Formulario de Vinculacin de Proveedores

La informacin proporcionada en este documento ser de estricta confidencialidad, misma que ser utilizada por Liberty Seguros S.A. para la emisin de los contratos

NOMBRE / RAZN SOCIAL: CENTRALCAR S.A

C.I. / RUC NO.: 1891729398001

DIRECCION: AV. CEVALLOS Y FILOMENTOR CUESTA

CIUDAD: AMBATO

TELEFONOS: 1700 777 777 EXT 2220, 2446, 2407

SERVICIOS / BIENES QUE PROVEER: SERVICIO DE MANTENIMIENTO Y REPARACION PARA

VEHICULOS; VENTA AL POR MAYOR Y MENOR DE ACCESORIOS, PARTES Y PIEZAS DE VEHICULOS

REA A LA QUE PROVEERA EL SERVICIO: TALLERES

MONTO ANUAL ESTIMADO DEL CONTRATO US$:

FUNCIONARIO QUE ADMINIST. EL SERVICIO: MARCO SALINAS, GABRIELA VACA

CIUDAD DE ENTREGA DEL BIEN O SERVICIO: AMBATO

ES CLIENTE DE LIBERTY (TIPO DE POLIZA):

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos Completos: SANTIAGO MARTIN SEVILLA GORTAIRE

C.C./Pasaporte: 1801693290

Pas de Nacimiento: ECUADOR

Nacionalidad: ECUATORIANA

Profesin u Ocupacin: LIC. ADMIN EMPRESAS

Telfono Domicilio:

Direccin del Domicilio: AV. MIRAFLORES 114-92

Estado Civil:

Soltero

032848056

Celular: 0999707371

DIAGONAL AL HOTEL MIRAFLORES

Casado

Divorciado

Viudo

Unin Libre

DECLARACIONES

Conocedor(a) de las penas de perjurio, declaro que la informacin contenida en este formulario y la documentacin que se adjunte al mismo es verdadera , completa y proporcionada de manera
confiable y actualizada; comprometiendome a comunicar oportunamente a LIBERTY SEGUROS S.A., los cambios que se susciten a la informacin y documentacin proporcionada, y a proveer la
documentacin e informacin adicional que me sea solicitada; Adems declaro que la relacin con LIBERTY SEGUROS S.A., tiene un propsito lcito, y que todos los bienes entregados y/o
servicios prestados son de origen licito; y los valores entregados a mi favor sern utilizados para actividades lcitas.
En todo contrato o acuerdo comercial con el presente proveedor, el administrador designado deber realizar el seguimiento de su adecuado cumplimiento as como informar sobre cualquier
atraso o excepcin en la entrega de los bienes o servicios. El administrador designado, deber solicitar el pago respectivo previo la aprobacin de las facturas en constancia del cabal
cumplimiento del contrato o acuerdo comercial.
Acepto que LIBERTY SEGUROS S.A., archive, procese y administre mis datos de acuerdo a sus mejores prcticas.

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Firma Proveedor / Representante Legal

C.I. No. 1801693290
DOCUMENTACIN REQUERIDA
PERSONA NATURAL

PERSONA JURIDICA

COPIA CLARA Y LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD

COPIA DEL RUC ACTUALIZADO

COPIA CLARA RECIBO DE PAGO DE SERVICIO BSICO (Ultimo tres meses)

COPIA CLARA RECIBO DE PAGO DE SERVICIO BSICO (Ultimo tres meses)

CARTA DE PRESENTACIN COMERCIAL

CARTA DE PRESENTACIN COMERCIAL

PAGO DEL IMPUESTO A LA RENTA DEL LTIMO PERIODO

COPIA DE LA ESCRITURA DE CONSTITUCION DE SER APLICABLE

X
X

COPIA DEL CONTRATO O CONVENIO A MANTENERSE CON EL PROVEEDOR

ESTADOS FINANCIEROS UN AO ATRAS O PAGO DEL IMP. A LA RENTA

CERTIFICADO DEL BANCO, CUENTA A LA CUAL SE ACREDITAR LOS PAGOS

COPIA DEL NOMBRAMIENTO DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

COPIA CEDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

NOMINA DE ACCIONISTAS DE LA EMPRESA DE SER APLICABLE

CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES DEL SRI

REVISIN CONTRA LISTAS:

Nombre del Funcionario que verifico la informacin:

COPIA CONTRATO O CONVENIO A MANTENERSE CON EL PROVEEDOR

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Firma Funcionario: _______________________________________________

USO DE LA COMPAA ASEGURADORA

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GERENTE QUE SOLICITA
EL REGISTRO DEL PROVEEDOR
Nombre:

Fecha (dd/mm/aa):

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APROBACIN GERENCIA FINANCIERA
Nombre:

Fecha (dd/mm/aa):

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PROVEEDOR CONTABILIDAD
Nombre: GABRIELA VACA MONTENEGRO

Fecha (dd/mm/aa): 27/06/2016