Kampus Ketintang

Jalan Ketintang, Surabaya 60231

Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Joeswadi Judo Juwono S.E, M.Si.

196603061986031002
III/c
Kasubbag. Perlengkapan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar honorarium kegiatan
pemeliharaan tanaman Kampus Lidah Wetan Unesa senilai Rp.
25.800.000,- (dua puluh lima juta delapan ratus ribu rupiah) telah
sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada SBU Tahun Anggaran
2015.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam pembayaran
lembur tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan
mengembalikan ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui/Menyetujui
Kabag. UHTP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti, M.Si.

Surabaya, 18 Agustus 2015

Penanggungjawab Kegiatan

Joeswadi Judo Juwono S.E,

M.Si.
NIP. 196005131980101002

196603061986031002

NIP.

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Joeswadi Judo Juwono S.E, M.Si.

196603061986031002
III/c
Kasubbag. Perlengkapan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar honorarium kegiatan
pemeliharaan tanaman Kampus Ketintang Unesa senilai Rp.
8.700.000,- (delapan juta tujuh ratus ribu rupiah) telah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada SBU Tahun Anggaran 2015
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam pembayaran
lembur tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan
mengembalikan ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui/Menyetujui
Kabag. UHTP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti, M.Si.

Surabaya, 18 Agustus 2015

Penanggungjawab Kegiatan

Joeswadi Judo Juwono S.E,

M.Si.
NIP. 196005131980101002

196603061986031002

NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
IV
Kabag. UHUTALAKAP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama-nama yang tertera pada lampiran surat tugas tgl 25 September
2015 No. 006776/UN38.11/KP/2015 adalah pelaksana kegiatan
lembur persiapan SUKAN SUKMALINDO Malaysia Indonesia.
2. Perhitungan yang terdapat pada daftar lembur kegiatan persiapan
SUKAN SUKMALINDO Malaysia Indonesia di Kampus Lidah Wetan
Universitas Negeri Surabaya sebesar Rp. 4.959.000,- (Empat juta
sembilan ratus lima puluh sembilan ribu rupiah)
telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku:
a. Peraturan Menteri Keuangan PMK 125/PMK.05/2009,tentang kerja
lembur dan uang lembur bagi PNS.
a. SBU Tahun Anggaran 20144
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam pembayaran
lembur tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan
mengembalikan ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala BAU & K

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

M.Si.
NIP. 196005131980101002
1967205271990032001

Surabaya, 28 September 2015

Penanggungjawab Kegiatan
Kabag. UHUTALAKAP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti,

NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
IV
Kabag. UHUTALAKAP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama-nama yang tertera pada lampiran surat tugas tgl 25 September
2015 No. 006776/UN38.11/KP/2015 adalah pelaksana kegiatan
lembur persiapan SUKAN SUKMALINDO Malaysia Indonesia.
2. Perhitungan yang terdapat pada daftar lembur kegiatan persiapan
SUKAN SUKMALINDO Malaysia Indonesia di Kampus Lidah Wetan
Universitas Negeri Surabaya sebesar Rp. 4.959.000,- (Empat juta
sembilan ratus lima puluh sembilan ribu rupiah)
telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku:
b. Peraturan Menteri Keuangan PMK 125/PMK.05/2009,tentang kerja
lembur dan uang lembur bagi PNS.
b. SBU Tahun Anggaran 20144
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam pembayaran
lembur tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan
mengembalikan ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala BAU & K

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

M.Si.
NIP. 196005131980101002
1967205271990032001

Surabaya, 28 September 2015

Penanggungjawab Kegiatan
Kabag. UHUTALAKAP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti,

NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURAT

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

KETERANGAN

Sehubungan dengan surat tugas tgl 25 September 2015 No.

006776/UN38.11/KP/2015 tentang pelaksanaan kegiatan lembur, maka saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
IV
Kabag. UHUTALAKAP

Menerangkan bahwa telah melaksanakan lembur persiapan kegiatan

SUKMALINDO tgl 26-28 September 2015 di Kampus Lidah Wetan Surabaya
sesuai dengan surat tugas Kepala BAU & K tersebut diatas dan telah
dikerjakan dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Hal lain yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan lembur adalah
absensi kegiatan lembur dilakukan dengan menggunakan daftar hadir
manual (bukan menggunakan finger print) mengingat kegiatan dilakukan
pada hari libur kerja dan dilakukan di Kampus Lidah Wetan Unesa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, kami
haturkan terima kasih atas kebijaksanaanya.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala BAU & K

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

M.Si.
NIP. 196005131980101002
1967205271990032001

Surabaya, 28 September 2015

Penanggungjawab Kegiatan
Kabag. UHUTALAKAP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti,

NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
IV
Kabag. UHUTALAKAP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama-nama yang tertera pada daftar penerimaan uang saku rapat
kegiatan :
1. Rapat Koordinasi Batas dan kepemilikan Tanah Unesa di Kampus
Lidah Wetan Tgl 16 September 2015 Pukul 16.00 19.00 wib
2. Rapat Pengurusan Sertifikat Tanah Unesa di Kampus Lidah Wetan
Tgl 21 September 2015 Pukul 16.00 19.00 wib
2. Nama-nama yang tertera pada daftar penerimaan uang saku rapat
kegiatan :
1. Lembur dalam rangka pengumpulan data sertifikat Tanah dan Peta
Tanah Unesa sebagai bahan Koordinasi dengan BPN (Badan
Pertanahan Nasional) Surabaya pada Tgl 17-18 September 2015
Pukul 16.00 19.00 wib
2. Lembur dalam rangka pembahasan koordinasi hasil rapat dengan
BPN (Badan Pertanahan Nasional) Masalah Tanah dan Sertifikat
Tanah pada Tgl 21-22 September 2015 Pukul 16.00 19.00 wib
3. Perhitungan yang terdapat pada daftar kegiatan :
1. Rapat Koordinasi Batas dan kepemilikan Tanah Unesa sebesar Rp.
2.400.000,- (Dua juta empat ratus ribu rupiah)
2. Rapat Pengurusan Sertifikat Tanah Unesa sebesar Rp. 3.600.000,(Tiga juta enam ratus ribu rupiah)
3. Lembur dalam rangka pengumpulan data sertifikat Tanah dan Peta
Tanah Unesa sebagai bahan Koordinasi dengan BPN (Badan
Pertanahan Nasional) Surabaya sebesar Rp. 1.900.000,- (Satu
juta sembilan ratus rupiah)
4. Lembur dalam rangka pembahasan koordinasi hasil rapat dengan
BPN (Badan Pertanahan Nasional) Masalah Tanah dan Sertifikat
Tanah sebesar Rp. 1.900.000,- (Satu juta sembilan ratus rupiah)
telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku:
a. Peraturan Menteri Keuangan PMK 125/PMK.05/2009,tentang
kerja lembur dan uang lembur bagi PNS.
b. SBU Tahun Anggaran 2015
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam pembayaran
lembur tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan
mengembalikan ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala BAU & K

Surabaya, 28 September 2015

Penanggungjawab Kegiatan
Kabag. UHUTALAKAP

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

M.Si.
NIP. 196005131980101002
1967205271990032001

SURAT

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti,

NIP.

KETERANGAN

Sehubungan dengan penyelengaraan kegiatan rapat :

1. Rapat Koordinasi Batas dan Kepemilikan Tanah Unesa di Kampus Lidah
Wetan Unesa Tgl 16 September 2015
2. Rapat Pengurusan Sertifikat Tanah Unesa di Kampus Lidah Wetan Unesa
Tgl 21 September 2015
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
IV
Kabag. UHUTALAKAP

Menerangkan bahwa telah melaksanakan kegiatan rapat tersebut diatas

sesuai undangan yang diedarkan (sesuai tanggal dan agenda rapat) dengan
baik dan penuh tanggung jawab.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, kami
haturkan terima kasih atas kebijaksanaanya.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala BAU & K

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

M.Si.
NIP. 196005131980101002
1967205271990032001

Surabaya, 28 September 2015

Penanggungjawab Kegiatan
Kabag. UHUTALAKAP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti,

NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURAT

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

KETERANGAN

Sehubungan dengan surat tugas lembur kegiatan :

1. Pengumpulan Data Sertifikat Tanah dan peta Tanah Unesa sebagai bahan
Koordinasi dengan BPN (Badan Pertanahan Nasional) Surabaya tgl 17-18
September 2015 No. 006847/UN38.11/KP/2015
2. Pembahasan Koordinasi Hasil Rapat dengan BPN (Badan Pertanahan
Nasional) Masalah Tanah dan Sertifikat Tanah Unesa tgl 21-22 September
2015 No. 006847/UN38.11/KP/2015
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
IV
Kabag. UHUTALAKAP

Menerangkan bahwa telah melaksanakan lembur sesuai dengan surat tugas

Kepala BAU & K tersebut diatas dan telah dikerjakan dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, kami
haturkan terima kasih atas kebijaksanaanya.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala BAU & K

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

M.Si.
NIP. 196005131980101002
1967205271990032001

Surabaya, 28 September 2015

Penanggungjawab Kegiatan
Kabag. UHUTALAKAP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti,

NIP.

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Joeswadi Judo Juwono S.E, M.Si.

196603061986031002
III/c
Kasubbag. Perlengkapan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Perhitungan yang terdapat pada daftar lembur kegiatan pembuatan
denah gedung selingkungan Universitas Negeri Surabaya dengan
rincian :
1.1Lembur pendataan dan pengukuran Kampus Ketintang dan
Kampus Lidah Wetan Unesa sebesar Rp. 4.480.000,- (Empat juta
empat ratus delapan puluh ribu rupiah)
1.2Lembur pengolahan data dan verifikasi data denah Kampus
Ketintang dan Kampus Lidah Wetan Unesa sebesar Rp.
3.332.000,- (Tiga juta tiga ratus tiga puluh dua ribu rupiah)
1.3Lembur verifikasi data denah lanjutan dan finalisasi peta gedung
Kampus Ketintang dan Kampus Lidah Wetan Unesa sebesar Rp.
4.753.000,- (Empat juta tujuh ratus lima puluh tiga ribu rupiah)
telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku:
a. Peraturan Menteri Keuangan PMK 125/PMK.05/2009,tentang
kerja lembur dan uang lembur bagi PNS.
b. SBU Tahun Anggaran 2014
2

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam pembayaran lembur

tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan mengembalikan ke
Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui/Menyetujui
Kabag. UHTP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti, M.Si.

Surabaya, 17 Desember 2014

Penanggungjawab Kegiatan

Joeswadi Judo Juwono S.E,

M.Si.
NIP. 196005131980101002

196603061986031002

NIP.

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Joeswadi Judo Juwono S.E, M.Si.

196603061986031002
III/c
Kasubbag. Perlengkapan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar lembur kegiatan Bimbingan
Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tgl 11-13 Desember selingkungan
Universitas Negeri Surabaya sebesar Rp. 1.625.000,- (Satu juta
enam ratus dua puluh lima ribu rupiah)
telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku:
a. Peraturan Menteri Keuangan PMK 125/PMK.05/2009,tentang kerja
lembur dan uang lembur bagi PNS.
b. SBU Tahun Anggaran 2014
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam pembayaran
lembur tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan
mengembalikan ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui/Menyetujui
Kabag. UHTP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti, M.Si.

Surabaya, 23 Desember 2014

Penanggungjawab Kegiatan

Joeswadi Judo Juwono S.E,

M.Si.
NIP. 196005131980101002

196603061986031002

NIP.

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Joeswadi Judo Juwono S.E, M.Si.

196603061986031002
III/c
Kasubbag. Perlengkapan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar Honorarium kegiatan
Pemeliharaan Tanaman pada :
1.1
Kampus Ketintang Universitas Negeri Surabaya Pada Bulan
Januari Desember 2014 sebesar Rp. 17.400.000,- (Tujuh belas
juta empat ratus ribu rupiah)
1.2 Kampus Lidah Universitas Negeri Surabaya Pada Bulan Januari
Desember 2014 sebesar Rp. 51.600.000,- (Lima puluh satu juta
enam ratus ribu rupiah)
telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku:
a. Peraturan Menteri Keuangan PMK 125/PMK.05/2009,tentang kerja
lembur dan uang lembur bagi PNS.
b. SBU Tahun Anggaran 2014
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam pembayaran
lembur tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan
mengembalikan ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui/Menyetujui
Kabag. UHTP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti, M.Si.

Surabaya, 31 Desember 2014

Penanggungjawab Kegiatan

Joeswadi Judo Juwono S.E,

M.Si.
NIP. 196005131980101002

196603061986031002

NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURAT

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

KETERANGAN

Sehubungan dengan kegiatan :

Rapat Koordinasi Penutupan Jalan dalam Rangka Wisuda Tgl 17-18 Oktober
2015 sesuai dengan surat undangan tanggal 30 September 2015 Nomor :
/UN38.11.1/LK/2015.
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
IV
Kabag. UHUTALAKAP

Menerangkan bahwa telah melaksanakan rapat sesuai dengan Undangan

yang diedarkan dan telah dikerjakan dengan baik dan penuh tanggung
jawab.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, kami
haturkan terima kasih atas kebijaksanaanya.
Surabaya, 02 Oktober 2015
Penanggungjawab Kegiatan
Kabag. UHUTALAKAP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti,

M.Si.

NIP. 1967205271990032001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

SURAT

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

KETERANGAN

Sehubungan dengan kegiatan :

Rapat Persiapan Penutupan Jalan dalam Rangka Wisuda Tgl 17-18 Oktober
2015 sesuai dengan surat undangan tanggal 12 Oktober 2015 Nomor :
007243 /UN38.11.1/LK/2015.
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
IV
Kabag. UHUTALAKAP

Menerangkan bahwa telah melaksanakan rapat sesuai dengan Undangan

yang diedarkan dan telah dikerjakan dengan baik dan penuh tanggung
jawab.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, kami
haturkan terima kasih atas kebijaksanaanya.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala BAU & K

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

M.Si.
NIP. 196005131980101002
1967205271990032001

Surabaya, 13 Oktober 2015

Penanggungjawab Kegiatan
Kabag. UHUTALAKAP

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti,

NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:
:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
IV
Kabag. UHUTALAKAP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama-nama yang tertera pada daftar penerimaan uang saku rapat
kegiatan :
1.1 Rapat Koordinasi Penutupan Jalan dalam rangka Wisuda (Tgl 17-18
Oktober 2015) Tgl 02 Oktober 2015 Pukul 16.30 19.30 wib
1.2 Rapat Persiapan Penutupan Jalan dalam rangka Wisuda (Tgl 17-18
Oktober 2015) Tgl 13 Oktober 2015 Pukul 16.00 19.00 wib
2. Nama-nama yang tertera pada daftar penerimaan lembur kegiatan :
2.1 Lembur dalam rangka kegiatan persiapan acara Sukan
Sukmalindo Malaysia Indonesia di Lingkungan Kantor Pusat
Unesa pada :
2.1.1Tgl 26,27 September 2015 Pukul 08.00 14.00 wib
2.1.2Tgl 28 September 2015 Pukul 16.00 19.00 wib
3. Perhitungan yang terdapat pada daftar kegiatan :
3.1 Rapat Koordinasi Penutupan Jalan dalam rangka Wisuda (Tgl 17-18
Oktober 2015) sebesar Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu
rupiah)
3.2 Rapat Persiapan Penutupan Jalan dalam rangka Wisuda (Tgl 17-18
Oktober 2015) sebesar Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu
rupiah)
3.3 Lembur dalam rangka kegiatan persiapan acara Sukan
Sukmalindo Malaysia Indonesia di Lingkungan Kantor Pusat
Unesa sebesar Rp. 4.959.000,- (Empat juta sembilan ratus lima
puluh sembilan ribu rupiah)
telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku:
a. Peraturan Menteri Keuangan PMK 125/PMK.05/2009,tentang
kerja lembur dan uang lembur bagi PNS.
b. SBU Tahun Anggaran 2015
4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam pembayaran
lembur tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan
mengembalikan ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui/Menyetujui
Kepala BAU & K

Surabaya, 13 Oktober 2015

Penanggungjawab Kegiatan
Kabag. UHUTALAKAP

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

M.Si.
NIP. 196005131980101002
1967205271990032001

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

Dra. Ec. Ratih Pudjiastuti,

NIP.

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
:
IV
: Kabag. UHUTALAKAP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama-nama yang tertera pada daftar penerimaan lembur kegiatan
:
1.1 Monitoring dan Evaluasi Penyerapan RBA UHUTALAKAP
Bidang II (Dana BOPTN dan Rupiah Murni Tahun Anggaran
2015) Tgl 10,11,12 November 2015
1.2 Pendampingan Pemindahan Jaringan Listrik (Kampus Ketintang
dan Lidah Wetan) dan Perbaikan PJU Pintu Gerbang Kampus
Lidah Wetan Tgl 21,22,28,29 November 2015
1.3 Pembersihan Travo Listrik dan Treatment Travo di Lingkungan
Kampus Ketintang dan Kampus Lidah Wetan Unesa Tgl 14,15
November 2015
1.4 Sarasehan Bersama Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan
Tinggi Republik Indonesia di gedung PPPG Kampus Lidah
Wetan Unesa Tgl 27, 28 November 2015.
2. Perhitungan yang terdapat pada daftar kegiatan :
2.1
Monitoring dan Evaluasi Penyerapan RBA UHUTALAKAP
Bidang II (Dana BOPTN dan Rupiah Murni Tahun Anggaran 2015)
Tgl 10,11,12 November 2015 senilai Rp. 1.488.000,- (satu juta
empat ratus delapan puluh delapan ribu rupiah)
2.2
Pendampingan Pemindahan Jaringan Listrik (Kampus
Ketintang dan Lidah Wetan) dan Perbaikan PJU Pintu Gerbang
Kampus Lidah Wetan Tgl 21,22,28,29 November 2015 senilai
Rp. 3.188.000,- (tiga juta seratus delapan puluh delapan ribu
rupiah)
2.3
Pembersihan Travo Listrik dan Treatment Travo di
Lingkungan Kampus Ketintang dan Kampus Lidah Wetan Unesa
Tgl 14,15 November 2015 senilai Rp. 2.640.000,- (dua juta
enam ratus empat puluh ribu rupiah)
2.4 Sarasehan Bersama Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan
Tinggi Republik Indonesia di gedung PPPG Kampus Lidah Wetan
Unesa Tgl 27, 28 November 2015 senilai Rp. 7.749.000,- (tujuh
juta tujuh ratus empat puluh sembilan ribu rupiah)

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku:
a. Peraturan Menteri Keuangan PMK 125/PMK.05/2009,tentang
kerja lembur dan uang lembur bagi PNS.
b. SBU Tahun Anggaran 2015
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam pembayaran
lembur tersebut, saya bersedia untuk bertanggungjawab dan
mengembalikan ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui/Menyetujui
Kegiatan
Kepala BAU & K

Surabaya, 30 November 2015

Penanggungjawab
Kabag. UHUTALAKAP

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

Pudjiastuti, M.Si.
NIP. 196005131980101002
1967205271990032001

SURAT

Dra. Ec. Ratih

NIP.

KETERANGAN

Sehubungan dengan surat tugas lembur kegiatan :

1. Monitoring dan Evaluasi Penyerapan RBA UHUTALAKAP Bidang II
(Dana BOPTN dan Rupiah Murni Tahun Anggaran 2015) Tgl
10,11,12 November 2015
2. Pendampingan Pemindahan Jaringan Listrik (Kampus Ketintang
dan Lidah Wetan) dan Perbaikan PJU Pintu Gerbang Kampus Lidah
Wetan Tgl 21,22,28,29 November 2015
3. Pembersihan Travo Listrik dan Treatment Travo di Lingkungan
Kampus Ketintang dan Kampus Lidah Wetan Unesa Tgl 14,15
November 2015
4. Sarasehan Bersama Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi
Republik Indonesia di gedung PPPG Kampus Lidah Wetan Unesa
Tgl 27, 28 November 2015
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Gol.
Jabatan

:
:

Dra. Ratih Pudjiastuti, M.Si

196205271990032001
:
IV
: Kabag. UHUTALAKAP

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Menerangkan bahwa telah melaksanakan lembur sesuai dengan surat
tugas Kepala BAU & K tersebut diatas dan telah dikerjakan dengan
baik dan penuh tanggung jawab.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
kami haturkan terima kasih atas kebijaksanaanya.
Surabaya, 30
November 2015
Mengetahui/Menyetujui
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala BAU & K
UHUTALAKAP

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

Ratih Pudjiastuti, M.Si.
NIP. 196005131980101002
1967205271990032001

Kabag.

Dra. Ec.
NIP.

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

SEBAGAI PENJAMIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Drs. Budiarso, S.H., M.M.
NIP
: 196005131980101002
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen Universitas
Negeri Surabaya

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia
untuk
menjamin
CV.
Rede
Gayatri
sehubungan
dengan
pekerjaan
Pemeliharaan
Kebersiahan
Jalan
Kampus
Ketintang
Unesa
berdasarkan
surat
perjanjian
kerja
Nomor
:
2436/UN38.11/LK/2015 tanggal 30 Juni 2015 dengan
nilai kontrak sebesar Rp. 119.605.200,- (Seratus
sembilan belas juta enam ratus lima ribu dua ratus
rupiah).
2. Apabila di kemudian hari CV. Rede Gayatri melakukan
wanprestasi/ tidak dapat menyelesaikan pekerjaan
tersebut di atas, kami bersedia untuk menanggung
secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Negara
sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi/
tidak dapat menyelesaikan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya.
Surabaya, 14 Desember
2015
Pejabat Pembuat
Komitmen Unesa

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

NIP.
196005131980101002

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

SEBAGAI PENJAMIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Drs. Budiarso, S.H., M.M.
NIP
: 196005131980101002
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen Universitas
Negeri Surabaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia untuk menjamin CV. Agung sehubungan
dengan pekerjaan Pemeliharaan Kebersiahan Jalan
Kampus Ketintang Unesa berdasarkan surat perjanjian
kerja Nomor : 2437/UN38.11/LK/2015 tanggal 30 Juni
2015 dengan nilai kontrak sebesar Rp. 110.437.800,(Seratus sepuluh juta empat ratus tiga puluh tujuh ribu
delapan ratus rupiah).
2. Apabila di kemudian hari CV. Agung melakukan
wanprestasi/ tidak dapat menyelesaikan pekerjaan
tersebut di atas, kami bersedia untuk menanggung
secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Negara
sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi/
tidak dapat menyelesaikan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya.
Surabaya, 14 Desember
2015
Pejabat Pembuat
Komitmen Unesa

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

NIP.
196005131980101002

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

SEBAGAI PENJAMIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Drs. Budiarso, S.H., M.M.
NIP
: 196005131980101002
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen Universitas
Negeri Surabaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia untuk menjamin CV. Akbar Sejahtera
sehubungan
dengan
pekerjaan
Pemeliharaan
Kebersiahan
Jalan
Kampus
Ketintang
Unesa
berdasarkan
surat
perjanjian
kerja
Nomor
:
2435/UN38.11/LK/2015 tanggal 30 Juni 2015 dengan
nilai kontrak sebesar Rp. 113.211.000,- (Seratus tiga
belas juta dua ratus sebelas ribu rupiah).
2. Apabila di kemudian hari CV. Akbar Sejahtera
melakukan wanprestasi/ tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan tersebut di atas, kami bersedia untuk
menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke
Kas Negara sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan
wanprestasi/ tidak dapat menyelesaikan pekerjaan.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

Demikian pernyataan ini kami buat dengan

sebenar-benarnya.
Surabaya, 14 Desember
2015
Pejabat Pembuat
Komitmen Unesa

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

NIP.
196005131980101002

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

SEBAGAI PENJAMIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Drs. Budiarso, S.H., M.M.
NIP
: 196005131980101002
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen Universitas
Negeri Surabaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

1. Bersedia untuk menjamin CV. Randi Jaya sehubungan

dengan pekerjaan Pemeliharaan Kebersiahan Jalan
Kampus Ketintang Unesa berdasarkan surat perjanjian
kerja Nomor : 2434/UN38.11/LK/2015 tanggal 30 Juni
2015 dengan nilai kontrak sebesar Rp. 119.374.800,(Seratus sembilan belas juta tiga ratus tujuh puluh
empat ribu delapan ratus rupiah).
2. Apabila di kemudian hari CV. Randi Jaya melakukan
wanprestasi/ tidak dapat menyelesaikan pekerjaan
tersebut di atas, kami bersedia untuk menanggung
secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Negara
sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi/
tidak dapat menyelesaikan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya.
Surabaya, 14 Desember
2015
Pejabat Pembuat
Komitmen Unesa

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

NIP.
196005131980101002

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang
Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telepon: +6231-8280009, 8280804,
8281013
Faksimil: +6231-8280804

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

SEBAGAI PENJAMIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Drs. Budiarso, S.H., M.M.
NIP
: 196005131980101002
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen Universitas
Negeri Surabaya
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia untuk menjamin CV. Adiguna Persada

sehubungan
dengan
pekerjaan
Pemeliharaan
Kebersiahan
Jalan
Kampus
Ketintang
Unesa
berdasarkan
surat
perjanjian
kerja
Nomor
:
4262/UN38.11/LK/2015 tanggal 01 Oktober 2015
dengan nilai kontrak sebesar Rp. 139.300.700,(Seratus tiga puluh sembilan juta tiga ratus ribu tujuh
ratus rupiah).
2. Apabila di kemudian hari CV. Adiguna Persada
melakukan wanprestasi/ tidak dapat menyelesaikan
pekerjaan tersebut di atas, kami bersedia untuk
menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke
Kas Negara sebesar nilai pekerjaan yang dinyatakan
wanprestasi/ tidak dapat menyelesaikan pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya.
Surabaya, 14 Desember
2015
Pejabat Pembuat
Komitmen Unesa

Drs. Budiarso, S.H., M.M.

NIP.
196005131980101002