ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Nama :

No Rekam medik :

Jenis Kelamin :

Tanggal

Pria / Wanita

lahir : ......./......./........

Umur: ......................Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan :

Transportasi :

Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR

O2

Infus

Bidai

Bebat

Urin Kateter

Lain lain :

Kesadaran

TRIAGE
Kategori Triage :
Klasifikasi Kasus

Allert

Verbal

P1

Pain

Unrespon

MerahKuning Hijau

P2

P3

Trauma

Non Trauma

Dx Medis :

Hitam

Tanda dan gejala

Keluhan Utama
Karakteristik

Onset/awal kejadian

Faktor yg meringankan

Lokasi

Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke

RS

Durasi

Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :
Tanda vital :

Tensi :

HR :

mmHg

menit

AIRWAY
Paten Obstruksi
Tindakan
BREATHING
Pergerakan dada : simetris asimetri,
Irama pernapasan : Reguler Ireguler
Suara napas tambahan :

x/

RR :

Suhu : ...........C.

x/menit
Lokasi :...........
CIRCULATION
Irama jantung : reguler ireguler
Akral : HKM
dingin basah Pucat
Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal
CRT :
< 2 Dtk
> 2Dtk
Turgor kulit : Baik sedang jelek
Edema :
Perdarahan :

DISABILITY
GCS : E............. V............. M............
Fraktur : Tidak ada ada
Lokasi
total ...........
Paralisis : tidak ada ada
Lokasi : ..............................................................
.

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh :

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan
Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah Acak
Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG
BUN Kreatinin Foto Thorak

Hasil :

Lain lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi
Pukul

Medikasi/Obat yang diberikan

Dosis / rute pemberian

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah
Keperawatan

Waktu

Tindakan keperawatan

Evaluasi
(SOAP)

G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu

Tindakan
kolaborasi

Rasional

Evaluasi

Surabaya,
Perawat
.............................................

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien
1.
2.
3.
4.
5.

Nama : Isi nama pasien dengan inisial

No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey
1.

2.
3.
4.
5.

6.

7.

Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke
instalasi gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan ,
tahun dan jam
Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD
seperti : berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat
Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien
sebelum datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian
AVPU
a.
Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat
mengeluarkan suara secara verbal
c.
Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d.
Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap
rangsangan yang telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai
pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi
GAWAT DARURAT)
Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan
dengan memilih salah satu yaitu :
P1 :
Merah :
P2 :
Kuning :
P3:
Hijau :
Hitam :

Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah
termasuk trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma
(Ketoasidosis, CVA , dll)
8.
Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat
pasien meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a.

Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit
kepala, sesak napas
b.
Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai
dirasakan pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
c.
Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan
pasien. Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek
di dada bawah.
d.
Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti nyeri
dada dirasakan setiap 3 menit, nyeri perut dirasakan setiap waktu dan lain
lain
e.
Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang
dirasakan pasien seperti nyeri dirasakan seperti terhimpit , nyeri dirasakan
seperti diremas, mulas dll
f.
Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan
gejala yang muncul misal nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk
membungkuk, sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi
dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah
dilakukan pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke
rumah sakit, misal kerokkan, kompres hangat, minum obat yang dijual
bebas dll.
h.
Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti makan kerang, aktivitas berat dll.
9.
Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien
sebelum dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya
dengan keadaan yang diderita saat ini misal Diagnosa medis pasien adalah CVA,
maka kaji apakah ada riwayat hipertensi?
10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan
lain lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring,
gargling, crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang
telah dilakukan untuk membebaskan jalan napas.
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi :
Pergerakan dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi,
wheezing, crackels, saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama
jantung apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor
kulit, edema (gambarkan dengan skema), perdarahan
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada
fraktur, paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey
1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai
secondary survey yaitu pada
a.
b.
c.
d.

Kepala leher
Thoraks
Abdomen
Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau
gangguan fungsi.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan
lalu tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a.

KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain
E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian
F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi
Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah
kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi