FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA SEKOLAH PASCASARJANA

UNIVERSITAS GADJAH MADA

TAHUN 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

.....

Tempat,tanggal lahir

.....

Alamat

.....
.....

No.Telp/HP

.....

Program Studi S1

.....

Universitas Asal S1

.....

Akreditasi Perguruan Tinggi dari BAN PT : .......

IPK S1

.....

Skor TPA/PAPS

.....

Skor Toefl/ITP/AcEPT

.....

Prodi/Minat Studi S2 yg diminati :

.....

Menyatakan berminat mengikuti Program Magister / S2 Multidiplin di Sekolah Pascasarjana Universitas Gadjah
Mada dengan biaya pendidikan dari Beasiswa Sekolah Pascasarjana UGM Tahun Akademik 2016/2017.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menerima beban tugas akademik dari Sekolah Pascasarjana UGM selama
menerima beasiswa, serta bersedia menandatangani surat perjanjian.
Yogyakarta,
Yang Menyatakan,
..
Catatan: Pada saat penyerahan formulir ini dilampiri dengan:
N
o
1
2
3
4
5
6
7

Persyaratan

Keterangan (Diisi Petugas)

Fotocopy bukti pendaftaran on line dari DPP UGM

Fotocopy Ijazah S1 yang dilegalisir
Fotocopy Transkrip nilai S1 yang dilegalisir
Fotocopy Sertifikat Akreditasi PTN/PTS Asal S1dengan peringkat Nilai A
Fotocopy Sertifikat TPA/PAPS minimal Skor 550
Fotocopy Sertifikat TOEFL/AcEPT/ITP minimal Skor 500
Surat keterangan sehat dari dokter puskemas/dokter rumah sakit