FULL DINSCRIPCI ACTIVITATS EXTRAESCOLARS

2016-2017
DADES PERSONALS
Nom i cognoms.
Adrea.
PoblaciCP
Data de naixement...Edat..Curs
DNI/NIE Nm tarja sanit.................
Telfons......................................../.............................................../.................................
Correu electrnic.
ACTIVITATS
TALLER AMAR

TECNOLAB 1, 2

TEATRE

TECNOLAB 3, 4, 5, 6

MULTIESPORT

HIP- HOP 1, 2, 3

ESCACS

HIP- HOP 4, 5, 6

CAPOEIRA
Les autoritzacions per a qu els nens marxin sols cal signar-les al despatx de lAMPA

ALTRES DADES DINTERS

Pren algn tipus de medicaci especial?............Quina?................................................
s intolerant a algn aliment?..........Quin?....................................................................
Dades mdiques rellevants que li impedeixi realitzar alguna activitat:
........................................................................................................................................
Pateix alguna allrgia?.............Quines?........................................................................
Observacions i altres comentaris
......................................................................................................................................
(En cas que calgui administrar una medicaci durant les activitats extraescolars, ser
imprescindible la recepta mdica i la dosi exacta).

AUTORITZACI DE PARTICIPACI A LES ACTIVITATS EXTRAESCOLARS 2016-2017

(a omplir pel pare, mare o tutor)

En/Na..........................................................................amb DNI/NIE
...........................,
autoritzo el meu fill/a................................................, a participar a les activitats
extraescolars que organitza lAMPA de lEscola Cossetnia. Aix mateix, declaro que el
titular de la inscripci no pateix cap malaltia que li impedeixi participar en lactivitat
esmentada.
Signatura del pare, mare o tutor

Vilanova i La Geltr a..................de.....................................de 20..............

No autoritzo que lAMPA de lEscola Cossetnia (o tercers que hi prestin serveis) faci s de la imatge del
meu/va fill/a inscrit a les activitats extraescolars que organitza dacord amb lart. 18.1 de la Constituci i regulat
per la llei 5/1982.
No autoritzo a incorporar les meves dades personals en els fitxers de lAMPA de lEscola Cossetnia (o tercers
que hi prestin serveis) perqu puguin ser tractades o per tal que se li envi informaci de les activitats dacord
amb la llei orgnica 15/1999 de protecci de dades.

AUTORITZACI DE SORTIDA I RECOLLI DA DALUMNES

En/Na..................................................................................................................................
amb DNI/NIE o passaport nm.................................................................., com a pare,
mare o tutor legal de lalumne/a.................................................................... del
curs......................
Autoritzo a les segents persones:

1.
2.
3.
4.
5.

...........................................................DNI............................Telfon...............................
.......................................................... DNI............................Telfon...............................
...........................................................DNI............................Telfon...............................
...........................................................DNI............................Telfon...............................
...........................................................DNI............................Telfon...............................

a recollir el meu fill/a a la sortida de les activitats extraescolars, en lhorari de les

finalitzaci de cada una delles.
Eximeixo a lescola i a lAMPA de tota responsabilitat en cas que hi hagus algun
incident a partir del moment de la recollida del menor.
Signatura del pare, mare o tutor/a legal de lalumne/a

Vilanova i la Geltr,...............de.........................de 20............

AUTORITZACI DE SORTI DA I RECO LLI DA DALUMNES

PER MENORS O SOLS

En/Na..................................................................................................................................
amb DNI/NIE o passaport nm.................................................................., com a pare,
mare o tutor legal de lalumne/a.................................................................... del
nivell......................
Autoritzo que el meu fill/a marxi sol de lescola cap a casa, a les 18:00 h a la
finalitzaci de les activitats extraescolars.
Autoritzo (nom del menor dedat que recollir el nen o
nena)......................................................................... a recollir el meu fill/a a la
sortida de les activitats extraescolars, en lhorari de les finalitzaci de cada una
delles.
Eximeixo a lescola i a lAMPA de tota responsabilitat en cas que hi hagus algun
incident a partir del moment de la recollida del menor.

Signatura del pare, mare o tutor/a legal de lalumne/a

Vilanova i la Geltr,...............de........................de 20..........