Técnicas Anestesicas _ en Odontologia Mg. CD. Raul Botetano Villafuerte1 Ewique Corian’ £282 (Aura cada 32 A. Cera - Wt, Saea Catala (Corr eens enterunirotmal com el: SBG6:5708) 7243503,Ratil Orlando Botetano Villafuerte Magister en Docenciae Investigacién en Estomatologia. UNFV. (Doctorado en EducaciOn UNMSM, Estudios completes de Doctorado en Salud Piblica. UNFV. Profesor Asociado. Facuitad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Villarreal. Pest-gradocen Cirugia Bucol y Mexilofacial. Miembro Fundacor dela Asociacisn Peruana de Cirugiay Medicina Oral. Jefe de le cétedra de Cirugia y Anestesia. Feculted de Odontologia. Universidad Nacional Federico Vilarreal. 1993-1995, Jefe de la cdtedra de Cirugia Bucel. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Federico Vilarreal. 1995-2006, Profesor Auxllar de a asignatura de Medicina Bucal. Facultad de Odontologia. Universidad de San Martin de Porres, 1987-1988. Jefe de Préctica de la asignature de Girugia Bucomaxilofadal VI. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 1988-1968, Profesor responsable de Epistemologia. Escuela Universitaria de Post-grado. UNFV. 2003- 2006. Profesor responsable de Topicos Selectos de Investigacién en Estomatologia. Escuela Universitaria de Post-grado. UNFY. 2004-2006. Director de la Clinica OdontolSgica Integral del Adulto. Facultad de Odontologia, Universidad Nacional Federico Vilarreal. 1999, Profesor investigador de la Facultad de Cdontologia. UNFV. ‘Autor del Manual de Diagndstico Clinico en Ocontologia. UNFY. 1993. ‘Autor del Libro “Enfermedades Estomatolégicas en la Coste Central y Sur del Antiguo Pert, UNFY, 2004. ‘Autor de 30 artculos cientficos publicados en revistas.. Past-Decano del Colegio Odontoligica de Lima. 2004-2008. ndice oe Introducaén 2 Capitulo |: Anatomia mandibular 4 Capitulo II: Anestesia infiltrative 9 Capitulo IIT: Anestesia troncular del nervio dentario inferior 10 1, Técnica de Halsted 0 convencional indirecta 10 2. Técnica de Archer 0 convencional directa 12 3, Técnica de Gow-Getes 4 4, Técnica de Laquardia-Akinosi 0 con boca cerrada 17 5; aves troncutr en es 7 scenes is 6, Fallas durante la aplicecién de Ia anestesio 20Introduccién La aplicacién local de anestesia en odontologia es una practica generalizada. Desde antafio, la practica quirtirgica estuvo limitada por la escasez de farmacos capaces de reducir 0 eliminar el dalor, siendo la aplicacion de frio 0 presién los recursos mas. frecuentemente empleados, Algunos de los cambios més espectaculares en la cirugla ocurtieron durante el siglo XIX, denominado él siglo de la Revolucién Quirdrgica. En este periods Louis Pasteuridentifieé a los microorganismos, y a raiz de este descubrimiento, fa cirugia atravesé una etapa en donde predomind la técnica antiséptica (uso de fenol antes de la cirugia) y la técnica ‘aséptica (uso de barreras para prevenir infeccionesintraoperatorias).. En 1842, Horace Wells mostré las ventajas de la analgesia con protéxido de nitrageno para extracciones dentarias, y su discipulo Wiliam Morton, en 1844, reali26 la primera demostracion publica exitosa de una exodoncia sin dolor utilizando éter. Afios después, a partir de la invencién de la jeringa hipodérmica por Alexander Wood en 1953, y posteriormente con el descubrimienta de uno de los componentes de la coca por Albert Niemann en 1959, denominada cocaina, la cirugia fue datada de un componente farmacoldgico de poderosas propiedades anestésicas. Una vez probados los beneficios de estos dos importantes aportes, un cirujano dela talla de ‘William Halsted realizé en 1884 una demostracién exitosa de una anestesia infiltrativa, la que fue descrita erréneamente como técnica troncular, precisamente del nervio dentaria inferior. 'Y es que la primera terminacién nerviosa aceptada como troncular, fue la de aquel nervio fundamental para la préctica odontolégice actual. Desde la descripcién de la técnica convencional indirecta 0 técnica del abanico, pasaron muchas décadas hasta que los cirujanos dentistas advirtieron que la puncién anestésica en niveles mas elevados de la espina de Spix podria asequrar mejores resultados, Fue asi como aparecen las técnicas tronculares del nervio dentario inferior descritas por Archer, Laguardia-Akinosi y Gow-Gates, La existencia de distintas técnicas anestésicas tronculares del nervio dentario inferior levaron a Manani(Italia}, en el amo 1986, a comprobar en un grupo de estudiantes novatos de adontologia que no es ta tecnica anestésica, sino el conocimiento cabal de las mismas la que produce el mayor nlimero de éxitas durante la aplicacién de anestesia local. En cuanto a la dosis, la farmacopea recomienda las dosis méximas de soluciones anestésicas, tomando en cuenta a los anestésicos locales de mayor uso en nuestro medio: ‘Lidocaina sin epinefrina 4.5mg/kg ‘sLidocaina con epinefrina 74g /kg « Mepivaeaina 6.6mg/kg *Prilocaina 8mg/kg Como observamos, la agregacion ce vasoconstrictores tiene distintos efectos positives durante la anestesia local como en la prolongacién del efecto anestésico; también permite una absorcién pragresiva de la solucion lo que permite aplicar mayor volumen total de dicho anestésico, tal como se comprueba con las dosis maximas permitidas paraila lidocaina sola o acompafiada de un vasoconstrictor.Capitulo 1 Anatomia Mandibular ig. 1 El corte anatémico de la mandibula muestra la forma y Ubicacién de! conducto dentario inferior y su contenido neurovascular. El paquete vasculo-nervioso se encuentra casi equidistante de las tablas lingual y vestibular Ce ees tiniest cea te Fig. 2 Radiografia lateral de una mandibula normal. El trayecto del conducto dentario inferior es regular y ‘unico Fig. 3 Canalizacién de tres conductos accesorios de la cresta temporal. Cerca de! 15-20% de los pacientes pueden presentar estos conductos, los cuales en lertos casos, se continuan con el conducto dentaria inferior en. su trayecto intradseo.ig. 4 En ciertos casos se pre agujeros dobles qu contintian al interior de la mandibula como conductos dobles (dos conductos separados) o bifidos (dos conductos inica tan fusionan dentro de |. mandibula). Fig. 5 Esta mandfbula presenta un conducto doble y corresponde a la Figura 4. La cenaizacin muestra un paralelismo de nbos conductos. —___—e Fig. 6 Conducts accesorio de Serres ubicado por detrs dal inicio del orificio superior del conducto denterio inferior. Este conducto es un remanente embrionario que contiene un vaso venoso durante el perio rio y fetalfreer onald Sinchez Mérida. Foci en Peer Corte h rama asc ite mandibular de un feto, el cual muestra nguingo en su int ondueto de Serres no contiene elementos neurales en su Interior, por lo que no existe el riesgo de encontrar neural colate anestesia 0 el acta quirirgico. Conducta milchioide nun trozo de alambre. Este no es raro, aunque su Importancia es sélo anatémica ya Fig. 9 Los agujeros retromolares contienen usualmente vaso: arteriolares del mismo nombre. Su hallazgo durante la exodoncia de los terceros molares praduce hemorragi ia incisién y el decolado.Fig. 10 El agujero mentoniano suele encontrarse préximo al ambos premolares. Se ubica en porcién basal de la mandibe y dista aproximadamente 4-5 mm de los Spices premolares nte encontrar agujeros mentonianos préximos al apice de las raices de los primeros molares mandibulares, La foto muestra un agujero mentoniano cerca al dpice de la raiz distal del primer molar mandibular, Fig. 12 La exodoncia de las dientes inferiores provoca una inevi reabsorcidn de la porcion dentoalveolar en la mandibula. Los pacientes edéntulos tienen el agujero mentoniano mas superficial que los pacientes dentados, itableFig. 13, periapical de una dora de jeta qui dolor durante ia masticacion. El agujero jano presentaba extrema superficialidad. En casos extremos de reabsorcidn este encima de la cr uede ubicarse por sta alveolar residual 5 un remanen dentario s fetos de pd Lomeli demostré Presentan un condu (para los molares deciduos a los canines e no inferior (pe isivos deciduas). Ambos ductos se fusionan durante la pa fetal posterior para formar inalmente el conducto dentario Fig. 15 La dimensién del agujero ‘mentoniano parece ser proporcional a la demanda muscular y la fuerza masticatoria, para lo cual se requiere de mayor aporte vascular.Capitulo 2 Anestesia Infiltrativa Fig. 1 La anestesia naso, 2 retenido \cuentran utiliza over ola lesin apical se ¢ pacientes edéntulos es posible penetracién accidental a la nariz durante el acto quirirgico. Se observa la mucosa palatina (rojo), la mucosa nasal (celeste) y el conducto dentario inferior (amarillo) Fig. 2 El vestibulo nasal presenta foliculas pilosos. Por detrés, encuentra la mucosa nas puncion para la. anestesia nasopalatina se realiza penetrande la aguia inferior € interna del por detras de las pilosidades de fa nariz l Angulo iso nasat Fig. 3 Cuando se produce “bridgi paciente tiene sensacion anestésica en la hemimandibula aunque persiste el dolor en la zona operatoria. Esto se produce en casos de infeccidn local aguda. La anestesia intrasept es la eleccién para anestesiar al paciente en estos casos.Capitulo 3 Anestesia Troncular del Nervio Dentario Inferior 1. Técnica de Halsted o Convencional Indirecta Fee ee ee nue ecole Re Rial cit) Inferior data del afio 1884, cuando William Halsted realiz6 pot primera vez en tado el cuerpo la primera aplicacién de una eee aoe) eae NCU Id eee cea we tua ice eee la interposicién 0 desarrollo excesivo de la prominencia de la ent eeu eee eke Ect oges cote eae ea Poo enn sr ieee ice Cee es voe aire tie ces Aci Cue ona nna Meech nie MeN técnica (porencima del 10%). sica troncular descrita por Halsted (convencional indirecta 0 abanico) el objetivo consist ubicar | ms ce ca posible la espina de fe propésitlo Spix, para e utilizamos una aguj de 21m La prominencia de la lines icua interna es el principal ‘obstdculo en esta técnica, Para sortear este escollo anatémico, e! odantdlogo debe introducir la aguia 5 mm. (A) palpande previamente dicha prominencia, para luego abrir el ngulo de la aguja hasta vértice del canino ‘puesto, (8) para introducir totalmente2. Técnica de Archer o Convencional Directa RoR ee tee ee epee mala calle RM stile eo) [Metco ed eee eo CRU Meiers eden =s) original descrita por Halsted, tenienda como propésito Seco M ech Race hea) Oblicua interna. Los resultados no se hicieron esperer y la Peer eigenen eeu cnc acs) TABLA 1. TECNICA ANESTESICA TRONCULAR DIRECTA DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR (segiin Archer) CARACTERISTICA Intraoral con boca abierta POSICION DEL PACIENTE 1, Dectibitosupino (dorsal 2. Horizontal. POSICION DELLA CABE: Horizontal con respecto alipiso DEL PACIENTE (inhiperextensi LONGTTUD MiNIMA UJA DENTA REFEREN EXTRABUCALES REFERENCIAS 1, Plan dentarioint TRABUCALES 2. Tridnguloretromola 6: piecte steroomancibuler ior contralat GRADO DEAPERTURA Apertura maxima BUCAL DIRECCION DELA 1, Paraleloal plano oclusal inferior AGUIA DENTAL 2, Desde el caninocontralateral hacla él punto culminante del plieg igomancibular ( 3, Agujaa un nivel aproximado de 2a 1.5cmpore molar na del planoFig. 6 Ef la técnica troncular convencional descrita por ta), la agua ingresa en la zona retromolar previa palpacién de la linea oblicua interna. Fig. 7 En la técnica troncular ‘convencional descrita por Archer directa), la aguja ingresa en el punto superior de la depresién igomandibular. Esta depresién corresponde al igamento del mismo nombre cual se torna més rigido durante fa contraccién del miisculo buccinador. Clinicamente, se aa como una i ia arriba, en forma d en forma dec" a nivel parte externa de la zona retromolar (ver flech Fig. 8 Para lograr la anestesia troncular del nervio dentario inferior es suficiente utilizar una aguja de 21 mm de longitud. Esta debe penetrar totalmente dentro del tejido y no debe hacer contacto con el hueso, ya que e produce rasgado del periostio y dolor después de la aplicacion anestésica, iempo de latencia en la técnica de Archer es de 1-3 minutos.En el aio 1973, el profesor George Gow-Gates de la Ure ene decane cd sobre la aplicacion del bloqueo sensitive del nervio dentaria inferion bucal largo y lingual mediante una sola puncion. De a eee ete WE) eee au Mes ieee) PN eee oe tee 100%. El principio se basa en lograr el bloqueo sensitiva (nestesia) en un nivel mas alto, especificamente la cara CU tm n LmoRe Rata oko h el Dat agi) Cree ce een ee ea) Cera eaT ber aa ate ines Cee eC MRM or imeo id Peace ste esac arae Fig. 9 El paciente debe colocarse en decubite dorsal (echado sobre el sillén dental) con el cuetio en hiperextensién. De esta forma, Ia aguja sigue un eje que se dirige desde Ia comisura hacia el tragus de Is oreja. Fig. 10 La radiografia lateral de craneo de un paciente muestra la bicacién de la punta de la aguja sobre la parte anterior de la base del cuello del céndito mandibular. Esto asegura la anestesia de los nervios dentario inferior, lingual, bucal largo y, excepcionaimente, el nervio auriculo-temporal (anestesia del pabellén auricular).Fig. £1 Otro paciente en el cual se observa la correcta ubicacion de la punta de la aguja de mediante la técnica de Gow-Gates El tiempo de latencia en es técnica es de 3-5 minutos, Fig. 12 La ubicacién de la pun local pliegue pteri (similar a Archer Gates, la direecic no se encuentra paralel odlu' en forma diagonal desde el vértice del canino inferior opuesto hasta el punts indicado del pliegue pherig a en la parte mas alta del nrandibular Fig. 13 Ubicacién correcta de fa puncién con la técnica indirecta de Halsted (A), técnica directa de Archer (B) y técnica de Gow- Gates (C),POSICION DE L LONGITUD DE REFERENCIA INTRABU TABLA 2, TECNICAS ANESTESICAS DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR CON BOCA ABIERTA (Gow-Gates) y CERRADA (Laguardia-Akino: GOW-GATES al NGUIA 5 min m Plane comisura-tragu: 2. Plicgue pterigomandibi 2 ntralat i vas alto de 3n0 im erigomandibulay ivel dol m: omolai ie diente LAGUARDIA-AKINOSIFig. 14 A diferencia de las téenicas anestécicas tronculares directa 0 donde el paciente debe posicién decibito sal (paciente echad sobre el para la aplicacién de ice de Laguardia-AKinosi el nte debe encantrarse sent eniendo la colurina verte pendicular al piso. Se prefiere esta técnica en pacientes con trismus, ya que en estos casos el sujeto no puede abrir la boca para aplicar las técnicas convencionales con le boca abierta Fig. 15 y 16 Antes de la penetracién de la 2 debe curvarse levemente para deat la divergencia de la rama ascendente. 4. Técnica de Laguardia-Akinosi 0 Troncular con boca cerrada Hacia el afio 1925, el odontélogo chileno Laguardia expuso en el Primer Congreso Latinoamericano de Corie EIN ean se ics nc eo ec mites tue tec i) Poca mcrae lcs Peet Mole iss ER ametoe ric} eo keen enka reid ts cerrada con los dientes en maxima intercuspidacién. Grid asa MRL ROR Cy Meg em Meee men OM tht ene} cle lle Mao toe Cleat Re Wut Mella lig -telelg} eerie stein rachFig. 17 El eje de la aguja debe mantenerse paralela al plano aclusal superior, pero al nivel d margen gingival de los dientes superiores, ig. 18 Al momento de la penetracion de la aguja, ésta debe ser dirigida hacia la cara intema de la rama ascendente con el pulpejo del dedo indice de la mano izquierda para orientar la aguja hacia el lugar correcto, Esto evita que aguja sea dirigida accidentalmente hacia la cara externa de la rama y provo un fracaso en la aplicacion Ss Si la aguia estd correctamer aleanzar li la espina de Spx, dirigida, ia pu zona proximaEn ios, la puncién se realiza ‘en el punto mas alto de depresion pterigomandibular, de manera similar a los adultos. La longitud de la aguja no debe sobrepasar los 20 mm. 21 n los los parciales con extremo lit es necesario tomar en cuenta el plano oclusal, ya que éste puede estar alterado por extrusion: usiones por ausencia de antagonistas, © Fig. 22 1 pacientes edéntulos aguja debe dinigirse también hacia el punto ms alto del pliegue pterigomandibular, 5. Anestesia Troncular en ninos y EdentulosCOMRCECR CLC eMM-|e)[(e-]e(0) CoE Taser) Fig. 23 La aguia mal ubicada esta girada hacia la escotadura sigmoidea, Fig. 24 En este caso, la aguje ha penetrado excesivamente y su punta se encuentra cerca al borde posterior de la mandibula, Fig. 25 La aspiracion positiva se produce por la penetracién de la aguja en un vaso senguineo de variado calibre, De inmediato, el contenido del cartucho aparece Ge color rojizo. E] ojo humano no percibe pequeas aspiraciones.La transformacién de los valores anteriormente sefalados en cartuchos de anestesia le permite al odontélogo tener el volumen maximo administrado para cada solucion anestesica de acuerdo.con las Tablas 12, EDAD PESO. —_LIDOCAENA Lipocaina Kg _simepinefrina_con epinefrina 1.8 cartuchos 2.8 cartuchos pete 20 2.6 cartuchos, 4.0 cartuchos Doss we ea 0 u4 3.1 cartuchos 4.8 cartuchos caine ony ah 32 4.0 cartuchos 6.2 cartuchos Coed ae 43 53 cartuchos 8.3 cartuchos Wasoconsticlen 55 69 cprtuchos | 10.8 cartuchos 70 83 cartuches 13.8 cortuchos EDAD PESO LIDOCAINA —MEPIVACAINA. kg conepinefrina Tabla 2. Dosis maxima en 15 2.8 cartuchos 1.8 cartuchos cartuchos de lidocaina 24 48 cartuchos 3 cartuchos y mepivacaina 70 13.8 cartuchos 5 cartuchos De otro lado, los vasoconstrictores tienen a su vez efectos nocivos sobre la presién arterial sdlo en casos de pacientes con hipertensién no controlada, asi como en los pacientes con ansiedad extrema. Los valores maximos de los vasoconstrictores de mayor uso son indicados enla Tabla 3. © Adrenalina: Dosis maxima: (G tubos de 1 ©Noradrenalina: Dosis maxima: (S tubos de 1: © Fenilpresina: Dosis maxima: (A tubes de 1.8 mi) Tabla 3. Dosis maxima de vasoconstrictores dentro de la solucién anestésica, En sintesis, la informacién que hoy ponemos a dispasicién de los ‘odontdlogos tiene como propésito fundamental complementar en forma didactica los conocimientos acerca de tan importante técnica anestésica, Las fotogratias llustran las principales variaciones anatomicas relacionadas con la aplicaciin de anestesia infrativa y troncular en la mandibula, as! como una descripcién préctica de las cuatro técnicas anestésicas tronculares descritas hasta la fecha,