Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh :
Felix Hartanto
030.10.104
Penguji :
dr. Siti Khalimah, Sp. KJ
Pembimbing :
dr. Yuniar Pukuk Kesuma, Sp. KJ
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. D
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 21 tahun
Tanggal Lahir
: 7 September 1994
Agama
: Kristen Protestan
: Batak / Indonesia
Status Pernikahan
: Belum Menikah
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Kuli Pasar
Alamat
: 17 Oktober 2015
II.RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:
Autoanamnesis pada Tanggal12, 13, 14, dan 16 November 2015 di Bangsal Gatot
Kaca.
Alloanamnesis diperoleh dari Ibu L ( Ibu Pasien ) pada tanggal 14 November 2015
saat kunjungan kerumah pasien.
A. Keluhan Utama
kabut asap di Sumatera adalah akibat keserakahan manusia. Menurut ibu pasien, ia tidak
melihat ada cahaya putih ataupun sinar putih pada saat pasien mengamuk tersebut. Ibu
pasien juga mengatakan tidak melihat pasien berbicara ke arah pojok ruangan tempat adanya
cahaya putih yang diyakini pasien.Setelah mengamuk di dalam rumah, pasien kemudian
berjalan ke depan rumah dan hendak kabur menggunakan motor tukang ojek yang terparkir
tidak jauh di depan rumah. Melihat hal tersebut tukang ojek pemilik motor kemudian
langsung memukul pasien sampai mukanya berdarah, sebelum akhirnya ditahan oleh paman
dan tetangga-tetangganya yang lain diseret kembali ke dalam rumah. Kemudian menurut
ibunya pasien diberikan obat CTM supaya tenang dan tidur. Pada sore hari di hari yang
sama, menurut penuturan ibu pasien, paman pasien yang bekerja di RS UKI datang
membawa obat penenang dosis paling rendah(ibu pasien tidak tahu nama obat dan lupa
warnanya) dan memberikannya kepada pasien. Setelah itu pasien mulai tertidur dan saat ia
tidur itulah segera dibawa ke UGD RSMM.
Pada tanggal 17 Oktober 2015 malam hari, pasien dibawa ke UGD RSMM oleh
ibu dan keluarga pasien.Pasien kemudian ditenangkan dan diobservasi di UGD sebelum
kemudian dipindahkan ke ruang Kresna. Pada saat menjenguk di ruang Kresna, ibu pasien
mengatakan pasien sempat bercerita kepada dirinya kalau ia mendengar suara almarhum
ayahnya yang berbisik-bisik mengajaknya berbicara. Setelah mendapatkan perawatan
selama 5 hari di ruang Kresna, pasien dalam keadaan yang lebih tenang dan dapat
mengendalikan emosinya, sehingga pada tanggal 22 Oktober 2015 pasien pun dipindahkan
ke ruangan Gatot Kaca. Dari ruangan Gatot Kaca, kondisi pasien semakin menunjukkan
perbaikan dan tidak pernah menunjukkan emosi atau mengamuk di dalam bangsal, sehingga
pada tanggal 28 Oktober 2015 pasien dipindahkan ke ruang perawatan Bratasena.
Pada saat dirawat di ruang Bratasena, ibu pasien menjenguk pasien setiap
hari.Sampai pada kunjungan ibu pasien tanggal 10 November 2015, pasien menangis dan
memegangi tangan dan kaki ibunya saat ibu pasien hendak pulang.Pasien meminta untuk
ikut pulang bersama ibunya.Pasien meminta ibunya untuk membawanya pulang saat itu
juga.Setelah akhirnya pasien bisa dipisahkan oleh perawat dari ibunya dan ibunya pulang,
pasien masih mencoba untuk kabur keluar dari ruang Bratasena.Oleh karena kejadian
tersebut, keesokan harinya pada tanggal 11 November 2015 pasien kembali dipindahkan ke
ruangan Gatot Kaca.
Setelah kembali ke ruangan Gatot Kaca dan mendapat perawatan di situ, pasien
mengatakan sudah dapat mengendalikan emosinya dan ingin segera untuk pulang ke rumah.
Pasien mengatakan tidak pernah marah-marah dan mengamuk lagi, tetapi ia merasa tidak
mendapat ketenangan di ruangan Gatot Kaca tersebut. Pasien mengatakan sudah tidak
pernah melihat cahaya putih yang pernah ia lihat dahulu dan tidak pernah merasakan ada
yang mengendalikan tubuhnya lagi. Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara
almarhum ayahnya lagi yang berbicara kepadanya.Pasien mengatakan tidurnya nyenyak
setiap malam. Pasien mengatakan kalau ia adalah tulang punggung keluarga dan ia ingin
segera pulang supaya ibu dan keluarganya mendapat pemasukan kembali.Pada tanggal 16
November 2015, pasien kembali dipindahkan ke ruang Bratasena.
Keterangan:
-
17 Oktober 2015 : pasien mengamuk, merusak barang, menampar adik & keponakannya
diberikan obat CTM dan obat penenang (keluarga lupa nama dan warna obatnya)
pasien dibawa ke UGD RSMM
17 Oktober 9 November 2015 : pasien tenang, perlahan tidak lagi mendengar suara
halusinasi ayahnya, dapat mengendalikan emosi, sudah dipindah ke ruangan Bratasena
10 November 2015 : pasien menangis dan tidak mau berpisah dari ibunya setelah ibunya
menjenguk ke ruangan Bratasena pasien mencoba kabur dari Bratasena pasien
dipindah kembali ke ruangan Gatot Kaca
10 November 2015 sekarang : pasien tenang, tidak mendengar suara bisikan ayahnya
(halusinasi auditorik) dan tidak melihat cahaya putih lagi (halusinasi visual), ketika
dikunjungi ibunya pasien tidak lagi menangis dan mengamuk, pasien merasa sudah sehat
dan ingin segera pulang
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan keempat kakaknya. Pasien
mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan dan mulai diberikan makanan selain ASI setelah usia
6 bulan. Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien (berbicara, tumbuh gigi,
perkembangan bahasa, perkembangan motorik) normal seperti anak sebayanya. Kakak
pasien mengatakan mengajarkan latihan buang air (toilet training) kepada pasien, tetapi
tidak ingat pada umur berapa dimulainya latihan tersebut. Ibu pasien juga mengatakan
pasien tidak mempunyai kebiasaan menghisap ibu jari, menggigit kuku, ataupun
mengompol / buang air besar saat tidur seiring bertambahnya usia. Kakak pasien tidak ingat
umur berapa terakhir kali pasien mengompol.Menurut ibu pasien, kepribadian pasien di
waktu kecil cukup aktif dan senang bermain. Terkadang pasien takut apabila bertemu
dengan orang yang belum dikenalnya, namun apabila pasien sudah mulai terbiasa
melihatnya ia tidak takut lagi.
Hubungan Sosial
Menurut pasien dan ibu pasien, pasien mempunyai banyak teman di lingkungan
pergaulannya. Pasien juga tidak pernah mempunyai masalah dengan teman-teman
maupun orang sekitarnya. Menurut pasien, ia adalah orang yang biasa saja dalam
pergaulan dan bukan merupakan pemimpin dalam kelompoknya. Pasien mengatakan
walaupun ia mudah bergaul, tapi ia adalah orang yang pendiam dan pemalu terutama
terhadap perempuan. Pasien tidak pernah menceritakan apapun yang ia alami atau
rasakan ke keluarga atau pun temannya karena ia tidak ingin membebani orang lain.
Riwayat Pendidikan
Pada saat kelas 1 SMP (tahun 2005, usia pasien 11 tahun) pasien dipindahkan ke
Medan untuk tinggal bersama paman dan melanjutkan pendidikan di sana, setelah
kepergian ayah pasien. Sampai pada kelas 3 SMP pasien mengatakan dapat
menjalani sekolah dengan baik sampai dapat lulus dari SMP. Menginjak SMA,
pasien mengatakan niat untuk belajar semakin menurun akibat pergaulan bebas
(pasien mulai kenal dengan alkohol dan ganja) dan merasa tekanan batin di rumah
pamannya. Menurut pasien keluarga pamannya di Medan memperlakukannya
dengan semena-mena setelah sekian lama ia menumpang tinggal di situ. Oleh karena
itu di kelas 1 SMA (tahun 2008, usia 14 tahun) akhirnya pasien memutuskan untuk
tidak melanjutkan pendidikannya.Pasien lebih memilih bekerja di Medan, saat itu
sebagai buruh penjemur kopi, daripada melanjutkan SMA.
Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan
perkembangan yang spesifik.Pasien mengatakan terdapat gangguan memusatkan
konsentrasi saat belajar.
5. Masa Dewasa
-
Riwayat Pekerjaan
Semasa masih menjalani sekolah di Medan, pasien mengatakan sudah mulai
bekerja sebagai buruh penjemur kopi.Kemudian setelah tidak melanjutkan
pendidikannya di SMA (tahun 2008), pasien memilih untukfokus bekerja saja di
tempat kerjanya tersebut.Pada tahun 2009 pasien kembali ke Bogor dan
mendapatkan pekerjaan sebagai kuli pasar di toko sayur milik pamannya di Pasar
Cibinong.Pasien setiap hari berangkat ke pasar pukul 01.00 dan baru pulang ke
rumah pukul 10.00.Selama bekerja untuk pamannya di Pasar Cibinong, ibu pasien
mengatakan pamannya selalu menceritakan pasien adalah karyawan yang baik dan
selalu penurut.Pasien selalu mengerjakan semua pekerjaan dan perintah dari
pamannya dengan baik. Tetapi menurut pasien, ia sering merasa tidak nyaman
karena pamannya sering menyindirnya dengan mengatakan dalam bekerja seseorang
harus selalu bersikap jujur (pasien mengatakan ia pernah mencuri uang Rp. 40.000,dan menurutnya pamannya sepertinya mengetahui hal itu). Selain daripada hal
tersebut, menurut pasien tidak ada permasalahan lain dalam pekerjaannya seharihari.
Agama
Pasien beragama Kristen Protestan, sama dengan kedua orang tua dan kakak
adiknya. Sikap keluarga terhadap agama pasien cenderung permisif.Kedua orang tua
pasien tidak memaksakan ajaran agama yang ketat dan memaksa kepada pasien.
Pandangan agama pasien (Kristen Protestan) terhadap penyakit psikiatri adalah
mendukung pengobatan, disertai dengan bantuan doa dari jemaat dan keluarga
sekitar.
Aktifitas Sosial
Menurut pasien, saat ini pasien mengatakan memiliki beberapa teman dekat yang
sering berkumpul dengannya yang sama-sama bekerja di pasar dengan
pasien.Menurut ibu pasien, pasien karang berinteraksi dengan tetangga-tetangga
sekitar.Setiap hari pasien pergi dan pulang dari pasar kemudian beraktifitas di dalam
rumah, tanpa pernah mengikuti kegiatan di lingkungan.
Riwayat Seksual
Pasien mengatakan belum pernah melakukan hubungan seksual baik dengan
pacarnya yang terdahulu ataupun dengan pacarnya yang sekarang.Menurut pasien
hubungan seksual seharusnya dilakukan setelah pernikahan.Pasien mengatakan
pengetahuan seksualnya didapatkan dari teman-temannya di pergaulan dan sekolah.
Pasien mengatakan sikapnya terhadap lawan jenis cenderung pemalu tetapi kadang
juga ia dapat merayu lawan jenis untuk mendapatkan perhatiannya.
E. Riwayat Keluarga
Menurut penuturan ibu pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat
anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental
lainnya.Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis
lainnya.Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial
di dalam keluarga pasien.
Pasien merupakan anak ke-3 dari 6 bersaudara.Pasien tinggal bersama dengan ibu,
kelima saudaranya, dan keponakan pasien (anak kedua kakak perempuan pasien).Menurut
ibu pasien, ayah pasien meninggal 6 tahun yang lalu akibat terkena angin duduk (angina
pectoris).Kakak pertama pasien sudah menikah dan berdomisili di Surabaya bersama
dengan keluarganya.Kakak kedua pasien merupakan tamatan SMA, sedangkan adik pasien
masih bersekolah kelas 1 SMA, 5 SD, dan 3 SD.
Ibu
pasien
mengatakan
sikap
pasien
dalam
keluarga
cenderung
tertutup.Menurutnya pasien adalah anak yang baik di rumah dan tidak pernah menyusahkan
keluarga. Pasien tidak pernah mau menceritakan masalahnya karena takut akan merepotkan
ibu dan keluarganya. Pasien mengatakan ia adalah tulang punggung dalam keluarga. Tetapi
menurut ibu pasien, ibu pasien juga bekerja berjualan makanan di sekolah-sekolah, sehingga
bukan pasien sendiri yang bekerja di dalam keluarga.
Keterangan :
pasien menjadi lebih jarang berkunjung karena takut akan terjadi hal yang sama yaitu
pasien menangis dan memaksa ingin meminta pulang lagi. Kunjungan terakhir ibu
pasien adalah tanggal 13 November 2015 di ruangan Gatot Kaca.Pada tanggal 14
November 2015 pasien juga menerima kunjungan dari rekan-rekan gereja HKBP tempat
pasien biasa beribadah.
Menurut ibu pasien, perawatan di rumah sakit ini tidak akan membuat pasien
kehilangan pekerjaannya. Paman pasien, yang merupakan bos pasien di pasar, justru
mengatakan bahwa pasien akan diterima kembali kapanpun pasien merasa siap setelah
keluar dari rumah sakit. Sedangkan menurut penuturan pasien, ia merasa sudah sangat
siap untuk kembali bekerja dan ingin segera keluar dari rumah sakit supaya bisa bekerja
kembali.
Impian : pasien mengatakan ingin sekali menyekolahkan adiknya sampai bisa lulus
sarjana
Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia : pasien
mengatakan seringkali kesal karena sanak saudaranya seakan meremehkan dan
kurang memperhatikan keluarga pasien terutama semenjak kepergian ayahnya.
Pasien mengatakan akan merasa senang sekali apabila dapat berkumpul kembali
dengan keluarganya karena ia sangat rindu dengan keluarganya di rumah.
III.
STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 13-16 November 2015 di bangsal Gatot Kaca RSMM Bogor
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Seorang laki-laki berusia 21 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya.Penampilan
rapi dan bersih, rambut hitam berombak, kuku terpotong rapi, perawakan ideal.
2. Kesadaran
-
Biologis
: compos mentis
Psikologis
: terganggu
Sosial
: terganggu
Sebelum wawancara : pasien tampak sedang duduk mengobrol dengan teman lain di
bangsal, cara jalan tampak normal
Selama wawancara : pasien tampak tenang, kontak mata adekuat, tidak ada gerakan
involunter ataupun menunjukkan agitasi
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan cepat dan tegas.Intensitas suara
cukup, artikulasi jelas.Perbendahaarn kata banyak.
B. Alam Perasaan
1. Mood : Euthym
2. Ekspresi Afektif
-
Skala diferensiasi
Kestabilan
: luas
: stabil
Echt / Unecht
Keserasian
Pengendalian
Intensitas
Empati
: echt (sungguh-sungguh)
: serasi
: baik
: dalam
: dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual
1.
2.
Daya konsentrasi : Baik. Pasien bisa menghitung mundur 100-7 (Seven Serial
Test)
3.
Orientasi :
Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahuisiang atau malam, hari, dan
tanggal
-
Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah sakit
4.
Daya ingat:
-
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
Daya Ingat Sesaat: Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang baru saja ia
ceritakan
5. Pikiran Abstrak: Baik. Pasien mampu menyebutkan persamaan 2 objek seperti motor
dan mobil. Pasien mengatakan keduanya adalah kendaraan.
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri.
7. Kemampuan Visuospatial : Baik. Pasien dapat mengikuti gambar tumpang tindih yang
dicontohkan pemeriksa.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada (Saat di ruang Kresna pasien mendengar suara
almarhum ayahnya yang mengatakan kalau perbuatannya sekarang ini salah dan
-
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
-
Produktivitas :Cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa dan ide cerita
yang cukup.
Kontinuitas pikiran: Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah
ketujuan, dan relevan.
2. Isi Pikiran
-
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak,
pasien menjawab tidak baik.
2. Uji daya nilai : Baik. Pasien mengatakan jika menemukan dompet di tengah jalan, maka
pasien akan mengembalikan ke pemiliknya.
3. Penilaian realita : Terganggu (riwayat halusinasi dan waham)
H. Tilikan
Tilikan derajat 6 (Tilikan emosional sejati : sadar bahwa dirinya sakit dan sudah bisa
menerapkannya sampai kesembuhannya).
I. Taraf Dapat Dipercaya
: Dapat dipercaya
IV.
STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 17 November 2015 di Ruang BratasenaRS. Dr.
Marzoeki Mahdi Bogor.
A. Status Internus
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi napas
: 18x/menit
Frekuensi nadi
: 88x/menit
Suhu
: 36,50 C
Status gizi
Kulit
: Sawo matang
Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Leher
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
B. Status Neurologis
GCS
: 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk
: (-)
Pupil
: Bulat, isokor
: (-)
Motorik
: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik
Reflex fisiologis
: Normal
Reflex patologis
: (-)
Gejala ekstrapiramidal
: (-)
: Normal
: (-)
HASIL
NILAI
KETERANGAN
14,7
9.500
287.000
42
25
18
24,1
0.98
99
RUJUKAN
14-16
4000-10000
150000-400000
40-50
< 42
< 47
10-50
0,7 1,0
<140
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
VI.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan pemeriksaan penunjang
tidak didapatkan kelainan medis umum pada pasien.
Aksis IV
Masalah dengan keluarga : Ada. Pasien merasa keluarga besarnya menganggap remeh
dan kurang memperhatikan keluarganya terutama setelah ayahnya meninggal.
Aksis V
GAF HLPY
Fungsi sosial
Fungsi sosial
GAF Current
Fungsi psikologi
Fungsi sosial
VII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
GAF HLPY
: 100-91
: 40-31
GAF Current
: 60-51
- Sosiobudaya
waham rujukan
: Hendaya dalam fungsi sosial
IX.
DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia Paranoid
X.
PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2 mg / hari
Psikoterapi
Sosioterapi
-
Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan
kepercayaannya.
Mengingatkan keluarga pasien supaya pasien mengurangi/menghilangkan
Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya lagi setelah keluar dari RS
Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta membantu
perekonomian keluarga.
XI.
PROGNOSIS
Ad vitam
: Ad bonam
Ad fungtionam
: Ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
Diketahui bahwa faktor pencetus timbulnya gangguan yaitu kurangnya perhatian keluarga