FOLLOW UP PASIEN

Hari Rawatan

S.O.A.P

6 April 2016
(Hari rawatan 1)

S: Bintik-bintik merah di
seluruh tubuh (+)
O: Sens: compos mentis
TD: 160/100 mmHg
HR: 84x/i
RR: 24x/i
T:37,2oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj. Palp.
Inf. Pucat (+/+).
Oedem palpebral (+/+)
Sklera ikterik: (-/-)
T/H/M : Oral ulcer (+)
Leher: TVJ R-2 cm H2O,
pembesaran KGB (-),
trakea letak medial
Thorax: SP: Bronkhial
pada kedua lapang paru.
ST: Wheezing (+)
Abdomen: Soepel, H/L/R:
ttb
Ekstremitas:
Sup: Lesi discoid (+)
Inf: Lesi Diskoid (+).
Oedem (-/-)
A:
-SLE
manifestasi
hematologi dan nefrologi
- AKI std Injury
- Hipertensi
terkontrol
- Hiperkalemia
(6,1)
- Dyspepsia
tipe
like ulcer

April

2016

Pemeriksaan
lab/penunjang
Darah Rutin (6
April 2016)
WBC: 4.52
RBC: 3.59
HGB: 9.3
PLT: 131
Serum
ferritin:
1.756 ug/dL
Waktu Pendarahan:
4 menit
Waktu protrombin:
13,4 detik
APTT: 26,3 detik
Serum Iron: 44,00
ug
TIBC:
339,00
ug/dL
Total bilirubin:0,20
mg/dL
Direct
bilirubin:
0,09 mg/dl
SGOT: 24,00 U/L
SGPT:10,00 U/L
Alkaline phosphate:
54,00 u/L

Terapi
-

Tirah baring (miring

kanan-kiri)
Diet Ginjal 1500 kkal,
30 gr protein
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12
jam
- Inj. Ranitidin 50 gr
- Valsartan 1x80 mg
- Amlodipin 1x10mg
- Methylprednisolon
1
mg/kgbb/hari
=
60
mg/hari (5-5-5 tab)
- Chloroquin 1x250 mg
- Na Diklofenat 2x50 mg
- Retaphyl 2x1 tab
- Kompres mulut dgn
NaCl 0,9% 4xsehari
R/ - Foto Thorax
-

Urinalisa, feses rutin

USG ginjal dan sal.
kemih

Tirah

Na: 138,00 mmol/L

K: 6,10 mmol/L
Cl: 120,oo

Hasil foto thorax

baring

(miring

(Hari rawatan 2)

( 7 April 2016)
Kesan:
Cardiomegali
Hasil USG Ginjal
dan Saluran Kemih
Kesimpulan:
suspek insuffisiensi
bilateral,
Tidak
tampak gambaran
urolithiasis
atau
hidronefrosis

8 April 2016
(Hari Rawatan 3)

S: Bintik-bintik merah di
seluruh tubuh (+)
O: Sens: compos mentis
TD: 140/80 mmHg
HR: 80x/i
RR: 24x/i
T:36,5oC

Hasil lab (8 April

2016)
Fibrinogen:
272
mg/dl
D-Dimer:
2.500
mg/ml
Albumin: 2,40 g/dL

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj. Palp.
Inf. Pucat (+/+).
Oedem palpebral (+/+)
Sklera ikterik: (-/-)
T/H/M : Oral ulcer (+)

Urin Rutin:
Warna : Kuning
Kekeruhan: Jernih
Protein: (++)
Reduksi: negative
S. Eritrosit: 2-4/lpb
S.Leukosit: 1-3/lpb
S. Renal Epitel 2-4
S. Blass Epitel
Negatif
pH:6
Berat Jenis 1,020

Leher: TVJ R-2 cm H2O,

pembesaran KGB (-),
trakea letak medial
Thorax: SP: Bronkhial
pada kedua lapang paru.
Ekspirasi memanjang.
ST: Wheezing (+)
Abdomen: Soepel, H/L/R:
ttb
Ekstremitas:
Sup: Lesi discoid (+)

kanan-kiri)
Diet Ginjal 1500 kkal,
30 gr protein
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12
jam
Inj. Ranitidin 50 gr
Valsartan 1x80 mg
Amlodipin 1x10mg
Methylprednisolon
1
mg/kgbb/hari
=
60
mg/hari (5-5-5 tab)
Chloroquin 1x250 mg
Na Diklofenat 2x50 mg
Retaphyl 2x1 tab
Kompres mulut dgn
NaCl 0,9% 4xsehari
+Kalitake 2x1 sachet
Tirah baring (miring
kanan-kiri)
Diet Ginjal 1500 kkal,
30 gr protein
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2gr/24
jam
Inj. Ranitidin 50 gr
Valsartan 1x80 mg
Amlodipin 1x10mg
Methylprednisolon
1
mg/kgbb/hari
=
60
mg/hari (5-5-5 tab) (aff)
Chloroquin 1x250 mg
Retaphyl 2x1 tab
Kompres mulut dgn
NaCl 0,9% 4xsehari
Kalitake 2x1 sachet
+Inj furosemide 20
mg/24 jam

Inf: Lesi Diskoid (+).

Oedem (-/-)
A:
-SLE
manifestasi
hematologi dan nefrologi
- AKI std Injury
- Hipertensi
terkontrol
- Hiperkalemia
(6,1)
- Dyspepsia
tipe
like ulcer
9 April 2016
(Hari Rawatan 4)

S: Bintik-bintik merah di
seluruh tubuh (+)
O: Sens: compos mentis
TD: 150/100 mmHg
HR: 92x/i
RR: 24x/i
T:37,2oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj. Palp.
Inf. Pucat (+/+).
Oedem palpebral (+/+)
Sklera ikterik: (-/-)
T/H/M : Oral ulcer (+)
Leher: TVJ R-2 cm H2O,
pembesaran KGB (-),
trakea letak medial
Thorax: SP: Bronkhial
pada kedua lapang paru.
ST: Wheezing (+)
Abdomen: Soepel, H/L/R:
ttb
Ekstremitas:
Sup: Lesi discoid (+)
Inf: Lesi Diskoid (+).
Oedem (-/-)
A:
-SLE
manifestasi
hematologi dan nefrologi
- Nefritis lupus

Tirah baring (miring

kanan-kiri)
Diet Ginjal 1500 kkal,
30 gr protein
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 2gr/2
4jam
- Inj. Ranitidin 50 gr
- Valsartan 1x80 mg
- Amlodipin 1x10mg
- Chloroquin 1x250 mg
- Nebule
Ventolin
1amp/12 jam
- Kompres mulut dgn
NaCl 0,9% 4xsehari
- Kalitake 2x1 sachet
- Inj furosemide 20 mg/24
jam
- +Nystatin drips 4x2cc
- + IVFD Neprosteril 1
fls/hari
- +Methylprednisolon
1000 mg dalam 100cc
NaCl 0,9% 16 gtt/I
makro
R/ Pasien dipindahkan ke ruang
isolasi

11 April 2016
(Hari rawatan ke
6)

AKI std Injury

Hipertensi
terkontrol
- Hiperkalemia
(6,1)
- Dyspepsia
tipe
like ulcer
- Hipoalbumin
S: Bintik-bintik merah di
seluruh tubuh (+)
Luka di bibir dan mulut
<<
O: Sens: compos mentis
TD: 150/100 mmHg
HR: 96x/i
RR: 24x/i
T:36,6oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj. Palp.
Inf. Pucat (+/+).
Oedem palpebra (+/+) <<
Sklera ikterik: (-/-)
T/H/M : Oral ulcer (+) <<
Leher: TVJ R-2 cm H2O,
pembesaran KGB (-),
trakea letak medial
Thorax: SP: Vesikuler
pada kedua lapang paru.
ST:Abdomen: Soepel, H/L/R:
ttb
Ekstremitas:
Sup: Lesi discoid (+)
Inf: Lesi Diskoid (+).
Oedem (-/-)
A:
-SLE
manifestasi
hematologi dan nefrologi
- Nefritis lupus
- AKI std Injury
- Hipertensi stg I
- Dyspepsia
tipe

Elektrolit
(11
April 2016)
Na
:129,00
mmol/dl
K: 5,00 mmol/dl
Cl:111,00 mmol/dl

RFT
Ureum : 167,84
mg/dl
Creatinin : 1,65
mg/dl
Darah Rutin
HB: 8.8 g/dL
RBC: 3.27
HCT:24.9
PLT: 148

Tirah baring (miring

kanan-kiri)
Diet Ginjal 1500 kkal,
30 gr protein
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2gr/2
4jam
Inj. Ranitidin 50 gr (aff)
Valsartan
1x80
mg(dinaikkan menjadi
1x160 mg)
Amlodipin 1x10mg
Chloroquin 1x250 mg
Retaphyl 2x1
Kalitake 2x1 sachet (aff)
Inj furosemide 20 mg/24
jam
Nystatin drips 4x2cc
IVFD Neprosteril 1
fls/hari
Methylprednisolon 1000
mg dalam 100cc NaCl
0,9% 16 gtt/I makro
habis dalam 2 jam (16
gtt/i)
+omeprazole 2x20mg
R/ Periksa elektrolit,
RFT, dan darah rutin

12 April
(H7)

2016

like ulcer
S: Bintik-bintik merah di
seluruh tubuh (+)
O: Sens: compos mentis
TD: 140/100 mmHg
HR: 96x/i
RR: 22x/i
T:36,3oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj. Palp.
Inf. Pucat (+/+).
Oedem palpebral (+/+) <<
Sklera ikterik: (-/-)
T/H/M : Oral ulcer (+) <<
Leher: TVJ R-2 cm H2O,
pembesaran KGB (-),
trakea letak medial

Thorax: SP: Vesikuler

pada kedua lapang paru.
ST:Abdomen: Soepel, H/L/R:
ttb
Ekstremitas:
Sup: Lesi discoid (+)
Inf: Lesi Diskoid (+).
Oedem (-/-)

13 April
(H8)

2016

A:
-SLE
manifestasi
hematologi dan nefrologi
- Nefritis lupus
- AKI std Injury
- Hipertensi stg I
Dyspepsia tipe like ulcer
S: Bintik-bintik merah
di tubuh (+) <<
O: Sens: compos mentis
TD: 130/90 mmHg
HR: 96x/i
RR: 24x/i
T:36,6oC
Pemeriksaan Fisik

Tirah baring (miring

kanan-kiri)
Diet Ginjal 1500 kkal,
30 gr protein
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2gr/2
4jam
Valsartan
1x80
mg(dinaikkan menjadi
1x160 mg)
Amlodipin 1x10mg
Chloroquin 1x250 mg
Retaphyl 2x1
Inj furosemide 20 mg/24
jam
Omeprazole 2x20mg
Nystatin drips 4x2cc
IVFD Neprosteril 1
fls/hari
Methylprednisolon
1mg/kgBB = 60 mg
dalam 100cc NaCl
0,9% 16 gtt/I makro
(H1) habis dalam 2 jam

Tirah baring (miring

kanan-kiri)
Diet Ginjal 1500 kkal,
30 gr protein
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2gr/2
4jam (Kosbar. Diganti
menjadi ceftazidime 1
gr/12 jam)

Kepala : Mata: Konj. Palp.

Inf. Pucat (+/+).
Sklera ikterik: (-/-)
Leher: TVJ R-2 cm H2O,
pembesaran KGB (-),
trakea letak medial
Thorax: SP: Vesikuler
pada kedua lapang paru.
ST:Abdomen: Soepel, H/L/R:
ttb
Ekstremitas:
Sup dan inf : oedem (-/-)

14 April
(H9)

2016

A:
-SLE
manifestasi
hematologi dan nefrologi
- Nefritis lupus
- AKI std Injury
- Hipertensi stg I
- Dyspepsia
tipe
like ulcer
- Hiponatremi
- Hiperuricemia
S: Bintik-bintik merah di
wajah (+)<<
O: Sens: compos mentis
TD: 140/100 mmHg
HR: 92x/i
RR: 22x/i
T:36,8oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj. Palp.
Inf. Pucat (+/+).
Sklera ikterik: (-/-)
Leher: TVJ R-2 cm H2O,
pembesaran KGB (-),
trakea letak medial
Thorax: SP: Vesikuler
pada kedua lapang paru.
ST:-

Inj furosemide 20 mg/24

jam
Valsartan 1x160 mg
Amlodipin 1x10mg
Chloroquin 1x250 mg
Retaphyl 2x1
Omeprazole 2x20mg
IVFD Neprosteril 1
fls/hari
Methylprednisolon 600
mg dalam 100cc NaCl
0,9% 16 gtt/i makro (H2)
habis dalam 2 jam

Tirah baring (miring

kanan-kiri)
Diet Ginjal 1500 kkal,
30 gr protein
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I
(AFF) Ganti three way
IVFD Neprosteril 1
fls/hari
Inj. Ceftazidime 1gr/12
jam (H2)
Inj furosemide 20 mg/24
jam
Valsartan 1x160 mg
Amlodipin 1x10mg
Chloroquin 1x250 mg
Retaphyl 2x1
Omeprazole 2x20mg
Methylprednisolon 600
mg dalam 100cc NaCl
0,9% 16 gtt/I makro (H3)

Abdomen: Soepel, H/L/R:

ttb
Ekstremitas:
Sup dan inf : oedem (-/-)

16 April
(H11)

2016

A:
-SLE
manifestasi
hematologi dan nefrologi
- Nefritis lupus
- AKI std Injury
- Hipertensi stg I
- Dyspepsia
tipe
like ulcer
- Hiponatremi
- Hiperuricemia
S: Bintik-bintik merah di
wajah (+)
O: Sens: compos mentis
TD: 140/90 mmHg
HR: 92x/i
RR: 22x/i
T:37,0oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj. Palp.
Inf. Pucat (-/-).
Sklera ikterik: (-/-)
Leher: TVJ R-2 cm H2O,
pembesaran KGB (-),
trakea letak medial
Thorax: SP: Vesikuler
pada kedua lapang paru.
ST:Abdomen: Soepel, H/L/R:
ttb
Ekstremitas:
Sup dan inf : oedem (-/-)
A:
-SLE
manifestasi
hematologi dan nefrologi
- Nefritis lupus
- AKI std Injury
- Hipertensi stg I
- Dyspepsia
tipe

Tirah baring (miring

kanan-kiri)
Diet Ginjal 1500 kkal,
30 gr protein
Three way
IVFD Neprosteril 1
fls/hari
Inj. Ceftazidime 1gr/12
jam (H4)
Inj furosemide 20 mg/24
jam
Valsartan 1x160 mg
Amlodipin 1x10mg
Chloroquin 1x250 mg
Retaphyl 2x1
Omeprazole 2x20mg
Methylprednisolon 600
mg dalam 100cc NaCl
0,9% 16 gtt/I makro (H5)

like ulcer
18 April 2016 (H12)

S: Bintik-bintik merah
di wajah (+) <<
O: Sens: compos mentis
TD: 130/80 mmHg
HR: 88x/i
RR: 20x/i
T:37,0oC
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mata: Konj.
Palp. Inf. Pucat (-/-).
Sklera ikterik: (-/-)

Leher: TVJ R-2 cm

H2O, pembesaran KGB
(-), trakea letak medial

Thorax: SP: Vesikuler

pada kedua lapang paru.
ST:Abdomen:
Soepel,
H/L/R: ttb
Ekstremitas:
Sup dan inf : oedem
(-/-)

A: -SLE sedang
- Nefritis lupus
- AKI std Injury
- Hipertensi stg I
- Dyspepsia tipe
like ulcer

Tirah
baring
(miring kanankiri)
Diet Ginjal
1500 kkal, 30 gr
protein
Three way
IVFD
Nefrosteril
1
fls/hari
Inj. Ceftazidime
1gr/12 jam (H6)
Inj furosemide
20 mg/24 jam
Valsartan 1x160
mg
Amlodipin
1x10mg
Chloroquin
1x250 mg
Retaphyl 2x1
Omeprazole
2x20mg
Methylprednisol
on 600 mg
dalam
100cc
NaCl 0,9% 16
gtt/I makro (H8)

Senin, 18 April 2016 Pasien PAPS (Pulang Atas Permintaan Sendiri)