Tema 32.

Prevencin y asistencia psiquitrica

Dr. Celso Arango Lpez

Curso acadmico 2011-2012

Prevencin y asistencia psiquitrica

Objetivos docentes
Integrar los conceptos de psiquiatra y salud mental
Conocer los distintos modelos en salud mental y
reconocer la importancia de la integracin de los
mismos: psiquiatra comunitaria y hospitalaria
Conocer los distintos niveles de prevencin en
Psiquiatra y las estrategias correspondientes a
cada uno de ellos

Prevencin y asistencia psiquitrica

Integracin de la psiquiatra
y la salud mental

En psiquiatra, al igual que en el resto de especialidades

mdicas, hay una ntima relacin entre el enfermar y el medio
social
Sin embargo esta perspectiva de la realidad del enfermar se
ha introducido en la medicina solo en el ltimo siglo, y en la
psiquiatra, de una manera clara, solo en las ltimas dcadas
Salud y enfermedad son resultantes a nivel individual de un
conjunto de factores ecolgicos, sociales, biolgicos y
evolutivos

Prevencin y asistencia psiquitrica

La distincin entre salud mental y fsica es relativa

Salud fsica y mental estn indisolublemente unidas
La medicina actual debe ocuparse tanto del enfermar como de
la prevencin de la enfermedad
La integralidad en psiquiatra abarca aspectos:

individuales y sociales,

fsicos y psicolgicos,

lo preventivo y lo teraputico

lo clnico-asistencial y lo terico

Modelo biolgico
acercamiento neuroqumico y neurobiolgico a los trastornos
mentales
introduccin de los psicofrmacos
farmacogenmica
la psiquiatra necesita de otras ciencias, en especial las
ciencias bsicas: biologa molecular, gentica, bioqumica,
inmunologa, fsica, farmacologa etc.
posicin del psiquiatra como mdico que estudia la interaccin
de los determinantes sociales y biolgicos del comportamiento
(Kandel)

Modelo fenomenolgico

Fenomenologa:
apariencia o modo de manifestarse las cosas

lo dado de forma inmediata a la conciencia y cuya

captacin (mediante el mtodo fenomenolgico)
conduce a la captacin de la esencia de las cosas

En psiquiatra, se centrara en el acercamiento al

problema del paciente a travs de la descripcin
psicopatolgica, de los sntomas

Modelos conductistas

Sitan el trastorno en el terreno de la interaccin individuomedio, ubicando su origen en patologa del aprendizaje, y
rechazando el origen somtico de la enfermedad

Modelos psicodinmicos

Sitan el trastorno en la existencia de conflictos psicolgicos

que son los que originan la patologa. En su origen est el
descubrimiento del inconsciente

Modelos sociogenticos

Ponen el nfasis en la consideracin de la estructura social

como gnesis de la enfermedad mental

Sitan la problemtica individual en el contexto de las

relaciones interpersonales y con el entorno ecolgico
Al considerar dentro de la Psiquiatra los aspectos
preventivos, no podemos prescindir de ninguno de estos
acercamientos o modelos, no podemos sino mirar tanto
al individuo como a su contexto

Prevencin y asistencia psiquitricaC

SALUD MENTAL

la capacidad para establecer relaciones armoniosas con

los dems y la contribucin constructiva a las
modificaciones del ambiente fsico y social

Comit de Expertos , OMS

el mejor estado posible dentro de las condiciones

existentes
Federacin Mundial para la Salud Mental

LA ATENCIN PSIQUITRICA EN LA COMUNIDAD:

NIVELES Y FILTROS
Ingresados
0,5%
Salud mental (ambulatorios
+ ingresados) 4%

Pacientes detectados en
atencin primaria 10%
Pacientes en atencin primaria
(identificados + no identificados) 22%
Comunidad 25-35%

4 filtro
Ingreso
psiquitrico
3er filtro
derivacin a
salud mental
2 filtro
deteccin por
el mdico
1er filtro
reconocimiento
por el paciente

Prevencin y asistencia psiquitrica

ASISTENCIA PSIQUITRICA

La psiquiatra pblica engloba todos los sistemas de

salud mental patrocinados y financiados por los
gobiernos, y est constituida por sistemas de atencin
extrahospitalarios y que no pueden concebirse como
sistemas de atencin separados
Las consultas externas, la hospitalizacin, el seguimiento
de casos, las intervenciones en crisis, el hospital de da o
las medidas de apoyo a la vida diaria son distintos
aspectos de la asistencia

Prevencin y asistencia psiquitrica

MODELOS DE ASISTENCIA
PSIQUITRICA

En Espaa, la asistencia psiquitrica sufre un cambio

en su estructura con una organizacin menos centrada
en los hospitales y ms centrada en los recursos
comunitarios en los aos 70 y 80.
Hitos internacionales previos:
En EEUU, el Act Kennedy, de 1963, promueve el desarrollo de
centros de salud comunitaria
Poltica de sector, en Francia

Prevencin y asistencia psiquitrica

HOSPITALIZACIN PSIQUITRICA

Tratamiento en rgimen de internamiento que se caracteriza

por la intervencin de un grupo multidisciplinar de
profesionales (psiquiatra, enfermera, terapeuta ocupacional,
trabajador social, otros tcnicos de SM) para enriquecer la
evaluacin diagnstica y la intervencin teraputica
FASES: ingreso, evaluacin e intervencin inmediatas,
proceso diagnstico, definicin de objetivos teraputicos y
criterios de alta, consecucin de los mismos, alta, derivacin

Prevencin y asistencia psiquitrica

HOSPITALIZACIN PSIQUITRICA
HOSPITALIZACIN BREVE
Factores relacionados con la enfermedad:
Peligro para el paciente u otros (suicidio, agresividad,
impulsividad)
Sintomatologa muy grave que no responde a tto ambulatorio
Falta de cumplimiento de tto con sintomatologa deteriorante
Psicopatologa compleja que precise evaluacin exhaustiva

Factores relacionados con el tratamiento:

Antecedentes de buena respuesta a hospitalizaciones previas
Objetivos teraputicos concretos que precisen hospitalizacin

Factores relacionados con el entorno:

Nula/escasa contencin familiar/social en patologa moderada

Prevencin y asistencia psiquitrica

HOSPITALIZACIN PSIQUITRICA
HOSPITALIZACIN BREVE

Prevencin y asistencia psiquitrica

HOSPITALIZACIN PSIQUITRICA
HOSPITALIZACIN PROLONGADA
Factores relacionados con la enfermedad:
Sintomatologa impulsiva o psictica muy grave, resistentes a
ttos ambulatorios y farmacolgicos, como esquizofrnicos muy
deteriorados, trastornos de personalidad muy impulsivos o TCA graves
Ttos de Eje I y Eje II combinados con patologas graves
Conducta autodestructiva o violenta inmanejable
Esquizofrenia incapacitante

Factores relacionados con el tratamiento:

Fracaso previo de hospitalizaciones previas
Objetivos teraputicos que pretendan cambio intrapsquico o
rehabilitacin social u ocupacional significativa

Factores relacionados con el entorno:

Nula/escasa/perjudicial entorno familiar/social

Prevencin y asistencia psiquitrica

Modelo socio-comunitario
Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica
(abril, 1985)
Plantea que el modelo de atencin sanitaria debe considerar:
Inclusin de las acciones psiquitricas y para la salud
mental en la prctica sanitaria, incorporando los factores
psicolgicos que influyen en la salud y la enfermedad
Modernizar y reordenar el sistema sanitario para
superar la segregacin sanitaria, cultural y social del
enfermo mental
Integracin de la psiquiatra dentro de la sanidad:
asistencial, presupuestaria, administrativa y territorial
Perseguir la mayor descentralizacin posible en la
gestin de los servicios de salud

Prevencin y asistencia psiquitrica

Modelo socio-comunitario

Reconocer como igualmente importantes los factores

sociales, psicolgicos y fsicos en la prevencin,
tratamiento y rehabilitacin de las enfermedades mentales
Interesarse tanto por la asistencia como por la
investigacin
Considerar igual de trascendente el corregir la patologa,
que el evitar la enfermedad o mantener la salud

Guimn, 1990

Prevencin y asistencia psiquitrica

Modelo socio-comunitario

Estimar la prevencin primaria tan importante, como la

secundaria o terciaria
Servirse de locales tanto intra como extrahospitalarios
Emplear trabajadores provenientes de las ramas de las
ciencias sociales, de la psiquiatra, de otras profesiones
clnicas y de la administracin

Guimn, 1990

Prevencin y asistencia psiquitrica

Modelo socio-comunitario
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional
de Salud (diciembre, 2006)

nfasis en prevencin y promocin en Salud Mental

Coordinacin entre atencin primaria y psiquiatra
Integracin de la red de atencin a drogodependientes
Uso de protocolos que reduzcan variabilidad
y mejoren continuidad asistencial

Prevencin y asistencia psiquitrica

Modelo socio-comunitario
Continuidad de cuidados
Urgencias 24
horas

Centros de Da

Centros de Salud Mental

Unidades de
Hospitalizacin Breve

Centros de Rehabilitacin
Psicosocial

Hospitales de
Da

Prevencin y asistencia psiquitrica

Modelo socio-comunitario
Conceptos bsicos

Compromiso con la poblacin

Continuidad de cuidados
Coordinacin entre recursos
Desinstitucionaliacin

Prevencin y asistencia psiqutrica

ATENCIN INTEGRAL (I)

Sntesis de lo individual y lo social

De lo fsico y lo psquico
De la psiquiatra con la sanidad

Prevencin y asistencia psiqutrica

ATENCIN INTEGRAL (II)

Buscar una atencin integral es abarcar varios planos de accin y

distintas reas de trabajo:
La recuperacin, la rehabilitacin y la prevencin
Niveles individual, familiar, grupal, institucional o comunitario

Prevencin y asistencia psiqutrica

RECURSOS EN SALUD MENTAL

- El 25% de los pases no tiene acceso a los psicofrmacos
bsicos en atencin primaria.
- El 37% de los pases no tienen Servicios de Salud Mental
Comunitarios
- Alrededor del 70% de la poblacin mundial le corresponde
menos de un psiquiatra por cada 100.000 habitantes.
- En nuestro medio faltan recursos intermedios y potenciar
sistemas comunitarios, as como plazas de media y larga estancia
Informe Mundial de la Salud, OMS, 2001

SERVICIOS DE SALUD MENTAL:

NECESIDAD Y USO
E.C.A.
(US,
1980s)

N.C.S.
(US,
1990)

Ontario
(1990)

Australia
(1995)

Prevalencia
ao

(28%)

(29%)

(18%)

(23%)

Necesidad no
cubierta

71%

79%

65%

60%

Necesidad
cubierta

29%

21%

35%

40%

Tratamiento
adecuado-DM

n.d.

7%

15%

n.d.

Tratamiento
sin necesidad

[45%]

[45%]

[28%]

n.d.

Prevencin y asistencia psiquitrica

PSIQUIATRA PREVENTIVA Y SALUD MENTAL

Desde finales del s. XIX surgi la medicina preventiva al

confluir:
bsqueda de las causas de las enfermedades
consideracin de la dimensin social del enfermar
validacin prctica de medidas preventivas

Prevencin y asistencia psiquitrica

PSIQUIATRA PREVENTIVA Y SALUD MENTAL

PREVENCIN
Conjunto de medidas encaminadas a evitar en el
individuo, la familia y la colectividad, la aparicin,
desarrollo y propagacin de las enfermedades,
manteniendo y promoviendo la salud y limitando las
invalideces que aqullas pudieran ocasionar

Curar la enfermedad y proteger la salud han

sido dos fines clsicos de la medicina

Prevencin y asistencia psiquitrica

PSIQUIATRA PREVENTIVA
Caplan (1966)
Cuerpo de conocimientos profesionales, tanto tericos
como prcticos, que pueden utilizarse para planear y
llevar a cabo programas para reducir:
la frecuencia
la duracin
el deterioro
de la enfermedad mental

Prevencin y asistencia psiquitrica

PSIQUIATRA PREVENTIVA

La conciencia de prevencin en psiquiatra surge en EEUU por

la necesidad de fomentar la salud mental, en el contexto de la
humanizacin necesaria de los servicios psiquitricos
Beers, James y Meyer fundan el movimiento de higiene
mental norteamericano, en relacin a la influencia de los
factores psicolgicos y sociales sobre la maduracin del nio y
sobre la salud mental del adulto

Prevencin y asistencia psiquitrica

PSIQUIATRA PREVENTIVA

La prevencin no se puede poner en marcha desligada

de la teraputica
Clnica, prevencin y asistencia son elementos
inseparables en una visin integral de la psiquiatra e
influyen unas en otras
ej.- actividades preventivas de deteccin precoz, aumentan
el conocimiento de una enfermedad contribuyendo a su
desestigmatizacin, aumentando su aceptacin social, y
evitando hospitalizaciones

Prevencin y asistencia psiquitrica

NIVELES DE PREVENCIN

Prevencin primaria: que no aparezca la enfermedad

Prevencin secundaria: que desaparezca la enfermedad o dure
poco
Prevencin terciaria: evitar las secuelas de la enfermedad

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
Acciones que implican la disminucin de la incidencia de
una enfermedad, es decir, del nmero de casos nuevos
durante un cierto tiempo, contrarrestando las
circunstancias perniciosas antes de que den lugar a la
enfermedad
Al analizar el nivel de salud de una comunidad interesan
tanto las causas de la enfermedad de algunos como las
razones de la salud de otros

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
Acciones que deben centrarse en modificar los factores de
riesgo (vulnerabilidad) de una poblacin e incrementar los
factores de proteccin (resilience) para las enfermedades:
cualidades como la dotacin gentica, sexo, edad,
grupo tnico, poco modificables
cualidades modificables como las habilidades para
resolver conflictos, para tolerar la ansiedad o
frustracin, el estatus socio-econmico o el nivel
cultural, que son modificables

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
Caplan: teora de los aportes
En ella se basan la mayora de los programas de psicoprofilaxis
Para evitar la aparicin de trastornos mentales cada persona necesita
continuos aportes adecuados a las etapas de crecimiento y desarrollo:
Fsicos: nutricionales, vivienda, estimulacin sensorial, ejercicio,
necesarios para el desarrollo y crecimiento corporales
Psicosociales: estimulacin del desarrollo intelectual y afectivo por medio
de la integracin familiar, escolar y laboral
necesidad de amor y afecto
necesidad de control y limitacin
participacin en actividades colectivas
Socio-culturales: costumbres y valores de la cultura, estructura social

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
Caplan: teora de las crisis
Considera que las transiciones de las fases evolutivas del ciclo biopsico-social
(acontecimientos
vitales
programados)
y
los
acontecimientos vitales imprevistos que comportan prdidas bruscas
o amenazas de prdida de aportes bsicos para la persona puede
suscitar crisis que indistintamente pueden causar crecimiento
personal o inicio de trastornos psquicos
De ello derivan poblaciones de riesgo y situaciones de riesgo
Conceptos de vulnerabilidad, invulnerabilidad, riesgo

PREVENCIN PRIMARIA.
ACCIONES EN PSIQUIATRA
Programas de educacin en salud mental: escuelas de
padres, educacin en el desarrollo normal,
psicoeducacin en las escuelas sobre drogas, etc.
Programas de da para nios de familias desfavorecidas
Programas de intervencin en crisis: en ruptura familiar, en
situaciones de duelo o de catstrofe
Programas para reducir el estrs: cuidados prenatales y
perinatales
Modificacin de leyes: custodia, adopcin
Consejo o asesoramiento gentico

Reduccin de accesibilidad a
mtodos suicidas

Control de posesin de armas de fuego

Gas domstico no txico
Gases de combustin de vehculos no
txicos
Control de disponibilidad de sustancias
txicas
Otras medidas

Bertolote, 1993

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN SECUNDARIA
Objeto:
disminucin del ndice de prevalencia (nmero de casos existentes
en la poblacin en un momento dado)
reduccin del tiempo de enfermedad una vez esta se ha presentado
En psiquiatra existe una relacin inversamente proporcional entre el tiempo
de evolucin de un trastorno y el esfuerzo teraputico necesario para su
curacin
La deteccin precoz de los trastornos y el tratamiento temprano se
convierten en especialmente importantes

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN SECUNDARIA

La deteccin precoz y el tratamiento temprano son muy dependientes de:

el nivel de formacin de los mdicos de atencin primaria
el nivel de educacin sanitaria de la poblacin
la organizacin de los servicios de salud mental para tener una
postura activa hacia la deteccin y hacia la integracin de los
servicios en la comunidad de manera que la accesibilidad sea fcil
La logstica en la organizacin de los servicios se convierte en
fundamental

PREVENCIN SECUNDARIA
ACCIONES DESDE LA PSIQUIATRA

Todos los tratamientos de psiquiatra

Intervencin en crisis
Educacin de la poblacin, reduccin del estigma para
acelerar el proceso de bsqueda de tratamiento

INTERVENCIONES EFECTIVAS

Los datos indican que una adecuada prevencin y

tratamiento de la depresin, abuso de alcohol y
drogas y el tto de la esquizofrenia, pueden reducir
las tasas de suicidio
Las intervenciones escolares que incluyan manejo
de crisis, incremento de autoestima y desarrollo
de estilos de afrontamiento y toma de decisiones
saludables, tambin han demostrado reducir el
riesgo de suicidio entre los jvenes
OMS, 2003

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN TERCIARIA

Conjunto de medidas orientadas a reducir la frecuencia e intensidad de las

secuelas y la incapacidad
Se centra en:
Rehabilitacin social
Resocializacin
La rehabilitacin debe comenzar con el diagnstico; debe transcurrir en
paralelo con el tratamiento
La logstica en la organizacin de los servicios se convierte en
fundamental

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN TERCIARIA
Es preciso contrarrestar la alienacin debida al prejuicio, pues la actitud
ante la enfermedad mental supone, an hoy, un obstculo en la insercin
social y laboral del paciente
Es preciso mantener la comunicacin con la red social procurando que el
tratamiento tenga lugar en la comunidad, y en caso de que se precise
hospitalizacin, esta debe ser breve
Desde el mismo ingreso se debe establecer un programa de alta, facilitando
durante el ingreso el mximo contacto posible con el entorno del paciente
Continuidad y coordinacin de cuidados son fundamentales para evitar la
falta de seguimiento responsable de muchas recadas

PREVENCIN TERCIARIA
ACCIONES DESDE LA PSIQUIATRA

Suele ocuparse de los trastornos ms graves e

incapacitantes: esquizofrenia, t. afectivos graves, t.
graves de la personalidad
Implicacin del profesional en las necesidades
psicolgicas, sociales y mdicas de los pacientes
Para mantener el mejor funcionamiento posible

PSIQUIATRA PREVENTIVA

Las discapacidades asociadas a las enfermedades mentales

con en general importantes problemas sociales, econmicos
y de salud pblica
Enfermedad mental crnica:
ancianos con larga historia psiquitrica
jvenes crnicos: con repeticin de procesos psquicos
graves

Etapas de la esquizofrenia y tipos

de prevencin
Premrbid
o

Prdromos Psicosis Remisin Recada

Prevencin
Disfuncin

Psicosis

Inicio de
la
enfermed
ad
Primaria

Edwards y McGorry, 2002

Inicio del
episodio

Secundar
ia

Inicio de
la recada

Terciaria

Mensajes Claves

Importancia en la integracin de los factores

bio-psico-sociales, el humanismo y lo cientfico-tecnolgico
Necesidad de una buena coordinacin entre atencin
primaria
(formacin) y psiquiatra
Asistencia centrada en el CSM y con continuidad de
cuidados
En psiquiatra se puede intervenir en prevencin primaria,
secundaria y teciaria

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Bibliografa bsica y de consulta:
KAPLAN, H.I. y SADOCK, B.J.: Sinopsis de Psiquiatra.
Ciencias de la conducta. Psiquiatra clnica. 9 ed. Waverly
Hispnica. Madrid, 2004.
VALLEJO RUILOBA, J.: Introduccin a la psicopatologa y a la
psiquiatra. 6 ed. Masson. Barcelona. 2006.
Bibliografa especfica:
CAPLAN, G. Principios de psiquiatra preventiva, Pados,
Barcelona, 1985.
www.ucm.es/info/fmed
carango@mce.hggm.es
www.hggm.es/ua