Bedah saraf

1.S:O: menangis lemah

R/parietal s. luk op terbalut verban,rembesan +,A: pulsasi+
A: post VP shunt ec hidrosefals
Myelocele r/lumbosacral membranous
CTEV dextra
P:medikasi hariini
-

2. S:tidak bias digerakan,demam

O: menangis lemah
R/parietal s. luk op terbalut verban,rembesan +,A: pulsasi+
LK39cm
A: post VP shunt ec hidrosefals
Myelocele r/lumbosacral membranous
CTEV dextra
P:pro eksisi cele,tunggu perbaikan KU. Th/sesai ts pediatri

3.lab tanggal 14/08/16 : kalsium ion 1,25mmol/l

4.lab 5/8/16
Hb16,1/ht45/L9,8/tr672/er4.70 jt/goldaB/rh+. PT85/APTT35,9/INR 0,980
Gds85/cr0.2/ur8 na137/K5,6/ch106 hbsag non reaktif

15/8/2016.umur kehamilan:

BBL:

gr

BB sekarang :3600gr
Issue: meningocele,hidrosefalus
CNS system
Membuka mata+.menangis kuat+,gerak aktif menurun,ass:s4
Kv system
Hr150x/m
Sio2 99%,bising-,sianosis-,crt<2s,ADP teraba kuat,ass t.a.k
GIT system
BAB-,bising usus+,muntah-,ikterik-,residu-,ass:tak
Sistem infeksi
Termo regulasi+36-38,2. CNS-.KV-.Respirasi-,GIT hepatal-.genitourinaria-.
hematologi,hemodinamik,demam hari ke 4
System respirasi
Rr75x/m,retraksi-,air entry-,downe score0.nch-,merintih-,ass TAK
Genitourinary system
Bak 120cc/hari,BC 136 ml/hari,D 2,37 ml/kgbb/jam,IWL 210 ml,ass tak
Kebutuhan cairan 180x3,6=648cc
Kebutuhan kalori 120x3,6=432 kkal
ASI/ASB 230,0,82=188,6kkal
AMINON:NPC
Assessment
-sepsis neonatorum,malformasi Arnold chiari,meningomyelocele lumbosacral
membranosa,CTEV dekstra
-obs kejang dd ggn elektrolit
DE
DA
DF
Th/diet : diet asi 8x40-60ml

-cefotaxim 50mg/kgbb/12 jam (VIII)

-gentamicin 5mg/kgbb/24 jam
-inj sibital 5mg/12 jam
-paracetamol 10mg/kgbb s/d 35mg iv bila demam
-nystatin 3x1ml PO
Diagostik usul EEG,konsul neuro

8/8/16 06:00
S:demam
O: s 38,3 C
KU SEDANG
A:
Myelocele r/lumbosacral membranous
CTEV dextra
P: PRO mri+CT SCAN,konsul pediatri

20/8/16
S:O: menangis lemah
R/parietal s. luk op terbalut verban,rembesan -,
P chamber
A: post VP shunt ec hidrosefals
Myelocele r/lumbosacral membranous
CTEV dextra,PJB
P:rawat luka op di kepala dan abdomen,rawat. Lumbosacral.th sesuai ts pediatric
Jam 13:00 lapor hasil CT scan kepala 20/8/16 :advice dr.Untung Sp.BS th lanjut
TglMenerima pasien dari HCU NEO dgn incubator,terpasang o2,terpasang infus.
Alkes,infus,obayt obatan anestesi lengkap

-rencana tindakan vp shunt dengan GA

-pasien siap program
-pasien dimasukan ke kamar op
-pasien dilakukan anestesi GA
Time out dimulai
-membantu dokter menghentikan pendarahan
-membantu menyiapkan hecting
-tutup balutan luka op,op selesai
-pasien pindh ke ROI
-pindah NICU
Instruksi post VP shunt:
-

Tgl 15/8/16
Jam 16:00
Sp.BS konsul NICU
Yth TS.
Kami hadapkan pada pasien diatas dengan diagnosis hidrosefalus + myelocele pro
vp shunt. Mohon konsul tatalaksana post op di NICU,atas kerjasamanya kami
ucupakan BTK
BB:3kg
Acc:dr.Ferry Sp,BS

Lembar jawab:
Yth TS
Terimaksih atas konsulnya,saat ini ruangan NICU serta ventilator tersedia .akan
kami tatalaksana dan terapu post op vp shunt a/I hidrosefalus+myelocele.BTK

Hasil lab 11/08/2016

Hb13,1/24/21,4/428rb/2.35
3r mcv99.9/mch55,8,mchc55,9/rdw13.5/mpv8,5/pdw41
Eosi 1.20/bas 0,20/netro43,60/limf43,10/mon7,7/LUC/AMC 4,2
GDS 298
Albumin2,9

Assessment
1 sepsis neonatorum
2.malformasi Arnold chiari
3.meningocele lumbosacral membranosa
4 CTEV dextra
5 obs kejang dd gangguan elektrolit
6.DE PJB asronotik
DA: trimid ps relative PFO
DF : Ross I-II
Terapi
1.direk asi 8x40-60ml
2.D8,8%: d1/4 306cc+D40 38cc+ca glukonas 6Meq
GIR 6
350ml/hari=== 14,6ml/jam
3 cefotaxim 50mg/kgbb/12 jam
4.Gentamicin 5mg/kgbb/24jam
5. sibital 17.5mg/12jam iv
6 PCT 35mg iv bila panas
7 bisoprolol 2x 0,2mg
Nystatin 3x1ml p.o
Diagnostic EEG ECG
Monitoring KU NS/SiO2/3jam

BCO/8 jam

23/07/2016
MSCT scan kepala tanpa kontras
Klinis : myellocele lumbosacral membranous
MSCT scan kepala irisan axial reformat sagittal coronal tanpa kontras
Tak tampak lesi hipo/iso/hoperdens di brain parenchym
Tak tampak miline shifting
Sulci dan gyri normal
Tampak dilatasi ventrikel lateralis bilateral
Tak tervisualisasi ventrikel III,IV
Pons ,cerebellum dan cerebellopontine angle normal
Tak tampak lasifikasi abnormal
Orbita,sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri normal
Craniocerebral space tak tampak melebar
Tampak sutura masih terbuka
Br 10,4cm,L 12,3cm
Kesimpulan : hydrocephalus non kommunikans hambatan setinggi ventrikel III

GDS 22/8/2016
90mg/dl

15/8/2016
B saraf konsul anestesi
YTH T.S
Kami hadapkan pada pasien diatas dengan diagnosis hydrocephalus+myelocele pro
VP shunt.mohon konsul dan tatalaksana toleransi operasi,BTK

Jawaban:
Telah kami periksa By,bambang dengan hydrocephalus+myelocele pro VP shunt
SpO2 97% HR 140x/m hb14,5 na 125 alb 2,9 echo EF 90%,pro canal shunt,ASA
II

16/8/16
S:benjolan di panggul
O menangis kurang,ubun ubun membesar
A myelocele R lumbosacral membranous
Hydrocepalus
CTEV
P pro VP shunttunggu panggilan OK
-pro eksisi cele--- tunggu keluar

08/08/2016
MRI lumbosacral polos
Klinis myelocele lumbosacral membranous
Pemeriksaan MRI lumbosacral axial T1FSE,T2FRFSE,coronal T2FRFSE,sagittal
T1FSE,T2frFSFfs tanpa kontras myelography
1.defect pada level VL1-VS1 dengan komponen meningen,fat,dan myelum yang
dilapisi otot dan subcutaneous fat disertai diskontinuitas sebagian meningen yang
menonjol daerah cutis level tersebut disertai tract dan aliran LCS
2.tampak fusi corpus VL2,3,4 disertai perubahan intensitas bone marrow

12/8/2016 B saraf
Dr.Wadhe Omara
S: benjolan di panggul
O: KU gerak tidak aktif
Menangis merintih
R: lumbosacral

I tampak benjolan berbatas selaput

P
A meningomyelocele setinggi VL1-S1
CTEV dekstra
Sepsis neonatorum
P tunggu hasil CT scan kepala
-th/sesuai TS pediatric

8/8/16
K4,3/ch106/Cal 1,39

16/8/16
K4,8/cal ion 1,21

14/8/16
Hb14,3/ht43/L30,1/tr551/E4,82
MCV89,2/MCH30,1
MCHC33,7/RDW 12/MPV9,1/PDW 16
Eos1/Basof0,10/Neut83,5/Limf 9,5/mono5.9
Na125/K6,0/ch 97

10/8/2016
Bedah saraf/dr Wadhe Omara
S: benjolan di panggul
O: KU gerak tidak aktif
Menangis merintih
R: lumbosacral
I tampak benjolan berbatas selaput

P
A meningomyelocele setinggi VL1-S1
CTEV dekstra
Sepsis neonatorum
P pro MRI + CT scan kepala
-th/sesuai TS pediatric

11/08/16
na122/5.5/Cal ion1,12

pengantar rawat jalan 5/8/2016

diagnosis kerja :myelocele lumbosacral membranous
edukasi: rencana terapi dan medikasi,pro eksisi
advice d.Untung Sp.BS: cek lab,MRI lumbosacral,ct scan kepala,rawat luka terbuka
dengan tulle

8/8/16
15/8/2016
B saraf konsul pediatri
YTH T.S
Kami hadapkan pada pasien diatas dengan diagnosis myelocele membranous+
febris ,mohon konsul dan tatalaksana di bidang TS.terimakasih atas
kerjasamanya,BTK dr.Ferry wijanarko Sp.BS

Jawaban:
Terimakasih atas konsulnya,a/n by bambang/16 hari/3kg/ dengan myelocele
lumbosacral membranous+febris.selanjutnya kita planning kan rawat HCI,atas
perhatiannya BTK
Dr.lintraus Sp.A,M.Kes

15/8/16

Bedah saraf/dr Wadhe Omara

S: benjolan di panggul
O: KU sakit sedang,CM
A myelocele lumbosacral membranous
-hydrocephalus non kummunikans
P pro VP shunt dan pro eksisi cele,menunggu jadwal
-th/sesuai TS pediatric

8/8/16
Lab
Hb12,8/ht38/L17,1/tr544/er4,21 juta
MCV89.9/MCH30,4/MCHC 33,9/RDW11,8/MPV8,6/PDW16
Eos0,20/bas0,10/netr71,7/limf 22,90/mon 5,10. Goldarah B
Alb 2,9/na darah 131mmol/L

Echocardiografi 10/8/16
Conclusion: PFO bidirectional shunt
TR Mild dan PS Relatif
Suggestion medikamentosa

16/8/2016
Lab
Hb10,6/ht32/L22,8/tr470/er3,55 juta
MCV89/MCH29,9/MCHC33,5/RDW12,4/MPV8,1/PDW16
Eos0,40/bas0,00/netr85,60/limf 10,20/mon 3.80
Alb 2,5/na darah 126mmol/L GDS113

13/8/16
Bedah saraf/dr Wadhe Omara
S: benjolan di panggul
O: KU sedang,CM
A myelocele lumbosacral membranous
Hydrocephalus non kommunikans
CTEV dekstra
Sepsis neonatorum
P pro vp shunt,eksisi cele. Tunggu jadwal
-th/sesuai TS pediatric

22/8/16 lab
GDS 110mg/dl

18/8/16
Bedah saraf/dr Wadhe Omara
S: O: KU
Menangis merintih
R: parietal s
I tampak benjolan berbatas selaput
P pullsasi
R abdomen
I luka op tertutup verband,rembes(-)
P supel
A post VP shuntmeningomyelocele setinggi VL1-S1
CTEV dekstra
P pro MRI + CT scan kepala
-th/sesuai TS pediatric
Medikasi abdomen hari ini 18/8/16

Medikasi hydrocele esok 19/8/16

19/8/16
Lab
Hb10,6/ht33/L20,7/tr369/er3,94 juta
MCV89/MCH29,9/MCHC33,5/RDW12,4/MPV8,1/PDW16
Netr70,30/limf 18,80/mon 10,90

11/8/16
S benjolan pada panggul
O:lemah,gerak kurang aktif
R lumbosacral
I tampak benjolam tertutup selaput
P lumbal
A myelocele lo=umbosacral membranous
Sepsis
P 1 minggu hasil MRI dan CT scan kepala polos
Th/sesusai ts pediatri