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Revista de Gastroenterologa de Mxico 2011;Supl.2(76):10-12

www.elsevier.es

Temas

selectos en Gastroenterologa y Nutricin

Sndrome de absorcin intestinal deficiente

Pruebas diagnsticas de malabsorcin
Dr. Luis Uscanga Domnguez

Introduccin

La digestin y absorcin deficiente ocasionan diarrea crnica. Las evacuaciones de los enfermos con
sndrome de absorcin intestinal deficiente (SAID)
suelen ser voluminosas, muy ftidas, posprandiales y con restos de alimentos (lientera) y grasa
(esteatorrea). Debido al exceso de gas, producto de
la fermentacin bacteriana de alimentos sin absorber, flotan en el agua de los excusados. Aunque
en la mayora de los enfermos se presentan signos
carenciales y prdida de peso, en otros un apetito incrementado logra mantenerlos en aceptables
condiciones generales.
El SAID puede deberse a problemas de digestin (insuficiencia pancretica o sndromes colestsicos), absorcin (enfermedades que afectan
la mucosa o la longitud del intestino delgado) o
transporte (bloqueo de linfticos).
Diagnstico

Una prueba de escrutinio fcil, de bajo costo y accesible es la cuantificacin del -caroteno en suero. Estos pigmentos son precursores de la vitamina
A y se encuentran en plantas y verduras naranjas
o rojas. Su absorcin es similar a la de las grasas,
por lo que requieren la hidrlisis intraluminal por
enzimas pancreticas (digestin) y la integridad
de la mucosa del intestino delgado (absorcin).
Aunque los enfermos con esteatorrea presentan

Clnica de Pncreas. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas

y Nutricin Salvador Zubirn Mxico, DF.

concentraciones bajas de -caroteno, la utilidad de

esta prueba como mtodo de escrutinio radica en
eliminar la posibilidad de un SAID. Vale la pena
recordar que las concentraciones de normalidad
y la utilidad clnica varan de acuerdo con el gnero y el estado nutricio. Las mujeres presentan
concentraciones ms altas y las personas con desnutricin concentraciones ms bajas. Los valores
por arriba de 200 mg en mujeres o de 160 mg en
hombres prcticamente eliminan la posibilidad de
esteatorrea, mientras que las concentraciones por
debajo de 60 mg en mujeres o 50 mg en hombres
apoyan el diagnstico de SAID. En los enfermos
con cifras intermedias es necesario realizar una
cuantificacin de grasa en materia fecal, que an
es el mtodo diagnstico ideal del SAID.
Cuantificacin

de grasa en heces

En 1949 Van de Kamer describi el mtodo utilizado para cuantificar grasa en heces. Los enfermos
deben consumir una dieta fija de 100 g de grasa
al da y recolectar durante los ltimos tres das
la totalidad de la materia fecal. Las personas con
SAID excretan ms de 10 g de grasa al da. Aunque el mtodo de Van de Kamer es sencillo, resulta desagradable tanto para el enfermo como para
el personal del laboratorio. Otras alternativas son
las pruebas cualitativas en las que una muestra
de materia fecal se tie con Sudn III y se identifica e informa el nmero de glbulos de grasa, la

0375-0906/$ - see front matter 2011 Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.

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Uscanga-Domnguez L.

cuantificacin porcentual de grasa en una muestra

de heces mediante un mtodo gravimtrico similar a un hematcrito (esteatcrito) y el anlisis por
reflectancia con uso de rayos infrarrojos.
D-xilosa

Pruebas

de funcin pancretica

Los enfermos con insuficiencia pancretica presentan a menudo esteatorrea de gran magnitud

Sndrome

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 76, Supl. 2, 2011

La presencia de esteatorrea establece el diagnstico de SAID, pero no su origen. La D-xilosa es

una pentosa que se absorbe en forma activa y por
difusin pasiva y se utiliza para evaluar la capacidad de absorcin del intestino delgado, ya que no
requiere la presencia de enzimas digestivas para su
absorcin. Los enfermos beben una dosis de 25 g
de xilosa disuelta en agua. Se toma una muestra de
sangre 1 y 2 h despus o se recolecta orina durante 5 h. Las personas con padecimientos del intestino delgado presentan concentraciones bajas de
D-xilosa en sangre (< 20 mg/dl) u orina (< 5 g ).
En stos es necesario investigar alteraciones anatmicas en el intestino delgado mediante estudios
radiolgicos (trnsito intestinal o enteroclisis) e
histolgicos (biopsia de duodeno distal). Infortunadamente, los hallazgos son inespecficos. En el
mejor de los casos, las imgenes con bario sirven
para eliminar enfermedades capaces de causar un
sndrome de sobrepoblacin bacteriana (estenosis,
fstulas, trastornos motores) o procesos neoplsicos, difusos o localizados, mientras que la biopsia
es til para descartar enfermedad celiaca o alteraciones inflamatorias o infiltrativas como la enfermedad de Crohn, enfermedad inmunoproliferativa
o linfoma.
Una alternativa para descartar enfermedad
celiaca es la determinacin de anticuerpos especficos. Si bien la sensibilidad y especificidad de
los anticuerpos antigliadina originalmente descritos son bajas, las informadas en fecha reciente
para los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular (> 90%) los convierten en una
prueba interesante, sobre todo para eliminar la
posibilidad de enteropata sensible al gluten. Por
otro lado, se ha informado que las concentraciones
sricas de estos anticuerpos reflejan la exposicin
a la gliadina y son tiles en el seguimiento clnico
de los individuos con enfermedad celiaca.

(> 20 g/d). Aunque en muchos casos el diagnstico clnico es fcil, por ejemplo en sujetos con alcoholismo intenso, antecedentes de pancreatitis,
dolor abdominal recidivante y diabetes mellitus,
en otros es necesario recurrir a pruebas de funcin
pancretica. Las ms sensibles son las pruebas
directas en las que se utiliza secretina y colecistocinena para estimular la produccin pancretica
de agua, bicarbonato y enzimas que se cuantifican en jugo obtenido a travs de una canulacin
del mpula de Vater o de la intubacin del duodeno con sondas especiales. Las pruebas de funcin
pancretica indirectas emplean sustratos para
cuya absorcin se requiere la actividad de las enzimas pancreticas. El dilaurato de fluorescena es
una sustancia que al entrar en contacto con esterasas pancreticas (enzimas lipolticas) se hidroliza y se separa en cido larico y fluorescena.
sta se absorbe en el intestino delgado, se conjuga
en el hgado y se elimina en la orina. Las concentraciones de fluorescena en orina de 10 h reflejan
la capacidad digestiva de las enzimas pancreticas cuya secrecin se estimula con una comida de
prueba. Los enfermos con insuficiencia pancretica presentan concentraciones bajas de fluorescena en orina (< 20%). En estos casos es pertinente
realizar estudios de imagen. La pancreatitis crnica calcificante es la causa ms frecuente de insuficiencia pancretica en Mxico; en la mayora de
los enfermos existen calcificaciones pancreticas
que pueden visualizarse fcilmente en una radiografa simple del abdomen. Cuando sta es normal
es necesario descartar otras causas de insuficiencia pancretica mediante estudios de imagen (ultrasonido, colangiopancreatografa endoscpica,
tomografa axial computarizada) y su indicacin
y prioridad deben establecerse de acuerdo con los
datos clnicos y accesibilidad local.

de sobrepoblacin bacteriana

Las bacterias que colonizan los segmentos proximales del intestino delgado son capaces de hidrolizar a la D-xilosa. Los individuos con sndrome
de sobrepoblacin bacteriana pueden presentar
concentraciones bajas de D-xilosa en orina, aun
cuando estructuralmente el enterocito sea del todo
normal. Pese a que en muchos casos existe esteatorrea, en otros casos slo se observan diarrea
acuosa, borborigmos, meteorismo y flatulencia. Se
pueden presentar prdida de peso y anemia, que

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Sndrome de absorcin intestinal deficiente. Pruebas diagnsticas de malabsorcin

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muchas veces son secundarias a la deficiencia de

cianocobalamina (causante de anemia macroctica), que tambin consumen las bacterias intestinales. La prueba diagnstica ideal es la cuantificacin
de colonias bacterianas cultivadas en aspirado de
contenido intestinal, que en condiciones normales no debe ser mayor de 104/dl. El diagnstico
de sobrepoblacin bacteriana se establece cuando se cultivan grmenes anaerobios, flora mixta
o gramnegativos en cuentas superiores a 105 dl.
Con el fin de evitar la intubacin intestinal se han
propuesto como mtodos diagnsticos alternativos
las pruebas en aire espirado. En stas se aprovecha la capacidad de las bacterias para hidrolizar
carbohidratos, que en condiciones normales slo
se metabolizan cuando llegan al colon. La produccin temprana de hidrgeno indica que el azcar
estuvo en contacto con bacterias. La sensibilidad
y especificidad de las pruebas de hidrgeno en aire

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espirado para establecer el diagnstico de sobrepoblacin bacteriana son bajas, aunque se trata de
exmenes fciles, accesibles y baratos.

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