PRESENTASI KASUS BANGSAL 1

STROKE NON-HEMORAGIK DENGAN POLISITEMIA VERA

Pembimbing:
dr. Hernawan, Sp.S
Disusun Oleh:
Famila
G4A013026

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2014

LEMBAR PENGESAHAN
Presentasi Kasus Bangsal 1
STROKE NON-HEMORAGIK DENGAN POLISITEMIA VERA

Disusun Oleh :
Famila
G4A013026

Disusun untuk memenuhi syarat mengikuti kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu

Penyakit Saraf RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disetujui dan disahkan,

pada tanggal

Desember 2014

Pembimbing,

dr. Hernawan, Sp.S

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Stroke non hemoragik adalah sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang
berlangsung 24 jam atau lebih yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak
sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.
Polisitemia vera adalah salah satu bentuk keganasan derajat rendah
myeloproliferatif kronik yang ditandai dengan peningkatan jumlah eritosit absolut
dan volume darah total, biasanya disertai leukositosis, trombositosis dan
splenomegali.
B. Faktor Risiko
Faktor risiko terjadinya polisitemia vera di antaranya adalah sebagai berikut:
1. Usia > 60 tahun, dengan sejarah trombositosis.
2. Hipoksia dari penyakit paru-paru (kronis) jangka panjang dan merokok. Akibat
dari hipoksia adalah peningkatan jumlah eritropoietin. Dengan adanya
peningkatan jumlah eritropoietin oleh ginjal, akan mengakibatkan peningkatan
pembentukan sel darah merah di sumsum tulang.
3. Penerimaan karbon monoksida (CO) kronis. Hemoglobin mempunyai afinitas
yang lebih tinggi terhadap CO daripada oksigen.
4. Orang yang tinggal di dataran tinggi mungkin juga mempunyai resiko
polisitemia pada tingkat oksigen lingkungan yang rendah.
5. Orang dengan mutasi genetik (yaitu pada gen Janus kinase-2 atau JAK-2), jenis
polisitemia familial.
Faktor risiko polisitemia vera bisa berkembang menjadi stroke akibat proses
trombosis juga sedang banyak diteliti. Beberapa faktor yang banyak dikaitkan
dengan peningkatan risiko terjadinya stroke pada PV yaitu usia > 65 tahun,
riwayat trombosis di masa lalu, riwayat hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes,
merokok, dan leukositosis. Teori yang berkembang mengenai leukositosis dapat
menjadi faktor risiko trombosis adalah karena PMN yang teraktivasi akan
mengeluarkan protease intrasel yang nantinya akan berefek pada endotel dan

menyebabkan perubahan keseimbangan hemostasis. Namun hal ini masih terus

diteliti hingga saat ini.
C. Patofisiologi
Pada keadan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan
ikatan antara ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi
ikatan, terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan
terfosforilasi, kemudian memfosforilasi domain reseptor di sitoplasma. Akibatnya,
terjadi aktivasi signal transducers and activators of transcription (STAT). Molekul
STAT masuk ke inti sel (nucleus) dan terjadi proses transkripsi.
Pada penderita Polisitemia vera, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi
617 sehingga menyebabkan kesalahan pengkodean quanin-timin menjadi valinfenilalanin (V617F), dikenal dengan nama JAK2V617F. Hal ini menyebabkan
proses eritropoiesis tidak memerlukan eritropoietin. Pada pasien polisitemia vera
serum eritropoietinnya rendah yaitu < 4 mU/mL, serum eritropoietin normal
adalah 4 26 mU/mL. Kadar eritropoietin yang rendah dapat memicu
hiperaktivitas dari organ yang memproduksinya sehingga pada polisitema vera
dapat muncul gejala klinis berupa splenomegali dan hepatomegali.
Proses eritropoiesis yang berlebihan akan menyebabkan terjadi peningkatan
produksi semua macam sel, termasuk sel darah merah, sel darah putih, dan
platelet. Volume dan viskositas darah akan meningkat. Hal ini akan menyebabkan
penurunan kecepatan aliran darah (shear rate) sehingga dapat menyebabkan
trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Kedua hal tersebut akan
mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai gejala iskemik atau
infark dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ sasaran seperti di otak,
mata, telinga, jantung, paru, dan ekstremitas. Jika oksigenasi otak yang terganggu
akan dapat menyebabkan stroke iskemik.
Tingginya kadar trombosit dan adanya penurunan kecepatan aliran darah
akan menyebabkan mudah terjadinya agregasi trombosit pada endotel pembuluh
darah sehingga fungsi hemostasis akan terganggu. Akibatnya bisa juga muncul
manifestasi klinis berupa perdarahan.

D. Penegakan Diagnosis
Diagnosis polisitemia vera dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada Polisitemia vera tanda dan gejala yang
predominan terbagi dalam 3 fase yaitu :
1. Gejala awal (early symptoms)
Gejala awal dari Polisitemia vera sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan
walaupun telah diketahui melalui tes laboratorium. Gejala awal yang biasanya
terjadi dapat berupa sakit kepala (48%), telinga berdenging (43%), mudah lelah
(47%), gangguan daya ingat, susah bernafas (26%), darah tinggi (72%),
ganguan penglihatan (31%), rasa panas pada tangan atau kaki (29%), pruritus
(43%), juga terdapat perdarahan dari hidung, lambung (stomach ulcers) (24%)
atau sakit tulang (26%).
2. Gejala akhir (later symptoms) dan komplikasi
Sebagai penyakit progresif, pasien dengan Polisitemia vera mengalami
perdarahan atau thrombosis. Thrombosis merupakan penyebab kematian
terbanyak dari Polisitemia vera. Komplikasi lain berupa peningkatan asam urat
dalam darah sekitar 10% berkembang menjadi gout dan peningkatan resiko
ulkus peptikum (10%).
3. Fase splenomegali (spent phase)
Sekitar 30% gejala akhir berkembang menjadi fase splenomegali. Pada fase ini
terjadi kegagalan sumsum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan
transfusi meningkat, liver dan limpa membesar.
Selain tanda dan gejala, pemeriksaan penunjang juga penting untuk
menegakkan diagnosis polisitemia vera, di antaranya yaitu :
1.

Eritrosit
Untuk menegakkan diagnosis polisitemia vera, peninggian massa eritrosit
haruslah didemonstrasikan pada saat perjalanan penyakit ini. Pada hitung sel
jumlah eritrosit dijumpai > 6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya
normokrom, normositik kecuali jika terdapat defisiensi besi. Selain itu, Kadar
eritropoietin serum juga didapatkan rendah.

2.

Granulosit
Granulosit jumlahnya meningkat terjadi pada 2/3 kasus PV, berkisar antara
12-25 ribu/mL tetap dapat sampai 60 ribu?mL. Pada dua pertiga kasus ini juga

3.

terdapat basofilia.
Trombosit
Jumlah trombosit biasanya berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1

juta/mL. Sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal.

4. Pemeriksaan sumsum tulang
Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada
kecurigaan terhadap penyakit mieloproliferatif lainnya seperti adanya sel blas
dalam hitung jenis leukosit. Sitologi sumsum tulang menunjukkan
peningkatan selularitas normoblastik berupa hiperplasi trilinier seri eritrosit,
megakariosit, dan mielosit. Sedangkan dari gambaran histopatologi sumsum
tulang adanya bentuk morfologi megakariosit yang patologis/abnormal dan
sedikit fibrosis merupakan pertanda patognomonik PV.
5. Pemeriksaan marker sitogenetik
Pada pasien PV dapat dijumpai adanya kelainan molekular yaitu adanya
kariotip abnormal di sel induk hemopoisis yaitu kariotip 20q, 13q, 11q, 7q, 6q,
5q, trisomi 8, trisomi 9. Ditemukan juga mutasi JAK2 yang menjadi pertanda
tegaknya diagnosis polisitemia vera. Ditemukannya JAK2V617F sebagai
mutasi dari JAK2 menjadi marker yang menandakan bahwa memang pasien
tersebut menderita polisitemia vera.

Kriteria diagnosis polisitemia vera pada awalnya yaitu :

Sejak ditemukan mutasi JAK2V617F tahun 2005, maka diusulkan

pemeriksaan JAK2 sebagai kriteria diagnosis Polisitemia Vera.

E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Polisitemia Vera yang optimal masih kontroversial,
tidak ada terapi tunggal untuk Polisitemia Vera. Tujuan utama terapi adalah
mencegah terjadinya trombosis. Polycythemia Vera Study Group (PVSG)
merekomendasikan plebotomi pada semua pasien yang baru didiagnosis untuk
mempertahankan hematokrit <45% untuk mengontrol gejala. Untuk terapi jangka
panjang ditentukan berdasarkan status klinis pasien.6
A. Plebotomi
Plebotomi merupakan pengobatan yang adekuat bagi pasien polisitemia
selama bertahun tahun dan merupakan pengobatan yang dianjurkan. Pada

Polisitemia Vera tujuan plebotomi adalah mempertahankan hematokrit < 45

%, untuk mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate.
Manfaat plebotomi disamping menurunkan sel darah merah juga menurunkan
viskositas darah kembali normal sehingga resiko timbulnya trombosis
berkurang.
B. Kemoterapi Sitostatika
Tujuan pengobatan kemoterapi sitostatik adalah sitoreduksi. Saat ini
lebih dianjurkan menggunakan Hidroksiurea salah satu sitostatik golongan
obat antimetabolik, sedangkan penggunaan golongan obat alkilasi sudah
banyak ditinggalkan atau tidak dianjurkan lagi karena efek leukemogenik, dan
mielosupresi yang serius.
1. Hidroksiurea
Dengan dosis 500 2000 mg/m2/hari atau diberikan sehari 2 kali dengan
dosis 10 15 mg/kg BB/kali, jika telah tercapai target dapat dianjurkan
dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan. Efektivitas dan
keamanan Hidroksiurea pada pasien juga dilaporkan di Prancis oleh
Najean dkk, dimana 292 pasien yang berumur dibawah 65 tahun diterapi
dengan Hidroksiurea atau Pipobroman dan difollow up dari tahun 1980
1997, tidak ada perbedaan angka harapan hidup, tapi terjadi peningkatan
progresif

menjadi

mieolofibrosis

pasien

yang

diterapi

dengan

Hidroksiurea ( 26 kasus ) dan dibanding Pipobroman ( 3 kasus ).

2. Klorambusil
Leukeran 2 mg/tablet dengan dosis induksi 0,1 0,2 mg/kg/BB/hari
selama 3-6 minggu dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap minggu.
3. Busulfan
Mileran 2 mg/tablet, dosis 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8 mg/m2hari, jika
telah tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk
pemeliharaan. Di Eropa Penelitian Eropean Organisation For Research
and Treatment of Cancer ( EORTC ) pada 293 pasien Polisitemia vera
yang menggunakan busulfan dibandingkan dengan 32P dan diikuti selama
8 tahun ternyata angka harapan hidup Busulfan lebih baik di banding 32P
( 70 % VS 55%), Tidak ada perbedaan resiko terjadinya leukemia akut
(2% vs 1,4 %).

4. Interferon alpha
Interferon alpha juga efektif dibandingkan dengan terapi lain, untuk
menghindari komplikasi hematologi yang berhubungan dengan plebotomi
yang agresif atau terapi Hidroksiurea dan dapat memperlambat
perkembangan mielofibrosis jika di gunakan lebih awal dan mempunyai
kontrol yang lebih baik dari proliferasi megakariosit dan menurunkan
trombosit, serta mencegah trombosis. Dimulai dengan dosis 1 juta unit
tiga kali seminggu.
5. Fosfor Radiokatif (32P)
Posfor radioaktif ditangkap lebih banyak oleh sel yang membelah cepat
daripada sel normal. 32P terkonsentrasi di sumsum tulang dan efektif untuk
terapi Polisitemia Vera. Sebelum pemberian terapi 32P dilakukan plebotomi
sampai hematokrit normal.

Pengobatan ini efektif, mudah dan relatif

murah untuk pasien yang tidak kooperatif atau dengan keadaan

sosiekonomi yang tidak memungkinkan untuk berobat secara teratur. 32P
pertama kali diberikan dengan dosis sekitar 2-3mCi/m2 secar intravena,
apabila diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%.
Setelah penemuan mutasi JAK2V617F mulailah berkembang terapi anti
JAK2V617F seperti yang dilaporkan tahun 2007 pada pertemuan American
Society of Hematology. Obat ini dapat menghambat mutasi JAK2V617F. Suatu
alternatif anti JAK2 yang digunakan sekarang adalah Tirosin Kinase Inhibitor
seperti Imatinib dan Erlotinib.
Pengelolaan umum untuk stroke :
Breathing pastikan jalan napas bebas, diberikan Oksigen 2-4 L/menit.
Blood turunkan tensi jika > 220/120 pada SNH, dan > 180/110 pada SH
Brain menurunkan tekanan intrakranial seperti dengan penggunaan manitol

jika terdapat tanda-tandanya, pemberian citicoline sebagai neuroprotektor.

Bladder pasien dipasang folley kateter untuk memudahkan balance cairan dan

urinasi
Bowel pantau defekasi, pasang NGT bila pasien tidak bisa makan dan minum
secara oral

DAFTAR PUSTAKA
Campbell PJ, Green AR.Management of Polycythemia Vera and Essential
Thrombocythemia. American Society of Hematology.2005 : 201 208.
Finazzi G, Barbui T. How I treat patients with polycythemia Vera. Blood. 2007 : 5104
- 5111
James C.The JAK2V617F Mutation in for Three Diseases?..Hematology.2008; 112
132
Paquette R.Hiller E. The Myieloproliferative Syndromes. Modern Hematology.2007 :
2:137 - 150
Prenggono, M.D. Polisitemia Vera. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 4 Jilid II.
Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 692-695.
Price, Silvia.A, Lorraine M.Wilson, (1994), Patofisiologi- Konsep Klinis Prosesproses Penyakit, Buku 1, edisi 4, EGC, Jakarta.
Spivak JL, Barosi G. Chronic Myeloproliferative Disorders.Hematology 2003 : 1:200
220.
Supandiman I, Sumahtri R.Polisitemia Vera.Pedoman diagnosis dan terapi
Hematologi Onkologi Medik.2003 : 83 - 90
Tefferi A. Polycythemia Vera : A Comprehensive Review and Clinical
Recommendations. Mayo Clin Proc.2003 :78 :174 194