STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AY
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 30 tahun
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 26 Juli 1986
Alamat
: Komp. TWP AL AA2/4 RT 001/RW 021 Gunung Putri
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat PT
Pekerjaan
: Pegawai Negri Sipil
Status
: Belum menikah
B. ANAMNESA
Keluhan utama
Tidak dapat menggerakkan bahu dan lengan kanan sejak kecelakaan

motor satu hari yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang
Seorang laki-laki, usia 30 tahun, datang dengan keluhan tidak dapat
menggerakkan bahu dan lengan kanannya setelah kecelakaan motor 1 hari
yang lalu. Pasien jatuh dari motor ke sisi kanan terlebih dahulu, dengan posisi
lutut kanan terlebih dahulu, disusul dengan bahu kanan yang mengenai
pembatas jalan. Setelah kejadian pasien masih dapat menggerakan bahu dan
lengannya, di dapatkan bengkak sekitar bahu, tangan masih dapat
menggenggam, tidak didapatkan rasa kebas pada lengan, dan tidak didapatkan
luka terbuka pada bahu. Satu jam setelah kejadian, pasien ke tukang urut dan
lengan dan bahunya diurut lalu dipasang perban. Rasa nyeri dirasakan semakin
berat hingga akhirnya pasien datang ke IGD Rumah Sakit. Pasien juga
mengeluh pusing dan terdapat luka lecet pada lutut kanan, keluhan mual,

muntah, gangguan BAB dan BAK disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah menjalani operasi fraktur femur 15 tahun yang lalu.
Riwayat Pengobatan
Riwayat Keluarga

C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

Airway : tidak ada gangguan jalan nafas

Breathing : Pernafasan 20 x/mnt

Circulation : tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 88 x/mnt

Disability : GCS E4 V5 M6

Exposure : Suhu 36oC

Secondary Survey
Status Lokalis : Regio deltoid dekstra
-

Look : Tidak tampak luka, deformitas (+):cekungan pada bagian 1/3

mid klavikula, oedem (+), tampak pemendekan klavikula dekstra
dibandingkan klavikula sinistra, tidak tampak sianosis pada bagian

distal lesi.
Feel: Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada bagian 1/3
mid

klavikula,

sensibilitas

(+),

teraba

hangat,

neurovasculer

disturbance (-), capillary refill time < 2 detik, arteri brachialis teraba.
Move: Gerakan aktif dan pasif terhambat, ROM terbatas: gerakan
abduksi lengan kanan terhambat, gerakan adduksi lengan kanan tidak
terhambat, gerakan rotasi sendi bahu terhambat, sendi bagian distal lesi
dapat digerakkan.

D. RESUME
Laki-laki umur 21 tahun datang dengan keluhan pada nyeri tungkai kiri bawah dan tak dapat
digerakkan setelah jatuh dari motor 2 jam sebelum MRS, pingsan (+), mual (+), muntah(+),
kepala pusing (+).
Primary survey tidak didapatkan kelainan. Secondary survey regio cruris sinistra didapatkan
Ekskoriasi (+), oedem (+), deformitas (+), angulasi (+), nyeri tekan setempat (+), sensibilitas
(+), LLD 3 cm, gerakan aktif dan pasif terhambat karena nyeri,

F.

DIAGNOSA KERJA

Fraktur Tibia Fibula Kiri Tertutup

G.

PLANNING DIAGNOSA

Planning pemeriksaan

Foto Rontgen: cruris sinistra AP-lateral

Lab : DL, CT, BT, HbSAg

Planning Terapi

1. Non operatif
1. Medikamentosa

Analgetik

1. Non medikamentosa

Pemasangan gips sampai di atas lutut

1. Operatif
Reposisi terbuka dan fiksasi interna: ORIF