Epistemologa y Psiquiatra

En este seminario vamos a hablar de Psiquiatra, con maysculas. De la

psiquiatra como disciplina, como ciencia, como marco en el que
desempeamos nuestro trabajo diario. Me temo que muchas veces, todos, en
el da a da nos limitamos a una labor exclusivamente prctica:
diagnosticamos, tratamos y hacemos pasar al siguiente paciente... pero no
creo que un psiquiatra deba ser slo un mero tcnico, sino tambin y no en
segundo lugar, un intelectual, un pensador de su campo de estudio que es
nada menos que la enfermedad mental y, por extensin inevitable, la mente,
es decir, aquello que nos hace humanos.
En el libro Psicopatologa descriptiva: nuevas tendencias de los doctores Luque
y Villagrn, discpulos del profesor Berrios en Cambridge, se trata ampliamente
este tema: los primeros captulos dibujan, a mi modo de ver magistralmente,
un anlisis epistemolgico de la psiquiatra y la psicopatologa. La
epistemologa es la ciencia que estudia el conocimiento y cmo se llega a l, y
que en nuestro caso se ocupara de estudiar cmo es la psiquiatra como
ciencia, cul es su objeto de estudio, sus mtodos, etc. En este seminario,
intentar contar lo que estos autores exponen en su libro, ya que son ideas y
preocupaciones con las que me identifico plenamente. Recomiendo desde
luego su lectura.
Vamos a realizar un discurso metapsiquitrico. Por metapsiquiatra, segn la
definicin de Rosenberg, se entiende la disciplina terica que integra las
aportaciones de la filosofa de la ciencia y de la mente en su aplicacin a la
clnica psiquitrica , as como aqullos aspectos conceptuales y metodolgicos
que deben guiar la investigacin clnica en psiquiatra. Este tipo de reflexin
terica no suele estar presente en los planes de formacin de residentes, en los
que se pone ms el acento en los aspectos tcnicos y la adquisicin de
habilidades para desempear la profesin que en aportar una base conceptual
slida. La mayora de los profesionales carecemos de formacin en filosofa de
la ciencia, tica o teora o metodologa de la investigacin que nos sirva de
marco terico desde el que dar sentido a nuestra actividad cotidiana.
Como sealan los autores del libro, incluso en las unidades donde se incentiva
la investigacin psiquitrica, rara vez se explica al investigador en formacin
desde qu presupuestos se investiga, cul es la base filosfica que sustenta la
empresa y cules las repercusiones ticas o sociales de dicha investigacin. Es
muy escaso el nmero de publicaciones en castellano que se ocupen de estas
cuestiones, as como la ausencia de referencias especficas en los textos de
psiquiatra al uso, en los cuales sorprendentemente ni siquiera se intenta
definir qu se entiende por psiquiatra. El licenciado en psicologa s suele
recibir cierta formacin filosfica, pero se observa cmo, a medida que la

psicologa se va convirtiendo en una ciencia experimental con amplia base

emprica, los aspectos filosficos van siendo relegados.
No es aconsejable intentar hacer ciencia sin conocer el contexto filosfico del
que se parte. Aunque est plenamente de moda la ateoricidad, todo quehacer
cientfico o tcnico se sita en unas coordenadas filosficas, explcitas o no,
pero que forman la base de nuestra actividad intelectual y profesional. Incluso
aquel psiquiatra o psiclogo interesado nicamente por el trabajo clnico parte
de unos presupuestos filosficos que deben ser pblicamente discutidos para
no incurrir en errores de orientacin e interpretacin de lo que uno hace.
El trmino psiquiatra agrupa un conjunto de actividades que tienen como
objeto a las personas que sufren trastornos mentales. La psiquiatra se articula
en distintos niveles descriptivos, en una triple vertiente: tcnica (como rama de
la medicina clnica que rene el conjunto de procedimientos para aliviar al
paciente con trastornos mentales), tecnolgica (como conjunto de
conocimientos necesarios para desarrollar y progresar en el tratamiento de
stos) y cientfica (en lo que concierne al conjunto de conocimientos sobre la
naturaleza, gnesis y desarrollo de las enfermedades mentales).
La reflexin filosfica aplicada a la ciencia psiquitrica conducir a decidir, en
primer lugar, qu concepcin de ciencia aplicamos a lo mental anmalo, para
lo que recurriremos a la filosofa de la ciencia, cuya finalidad es la reflexin
sobre las actividades de la tarea cientfica, tales como fines, estrategias para
conseguir los fines, etc. Otra decisin a tomar ser qu entendemos por mental
(y anmalo), para lo que deberemos ayudarnos de la filosofa de la mente e
intentar dar respuesta al problema mente-cuerpo.
La filosofa de la ciencia se ocupa de los procesos de razonamiento utilizados
por los cientficos y de los criterios que dan a sus propuestas cierta validez
objetiva. Los instrumentos conceptuales que emplea son la lgica (estudio de
los modos de razonar), la epistemologa (que se pregunta qu es el
conocimiento y cmo es posible), la ontologa (que estudia las categoras
fundamentales de las cosas, lo que existe en realidad) y la teora de los valores
(que nos prescribe cmo debemos actuar).
La filosofa de la ciencia y de la mente han suscitado a lo largo del tiempo
distintas controversias que han planteado importantes cuestiones conceptuales
en la psicologa que fueron heredadas posteriormente por la psiquiatra. Las
principales desde la filosofa de la ciencia, que ahora iremos desarrollando, son:
el conflicto entre las posiciones empirista y racionalista, la crtica postpositivista al canon cientfico del positivismo lgico, las tradiciones analtica y
hermenutica de la filosofa occidental y el debate entre las ciencias naturales
y del espritu.

En la ciencia en general y en particular en la psiquiatra actual, encontramos

dos posturas epistemolgicas opuestas: la posicin empirista y la racionalista.
El empirismo defiende que todo conocimiento proviene de la experiencia
sensorial. El racionalismo afirma como fuente de conocimiento, adems de la
experiencia, la razn. La posicin empirista surge de la tradicin filosfica del
empirismo ingls (Locke, Berkeley, Hume), el positivismo de Comte y la
filosofa analtica del Crculo de Viena. El racionalismo parte de la filosofa de
Descartes, Leibniz y Kant. La investigacin psiquitrica actual es empirista,
influida por la escuela anglosajona, especialmente americana, mientras que la
tradicin psicoanaltica y la fenomenolgica son fundamentalmente
racionalistas.

Para el psiquiatra empirista, la razn no garantiza el conocimiento sino que

ste surge de la observacin, lo que trae consigo una metodologa de
investigacin determinada para controlar los posibles sesgos. Esto conlleva el
uso de escalas de evaluacin, entrevistas estructuradas, definiciones y criterios
operativos de sntomas y trastornos, sistemas clasificatorios como los DSM, la
utilizacin de la inferencia estadstica, las tcnicas de muestreo y la
comprobacin estadstica de hiptesis. Todo ello pone de manifiesto la
presencia de los presupuestos epistemolgicos de la posicin empirista en la
psiquiatra actual. Los autores sealan crticamente el hecho de que la mayora
de los psiquiatras en formacin estamos familiarizados con esta actitud
cientfica sin conocer el marco filosfico del que parte ni sus limitaciones.
La principal limitacin de la posicin epistemolgica empirista viene de los
presupuestos ontolgicos que la acompaan. La postura empirista suele ser
ontolgicamente anti-realista, en el sentido de que profesa un agnosticismo
total en lo concerniente a las cuestiones ontolgicas. El empirista considera
que las consideraciones epistemolgicas son las principales y que debe
decidirse primero lo que podemos conocer antes que lo que realmente existe.
Por tanto, afirma que las cuestiones ontolgicas en ciencia son pseudoproblemas y que siempre se resuelven tras la confirmacin emprica de la
teora cientfica de que se trate. La postura empirista no permite la
interpretacin ontolgica de los datos de la experiencia, por lo que conceptos
como causa, objetividad o leyes naturales no presuponen una realidad ms all
de nuestra experiencia.
La posicin contraria, el racionalismo, confa en la razn como fuente de
conocimiento, asumiendo una ontologa realista, por la que afirma que existe
un mundo real independientemente de nuestras observaciones y que son los
objetos, estructuras y mecanismos de este mundo los que estimulan nuestros
sentidos. El realismo ontolgico acepta que las relaciones causales y las leyes
de la naturaleza son objetivas, pertenecen al mundo exterior y la misin de la

ciencia es descubrirlas. Sin embargo, la razn como nica fuente de

conocimiento sin el control de la experiencia corre el riesgo de caer en la
especulacin.
En los ltimos aos, la filosofa de la ciencia ha atravesado un periodo de
controversia terica en el que el positivismo lgico ha dado paso a las nuevas
tendencias post-positivistas o historicistas, ms descriptivas que prescriptivas,
ms cercanas a describir cmo hacen realmente ciencia los cientficos y menos
a buscar un canon ideal de ciencia estructurada como un armazn lgico, que
justifica sus teoras en virtud de su correspondencia con las evidencias. No
obstante, este cambio apenas se ha percibido en psiquiatra, en donde la
metodologa y los presupuestos tericos no se han apartado de la tradicin
positivista.
Por otra parte, la filosofa occidental ha contemplado este siglo dos escuelas
que han influido en la visin que se tiene de la psiquiatra: la filosofa analtica
propia del mundo anglosajn, con nfasis en el anlisis del lenguaje como
medio de objetivacin del discurso cientfico, y la tradicin hermenutica,
fenomenolgica y existencial, centroeuropea, que acenta los aspectos
subjetivos de la existencia humana y cmo stos influyen en la ciencia.

Dentro de la mencionada tradicin hermenutica en su vertiente ms

epistemolgica surge la distincin entre las ciencias naturales y las ciencias del
espritu, planteada por Dilthey. Las primeras incluiran la biologa, la fsica y la
qumica, usando la observacin como mtodo y buscando la explicacin
mediante causas. Las ciencias del espritu seran la sociologa, la historia, la
antropologa y la psicologa y buscaran la comprensin de razones mediante la
empata, siendo por tanto ciencias en primera persona que estudian sobre todo
el caso individual (ciencias idiogrficas) mientras que las ciencias naturales son
disciplinas en tercera persona que buscan generalizaciones (ciencias
nomotticas).
En cuanto a la filosofa de la mente, la controversia fundamental ha sido, por
supuesto, el problema mente-cuerpo, que an dista mucho de estar resuelto.
Muchas veces se han confundido los niveles epistemolgico y ontolgico, lo
que ha dado lugar a explicaciones confusas. La polmica dualismo/monismo ha
estado presente en filosofa desde Descartes. La posicin dualista cartesiana
defiende la existencia de dos substancias con leyes diferentes (mente y
cuerpo). El cuerpo poda describirse mediante leyes mecanicistas, pero la
mente segua sus propias leyes mientras infunda vida al cuerpo. Esta posicin
ha estado viva en el pensamiento occidental durante siglos hasta que Ryle
desaloj al fantasma de la mquina, pudo expulsar el alma del cuerpo. A partir
de entonces, la mayor parte de la filosofa y las ciencias de la mente han

adoptado una posicin materialista y monista en el nivel ontolgico (cerebro y

mente se aplican a una nica substancia).
No obstante, ha habido intentos de volver a alojar al fantasma en la mquina,
ya sea por instancias ticas como el deseo de salvaguardar la libertad humana,
ya inspirados por consideraciones epistemolgicas. Sin embargo, queda clara
la implausibilidad ontolgica del dualismo en base a: su inconsistencia con la
biologa evolutiva y la fsica y qumica actuales, a que los fenmenos mentales
dependen sistemticamente de fenmenos neurobiolgicos tales como
cambios qumicos y elctricos en el cerebro y a que no hay ninguna evidencia
de la existencia de una sustancia inmaterial, ni existe propuesta cientfica
comprobable que pueda explicar cmo esta hipottica sustancia podra
interaccionar con el cerebro. En definitiva, no existe una metodologa o una
teora dualista del problema mente-cerebro que, en un nivel ontolgico, pueda
ser compatible con nuestra concepcin actual del mundo.
De todas maneras, las limitaciones de los modelos dualistas y su aparente
incompatibilidad con la visin cientfica actual no lleva necesariamente a situar
a los monismos materialistas como solucin del problema. El punto de vista
ms probable parece ser que lo mental y lo cerebral sean atributos de una
misma substancia material. Esta posicin fisicalista en lo ontolgico desplaza el
problema al nivel epistemolgico. La cuestin mente-cerebro, por lo tanto, se
reduce hoy en da a cmo se puede aprehender cientficamente lo mental y al
valor heurstico de la nocin de estado mental.
Existen dos posiciones antagnicas que intentan responder la cuestin de los
estados mentales. El funcionalismo acepta la existencia de los estados
mentales y los define en virtud de las relaciones causales entre ellos y los
inputs y outputs del sistema del que forman parte. Segn esta posicin,
analizando su funcionamiento es como podemos entender la mente. Este
funcionamiento incluye el manejo de smbolos y la aplicacin de reglas,
existiendo una doble dimensin (simblica y algortmica) que caracteriza el
modelo funcionalista. Como consecuencia de esta posicin, tenemos que la
psicologa y las neurociencias se aplican en niveles completamente diferentes
y que las preguntas de una disciplina no pueden ser contestadas con
elementos de la otra. Esta escisin epistemolgica se ilustra en la analoga del
ordenador: se identifica cognicin con computacin, y as como la psicologa
estudiara la cognicin (el software), las neurociencias se ocuparan del
funcionamiento del cerebro (el hardware). Las representaciones en el nivel
cognitivo son de naturaleza semntica, es decir, utilizan smbolos y aplican
reglas, por lo que difcilmente podran reducirse a un nivel inferior,
neurobiolgico, en el que no existe semntica y en el que las relaciones son
probabilstico-causales. La posicin funcionalista sostiene de forma ms o
menos implcita que el estudio del cerebro es de poca ayuda para la inteleccin
de lo mental.

La posicin contraria al funcionalismo ha venido representada por el

materialismo eliminativo. Desde una perspectiva biolgica, diversos autores
han explorado las posibilidades reduccionistas (entendida la reduccin en el
sentido de una relacin especial entre teoras por la que las de la disciplina
superior se derivan lgicamente de las del nivel bsico) en aras del viejo sueo
de la unificacin de la ciencia. El materialismo eliminativo defiende que las
explicaciones funcionales y estructurales (de software y hardware) son
inseparables y que los modos de comprensin de cada uno (semnticos y
causales) son esencialmente indistinguibles, por lo que la reduccin entre
teoras de distintos niveles es factible. Siguiendo este razonamiento, la
psicologa tal como la conocemos debe ser sustituida por una nueva ciencia
cognitiva que emplee el lenguaje neurobiolgico.
Funcionalismo y materialismo eliminativo son dos posturas filosficas
contrapuestas que han sustentado en los ltimos aos distintos modelos
heursticos de lo mental: el paradigma simblico por un lado y el conexionista
(de redes neurales o procesamiento distribuido en paralelo) por otro.
Lo que estamos exponiendo es esencial para la comprensin de la actividad
cientfica moderna y, en particular, de la psiquiatra. En lo que se refiere a la
ciencia psiquitrica, las cuestiones ontolgicas se preguntan acerca del tipo de
entidades que podemos incluir en las teoras cientficas (por ejemplo, si los
actos mentales deben ser incluidos en las teoras de la conducta humana).
Muchos debates acerca de la adecuacin o evaluacin de las teoras cientficas
se han centrado en la ontologa que stas asumen, en la coherencia de sus
asunciones ontolgicas. El ejemplo clsico de esto sera, en las ciencias
cognitivas, la cuestin de la legitimidad de la explicacin mentalista (son los
actos mentales factores causales en una teora explicativa?). Otras cuestiones
ontolgicas relevantes para la psiquiatra seran si existen realmente las
enfermedades, cul es la verdadera naturaleza de las mismas, o si el ser
humano es algo ms que un organismo biolgico.
Cuestiones ontolgicas suelen ser diferentes a las empricas: son ms
fundamentales, ms bsicas y no se pueden resolver mediante el recurso a la
investigacin emprica ordinaria, como pretenda el positivismo lgico y la
tradicin empirista. Son cuestiones previas a la observacin emprica y, por
tanto, difcilmente pueden ser resueltas por sta. Sin embargo, existe un nexo
de unin entre ontologa e investigacin emprica, ya que aunque los temas
ontolgicos juegan a menudo un importante papel en el desarrollo de un
programa de investigacin, la corroboracin emprica de ste y la posibilidad
de favorecer una progresiva teorizacin pueden servirnos de indicadores de la
adecuacin de nuestras asunciones ontolgicas. De este modo, a partir de
sucesivos intentos de explicar la naturaleza podemos evaluar si nuestras
posiciones ontolgicas tienen visos de ser pertinentes o conducen a problemas

irresolubles (como por ejemplo en ciencias cognitivas la posicin dualista en la

cuestin mente-cerebro).
Los niveles epistemolgico y ontolgico son, pues, las coordenadas en las
cuales las distintas disciplinas cientficas van a situar sus respectivos marcos
conceptuales. La ciencia moderna, y en particular la psiquiatra, ha adoptado
una posicin fundamentalmente empirista en lo epistemolgico, lo que se ha
acompaado de una actitud negligente en lo concerniente a las consecuencias
ontolgicas de tal postura.
Los autores rechazan las posiciones reduccionistas extremas que sigue la
llamada psiquiatra biolgica, y que viene a considerar que todo evento
psquico (percepciones, deseos, conciencia, creencias...) es explicable
completamente desde el nivel neurobiolgico. Toda psiquiatra es, de hecho,
biolgica. Sin embargo, gran parte de la ciencia psiquitrica actual, que se
define as, en realidad asume un concepto reduccionista de lo biolgico en lo
fsicoqumico. Luque y Villagrn abogan, en cambio, por una psiquiatra no
reduccionista, opinando que es posible concebir una psiquiatra que, sin asumir
los presupuestos reduccionistas, ane esfuerzos con las neurociencias.
Esta psiquiatra se planteara como un saber intersticial que partira de los
presupuestos de la filosofa de la ciencia postpositivista, con una perspectiva
ontolgica realista bajo estricto control emprico y que asumira, desde la
filosofa de la mente, una posicin monista de corte materialista en la cuestin
mente-cerebro. No se acepta el aislamiento de la psiquiatra de las
neurociencias, asumiendo que son ciencias diferentes (culturales versus
biolgicas, con mtodos distintos, comprensin versus explicacin).
La psiquiatra, en su vertiente cientfica, buscara la explicacin de la gnesis y
desarrollo de los trastornos mentales mediante la identificacin de causas. Las
causas explicativas de la conducta seran de dos tipos: intencionales y no
intencionales, en la medida en que las primeras dan cuenta de estados en
donde se codifica informacin, es decir, con sentido, dirigidos a algo, mientras
que las segundas no. Psicologa y biologa comparten las explicaciones
intencionales, mientras que la fsica y la qumica tienen las no intencionales. La
psiquiatra hara uso de ambas explicaciones y por lo tanto precisara de teoras
que pusieran en conexin las explicaciones de disciplinas de niveles distintos
(neurociencias, antropologa, lingstica, psicologa...) sin necesidad de reducir
unas a otras, es decir, teoras interdisciplinares.
La definicin de los conceptos de salud y enfermedad ha sido, y sigue siendo,
una cuestin muy problemtica. Muchas veces han mantenido una relacin
circular, definindose la salud como ausencia de enfermedad y sta como la
prdida de la salud. Esta definicin de la salud como ausencia de enfermedad
es una definicin negativa, prefiriendo la OMS recurrir a una positiva que ya es

clsica: Salud es el estado de bienestar fsico, mental y social completo, y no

slo como la falta de padecimiento o debilidad. Esta definicin plantea un
problema al trasladar la ambigedad del concepto de salud al de bienestar,
sugiriendo este ltimo la nocin de estilo de vida satisfactorio que incluye la
adaptacin ambiental, aunque cabra preguntarse en qu consiste estar bien
adaptado. Asimismo, con una definicin de este tipo podramos preguntarnos si
existe la posibilidad de estar sano y, a partir de ello, si no es posible llegar a
estar sanos, significa eso que estamos todos enfermos?
Lan Entralgo afirma que la objetividad de la salud puede establecerse desde
cuatro puntos de vista: morfologa, actividad funcional, rendimiento vital y
conducta. Desde el punto de vista morfolgico, existe salud cuando no hay
alteraciones en la estructura macroscpica o microscpica, sean
malformaciones, lesiones o cuerpos extraos. La actividad funcional sana es la
que se halla dentro de los lmites que definen la norma funcional de la
especie, haciendo referencia a los conceptos de equilibrio y adaptacin.
En cuanto al rendimiento vital, se considerar sano a un individuo cuando sea
capaz de rendir sin excesiva fatiga en las actividades habituales que elija o la
sociedad le encomiende. Por ltimo, segn este punto de vista, debe existir
una conducta adecuada a las normas de la sociedad en que vive el sujeto para
que pueda hablarse de salud. Por todo ello, slo al coincidir la sensacin
subjetiva de bienestar y estos cuatro componentes de la salud objetiva se
podra considerar que hay salud absoluta. Es ste un estado utpico, por lo que
algunos autores prefieren el concepto de salud relativa, que sera un estado de
equilibrio dinmico, mejorable, flexible y fluctuante, en el que tendran cabida
estados pasajeros de enfermedad. La salud depender, por lo tanto, del
contexto histrico y social de cada poblacin, siendo difcil aplicar sus criterios
a comunidades distintas.
En cuanto al concepto de enfermedad, es heterogneo y se entremezclan en
l aspectos sociales, polticos y morales, adems de biolgicos o psicolgicos.
Desde un punto de vista filosfico, siguiendo a Luque y Villagrn en su
imprescindible trabajo. El esencialismo es una concepcin filosfica que afirma
que la enfermedad detenta una realidad ontolgica, es decir, posee una
esencia y, as, existe por s misma en la naturaleza de forma independiente. El
hombre podra entonces descubrir y describir las enfermedades y clasificarlas.
No obstante, existe una ambigedad importante en el significado del concepto
ontolgico de enfermedad. La esencia de la enfermedad puede entenderse
tanto como una cosa, como un tipo lgico, o como ambos.
La ontologa mdica, en el sentido estricto del trmino, concibe la enfermedad
como un ente material, en contraste con la visin platnica de las
enfermedades entendidas como estructuras conceptuales inmodificables.
Platn consideraba las ideas universales como ideas divinas que eran reales,

eternas e inmodificables, mientras que las ideas particulares no eran sino un

reflejo transitorio de aqullas. Podra decirse que la enfermedad es la idea
universal platnica, mientras que la manifestacin particular de la enfermedad
en un individuo no es ms que el reflejo imperfecto de esa idea. El sentido
ontolgico fuerte implica una hipstasis, es decir, los fenmenos morbosos son
una manifestacin del ser o substancia. Como sealan Luque y Villagrn, el
centro de atencin de esta concepcin de la enfermedad radica en la
identificacin de la enfermedad con sus causas, modificaciones patolgicas
localizadas en los rganos y tratamientos. Asimismo, hay que comentar
tambin que el enfoque ontolgico suele provocar una confusin entre la
enfermedad y su causa. Dentro de este enfoque, por otra parte, se considera
que los sndromes clnicos son tipos de enfermedad permanentes, es decir,
poseen una esencia natural tras su forma de presentacin particular. Los casos
tpicos o clsicos de una enfermedad seran imitaciones perfectas de ese tipo
de enfermedad natural, mientras que los casos atpicos representaran copias
imperfectas. En esta concepcin ontolgica las enfermedades tienen una
existencia natural independiente de su apariencia concreta en una
determinada, y variable, presentacin clnica.
El punto de vista opuesto a esta concepcin ontolgica viene representado por
la visin hipocrtica, emprica o nominalista de la enfermedad. Esta oposicin
al enfoque ontolgico surgi de considerar un error lgico confundir los
conceptos abstractos con los objetos. Negar la existencia de las enfermedades
como entidades naturales no significa que no cumplan unas leyes generales,
fisiolgicas o fisiopatolgicas. Desde el punto de vista del nominalismo no
existiran gneros ni especies de enfermedades, sino que stas seran slo
nombres que se adjudican a grupos de individuos que compartiran una serie
de fenmenos clnicos considerados relevantes. No existiran, por tanto,
entidades abstractas sino entidades concretas que representan los sujetos.
Segn esta visin, no habra enfermedades sino enfermos. Al enfatizar al
individuo y sus circunstancias externas surge una concepcin etiolgica
multifactorial de la enfermedad que aparecera como resultado de factores
genticos, fisiolgicos, psicolgicos y sociales. La existencia de estas
dimensiones no significa, segn la posicin fisiolgica nominalista, que la
enfermedad sea un objeto natural con distintas variables que se van sumando
a una estructura bsica sino que sera relacional.
Surge aqu una polmica evidente de las muchas que salpican nuestra
disciplina: es la enfermedad mental una entidad real o slo un nombre que
define a determinados individuos y sus conductas? Pregunta que, en nuestra
opinin, carece de una respuesta explcita que nos proporcione una plena
certeza, pero que muy probablemente cuenta con una respuesta implcita en
cada profesional en su encuentro con la enfermedad mental o, por qu no
decirlo, con la locura y los locos. Una respuesta implcita que creo es

importante conocer y reconocer, pues no dejar de tener sus repercusiones

teraputicas y ticas.
Es importante tambin tener en cuenta el carcter subjetivo de la enfermedad,
es decir, el concepto de enfermedad debe incluir no slo la disfuncin biolgica
sino tambin los sntomas subjetivos que dicha disfuncin causa, as como el
significado que el paciente da a esos sntomas en el contexto de su propia vida.
Es clsico el concepto estadstico de enfermedad, que la define como una
desviacin de lo normal, tanto por exceso como por defecto. El problema es
que esta definicin no distingue entre desviaciones patolgicas, inofensivas o
incluso beneficiosas, como por ejemplo una inteligencia superior a la media.
Existe tambin una construccin social de la enfermedad. El bienestar e
integracin social del individuo tambin se determinan segn unas normas
sociales. La sociologa y la antropologa mdica han distinguido tres conceptos
de enfermedad. El primero sera la enfermedad como proceso patolgico
definida por criterios biolgicos, es decir, supone la existencia de una serie de
alteraciones estructurales o funcionales subyacentes. El segundo se refiere al
estado subjetivo, a la conciencia que el sujeto tiene de la disfuncin, y la
constituyen los rasgos personales del proceso, la adaptacin psicolgica, la
experiencia del dolor o la incapacidad y el significado que se atribuye a las
modificaciones de las funciones corporales. El tercer concepto de enfermedad
es el resultado de su construccin social y se refiere a la perturbacin social
que ocasiona la enfermedad y al papel que asume el individuo enfermo, que
ser distinto segn las expectativas de cada sociedad.

Al aplicar los conceptos de salud y enfermedad a los fenmenos

psicolgicos o mentales, es decir, al campo de la psiquiatra y la salud mental,
surgen aun mayores dificultades. La mayor parte de los tratados de psiquiatra
ofrecen tres definiciones bsicas de enfermedad mental: la mdica o
patolgica, que se centra en la existencia o ausencia de sntomas subjetivos y
objetivos de las funciones mentales alteradas; la estadstica, para la que lo
anmalo sera toda conducta que se desva de la norma o tendencia central de
la poblacin; y la cultural, para la que la adaptacin al medio social es el
criterio de salud mental. Desde un punto de vista prctico las definiciones
anteriores se materializan en algunas de las siguientes caractersticas, que
podran servir para determinar la presencia de enfermedad mental: exposicin
al tratamiento psiquitrico, mala adaptacin social, diagnstico psiquitrico,
malestar subjetivo, sntomas psicolgicos objetivos y fracaso en alcanzar una
autonoma personal. Las definiciones de enfermedad mental se agruparan en
tres parmetros: el patolgico o biolgico, el cultural o social y el subjetivo o

psicolgico. La enfermedad mental sera el estado en el que al menos una de

estas dimensiones se encuentra por debajo de un determinado nivel.

Otro elemento de confusin deriva de los distintos conceptos existentes

de salud mental, ya que puede considerarse sta como un rasgo de la
personalidad y, por tanto, relativamente constante y permanente, o bien como
una funcin circunstancial y ocasional del sujeto, es decir, dependiente de la
situacin. En determinados momentos, la confusin al hablar de salud mental
deriva de no precisar cul de los dos conceptos se est aplicando.

Hay tambin autores que defienden que la ausencia de enfermedad

mental no sera criterio suficiente para catalogar a una persona como
mentalmente sana. Este enfoque est recogido en el concepto de salud mental
positiva, que se manifestara como un estado de bienestar, tal como vimos
previamente en la definicin de la OMS. La salud mental ha sido definida,
desde este punto de vista, tambin de la siguiente manera: la adaptacin de
los seres humanos al mundo y a otros seres con el mximo de eficacia y
felicidad. No slo se trata de estar contento o dispuesto a obedecer las reglas
del juego con alegra; consiste en la capacidad para mantener un
temperamento templado, una inteligencia despierta, una conducta social
adecuada y una disposicin fliz. Es decir, que segn esta definicin, quien no
sea feliz est psquicamente enfermo. Por supuesto, es una idea muy
discutible. A estas definiciones positivas de la salud mental se les achaca, entre
otras cosas, que se asientan sobre los valores ticos dominantes en la cultura
occidental, no existiendo evidencias de que ese concepto de salud mental
tenga validez en otros contextos.

La aplicacin del concepto de salud mental positiva contribuy a la

aparicin en la mayora de los pases desarrollados durante los aos 40 y 50 de
la denominada psiquiatra comunitaria, que llev a cabo un proceso de
transformacin de la asistencia psiquitrica, surgido de orientaciones diversas
(sociolgicas, polticas, sanitarias, econmicas, etc.) con el fin de racionalizar y
modernizar la asistencia psiquitrica. Fue la llamada reforma psiquitrica, que
se fundament en la crisis de la asistencia psiquitrica tradicional, por la
ineficacia del manicomio y la crtica al concepto tradicional de enfermedad
mental y de los procedimientos socialmente admitidos para enfrentarse a ella.
As surgi la salud mental comunitaria. Sin embargo, la puesta en prctica de
los planes asistenciales de la salud mental comunitaria no estuvo exenta de
problemas y crticas. No se llev a cabo un proceso educativo de la sociedad
para que comprendiera el cambio que se estaba produciendo y sus razones,

con lo que el proceso de desinstitucionalizacin fue recibido con fuertes

resistencias. Por otra parte, hoy en da los equipos de salud mental
comunitarios, desbordados por una demanda de bienestar casi infinita,
soportan ambientes de trabajo con frecuencia cargados de tensiones y
hostilidades que merman la labor del equipo. En el campo de la psiquiatra y la
salud mental, no hay una relacin directa entre necesidad de tratamiento y
demanda del mismo. Es frecuente que los pacientes ms graves no vean
necesario pedir ayuda (distinta suele ser la visin de su familia) y, al contrario,
muchas veces hay grandes demandas por parte de personas que sera difcil
catalogar como enfermos, en busca, casi podramos decir, de felicidad.

Pasando a la otra parte del seminario, me ocupar ahora de los

distintos paradigmas existentes dentro de la psiquiatra, a favor o en contra de
los cuales nos posicionamos cada uno, lo que determina nuestra actividad
profesional.

El objeto de la psiquiatra es el estudio y tratamiento de la conducta

patolgica. En cuanto disciplina cientfico-tcnica, la psiquiatra (y la
psicopatologa como su ciencia base) ha realizado distintas aproximaciones al
fenmeno de la patologa mental. Se han creado modelos tericos, analogas,
teoras y sistemas tericos ms o menos elaborados y contrastados que se han
organizado en distintos paradigmas. Se hace un uso incorrecto del trmino
modelo cuando se habla de modelo mdico, psicodinmico, cognitivo, etc.,
ya que se est denominando a concepciones de la salud y del enfermar mental
mucho ms amplias, que incluyen planteamientos filosficos distintos y
proyectos de investigacin divergentes, mucho ms cercanas a lo que se
entiende por paradigmas en el sentido de Kuhn.

Segn las ideas de Kuhn, la ciencia pasa por un momento de ciencia

inmadura, donde existen diversas tendencias o escuelas. Cuando una se
impone al resto, establece un paradigma, o matriz terica, que proporciona un
marco conceptual de los fenmenos estudiados en la disciplina. Para Kuhn, las
teoras no son un marco conceptual preciso como para los positivistas, sino
esquemas confusos e imprecisos acerca de cmo acta la naturaleza que
requieren verificacin. La finalidad de la ciencia no sera confirmar o refutar
teoras, sino adecuarlas a la realidad. Una vez determinado el paradigma, se
entra en un periodo de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la
investigacin. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven,
se detiene el progreso, y se llega a una situacin de crisis que acarrea la
sustitucin del paradigma por otro alternativo. Este es el periodo de ciencia

revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados.

Kuhn seala que los paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden
ser evaluados o comparados segn criterios racionales, ya que al depender la
observacin del paradigma original, no existe un lenguaje neutral que sirva de
criterio de comparacin. Los distintos paradigmas pertenecen a mundos
distintos, de difcil comunicacin entre s. Por ello, la eleccin entre paradigmas
se basa en criterios extra-lgicos como la persuasin, la popularidad o la
capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas. Una vez elegido un
nuevo paradigma, se entra en un periodo de resolucin que conduce a nueva
etapa de ciencia normal.

Haremos ahora un repaso por los distintos paradigmas existentes en la

actualidad, comentando sus presupuestos bsicos y las crticas que han
recibido.

Paradigma mdico.

Se basa en un modelo de enfermedad anatomo-clnico que aparece en

el siglo XIX y que se extiende hasta nuestros das. Defiende que los trastornos
mentales constituyen enfermedades y que su conceptualizacin y estudio debe
ser fundamentalmente biolgico. Equipara salud a ausencia de sntomas y
considera la conducta anmala una consecuencia de los cambios fsicos y
qumicos que ocurren en el cerebro. En psiquiatra adquiri sentido con
Kraepelin cuando utiliz la parlisis general progresiva (PGP) como paradigma
de enfermedad mdica.

En general, el paradigma mdico se ha identificado con una visin

reduccionista y biologicista para la que la enfermedad mental es consecuencia
de un desarreglo biolgico traducible en trminos fsico-qumicos. No suele
tenerse en cuenta que dentro del paradigma mdico tambin caben
planteamientos distintos que contemplen la posibilidad de que los factores
causales de determinadas alteraciones mentales puedan ser principalmente de
origen psicosocial. Por otra parte, a pesar de que el modelo biolgico de
enfermedad pueda ser central, no ofrece una descripcin completa de la
misma. Algunas crticas se centran tambin en que aunque los fenmenos
biolgicos se deben explicar en trminos de mecanismos biolgicos, las
enfermedades no son nicamente entidades biolgicas. No se dan slo en
organismos biolgicos sino en seres humanos.

Paradigma psicodinmico

El psicoanlisis es una forma de terapia, un mtodo de investigacin de

los procesos psquicos y una teora psicolgica profunda en el sentido dado por
Freud, es decir, psicologa que atiende a las motivaciones inconscientes no
reconocibles por el sujeto. Freud fue desarrollando a lo largo de su vida su
sistema terico, continuado luego por sus seguidores en distintas direcciones.
Conceptos clave en el paradigma psicoanaltico son: la primera tpica
(consciente, preconsciente, inconsciente) con la diferenciacin entre procesos
primarios y secundarios, la represin y otros mecanismos de defensa, la
segunda tpica (yo, ello y superyo), la libido, el carcter dinmico de los
procesos inconscientes, el complejo de Edipo y la sexualidad infantil, etc.

Desde la filosofa de la ciencia se ha cuestionado el estatus del

psicoanlisis como ciencia, sealando los errores tericos y metodolgicos en
que incurre y la imposibilidad de verificacin emprica de sus proposiciones.
Tambin ha sido cuestionado como terapia por su poca eficacia. Skinner
afirmaba que la estrategia metodolgica de Freud hace imposible la
incorporacin del psicoanlisis a la ciencia. Rapaport advirti que Freud
operaba con proposiciones de niveles epistemolgicos distintos sin distinguir ni
sealar el paso de uno a otro, con lo que, implcitamente, conceda la misma
validez a los hechos observados que a las interpretaciones de esos hechos.
Popper centr su crtica en la imposibilidad de falsacin del psicoanlisis por
ningn procedimiento experimental ni observacional, es decir, la imposibilidad
de disear un experimento uno de cuyos resultados posibles demuestre que la
teora psicoanaltica es falsa, requisito imprescindible para que una teora
pueda considerarse cientfica. Cioffi mantiene que el psicoanlisis es una
pseudociencia constituida por tesis formalmente defectuosas y la utilizacin
habitual e intencionada (en un sentido que incluye el autoengao refinado)
de procedimientos metodolgicamente defectuosos cuya finalidad sera evitar
la refutacin. Por ltimo, el psicoanlisis se resiste a la crtica porque elimina,
por absorcin indiscriminada, toda evidencia desfavorable, recurriendo si es
preciso a argumentos segn los cuales el crtico manifiesta una resistencia y
confirma as la hiptesis psicoanaltica sobre ese fenmeno. El psicoanlisis es,
esencialmente, un sistema postdictivo, no predictivo, es decir, permite
comprender pero no predecir y, en consecuencia, no puede refutarse, por lo
que es imposible que alcance el estatus de ciencia.

No obstante, Farrell ha sealado que no existe ningn impedimento

epistemolgico en el conjunto de teoras, modelos y disquisiciones
psicodinmicas para que no puedan articularse como un intento de explicacin
cientfica: otra cosa es que no lo hayan hecho hasta el momento o que lo
hayan realizado de manera defectuosa. En cuanto a la terapia, la escasez de
estudios controlados que demuestren la eficacia de la tcnica no demuestra su
ineficacia. Numerosos profesionales en todo el mundo tienen una experiencia
de primera mano que dice que el psicoanlisis o las psicoterapias inspiradas en
l pueden ser eficaces para determinados problemas. El reto est en
demostrarlo.

Paradigma conductual

Asume, a grandes rasgos, que los sntomas (la conducta anormal

manifiesta) son la enfermedad. El conductismo en psicologa se fundamenta en
los principios de la teora del aprendizaje, el condicionamiento clsico de
Pavlov y el operante de Skinner. Este autor rechazaba la idea de que los
estados mentales pudieran causar una determinada conducta, por ejemplo,
que la sensacin de hambre es la que induce a una persona a comer. Al
contrario, la falta de alimento provoca un estado fisiolgico, y es este estado el
que, como consecuencia de un proceso de condicionamiento, lleva al individuo
a alimentarse. Es decir, la sensacin de hambre sera una consecuencia
tangencial, producto del estado fisiolgico. El paradigma conductual ha
evolucionado desde las teoras iniciales de Watson, cuyas principales
formulaciones son la relacin estmulo-respuesta y la reduccin de los estados
mentales a la conducta observable. En la actualidad, la mayora de las escuelas
de psicologa de orientacin conductual reconocen la importancia de los
procesos cognitivos.

El paradigma conductual ha sido criticado por diferentes motivos. En

primer lugar, se fundamenta en las teoras del aprendizaje, a su vez
cuestionables; ignora aspectos de la vida psquica como las actitudes,
motivaciones o intenciones de la conducta; desatiende el substrato biolgico
de la conducta, asumiendo que slo los factores ambientales son responsables
de la conducta anmala; y, en ltima instancia, toda la experiencia humana
queda reducida a un simple registro y acumulacin de datos observables. No
obstante, las tcnicas de modificacin de conducta se han mostrado eficaces
para trastornos como las fobias, tics, enuresis o los rituales obsesivos. Estas
tcnicas son tiles en cuadros simples, monosintomticos, pero no en

trastornos ms complejos, en cuya etiologa intervienen factores diversos,

biolgicos, psicolgicos y sociales.

Paradigma cognitivo

El presupuesto bsico es que una parte importante de los trastornos

psiquitricos se debe a errores o distorsiones del pensamiento. La disfuncin
del pensamiento del paciente, en respuesta a distintos estmulos, est en el
origen de la perturbacin psquica, siendo por tanto la causa primaria de la
misma. El auge del modelo cognitivo en la psicologa americana en los aos
cincuenta se debi a la aparicin de los ordenadores y su analoga con la
mente, a la psicolingstica de Chomsky, para quien nuestra imagen del mundo
depende ms de los sistemas representacionales innatos que de los datos
puros de la objetividad, a la teora de la comunicacin humana, que concibe a
la mente como un sistema que procesa informacin, y a Piaget y su estudio de
las etapas del desarrollo cognitivo.

El paradigma cognitivo intenta modificar los pensamientos que

determinan la conducta, a diferencia del conductual, que slo se ocupa de
sta. No obstante, estos paradigmas no son antagnicos, y es frecuente la
aplicacin de tcnicas teraputicas denominadas cognitivo-conductuales. Hoy
en da, el paradigma cognitivo ha desplazado a los dems dentro del campo de
la psiquiatra acadmica, pero no est exento de crticas. En primer lugar, la
postura filosfica implcita es la funcionalista, lo que conlleva, como vimos, que
la psicologa y las neurociencias se aplican en niveles distintos y que las
preguntas de una disciplina no pueden contestarse con elementos de la otra.
Esta autonoma del estudio de la conducta anmala de las disciplinas
neurocientficas es cada vez ms cuestionada y actualmente el paradigma
cognitivo favorece las empresas cientficas interdisciplinares que constituyen la
denominada ciencia cognitiva. Los modelos funcionalistas/cognitivos han sido
cuestionados por la aparicin de los modelos conexionistas, que proponen un
tipo de cognicin conceptualmente distinta. Otra de las crticas sobre este
paradigma es la primaca de lo cognitivo sobre lo afectivo, lo que lleva a
descuidar la posible preponderancia de mecanismos afectivos en la gnesis y
desarrollo de conductas anmalas.

Paradigma sistmico

Surge del intento desde la antropologa de aplicar la teora general de

sistemas a la conceptualizacin y tratamiento de los trastornos mentales,
utilizando herramientas de la lgica, la lingstica o la ciberntica, a partir de
los trabajos de Bateson, Haley, Jackson o Watzlawick. Se desplaza el objeto de
estudio a la conducta entendida en trminos de relaciones interpersonales en
un contexto, por lo que el inters se desliza desde la persona al grupo en el
que surge la conducta (generalmente la familia). Se cuestionan las relaciones
lineales de causalidad y se considera la psicopatologa la expresin de una
secuencia de hechos comunicativos en un contexto donde lo importante son
las relaciones de retroalimentacin, circularidad, etc. La introduccin de
cambios en la estructura o funcin de un sistema como el familiar producir
cambios en la actuacin de cada uno de sus elementos y probablemente en el
funcionamiento del nivel inferior (intrapsquico) y superior (medio social).

Las limitaciones de este paradigma surgen del intento de constituirse

en una nueva forma de concebir la enfermedad mental, ms que de su
indudable capacidad para generar nuevas tcnicas de intervencin y
perspectivas imaginativas para tratar cuestiones clnicas. Est implcito el
riesgo de deslizarse hacia una visin relativista de la ciencia y negar la gnesis
interna de la psicopatologa. Asimismo, la bsqueda de causas de la
enfermedad difcilmente puede obviarse en psiquiatra y un simple
desplazamiento del foco de atencin no es suficiente para acabar con la
causalidad, que est presente ah fuera, en el mundo real.

Paradigma social

Bajo este paradigma hay distintas escuelas, como son la psiquiatra

comunitaria, la psiquiatra social, la psiquiatra institucional, la antipsiquiatra,
etc. La premisa fundamental que comparten es que los factores sociales son
los ms importantes en la gnesis o mantenimiento de las alteraciones
psquicas, por lo que la mayor atencin teraputica se dirigir a adoptar las
medidas preventivas adecuadas y a modificar las situaciones sociales de las
personas ms vulnerables.

Algunos autores han concluido que los factores sociales por s mismos
puede que no sean suficientes para provocar la aparicin de un trastorno
mental, y de esta insuficiencia surgen las teoras de la vulnerabilidad, que
presuponen la combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Una

postura ms radical es la que mantiene que la enfermedad mental no existe, y

que las conductas consideradas anormales son determinadas por la
normativa social existente en un momento y lugar determinados. La
antipsiquiatra valora la locura como una forma natural y positiva de
enfrentarse a la sociedad. Esta corriente atac todos los conceptos y
fundamentos que sostienen a la psiquiatra tradicional: desde el diagnstico y
las clasificaciones hasta las teraputicas biolgicas y los hospitales
psiquitricos. Ha sido criticada como un movimiento dogmtico y extremista
sin base cientfica, que incurre en un reduccionismo de toda la conducta
humana al mbito social, aunque sin duda supuso un importante revulsivo para
que la psiquiatra acadmica e institucional revisara algunos de sus
planteamientos conceptuales.

Paradigma fenomenolgico

El objetivo general es capturar las experiencias esenciales o formas

elevadas de conocimiento. La fenomenologa ha intentado resolver las
siguientes cuestiones: cmo se relacionan la conciencia y sus contenidos con el
mundo externo, cmo se pueden distinguir los fenmenos mentales de los
fsicos y cmo se pueden distinguir los fenmenos mentales entre s. El mtodo
fenomenolgico desarrollado por Husserl persigue mostrar el fundamento de
cmo conocemos y detectar ciertas estructuras esenciales (experiencias
esenciales) en la conciencia, mediante facultades como la intuicin y la
empata. Las descripciones en fenomenologa slo pueden aplicarse a las
experiencias subjetivas. No se trata de un mtodo descriptivo neutral como se
ha mantenido por algunos, suponiendo que la fenomenologa prest la base a
un nuevo lenguaje descriptivo que permiti el desarrollo de los DSM. No
existen descripciones neutrales o atericas en psicopatologa, sino que
siempre hay un marco terico y una metateora, explcita o no, que determina
que los objetos y las categoras sean aprehendidos de una manera y no de otra
diferente.

Entre las crticas a este paradigma, Castilla del Pino ha sealado su

incapacidad para construir un lxico cientfico inequvoco en los trminos. Las
descripciones fenomenolgicas que inicialmente pretendan aportar una
rigurosa descripcin formal de los fenmenos psquicos, eran metforas. As, el
primer problema era dilucidar qu quera decir cada autor con la metfora que
empleaba.

Paradigmas holsticos

Algunos autores defienden que la distincin entre los distintos

paradigmas es artificial y que, en realidad, constituyen aspectos diversos de un
concepto holstico de enfermedad mental. Un ejemplo sera el llamado modelo
biopsicosocial. De todas maneras, a pesar de la evidente utilidad de estas
posiciones integradoras, especialmente en el mbito clnico, tienen
importantes limitaciones: son diseos de clara intencin pragmtica,
elaborados a posteriori para describir, ms que explicar, la complejidad de la
conducta anmala. Este eclecticismo metodolgico difcilmente puede ser de
gran valor para la investigacin, especialmente etiolgica, de los trastornos
mentales. Son, ms que modelos cientficos en s, marcos conceptuales
diseados para guiar la prctica clnica y cuya validez investigadora est an
por demostrar.

Como conclusin, slo decir que el objetivo de presentar este resumen

de la obra de Luque y Villagrn es promover cierta reflexin. Se han planteado
problemas y dificultades de la psiquiatra actual y sus distintas orientaciones.
Como opinan estos autores, el discurso psiquitrico imperante en nuestros
das, a pesar de su aparente ropaje cientifista no deja de ser un discurso
empobrecedor y temeroso, por un lado excesivamente influenciable por el
ltimo descubrimiento tecnolgico, por otro inmovilista ante la evidencia de las
insuficiencias ms clamorosas. Pero esta actitud crtica no debe entenderse
como desesperanzada. Al contrario, sealar las deficiencias es el primer paso
para empezar a subsanarlas y a partir de la crtica surge el progreso. En mi
opinin, es parte fundamental de nuestra profesin conocer esa crtica y
trabajar por ese progreso.