HISTORIA NATURAL DE CANCER GASTRICO La epidemtotogia, una de tas ramas ae meaicina que se enearga de profundizar en el conocimiento de la enfermedad, describe a la historia natural de La enfermedad cone el camino que eiguen las enfermedades cuando abandonan a su propio curso ¥ el presente trabajo se define cono 1a evolucién que sigue uno de los tusores malignos considerados de mayor frecuencia que fol cancer géstrico. 3.1.- Periode prepatogénico: Es el priner periodo dela Historia Natural en el que intervienen los agentes causales, las caracteristicas del huésped que interactaan entre sf, estimulando el inicio y/o 1a perpetuacién del cancer gastrico. Qs1.t.- Agentes considerados carcinogenéticos: Investigaciones realizadas han demostrado que el tabaquisno es uno de los factores predisponentes para el céncer gastrico y considerado cone agente auiaice exdgeno, ya que penetra hasta el ent, .90 y en donde tiene su primer contacto duradero. Se piensa que las influencias dietéticas sean importantes, 7participan ya que el consumo exagerado de almidones, legunbres en salmuera, pescados salados, carnes al carbén salsas ahumadas 0 en escabeche, aumento exagerado en el consumo de sal, 1a carencia de magnesio, vitamina A, vitamina C, y 1a vrefrigeracién sean factores predisponentes. En personas con hipeciorhidria y aclorhidria es frecuente el cancer maligno o prenaligno asi como 1a aneaia perniciosa, Las gastritis atréfica © crénica, los pélipos adenomatosos, una operactén g4strica previa o una gastropatia hipertrofica, todos tos factores se han considerade quimicos endégenos y son factores preaisponentes para 2.1.2.- Hudsped expuesto al riesgo. El cancer gastrico ocurre en personas de edad madura entre los 40 y los 50 anos, predominande mas en mujer que en hombres de raza negra y mas frecuentenente en hombres de raza blanca, aun no s@ conocen Las de esta enfermedad pero ocurre con mayor frecuencia en personas con sangre tipo A negativa. Se ha comprobado que el carcingma de un tipo especifico tiende a presentarse en los nionbros de 1a familia e invade el mismo érgano a igual edad y cual es producide por un factor hereditaric. Esta enfermedad es frecuente en personas sonetidas a Situaciones de stress, constante cono estudiantes, personas casadac, nédicos y abogados, debido a que hay un aumentoexagerado de secrecién gAstrica, también ocurre en personas aprensivas en aquellas que no exteriorizan sus problemas. Puede aparecer en personas de alto y bajo nivel sociceconemico. en personas que acostumtran tener ayunos protengades, en Las que conplenentan su alimentacién a bi de arroz ya que ingieren 100 or por comida con el fin de obtener suficientes calorias y el exceso de volumen representa una sobre carga para el estémago, en con adicciones cono el alcohol 20, drogas y_ con mayor frecuencia en personas delgadas. En lo que se refiere a 1a ccupacién se ha observade que los trabasadores de 1a industria de 1a madera, cone carpinteros, ebanistas, trabajadores de pulpa para el papel, y los fabricantes de triplay, tienen con mayor frecuencia 1a presencia de canceres de estémago y Linfomas. 2.1-3.- Medio ambiente favorable. El cancer gistrico tlende a ocurrir en diferentes zonas del mundo y, va en aumento en regiones soptentrionales mis que en las ‘eer idional de un pais. Por eJeaplo Las personas que viven en los Estados Unidos en regiones septentrionales mueren con mayor frecuencia. En Inglaterra os mayor en zonas urbanas que en rurales esto no ocurre en Estado Unides. Por ello existen dudas acerca de” 1a interrelacién del cancer con 1a situactén seografica. Por otro lado se observé que disminuyé entre losJaponeses y Havaianos, ya que el indice de mortalidad es ms alto fen regiones situsdas al frente del mar de Japén. Esta enfermedad se caracteriza porque puede ocurrir princtpalaente en personas de nivel sociceconémico bajo y alto pero se observa mas en personas con escasos recursos por llevar alos habitos alisenticios y acostumbrar a ingerir alimentos entatados a beber y fumar. También se dice que puede ocurrir por medio dela contaminacién del suelo cono posible causa remot: por 10 tanto tiene relacién con el grado de industrtalizactén y desarrollo sociceconémico de los pa 3.2. El periodo patogénicor Ee el segundo periodo de 1a historia natural de la enfermedad, © inician cambios inesperados en el paciente que en ocasiones ocurren muy rapido otras veces tardan en aparecer. s2e1s Localizacién y multiplicacién del agente. El cancer es considerade un crecimiento anormal de células fen medida variable, las células cancerosas muestran algunas de los caracteres morfolégicos del teJide de origen y de su célula progenitora embriolégica, las células cancerosas tiene grandes contornos fucieares que a veces son trreguiares que reflean division celular y el contenide de DNA pol ipoide.normales siendo las células aitsticas Las mis comunes en tusores: malignos que en los benignos 0 en el tesido normal, 1a frecuencia de las células mitsticas en una masa tumoral es en buena parte proporcional a su velocidad de crecimiento. En el proceso de divisidn celular conduce a 1a for cin de células gigantes aultinuceladas de tamafo variable, EI citeplasma suele tefirse vacuolado. Los tumores benignos estan comuestos de células parecidas a las de teJido moral, su modo de crecimiento es circunferencial y redondeado; a menudo ee encuentra encapsulado por teJide fibrose circundante, el crecimiento es lento, no se observa necrosis ni hemorragia comparades con los malignos que tienen mayor aporte vascular. Les tunores benignos mu stran un aspecto de variacién a partir del tesido normal, tos tunores malignos revelan mayores desviaciones en sus caractoristicas celulares y de organizectén, las células se adhieren entre si; aqui intervienen las proteasas, Siendep @ propagarse localmente y a reemplazer céluta: parenguimatosss y estrona normal, a nedida que crecen desarrol tan sus vasos sanguineos como respuesta a un factor de angioginesis ‘tumoral. BI aside ra rojo © sonrosade sunque puede estar rodeado por cantidades variables de teJide fbroso y célula aaLinfoides que generalmente crecen a partir de un cono de células at parecer unico, © invaden Linfaticos ¥ capil Cuando un tusor es identificable incluyer una fraceién pequeza pero variable de células proliferantes algunas de las cuales son clionigenas en el sentide de que pueden dar lugar a tumores adictonates. Hay celulas no protiterantes aigunas potenciales clionigenas si son estimadas en forma apropiada, ientras que las restantes carecen de capacidad para La divisi celular y por si misma se hallan progranadas para 1a euerte. Actualnente se distinguen fases en 1a entrada y desarrollo del agente dende en ocasiones presentan lesiones precancerosas que son precursoras virtuales. El cancerigeno produce un estado de neoptat a incipiente que coincide con 1a regién de la exposicién, en este periodo no hay abl igatorianente multiplicacién alguna de células, no otras alteraciones especificas Clinicas © histolégicas, pero el tedido se altera de manera permanente y adquiere nuevas facultades de progresién hacia 1a neoplasia manifestada, después de una dilatacién considerable con ulterior estimulo extrinseco © sin él aparecen consisten en neoplasias incompletas. Mas tar malignos se desarrollan por progresién de las Lesiones establecidas en 1a fase procedente consecutivanente durante argos periodes después de la regresién de estas Lesiones. 22Estas lesiones estan expuestas a diversos cambios unas regresan, otras persisten con caracter térpico, unas se desarrollan progresivamente en forma de tunores benignos y otras generaimente en una pequesa minoria. (2) En esta fase de multiplicacién del agente en el huésped es aun incierto y su duracién es impredecible dependiendo del tipo 9.2.2. Alteraciones tisulares. La mayoria de los tumores géstricos se presentan en 1a regién piléricao en el antro y frecuentemente son los mis malignos, estos pueden ser de diferentes tipos como: = Adenccareinoma capilar simple; que invade en forma de una pequesa zona elevada secundaria a 1a proliferacién de las criptas gAstricas, se caracteriza por su imitacién perfecta de un tobulo gastrico, los cuales son, en forma irregular y atraviesan 1a submucosa, se hacen mis prominentes los bordes y puede presentar una 1igera depresién del contro. Despude si ce interrumpe 1a vascularizacién suele producirse necrosis y ulceracién. El tumor adquiere @ veces gran tamafe y un aspecto vegetante parecido a 1a coliflor, puede aparecer también cono capilar el carcinoma originade en un pélipo, se creia que 1a degeneracién maligna se producta por invasidn de 1a pared gastrica a través del estrecho 2apedicule del tumor primario. Aqui 1a base de 1a neoplasia adquiere su tamao y forma irregular y parecen figuras mitéticas. La capa epitelial a1 principio es simple o doble y se proliestratifica, Se produce propagacién a través de La menbrana basal hasta Linféticos de la submucosa y se olcera la mucosa a consecuencia de 1a interrupeién de La vascularizactén. El carcinoma coloide © gelatinoso se caracteriza por el predominio de las células qusiperas que se infiltran répidamente en 1a capa muscular y produce metas! 4s en los gangiios regionales y en el higado. La prominencia intragastrica de la lesién por te general ne en tan acentuade cone en at adenocarcinoma cocolde que es mas voluminoso. (Anexo 3) tuna neopl. EL carcinoma medular o fa con gran riquera celular y escaso teJide conjuntivo, el teJido muestra alveolos pequexos 0 grandes © bien una multiplicacién difusa de células atipicas; aqui la neoplasia puede tener tamago pequefo y local izarse sobre todo en 1a submucosa; es comin que se produzca una dicera 1a cual presenta a menudo un engrosamiento notable en sus bordes. El adenocarcionoma medular puede tener cardcter difuso infiltrative en lugar de circunscrito y ulceroso. Puede haber invasién precor de los ganglios linfaticos asi como metasta general izada. 24£1 carcinoma esc irrose pri wnta dos formas 1a circunserita y te aitus - La cireunserita puede ser similar a una dlcera benigna si 1a destruccién superficial sigue el misno ritmo que 1a neopl. 1a, (en las radiogratias? aparece claramente un nicho ulceroso. Se trata de un carcinoma ulcerative el cual puede sieular (en el examen radiografico) una dlcera géstrica benigna. Estos tunores muestran un exceso de teJido conjuntive que generalmente rebasa los limites dela dlcera superficial @ Sovaden Linfaticos y los espacios intersticiales. Cominnente se Produce una invasién precoz de ganglios regionales. (3) EL carcinoma excirroso maligno tiene ampecty de una bote de cuero y a menudo produce una notable retraccién del estémago el convierte en un érgano rigido y tubular con paredes y falta completa de Nexibilidad. Aqui las células epiteliales “pueden desaparecer casi por completo en el carcinoma escirroso difuse. En algunos casos existe una tendencia infiltrativa my grande donde ne se produce una Jerdadera retraccién, La lesién puede ser segmentaria del carcinoma escirroso y ocasionar una estenosis tubular circular del extdmago generalmente en el piloro (forma de servilletero) y (forma maligna en relos de arena). (Anexo 1 25Mor folégicamente se emplean clasificaciones donde se divide fel carcino gastrico como: Tipo Ip es el carcinoma polipoide el cual muestra atrofia de La mucosa alrededor de 1a formacién tumoral Tipe Ty consiste en una lesién ulcerada (penetrante? rodeada de un reborde elevado, 1a mucosa contiguay se delinita claramente 1a misma, el fondo de 1a dicera muestra a veces restos necrosados de todos Los colores pardo, parpura, gris, roso obscure © blanco. €1 tipo 111; es el tipo infiltrante esta dlcera tiene reborde que solo limita un lado de 1a lesién y no termina tan bruccamente como el carcinoma tipe II. Existe una transicién mis Gradual y 1a misma Glcera aunque gradualmente delimitada en un lado. Se funde en el otro con 1a mucosa vecina infiltrandola en forma difusa y progresiva. El tipo IV) es 1a variedad infiltrante difusa. Aqui no encuentran por inspeccién o palpacién limites clares, en ninguna parte con la mucosa géstrica normal, a veces puede existir una infiltracién en todo el estémago —-y_—puedenproducirse ulcerationes en el fondo (ilceras superficiales © profundas). cAnexo 2> 3.2.3. Signos y sintomas. inespecificos y no provocan alto grade de alarna es asintomatico 26al inicio. Molestias epigdstricas: se describen como una sensacién de plenitud, ardor © espasmo auy Ligero, se presenta unicanente después de las comidas pesadas 0 de una transgresién dietetic: Dolor! el dolor al principio es Ligero luego se vuelve intenso y Eructoss Pueden presentarse sin haber dispepsias. Estos sintomas conducen al paciente a reducir gradualmente su volumen de las comidas y a clininar los alimentos que contienen celuloss especialmente Las carnes. Anorexia: inicialmente el paciente presenta disminucién del apetito. Al principio el paciente nota una sonsacién de saciedad después de ingerir menos cantidad de alimentos que 1a acostuabrada; el paciente pre nta repugnancia por ciertos alimentos pesados principalmente las carnes. Las nduseas se convierten en una manifestacion muy molesta que al principio solo se presenta después de las comidas volumiaes 0 pesada, Al aumentar 1a frecuencia de los accesos nauscosos el paciente va restringiendo su dieta e ingiere solo pequezas cantidades de alimentos blandos. (4) 27Vonitos: presentan innediatamente después de las comid: Suele presentarse cono caus: de obstruccién pilérica en el cardias. Si el tunor se encuentra cerca del pilore mis tarde o teaprano lo obstruye y el vonito se vuelve un signo prominent aqui el paciente suele presentar el sindrome de regurgitacién o vénitos con pequefias cantidades de alimentos. Generalmente s¢ ‘observa un periode precedente de plenitud vaga después de as grandes comidas, 1a cual persiste y se hace progresivanente a nedida que pata ef tiempo. Dispepsias: las dispepsias suelen ser prolongadas en ocasiones duran cuatre semanas otras pueden durar hasta cuntra agos, generaimente se presentan después de las comidas. Hematenesis © melena: en algunos pacientes con carcinoma gastrico el sindrome precoz es una henorragia digestiva, esta es debida a una pequeza dicera situada en una zona silenciosa del estémago que puede ocasionar henorragia grave antes de que se presenten sintonas locales generales, si 1a hemorragia persiste por mas de diez dias se presenta una lesién maligna y por consecuencia de 1a perdida sanguinea, debilidad y 1a perdida de peso. (5) Eatos signos y sintomas persisten en algunos pacientes durante meses © un ako sin llegar a presentar dolor epigastrico tereorante. 283.2.4, Enfermedad. Todas 1s manifestaciones asociados con el carcinoma gastrico anteriormente mencionades aparecen en una fase tardia del curso natural del tumor y van denotando el cardcter incurable. Es aqui cuando el paciente presenta signos especificos que hacen pensar que 1a enfermedad esta present: Hay saciedad temprana en especial en la linitis plastica, hay pérdida de peso ponderal y de vigor (adinamia) sintomas que se presentan antes de las dispepsias prolongadas, hay anemia y palidez @stas se encuentran marcadas y es aqui cuando el individue solicita atencidn médic los vémitos son frecuentes y @stos se presentan debide a que hay una obstruceién piléricay aunque en ccasiones se encuentra en otres niveles y pueden ccurrir sin que haya obstruccién, tal ver puedan deber: trastornos de 1a movilidad que produce masa fina en 1a pared. Tanbién se presenta un aumento de voldmen abdominal producida por ascitis, ictericia o sin ella, a 1a causa de 1a metastasis en los angi ic’ del hilio hepatico o por una gran hepatonegal ia. Hay dolor terebrante que suele ocurrir después de los alimentos el cual no se alivia con antidcidos ni analgésicos, en ‘ocasions e} dolor se irradia hacia el dorso @ indica penetracién hacia el panereas.Puede ocurrir disfapia en lesiones mis proximales como en 1a unin cardicesofagica 0 que se han extendide en submucosa hacia fel eséfago, 10 que es frecuente en lesiones de fondo. Son comunes de debilidad y 1a fatiga por 1a pérdida crénica y oculta 1a henorragia nasiva y hematenesis, aqui puede ocurrir angina de pecho, insuficiencia cardiaca congest iva © insquemia cerebral causada por 1a-anemia. Cuando hay metastasis los sintomas varian segin el éygano afectado puede haber ictericia, dlarrea, dolor ése0, tos, fiebre, ipo, trastornos 1 sistema nerviosos central, distensién obdominal causada por ascitis. (6? Cuando 1a enfermedad se encuentra en un estadio avanzado el pactente se encuentra incapacitado para efectuar sus funciones = Atmacenaniento y expulsién controlada de los alimentos hacia 6! intestine delgado. = Denol sci6n Loe grandes bolos alinenticios en el antro. = Digestisn péptica (sobre todo el desdoblamiento de conpuestos orginicos para substraer el hierro). = Se veré afectada 1a barrera antibacteriana para mantener esterii el intestine delgado. (7 = La secrectén del factor intr seco 1a cual es iapredecible para 201a abtoreién de 1a vitamina B12. El paciente en estadios avanzades de cancer gastrico pusde presentar desnutricién severa, sangrado de tubo digestivo alto, obstruceién intestinal y dolor. £1 est émago ‘no se encuentra en condiciones de seguir sus funciones habituales el organismo pass 2 una fase avanzada de 1a enfermedad. 3.2.8 Compl icac tones. Son divers las complicaciones pero estas pasan cuando hay una Liberacién de c@lulas o fragsentos tunorales de 1a neoplasia primitiva, transporte de material desprendido por una de las diversas vias, cuando hay depésite del mismo en un lugar Bintante, hay una fiJackén del teJide neoplasico depositade en su nuevo medio y hay un crecimiento de dicho depésito hasta formar tun tumor secundar io. Por propagaésén directa o infiitracién aqui hay una invasien abdominal menos a menudo el duodeno, 1a vesicula biliary el higado.Linfaticos del estémage puede producirse por enbolia Linfatic: los primeros érganos invadidos se encuentran cerca del piloro a 10 largo de 1a curvatura menor, en el epiplén gastrohepatico y a lo Large de 1a aorta tordciea. Por penetracién Linfética. Se dice que probablemente ani Se origina 1a diseatnacién difusa del carcinoma por el organisno. yatémago hacia abajo hasta 1a pelvis en perfodos avanzados! A veces se afectan lox ganglion situados # 10 largo de 1a aorta abdominal en regiones tan bajas como los vases iliacos y La Penetracién se extiende en casos excepcionales a los Linfaticos situados a 10 Largo de los vasos dentro de 1a regién inguinal. Otra de 1as regiones donde es frecuente 1a propagacién por penetracién a partir de los ganglics preaorticos es la que corresponde a los ganglios situados en la base del mesoyeyuno cerca de los ganglion lumbares desde esta regién se produce a veces gradualmente 1a propagacién hacia afuera hasta el mesenté?ico del yeyuno. La penetracién linfatica incluye 1a invasién de 10s ganglios fon 108 epiplonos gastrohepatico asi como el epiplén mayor de igual manera sigue la invasién cancerosa en los linfaticos situados en el Liganento redondo del higade formando metastasis superficiales en el ombligo. La eetdstasis del higade puede 32producirse de tres maneras: a) por penetracién 1infatica. b> a través de 1a vena aorta. ©) por enbotieh los pulmones. Con frecuencia hay una hepatonegalia de crecimiento répido.con numerosos nédulos de aproximadamente del mismo tanazo, sin otras metastasis abdominal se debe a invastén bor via portal. La invasién de 10s ganglios situados encima de 1a extremidad interna de la clavicula izquierda (nédulo de wirchow) y el de 1a axila izquierda otra prueba de penetracién metastasica, Por enbolia hematégena, raras veces se observan metastasis hematégenas. A menudo invaden pulmones, también representan metastasis en huesos, rifones, cerebro, mer ges, bazo, ¥ piel,aunque son raros. (8) 3.2.9 Muerte. La muerte sobreviene cono causa de cualquier complicacién ya que el estémago se encuentra incapacitado para realizar sus funciones habituales normales, hay falla orgénica sistentea principalmente y un aumento de proteinas. 39cITAS BIBLIOGRAFICAS 1.- JHYNGAARDEN, LIHS Smith, “Cecil Tratado de Medicina Interna” Pags. 776 - 780. 2.- E READ Alan, Haiver KF, Naish JH, "Gastroenterologia Basica vEnfermedades Hepsticas", Pags. 14,25. = CONTRAN krumur, Robbins, 1 * Pag. 447. ~ SABISTON C David, MD JD, a Pags. 92 - 907. = Dr Howard Mepiroy "s Pags. 198 - 209. 6.- LILLIAN Scholtis Brunner, Doris Smith Suddorth, "Enfermeria Médico Quirdraica", Pags. 885 - 629. ~ PORILOCKS § Carol, HD Goffinet Donal R, “Mans Problenas CLinicos de Oncoleata", Pag. 165. ~ HENRY L Bockues, "Gastroenterol 34