Lampiran 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/Penderita
Nama KK
Alamat
Kelurahan/Desa
Kecamatan

:
:
:
:
:

_______________________________
_______________________________
_________________________________________RT. ___ RW ___
_______________________________
_______________________________
Hasil Pemeriksaan

No.

Nama KK

Nama
Tersangka/Penderita

Petekie/Tanda
Perdarahan
Lain

Demam
*)

Uji
Tournikuet

Tanda
Renjatan/Syok

RDT
IgM/IgG

RDT
NS1

*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.

Hasil PE : _________________ (Positif **/Negatif)

Kesimpulan
- Perlu Pengasapan (Fogging) :
- Larvasida (Abatisasi) :
- PSN 3 Plus :
- Penyuluhan :

Ya

Tidak

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3
suspek/tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.
Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

_____________,______________2015
Petugas Pelaksana Penyelidikan
Epidemiologi,

__________________________
NIP.

Jentik
(+/-)