Identitas

pasien

Follow up

Diagnosis

Perjalanan
Pasien

S/ Keluhan :

NAMA:

USIA :

KAMAR/BED :

DPJP:

O: Vital Sign
TD :
N
:
St. Generalis
Genitalis
Mata: CA (-/-) SI (-/-)
(-)
Cor: s1>s2
Pulmo: SD Vesikuler (-/-)
Vegetatif

USIA :

KAMAR/BED :

DPJP:

RR :
S
:
St.
PPV ( - ) FA
St.

BAB (-)
BAK (-) FL (-)
St. Abdomen
I : cembung / datar / cembung gravid
A : BU (+) N / DJJ: ................ x/mnt
Per: timpani
Pal: NT (+ / -) / TFU :........................
Px. Nifas
Laktasi ( - )
dbn
Uterus keras
) rubra/
S/ Keluhan :

NAMA:

G P A rujukan
dari

O: Vital Sign
TD :
N
:
St. Generalis
Genitalis
Mata: CA (-/-) SI (-/-)
(-)
Cor: s1>s2
Pulmo: SD Vesikuler (-/-)
Vegetatif

Hb :
Leu :
Ht :
Eritro
Trom :
Prot :
Ur :
Creat :
PT :
APTT :
Tambahan
darah...........Kol
f

Vulva :
Lochea ( -

G P A rujukan
dari
RR :
S
:
St.
PPV ( - ) FA
St.

BAB (-)
BAK (-) FL (-)
St. Abdomen
I : cembung / datar / cembung gravid
A : BU (+) N / DJJ: ................ x/mnt
Per: timpani
Pal: NT (+ / -) / TFU :........................
Px. Nifas
Laktasi ( - )
dbn
Uterus keras
) rubra/

Apabila sudah
melahirkan,
Bayi lahir jam
JK :
a/s :
BB :
PB :
LK :
LD :
Anus :
Kel :

Laboratorium

Vulva :
Lochea ( -

Apabila sudah
melahirkan,
Bayi lahir jam
JK :
a/s :
BB :
PB :
LK :
LD :
Anus :
Kel :

Hb :
Leu :
Ht :
Eritro
Trom :
Prot :
Ur :
creat :
PT :
APTT :
Tambahan
darah...........Kol
f

S/ Keluhan :

NAMA:

USIA :

KAMAR/BED :

DPJP:

O: Vital Sign
TD :
N
:
St. Generalis
Genitalis
Mata: CA (-/-) SI (-/-)
(-)
Cor: s1>s2
Pulmo: SD Vesikuler (-/-)
Vegetatif

G P A rujukan
dari
RR :
S
:
St.
PPV ( - ) FA
St.

BAB (-)
BAK (-) FL (-)
St. Abdomen
I : cembung / datar / cembung gravid
A : BU (+) N / DJJ: ................ x/mnt
Per: timpani
Pal: NT (+ / -) / TFU :........................
Px. Nifas
Laktasi ( - )
dbn
Uterus keras
) rubra/

Vulva :
Lochea ( -

Apabila sudah
melahirkan,
Bayi lahir jam
JK :
a/s :
BB :
PB :
LK :
LD :
Anus :
Kel :

Hb :
Leu :
Ht :
Eritro
Trom :
Prot :
Ur:
creat :
PT :
APTT :
Tambahan
darah...........Kol
f