Karsinoma Nasofaring

Abstrak
Karsinoma nasofaring (NPC) adalah tumor yang timbul dari sel-sel epitel yang menutupi
permukaan dan garis nasofaring. Kejadian tahunan NPC di Inggris adalah 0,3 per juta pada usia
0-14 tahun, dan 1 sampai 2 per juta pada usia 15-19 tahun. Insidensi lebih tinggi pada populasi
Cina dan Tunisia. Meskipun jarang, NPC menyumbang sekitar satu dari tiga kejadian neoplasma
nasofaring pada masa kanak-kanak. Tiga subtipe NPC diakui dalam Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) klasifikasi: 1) karsinoma sel skuamosa, biasanya ditemukan pada populasi orang dewasa
yang lebih tua; 2) karsinoma nonkeratinizing; 3) karsinoma dibeda-bedakan. Tumor dapat
memanjang ke dalam atau keluar dari nasofaring ke dinding lateral lain dan / atau
posterosuperiorly ke dasar tengkorak atau langit-langit mulut, rongga hidung atau orofaring.
Kemudian biasanya metastasis ke kelenjar getah bening leher. Limfadenopati servikal adalah
presentasi awal pada banyak pasien, dan diagnosis NPC sering dibuat oleh biopsi kelenjar getah
bening. Gejala yang berhubungan dengan tumor primer meliputi trismus, nyeri, otitis media,
regurgitasi nasal karena paresis dari langit-langit lunak, kehilangan pendengaran dan
kelumpuhan saraf kranial. Pertumbuhan yang lebih besar dapat menghasilkan sumbatan hidung
atau perdarahan dan "dentingan hidung". Faktor etiologi termasuk virus Epstein-Barr (EBV),
kerentanan genetik dan konsumsi makanan dengan kemungkinan karsinogen - nitrosamine
volatile. Jadwal pengobatan yang dianjurkan terdiri dari tiga program kemoterapi neoadjuvant,
iradiasi, dan interferon adjuvant (IFN) beta terapi.
Definisi
Karsinoma nasofaring (NPC) adalah tumor yang timbul dari sel-sel epitel yang menutupi
permukaan dan garis nasofaring. NPC pertama kali dijelaskan sebagai entitas yang terpisah oleh
Regaud dan Schmincke pada tahun 1921.1,2 Sekitar sepertiga dari karsinoma nasofaring jenis
undifferentiated didiagnosis pada remaja atau dewasa muda. Meskipun jarang, NPC
menyumbang satu dari tiga kejadian neoplasma nasofaring pada masa kanak-kanak (data dari
USA).3

Epidemiologi
Kejadian tahunan NPC di Inggris adalah 0,25 per juta (umur standar, usia 0-14 tahun),
0,1 per juta pada usia 0-9 tahun dan 0,8 per juta pada usia 10-14 tahun. Tampaknya masuk akal
untuk mengasumsikan, atas dasar data registri kanker Inggris dan Wales, bahwa setidaknya 80%
dari kanker nasofaring pada usia 15-19 tahun adalah karsinoma. Hal ini menunjukkan kejadian 1
sampai 2 per juta untuk NPC pada usia 15-19 tahun.
Dibandingkan dengan negara-negara lain, kejadian di UK lebih rendah. Secara khusus, di
Tunisia kejadian ini relatif tinggi.4 Di bagian selatan China, Asia Tenggara, cekungan
Mediterania dan Alaska kejadian NPC cukup tinggi; kejadian 2 per juta dari NPC di Cina telah
dilaporkan.5 Di negara lain, misalnya di India, kejadian ini sebanding dengan yang di Inggris
sebesar 0,9 per juta. Selanjutnya, puncak usia muda pada dekade kedua ditemukan di India 6, juga
ditemukan di Inggris.7
Etiologi
NPC merupakan kanker epitel yang paling umum pada orang dewasa. Thedetection
antigen nuklir terkait dengan virus Epstein-Barr (EBNA) dan DNA virus di NPC tipe 2 dan 3,
telah mengungkapkan bahwa EBV dapat menginfeksi sel-sel epitel dan associatedwith
transformasi mereka.8 Etiologi NPC (terutama bentuk endemik) tampaknya mengikuti proses
multi langkah, di mana EBV, latar belakang etnis, dan lingkungan karsinogen semua tampaknya
memainkan peran penting.
EBV DNA yang terdeteksi dalam sampel plasma dari 96% pasien dengan non-keratinisasi
NPC, dibandingkan dengan hanya 7% pada control.9 Lebih penting lagi, tingkat EBV DNA
tampaknya berkorelasi dengan respon pengobatan.9-11 dan mereka dapat memprediksi penyakit
kambuh.11, menunjukkan bahwa mereka mungkin menjadi indikator independen prognosis.12
Pada orang dewasa, faktor etiologi mungkin lainnya termasuk kerentanan genetik,
konsumsi makanan (dalam ikan asin khususnya) yang mengandung nitrosamin mudah menguap
karsinogenik, dan seperti pada anak-anak, EBV.13,15-19

Presentasi Klinik

NPC biasanya berasal di dinding lateral nasofaring, yang meliputi fosa dari Rosenmuller.
Hal ini kemudian dapat memperpanjang dalam atau keluar dari nasofaring ke dinding lateral lain
dan / atau posterosuperiorly ke dasar tengkorak atau langit-langit mulut, rongga hidung atau
orofaring. Kemudian biasanya metastasis ke kelenjar getah bening leher rahim. Metastasis jauh
dapat terjadi pada tulang, paru-paru, mediastinum dan, hati lebih jarang.
Limfadenopati servikal adalah presentasi awal pada banyak pasien, dan diagnosis NPC
sering dibuat oleh biopsi kelenjar getah bening. Gejala yang berhubungan dengan tumor primer
meliputi trismus, nyeri, otitis media, regurgitasi nasal karena paresis dari langit-langit lunak,
kehilangan pendengaran dan kelumpuhan saraf kranial. Pertumbuhan yang lebih besar dapat
menghasilkan sumbatan hidung atau perdarahan dan "dentingan hidung". Penyebaran metastasis
dapat menyebabkan nyeri tulang atau disfungsi organ. Jarang, sindrom paraneoplastik dari
osteoarthropathy dapat terjadi dengan penyakit luas.
Histopatologi
Tiga subtipe NPC diakui dalam Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) klasifikasi:20

Tipe 1: karsinoma sel skuamosa, biasanya ditemukan pada populasi orang dewasa yang

lebih tua
Tipe 2: non-keratinisasi karsinoma
Tipe 3: dibeda-bedakan karsinoma

Sebagian besar kasus di masa kecil dan masa remaja adalah tipe 3, dengan beberapa tipe 2
kasus.21 Tipe 2 dan 3 terkait dengan peningkatan Epstein-Barr virus titer, tetapi tipe 1 tidak.22 The
Cologne modifikasi dari skema WHO oleh Krueger dan Wustrow23 termasuk tingkat infiltrasi
limfoid. Jenis 2 dan 3 bisa disertai dengan peradangan menyusup limfosit, sel plasma, dan
eosinofil, yang berlimpah, sehingga menimbulkan lymphoepithelioma istilah. Dua pola
histologis dapat terjadi: Jenis Regaud, dengan koleksi yang didefinisikan dengan baik sel epitel
dikelilingi oleh limfosit dan jaringan ikat, dan jenis Schmincke, di mana sel-sel tumor
didistribusikan difus dan berbaur dengan sel-sel inflamasi. Kedua pola mungkin ada dalam tumor
yang sama.

Metode Diagnostik

Metode diagnostik meliputi:

Evaluasi klinis dari ukuran dan lokasi dari kelenjar getah bening leher.
Nasopharyngoscopy langsung untuk menilai tumor primer.
Pemeriksaan neurologis dari saraf kranial.
Computed tomography (CT) / magnetic resonance imaging (MRI) scan dari kepala dan

leher di bawah klavikula untuk menilai dasar erosi tengkorak.

Dada radioterapi (anteroposterior dan lateral) untuk melihat apakah NPC telah menyebar

ke paru-paru.
Tulang skintigrafi oleh Tc 99 diphosphonate untuk menunjukkan apakah kanker telah

menyebar ke tulang.
Hitung darah lengkap.
Urea, elektrolit, kreatinin, fungsi hati, Ca, PO4, alkali fosfat.
EBV antigen kapsid virus dan EBV DNA.
Biopsi baik kelenjar getah bening atau tumor primer untuk pemeriksaan histologis.

Staging
Tumor, node, metastasis (TNM) klasifikasi Komite Bersama theAmerican Kanker.24
(Tabel 1) digunakan untuk menentukan stadium tumor.

(Tabel 2). Klasifikasi TNM terbaru memperhitungkan.25 modifikasi Ho untuk NPC, yang
memanfaatkan pentingnya prognostik node yang terkena memperluas ke daerah leher bawah dan
supraklavikula.

Terapi
Operasi
Karena posisi anatomi NPC dan kecenderungannya untuk muncul metastasis pada
kelenjar getah bening leher, tidak dapat dioperasi untuk kontrol lokal. Biopsi dari kelenjar getah
bening yang terlibat adalah prosedur bedah biasa. Tumor primer nasofaring jarang dibiopsi.
Kemoterapi26
Beberapa faktor yang diperhitungkan dalam menentukan rejimen kemoterapi. Pertama,
khasiat: angka-angka untuk kelangsungan hidup acara bebas sama untuk seri kemoterapi paling
kecil tapi terapi biasanya melibatkan cukup tinggi dosis radioterapi untuk nasofaring - 60 sampai
65 Gy. Namun, hasil yang paling menjanjikan dengan update terbaru, yang yang diperoleh
menggunakan protokol Mertens NPC-91-GPOH (Society of Pediatric Onkologi dan
Hematologi). Protokol ini karenanya harus dianggap sebagai pengobatan terbaik saat ini.
Uniknya, protokol NPC-91-GPOH termasuk imunoterapi dengan interferon-beta setelah
kemoterapi dan radioterapi, yang dapat menjelaskan hasil yang lebih unggul dibandingkan
dengan rejimen tanpa pengobatan interferon.27

Kedua, efek akhir: dalam hal kemoterapi, rejimen Manchester - doxorubicin,

methotrexate dan cyclophosphamide - akan menghasilkan kemandulan pada anak laki-laki (dosis
total siklofosfamid 12 gm/m2) dan kemungkinan toksisitas anthracycline (dosis total doxorubicin
360 mg/m2). Protokol NPC-91-GPOH mungkin menghasilkan beberapa kemandulan pada anak
laki-laki yang lebih tua tetapi dosis total Cisplatinum hanya 300 mg/m 2. Selanjutnya, kejadian
toksisitas ginjal harus relatif rendah tetapi toksisitas auditori akan lebih tinggi karena efek
tambahan iradiasi pada aparatus pendengaran. Tingkat disfungsi hipofisis jelas tergantung pada
bidang

radioterapi

hipopituitarisme

dan, berpotensi,

diharapkan.

pada dosis

Selanjutnya,

iradiasi

radioterapi
untuk

tetapi beberapa derajat

leher

akan

mengakibatkan

hipotiroidisme bagi mayoritas pasien dan iradiasi untuk orofaring akan menghasilkan xerostomia
dan resultan gigi yang buruk. Nanti bisa dikurangi dengan amifostine, seperti yang ditunjukkan
dalam studi pada orang dewasa.

Radioterapi
Meskipun pengobatan dengan radioterapi mengendalikan tumor primer 28-30, itu tidak
mencegah munculnya metastasis jauh.28,31 Radioterapi diberikan dengan peralatan megavoltage
setelah kemoterapi awal. Dosis maksimum 45 Gy diberikan kepada target volume klinis, yang
merupakan margin 1 cm di sekitar lokasi utama MRI-terdeteksi, dan inferior ke klavikula untuk
memasukkan kelenjar getah bening. Pengobatan diberikan dalam dua tahap:

Tahap I - paralel pasangan (kebanyakan lateralis kecuali tumor meluas anterior antara
mata). Mata, otak dan batang otak yang terlindung sebanyak mungkin. Dosis pertengahan

bidang 30 Gy dalam 15 fraksi diberikan.

Tahap II - paralel pasangan lateral atau tiga bidang teknik digunakan untuk situs utama,
memberikan 15 Gy dalam tujuh fraksi untuk target volume klinis tumor dengan margin 1
cm. Batang otak dan mata harus dilindungi. Setiap tumpang tindih dengan bidang leher
harus terlindung. Sebuah pencocokan anterior lapangan leher simpul digunakan untuk
memberikan dosis subkutan maksimum yang ditentukan dari 15 Gy dalam tujuh fraksi.
Sumsum tulang belakang harus terlindung dalam bidang ini. Resep ini untuk radioterapi
digunakan di Manchester, tetapi diakui bahwa dosis yang lebih tinggi dapat digunakan di

beberapa pusat, mungkin untuk total 60 Gy dengan volume tumor. Dalam sebuah studi
GPOH saat ini, pasien di remisi lengkap (CR) setelah tiga program kemoterapi, akan
memiliki dosis radioterapi mereka dikurangi menjadi 54 Gy bukannya 59 Gy.
Rekomendasi
Dalam protokol GPOH saat NPC-2003-GPOH, pasien berisiko rendah dengan Tahap I
dan II tumor menerima radioterapi saja, diikuti oleh 105 mg / Kg dari adjuvant interferon beta
(IFNbeta), intravena (iv), tiga kali seminggu selama 6 bulan. Pasien berisiko tinggi menerima
Cisplatinum (100 mg / m2 lebih dari 6 jam pada hari 1 dengan hidrasi standar), manitol dan
penggantian elektrolit, dan asam folinat (25 mg / m2 setiap 6 jam untuk total enam dosis) serta 5fluorouracil (1000 mg / m2 per hari dari hari 2 selama 5 hari) sebagai infus kontinyu. Mereka
menerima tiga program kemoterapi setiap 21 hari atau pada penuh pemulihan hitung darah,
diikuti oleh iradiasi dan IFNbeta sebagai untuk pasien berisiko rendah. Methotrexate telah
menurun karena mucositis parah. Pasien tidak dalam CR setelah tiga program kemoterapi akan
menerima Cisplatinum bersamaan (20 mg / m2 / hari selama 3 hari dengan radioterapi untuk dua
program).
Faktor Prognosis
Presentasi dengan munculnya lymphadenomegalia menyiratkan bahwa penyakit ini telah
menyebar di luar situs utama. Namun, di masa kecil adanya penyakit metastasis pada kelenjar
getah bening leher rahim pada saat diagnosis tidak mempengaruhi prognosis.30-33 Faktor yang
terkait dengan prognosis yang buruk adalah keterlibatan dasar tengkorak,33-35 luasnya tumor
primer31,32 dan keterlibatan saraf cranial.33,34
Pertanyaan Yang Tidak Terpecahkan

Apakah dosis radioterapi optimal?

Akankah pengecualian interferon dari pengobatan menghasilkan hasil yang sama?
Hubungan antara efek terlambat dan dosis radioterapi harus diselidiki, serta sifat yang
tepat dan kejadian efek akhir.