Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

Tanggal
Pemeriksaan

No KTP

10 August 2016

4444444444444444

Nama Pasien
Harry Potter

44
45
46
47
48
49
50

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Nama Panggilan
Harry

Tanggal Lahir

Jenis
Kelamin

01 January 1990

Agama
Islam

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Alamat
Jalan durian

No Telp/ HP

Pendidikan Terakhir

088888888

Diploma

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Pekerjaan

Status

Golongan
Darah

Pedagang

Belum

xxx
xxx

xxx

xxx

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

eMail
adel@gmail.com

Penyakit Penyakit Penyakit

Diabetes Hipertensi Jantung
Ya

Tidak

Tidak

Penyakit
Stroke

Penyakit
Asma

Tidak

Ya

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit
Kanker
Tidak

Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi
Diabetes Hipertensi Jantung
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Penyakit
Stroke

Penyakit
Asma

Tidak

Tidak

xxx
xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

WAWANCARA
Penyakit
Kanker

Kolesterol
Tinggi

Merokok

Kurang
Aktivitas
Fisik

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Tekanan Darah

Kurang
Konsumsi
Sayur dan
Alkohol
Buah
Ya

Tidak

Sistol
120

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Tekanan Darah

IMT

Pemeriksaan Lab.

Diastol

Tinggi
Badan

Berat
Badan

80

160

170

Lingkar
Perut

80

Pengukuran
Fungsi Paru

Gula
102

Kolesterol

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Pemeriksaan Lab.

Trigliserida

Penyuluhan
Benjolan
Payudara

IVA

Kadar
Alkohol
Pernafasan

Tes
Amfetamin Penyuluhan
Urin
IVA & CBE
Tidak Ikut

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Penyuluhan
Penyuluhan
Rokok

Penyuluhan
Potensi
Cedera

Ikut

Tidak Ikut

xxx

xxx

xxx

xxx

tanggal_pemeriksaanno_ktp
nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama
L
Islam
2016-08-10 4444444444444444 Harry Potte Harry
1990-01-01

alamat

no_telp
pendidikan_terakhir
pekerjaan
Diploma Pedagang

Jalan durian 088888888

status golongan_darah email

Belum
O
adel@gmail.com

penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
1
2
2
2
1
2
2

penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok
2
2
2
2
2
2
2
1

kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol
2
1
2 120

diastol
80

tinggi_bad berat_badalingkar_per
160
170
80

pengukuran
gula
102

kolesterol trigliserida benjolan_piva

kadar_alkotes_amfeta

penyuluhanpenyuluhanpenyuluhan_cedera
1
2
1

posbindu