BAB I

PENDAHULUAN

BAB II
1

LAPORAN KASUS

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla
spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan
gangguan.

Gambar .1 Herniated Nucleus Pulposus

3.2 Epidemiologi
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering
(90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya nyeri pinggang bawah
(NPB) oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.
HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yangbanyak
membungkuk dan mengangkat.Karena ligamentum longitudinalis posterior pada
daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung
terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

3.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

Degenerasi diskus intervertebralis

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
Trauma berat atau terjatuh
Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor resiko
1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan
riwayat trauma sebelumnya
2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah raga
tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok, berat
badan berlebih, batuk lama dan berulang.

3.4 Patogenesis
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada di canalis vertebralis menekan radiks.

Gambar 2. Patofisiologi Hernia Nukleus Pulposus

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang
oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon
dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi
nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah
pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi
adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi
primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.
Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan
serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai
serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi
akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini
merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

Gambar 3. Derajat atau Tingkat Hernia Nukleus Pulposus

3.5 Klasifikasi
3. 7 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat
terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang
6

pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, dan gejala dan
tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah
postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang.

Gambar 4. Nervus Ischiadus

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada
tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic
menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke
bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan
terus menuju kaki.
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5%
pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang
mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada
beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong,
adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP),
dan lain sebagainya.
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan
dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki
memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau
duduk.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :

Nyeri punggung bawah.

Nyeri daerah bokong.
7

Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang
dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,

tergantung bagian saraf mana yang terjepit.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,

terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,

batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota
badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot

tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi
dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang
memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi

permanen.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada
sisi yang sehat.

Gambar 5. Penjalaran

3. 7 Pemeriksaan Khusus
1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.

2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial
dari
ibu jari kaki (L5).
3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki
(L5),
atau plantarfleksi (S1).

Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit

Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan

indikasi untuk segera operasi.
5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk
operasi.
6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.
7. Tes kernique

Gambar 6. Tes Laseqeu

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin : tidak spesifik
Urine rutin : tidak spesifik
Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi
dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan
untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula

spinalis atau kauda ekuina atau saraf-saraf spinal.

Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini
normal

atau

memperlihatkan

perubahan

degeneratif

dengan

penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit

3.8 Komplikasi

3.9

Penatalaksanaan
Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara
keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat
dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan
cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas
normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan
lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,
lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan
otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,
lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra
lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang
.
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

10

3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian

jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
3. Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan
tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme

otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat
edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga
korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti

jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.
Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas
sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk
mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.Beberapa prinsip dalam menjaga posisi
punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan
lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
11

berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha
untuk membantu posisi berdiri.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot
perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki.
Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan
wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung
saat bangkit.

Gambar 7. Posisi yang Benar dan Salah Saat Berdiri

12

Gambar 8. Posisi Duduk yang Benar

Gambar 9. Posisi Duduk yang Salah

BENAR
SALAH
Gambar 10. Posisi Tidur yang Benar dan Salah

13

Gambar 11. Posisi Mengangkat Barang yang Benar dan Salah

BENAR

SALAH

BENAR

SALAH

Gambar 12. Posisi pada Aktivitas Lain\

Terapi Operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat

benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan

14

membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi
kambuhnya gejala setelah episode awal.
3.10

Prognosis
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.

Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai,

kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

DAFTAR PUSTAKA
1.

Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta :
PT Dian Rakyat. 87-95. 1999

2.

Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum.

Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.

3.

Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi

4.

Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004

5.

Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan
kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205

15