebijakan yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS Dokumen implementasi :
- Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas RS
- Pre/post test
- Sertifikasi
Acuan: Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas

Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO, 2007
UPN
87

KERJA
SK Komite/panitia PPI
SK IPCN &IPCLN
Program kerja IPCN
Kebijakan SK Peraturan pengorganisasian Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata
Hubungan Kerja) Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI
Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan
Kerja)
Kebijakan SK Peraturan Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI
Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI
UPN
Dokumen:
Notulen rapat
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
Acuan: Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Kepmenkes
876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001 Pedoman Pelayanan
Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002 Pedoman Manajemen Linen di RS,
Depkes, 2004 Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan,
Depkes, Cetakan II, 2005 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes,
2009
Kebijakan Program PPI
Regulasi RS: Program PPI
Kebijakan Pemberlakuan Program
Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (pola ketenagaan)
Kebijakan
PPI (pola ketenagaan)
RKA RS
Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik) Minimal
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
Kebijakan
88

KERJA
UPN
Program PPI
Bukti pelaksanaan
Regulasi RS Ketentuan surveilance
Kebijakan
Pedoman
Dokumen pelaksanaan
Laporan Komite/panitia PPI
Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA) Notulen rapat Laporan Komite/panitia
PPI Surat usulan
Acuan: Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 Pedoman
Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004
Kebijakan pelayananan/operasional Unit Sterillisasi & pelayananan/operasional Unit
Linen dan Laundry
Pedoman
SPO
Dokumen : Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi
Kebijakan tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa & pemakaian ulang (re-use)
peralatan dan material
Pedoman
SPO
UPN
Dokumen monitoring dan evaluasi Dokumen hasil pemeriksaan kuman
Acuan: Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 Pedoman
penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes,
2006 Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
Regulasi RS: Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh Ketentuan
pengelolaan darah dan komponen Ketentuan pelayanan kamar jenazah
Pedoman
SPO
2006
Regulasi RS: Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan
jarum
89

KERJA
Kebijakan
Pedoman
Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes, 2007 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO, 2007 Pedoman Pelayanan
Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003
Regulasi RS: Ketentuan persiapan makanan Ketentuan pengontrolan fasilitas
Pedoman
SPO
Acuan: Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional
Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit
Regulasi RS: Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan
pembangunan (konstruksi) baru Penetapan pemantauan kualitas udara
Pedoman
SPO
Dokumen Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak renovasi.
Regulasi RS: Ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular
Pedoman
SPO
Dokumen : Bukti edukasi staf
Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS A Guide to the
Implementation of the WHO <ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009
Regulasi RS:
Kebijakan tentang: Area yang menggunakan APD Prosedur pemakaian APD Area yang
harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan Prosedur cuci tangan
dan disinfeksi
Pedoman
SPO
Dokumen : Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994 PMK
1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Pedoman Penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Program PPI yang ada PMKP
90

KERJA
SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi
Notulen rapat pembahasan
Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi
Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
Bukti data RS lain
Bukti data acuan
Hasil analisis
Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS
Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan
Bukti tindak lanjut atas laporan
Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI
Program pendidikan pasien dan keluarga ;
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
Regulasi RS:
Hospital Bylaws
Kebijakan HBL
SK pengangkatan
Kebijakan Pengorganisasian Rumah Sakit
Pedoman Pengorganisasian rumah sakit
Kebijakan Yayasan Dalam Struktur Organisasi
Struktur organisasi dan Tata Kelola RS
Struktur organisasi Bagan
Struktur organisasi RS (Bagan, Job Desk, Job Spect)
Penetapan Tanggung Jawab dan Akuntabilitas Pengelola
Dokumentasi :
- Bukti evaluasi kinerja
Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinan
Regulasi : Ketentuan di Hospital bylaws,

Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit (Yayasan)
Yang melakukan review berkala (Yayasan)
Yang mengumumkan visi & misi ke publik.
Dokumentasi :
- SK Misi rumah sakit
91

KERJA
Dokumen review berkala Setiap 1 Tahun
Regulasi RS Ketentuan di Hospital by:laws :
Yang menyetujui renstra
Yang meneyetujui rencana tahunan
Yang menyetujui kebijakan dan prosedur,
Adanyaketentuantentangpendelegasiankewenangan
Yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian
memberikan pengawasan terhadap mutu program.
Dokumen
- SK pemilik ttg renstra & RKA
- SK pendelegasian kewenangan
- Hospital By Laws
- Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
Ketentuan di hospital bylaws :
Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit
Yang mengalokasikan sumber daya
Dokumen
- RKA
Regulasi RS : Ketentuan di hospital by laws ;
Yang menetapkan Direktur rumah sakit
Evaluasi kinerja Direktur
Dokumen
- SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
- Dokumen penilaian kinerja
- Laporan bulanan & rapat evaluasi
Acuan: Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994 Pedoman Nasional
Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien
RS
Kebijakan tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Kebijakan
Pedoman
SPO
UPN
Kebijakan dan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
UPN Perencanaan dan Progarm
Dokumentasi : - Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
Regulasi : Persyaratan Direktur RS Uraian tugas Direktur
Dokumentasi :
- Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
- Laporan bulanan kpd dewan pengawas
92

KERJA
- Hasil inspeksi dan rekomendasi
Dokumentasi :
- SK pengangkatan
- Dokumen bukti proses penetapan misi RS
- Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
Dokumentasi :
- Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk membahas depkes
- Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,
- Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
- Dokumen pelaksanaan, surat tugas
Regulasi : Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit Kebijakan kajian untuk
alat atau bahan obat baru
Dokumentasi :
- Renstra
- Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
- Rapat koordinasi dan laporan bulanan
Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru
Regulasi Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
(Proses)
Dokumentasi :
- Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
- Daftar alat dan obat standar
- Daftar mutasi alat dan obat.
Regulasi : Pemilihan, Penetapan dan Monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis
Kebijakan mengakhiri kontrak
Kebijakan
Pedoman
SPO
Dokumentasi :
- Bukti kontrak
- Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien
- Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
- Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
Regulasi : Kebijakan monitoring klinik
Kebijakan
Pedoman
SPO
Dokumentasi :
- Survei kepuasan
93

KERJA
- Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
Regulasi SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
Dokumentasi :
- Daftar dokter kerja sama
- Kontrak kerja
- Dokumen kredensial
- Audit kinerja
Program Diklat ( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya mendapatkan
pendidikan dalam konsep peningkatan mutu )
Kebijakan
Program Diklat Manajemen Mutu
Dokumentasi :
- Bukti pelatihan manajemen mutu
- Laporan bulanan
- Bukti dokumen penilaian kinerja profesional
Regulasi RS tentang Penerimaan Staf
Kebijakan Penerimaan Staf
Panduan Penerimaan Staf
SPO Penerimaan Staf
UPN Penerimaan Staf
Dokumentasi :
- SK penunjukan
- sertifikt pelatihan
- Program pelatihan seluruh unit
Dokumentasi :
- Struktur Organisasi RS dan unit kerja
Regulasi RS tentang persyaratan jabatan Regulasi RS tentang uraian jabatan
Dokumentasi :
- Sertifikasi dan dokumen pendukung
Regulasi Kebijakan dan Prosedur Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan,
agar seragam
Kebijakan Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam
SPO Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam
Dokumentasi :
- Program kerja tiap unit
- RKA
- Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
Dokumentasi :
- Rapat rutin
94

KERJA
- Rapat koordinasi
Regulasi RS tentang Standar Fasilitas
- Kebijakan Standar Fasilitas
- Pedoman Standar Fasilitas
- SPO Standar Fasilitas
Regulasi RS tentang Standar Ketenagaan
- Kebijakan Standar Ketenagaan
- Pedoman Standar Ketenagaan
- SPO Standar Ketenagaan
UPN
Dokumentasi :
- Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja
Dokumentasi :
- Pelaksanaan orientasi
- Program Orientasi
Dokumentasi :
- Program kerja
- Laporan bulanan ttg indikator mutu
- Analisis terhadap capaian indikator mutu
- Tindak lanjut atas hasil analisis
- Laporan bulanan
Dokumentasi :
- SK Panitia etika RS
Kebijakan
- Program kerja Panitia Etika RS
Dokumentasi :
- SK ijin RS
- Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS
- SK tarif RS
- Rincian tagihan kepada pasien
Regulasi RS :
Etika rumah sakit
SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
Dokumentasi :
- Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
- Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
- Notulen rapat
- Laporan
95

KERJA
Acuan: KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan
KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan Pedoman unit
SK Pembentukan TIM
Kebijakan Pola Ketenagaan (Peratuaran)
Pedoman Pola ketenagaan RS
Rumus Pola Ketenagaan Perawat
UPN
Kebijakan Tim Penyusun Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
Kebijakan Pengorganisasian rumah sakit dan unti kerja
Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
UPN
Kebijakan penerimaan staf

Panduan penerimaan staf
SPO penerimaan staf
UPN
Dokumen: SK pengangkatan staf
Peraturan Internal Staf Medis (MSBL)
Kebijakan Umum
Kebijakan Pemberlakuan
Pedoman (MSBL)
UPN
Dokumen: Bukti evaluasi
Dokumen: Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan Bukti evaluasi
Kebijakan tentang pemeliharaan informasi kepegawaian (SPO)
Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian (SPO)
UPN
File kepegawaian (Kualifikasi, Uraian Tugas, Riwayat Kerja, Evaluasi, Catatan
Pendidikan)
Dokumen: Pola ketenagaan rumah sakit Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit
Kebijakan
Panduan
SPO
UPN
Dokumen: Bukti evaluasi Revisi pola ketenagaan
Kebijakan Orientasi umum rumah sakit Orientasi khusus pada masing-masing unit
kerja
96

KERJA
Panduan
SPO
UPN
Acuan: Standar profesi
Kebijakan RKA
SK Tim Penyusun Pedoman
Panduan Penyusunan RKA
RKA
Kebijakan Program diklat
Program diklat
Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan
UPN
Regulasi RS: RKA Program diklat
Regulasi RS: RKA Program diklat Program unit kerja
Regulasi RS: RKA Program diklat Program unit kerja
Dokumen: SK clinical instructur Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan
Kebijakan
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
Dokumen: Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan
pasien secara mandiri (SPK dgn RKK) Proses dan data kredensialing Verifikasi ijasah
dan STR dari sumber aslinya
Dokumen RS: Bukti proses rekredensial Penetapan SPK dg RKK oleh direktur Bukti
perpanjangan SPK dg RKK
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan
klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang Pedoman keputusan untuk
penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)
Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
SPO Pelayanan Kedokteran
Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi
Acuan: PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
Kebijakan kredensial staf keperawatan
Panduan kredensial staf keperawatan
97

KERJA
UPN
Dokumen: Berkas kepegawaian staf keperawatan
Acuan: PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan KMK 369/2007 tentang
Standar Profesi Bidan KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi
Dokumen: Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit Review kinerja staf keperawatan
Acuan: PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan Standar Profesi
Kebijakan proses kredensial staf tenaga kesehatan
Panduan proses kredensial staf tenaga kesehatan
SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Dokumen: Bukti proses kredensi Berkas kepegawaian
Acuan: Standar profesi
Dokumen: Dokumen penugasan
Dokumen: Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS Review staf bila ada
indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS
Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

Kebijakan Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
UPN Direktur
SK Pembentukan TIM
UPN Tim Kerja PKRS
Surat Kebijakan Tentang MKI
Kebijakan pengorganisasian
Pedoman
UPN
Kebijakan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
Pedoman
SPO
UPN
RKA Rumah Sakit
Kebijakan
Program
UPN
Dokumen: Data populasi pasien RS Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS

98

KERJA
Regulasi RS: Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS Program kerja
unit kerja/PKRS
Kebijakan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
Pedoman
UPN
Dokumen/bukti informasi: Brosur, leaflet dsb. Website Dan lain-lain
Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
Ketentuan tentang rapat
Kebijakan Ketentuan tentang rapat
Pedoman Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan Surat Edaran Pengumuman
SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
UPN
Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi
pasien
Panduan kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien
SPO kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien
UPN
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
Kebijakan tentang pelayanan penyelenggaraan rekam medis
Pedoman pelayanan/penyelenggaraan rekam medis
SPO
UPN
Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan
Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis
Kebijakantentang transfer pasien
Panduan transfer pasien
SPO transfer pasien
UPN
Dokumen transfer
Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit
Kebijakan tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya
Pedoman tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya
SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya
SPO permintaan informasi Evaluasi pelaksanaannya
Dokumen permintaan informasi Evaluasi pelaksanaannya (Formulir)
99

KERJA
Acuan: UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK
Kebijakan tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data
Dokumen permintaan informasi
SPO Keamanan Informasi
Dokumen permintaan informasi Evaluasi pelaksanaannya (Formulir)
Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS: Kebijakan tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan
Pedoman tentang retensi rekam medis
SPO tentang retensi rekam medis
UPN
Kebijakan RS Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis yang memuat :
Kode diagnosis
Kode prosedur/ tindakan
Definisi yang digunakan
Simbol termasuk yang tidak boleh digunakan
Singkatan termasuk pemusnahan rekam medis
Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku Dokumen evaluasi penyampaian
data dan informasi oleh pengguna data
Dokumentasi rapat
Kebijakan tentang perlindungan dari: Kehilangan dan kerusakan rekam medis
Kebijakan tentang perlindungan dari: Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis
Pedoman Tentang perlindungan dari: Kehilangan dan kerusakan rekam medis
Pedoman Tentang perlindungan dari: Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis
SPO Kehilangan dan kerusakan rekam medis
SPO Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis
Dokumen bukti pelatihan
UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit (Pasal 13)
Kebijakan tentang perubahan regulasi RS, meliputi: Pengembangan dan perubahan
regulasi Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS Retensi regulasi yang sudah
dinyatakan tidak berlaku Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)
Panduan
SPO
UPN
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)
Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)
SPO Sistem penomoran RM
100

KERJA
Dokumen rekam medis
Dokumen rekam medis
UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam
medis yang berlaku di RS
Lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS
Dokumen rekam medis
Dokumen rekam medis
UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK
Kebijakan upaya peningkatan mutu RS Indikator mutu terkait review pengisian rekam
medis
Panduan upaya peningkatan mutu RS Indikator mutu terkait review pengisian rekam
medis
Dokumen: Dokumen pelaksanaan review Dokumen pelaksanaan program mutu
PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
Kebijakan Pelayanan Kedokteran Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu
RS
SPO Pelayanan Kedokteran Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS
Dokumen data Dokumen pelaporan data
UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 36/2009 Tentang Kesehatan UU 44/2009
Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Struktur organisasi RS
Acuan:
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Regulasi RS:
Kebijakan Identifikasi pasien
Panduan Identifikasi pasien
SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah,
SPO Mengambil darah/specimen lainnya,
SPO Pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
UPN
SK Pengangkatan Tim Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi via telp
UPN
101

KERJA
Kebijakan mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi,
pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
Panduan
SPO
UPN
- Daftar obat-obatan high alert
Kebijakan pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
Panduan
SPO
SPO penandaan lokasi operasi
UPN
Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien
operasi
Kebijakan Hand hygiene
Panduan Hand hygiene
SPO Cuci tangan
SPO lima momen cuci tangan
UPN
- Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
- Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
Kebijakan asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
Panduan
SPO
Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
- Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh
UPN
Kebijakan Direktur Tentang PONEK

UPN Kebijakan
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK
UPN Tim PONEK
UPN Panduan PONEK
Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
102

KERJA
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g. Pelaksanaan Rujukan
Kebijakan Program PONEK
Program :
- Rencana Strategi
- Rencana Kerja & Anggaran
- Program Unit Kerja terkait
- Pelatihan Tim PONEK
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan PONEK
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
d. Notulen rapat
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di
Rumah Sakit
Kebijakan
Panduan
SPO Pelayanan VCT
b. Pelaksanaan Rujukan
Kebijakan
Panduan
SPO
Program :
- Rencana Strategi
- Pelatihan Tim HIV AIDS
- Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
Acuan:
- SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB
- Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
Kebijakan
Panduan
SPO
103

KERJA
Kebijakan
Panduan
SPO
Program :
- Rencana Strategi
- Pelatihan Tim DOTS
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan DOTS
104
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
105
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
106
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
107
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
108
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
109
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
110
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
111
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
112
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
113
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
114
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
115
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
116
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
117
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
118
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
119
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
120
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
121
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
122
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
123
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
124
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
125
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
126
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
127
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
128
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
129
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
130
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
131
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
132
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
133
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
134
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
135
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
136
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
137
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
138
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
139
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
140
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
141
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
142
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
143
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
144
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
145
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
146
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
147
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
148
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
149
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
150
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
151
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
152
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
153
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
154
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
155
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
156
DAFTAR CHECKLIST DOKUMEN A

TAHUN 2012
NO
ELEMEN
PENILAIAN
SKP 1
SKP 2
SKP 3
SKP 4
SKP 5
157
NO
ELEMEN
PENILAIAN
SKP 6
SCORE
158

TAHUN 2012
KERJA
Acuan:
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Regulasi RS:
Kebijakan Identifikasi pasien
Panduan Identifikasi pasien
mengambildarah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur
SPO pemasangan gelang identifikasi
SPO Mengambil darah/specimen lainnya,
SPO Pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
UPN ( Surat Undangan, Daftar Hadir dan Notulen ) bukti kegiatan
SK Pengangkatan Tim Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO komunikasi lisan / via telp
Kebijakan /Panduan / Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal
mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
Daftar obat-obatan high alert
DaftarObat LASA/NORUM
Daftar elektrolit konsentrat
Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi / dental
SPO penandaan lokasi operasi
Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien
operasi
Kebijakan Hand hygiene
Panduan Hand hygiene
SPO Cuci tangan
SPO lima momen cuci tangan
UPN
- Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
159

KERJA
- Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
Kebijakan asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
Panduan asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
Kebijakan langkah langkah pencegahan risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
- Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh
Check list Peragaan:

1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan
2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan menerima perint
160
TAS
STATUS
YA
SCORE
KETERANGAN
PIC
TDK
161
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
nerima perintah lisan/melalui telepon
162

TAHUN 2012
NO
ELEMEN
PENILAIAN
HPK 1
HPK 1.1
HPK 1.1.1
HPK 1.2
HPK 1.3
HPK 1.4
HPK 1.5
163
NO
ELEMEN
PENILAIAN
HPK 1.6
HPK 2
HPK 2.1
HPK 2.1.1
HPK 2.2
164
NO
ELEMEN
PENILAIAN
HPK 2.3
HPK 2.4
HPK 2.5
HPK 3
HPK 4
HPK 5
HPK 6
165
NO
ELEMEN
PENILAIAN
HPK 6.1
HPK 6.2
HPK 6.3
HPK 6.4
HPK 6.4.1
HPK 7
166
NO
ELEMEN
PENILAIAN
HPK 7.1
HPK 8
HPK 9
HPK 10
HPK 11
SCORE
167

TAHUN 2012
KERJA
Acuan : UU 44/2009 tentang RS
UPN Pembentukan TIM
SK Pembentukan TIM
Kebijakan (Peraturan) dan SK tentang hak pasien dan keluarga
Pedoman
Prosedur
Implementasi
Regulasi
Kebijakan Pelayanan Kerohanian (Disebutkan Nomor SK Kebijakan)
UPN
Ada beberapa macam SPO di Pelayanan Kerohanian
Implementasi (Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian)
Regulasi RS :
Kebijakan
Regulasi
Implementasi memerlukan Regulasi
Kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
Panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien
Kebijakan upaya perlindungan harta milik pasien
Pedoman upaya perlindungan harta milik pasien
Prosedur upaya perlindungan harta milik pasien
UPN
Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS
Kebijakan
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
168

KERJA
Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko
Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran UU 36/2009 tentang Kesehatan UU
44/2009 tentang Rumah sakit PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
Kebijakan tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Pedoman tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Prosedur tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Kebijakan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
Panduan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan
- Kebijakan cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
- Panduan cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
- SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
- Bukti pelaksanaan pelatihan
- Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang
efektif
- Kebijakan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
- Panduan tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
- Kebijakan SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
- Formulir pemberian edukasi
- Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
Pedoman penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Prosedur penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
- Materi penjelasan
- Formulir pemberian penjelasan/edukasi
Panduan tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
UPN
Dokumen:
- Formulir penolakan pengobatan
169

KERJA
Kebijakan penolakan resusitasi (DNR)
Panduan penolakan resusitasi (DNR)
SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
Kebijakan manajemen nyeri

Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
- Kebijakan pelayanan pasien tahap terminal

- Panduan pelayanan pasien tahap terminal
- SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis
Regulasi RS : Kebijakannya berupa Peraturan, Flowchart dipisah dg Prosedur
Kebijakan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien
dan keluarga
Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien
dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
- Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
- Bukti analisis dan telaah
- Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
Kebijakan tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
Panduan tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan
Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Kebijakan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
Panduan tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
Formulir hak dan tanggung jawab pasien
Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 tentang Rumah Sakit PMK
290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran, KKI, 2006
Pedoman tentang persetujuan tindakan kedokteran
Prosedur tentang persetujuan tindakan kedokteran
170

KERJA
- Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan
- Kebijakan tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
- Panduan tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
- SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan tentang penetapan DPJP
Panduan tentang penetapan DPJP
SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen:
- Formulir penetapan DPJP
Concent), 1999
Regulasi RS :
Dokumen:
- Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
Kebijakan tentang penjelasan dan persetujuan umum
Pedoman tentang penjelasan dan persetujuan umum
Prosedur tentang penjelasan dan persetujuan umum
Dokumen: Formulir persetujuan umum
Concent), 1999
Regulasi RS :
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
Kebijakan tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
171

KERJA
Pedoman pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
Prosedur pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang
Dokumen:
- Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Regulasi RS :
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
Regulasi RS :
Dokumen:
- Dokumen informasi
- Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis
Regulasi RS :
- Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian
- Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik
penelitian
- Program kerja komite etik penelitian
Regulasi RS :
Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan
tubuh lainnya
Acuan: UU 36/2009 tentang Kesehatan
Regulasi RS :
Dokumen:
- Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
transplantasi
- Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
172
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
173
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
174
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
175
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
176
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
177

TAHUN 2012
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PPK 1
PPK 2
PPK 2.1
PPK 3
PPK 4
178
NO
ELEMEN
PENILAIAN
PPK 5
PPK 6
SCORE
179

TAHUN 2012
KERJA
Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 Regulasi RS:
Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
Kebijakan pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS RKA Rumah Sakit
Pedoman
Kebijakan RKA
RKA
Kebijakan Program Unit Kerja/PKRS
UPN
Acuan: UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 36/2009 Tentang Kesehatan UU
44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 PMK
Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat :
a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga
b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif
c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan
yang diberikan.
Panduan
SPO
UPN
Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
Panduan
SPO
UPN
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai
dengan e)
Pedoman
SPO
Kebijakan Pemberian Informasi & Edukasi
Pedoman
SPO
UPN
180

KERJA
Dokumen: Materi edukasi kolaboratif Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi
181
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
182
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
183
DAFTAR CHECKLIST DOKUMEN A

TAHUN 2012
STD
EP
PPI 1
1
2
3
PPI 2
2.
3.
4.
5.
6.
1
PPI 3
184
1
STD
PPI 3
EP
2
3
4
PPI 4
1
2
3
PPI 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
PPI 5.1
3.
PPI 6
1.
185
1.
STD
EP
2.
3.
4.
1.
2.
PPI 7
3.
1.
PPI 7.1
2.
3.
4.
PPI 7.1.1
1.
2.
3.
4.
PPI 7.2
PPI 7.3
186
STD
EP
PPI 7.4
PPI 7.5
PPI 8
PPI 9
PPI 10
187
STD
EP
PPI 10.1
PPI 10.2
PPI 10.3
PPI 10.4
PPI 10.5
PPI 10.6
PPI 11
SCORE
188

TAHUN 2012
KERJA
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO, 2007
SK Penetapan Komite/panitia PPI
SK IPCN &IPCLN
CV IPCN/ICN
Uraian tugas dan Program kerja IPCN /ICN
UPN
Kebijakan SK Peraturan pengorganisasian Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata
Hubungan Kerja) Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI
Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan
Kerja)
Uraian Tugas Komite PPI danTim PPI
Surat Undangan, Daftar Hadir dan Notulen bukti kegiatan Kordinasi Komite PPI rapat
dengan anggota
Kebijakan SK Peraturan Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI
Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI
UPN
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
dokter sbg anggota Komite PPI

perawat sbg anggota Komite PPI
profesional PPI sbg anggota Komite PPI
house keeping sbg anggota Komite PPI
tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI
Dokumen:
Notulen rapat
Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
Acuan: Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Kepmenkes
876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan
Lingkungan Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001 Pedoman Pelayanan
Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002 Pedoman Manajemen Linen di RS,
Depkes, 2004 Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan,
Depkes, Cetakan II, 2005 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes,
2009
Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :
Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi
Emerging Infectious Disiesae) 2011
189

KERJA
Pedoman surveilans infeksi
Pedoman manajerial PPI
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
Pedoman PPI di ICU
Manajemen linen RS
Pedoman Sanitasi RS
Pedoman hand hygiene WHO
Pedoman PPI utk Tb
Program PPI sesuai Iptek terkini
Program PPI sesuai pedoman praktik yg diakui
Program PPI sesuai peraturan perundangan yg berlaku
Program PPI sesuai standar sanitasi RS

Kebijakan Pemberlakuan Program
Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (pola ketenagaan)
IPCN & IPCLN cukup
Anggaran untuk PPI diklat, APD, desinfektan ( RBA RS )
Sistem manajemen Data /SIRS untuk program PPI (on-line atau manual)

Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
Kebijakan
UPN
Program PPI untuk pasien
Program PPI untuk tenaga kesehatan
Program PPI, ada kegiatan surveilance
Program PPI, ada investigasi outbreak
Program PPI sesuai pedoman Kemkes
Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)
Program sesuai dng kondisi RS
Program PPI, lihat sasaran program area pelayanan merupakan sasaran program
Program PPI, lihat sasaran program area staf merupakan sasaran program
Program PPI, lihat sasaran program area pengunjung merupakan sasaran program
Bukti pelaksanaan
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
surveilance di RS
penanganan KLB
tentang penggunaan antibiotik yg rasional
upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni
190

KERJA
SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus
SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
SPO Surveillance dan KLB
Hasil surveilance, evaluasi/analisis
RTL hasil analisis data surveilance
ICRA setahun sekali
Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV
Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV
SPO praktik menyuntik yg aman
SPO praktik untuk lumbal punksi
Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-use, pembuangan
sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan makanan dan permesinan, pada
waktu ada renovasi
Acuan: Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 Pedoman
Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004
Kebijakan pelayananan/operasional Unit Sterillisasi & pelayananan/operasional Unit
Linen dan Laundry
Pedoman
Panduan Sterilisasi RS
Panduan Sterilisasi RS
Panduan manajemen laundry dan linen
Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN
SPO
Dokumen : Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi
Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa
Kebijakan peralatan single use yang di reuse
SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use
Bukti kegiatan/laporan
Hasil monitoring/audit oleh IPCN

2006 Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
Regulasi RS: Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh Ketentuan
pengelolaan darah dan komponen Ketentuan pelayanan kamar jenazah
Pedoman
SPO
2006
Regulasi RS: Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan
jarum
191

KERJA
Kebijakan
Pedoman
Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes, 2007 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes Perdalin JHPIEGO, 2007 Pedoman Pelayanan
Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003
Regulasi RS: Ketentuan persiapan makanan Ketentuan pengontrolan fasilitas
Pedoman
SPO
Acuan: Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional
Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit
Regulasi RS: Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan
pembangunan (konstruksi) baru Penetapan pemantauan kualitas udara
Pedoman
SPO
Dokumen Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak renovasi.
Regulasi RS: Ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular
Pedoman
SPO
Dokumen : Bukti edukasi staf
Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS A Guide to the
Implementation of the WHO <ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009
Regulasi RS:
Kebijakan tentang: Area yang menggunakan APD Prosedur pemakaian APD Area yang
harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan Prosedur cuci tangan
dan disinfeksi
Pedoman
SPO
Dokumen : Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994 PMK
1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008
Kebijakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Pedoman Penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Program PPI yang ada PMKP
192

KERJA
SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi
Notulen rapat pembahasan
Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi
Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
Bukti data RS lain
Bukti data acuan
Hasil analisis
Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS
Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan
Bukti tindak lanjut atas laporan
Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI
Program pendidikan pasien dan keluarga ;
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
193
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
194
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
195
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
196
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
197
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
198

TAHUN 2012
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MDGS 1
MDGS 2
199
NO
ELEMEN
PENILAIAN
MDGS 3
SCORE
200

TAHUN 2012
KERJA
Kebijakan Direktur Tentang PONEK
UPN Kebijakan
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK
UPN Tim PONEK
UPN Panduan PONEK
a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g. Pelaksanaan Rujukan
Kebijakan Program PONEK
Program :
- Rencana Strategi
- Program Unit Kerja terkait
- Pelatihan Tim PONEK
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan PONEK
d. Notulen rapat
SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di
Rumah Sakit
Kebijakan
Panduan
SPO Pelayanan VCT
Kebijakan
Panduan
SPO
Program :
- Rencana Strategi
- Pelatihan Tim HIV AIDS
- Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait
a. Laporan kegiatan
201

KERJA
b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
Acuan:
- SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB
- Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
Kebijakan
Panduan
SPO
Kebijakan
Panduan
SPO
Program :
- Rencana Strategi
- Pelatihan Tim DOTS
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan DOTS
202
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
203
STATUS
SCORE
KETERANGAN
PIC
204
REKAPITULASI DOKUMEN AKREDITASI PER POKJA

TAHUN 2012
NO
ELEMEN AKREDITASI
APK
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
HPK
HAK PASIEN DAN KELUARGA
AP
ASESMEN PASIEN
PP
PELAYANAN PASIEN
PAB
MPO
PPK
PMKP
PPI
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
10
TKP
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
11
MFK
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
12
KPS
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
13
MKI
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
14
SKP
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
15
MDGs
PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
ASI PER POKJA
SCORE
KETERANGAN
EVALUASI PENYELESAIAN DOKUMEN AKREDITASI

RS. AL IRSYAD SURABAYA
TAHUN 2015
NO
1
2
3
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
2
1
2
3
4
5
6
7
3
1
ELEMEN
PENILAIAN
MDGS 1
MDGS 2
MDGS 3
SUB TOTAL
SCORE
PPI 1
PPI 2
PPI 3
PPI 4
PPI 5
PPI 5.1
PPI 6
PPI 7
PPI 7.1
PPI 7.1.1
PPI 7.2
PPI 7.3
PPI 7.4
PPI 7.5
PPI 8
PPI 9
PPI 10
PPI 10.1
PPI 11
SUB TOTAL
SCORE
SKP 1
SKP 2
SKP 3
SKP 4
SKP 5
SKP 6
SKP Note
SUB TOTAL
SCORE
APK 1
APK 1.1
APK 1.1.1
APK 1.1.2
APK 1.1.3
APK 1.2
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
APK 1.3
APK 1.4
APK 2
APK 2.1
APK 3
APK 3.1
APK 3.2
APK 3.2.1
APK 3.3
APK 3.4
APK 3.5
APK 4
APK 4.1
APK 4.2
21
22
23
APK 4.3
APK 4.4
APK 5
SUB TOTAL
SCORE
PPK 1
PPK 2
PPK 2.1
PPK 3
PPK 4
PPK 5
PPK 6
SUB TOTAL
SCORE
PAB 1
PAB 2
3
4
5
6
7
8
9
10
PAB 3
PAB 4
PAB 5
PAB 5.1
PAB 5.2
PAB 5.3
PAB 6
PAB 7
11
PAB 7.1
12
13
14
PAB 7.2
PAB 7.3
PAB 7.4
SUB TOTAL
SCORE
PP 1
PP 2
PP 2.1
PP 2.2
PP 2.3
PP 2.4
PP 3
PP 3.1
PP 3.2
4
1
2
3
4
5
6
7
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
8
PP 3.3
PP 3.4
PP 3.5
PP 3.6
PP 3.7
PP 3.8
PP 3.9
PP 4
PP 4.1
PP 5
PP 6
PP 7
PP 7.1
SUB TOTAL
SCORE
MKI 1
MKI 2
MKI 3
MKI 4
MKI 5
MKI 6
MKI 7
MKI 8
MKI 9
MKI 10
MKI 11
MKI 12
MKI 13
MKI 14
MKI 15
MKI 16
MKI 17
MKI 18
MKI 19
MKI 19.1
MKI 19.1.1
MKI 19.2
MKI 19.3
MKI 19.4
MKI 20
MKI 20.1
MKI 20.2
MKI 21
SUB TOTAL
SCORE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
AP 1
AP 1.1
AP 1.2
AP 1.3
AP 1.3.1
AP 1.4
AP 1.4.1
AP 1.5
AP 1.5.1
AP 1.6
AP 1.7
AP 1.8
AP 1.9
AP 1.10
AP 1.11
AP 2
AP 3
AP 4
AP 4.1
AP 5
AP 5.1
AP 5.2
AP 5.3
AP 5.3.1
AP 5.4
AP 5.5
AP 5.6
AP 5.7
AP 5.8
AP 5.9
AP 5.9.1
AP 5.10
AP 5.11
AP 6
AP 6.1
AP 6.2
AP 6.3
AP 6.4
AP 6.5
AP 6.6
AP 6.7
AP 6.8
AP 6.9
AP 6.10
SUB TOTAL
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
SCORE
MFK 1
MFK 2
MFK 3
MFK 3.1
MFK 4
MFK 4.1
MFK 4.2
MFK 5
MFK 6
MFK 6.1
MFK 7
MFK 7.1
MFK 7.2
MFK 7.3
MFK 8
MFK 8.1
MFK 8.2
MFK 9
MFK 9.1
MFK 9.2
MFK 10
MFK 10.1
MFK 10.2
MFK 11
MFK 11.1
MFK 11.2
MFK 11.3
SUB TOTAL
SCORE
MPO 1
MPO 1.1
MPO 2
MPO 2.1
MPO 2.2
MPO 3
MPO 3.1
MPO 3.2
MPO 3.3
MPO 4
MPO 4.1
MPO 4.2
MPO 4.3
MPO 5
MPO 5.1
16
17
18
19
20
21
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
MPO 5.2
MPO 6
MPO 6.1
MPO 6.2
MPO 7
MPO 7.1
SUB TOTAL
SCORE
PMKP 1
PMKP 1.1
PMKP 1.2
PMKP 1.3
PMKP 1.4
PMKP 1.5
PMKP 2
PMKP 2.1
PMKP 3
PMKP 3.1
PMKP 3.2
PMKP 3.3
PMKP 4
PMKP 4.1
PMKP 4.2
PMKP 5
PMKP 5.1
PMKP 6
PMKP 7
PMKP 8
PMKP 9
PMKP 10
PMKP 11
SUB TOTAL
SCORE
TKP 1
TKP 1.1
TKP 1.2
TKP 1.3
TKP 1.4
TKP 1.5
TKP 2
TKP 3
TKP 3.1
TKP 3.2
TKP 3.2.1
TKP 3.3
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
TKP 3.3.1
TKP 3.3.2
TKP 3.4
TKP 3.5
TKP 4
TKP 5
TKP 5.1
TKP 5.1.1
TKP 5.2
TKP 5.3
TKP 5.4
TKP 5.5
TKP 6
TKP 6.1
TKP 6.2
SUB TOTAL
SCORE
HPK 1
HPK 1.1
HPK 1.1.1
HPK 1.2
HPK 1.3
HPK 1.4
HPK 1.5
HPK 1.6
HPK 2
HPK 2.1
HPK 2.1.1
HPK 2.2
HPK 2.3
HPK 2.4
HPK 2.5
HPK 3
HPK 4
HPK 5
HPK 6
HPK 6.1
HPK 6.2
HPK 6.3
HPK 6.4
HPK 6.4.1
HPK 7
HPK 7.1
HPK 8
HPK 9
30
31
14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
15
HPK 10
HPK 11
SUB TOTAL
SCORE
KPS 1
KPS 1.1
KPS 2
KPS 3
KPS 4
KPS 5
KPS 6
KPS 6.1
KPS 7
KPS 8
KPS 8.1
KPS 8.2
KPS 8.3
KPS 8.4
KPS 9
KPS 9.1
KPS 10
KPS 11
KPS 12
KPS 13
KPS 14
KPS 15
KPS 16
KPS 17
SUB TOTAL
SCORE
EVALUASI PENYELESAIAN DOKUMEN AKREDITASI

RS. AL IRSYAD SURABAYA
TAHUN 2015
DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM KERJA
PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi

dan Terapi Intensif di RS
Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
Regulasi pelayanan anestesi Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang
seragam di seluruh rumah sakit UTW Kepala/PJ Pelayanan Anestesi
Regulasi Panduan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat/dalam)
Regulasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran
Regulasi pemberian anestesi
Regulasi pelayanan anestesi, monitoring pasca anestesi
Acuan : Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
Prosedur bedah dan tentang laporannya
Prosedur monitoring pasca bedah
SCORE
3
2
2
7
2.3
10
10
3
6
5
0
10
10
8
10
8
10
7
10
7
2
0
116
5.8
8
8
8
9
8
8
49
8.2
8
KETERANGAN
18
0.8
5
7
5
7
7
7
7
45
6.4
0.0
1
1
1
5
2
1
5
2
5
5
2
4
#
5
2
5
5
2
2
5
5
5
70
3.2
5
2
7
5
0
0
0
6
#
0
2
3
3
#
#
0
#
0
3
#
#
3
#
0
0
#
#
0
39
2.1
2
1
2
2
2
2
2
5
4
4
0
0
2
2
5
2
2
2
2
0
3
2
3
0
0
0
3
3
0
0
#
0
#
5
5
5
0
5
0
6
5
5
#
#
56
1.4
#
0
0
0
0
#
0
0
2
2
2
0
0
2
0
2
0
#
0
#
0
0
#
0
#
0
0
10
0.5
8
5
0
8
0
5
2
0
8
3
7
6
0
8
0
0
5
5
8
0
0
78
3.7
5
3
3
#
0
0
8
4
5
5
5
5
5
#
#
10
0
5
3
5
4
3
0
78
3.9
7
0
0
5
8
6
0
0
#
0
0
2
0
0
0
5
#
7
0
#
2
#
#
0
0
0
0
42
1.9
8
8
8
8
8
6
6
8
5
7
7
7
8
3
5
8
0
8
8
5
8
2
8
8
#
#
#
#
#
#
157
6.5
3
0
6
5
#
3
3
#
2
5
5
3
3
3
2
#
2
0
5
#
#
0
#
#
50
2.9

Check List Dokumen Instrumen Akreditasi RS 2012

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Check List Dokumen Instrumen Akreditasi RS 2012

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DAFTAR CHECKLIST DOKUMEN AKRE

DAFTAR CHECKLIST DOKUMEN AKREDITAS

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Acuan : UU 44/2009 tentang RS

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Kebijakan penolakan resusitasi (DNR)

- Kebijakan manajemen nyeri

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

- Kebijakan pelayanan pasien tahap terminal

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Kebijakan SPO pelayanan radiologi

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Kebijakan tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Kebijakan mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien

Kebijakan yang menetapkan tentang :

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Acuan: PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Regulasi pelayanan anestesi

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 Regulasi RS:

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Observasi : Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Acuan: Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Regulasi : Ketentuan di Hospital bylaws,

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

DOKUMEN ACUAN, KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN, SPO DAN PROGRAM

Kebijakan penerimaan staf