FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

NO

TGL

REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

10/1/2014

13835987

ny.nuriah

52

10/3/2014

13714686

TN.ADIK

10/3/2014
10/8/2014

13783087
13587780
13870487

NY.HJ MUNI
TN.A.MUTALIB
TN.SAIJAN

28
60

NAMA

USIA

JENIS
KELAMIN

55
51

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

IVL

INFEKSI RS

ETT/V
CVL
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB

gea,dm

TB.PARU

P
L
L

SH
LEUKEMIA
DM GANGREN

V
V
V

V
V
V

4
KETERANGAN :

0
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT : Ventilator
HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

PLEB : Plebitis

CM./PPI/RSUD Banten

FORMULIR SURVEIL
RUMAH SAKIT

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
INFEKSI RS
DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

RANGE

USIA

TERTINGGI

60

TERENDAH

28

JENIS
KELAMIN

SUHU

KETERANGAN :

Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT
HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

CM./PPI/RSUD Banten

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

IVL

ETT/V
CVL
VAP
ENT

INFEKSI RS
HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HARIA

RUMAH SAKIT UMUM

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

NO

TGL

:
:
:
:
REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN :

NAMA

USIA

JENIS
KELAMIN

SUHU

Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT
HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

PLEB : Plebitis

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

KETERANGAN :

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

TERTINGGI
TERENDAH

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT : Ventilator
HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HARIA

RUMAH SAKIT UMUM

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

NO

TGL

:
:
:
:
REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN :

NAMA

USIA

JENIS
KELAMIN

SUHU

Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT
HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

PLEB : Plebitis

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

KETERANGAN :

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

TERTINGGI
TERENDAH

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT : Ventilator
HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HARIA

RUMAH SAKIT UMUM

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

NO

TGL

:
:
:
:
REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN :

NAMA

USIA

JENIS
KELAMIN

SUHU

Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT
HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

PLEB : Plebitis

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

KETERANGAN :

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

TERTINGGI
TERENDAH

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT : Ventilator
HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HARIA

RUMAH SAKIT UMUM

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

NO

TGL

:
:
:
:
REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN :

NAMA

USIA

JENIS
KELAMIN

SUHU

Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT
HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

PLEB : Plebitis

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

KETERANGAN :

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

TERTINGGI
TERENDAH

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT : Ventilator
HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HARIA

RUMAH SAKIT UMUM

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

NO

TGL

:
:
:
:
REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN :

NAMA

USIA

JENIS
KELAMIN

SUHU

Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT
HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

PLEB : Plebitis

F.01.K.PPIRS

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

KETERANGAN :

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

TERTINGGI
TERENDAH

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT : Ventilator
HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HARIA

RUMAH SAKIT UMUM

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

NO

TGL

:
:
:
:
REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN :

NAMA

USIA

JENIS
KELAMIN

SUHU

Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT
HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

PLEB : Plebitis

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

KETERANGAN :

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

TERTINGGI
TERENDAH

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT : Ventilator
HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HARIA

RUMAH SAKIT UMUM

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

NO

TGL

:
:
:
:
REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN :

NAMA

USIA

JENIS
KELAMIN

SUHU

Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT
HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

PLEB : Plebitis

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

KETERANGAN :

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

TERTINGGI
TERENDAH

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT : Ventilator
HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HARIA

RUMAH SAKIT UMUM

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

NO

TGL

:
:
:
:
REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN :

NAMA

USIA

JENIS
KELAMIN

SUHU

Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT
HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

PLEB : Plebitis

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

KETERANGAN :

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

TERTINGGI
TERENDAH

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT : Ventilator
HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HA
RUMAH SAKIT UMU

BULAN/TAHUN
RUANGAN

:
:

SURVEYOR
INSTALASI

:
:

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

TGL

REKAM MEDIK

10/12/2014

13574085
13867887
13419887
13302487
13867887
13964487
13035188
13039288
13082688
13726083
13084488
13035288
13081088
13084484
13035288
13081088
13400285

10/11/2014

10/13/2014
10/14/2014
10/15/2014

10/16/2014

10/17/2014

10/18/2014

NAMA

USIA

ny anita
tn idam
Tn antri
Tn jaya
tn idam
tn.mamat
tn.ahmad ubaidlih
Tn. Karnen
Tn. Mad soleh
tn. Robby
ny cemi
ny enih
tn suheli
ny cemi
ny enih
tn suheli
tn eko

JENIS
KELAMIN

p
L
L
L
L
L
L
L
L
L
p
p
L
p
p
L
L

10/19/2014

13035288 ny enih
13092986 ny muntini

p
p

10/20/2014

13118688
13118288
13173988

tn asnawi
ny suijan
ny. Reni

61

L
P
P

4460945

Ny. Rohati

54

10/24/2014

13170588
13178288
13400285
13173988
13178288
13287087
4737969

tn. Sudin
nyyanti
tn eko
ny. Reni
ny. Yanti
tn. Ahmad
tn muhari

55
40
38
61
41
45
64

L
p
l
P
p
L
l

10/26/2014
10/27/2014

13007488 ny suanih
13223788 tn rebun

35
51

p
l

10/22/2014

10/21/2014
10/23/2014

SUHU

34
35
36
37

28-okt-14

13007488 ny suanih
13201388 tn sutajaya
13592085 tn a.junaedi

35
58
26

p
l
l

29-okt-14
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

VENT

UC

: Urine Cateter

HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

ORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

sol
hydropneumothorax
ppok
Be terinfeksi
hydropnemothorax
sepsis
tumor osteosarkoma
Ge
asma
ge
dm+snh
abces paru
dm
ketosis dm
abses paru
melena
gea

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

abces paru
kad

v
v

v
v

prolong fever
gea
Ge, anemia

v
v
v

v
v
v

Stemi, CKD st V

susp. Pneumoni
sol
gea tumor colon sigmoid
ge,anemia
SOL
acute on ckd
be terinfeksi

v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v

obs febris
dm gangren

TIRAH
BARING

obs febris
paraplegi
syok kardiogenik

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

v
v

v
v

PLEB : Plebitis

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

KETERANGAN :

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

TERTINGGI
TERENDAH

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

64
38

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

VENT : Ventilator

UC

: Urine Cateter

HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS H
RUMAH SAKIT UM

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

:
:
:
:
JENIS
KELAMIN

NO

TGL

REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

11/1/2014

14221801

tn tomo

30

11/3/2014

14161801
14041401
14218801
14220901
13223788
14395001
14325701

tn.kasdi
Ny.fatimah
Ny.st.nurhasanah 36 P
tn.agus
tn.rebun
ny.isah
tn.samsudin

61
57

L
P

32
51
41
62

L
L
p
l

14161801

TN.KASDI

61

14325901 ADIT RACHIM TN

20

14395001 ISAH BT ISAN NY

41

14464301 MISRIYAH BT LEGIMUN

NY

52

36
45
69

p
L
P

18
69

L
P

57
60

L
L

13

11/4/2014

11/5/2014

11/6/2014

NAMA

14
14218801
st nurhasanah
15 11/10/2014
14240001 liasa
16
17 11/11/2014 14574001 ny.kamisah
18
19
14616701 tn.mahpudin
20
###
14574001 ny. Kamisah
21
14203401 Tn. Saip
22
14511001 tn. Kim sui
23
24
###
14712801 ny.muhtaromah
14737201 Tn. Geger
25
14730901 Ny. Suginah
26
27 11/21/2014 14934601 ny.eyo
14881001 ny.cucum
28
14018202 tn.residin
29
14616701 tn. Mahfudin
30
14019502 tn. Sutarya
31
32
###
14059102 ny.amsah
33
14616701 tn.Mahpudin

USIA

p
28
78
82
50
56
18
37

L
P
P
P
L
L
L

45
18

p
L

SUHU

34
35
36
37
38
39
40

14019502

11/23/2014

###
###
###

41
42
43 11/27/2014
44
45 11/28/2014
46 11/30/2014
47
48

tn.sutarya

37

14093801
14616701

ny.jubekah
tn. Mahfudin

42
18

P
L

14903301

tn. Yoel

14093801

ny. Jubekah

14392101 NURAENI BT
MUHAMAD NY
14202102 AMING BIN SANTUM
TN
14019502 SUTARYA BIN NAWAWI
TN
14502501 Tn. Ujang
14021002 Tn. Trio Budi
14174207 Tn. Abdul Kholid
14291602 Tn. Nursaid
TN. Rohmanudin
14200202 Ny Nursahah

L
42

44

52

37
46
18
51
69

38
45

L
L
L
L

p
UC
IVL
CVL
ETT

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

meningitis

Ketosis DM,dyspepsia
SH
penkes perbaikan
GEA akut,CAP,SIDA on ARV
ulkus DM post debridement
hiperglikemi dm
INTAKE SULIT

v
v
v
v
v
v
V

DM

SNH

HIPERGLIKEMI DM

SEPSIS

kista arachnoid
GEA
tumor gallblodder,hema
temesis,tb paru on OAT

V
V

susp meningitis

v
v

tumor gallblodder,hema
temesis,tb paru on OAT
hydrocele testis bilateral
selulitis paha dex

v
v

typoid

Thalasemia
GEA
GEA
CAP,DM tipe II,HT
intake sulit,lympadenopati

v
V
v
v
v

susp.pleuritis
meningitis

v
v
0

SH

PLEB : Plebitis

DM post amputasi
meningitis

Gea, Sida

DM post aputasi

sh

CAP, Hemaptisis
TB Paru, Hemaptoe
SNH
Ge

v
v
v
v

v
v
v
v

Intake sulit

TB Paru,

menigitis

v
v

:urine cateter

HAP : Hospital Aquired Pneumonia

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP : Ventilator Associated Pneumonia

: Central Vena Line

IAD

: Endotracheal tube

: Infeksi Aliran darah

DEKU : Dekubitus

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

NO
1
2

v
v
v
v
v
v
v
v
v

KETERANGA

v
v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v
0

ket

v
v

v
v
v
v
v
V

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

TERTINGGI
TERENDAH

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

82
18

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT : Ventilator
HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HARIA

RUMAH SAKIT UMUM

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

:
:
:
:
JENIS
KELAMIN

NO

TGL

REKAM MEDIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

12/1/2014

14903301

tn.yoel

24

14273302

tn.nurohman

60

69

44
57
57
54
59
62
59
55
38
39
52
64
39
64

p
L
p
p
l
L
L
l
l
P
L
L
L
L

14874602 ny.indah sri15

14870602 tn.sobri

15
24

P
L

14913502
14912102
14843902

72
68
17

L
L
P

12/3/2014
12/5/2014
12/6/2014
12/7/2014
12/8/2014
12/9/2014
12/11/2014
12/11/2014
12/13/2014
12/18/2014
12/21/2014
12/21/2014
12/21/2014
12/22/2014
12/22/2014

###
###
12/25/2014
12/26/2014
27- 12 14

###
12/28/2014
12/29/2014

30 12/30/2014
31 12/31/2014

NAMA

14291602 NUR SAID TN

14388902
14203401
14466002
14310702
14423802
14518302
14423802
14629102
14649102
14702602
14631402
14766002
14758802
14801502

Ny.Rodiah
Tn. Saip
ny rasem
ny ratnawati
tn jamin
Tn .Ismail
Tn Jamin
tn asro
tsupomo
Ny khoiriyah
Tn Nurhadi
Tn Asnawi
TN.HARRY
tn.acep

tn.usman
tn.sarmin
ny.rosita

USIA

14532202 tn mursim

38

14620802
14924802

65
86

p
L

ny awiti
Tn.Nusi

4695502 HASAN BIN TJOE

TJENG LIE TN
14899402 USMAN BIN
TABA. TN

60
46

L
L

SUHU

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

VENT

UC

: Urine Cateter

HAP

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

CVL

: Central Vena Line

IAD

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
DX MEDIS

UC

IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

GEA,SIDA

hemiparese sinistra

GEA,SEPSIS

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v

v
v
v

DHF,anemia
pneumonia dd tb paru

V
v

V
v

DM tipe II,tb paru

CVD
TB Paru

v
v
v

v
v
v

tb paru

sh
GEA

v
v

v
v

DM

EFUSI

CVD, SNH
gastritis korosif
intake sulit
distirit
cap Tb paru
hematemesis
CHF
ppok
anemia
SIDA
TB Paru
GE,AKI
GEA
bronkopnemonia,tb paru

v
v
v
v
v
v

v
v
v
v

v
v

0
: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia
: Ventilator Associated Pneumonia
: Infeksi Aliran darah
: Dekubitus

PLEB : Plebitis

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

NO
1
2

v
v

KETERANGAN :
v

v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v

v
v
v

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

:
:
:
:

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI
RANGE

USIA

TERTINGGI

86

TERENDAH

15

JENIS
KELAMIN

TINDAKAN
SUHU

DX MEDIS

UC

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

VENT : Ventilator

UC

: Urine Cateter

HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU : Dekubitus

F.01.K.PPIRS

S HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN

TINDAKAN
IVL

CVL

INFEKSI RS
ETT/V
VAP
ENT

HAP

ISK

PLEB : Plebitis

IAD

PLEB DEKU

TIRAH
BARING

HASIL KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

FORMULIR SURVEILANS HARIAN

RUMAH SAKIT UMUM DA

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

:
:
:
:
TINDAKAN

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

BULAN

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

JUMLAH PASIEN

UC

IVL

INFEKSI RS

CVL

ETT/VE
NT

VAP

HAP

ISK

41,938
41,965
83907

KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

UC

: Urine Cateter

VENT
HAP

: Ventilator
: Hospital Aquired Pneumonia

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

CVL

: Central Vena Line

IAD

: Infeksi Aliran darah

ETT

: Endotracheal tube

DEKU

: Dekubitus

RVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

H SAKIT UMUM DAERAH BANTEN

INFEKSI RS
IAD

PLEB

DEKU

Hari ke

TIRAH
BARING

HASIL
KULTUR

ANTIBIOTIK

ket

v
v
0

0
PLEB : Plebitis

Lampiran 6

: januari 2015
: Cempaka
:
: RAWAT INAP

BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
INSTALASI

NO

TGL

REKAM MEDIK

NAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

1/2/2015
1/3/2015
1/6/2015
1/7/2015
1/7/2015

14033603
839
1740
2980
1104

tn.suwito
Ny.Hapinah7
YN JEFRY
ny.ami
ny. Marsih

5
KETERANGAN :
Dx MEDIS

: Diagnosa Medis

JENIS
KELAMIN

USIA

46
72
31
64
70

L
P
L
P
p

UC

: Urine Cateter

IVL

: Intra Vena Line/ vena Perifer

CVL

: Central Vena Line

ETT

: Endotracheal tube

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG

SUHU

DX MEDIS

TINDAKAN
UC

hemel
Hypoglikemi
TB PARU
hipoglikemi
GE

: Ventilator

CVL

ETT/VENT

VAP

HAP

v
v
V
v

0
VENT

IVL

INFEK

PLEB : Plebitis

HAP

: Hospital Aquired Pneumonia

VAP

: Ventilator Associated Pneumonia

IAD

: Infeksi Aliran darah

DEKU

: Dekubitus

F.01.K.PPIRS

SAKIT
NG

LEB : Plebitis

INFEKSI RS
ISK

IAD

PLEB

DEKU

TIRAH
BARING

v
v

ANTIBIOTIK

v
v

v
v
V

HASIL
KULTUR

ket