ORIGINAL

Estimulacin cerebral profunda: 12 aos de experiencia y

250 pacientes intervenidos con un seguimiento de ms de un ao
R. Figueiras-Mndez a, C. Magarios-Ascone a,b, I. Regidor a,c,
M. del lamo-De Pedro a, L. Cabaes-Martnez c, M. Gmez-Galn b

ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA: 12 AOS DE EXPERIENCIA Y

250 PACIENTES INTERVENIDOS CON UN SEGUIMIENTO DE MS DE UN AO
Resumen. Introduccin. La estimulacin cerebral profunda (ECP) es una tcnica de gran aceptacin clnica. Los principales
sntomas motores se reducen significativamente. El xito de la tcnica radica en la experiencia del neurocirujano, neurlogo y
neurofisilogo que lo llevan a cabo. La presentacin de series extensas es necesaria para confirmar y extender los actuales conocimientos. Objetivo. Demostrar los beneficios clnicos de una larga serie de pacientes intervenidos por un nico grupo con
un seguimiento mnimo de un ao y presentar nuevos datos neurofisiolgicos. Pacientes y mtodos. Se han estudiado 250 pacientes con diversos diagnsticos; la mayora con enfermedad de Parkinson, temblor y distona. Los ncleos elegidos se localizan por resonancia magntica, tomografa axial computarizada y registros neurofisiolgicos. Se utilizan criterios de exclusin
neurofisiolgicos, como el control reflejo de la frecuencia cardaca, la respuesta simpaticocutnea y el reflejo de sobresalto
auditivo, para excluir pacientes con Parkinson-plus. Resultados. La subescala motora (parte III) de la Unified Parkinsons
Disease Rating Scale mejora un 64% en situacin off de medicacin con la estimulacin del subtlamo al ao de la ciruga. Los
pacientes con distona muestran, un ao despus de la ECP, en la escala de distona Burke-Fahn-Marsden, un descenso significativo. La mejora en las escalas persiste, con un descenso medio del 65% en el segundo ao despus de la ciruga. Conclusiones. La ECP es una tcnica apropiada para el tratamiento de los trastornos del movimiento. La actividad neuronal del subtlamo y del globo plido interno presenta caractersticas propias que reflejan la sintomatologa motora de los pacientes. La
electromiografa superficial demuestra ser til para cuantificar la mejora de los pacientes. [REV NEUROL 2009; 49: 511-6]
Palabras clave. Actividad neuronal. Distona. Electromiografa. Estimulacin cerebral profunda. Parkinson. Temblor.

INTRODUCCIN
La estimulacin cerebral profunda (ECP) es una tcnica quirrgica [1] que se utiliza para el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson, temblor esencial y distona, fundamentalmente. Consiste en la implantacin de un electrodo tetrapolar en un ncleo
que se activa mediante un generador de pulsos. Durante la estimulacin a alta frecuencia, los sntomas ms importantes desaparecen o disminuyen significativamente. La experiencia ha
demostrado que una de las ventajas ms interesantes que tiene
esta tcnica es la capacidad de modificar los parmetros de estimulacin elctrica para que se adapten a la evolucin clnica
del paciente. Una de las desventajas consiste en la necesidad de
contar con un amplio equipo multidisciplinar con experiencia
en cada uno de sus temas, desde la ciruga funcional, la neurologa y la neurofisiologa hasta la neuropsicologa y la neuroanestesia.
La ECP normalmente se realiza bilateralmente, aunque existen datos positivos publicados recientemente de su aplicacin
unilateral en el subtlamo para el tratamiento del Parkinson en
Aceptado tras revisin externa: 17.03.09.
a

Servicio de Neurociruga. Unidad de Ciruga Funcional. b Servicio de Neurologa Experimental. Departamento de Investigacin. c Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid, Espaa.
Correspondencia: Dr. Carlos Magarios Ascone. Servicio de Neurologa
Experimental. Departamento de Investigacin. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Ctra. Colmenar Viejo, km 9,1. E-28034 Madrid. E-mail: carlos.
magarinos@hrc.es
Agradecimientos. A la tcnica Amparo Martn, por su asistencia en la recogida de datos en el quirfano.
2009, REVISTA DE NEUROLOGA

REV NEUROL 2009; 49 (10): 511-516

su estado avanzado [2]. Pero los horizontes de esta tcnica han

ido expandindose para conseguir nuevas aplicaciones, con la
intencin de abarcar temas que hoy en da no ofrecen una respuesta clnica satisfactoria. Entre las aplicaciones ms promisorias se encuentran la epilepsia, la depresin y los trastornos obsesivo-compulsivos. An no existe un consenso generalizado
sobre qu diana quirrgica es ms apropiada; los ncleos ms
selectos parecen ser el subtlamo [3] y el tlamo para la epilepsia [4], la cpsula interna [5,6] y el tlamo [7] para los trastornos obsesivo-compulsivos, y el cngulo subgeniculado para la
depresin resistente [8].
El xito de sta ciruga radica en la mejor visualizacin de
los ncleos que se abordan por mtodos no invasivos, como la
fusin de imagen y, en especial, por la precisin que aporta el
registro de la actividad neuronal. Se ha demostrado que cada
ncleo involucrado en los trastornos del movimiento es capaz
de generar una actividad propia, de tal forma que es posible distinguirlo por mtodos electrofisiolgicos.
El Hospital Ramn y Cajal posee una larga trayectoria de 14
aos (1995-2009) y es el primer hospital de la Seguridad Social
espaola en aplicar la ECP. Inicialmente centrados en la enfermedad de Parkinson y en las diversas clases de temblor, desde
hace ms de ocho aos tambin se operan pacientes con distona y trastornos obsesivo-compulsivos.
A pesar de ser la ECP una ciruga contrastada por varios
grupos en Europa y Estados Unidos, creemos oportuno presentar las caractersticas ms importantes de nuestra experiencia
obtenida en una larga serie con un seguimiento mnimo de un
ao y datos originales que aportan nuevos aspectos. Nos interesa sealar que han sido intervenidos por un nico cirujano y el
mismo grupo desde el inicio de la ciruga.

511

R. FIGUEIRAS-MNDEZ, ET AL

PACIENTES Y MTODOS

a2

a1

Se presentan datos obtenidos en 250 pacientes, la

mayora con Parkinson (93 pacientes), temblor (30
pacientes) y distona (18 pacientes; Fig. 1a).
La seleccin de pacientes se llev a cabo por un
neurlogo y un neurocirujano. Todos los pacientes
dieron su consentimiento informado siguiendo un
protocolo aprobado por el comit tico del Hospital
Ramn y Cajal.
Procedimiento quirrgico
Retirada de levodopa 12 horas antes de la intervencin.
Colocacin de un marco de coordenadas estereotxicas con anestesia local.
Resonancia magntica y tomografa axial computarizada o ventriculografa.
Registros neurofisiolgicos.

b1

b2

En quirfano, se fija un micromanipulador hidrulico al aparato Leksell para bajar microelectrodos. El

electrodo (Frederick Haer, USA, 1-2 M) se introduce en una cnula protectora. La seal se amplifica
(1.000-10.000) y se filtra (300-5 kHz) utilizando un
sistema de anlisis de datos (Leadpoint; Medtronic,
USA). Se colocan electrodos de superficie (Delsys;
Boston, USA) en diversos msculos (trceps, bceps,
flexor y extensor del antebrazo, gastrocnemio y/o el
cudriceps), y se estudia la actividad motora simultneamente a la actividad neuronal.
El temblor y los movimientos se estudian mediante un acelermetro (Grass SPA1, Quincy, USA). Figura 1. a1) Datos generales de los pacientes intervenidos; a2) Pacientes intervenidos con temEl electrodo se baja hasta alcanzar 3 o 4 mm por enblor; b1) Unified Parkinsons Disease Rating Scale III antes de la ciruga (izquierda) y un ao descima del ncleo. La actividad elctrica se registra pus de la ciruga (derecha). Resultados en 89 pacientes operados de Parkinson; b2) Escala de distona Burke-Fahn-Marsden obtenida en 10 pacientes sujetos a ciruga. Izquierda, subescala motocada 20-50 micras, se atraviesa la regin ncleo subtalmico (STN), ncleo ventral intermedio (Vim), ra, y derecha, subescala de discapacidad. Seguimiento a uno y dos aos despus de la ciruga.
globo plido interno (GPi) y se registra 2-3 mm
por debajo del ncleo. Se reconoce la actividad elctrica de las distintas zonas: tlamo (Vim) [9], subtlamo (STN) [10-14], GPi
la respuesta a la ciruga. Estos criterios clnicos tienen una serie de limita[15-18] y sustancia negra [19].
ciones que intentamos solventar aplicando algunas pruebas objetivas para
Dentro del ncleo, se elige la posicin idnea, basndose en clulas con
distinguir a los mejores candidatos.
caractersticas propias: una mayor cantidad de neuronas que respondan al
Criterios de exclusin neurofisiolgicos
temblor (STN, Vim), a movimientos pasivos y a movimientos voluntarios
(STN; GPi); clulas rtmicas sincrnicas con el temblor (Vim); y disminucin de la sintomatologa por estimulacin elctrica de los puntos elegidos.
Posteriormente, se retira el electrodo de registro, se desciende el definitivo (Medtronic 3389 DBS, Minneapolis, USA) y se realiza un ltimo test
neurolgico. El electrodo definitivo se fija mediante cemento acrlico. El
generador de impulsos se implanta bajo la fascia muscular en el mismo
tiempo quirrgico o en una segunda intervencin.
Se estudian off line los potenciales neuronales y motores por mtodos estadsticos, utilizando histogramas de autocorrelacin, correlacin cruzada,
funciones de autocorrelacin y espectro de potencia. Los histogramas se
construyen con una base de 0,1-1 s y un ancho de 0,2-0,5 ms. Para comparar las medias, se utiliza la t de Student y el test de ANOVA. Se han aplicado test neurolgicos al mes, a los tres, seis y doce meses siguientes a la intervencin.
Todos los pacientes fueron filmados en vdeo en los perodos on-off en el
pre y el postoperatorio.
Seleccin de los mejores candidatos para ciruga
Un paciente con enfermedad de Parkinson idioptica y buena respuesta a la
levodopa, pero con fluctuaciones refractarias y discinesias inducidas por
la medicacin, es el candidato ideal para la ECP del STN bilateral, mientras
que los pacientes con sndrome de Parkinson-plus (parlisis supranuclear
progresiva, atrofia multisistmica o degeneracin corticobasal) no tienen
expectativas de beneficiarse. Si excluimos el temblor, no hay pruebas de la
capacidad de la ECP de mejorar los sntomas resistentes al tratamiento con
levodopa. Se acepta que la respuesta a la levodopa es el mejor predictor de

512

Los criterios diagnsticos de consenso para los diagnsticos diferenciales

importantes, como parlisis supranuclear progresiva, atrofia multisistmica
y demencia por cuerpos de Lewy, son criterios de exclusin, pero estudios
clinicopatolgicos han demostrado un solapamiento considerable de las caractersticas clnicas de estos pacientes.
Algunos pacientes con atrofia de mltiples sistemas tienen buena respuesta inicial a levodopa y pueden desarrollar complicaciones motoras y
discinesias [20]. La evaluacin de los reflejos cardiovasculares ayuda a la
seleccin de los pacientes parkinsonianos. El control reflejo de la frecuencia cardaca se usa habitualmente para evaluar la funcin del sistema nervioso autnomo. Las pruebas se realizaron en el Servicio de Neurofisiologa Clnica y consisten en el anlisis temporal de la frecuencia cardaca y la
respuesta simpaticocutnea. A pesar del limitado nmero de pruebas realizadas, la sensibilidad para reconocer un fallo vegetativo es alta (98%). As,
12 pacientes sin clnica de disfuncin autonmica mostraron una marcada
alteracin de los reflejos cardiovasculares o simpaticocutneos, y fueron excluidos de un total de 198 pacientes evaluados. Detectar una disfuncin subclnica del sistema nervioso autnomo puede ayudar a excluir pacientes con
Parkinson-plus o con enfermedad de Parkinson avanzada y neurodegeneracin multisistmica que no se van a beneficiar de la ciruga.
El reflejo de sobresalto auditivo se origina en el ncleo reticular pontocaudal [21]. Hemos encontrado muy til esto para descartar a los pacientes
con parlisis supranuclear progresiva, en los que la respuesta est abolida, a
diferencia de los pacientes con enfermedad de Parkinson idioptica [22].
Los pacientes con ausencia de respuesta de sobresalto auditivo fueron excluidos del programa quirrgico.

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ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA

valores preoperatorios. La mejora en las escalas persista en

las siguientes evaluaciones, con un descenso medio del 65% en
el segundo ao despus de la ciruga. Un total de ocho pacientes tuvieron una mejora en la puntuacin motora mayor del
50% en el segundo ao. No se observaron signos de empeoramiento motor en ningn paciente. La puntuacin en la escala
de discapacidad global mejor con significacin estadstica en
el segundo ao (Fig. 1b2). Como nica complicacin se present una infeccin de herida quirrgica. Tanto la incapacidad
como la discapacidad mejoraron y permanecieron estables despus de dos aos.

Identificacin de la actividad neuronal

Subtlamo
b

Figura 2. a) Actividad elctrica del ncleo subtalmico. a) Electromiografa (EMG) del

flexor y extensor del antebrazo y la actividad de una neurona subtalmica. Movimientos pasivos ejercidos por el neurlogo. En la parte superior se incluyen los eventos de
los tres registros para formalizar los histogramas que se muestran a continuacin; b, c
y d) Histogramas de autocorrelacin de la EMG del msculo extensor, de la neurona
durante los movimientos pasivos y de la actividad espontnea de sta despus del
test clnico, respectivamente. La neurona descarga con un patrn rtmico relacionado
con el extensor; e) Se observa la actividad espontnea de una neurona subtalmica en
otro paciente con Parkinson. Descarga a alta frecuencia con salvas de descargas irregulares. En la parte superior se despliega la frecuencia media (79 Hz), que globalmente muestra una oscilacin lenta de aproximadamente 1 Hz (lneas gruesas negras).

El STN se caracteriza por una actividad neuronal global muy

marcada [12,14]. En la regin ms densamente poblada se pueden llegar a registrar hasta 20 neuronas en el mismo trayecto.
Fuera del ncleo, la presencia de una actividad tnica a alta
frecuencia (> 60 Hz) denota clulas de la sustancia negra pars
reticulata [19]. Los resultados que mostramos estn basados
en la actividad neuronal de 274 neuronas del STN registradas
en 34 pacientes.
Las neuronas del STN descargan a una frecuencia que oscila entre los 40-120 Hz (m = 69; 45 Hz), con una alta proporcin de brotes de descarga de distinta duracin (Fig. 2e). La
otra caracterstica sobresaliente es que ms del 61% (n = 167)
responde a algn tipo de movimiento, en especial a los movimientos pasivos (Fig. 2a). Se observa sincrona entre activad
unitaria y movimiento. Los histogramas demuestran una relacin temporal ms relacionada con el extensor (Fig. 2b) que
con el flexor. La clula se descarga a la misma frecuencia que
impone el neurlogo al realizar el test clnico durante el movimiento de la mueca (Fig. 2c). Inmediatamente despus de cesar el test, la neurona resume su actividad espontnea, caracterizada por salvas irregulares y menor frecuencia (Fig. 2d). En
la figura 2e se muestra la tpica actividad subtalmica a alta
frecuencia (79 Hz). Se generan ondulaciones de baja frecuencia (> 1 Hz) y diferente duracin.
Ventral intermedio del tlamo

Este estudio est basado en 250 pacientes (Fig. 1a) con un seguimiento mnimo de un ao. Se han implantado un total de 488 electrodos con un seguimiento de ms de un ao (seguimiento medio: 55,4 meses; tiempo de seguimiento acumulado: 2161 aos-electrodo).

El Vim ha sido el ncleo distintivo en el tratamiento del temblor [1]. Hemos registrado 80 neuronas del Vim en 16 pacientes estudiados. La caracterstica fundamental es la presencia de
neuronas que descargan en trenes, con ritmicidad variable, mayormente relacionadas con el temblor del paciente (Fig. 3). Se
utiliza el acelermetro para determinar la frecuencia del temblor (Figs. 3a y 3b). Se distingue la relacin temporal entre la
electromiografa (EMG), la neurona y el temblor (Fig. 3b). En
la figura 3a, se indica el comienzo espontneo del temblor; va creciendo en
amplitud, pero no en frecuencia. La neurona modifica sustancialmente su
frecuencia de descarga para luego hacerse rtmica, relacionada temporalmente con el temblor. La estimulacin elctrica (0,1-0,5 mA) en este punto
provoca un hormigueo en los dedos de la mano, con desaparicin inmediata
del temblor.

Estimulacin del ncleo subtalmico

Globo plido interno

Con la estimulacin elctrica hay una mejora drstica de los aspectos motores de la levodopa sensibles durante los perodos off de medicacin. La subescala motora (parte III) de la Unified Parkinsons Disease Rating Scale
mejora un 64% en situacin off de medicacin con la estimulacin del STN
desde la situacin basal (51 12) al ao de la ciruga en los primeros 89 pacientes intervenidos en el Hospital Ramn y Cajal (Fig. 1b1).

El GPi es la diana indicada para el tratamiento quirrgico de la distona [23].

Estas neuronas descargan a una menor frecuencia (30-45 Hz) [16,17,24]
que las registradas en el mismo ncleo en pacientes operados con Parkinson
(60-70 Hz) [25]. Las neuronas del globo plido externo (GPe) descargan de
forma regular en brotes de distinta duracin, con silencios entre 300 y 500 ms
[15-18,25]. Uno o dos milmetros por debajo del GPi, la estimulacin provoca la visin de fosfenos (200 Hz, 60 s, 1-2 s), al estimularse el nervio
ptico. Los resultados mostrados estn basados en 77 neuronas del GPi en 12
pacientes. En la figura 4 se muestran las principales caractersticas neuronales:
responden a los movimientos involuntarios (Fig. 4a1), voluntarios (Fig. 4b1),
posturales (Fig. 4a2) y pasivos (Fig. 4b2). El patrn es irregular (Fig. 4a1) y
rtmico (Fig. 4b2). Se ha demostrado que ms del 70% de las neuronas palidales descargan espontneamente con estos dos tipos de patrones [16-18].
En la figura 4b2 se observa cmo la neurona del GPi responde al movimien-

RESULTADOS

Estimulacin del globo plido interno

Diez pacientes con distona mdicamente intratable fueron inicialmente reclutados para ciruga. Los electrodos se implantaron en el GPi. La escala de
distona Burke-Fahn-Marsden se us para evaluar los efectos de la neuroestimulacin (Fig. 1b2).
Los resultados fueron que un ao despus del inicio de la ECP, la escala
de distona Burke-Fahn-Marsden fue significativamente ms baja que los

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Figura 3. Actividad neuronal del ncleo ventral

intermedio. Registro del acelermetro, de la electromiografa (EMG) y de la neurona simultneamente. a) El temblor comienza de forma espontnea y se observa el aumento de frecuencia
de la neurona con el temblor; b) Otro paciente
con temblor. Se observa la relacin temporal
del temblor, de la EMG y de la neurona. La flecha seala la correlacin entre los tres registros.

a1

b1

a2

b2

Figura 4. Actividad neuronal del globo plido interno; paciente con distona. a1) Electromiografa y
actividad unitaria. La neurona incrementa significativamente la frecuencia con un movimiento involuntario del paciente; b1) el paciente abre y cierra el puo. La neurona responde con vigor a estos
movimientos voluntarios; a2) Aumento de la frecuencia de una neurona cuando eleva y mantiene el
brazo suspendido. Arriba se posiciona el movimiento del brazo; debajo, la frecuencia media; e inmediatamente inferior, la actividad neuronal. Se muestra la elevacin, suspensin del brazo en el aire y
descenso a su posicin original. La flecha indica que existe un aumento de la frecuencia con respecto al comienzo (punteado) y contina descargando en brotes rtmicos; b2) Respuesta de una
neurona al test clnico. Est relacionada con los movimientos pasivos de flexin y extensin de la
mueca. Los rectngulos en blanco implican cada uno un movimiento de flexin y extensin. La
marca en negrita indica cmo vara la actividad de la neurona despus de cada test (en Hz). Obsrvese el incremento de la frecuencia con cada test.

to pasivo de la mueca, con un aumento en la frecuencia de descarga que se

incrementa con cada movimiento.

femedad de Parkinson, la distona y otros trastornos del movimiento [7,8,10-18,23-25].

Electromiografa

Actividad unitaria
Para la mayora de los autores, el registro neuronal es importante en la ECP [7-18,23-26], al profundizar en el conocimiento
electrofisiolgico y poder elegir la zona ms idnea dentro del
ncleo. En el STN, existe una regin con un mayor porcentaje
de clulas con una clara respuesta sensorial y motora [12; presente estudio]. En este trabajo se confirma la alta frecuencia de
descarga que tienen estas clulas en condiciones de reposo [1012,14,18,27], pero, como hecho novedoso, sealamos que los
brotes de descarga conllevan una oscilacin a baja frecuencia
(Fig. 2), que podra contener un efecto importante en ncleos
correlacionados, como el GPe y el GPi. Llins y Steridae [28]
demostraron que aferencias hiperpolarizantes abren canales de
calcio de bajo umbral en clulas talmicas, generando una actividad trnica. Esto nos indica que oscilaciones en la descarga
neuronal conllevan un cdigo que es susceptible de generar profundos cambios en el ncleo receptor. As, pares de neuronas en
el GPe y el GPi estn sincronizadas a 15-30 Hz y a la misma
frecuencia del temblor en pacientes con enfermedad de Parkinson [29]. Nuestro grupo ha encontrado pares de neuronas del
GPi que descargan sincrnicamente y a baja frecuencia en enfermos de distona [17], lo que sugiere una actividad rtmica de
grandes ncleos poblacionales. Hay que recordar que algunos
autores han propuesto el STN como un marcapasos con respecto al globo plido [30]. Incluso el STN responde con trenes ante estmulos corticales [31,32], lo que sugiere la probabilidad de
que la corteza motora sea un elemento esencial en la induccin
de ciertos sntomas motores. Por ejemplo, Goldberg et al [33],
en trabajos realizados en monos, atribuyen la rigidez a una ex-

Se ha estudiado la EMG superficial en la consulta, durante la ciruga y despus de la implantacin de los electrodos. Nuestros resultados han revelado
la importancia de esta herramienta como auxilio a la ciruga y como un sistema objetivo de analizar la benevolencia y mejora en los resultados quirrgicos. En la figura 5 se observan los resultados de un paciente un ao despus de operado, sin medicacin (Fig. 5a, estimulacin off) y con estimulacin on (Fig. 5b). El paciente se pone de pie, permanece 30 segundos en la
misma posicin y luego se sienta. Se observa un incremento de la actividad
muscular en la fase dinmica y una disminucin en la fase esttica con la estimulacin. En la fase dinmica, se calcul un aumento del rea rectificada
del 185% (p > 0,0001; 10 s estudiados) y del 495% de la pendiente (p >
0,0001; 1 s) con la estimulacin on respecto a la estimulacin off. Sin embargo, en la fase esttica (el paciente permanece de pie), el tono muscular
disminuye un 48% (p > 0,001) durante la estimulacin on.
La estimulacin con el electrodo definitivo (3985; Medtronic, USA) ofrece
unas posibilidades tcnicas de las que en muchas ocasiones pende el xito
de la ciruga. En la figura 5c1, el neurlogo est realizando el test para evaluar la rigidez: flexin y extensin pasiva de la mueca, sin estimulacin.
Posteriormente, se estimula el ncleo, y el neurlogo. al realizar el mismo
test, detecta un alto grado de disminucin de la rigidez. En el mismo tiempo
(5 s) el neurlogo realiza un movimiento adicional, sinnimo de haberse
desbloqueado el proceso de rigidez. El sistema visualiza en pantalla la raz
cuadrada media a lo largo de todo el test (Fig. 5c3). Se observa que, partiendo de valores muy elevados (flecha izquierda), cuando el paciente ofrece la
mxima rigidez el test en off no provoca ningn cambio. Con la estimulacin on, en los contactos que ofrecen un mayor beneficio, disminuye el valor cuadrtico medio (flecha derecha).

DISCUSIN
Este trabajo confirma los resultados de otros autores acerca de
la ECP como una tcnica quirrgica eficaz y segura para la en-

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ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA

A
A

c1

c2

descarga (Fig. 4). Estos hechos pueden significar una clara diferencia con
el STN, ya que podran explicar las
contracciones musculares mantenidas
que tienen los pacientes distnicos.
Las clulas del GPi de pacientes
distnicos descargan a menor frecuencia que las de los operados con
Parkinson en el mismo ncleo [24].
Al respecto, Hutchison et al [15] demostraron la influencia del propofol
como inhibidor de las clulas palidales, pero trabajos publicados posteriormente sealan la tendencia a descargar a ms baja frecuencia [16,17,
24] y que el patrn de descarga, irregular con brotes arrtmicos, es ms
importante en la sintomatologa de
los pacientes distnicos [23,24].

Electromiografa
El registro superficial de la EMG en
pacientes con Parkinson o con distona ha resultado ser de gran utilidad,
al poderse evaluar el grado de beneficio muscular estimado durante el
movimiento. El aumento de la pendiente y la amplitud global de la
EMG durante la contraccin muscular voluntaria, as como los cambios
en los parmetros espectrales, permiten valorar objetivamente el resultaFigura 5. Estudio de la electromiografa (EMG) superficial. a y b) Registro de la EMG del vasto lateral de
do de la ECP y se pueden emplear
un paciente con Parkinson durante la estimulacin en off (izquierda) y en on (derecha). El paciente est
como complemento de las escalas
sentado y se pone de pie (A), permanece de pie 30 s (B) y luego se vuelve a sentar. Datos crudos de la
EMG (debajo) y su rectificacin (arriba). El anlisis del segmento inicial de la EMG cuando se pone de pie
neurolgicas. El incremento de la fa(A) indica diferencias significativas en los dos estados. El rea aumenta un 185%, y la pendiente, un
se dinmica, manifestado por la pen495% en estimulacin on con respecto a la estimulacin off (p > 0,0001). En la fase esttica (B) existe
diente, implica que la ECP y la mediuna disminucin significativa del tono muscular de 48 % (p < 0,001); c) Efecto del electrodo de estimulacin implantado. Registro en quirfano. El neurlogo practica el test caracterstico de flexin-extensin
cacin ejercen una inmediata recupepasiva de la mueca antes (c1) y durante la estimulacin (c2) con el electrodo implantado en el ncleo
racin de las fibras rpidas, aqullas
subtalmico en un enfermo de Parkinson. Los movimientos pasivos inducen una EMG propia de la resisque gobiernan esta fase o, adicionaltencia de estos movimientos antes de encender el estimulador. La estimulacin reduce considerablemente la amplitud de la EMG y posibilita un movimiento ms suave (c2; estimulacin on). En c3 se muesmente, permiten que se recluten ms
tra la raz cuadrada media calculada durante el test neurolgico en quirfano: flexin-extensin pasiva de
fibras [34]. El mayor reclutamiento
la mueca. Se puede observar una disminucin de la rigidez, expresada en voltaje, cuando se est estimulando durante el test clnico.
de fibras musculares es el encargado
de graduar la intensidad de la fuerza
y se acompaa de una mayor frecesiva sincronizacin de clulas corticales, lo que conllevara una cuencia de descarga, lo que genera un aumento de la EMG [35].
cocontraccin de msculos antagonistas.
Este efecto explicara el aumento del rea global de la EMG
El Vim sigue siendo un ncleo trascendental con respecto al rectificada y de la pendiente en los pacientes operados. Al mistemblor [1]. La nica diferencia que hemos encontrado con el mo tiempo, la fase esttica, aqulla gobernada por las fibras lenSTN es la tendencia a una mayor cantidad de clulas que des- tas, disminuye considerablemente (Fig. 5). Estos datos contrascargan rtmicamente, aunque a menor frecuencia, datos que de- tan con la debilidad mostrada por los mismos pacientes en la faberan corroborarse en estudios ms detallados.
se off, que se veran impedidos de activar ambos tipos de fibras.
En el GPi, como novedad, hemos encontrado neuronas que En apoyo a estas consideraciones, se ha demostrado que los pacodifican los movimientos posturales y la tendencia a responder cientes con enfermedad de Parkinson reclutan una menor cantia los movimientos pasivos, con un incremento gradual en la dad de fibras rpidas durante una contraccin voluntaria [36,37].
c3

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DEEP BRAIN STIMULATION: 12 YEARS EXPERIENCE AND

150 PATIENTS TREATED WITH A FOLLOW-UP OF OVER A YEAR
Summary. Introduction. Deep brain stimulation (DBS) is a widely accepted clinical technique. The main motor symptoms are
significantly reduced. The success of the technique depends on the experience of the neurosurgeon, neurologist and neurophysiologist who carry it out. The presentation of extensive series is needed to confirm and further currently held knowledge.
Aim. To demonstrate the clinical benefits of a long series of patients treated by a single group with a minimum follow-up of
one year and to report new neurophysiological data. Patients and methods. The study examined a total of 250 patients with
different diagnoses: most of them with Parkinsons disease, tremor and dystonia. The nuclei that were chosen were located by
magnetic resonance imaging, computerised axial tomography and neurophysiological registers. Neurophysiological exclusion
criteria, such as reflex control of heart rate, sympathetic skin response and auditory startle reflex, are employed in order to
exclude patients with Parkinson-plus. Results. The motor sub-scale (part III) of the Unified Parkinsons Disease Rating Scale
improves by 64% in the off-medication status with sub-thalamic stimulation at one year after surgery. One year after DBS,
patients with dystonia show a significant decrease on the Burke-Fahn-Marsden dystonia scale. The improvement on the scales
continues, with a mean descent of 65% in the second year after surgery. Conclusions. DBS is a suitable technique for the
treatment of movement disorders. The neuronal activity of the sub-thalamus and the internal globus pallidus presents its own
characteristics that reflect the motor symptoms of the patients. Surface electromyography proves to be useful for quantifying
the patients improvement. [REV NEUROL 2009; 49: 511-6]
Key words. Deep brain stimulation. Dystonia. Electromyography. Neuronal activity. Parkinson. Tremor.

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REV NEUROL 2009; 49 (10): 511-516