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Pediatra y neurosis infantil 1956

Biblioteca | Donald Winnicott

La palabra neurosis posee dos connotaciones.


En el habla popular abarca todo el campo de las
enfermedades psicolgicas. Me resulta difcil saber si se
espera de m que trate la neurosis de forma general o si
quienes planearon este programa deseaban un breve
planteamiento de la neurosis en el sentido psiquitrico del
trmino, ms estricto y restringido. Para el psiquiatra, la
neurosis se refiere bastante especficamente a las
dificultades inherentes a la vida personal y no de un modo
global a los problemas provocados por una deficiente
direccin. Es ms, la neurosis no incluye la psicosis, ni una
psicosis latente, ni un trastorno anmico, ni una tendencia
paranoide o antisocial. La neurosis propiamente dicha
denota un conflicto inconsciente. Est relacionada con la
vida instintiva del nio. Su principal punto de origen se
encuentra en la edad en que se dan los primeros pasos,
antes de la edad que generalmente se considera apropiada
para la educacin escolar. En esta fase el marco familiar
tiene su mximo valor. Es evidente que la existencia de una
verdadera neurosis implica un sano crecimiento emocional
en las importantsimas fases de la primera infancia, en las
cuales existe una dependencia casi absoluta de la madre, y
en las cuales un fracaso en los cuidados produce
enfermedades ms serias que la neurosis. La enfermedad
neurtica tiene su origen en la gravsima angustia que nace
de los impulsos instintivos del nio. Al decir angustia me
refiero a la clase de afecto que irrumpe a travs de la
pesadilla. Estos impulsos instintivos tienen un trasfondo
biolgico. La fantasa es la elaboracin imaginativa de la

funcin fsica. En los juegos y en la fantasa consciente e


inconsciente del nio pequeo advertimos todo lo que
puede encontrarse en la vida de los adultos, a excepcin de
la plena capacidad para la experiencia instintiva de ndole
genital. La llegada de esta ltima capacidad plantea al nio
una serie de problemas nuevos en la pubertad. En la raz de
la neurosis se halla la angustia, especialmente la que nace
de conflictos violentos enmarcados en la fantasa
inconsciente y en la personal realidad interior del nio.
Cuando en el anlisis de adultos llegamos a esta raz de la
neurosis por lo regular nos encontramos con que dicha raz
se halla en el perodo de la infancia del individuo sometido
al anlisis. En calidad de pediatras, por consiguiente, no es
dado ver (si miramos) no slo la neurosis de la infancia,
sino tambin (y an ms) la tendencia latente que puede
ponerse de manifiesto en forma de neurosis en algn
momento de la vida del adulto. (Esto es an ms cierto si
consideramos la psicosis. La prevencin de la enfermedad
propia del hospital psiquitrico se halla en manos del
pediatra, lo sepa o no. Puede decirse sin temor a error, no
obstante, que el pediatra no lo sabe, por lo que su vida
resulta ms agradable.) Los conflictos inconscientes del
amor y el odio, de las tendencias heterosexuales y
homosexuales, y as sucesivamente, llevan a la
organizacin de patrones de defensa, y son estos patrones
de defensa los que constituyen la neurosis organizada. El
pediatra, de desearlo, y en el supuesto de que poseyera la
habilidad tcnica para establecer contacto con los procesos
inconscientes, podra presenciar la batalla en el mismo
momento de librarse, a la edad en que se empieza a andar,
despus de la infancia y antes del perodo de latencia;
puede contemplar la lucha en pos de la libertad instintiva
en relacin con los temores internos que paralizan. Estos
temores son tan grandes que la severidad externa es
susceptible de actuar como un alivio. Durante el perodo de
latencia el nio se ve temporalmente aliviado de la carga
de cambiar y desarrollar procesos instintivos, pero en la

pubertad, debido a los nuevos impulsos biolgicos, la


batalla vuelve a comenzar, con el patrn de las defensas ya
establecido. Apenas hace falta mencionar que un medio
personal y seguro es una ayuda, mientras que un medio
neurtico o poco digno de confianza es un obstculo
cuando el nio se halla empeado en esta lucha, es decir,
empeado en afrontar los conflictos y tensiones internos,
los cuales son de gran intensidad e inherentes a la vida
misma. La salud, en esta fase, no consiste en la ausencia de
una sintomatologa. La normalidad debe definirse sobre una
base mucho ms amplia, una base que tenga en cuenta los
conflictos esenciales, principalmente inconscientes, propios
de la salud y que sencillamente quieren decir que el nio
vive. Es importante para m transmitir el grado de
complejidad de la neurosis ms que tratar de concentrar el
tema en una tableta que pueda ser ingerida sin problema
para el sistema digestivo. Es mucho el trabajo que ya se ha
hecho acerca del desarrollo emocional del pequeo y una
gran parte del mismo goza de aceptacin general. Siendo la
neurosis un patrn organizado de defensa, es necesario que
enumere las principales defensas. Las principales defensas
contra la angustia intolerable propia del conflicto que se
desarrolla en el inconsciente en relacin con la vida
instintiva son de diversas clases. En primer lugar, el mismo
instinto se inhibe, se hace inaceptable para el ser total, o
bien es solamente aceptable en ciertas condiciones que
convierten en precaria la satisfaccin instintiva. En segundo
lugar, la culpabilidad nacida a causa del conflicto entre el
amor y el odio es suavizada por medio de una serie de
rituales obsesivos, una especie de religin con un dios
muerto. En tercer lugar, cierta parte del conflicto emocional
se convierte en conflicto en trminos de funcionamiento
fsico, tal como clicos, o paresia histrica. En cuarto lugar,
por medio de fobias organizadas el nio es capaz de evitar
ciertas situaciones que estimulan la angustia, u objetos que
simbolizan las cosas que producen miedo. A veces la
angustia se abre paso y entonces el padre, la madre o la

niera deben estar alerta para acudir al rescate. Es ms, el


nio obtiene cierto grado de alivio gracias a su capacidad
para la regresin, es decir, porque puede regresar a los
patrones instintivos de la infancia, donde la ingestin y la
expulsin eran las principales funciones, y donde la madre
satisfizo con xito la dependencia del pequeo. O bien la
regresin tiene lugar en forma de derrumbamiento,
completamente aparte de la esperanza de ver satisfecha la
dependencia.

Dicho de otra manera, las principales angustias de la


neurosis (en contraste con la psicosis y la psicosis latente)
pertenecen a un movimiento hacia adelante, en pos de los
instintos genitales y en direccin opuesta a los instintos de
alimentacin. Este movimiento de avance conduce a la
angustia en torno a los genitales mismos y a unas
diferencias esenciales en las fantasas, temores y defensas
segn el sexo del nio. Cuando pensamos en la enfermedad
y en la salud en trminos de neurosis y la ausencia de la
misma, damos por sentado que el nio ha alcanzado una
fase de desarrollo en la cual tiene sentido hacer referencia
a las relaciones interpersonales. Los nios completos se
relacionan con personas completas. No puede decirse lo
mismo en una descripcin de las fases precoces, donde los
nios se relacionan con objetos parciales o se hallan muy
lejos de su instauracin como unidades. En la raz de la
neurosis propiamente dicha se encuentra la relacin
triangular, es decir, la relacin entre tres personas tal como
aparece por primera vez en la vida del nio. En esta fase los
chicos y las chicas se desarrollan de modo distinto, pero
siempre existen los dos tringulos, el que se basa en la
posicin heterosexual y el que se basa en la posicin
homosexual. Puede verse fcilmente que aqu hay lugar
para una gran complejidad. De entre todas estas
posibilidades Freud destac el complejo de Edipo, trmino
que utilizamos para describir nuestro reconocimiento de

todo el problema que surge de la consecucin por parte del


nio de la capacidad para relacionarse en calidad de ser
humano con otros dos seres humanos, la madre y el padre
a un mismo tiempo. Es justamente aqu donde nacen las
principales angustias debido a que es precisamente aqu
que los instintos despiertan al mximo, y en el sueo del
nio, el cual va acompaado de excitacin corporal, todo
est en juego. La verdadera neurosis no es necesariamente
una enfermedad; al principio deberamos considerarla un
tributo al hecho de que la vida es difcil. Solamente
diagnosticamos enfermedad y anormalidad si el grado de
trastorno perjudica al nio, o aburre al padre o madre o
bien resulta un inconveniente para la familia. En la
prevencin de la neurosis tratamos de dar lo necesario en
las primeras fases de la infancia, donde existe una gran
dependencia y donde la madre echa los cimientos de la
salud del nio a travs de todo cuanto hace a causa de su
dedicacin al pequeo.

En el tratamiento disponemos de varios mtodos.

1. A veces podemos modificar el medio ambiente dando a


los padres la comprensin que les permita corregirse all
donde estn fallando; pero esto no conduce a un cese
repentino de los sntomas. A decir verdad, la mejora del
medio emocional puede conducir a un aumento de los
sntomas, ya que el nio pequeo necesita espacio para
representar (acting out) muestras de la fantasa y para el
descubrimiento del self a travs del juego.
2. Es mucho el alivio que puede darse mediante las
modificaciones habituales: mandar al nio de vacaciones,
encontrar una escuela adecuada, obtener ayuda para la
madre sobreocupada, movilizar a un to o a una ta,
comprar un perro, etc. Pero no es necesario que entre en

detalles, sino que es preferible que seale la tremenda


complejidad de toda situacin humana y la necesidad de
ser humilde al planear la vida de otra persona.
3. Luego est toda la cuestin de prestar ayuda personal al
nio. nicamente puedo hacer hincapi en que la intuicin
no basta en el ejercicio de la psicologa.

Si un pediatra me pregunta cmo debe proceder, debo


aconsejarle que siga un curso de psicoanlisis y luego
modifique lo que haya aprendido a fin de aprehender el
caso de que se trate. Puede que haya un lugar para que
aquellos que no hayan podido hacerse analistas trabajen
personalmente con nios, pero esto solamente puede ser si
el mdico, por temperamento, es capaz de mantener una
actitud no moralista y es fcilmente digno de confianza en
los aspectos importantes, especialmente en lo que hace a
no tener una perentoria necesidad emocional propia que
gradualmente anule la del nio. Entre mis colegas pediatras
los hay que practican la psicoterapia y tienen intencin de
hacer ms, y de hacerlo bien. Pese a esto, debo decir aqu,
en mi intento por ser sencillo y categrico, que la
psicoterapia personal de nios y adultos debera estar a
cargo de quienes se han adiestrado como analistas. Esto es
lo que debemos aconsejar a nuestros colegas ms jvenes,
y en la prxima dcada la responsabilidad recaer sobre
aquellos que posean la doble calificacin. Al pediatra le
resulta mejor trabajar en trminos de igualdad con un
analista cualificado (quiz no mdico) que tratar de
practicar la psicoterapia que no est calificado para
practicar. Preferira ver un retraso de cincuenta aos en el
psicoanlisis, antes que presenciar la rpida extensin de la
psicoterapia a cargo de quienes no hayan estudiado las
inmensas complejidades de este tema y de la naturaleza
humana a la que la psicoterapia debe aplicarse. Pero todo
esto es de comn conocimiento. Est en los libros. Hace

tiempo que forma parte del adiestramiento de los


psiquiatras que se dedican a la asistencia social y tambin,
a decir verdad, del adiestramiento de todos los asistentes
sociales. Por una u otra razn, en los ltimos treinta aos la
pediatra ha avanzado en una direccin, pero se ha
retrasado en otra. En estos treinta aos se ha registrado un
sorprendente avance en la teora y la prctica de la
pediatra fsica, siendo este avance lo que ha puesto al
desnudo y en evidencia la existencia y extensin del
trastorno emocional. Resulta comprensible que no haya
habido tiempo para la psicologa; los que se sintieron
atrados por la pediatra a menudo lo fueron debido a que
los problemas con que deberan enfrentarse eran de
naturaleza fsica. Es precisamente porque la psiquiatra
sigue ocupndose plenamente de la vertiente fsica que en
el Instituto de Psicoanlisis de Londres, donde estamos
preparando a treinta analistas para el estudio y tratamiento
de nios, es precisamente por esto, repito, que (con unas
pocas excepciones) no son los pediatras quienes solicitan
plaza? A propsito, la psicologa ya est siendo ejercida, y
bien, fuera de la profesin mdica; la ejercen los psiquiatras
y otras personas que se dedican a la asistencia social y al
cuidado de nios desposedos, los funcionarios que se
encargan de atender a los que estn en libertad vigilada, y
el personal de las residencias para nios llamados
inadaptados y otros muchos grupos profesionales que
cuentan con organizaciones propias. Muchas de estas
personas han visto la necesidad del anlisis personal. El
nivel del trabajo que llevan a cabo es alto con frecuencia.
Es la pediatra lo que se ha retrasado. En cuanto al tema de
la neurosis, ya han odo mi resumen de teoras bien
conocidas y aceptadas. Pero no puedo dejarlo as. Mi
aportacin debe consistir en hacer un examen de la
dificultad en que se halla metida la pediatra. En alguna
parte hay algo que est mal y cabe suponer que si algo va
mal, todos deseamos que ese algo sea arreglado. A menudo
se afirma que los pediatras son necesariamente buenos con

los nios. Esto, por lo que yo creo, es cierto. Aqu, no


obstante, mi trabajo consiste en aadir la observacin en el
sentido de que ser bueno con los nios, saber tratarlos, no
es psicologa. Se trata de una cosa enteramente distinta. En
este Congreso la pediatra fsica se muestra bien dispuesta
para con la otra mitad de la pediatra, la que se ocupa del
desarrollo emocional; y sin embargo, el camino parece estar
bloqueado. Seguramente la explicacin estriba en que
aquellos que se hallan orientados hacia la vertiente fsica
basan su labor en las ciencias fsicas, anatoma, fisiologa,
bioqumica... y no saben a qu ciencia recurrir ni saben en
qu basar cualquier posible incursin que realicen en el
territorio psicolgico. Qu hay en la psicologa que
corresponda a las ciencias fsicas? En este punto ser
rotundo y personal. He pasado mi vida profesional con un
pie en la pediatra y el otro en el psicoanlisis. Al tratar
muchos miles de casos tambin he tenido el privilegio de
llevar a cabo cerca de un centenar de largos anlisis
personales de adultos y nios. Asimismo, he participado en
la formacin de psicoanalistas. Estoy convirtiendo en lo
principal de esta aportacin el hecho de que antes o
despus deber reconocerse que la ciencia que subyace a
la pediatra psicolgica ya existe en la psicologa dinmica,
o en la psicologa de los procesos conscientes e
inconscientes que nace con Freud. El psicoanlisis, tanto en
su carcter de ciencia como gracias al adiestramiento que
es capaz de ofrecer, merece la coexistencia con la
fisiologa. Aqu y ahora pido respeto, pido que las ciencias
fsicas respeten al psicoanlisis y lo pido especialmente a
aquellos a quienes les disgusta. El hecho de que no les
guste no constituye un argumento en contra. Tiene que
haber quienes detesten el psicoanlisis debido a que
estudia la naturaleza humana objetivamente; a que invade
los reinos donde antes dominaban la creencia, la intuicin y
la empata. Es ms, la psicologa introduce un nuevo
elemento en la labor clnica; en calidad de psiquiatras
debemos esperar encontrar en nosotros mismos las mismas

dificultades y las mismas organizaciones neurticas de


defensa que encontramos en nuestros pacientes. Existe una
gran riqueza de libros y escritos para quienes deseen
examinar ms profundamente la neurosis y existe tambin
una gran cantidad de neurosis para su estudio clnico. Mi
principal contribucin ha sido la sugerencia referente a la
formacin de posgraduados para aquellos pediatras que
sean capaces de mirar al futuro y verse ejerciendo dentro
de la mitad psicolgica de nuestro tema comn: la
pediatra. Necesitan formarse en el psicoanlisis.

(1) Escrito ledo por invitacin ante el Octavo Congreso


internacional de Pediatra, Copenhague, Dinamarca, el 25
de julio de 1956.