LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN

RSUD SIMO BOYOLALI
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
O
1.

JENIS KEGIATAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Apakah petugas ruangan segera mengambil linen

kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah

2.

pasien pulang
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor
untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor

3.

dengan cara yang benar

Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor
sesuai dengan wadah yang di tentukan

4.

Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke

dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan

5.

teratur
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai
dengan sembarangan

6.

Apakah fasilitas bak penampung linen kotor

tersedia dengan baik di ruangan

7.

Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan

8.

baik di ruangan
Apakah petugas linen laundry mengambil linen
kotor sesuai jadwal

9.

Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen

infeksius dan non infeksius
JUMLAH

Cara penghitungan :
Boyolali .....................2016

Jumlah YA
100%

(......................................)

Jumlah YA+TIDAK

PETUGAS IPCLN