Sasser TONE Wessniye =" Wolters Kluwer | Lippincott Williams & WilkinsPrefacio vii | La relacién médico-paciente 1 2 Desarrollo del ser humano a lo largo del ciclo vital 12 1 Normalidad 12 2 Embrién, feto, lactante y nifio 18 3 Adolescencia 36 4 Edad adulta 45 5 Tercera edad (vejez) 53 6 La muerte, morir y el luto 6 3 El cerebro y la conducta 70 341 Anatomia neurol6gica funcional y de la conducta 70 3-2 Neurofisiologia y neuroquimica 94 3-3 Neuroimagen 10 3-4 Electrofisiologia 17 3-5 Psiconeuroendocrinologia, psiconeuroimmunologia y cronobiologia 121 3-6 Neurogenéti 128 4 Contribuciones de las ciencias sociales 133 4-1 Jean Piaget 133 4-2 Teoria del apego 137 4-3 Teoria del aprendizaje 41 4-4 Conducta agresiva 149 4-5 Sociobiologia y etologia 157 4-6 Antropologia y psiquitria transcultural 165 4-7 Epidemiologia y bioestadistica 169 5 Pruebas de neuropsicologia clinica 178 1 Pruebas de neuropsicologia clinica: inteligencia y personalidad 178 6 10 indice de capitulos 5-2 Evaluacién elinica neuropsicol6gica de adultos 184 Teorias de la personalidad y psicopatologia 190 6-1 Sigmund Freud: fundador del psicoanilisis clisico 190 6-2 Erik Erikson 207 6-3 Escuelas derivadas del psicoaniilisis y la psicologia 24 Exploracién clinica del paciente psiquidtrico 227 Historia psiquidtrica y examen del estado mental 2m 7-2 Técnicas de entrevista con poblaciones de pacientes especiales 243 7-3 Examen fisico del paciente psiquidtrico 248 7-4 Pruebas analiticas en psiquiatria 255 7-5 Historia clinica y error médico 267 Signos y sintomas en psiquiatria 272 Clasificacién en psiquiatria y escalas de evaluacién psiquidtrica 284 9-1 Clasificacién en psiquiatria 284 9-2 Escalas de evaluacién psiquiatrica 309 Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos 319 10-1 Revisién 319 10-2 Delirium 322Indice de capitulos 10-3 Demencia 329 15 Trastornos del estado de dnimo’ 527 10-4 Trastornos amnésicos 344 i oi 7 10-5 ‘Trastornos mentales debidos a una LSI Depresisia y trastorno bipolar: Soy ealealedaabdics. 350 1 > Distimia y ciclotimia 562 15-3 Otros trastornos del estado de énimo 568 11 Aspectos neuropsiquiatricos de la 16 Trastornos de ansiedad 579 infeccién por el VIH y el sida 373 wet ei us iI Revision 16-2 Trastorno de angustia y agorafobia S87 a B 7 16-3 Fobias especifiea y social so 12 Trastornos relacionados con sustancias 381 16-4 Trastorno obsesivo-compulsivo 604 12-1 Introduccién y revision 381 16-5 Trastorno por estrés postraumitico 12-2 Trastornos relacionados con el alcohol 390 y trastorno por estrés agudo 612 12-3 Trastornos relacionados con las 16-6 Trastorno de ansiedad generalizada 62 anfetaminas (o sustancias de accién 16-7 Otros trastornos de ansiedad 27 similar) 407 ‘Trastornos relacionados con la cafeina 412 Fee erates iy 17 ‘rastornos somatomorfos oa “Trastomnos relacionados con la cocaina 421 ‘Trastornos relacionados con los 18 Sindrome de fatiga cronica 652 alucinégenos 428 12-8 Trastornos relacionados con los inhalantes 435 19 Trastornos facticios 658 12-9 Trastornos relacionados con la nicotina 438 12-10 Trastornos relacionados con los 20) Trastornos tivos 665 opiiceos 43 12-11 Trastornos relacionados con la fenciclidina (o sustancias similares) 450. 21. La sexualidad humana 680 12-12 Trastornos relacionados con sedantes, 21-1 Sexualidad normal 0 pee ae 21-2 Alteraciones de la sexualidad 12-13 Abuso de esteroides anabolizantes 7 distciGssey esenaied ey androgénicos eo 21-3 Las parafilias y el trastorno sexual no 12-14 Otros trastornos relacionados con especificado ns sustancias 464 22 Trastornos de la identidad de género 718 13 Esquizofrenia 467 23 Trastornos de la conducta alimentaria_ 727 14 Otros trastornos psicéticos 498 2341 Anorexia nerviosa m 14-1 Trastorno esquizofreniforme 498, 23-2 Bulimia nerviosa y trastorno de la 14-2 Trastorno esquizoatectivo 501 ja Cmluctaalimentaria no especifiado 735 14-3 Trastorno delirante y trastorno psicotico 23-3 Obesidad 739) compartido 508 14-4 Trastorno psicético breve, trastorno “ . Se eit ate 24 Suefio normal y trastornos del suefio 749 Psicético no especificado y trastornos psicéticos secundarios S14 24-1 Suefio normal 749, 14-5 Sindromes relacionados con la cultura - 521 24-2 Trastornos del sueflo 753Sy Ov 28 Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Trastornos de la personalidad Medicina psicosomatica 28-1 Factores psicolégicos que afectan al estado fisico 28-2 Psiquiatria de consulta y enlace Medicina complementaria y alternativa en psiquiatria Psiquiatria y medicina de la reproduccién Problemas de relacién Problemas relacionados con el abuso o la negligencia Problemas adicionales que pueden ser objeto de atencién clinica Medicina psiquitrica de urgencia 34-1 Suicidio 34-2 Urgencias psiquiatricas en los adultos 34-3 Urgencias psiquidtricas en los ninos: Psicoterapias Psicoanilisi y psicoterapia psicoanalitica Psicoterapia psicodinimica breve Paicoterapia de grupo, psicoterapia individual y de grupo combinadas, y psicodrama ‘Terapia familiar y de pareja ‘Terapia dialéctica conductual 813 828 839 857 870 874 887 897 897 907 919 924 924 931 fndice de capitulos Consejo genético 946 Biorretroalimentacin 949 Paicoterapia conductual 953 Psicoterapia cognitiva 958 Hipnosis 962 Psicoterapia interpersonal 965 Rehabilitacién psiquistrica 969 ‘Tratamiento farmacol6gico y psicoterapia combinados 972 Terapias biolégicas 976 36-1. Principios generales de psicofarmacologia 976 36-2 Movimientos anormales de iatrégeno 992 36-3 Agonistas a,-adrenérgicos:clonidina y guanfacina 997 36-4 Antagonistas p-adrenérgicos 1000 Anticolinérgicos y amantadina 1004 36-6 Anticonvulsivos: gabapentina, pregabalina, tiagabina, levetiracetam, topiramato y zonisamida 1007 36-7 Antihistaminicos 101 36-8. Barbitaricos y farmacos de acciones similares 1014 36-9 Benzodiazepinas y farmacos que actian sobre los receptores benzodiazepinicos 1017 36-10 Bupropién 1023 36-11 Buspirona 1026 36-12 Antagonistas del calcio 1027 36-13 Carbamazepina y oxcarbazepina 1029 36-14 Inhibidores de la colinesterasa y memantina 1033 Dantroleno 1036 Disulfiram y acamprosato 1037 36-17 Agonistas y precursores de dopamina apomorfina, bromocriptina, levodopa, pergolida, pramipexol y ropinirol 1039 36-18 Agonistas dopaminérgicos: antipsicdticos tipicos 1042 36-19 Lamotrigina 1083 36-20 Litio 1085 36-21 Antagonistas de la melatonina ramelte6n y melatonina 1063 36-22 Mirtazapina 1064 36-23 Inhibidores de la monoaminooxidasa 1065 36-24 Nefazodona 1070 36-25. Agonistas de los receptores opioides: metadona, buprenorfina y levometadil 1071 \iZav Indice de capitulos Antagonistas opioides: naltrexona, nalmefeno y naloxona 1074 36-27 Inhibidores de la S-fosfodiesterasa 1078 36-28. Inhibidores selectivos de la recaptacién de serotonina-noradrenalina 1080 Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina 1083 36-30 Antagonistas serotoninérgicos-dopaminérgicos: antipsicéticos atipicos 1091 Simpaticomimétins y farmacos afines 1098 Hormonas tiroideas 1104 Trazodona_ 1105 Triciclicos y tetraciclicos 1106 5 Acido valproico 113 Yohimbina 116 Técnicas de estimulacién cerebral uy Terapia electroconvulsiva 117 Otras técnicas de estimulacion cerebral 1124 37 Psiquiatria infantil: evaluacién, exploracién y exdmenes psicolégicos 1127 38 Retraso mental 1138 39 Trastornos del aprendizaje 1158 40) Trastorno de las habilidades motora: trastorno del desarrollo de la coordinacion 1170 41. Trastornos de la comunica 1175 42 Trastornos generalizados del desarrollo 1191 43 Trastornos por déficit de atencién 1206 44 Trastornos del comportamiento perturbador 47 48 49 Trastornos de la alimentacién y de la conducta alimentaria en el lactante y el niio 1228 Trastornos de tics 1235, Trastornos de la eliminacin 1244 Otros trastornos del lactante, el nifio y el adolescente 1250 48-1 ‘Trastorno reactivo de la vinculacién de la infancia o la nifiez 1250 48-2 Trastorno de movimientos estereotipados y trastorno de la infancia, la niftez 0 la adolescencia no especificado 1254 Trastornos del estado de animo y suicidio en la nifiez y la adolescencia 1258 49-1 Trastornos depresivos y suicidio en la nitiez y la adolescencia 1258 49-2 ‘Trastornos bipolares de inicio temprano 1266 Trastornos de ansiedad del lactante, el nifio y el adolescente 1270 50-1 Trastorno obsesivo-compulsivo del lactante, el nifto y el adolescente 1270 5()-2 Trastorno por estrés postraumético en el lactante, el nifio y el adolescente 1274 50-3 ‘Trastorno de ansiedad por separacién, trastorno de ansiedad generalizada y fobia social 1277 50-4 Mutismo selectivo 1286 Esquizofrenia de inicio en la infancia 1289 ‘Abuso de sustancias en la adolescencia 1294 Psiquiatria infantil: otros problemas que pueden ser objeto de atencién clinica 1299soe 54 Tratamiento psiquidtrico de nifios y adolescentes 1306 54-1 Psicoterapia individual 1306 54-2 Psicoterapia de grupo 1312 54-3 Tratamiento en residencias, centros de dia y hospitales 1315 54-4 Tratamientos biol6gicos 1318 54-5 Tratamiento psiquidtrico en los adolescentes 1325 wn a Psiquiatria infantil: reas de especial interés 1330 1 Aspectos forenses en psiquiatria infantil 1330 2 Adopcién y familias de acogida 1333 Abuso y maltrato infantil 1337 4 Impacto del terrorismo en los niflos. 1344 fndice de capitulos 56 Psiquiatria geridtrica 57 Asistencia al paciente terminal y medicina paliativa 57-1 Medicina paliativa y control del dolor 57-2 Eutanasia y suicidio asistido por el médico 58 Aspectos legales de la psiquiatria 59 Etica en psiquiatria Indice alfabético de materias 1348 1359 1359 1371 1383 139310 La relacié6n médico-paciente La calidad de la relacién médico-paciente o terapeuta-paciente es crucial para la préctica de la medicina y de la psiquiatria, La capacidad para establecer una relacién efectiva requiere una apreciacién solida de tas complejidades de la conducta humana ¥ un conocimiento riguroso de las técnicas para conversar con las personas y escucharlas. Para diagnosticar a una persona enferma, Ilevarla y tratarla, es necesario que los médicos y los terapeutas aprendan a escuchar de manera activa. Esto signifi- ca escuchar tanto lo que dicen ellos mismos como lo que les ‘comunica el paciente, asf como el trasfondo de sentimientos no revelados que se establecen entre ellos (fig. 1-1). Un médico que controla el contenido de la interaccién (Io que el paciente y-el médico dicen realmente) y el proceso (lo que quieren decir) se da cuenta de que la comunicacién entre dos personas tiene lugar simulténeamente a distintos niveles:1o que el sujeto pi sa de si mismo, lo que quiere que los demas piensen de é1 y, por Gltimo, lo que es en realidad. Una relacién efectiva se caracteriza por una buena relacion, es decir, cl sentimiento espontineo y consciente de tna sensibilidad armoniosa que favorece el establecimiento de una alianza tera péutica constructiva, Implica comprensién y confianza entre el ‘médico el paciente. Con frecuencia, el médico es la tinica perso- ‘acon la que los pacientes pueden hablar de cosas que no pueden contar a nadie mas. La mayorfa de los pacientes contfia en que st médieo sabré guardar el secreto, y esta confianza no debe traicio. narse. Los pacientes que sienten que alguien les conoce, les com- prende y les acepta encuentran en ello una fuente de fortaleza. En su ensayo Caring for the patient, Francis Peabody, M.D. (1881- 1927), profesor ¢ internista de talento (fig. 1-2), escribic El buen médico conoce por completo asus pacientes, su conocimien- ‘toes muy valioso, Debe conceder tiempo, ompasin y comprensiGn prof samente, pero halla fa recompensa en el vinculo personal que constituye la mayor satisfaci6n del ejercicio de la medicina Una de las cualidades fndamentales del internsta es el interés por la humanidad, ya que el seereto para un buen cuidado de paciente reside en sentir caro hacia Establecer una buena relacién Ekkehard Othmer y Sieglinde Othmer definieron la evolucién de tuna buena relacidn a partir de seis estrategias: 1) hacer que los Pacientes y quienes llevan a cabo la entrevista se sientan cémo- dos; 2) identificar el dolor de los pacientes y expresar compasién; 43) evaluar la introspeccién de los pacientes y convertirse en su aliado; 4) mostrarse como experto y una persona con experiencia; 5) establecer Ia autoridad como médicos y terapeutas, y 6) equi bbrar entre si las funciones de oyente empatico, experto y autor dad. Como parte de una estrategia para mejorat la buena rela ion, crearon una lista (tabla 1-1) que permite a quienes llevan a ceabo la entrevista I idn de problemas y la mejora de sus habilidades para establecer una buena relacién En un estudio realizado con 700 pacientes, éstos estuvieron sustancialmente de acuerdo en que muchos médicos no tienen el tiempo ni la disponibilidad suficiente para escuchar y tener en ‘cuenta sus sentimientos, que no tienen un conocimiento suficien- te de los problemas emocionales y el entomo socioeconémico de sus familias, y que hacen crecer sus temores al darles explicacio- nes con un lenguaje téenico, Evaluar las presiones sufridas por los pacientes en su juventud ayuda a los psiquiatras a comprenderles mejor. Las reacciones ‘emocionales,sanas 0 no, son el resultado de una interaccidn cons. tante entre fuerzas bioldgicas, socioldgicas y psicoldgicas. Cada momento de tensi6n deja un rastro de su influencia y sigue mani- festandose a lo largo de la vida en proporcién a la intensidad de sus efectos y a la suseeptibilidad del ser humano implicado. En la ‘medida de fo posible deberian determinarse las tensiones pasadas yllas actuales, Empatia. La empatfaes una manera de aumentar la buena rela- ci6n. Constituye una caracteristica fundamental de los psiquiatras, pero no es una capacidad humana universal. En determinados ‘rastornos de la personalidad, como el trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno narcisista de la personalidad, el rasgo, fundamental es la incapacidad de comprender de manera normal lo que sienten otras personas. Aunque probablemente la empatia ¢ algo que no puede surgir de Ia nada, puede fijarse la atencién en ella y profundizar mediante entrenamiento, observacién y autorreflexién, En el trabajo clinico, dicha empatia se manifesta dde muchas maneras. Un psiquiatra empaitico puede anticipar qué se siente antes de que se verbalice y a menudo ayuda a los pacien- tes a articular lo que sienten; en estas circunstancias se ponen en juego estimulos no verbales, como la postura del cuerpo y la expresi6n facial. y se entienden y clarifican las reacciones de los pacientes ante el psiquiatra, Los pacientes dicen a veces: «;Cémo puede entenderme sino ha pasado por lo mismo que yo?». No obstante la psiquiatria clinica se bbasa en la creencia de que no es necesario vivir las mismas experien- . Si ‘un paciente ha sido remitido por otro médica las observaciones ii ciales pueden indicar que el especialista ya sabe algo del paciente. Por ejemplo, el especialista podria deci: «Su médico me ha contado 1. Larelacién médico-paciente 7 alguna cosa sobre lo que le preocupa, pero me gustaria que me cexplicara con sus propias palabras qué ¢s fo que le ocurre». La mayorfa de los pacientes no hablan libremente a no ser que dispongan de privacidad y estén seguros de que sus conversaciones no pueden ser ofdas por casualidad. Los médicos que, antes de la entrevista, han tenido en cuenta factores de este tipo, come la priva- cidad, a tranquilidad y a ausencia de interrupciones,transmiten alos pacientes que lo que dicen es importante y merece ser escuchado, ‘A veces, el paciente estaré asustado al principio de una entre- vista y es posible que no quiera responder preguntas Si éste es el caso, e1 médico puede comentar directamente sus impresiones con amabilidad, manifestar su apoyo y animar al paciente a hablar de sus sentimientos ante la propia entrevista. Ser consciente de la ansiedad del paciente constituye el primer paso para comprender- la y reducirla. Un ejemplo de lo que podria decir es: «Me doy cuenta de que le provoca cierta ansiedad hablar conmigo. ;Hay algo que pueda hacer o preguntarle para hacérselo més fécil?» 0 «, La aceptacién técita de todo aquello que es humano relaja habitualmente a los pacientes 1. Larelacién médico-pacieme ° TRANQUILIZACION, Tranquilizar verdaderamente a un paciente pue- {de aumentar a confianzay el cumplimiento terapéuticoy puede percibir- se como una respuesta empatiea de un médico preocupad. No obstant hacerlo de modo falso es bésicamente mentir aun paciente y puede alte rar de manera perjudicial la confianzay el cumplimiento de un paciente. ‘A menudo se tranquilzafalsamente por el deseo de hacer que un pacien- te se sienta mejor, pero cuando éste sabe que un médico no le ha dicho la verdad, es paco probable que acepte o erea esta falsatranquilizcién. En tun ejemplo de flsa tranquilizacién, un paciente con una enfermedad te- minal pregunta: « Me pondré bien?» y el médica responde: «Por supues- {0 que sf Tado va bien». Un ejemplo de edmo trangulizar con la verdad {eS «Hlaré todo lo posible para que se sienta eémode y para ello es impor fame que sepa que le ocurre. Ambos sabemos que st enfermedad es gra ve. Me gustaria saber exactamente qué es lo que usted cree que le ocurre ¥ responder a cualquier pregunta que tenga», Entonces, el paciente seré apa de hablar abiertamente de su mieda a mori, CONSEJO. En muchas situaciones no solo es aceptable, sino que es de- seable, que los médicos aconsejen a los pacientes. Para ue el consejo sea clicaz y se considere empatico en lugar de inadecuado o entrometida, ste solo deberfa proporeionarse después de permitir a tos pacientes hablar libremente sobre sus problemas, de modo gue el meédico disponga de una base de informacidn sufciente que le permita hacer sugerencias. A veces, después de que un médico haya escuchado atentamente a un pacient, {queda claro que, de hecho, éste no quiere tanto un consejo como un oyen- fe objetivo, atento y que nol juzgue. Sse le aconseja con demasiada rap dez, puede que cl paciente tenga la sensacion de que el médico no le esté cuehando realmente, sino que le respond por ansiedad o porque cree {que él sabe inherentemente mejor que el paciente qué es lo que éste debe ra hacer en una situacién particula. En un ejemplo de eémo se aconseja ‘demasiado deprsa, un paciente dice:-No puedo tomar este medicament Me provoea molestias,y el médico le respond: «Bien. Creo que deberia dejar de tomar, le recetaré algo distinto». Una respuesta mis adecuada «s:«Lamento ofr esto. Cuénteme qué tipo de molesias le provoca el medi «mento y me haré una idea ms clara de lo que podriamos hacer para que se sntiera mejor», En otro ejemplo, el paciente dice: «Uitimamente me he sentido decaidon,y el médico le contesta «Bion, en este cas0,cre0 que es importante que saga y haga eosas que le diviertan, como ir al cine 0 pa. ‘sear por el parques. En este easo, una respuesta més adecuada y itil Podra ser: «Digame a qué se refiere cuando dice que “se siente decaido”y FIN DELLA ENTREVISTA. Los médlcos quieren que, al final de la entre vista, los pacientes sientan que han sido comprendidos y respetados y que piensen que han transmitido toda la informacién pertinente ¢ importante ‘un receptor con una actitud empsticae informad, Llegados a este pun- {o.los médicos deberian dar a los pacientes la posibilidad de preguntar y Permitries saber todo lo posible sobre los planes futuros. Deberian agra ecerles el haber compartido la informacion necesatia y hacerles saber ‘que la informacién transmitida ha sido til para elarificar Ios siguientes pasos Siempre que haya de recetarse medicacion tendria que explicarse ‘con detalley los médicos deberian asepurarse de que los pacientes entien- den que se les receta y «mo han de tomarto. Los médicos tendrian que cconcertar ota visita 0 devivar al paciente y dar alguna indicacion de c6mo tos pacientes pueden disponer de ayuda con rapidez en caso de que la necesitaran antes de la siguiente visita, CUESTIONES ESPECIFICAS DE LA PSIQUIATRIA Honorarios Antes de que los médicos establezean una telacién continua con los pacientes, deben tratar determinadas cuestiones. Por ejemplo, han de hablar abiertamente del pago de honorarios.Tratar estas cuestio- nes y cualquier otra relacionada con las tarifas antes de empezar la relacién puede minimizar posteriores malentendidos10 1. La relacién médico-paciente Confidencialidad Los psiquiatras y los profesionales de Ja salud mental deberian hnablar del alcance y la limitaciones de Ia confidencialidad con los pacientes, de modo que éstos tengan claro qué puede o no mante- nerse como confidencial. Del mismo modo que los médicos deben respetar legal y éticamente Ia confidencialidad de los pacientes, ésta puede romperse de manera total 0 parcial en algunas situaciones especificas. Por ejemplo, si un paciente deja claro que pretende ‘afar a alguien, el médico tiene la responsabilidad de comunicérse~ lo ala supuesta vietima. Otras cuestiones relacionadas con la conf ‘Ausencia de erarquia:«;Dénde van esos bloques!» Centrado: «Lo quiero ahora, no después de cenars Irreversibilidad: «No sé cdma volver a esa habitacién» Razonamiento transductivo: «Tenemos que hacerlo de este ‘modo porque as lo hace papair Operative concreto Incluye conceptos: ‘Casiticacin jerérquica: organiza los caches por tipos Reversibilidad: puede jugar hacia delante y hacia aris, como Tas damas Conservacién: pierde dos céntimos y busca fo mismo Descerirado: se preocupa por los pequefos detalles, es obsesivo ‘Operacionesespaciles le gustan los modelos de instucciones DDesiase horizontal conservacidn del peso, logica Inerencia transitiva:silogismos, compara todo, es importante ‘el nombre comercial Operative formal Incluye conceptos Razonamientohipotético-deductivo: el adolescente piensa 0 ‘se excusa con rapide ‘Audiencia imaginara: todo ef mundo les mira Fabula pesonal: opin inflada de sf mismos ensamiento proposicional:l6gico El feto puede «aprender» sonidos yresponde de forma die enciada a ells easel pao Los lactantesspiensans con sus ojes, os y sentidos Los recién nacidos pueden aprender a asocar las caricas ‘cone! acto de amamantar Los recién nacidos aprenden que succonar produce ‘algunas presentaciones vsuales © misica Puede recordar durante 1 mes Puede jugar con los padres a buscar objetosparcalmente ‘culos Mejor la memoria Usa las partes del cuerpo como objetos Puede apilar un cbjeto dentro de otro Recuerda los objetos ocuitos Tira los objetos sobre la cuna Conoce os sonidos de os animales, nomibra ebjetos CConoce partes del cuerpo e imagenes familiares Puede entender causas no visibles Los proescolares usan simbolos Desarollo del lengua y de fanasias Sin signos de cgica ‘Con 3 aos pueden contr 2-3 objets, conoce los colores yledad Con 4 aos iene fantasias sin ningin propésito conereto ‘los 5-6 aos tiene sentido de! humor. Etiende lo bueno ¥ylo malo, puede hacer algunas tareas Con 7-11 aos tiene buena memoria, ecverda, puede ‘olucionar problems Los nos empiezan a persar con liga Entienden la consersacin dela materia Ga leche congelada ocup lo misma que a fresca Puede organizar objeto en jerarquine ‘Los miaos parecen racionales y organlzados ‘Abstaccién y razonamiento Puede pensar en todas las posbilidades ‘mente en relacidn con las claves sociales externas y el padre pue- de hacer incluso que e! lactante sonria, Cuando el lactante se sien- te cOmodo internamente, deberia prevalecer el sentido de interés y placer por el mundo exterior y por sus cuidadores principales.Tabla 2-2.5 Desarrollo emocional 2-2 Embrién, feo, lactante y nia z tapas en que saparecen por primera vez Técnicas emocionales Conducta emocional Gestaci- Tactanca 02 aos pani de Amar, evocado por el tacto 2meses Miedo, evacado por los rudos altos Faria, evocada por las restieciones corpora \Viascerebrals de las emaciones en formacion Apanirde Empieza la autorregulacion de las emaciones 3-4 meses __Vias cerebraes de las emociones en crecimiento 7-12meses —Crece la autorregulacion de las emociones ‘Aumento de la itensidad de los tes Componentes bisicos 1-2anos Aparecen la vergiionza y el orgullo a envida y el bochorne Desplaza 2 ottos ninos Primera infancla 3.6 aftos Puede entender la causa de muchas emociones Empieza a buscar formas de regular las erociones ¥ de expresarlas Se identiica con el adult al que seenfrenta Segunda infancis BA aos Pt anos Puede reaccionar alos sentimientos de los dems Mis consciente de los sentimientos de los dermis ust som y la soi Respond a as emaciones de los dems Tene todas las emociones Puede haber carcajads y un contol mayor de la sonisa, muestiaenfado Puede provocar mis espuestas Se niga a aceparelexrés Empiezan algunas indicaciones de empatia,expresiones de sentimientos ‘Te quiero, pape, «Lo siento» Le gusta la atenckny la aprobacién,cisutajugando solo o cerca de sus companeros La empatia aumenta al comprender Mis respuesta y menos reaccidn, Autoregulacién: «Usa tus palabras para ‘decir que ests enfadado con él La agresvidad se vuelve competitividad Alos 5 aftos muesta sensibildad alas cricasy se preacupa por los en timientos de los dems 1 ego mand hata Jos 6 aos {a empati se transforma en aluismo: «Me siento tan mal por el incencho| ‘quehan sufido, voy adres algunas de mis cosase Domina el superegs La separacién prolongada de la madre (0 del euidador principal) durante los segundos 6 meses de vida puede provoear una depre- sin que puede persistir hasta la edad adulta y formar parte del cardeter del sujeto, Diferencias de temperamento Es muy posible que existan diferencias congénitas y una amplia variabilidad de la reactividad autGnoma y temperamental en los recién nacidos. Chess y Thomas identificaron nueve dimensiones conduetuales en las que pueden encontrarse diferencias fiables entre fos lactantes (tabla 2-2.6). Tabla 2-2.6 Temperamento: recién nacidos a 6 afios Dimensiin Deseripcion Nivel de actividad Porcentaje del tiempo que pasa activo CCapacidad de distaccién Grado en que se permite a os estimulos tert Ia conduct, ‘Adaptabilidad Facilidad de movimiento en los cambios CCapacidad de concentacién Cantidad de tempo que pasa atendliendo Intensidad Nivel de energia Umbra de respuesta Imensidad necesaria para responder Calidad del estado de dnimo Cantidad de condacta postiva Comparada ‘con la conducta negativa Rimicidad Regulacién de funciones Acercamient/retraimiento Respuesta a nuevas situaciones| Se demostr6 una estabilidad considerable en las puntuaciones de cada nifio durante un periodo de seguimiento de 25 afios, pero hay algunos rasgos del temperamento que no se mantienen, Este resui- tado se atribuy6 a los efectos genéticos en la personalidad, es decir, 8 que las acciones de algunos genes son discontinuas La interrela cién entre las caracteristicas iniiales de los lactantes, la forma en ue les tratan los padres la conducta posterior de los niios ¢ inclu: so la apariciGn de los sintomas es compleja, pero apoya la idea de la importancia que tienen los atributos genéticos (naturales) y la expe- riencia del ambiente (educacién) en la condueta. Apego Vinculo es el término que se utiliza para describir la intensa rela- cion emocional y psicol6gica que desarrolla una madre hacia su jo, mientras que se denomina apego a la relacién que desarrolla el nino con sus cuidadores. Los recién nacidos se adaptan a la interacci6n social ¢ interpersonal en sus primeros meses de vida y ‘muestran una capacidad de respuesta ante el entorno exterior que aumenta répidamente, junto a la habilidad de crear tna relacion especial con sus cuidadores principales mas signifieativos.es decir, la formacién del apego. En la tabla 2-2.7 se enumeran los estilos de apego mis frecuentes. Harry Harlow. EI doctor Harzy Harlow estudi el aprendizaie socal y los efectos del aislamiento social en los monos. Harlow puso 8 unos monos rhesus recién nacidos con dos tpos de madres sust- tutas, uno con una madre sustituta hecha de alambre con un bibe- tn yl otra, hecha de alambre y cubierta con felpa, Los monos pre- firieron a las madres sustitutas de felpa, que les permitia un mejorcoy 2. Desarrollo del ser humane a lo largo del ciclo vital Tabla 2-2.7 Tipos de apego Apego segura los ninos muestan menos problemas de adaptacién pero han recibido unos afectos patenales mas coherentes| Vy adecuados 2 su desarrollo durante la mayor parte de su vida. Lo padkes de los nifios que muestian un apego Eeguro son capaces de mantener mejor esos aspectos de la paternidad después del divoreio. Como los factores, familiares que conclucen al dhvorci también afectan 2 ls nics, pda haber menos niios con apego seguro fen las familias que se divorcian Apego inseguricon evitacién Los ninos se maniflestan ansiosos,aferados y enfadados con los padres. Estos nos proceden normalmente ie familias en las que los adultos mostraban inseguridad en su unidn familar y, por tanto, no podian proporcionar la clase de coherencia, capacidad de respuesta emocionaly cuidados que ofrecerian los padres de uniones mais seguras.Esios padres tienen mis dficultades en el divorcio, ademiis de mayores probabilidades de serrechazados |Apegoinseguro‘ambivalente Los nifos se crian en general con una paternidad desorganizada, negligente y con falta de atenciones. Los padres son incluso eapaces de davies menos esbilidad y efuerzo psicolbgico despues del dvorcio y, en cansecuencia, os ninos tienen atin mis probabilidades de volverse mas dependientesy ser inconsolables cuando estin mal, ademas de sobreactuar, sure cambios en el estada de dno y ser demasiado sensibles al estes contacto y consuelo, a que tenfa el biberén. (Cuando estaban ham- brientos, ios monos lactantes podian ir a por su biber6n, pero des- pués volvian répidamente con su madre de felpa.) Cuando estaban asustados, los monos eriados con madres de felpa mostraban una conducta de aferramiento intenso y patecian sentirse confortades, mientras que los criados con madres de alambre no consegu‘an consuelo y parecian estar desorganizados. Los resultados de los cexperimentos de Harlow se interpretaron como que el apego del Tactante no es slo el resultado de la alimentacion, Ambos tipas de monos eriados con madres sustitutas fueron incapaces de adaptarse posteriormente ala vida en una colonia de monos y tuvieron muchas dificultades de aprendizaje para apa- rearse. Cuando se quedaron prefiadas, las hembras no pudieron amamantar a sus hijos. Estas peculiaridades conductuales se atri- buyeron a la ausencia de una madre real durante la lactancia de e808 monos aislados. John Bowlby. John Bowlby estudi el vinculo de ls lactantes con sus madres y lleg6 a la conclusion de que la separacidn precaz de ‘ambos tenfa efectos negatives en el desarrollo emocional¢ intclec- tual. Deseribié la conducta de apego, que se desarrola durante el primer aio de vida, como el mantenimiento del contacto fisico entre Ja madre y el nino euando éste est enfadado, asustado o angustia- do. (En la seccién 4-2 se comenta la teoria del apego.) Mary Ainsworth. Mary Ainsworth amplis las observaciones de Bowlby y estableci6 que la interaccién entre madre e hijo duran- te el periodo de apego influye significativamente en la conducta actual y futura del niflo. En opinion de muchos observadores, los patrones de apego del lactante afectan a las relaciones emocions les futuras del adulto. Estos patrones son variables en los niios; por cjemplo, algunos sefalan o loran menos que otros. La capaci- dad de respuesta sensitva alas sefales del lactante, como abrazar le cuando llora, hace que Hore menos en los meses siguientes. El contacto corporal cercano con la madre cuando el nino Ie envia sefales se asocia también con una mayor autoconfianza a medida ‘que el niflo crece, en lugar de una dependencia excesiva, Las madres que no responden a estas seiales crian nifios ansiosos, ‘Ainsworth también confirmé que el apezo sirve para reducir la ansiedad. El efecto que ella llam6 efecto de una base segura permi- te al no spararse de la figura de apegoy explorar el entorno Los ‘objetos inanimados, como un osito © una manta (lo que Donald Winnicott denomind el objeto de transicion), también sirven como tuna base segura, que, a menudo, acompaiia a los nifios cuando investigan el mundo, Cada vez se publican més resultados de estu dios observacionales directos de las interaeciones madre-hijo y de estudios longitudinales que van ampliando y mejorando las descrip ciones originales de Ainsworth. La sensibilidad y la eapacidad de respuesta de la madre son los principales determinantes de un ape 20 Seguro, pero cuando éste no lo es el tipo de inseguridad (con evi tacién, ansiosa © ambivalente) esta determinado por el tempera- ‘mento del lactante. Fn general, los nos tienen menos probabilida- des de tener vinculos seguros y son mas vulnerables a los cambios de la sensibilidad materna que las niftas. EL apego del primer hijo disminuye cuando nace el segundo, pero se reduce mucho ms cuando el primogénito tiene entre 2 y 5S aos en el momento del nacimiento del segundo hermano que cuando tiene menos de 24 meses. No resulta Sorprendente que el grado de descenso tambign dependa del propio sentido de seguri- dad de la madre, de su confianza y de su salud mental Sindrome de privacién social y falta de atencién materna. Los investigadores, en especial René Spitz, llevan tiempo docu ‘mentando el grave retraso del desarrollo que acompafa al rechazo y ala falta de atencion de la madre. Las lactantes nacidos en instituciones que se caraeterizan por indices bajos de personal-lac- tante y cambios frecuentes de personal tienden a mostrar un retra- ‘so importante del desarrollo, incluso cuando los cuidados fisicos son adecuados y no se presentan infecciones. Los mismos nifios mues- tran una aceleracién importante del desarrollo si se sitian en un medio de acogida 0 de adopcisn adecuados. Padres y apego. Los niflos empiezan a crear sus vinculos con los padres al igual que con sus madres, pero el apego es diferente. En general, las madres mantienen su relacién con los nifios como cuidadoras y los padres, para jugar. Al dar a elegir entre ambos progenitores después de una separacién, los lactantes normal- ‘mente van hacia la madre, pero si ésta no est, se vuelven al padre como consuelo, Los nifios criados en familias muy amplias 0 en las que hay varios cuidadores pueden establecer muchos vinculos. Ansiedad ante un extrafio, El miedo ante lo extrafio se obser- ‘va por primera ve7 en los lactantes en torno a las 26 semanas de edad, pero no se desarrolla plenamente hasta las 32 semanas (8 meses). Ante Ia aproximacién de un extrafo, los lactantes llo- ran y se aferran a sus madres, Los nifios expuestos slo a un cui- dador tienen més probabilidades de mostrar ansiedad ante un textraio que los que estén expuestos a varios. La ansiedad ante un extrafio parece ser consecuencia de la ereciente capacidad del nifio para distinguir a sus cuidadores del resto de las personas La ansiedad de separacién, que tiene lugar entre los 10 y los 18 meses de edad, esté relacionada con la ansiedad ante un extra- fio, pero no es idéntica. La separacién de Ia persona a la cual el lactante esté unido precipita la ansiedad de separacién, mientras que la ansicdad ante un extrafo se produce aunque el lactante se encuentre en los brazos de su madre. E! lactante aprende a sepa rarse cuando empieza a gatear y se aleja de Ia madre, aunque mira constantemente hacia atris y vuelve con frecuencia al lado de ésta para que le tranquilice. Margaret Mabler (1897-1985) (fig. 2-2.7) propuso una teorfa para describir la forma en que los nifios pequefios adquieren unFIGURA 22.7 Margaret Mahler (1897-1985) elabors el enfaque de objetos y relaciones, ‘que podria considerarse el ej principal del psicoandlisis contemporsneo, (Reimpreso de Carson RC, Butcher JN, Coleman JC, eds. Abnormal ps chology and modern lie. 8th ed, llinois: Scot, Foresman and Company 198866, con autorieacién sentido de identidad distinto del de sus madres. Su teoria de la separaci6n en la formacicn del individuo se bas6 en las observa: cones de las interacciones de los nifios con sus madres, como pue. de verse en la tabla 2-2.8. Cuidados del lactante Los médicos empiezan a contemplar a los lactantes como unos actores importantes en el drama familiar que, en parte, determi- Tabla 2.2.8 Ftapas de separaci por Mahler ividuacin propuestas 1. Autsmo normal jnacimiento-2 meses) Los periados se suefio compensan los de vgilia en un estado que rocuerda la vida inravterina Simbiosis (2.5 meses) El desarolo gradual de las habilidades perceptivas permite alos lactantes dstnguir su interior del mundo exterior, la relacién smadre-lactante se percibe como una entidad nica 3. Diferenciacion (5-10 meses) El progresivo desarollo neuroligicoy el aumento del estado de alena aja la atencid de! lactante del yoy fa atae hacia el mundo fexterio. Va apreciindose cada vez mas Ta distinc Fisica ¥ pricoldgica de la madre 4, Prctiea (10-18 meses {La habilidad para moverse de forma aut6noma aumenta la exploracin del mundo exterior por parte del ito Acercamiento (18-24 meses) 'X medida que los nifios se dan cuenta lentamente de su indefensiin y ddependencia, necestan que la Independencia sealterne con la necesidad de la cercania. Los nits se alejan de sus madres Ywuelven a ells para ranguiizaree 6. Constancia de objetos 2-5 aos) Los nies comprenden gradualmente y se vanquilizan por la permanencia de la madke y de otras personas importantes, incluso cuando no estan delante de ellas 2-2. Embrién, feo, lactantey nfo 2» han su evolucién. La condueta de los lactantes controla la de las madres y es modulada por ésta. Un lactante tranquilo, sonriente y previsible es una recompensa potente para unos cuidados sensi: bles de ta madre, Un lactante inquieto, irregular e irritable pone a madre esti al limite, este dltimo tipo de lactantes hace que se ale je de su hijo y, por tanto, complica atin mas unos comienzos que ya de por s{son problematicos. Adecuacién de los padres. La adecuacin de los padres describe Ja forma en que la madre o el padre se relacionan con el reign naci: do oe! lactante en desarrollo Este concepto tiene en cuenta las crac teristcas temperamentales tanto de los progenitores como del nino. Cada recén nacido tiene unos rasgospsicofisiologico innatos que se conocen en su conjunto como femperamento. Chess y Thomas identi ficaron una serie de patrones normales de temperamento que vara desde el nino ditelen un extremo del expecta fci,en et otro Los nifios difictes, que suponen hasta el 10% del total de nif, tienen un cardcter fisioldgico de hiperaterta y reaccionan intensamente ante los estimulos(llanto fae eon ruidos fuerte). ‘duermen mal, comen a horas imprevisibles y son difciles de consolar Por el contraro, los nitos fies, ue suponen hasta el 40% del total, son més regulares en Su alimentacion, eliminacion ¥ suetio y también son ma flexibles: pueden adaptarse a os eam bios y nuevos estimulos con un malestar minimo y se confortan facilmente cuando lloran. El otro 50% de los nifios son combina. ciones de ambos tipos. Es més complicado eriar aun ni dif que exige mayores demandas a los padres que el fécil. Chess y ‘Thomas utlizaton el término bondad dela adecuacion para hen tificar In interacci6n armoniosa y consonante entre una madre y su hijo en relacién con sus motivaciones, capacidades y estilos de conducta, Una adecuacién deficiente parece conducir a un de- sarrollo distorsionado y a una funcionalidad inadaptada, Es nece- satio reconoeer a tiempo la presencia de un nio dificil, ya que los Padres de estos lactantes tienen a menudo sentimientos de incom Petencia y ereen que estén haciendo algo mal que explica las dif caultades que tiene el nifio para dormir y comer y los problemas due tienen ellos para confortarle. Asimismo, la mayoria de los nits dificiles presentars posteriormente trastornos emocionales. Maternidad de calidad suficiente. Winnicot pensaba que los recién nacidos empiezan su vida en un estado de falta de inte sgracidn, con experiencias inconexas y difusas y que las madres les proporcionan una relacién que permite que surja su «yo» inci piente. Las madres aportan un entorno célido en el cual los lactan- tes se encuentran contenidos y adquieren experiencias, Durante el tiltimo trimestre de embarazo y los primeros meses de la vida del niflo, la madre se encuentra en un estado de preocupacion mater- na primaria, absorbida por fantasfas y experiencias relacionadas con su hijo. La madre no necesita ser perfecta, pero debe propor cionar una maternidad de calidad suficiente. Ella ejerce un papel fundamental a la hora de traer al mundo a su hijo y ofrecerle una nticipacién empattica de las necesidades del lactante. Si la madre entra en consonancia con estas necesidades, el nifio se adapta a sus propias funciones corporales y orienta lo que serén las bases de un sentido del yo que evolucionaré gradualmente, PERIODO DEL NINO PEQUENO El segundo aio de vida esté mareado por un desarrollo motor & intelectual acelerado. La habilidad de caminar proporciona a los niflos pequefos un cierto control sobre sus propias acciones: esta ‘movilidad les permite determinar cusndo acercarse y cudndo reti- rarse. La adquisiciOn del habla amplia muchisimo sus horizontes. Normalmente, los nifos aprenden a decir «no» antes que «si» Esta negatividad de los ninos pequenos es esencial para el de-30 2. Desarrollo del ser humano a lo largo del ciclo vital sarrollo de su independencia pero, si persiste, esta conducta de ‘oposicin indica un problema. El aprendizaje del lenguaje es una tarea crucial en la prime- +a infancia, Las vocalizaciones se van diferenciando y los nitios pequefios pueden nombrar algunos objetos e indicar necesidades conocidas con una o dos palabras. Casi al final del segundo aito y al entrar en el tercero, los nifios pequefios usan frases cortas. El ritmo de desarrollo del lenguaje varia considerablemente en cada nifio y, si bien hay un nimero pequefio de éstos que verdadera ‘mente tienen un desarrollo tardfo, la mayoria de los expertos recomienda hacer una prucha de audici6n si el nifio no construye frases de dos palabras a los 2afios de edad. Hitos del desarrollo Lenguaje y desarrollo cognitivo. Los nifos pequemtos empic- zan & escuchar las explicaciones que les ayudan a tolerar los retra- sos. Van ereando conductas nuevas a partir de las antiguas (orig nalidad) y participan en actividades simb6licas: por ejemplo, usan palabras y juegan con mufceas en un momento en que estos Juguetes estin Fepresentando algo,como una secuencia de la hora de la comida. Los nifios pequefios tienen una capacidad de con- centracin y de autorregulacién variable Desarrollo emocional y social, En el segundo afto, empieza a dlferenciarse mejor el agrado y el desagrado. A esta edad,a menu {do ya son evidentes sus referencias sociales: el nifto busca en sus pidres y en otras personas las claves emocionales de la forma en {que deberd responder ante nuevos episodios. Las niios pequenios ‘uestran excitacion exploratoria, placer asertivo y pacer al descu brir y desarrollar nuevas conductas (Pe), nuevos juegos), como, por ejemplo, provocar y sorprender o bromear con sus padres (p-cj.esconderse). Ademés, tienen la capacidad de hacer demostra- clones organizadas de amor, como cuando el nifio pequenio se sube corriendo,abraza, sonrie y besa al padre al mismo tiempo, y de pro- testa, como cuando se aleja, ora, patalea, muerde, golpea, chilly da patadas. El consuelo mediante la familia y la aprension con los extrafios pueden aumentar. La ansiedad parece estar relacionada con la desaprobacién y la pérdida de un cuidador querido y puede tener consecuencias de desorganizacién, Desarrollo sexual. La diferenciacién sexual es evidente desde ‘el nacimiento, cuando los padres empiezan a vestir y a tratar a los lactantes de forma diferente debido a las expectativas que pro- vvoca la tpificacidn o tipologia sexual, Mediante la imitacion, 1a recompensa y la coercién, os nfios adoptan las conductas que sus culturas definen como apropiadas para sus roles sexuales. Los niios muestran curiosidad por el sexo anatmico; evando ésta se reconoce como saludable y se afronta con respuestas honestas y apropiadas para su edad, los niios adquieren un sentido del mila- ‘aro de la vida y se sienten cmodos en sus propios roles Siel tema, dl sexo es tabé y se rechazan las preguntas de los nifios, se pe de provocar verglenza y malestar. La identidad sexual, una conviccién inquebrantable de ser hombre o mujer, empicza a manifestarse a los 18 meses de edad y ‘se fija alos 24-30 meses. Antiguamente, se pensaba que la identi dad sexual era principalmente una funcién del aprendizaje social John Money deseribié un grupo de nifios con genitales externos ambiguos 0 daftados que se criaron con el sexo opuesto a su sexo cromosémico, El seguimiento a largo plazo de esos casos indicd {que la mayor parte de la identidad sexual es congénita y que el tipo de educacién no afecta a la distesis genética. El rol sexual describe la conducta que la sociedad considera ‘apropiada para uno y otro sexo y no resulta sorprendente que cexistan diferencias culturales significativas. Hay expectativas dife- rentes para los nfios y las nifias en su forma de jugar y con quién lorhacen, el tono de su vor, la expresién de las emociones y la for- ‘ma en que visten, si bien es posible establecer algunas generaliza- ciones, En cierto modo, os nifios participan mas en los juegos rudos y peligrosos, Las madres hablan mas con las nifas y los padres prestan més atencidn a los nifios cuando sus hijos aleanzan los 2 aos de edad. Muchos padres con una educacion de clase media y que desean dar a sus hijos una educacién no sexista se sorprenden al comprobar que sus hijos manifiestan sus preferen- cias por los juegos estereotipados de cada sexo: las nifias quieren jugar con muficeas y los nifios, on pistolas Control de esfinteres y suefio. El segundo afio de vida es un periodo de erecientes demandas sociales para los nits La forma en que se les ensefia a usar el cuarto de bafo sirve de paradigma de las costumbres generales de educacién de la familia; es decir, tun padre que es demasiado severo a la hora de enseviar esto tam: bien ser punitivo y restritivo en otras dreas. El control de las rieciones a lo largo del dia suele completarse en torno a los 22 aos y de las mieciones nocturnas acaba alrededor de los 4 afios, cuando suele aleanzarse cl control intestinal. Desde 1900, el pén- dulo ha oscilado entre los extremos de la permisividad y del con- trol en este terreno, En Estados Unidos, la tendencia ha sido retrasar esta enseiianza, pero en los tltimos afios parece que va desplazindose de nuevo hacia un momento mas temprano. Los niios pequetios tienen dificultades con el suefio por el mie «do que les pravoca la oscuridad, la cual puede controlarse por medio de una luz noctura. La mayoria de ellos dormir 12 al dia, inclu dda una sicsta de 2 h, Los padres deben saber que, a esa edad, los nits necesitan que se les tranquilce antes de acostarse. Lo normal ts que un nifio de 2 afios tarde 30 min en quedarse dormido. Paternidad Paralclamente a los cambios de las tareas de los nifios van intro- duciéndose también modificaciones en las labores de los padres. Durante la lactancia, la principal responsabilidad de los progeni: tores es cubrir las necesidades del lactante de forma sensible y ‘coherente. Su funcidn en la etapa del nifio pequeflo exige firmeza ‘en los limites de la condueta aceptable y favorecimiento de la pro- ‘gresiva emancipacién del nifio. Los padres deben tener cuidado para no resultar demasiado autoritarios en esta etapa, deben dejar alos niflos que actien por si solos y aprendan de sus errores,y los hhan de proteger y ayudar cuando los retos quedan més allé del ‘4mbito de sus habilidades. Durante la primera infancia, los nifios lucharén por lograr el afecto y la atencién exclusivos de sus padres, lo que incluiré riva- lidades tanto con hermanos como con cualquiera de los progeni tores para mantenerse como el centro de atencién de la familia. Si bien los nis estin empezando a compartir, lo hacen con renuen- cia, Cuando las demandas de posesion exclusiva no se resuelven @ su favor, se producira una celosa competitividad en las relaciones ‘con los compaeros y los seres queridos. Las fantasfas que surgen ‘como consecuencia de esta lucha provocan el miedo a las repre: salias y el desplazamiento de ese temor hacia objetos externos, En una familia equitativa y amorosa, el nifio elabora un sistema moral de derechos éticos, Los padres deben buscar el equilibrio entre el castigo y la permisividad y establecer unos limites realis: tas en relacién con Ia conducta del nino pequefio. PERIODO PREESCOLAR El perfodo preescolar se caracteriza por un crecimiento fisico y ‘emocional importante. Entre los 2 y los 3 afios de edad, los nidos alcanzan la mitad de su estatura de adulto. Al empezar esta etapa, el niflo ya cuenta con los 20 dientes de leche que,cuando termine esta fase, empezariin a caerse. Los nifos estén listos para ir al colegio en el momento en que termina esta et: pa, los 5 0 6 afos, pues ya dominan las tareas de socializacion Primaria, es decir, controlan los esfinteres, se visten y comen Solos y controlan el lanto y los brotes de ira, al menos ia mayor parte de las veces. EL termino preescolar puede inducit a error cuando hablamos de nits de entre 2'/ y 6 aftos de edad, pues muchos de ellos ya acuden al colegio, por ejemplo, en forma de guarderias y centros de dia, donde las madres que trabajan fuera de casa deben dejar- los a menudo. La edueacién preescolar puede ser muy valiosa, Pero puede ser contraproducente obligar al nifio a lograr avances ‘académicos por encima de sus posibilidades. Hitos del desarrollo Lenguaje y desarrollo cognitivo. En el periodo preescolar crece el uso del lenguaje y los nis ya utilizan frases. Cada pala- bra tiene significados normales y coherentes al iniciar esta etapa y los niftos empiezan a pensar simbélieamente, pero su pensa- imiento es en general egocéntrico, no pueden ponerse en el lugar 4e otro nio, son incapaces de empatizar piensan intutivamente yy no entienden de manera prel6gica las rclaciones causales Conducta emocional y social. Al inicio del periodo prees- colar, los nifios expresan ya emociones tan complejas como el amor, la desdicha, los celos y la envidia, tanto en la etapa pre- verbal como en la verbal. Sus emociones alin dependen de los sucesos somiéticos, como el cansancio y el hambre, Aungue toda- Via piensan mayoritariamente de una forma egocéntrica,empie- za a emerger su capacidad de colaborar y compartir. La ansie- dad esté relacionada con la pérdida de una persona a la que queria y de la que dependia, y con la pérdida de su aprobacicn ¥y aceptacién. Sin embargo, en esta etapa todavia se puede tole- rar mejor la ansiedad que en el pasado, si bien atin puede ser desorganizadora. Los nifios de 4 aos empiezan a aprender a compartir y a preocuparse por los demas y a veces expresan sentimientos de ternura. La ansiedad que les produce una lesin corporal y la pérdida de la aprobacién de un ser querido les resulta a veces perturbadora. ‘Al terminar el periodo preescolar, los nifos tienen muchas ‘emociones relativamente estables. La capacidad de comunicacién, la curiosidad, e] orgullo y un entusiasmo pletérico relacionado con cl yo y con la familia se encuentran en equilibrio con la timidez, la vergilenza. el miedo,|os celos ya envidia. La vergtionza y la humi lacién son evidentes. Ya se han desarrollado las eapacidades de empatia y de amor pero ain son frégiles y se pierden con facilidad si intervienen competencias 0 celos. La ansiedad y los miedos estan relacionados con las lesiones corporales y la pérdida de res- peto, de amor y de la emergente autoestima. Es posible que apa- rezcan sentimientos de culpa. Los nis de entre 3 y 6 aftos son conscientes de sus euerpos, de sus genitales y de las diferencias entre los sexos. A la hora de jugar, el juego médico-enfermera permite a los nifios representar sus fantasias sexuales. La conciencia de su cuerpo se extiende mas alld de los genitales y muestran preocupacién por las enfermeda- des 0 por hacerse dao, tanto que este periodo ha llegado a deno- ‘minarse «la fase de las tritas». Uno de los padres deberd exami- nar y atender cada lesion que se produzea, Los nifios desarrollan una divisién entre lo que quieren y lo que se les dice que hagan. Esta separacién va creciendo hasta que surge un hueco entre sus deseos en aumento, su ilimitada exube: rancia y las restricciones de sus padres, por lo que gradualmente iran cambiando los valores paternos por la autoobediencia, la autoguia y el autocastigo. 2-2 Embrién, feto, lactante y nifio 3 Al terminar In etapa preescolar se establece la consciencia del nifio Ese punto marca el tono del sentido moral de lo que esta bien y lo que esté mal. Hasta los 7 afios percibirdn las reglas como abso- jutas y como algo que existe por su propio bien. No entienden que pueda existir mas de un punto de vista sobre una cuestién moral, por Jo que la violacién de las reglas exige un castigo incuestionable; es decir, los nifios ain tienen la idea de una justicia inmanente RIVALIDAD ENTRE HERMANOS. En el period preescola, los nos se rele ‘nan con los demiis de varias formas. El nacimiento de un hermano (un hecho frecuente en esta épaca) pone a prucha la capacidad de wn ni pre- ‘escolar para colaborar y compartir an mds, pero tambien suscta a valida ‘entre ambos que en estos momentos es mis probable: La rvaidad depend de la forma en que se eduque al nino y se agrava en presencia de favorits- ‘mos de cualquier caus. Los ninos que reciben un tratamiento especial por ‘que son superdotados tienen algun tipo de deecto o pertenecen al sexo pre {erido reibirin los sentimientos de enfado de sus hermanos La experiencia «on éstos infuye en las relaciones con los compaieros y con la autoridad ‘mientras erecen:por ejemplo, pueden aparece problema ils necesidades {el nvevo hermanito impiden que la made atienda ls del primogénit. Sino se mangja correctamente esta stuaciOn, el desplazamiento del primogsnito puede ser un sucesotraumétin, JUEGO. En Jos afos preescolares, los ios empiezan a distinguir la reali dad de la fantasia y el juego refleja esa mayor conseiencia, Los juegos de suplantacin son muy populares yayudan a comprobarsituaciones de a vida ‘eal de una forma cvertida Es frecuente encontrar juegos de dramatiracin, en los que las nits actin como amas de casa o camioneros Las relaciones de juego de ti at van avanzando hasta egar a complicados patrones con rivalidades secrets e intrigas dos contra uno, La conducta de 10s nifos ‘durante el juego releja su nivel de desarrollo social Entre los 2 y los 3 fos, los nitos participan normalmente en juegos paraletos pues juegan soos junto a otro nfo, pero no interaccionan con él A los 3afios.! juego va es mis asciativo, e decir, juegan con los mismos juguetes en pares o en grupos pequefios pero ain sin una interaecin real entre ellos A los 4 aos suelen poder compartir y partcipan en jucgos de colaboracion. Es posible mantener interacciones reales y jugar portarnos Entre los y los 6atos de edad se puede seguir el crecimiento través de los dibujos El primer dibujo que hace el nifio de un ser human es una linea ‘ireular con marcas para la boca, la nariz y los ojos: ls orejas ye pelo se aha den posteriormente Primero aparecen los brazosy unos dedos que parecer Palos y después, as piernas. Lo ttimo que surge es el torso. en proporein «on el resto del cuerpo, Los nis intcigentes pueden abordar sus cibujos| ‘con mayor detalle Los dibujs expres I creatvidad fo largo del desaro- Mo del ni: son representatives yformales en la primera infaacia, usa a perspectiva durante la segunda infanca y se wuelven abstracts yeargados de feet en la adolescenca. Tambien reflejan la idea que tenen de la imagen corporal. de la soxualidad y dela agresvid. AMIGOS IMAGINARIOS. Los amigos imaginarios aparecen especialmente «en ls aos preescolares normalmente en nifios con una intlignia superior 41a media y tienen por fo general forma de personas. Los amigos imagina- ros también pueden ser cosas como juguetes a los que se dota de un care ter antropomorf. En algunos estudios se indica que hasta el 30% de los nits de entre 3 10 aflos tienen amigos imaginarios en uno u otro momen. {0,Se desconoce su significado, pero esas figuras sucien ser amistosas livin la soledad y educen Ia ansiedad, En la mayoria de los casos los amigos ima- sinarios desaparecen alos 12 aos pero en ocasiones persist hasta la edad adult, TELEVISION. La mayorfa de los ninos estadounidenses crecen viendo ua cantdad extraordiaria de television. Los preesoolates ven, como media, 3h 04h al dia,en su mayor part si supervisidn. En estudios recientes hha confimado la corelacdn en los ninos entre ver mucha violencia en la television y mostrar una mayor agresivida. Parece ser que ver mucho la tele- ‘isin tambien interfiee con el aprendizaje de la lectura en e ni.2 2. Desarrollo del ser humano a lo largo del ciclo vital ANOS INTERMEDIOS El perfodo entre los 6 aos y la pubertad se denomina aiios inter- ‘medios. Durante esta etapa, los nifios entran en la escuela elemen- tal, Las demandas formales de aprendizaje y de logros académicos se convierten en determinantes mayores del desarrollo posterior de la personalidad. Hitos del desarrollo Lenguaje y desarrollo cognitivo. En los anos intermedios, el lenguaje expresa ideas complejas y establece relaciones entre varios elementos. La exploracién logiea tiende a dominar a la fantasia y los nifios muestran un mayor interés por las reglas y érdenes y una ‘capacidad de autorregulacién superior. Durante este periodo se de- sarrollan las téenicas conceptuales y el pensamiento se vuelve orga- nizado y légico. La eapacidad de concentracién esté muy bien esta- bilecida a os 90 10 aos yal terminar este perfodo, los nis empie- zan a pensar en términos abstractos, La mejor coordinacién motora ‘a grosso modo y la mayor fuerza muscular les permiten escribir con fluidez y crear dibujos artisticos. También son eapaces de realizar tareas y actividades motoras complejas, como jugar a tenis, olf o baloncesto, hacer gimnasia e ir en monopatin. Se ha demostrado mediante los datos més recientes que los cambios de pensamiento y de razonamiento durante los aflos intermedios son consecuencia de las transformaciones que se pro- ‘ducen por la maduracién del cerebro. En este momento, los niios son capaces de aumentar su independencia, aprendizaje y sociali- zacién. Los tebricos consideran que el desarrollo moral es un pro- ‘ees0 gradual y escalonado que transcurre entre la infancia, Ia ado- lescencia y el inicio de Ia edad adulta, En los aos intermedios tanto los nifios como las nifias estable- cen nuevas identificaciones con otros adultos, como sus profesores y ceonsejeros, de tal manera que, por ejemplo, influyen en las chicas para que sus objetivos establecidos de querer casarse y tener hijo, ‘como hieieron sus madres se combinen con el deseo de estudiar una ‘carrera, se pospongan 0 se abandonen totalmente. ‘A los 6 afios se pueden introducir fijaciones en las nifias que no pueden identificarse con sus madres o que estén demasiado vincu- ladas asus padres. En consecuencia, pueden tener miedo a los varo- res 0 @ las mujeres, o a ambos, o volverse seductoramente hacia ellos. En cualquier caso, estas nifias no tienen una apariencia nor- ‘mal durante los afios escolares. En Jos chicos se produce una situa- ‘ign similar cuando no se pueden identificar correctamente con los padres que se muestran distantes o brutales, que estn ausentes. Quizds su madre evité que el nifo se identificara con su padre al mostrarse hiperprotectora o al unirse al nifto excesivamente. En consecuencia, los nos pueden llegar a este perfodo con una serie de problemas: pueden tener miedo de los varones, estar inseguros de su sentido de la masculinidad o no estar dispuestos a abandonar ‘asus madres (lo que a veces se manifiesta como una fobia escolar) Pueden carecer de iniciativas y no son capaces de dominar las ta- reais escolares, lo que provocaria problemas académicos El periodo escolar es aquel en que la interaccién con los com: paneros adguiere una gran importancia. El interés por las relacio- nes extrafamiliares predomina con respecto a las que se estable- cen en la familia, aunque existe una relacién especial con el progenitor del mismo sexo, con el que los nifios se identifican y ue se convierte ahora en un ideal y en su modelo de rol La empatiay la preocupacién por los demas empiezan a aparecer al comienzo de los afios intermedios; en el momento en que tienen 9.0 10 afos poseen una capacidad de amar, compadecer y compart bien desarrollada. Tambign pueden mantener relaciones estables & largo plazo con la familia, los compatictos y amigos, incluidos los ‘mejores amigos Las emociones sobve las diferencias sexuales empic~ ‘zan a manifestarse en forma de excitacion 0 timidez ante el sexo ‘opuesto, Los nifios en edad escolar prefieren interaccionar con los ninos de su mismo sexo. Si bien los aos intermedios se han denomi- nado en oeasiones periodo de latencia —una moratoria en la explora ‘ion y el juego psicosexual hasta la erupciGn de los impulsos sexuales en la pubertad— ahora sabemos que durante esos afios se mantiene tuna cantidad considerable de interés sexual. El juego sexual y la couriosidad son frecuentes, en especial entre Ios chicos, pero también tee las chicas. Los chicos comparan sus genitales entre ellos y a ‘veces partiipan en masturbaciones en grupo o mutuas. A menudo se aprecia el interés por los chistes y las bromas sobre el ano y los excre- ‘mentos.A esta edad, los nifios empiezan a usar palabras referidas al ‘exo y los exerementos como improperios PeRiODO DE AMISTADES. Harry Stack Sullivan propuso que las amistades, 0 los amiguetes, on un fendmeno importante durante los aitos escolares. los 10 anos de edad, ls nifios desarrollan una relacién estrecha con los nifios del mismo sexo, la cual,en opinién de Sullivan, es necesaria para un crecimiento psicol6xico saluda- ble en el futuro. Ademas, Sullivan crefa que la ausencia de un ami- go durante los afios intermedios de la infancia era un presagio precoz de esquizofrenia, RECHAZO AL COLEGIO. Algunos nifios se niegan a ir al colegio en cesta época, normalmente por la ansiedad de separacién, Una ‘madre miedosa puede transmitir su propio temor a la separacién 2 un hijo, o un nifo que no ha resuelto sus necesidades de depe' dencia puede sentir psnico ante la idea de Ia separacién. El recha- ‘zo al colegio no suele set un problema aislado y estos nifios evitan normalmente muchas otras situaciones sociales. OTROS ASPECTOS DE LA INFANCIA Desarrollo del rol sexual Lol sexual de la persona es similar a su identidad sexual; las perso- nas se ven a sf mismas como varones 0 mujeres. Elrol sexual también implica la identficaci6n con las formas masculinas femeninas de comportamiento culturalmente aceptables, pero el cambio de expec- tativas de la sociedad (en particular en Estados Unidos) de lo que constituye la conducta masculina y femenina crea ambigdedades. Los padres reactionan de forma diferente ante sus hijos ¢ hijas. Se alienta la independencia, el juego fisico y la agresividad en los nifos frente a la dependencia, la verbalizacion y la intimidad ff cca en las nifas, Sin embargo, actualmente se anima a los nifios a \erbalizar sus sentimientos y a buscar intereses asociados tradi- cionalmente a las nina, mientras que a éstas se les anima a seguir ‘carreras dominadas tradicionalmente por los varones y a partici par en deportes de competicién. A medida que la sociedad se vuelve mas tolerante con sus expectativas de conducta sexual, los roles se wuelven menos rigidos y las oportunidades crecen y se amplian tanto para los ninos como para las nitas Biologicamente, los ninos son fisicamente mas agresivos que las ninas y las expectativas de los progenitores, especialmente del padre, refuerzan este rasgo, También existen diferencias entre ambos sexos en las influencias que reciben desde fuera de la fami- lia, Las nifas tienden a responder a las expectativas y las opinio- nes de las nifas y los profesores de ambos sexos, pero ignoran a los ninos, mientras que éstos tienden a responder a Ia influencia de los otf0s nifios pero ignoran a las nifas y a los profesores Suefios y suefio Los suefios de los nifios tienen un efecto profundo en la conduc- ta, Durante el primer aio de vida, cuando atin no se distingue completamente la realidad de la fantasia, los suefios se percibencomo si fueran o pudicran ser algo real. A los 3 aftos, muchos nits creen que los sues se comparten con una o mis personas, pero la mayoria de los nifios de 4 alios entiende ya que étos son propios de eada persona. Los nittos pereiben los suefios con placer ©, como se ha deserito la mayor parte de las veces, con miedo. El contenido del suefo deberfa contemplarse en relacién con ka experiencia vital de los nis. estadio de desarrollo, los mecanis- ‘mos usados durante los suenos y el sexo. Los sueos perturbadores aicanzan su eénit cuando los ninos tienen 3,6 y 10 afos de edad, Los ninos de 2 aos pueden sonar ‘con ser golpeados © perseguidos. A los 4 anos tienen muchos sue- fhos, donde pueden aparecer personas que les protegen o les des- truyen. A los 5.0 6 afios, los Suefios donde se les mata 0 se lesio- nan, en los que vuelan o van en coche y donde aparecen fantasmas se vuelven mais predominantes: el papel de la eonciencia, los valo- res morales y el aumento de los conflictos estan relacionados con ‘esos temas. En la primera infancia raramente se observan suefios ‘agresivos; por el contrario, los nifios estén en peligro, una situa- cin que puede representar su posicién dependiente, Pera en tor- no a fos 5 aos se dan cuenta de que sus suefios no son reales, como crefan anteriormente. A los 7 aflos, los nifios saben que son ellos mismos quienes erean sus sued, Entre los 3 y 6 aos, los nifios desean mantener abierta la puerta de su dormitorio o tienen una luz nocturna. de manera que puedan ‘mantener el contacto con sus padres o ver Ia habitacién de una for- ‘ma realista y no aterradora, En ocasiones, los nifios se resisten a ise a dormir para evitar softar, es decir, la mayoria de los trastornos 280. ciados al suefio estén relacionados con los suefios. Por eso, erean rituales que les protegen en el mundo de los suefios ante Ia ausencia de la realidad. Las parasomnias, como eaminar dormido, hablar dor- ‘mido, la enuresis (mojar la cama) y los terrores nocturnos, son fre- cuentes a esta edad. Normalmente aparecen en la etapa 4 del suet, cuando el suefio es minimo, y no indican problemas emocionales 0 una psicopatologia subyacente. La mayoria de los nifos deja de tener parasomnias al llegar a la adolescencia, Los perfodos de suefio REM ocupan cl 60 % del tiempo durante las primeras semanas de vida, una etapa en Ia que los lactantes duer- men las dos terceras partes del dia. Los nifios prematuros duermen atin més que los reeién nacidos a término y una mayor proporcin de su suefio es sueto REM. El ciclo sueio-vigiia de los recién naci- dos dura unas 3 h. Entre los adultos a relacién suefios-sueiio es esta- bie:el 20 % del tiempo se pasa softando. Hasta los recién nacido tie~ ren una actividad cerebral similar ala del estado de suetios. Periodo para tener hijos 110% de las concepeiones que terminan con recién nacidos vivos ‘en mujeres de Estados Unidos se consideran no deseadas y el 20% se consideran deseadas pero en mal momento. Estos datos implican ‘gue algunas parejas podrian estar mal preparadas 0 sentirse culpa- bles porque no quieten ser padres. Es deseable que se planifiquen Jos embarazos y que se llegue a un mutuo acuerdo en el momento de tener hijos. El ndimero habitual de hijos en la familia actual es de dos. la mitad de lo que era normal al inicio del siglo xx. Tener mas hijos impide que la madre se recupere correctamente del proceso {el parto y supone para ella un riesgo de complicaciones y lesiones. Las nuevas madres necesitan un tiempo para adaptarse, un perfodo {que puede ir desde algunas semanas hasta varios meses, Las deman- {das del resto de los ninos que haya en Ia casa pueden poner a pruc- ‘ba a la madre y toda la familia puede estar estresadia mas all de su capacidad si también son pequetios Los nios que nacen cerca de otros en el tiempo tienen tasas mayores de prematuridad o de bajo peso al nacer, ademas de mal- nutricion, se desarrollan mas lentamente y tienen un mayor riesgo de contraer enfermedades infecciosas en la infancia, que pueden 2-2 Embrién, fto, lactate y nino 3 resullar mortales. Se ha demostrado que los riesgos para la salud se reducen tanto para Ia madre como para el nino si éste nace entre 35 altos después del parto anterior. Comparado con un intervalo {de 24-29 meses, los ninos nacidos tras un intervalo de 36-41 meses se asocian a una reduccién del 28 % de menor desarrollo corporal y del 29% de peso bajo al nacer. Las mujeres que tienen ninos a interva- los de 27-32 meses tienen 1,3 veces mis probabilidades de evitar la anemia, 1,7 veces de evitar una hemorragia en el tercer trimestre y 2.5 veces mas probabilidades de sobrevivir al parto. En estudios de miftos de familias numerosas (de cuatro o cinco ninos) se demuestra que existen més probabilidades de tener un trastorno de la conducta y un nivel ligeramente inferior de inteli zgencia verbal que los niids de familias pequefias, Estos resultados pueden explicarse por la menor interaceién con los padres y la ‘menor disciplina, Orden de nacimiento Los efectos del orden de nacimiento son variables, Los primogé nitos son a menudo més valorados que los hijos sucesivos, en par ticular si son varones, en especial en las culturas no occidentales, aunque a veces también en Estados Unidos. Los primogénitos tie- nnen un CI mayor que sus hermanos menores, un resultado que reflejaria que los padres tienen mis tiempo para interaccionar con 41, Ademés, parecen estar més orientados a los éxitos que los siguientes hijos nacidos de los mismos padres. En algunos estudios se demuestra que las personas de algunas dreas laborales, como la arquitectura, la contabilidad o la ingenieria, suclen ser primogeni tos. A medida que aparecen mas hijos en la familia disminuye el tiempo que pueden concederles los padres a cada uno de ellos. El estrés prenatal también puede aumentar a medida que haya més nilios que requieran asistencia, Los hijos segundo y tercero cuentan con la ventaja de la expe- riencia previa de sus padres Los nifios mas pequefios también aprenden de sus hermanos mis mayores; por ejemplo, pueden ‘mostrar un uso més sofisticado de los pronombres en edades mais tempranas que los primogénitos. No obstante, cuando el espacio enntte los hijos es demasiado pequeito puede no haber un perfodo de tiempo suficiente entre ellos La llegada de nuevos ijes afecta ‘no s6lo a los padres, sino también a los demés hermanos. Los pri- ‘mogénitos pueden resentirse del nacimiento de un nuevo herma- no, que amenaza su posicién exclusiva como el foco de atencién de los padres. En algunos casos se observa una condueta regresi= va, como la enuresis o chuparse el dedo, En general os nifios mayores tienen mas éxito y son mas auto- ritarios; los intermedios reciben menos atencién en el hogar y pueden desarrollar unas relaciones importantes con sus compan ros para compensarlo, mientras los mas pequenos reciben cema- siada atenei6n y pueden echarse a perder. Seguin Frank Sulloway, los primogénitos tienden a ser conservadores y conformistas, mientras que los mas pequenios suelen ser independientes y rebel. des con respecto a las normas familiares y culturales. Sulloway estableci6 que una gran proporcién de personas prominentes habjan nacido en ultimo lugar y adscribic esas diferencias al ‘orden de nacimiento, por lo que propuso que cada nino desarro- Ila-unos rasgos de personalidad que encajan en un espacio atin vvacio en la familia. Sus resultados necesitan confirmacién, Los nifios y el divorcio Muchos niftos viven en hogares en los que ha tenido lugar un divorcio. Aproximadamente el 30% de los niflos de Estados Unidos vive en hogares en los que uno de los progenitores (nor- malmente, la madre) es el nico cabeza de familia presente y el34 2. Desarollo del ser humano a lo largo del ciclo vital {61 % de todos los nifios nacidos en un afo cualquiera vivird s6lo ‘con uno de sus padres antes de llegar a los 18 aos. La edad del nifio en el momento del divorcio de sus padres afecta a su rea cidn ante esta situacién, Inmediatamente después de produc se la separacién, aumentan los trastornos conductuales y emo- cionales en todos los grupos de edad. Los lactantes no entienden nada sobre separaciones y divorcios, pero notan cambios en las respuestas de los progenitores ante ellos y presentan cambios en sus patrones de alimentacién o sueffo, tienen problemas, intestinales y se muestran mis quejosos, miedosos © ansiosos, Entre los 3 y los 6 altos no entienden lo que sucede y los que sf Jo hacen asumen que, de algin modo, son responsables del divorcio. Si éste tiene lugar cuando el nino tiene entre 7 y 12 anos disminuye el rendimiento escolar. Los nifios mayores, cen especial los adolescentes, entienden la situacisn y creen que podrfan haberla evitado si hubieran intervenido de alguna ‘manera —si hubieran actuado, en efecto, como sustitutos de un terapeuta matrimonial—, pero se sienten heridos, enfadados y criticos ante la conducta de sus padres, ‘Algunos ninos albergan la fantasia de que sus padres volver’in ‘estar juntos en el futuro, Estos ninos muestran snimosidad hacia los nuevos companeros de sus padres, reales 0 potenciales, va que asi se ven obligados a reconocer que no haba reconciliacion. La recuperacién y Ia adaptacién a los efectos del divorcio suele tar- dar entre 3 5 aes, pero un tercio de los ninos de hogares con un divorcio padecen un trauma psicologico duradero, Entre los ninos, la agresion fisica es un signo frecuente de malestar. Los adolescen- tes tienden a pasar mis tiempo fuera del hogar después del divorcio. Los intentos de suicidio son una consecuencia directa del di- voreio, que, de hecho, constituye uno de los factores predictivos ddl suicidio en la adolescencia, Los nifios que se adaptan al divor. Cio lo hacen porque ambos progenitores se esfuerzan en continuar ‘su relacién con ellos a pesar de su enfado, Para facilitar la recupe- raci6n, una pareja divorciada debe evitar las discusiones y mostrar tuna conducta coherente con el nifio. En la tabla 2-2.9 se mencio- nan algunos de los efectos psicoldgicas que tiene el divorcio en los nifos. Padrastros y madrastras. Después del divorcio se erean tres tipos de familias las neotradicionales, las rominticas y las matriar- cales (tabla 2-2.10). Cuando tiene lugar un auevo matrimonio, los nitios deben aprender a adaptarse al nuevo progenitor en lo que se denomina familia reconstiuida, Esta adaptacion suele ser di «il cuando el nuevo progenitor no colabora, se muestra contrat do con el hijastro 0 favorece a sus propios hijos bioldgicos. Entre las familias reconsttuidas el 25 % se disolverd durante los 2 pi rmeros aiios, mientras que el 75 % restante encontrar un nuevo ‘equilibrio en sus hogares. Un hijo biol6gieo nacido de una nueva pareja, un hermanastro, recibe a veces mas atencion que un hijas- {ro y, por tanto, se convierte en el objetivo de la rivalidad entre hermanos, Después de 5 afios el 20% de los adolescentes de las familias reconstituidas desean marcharse y vivir con su otto pro- senitor biolbgico. ‘Adopcién La adopcién se define como el proceso por el cual el nifio es aco- sido en una familia por uno o mis adultos que no son sus padres biolégicos pero que son reconocidos por la ley como los padres del ni. Cada alo se adoptan aproximadamente 25 millones de personas menores de 18 afios; de ellos el 25% lo 6s por personas no relacionadas con ellos por nacimiento 6 matrimonio y el resto Jo son por familiares 0 padrastres. La mayoria de los niios adop- tados nacen fuera del matrimonio y, de ellos el 40% es hijo de adres que tienen entre 15 y 19 aos de edad, Tabla 2-2.9 Efectos del >> Los ijos de hogares con paces ausentes tienen mas probabilidades de siihir un trastoma de personalidad antisocial un trastomo de a conduc ‘a en la infancia o un vaso de hiperactvidad con deficit de atencion, > La asa de divarcios de os hijos de padres divorelados es dos veces, ‘mayor que las de los hijos de familias estables, Los hijs de divorciados tienen mis probablidades de ser delin- ‘cuentes, mantener relaciones prematrimonialesy tener hijos fuera de ‘matimoaio durante la adolescenciay el inicio de Ia edad aula > Los hijos de hogares divorciadosfancionan peor que los hijos de padres ‘con matrimonionestables en varios deminioy, includos os logeos ‘eadémicos, as relaciones sociales y ls problemas de conduct > Tor hijos de hogaresdivorciados tienen mas problemas pricolagicos ‘que los de hogatesalterados por la muerte de uno de los padres, > Uo hijos de matrimanios fotos ienen un riesgo mayor de sui lesiones ‘sma, cefaleas y defect del habla que los hijos de familias intactos. > Los hijos de padres divorciadostienden a ser impulsivos,ittables, revaidos socialment,solitario,inilices, ansiosos e insegures. > Los hijs de padres divarciados, especialmente los vanes, son mis ‘agesivos qué los hijos cuyes padres cantindan estando earador. Las sas de sulcidio de los jos de familias divorciadas son mucho mayores que las de los bijos de familias intactas > Ente el 20% y cl 25 % de los sujetos tienen problemas signiicativos de adapiaciéa durante la adolescencia Datos adapta ce Arercare hr Dice Refer Ang, Virgins, Tabla de Nita Joes. Los padres adoptivos suelen comentar con sus hijos su situa cidn entre los 2 y los 4 aitos de edad. Si se informa a los nifios de su adopcién, disminuyen las posibilidades de que se enteren por medio de fuentes extrafamiliares y que se sientan traiciona- dos por sus padres adoptivos y abandonados por sus padres bio. ogicos. Los trastornos emocionales y conduetuales, como la conducta agresiva, el robo y los trastornos del aprendizaje, tienen una ‘mayor incidencia entre los nifios adoptados que entre los no adoptados Y cuanto mayor sea la edad en el momento de la adop- cidn, también lo sera la incidencia y la gravedad de los problemas, de conducta Tabla 2-2.10 ‘Tipos de familias reconstruidas Familias > Se parecen a las familias sradicionaless rneotadicionales & En ocasiones, el padre biolOgico esté eusente > Li disciplin,laeronteraey fos limites se camentan abientamente > Lo mejores evitar las coaliciones familiares Yylos echarla colaterales» Fsporan ser una sfamilia vadicionals inmediatamente > Se espera que desaparezca el padre biolGgieo ausente, ya menudo se le critica > Es trecuente encontrar eificultades entre los padres adoptvos y los hijos adoptivos > Elesiés es insoportable > Las discusiones abiertas y francas sobre los problemas sn escasas Dingidas por una madre muy compete dems las siguen > Elcompanero es un «amiguete para los nis, no el pace > ET nacimiento de un hermanasto provoca problemas Familias » Familias > matiorcales|Durante la infancia y la adolescencia, los nifios pueden estar preocupados por fantasias sobre dos grupos de padres. Un nitio adoptado puede dividir esos dos grupos en padres buenos y padres malos. Los nifios adoptados suelen sentir un fuerte deseo de conocer a sus padres biol6gicos; algunos se modelan seen sus fantasias de Ios padres bioldgicos ausentes y erean un con- flicto con sus padres adoptivos En la mayoria de los casos en que los nifios adoptados han buscado a sus padres bioldgicos (y viceversa), a experiencia ha sido positiva, en especial siel nifio se encuentra al final de la adolescencia 0 al inicio de la edad adulta Factores familiares y desarrollo del nifio Estabilidad familiar. La norma cultural esperada en la socie~ dad occidental es que los padres y los hijos vivan bajo el mismo techo en una interacciGn armoniosa. Dentro de este marco, el de- sarrollo infantil ser, presumiblemente, mis répido. Las desviacio- res de la normalidad, como las familias divorciadas monoparenta- Jes.se asocian con una amplia variedad de problemas en los ninos, como baja autoestima, aumento de riesgo de abuso infantil, incre~ mento de la incidencia de divorcio cuando finalmente se casan y aumento de [a incidencia de los trastornos mentales,en particular de los depresivos y de personalidad antisocial en ta edad adulta, Serfa muy interesante saber por qué a los nifos de hogares ines- lables se afectan menos que los otros (0 incluso son inmunes a esos efectos perjudiciales). Michael Rutter ha propuesto que Ia vulnerabilidad depende del sexo (los nitios se afectan mas que las nits), Ia edad (los ninos mayores son menos vulnerables que los mas jovenes) y las caracteristicas congénitas de la personalidad Por ejemplo, ios nits con un temperamento plécido son menos propensos a ser victimas de abusos dentro de una familia que los hiperactivos. En virtud de esa placider, les afecta menos el confu- so entorno emocional que les rodea, Otr0s factores familiares. La muerte de uno de los padees durante la infancia © la adolescencia se asocia a efectos negatives como problemas emocionales en el futuro, en particular la suscept- bitdad a Ia depresionv al divorcio, Este resultado contrasta enorme- ‘mente con los causaos por las separaciones menos raumaticas. Por «ejemplo, no hay indcios de que las madres trabajadoras crien hijos ‘menos sanos que las que se quedan en casa Las aieras que acuden 4 los domicilios pueden actuar como madres susttutas y, en esos «aso los nos no estarn més unidos aellas que a sus padres. Guarderias. El papel de las guarderias para los niios es moti- vo de investigaciGn consiante y se han aleanzado resultados dife rentes en varios estudios. En uno de ellos se determind que los niios que acudian a una guarderfa antes de los 5 afios son menos autoritarios y aprenden peor el control de esfinteres que los eria- dos en su casa, En otro estudio se establecié que los nifios de una guarderfa muestran un nivel de desarrollo social y cognitivo iis avanzados que los que no acuden a ella, Segtin él National Institute of Child Health and Human Development, los nities mayores de 4'/2 afios que han pasado més de 30 h semanales en una guarderfa eran més exigentes, agresives y desobedientes que los criados en sus casas, ademas de mostrar mejores técnicas cog- nitivas, en particular en matematicas y lectura. Esos mismos nitios que fueron seguidos hasta el tercer grado seguian alcanzando puntuaciones mayores en matemiticas y lectura, pero tenian peo- res habitos de trabajo y técnicas sociales. Los investigadores tu ron cl cuidado de rescflar que, no obstante, esta conducta se encontraba dentro del intervalo normal. En todos los estudios efectuados en guarderias hay que tener en cuenta la calidad tanto del establecimiento como la de los 2-2 Embrién, feo, actantey nia 3 hhogares de los que proceden los nifios Por ejemplo, un nif que procede de un hogar desfavorecido puede estar mejor en la guar- derfa que uno de un hogar privilegiado, De igual modo, una mujer ‘que desee dejar el hogar para trabajar por motives financieros w otras razones y que no pueda hacerlo se sentiré contrariada por verse obligada a quedarse en casa en el papel de criadora de hijos, lo que puede alectar negativamente al nti. Estilos de paternidad. Las formas de criar alos nifos varian con- siderablemente en cada cultura, ¢ incluso dentro de ella. Rutter ha ‘agrupado esa diversidad en cuatro estilos generales y otros investi- gadores han confirmado posteriormente que algunos estilos tienden 4 correlacionarse con algunas conductas en. les nifos si bien sus resultados no son, en modo alguno, absolutes El estilo aucoritario, ‘que se caracteriza por reglas estrictas¢ inflexibles, provoca una baja aautoestima, desdicha y abstinencia social. El estilo permisivo-indul- xente, que incluye el establecimiento de pocos © de ningiin limite junto a una dureza imprevisible de los padres provoca una autocon- flanza baja, escaso control de los impulsos y agresividad. El estilo indulgeme-negligemte, en el que no se participa en la vida y en laedu- cacion del nino, supone un riesgo de autoestima baja, alteraciones en elautocontrol y aumento de la agresividad, Por ultimo el estilo auto- ritario reefproco, marcado por reglas firmes y una toma de decisio- nes conjuntas en un entorno caida y afectuoso, parece ser el que tie- ne mas posibilidades de lograr Ia autocontianza, la autoestima y el sentido de responsabilidad social, Desarrollo y expresion de a psicopatologia La expresin de la psicopatologia en los nifios puede estar relacio- nada tanto con su edad como con su nivel de desarrollo, Los tras. tornos mentales especificos del desarrollo, en particular los del lenguaje, se diagnostican a menudo en los aos preescolares. El retraso del desarrollo del lenguaje es un motivo de preocupacién frecuente en los padres. Es nevesario evaluar a los nios que no usan palabras a los 18 meses o frases @ los 2!/s 0 3 afios,en part: cular si parecen no entender las claves verbales normales o el len guaje en general. EI retraso mental leve o los problemas especif 0s del aprendizaje no se diagnostican a menudo hasta que el nino empieza a acudir a la escuela primaria. El trastorno de conducta, perturbadora seré evidente en el momento en que el nino empic ‘ce a interaccionar con sus companeros. De igual modo, los trastor nos con déficit de atencién s6lo se diagnosticarsn cuando aparez: can las demandas de atencién que se piden en el colegio, Otras afecciones, en particular la esquizofrenia y el trastorno bipolar, son raras en nifios en edad preescolar y escolar. Bin.iocRaria, rigs GG. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fl and Neo- aul Rik Balinore: Lippincott Willams & Wilkin: 205 Gordon ME. 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Los adolescentes se describen mejor ‘como «una obra en curso o en desarrollo» y se earacterizan por un mayor dominio de los retos complejos de las tareas académicas, interpersonales y emocionales,a la vez que se buscan nuevos inte- reses talentos ¢ identidades sociales. QUE ES UNA ADOLESCENCIA NORMAL? El concepto de normatidad en el desarrollo de la adolescencia se refiere al grado de adaptacién psicolégica que se logra mientras se salvan los obstaculos y se alcanzan los hitos caracteristicos de este Periodo de crecimiento, Para alrededor del 75 % de los jévenes, se trata de un periodo de adaptaciones con éxito a los cambios fiscos, cognitives y emocionales, que constituyen principalmente una cont nuacién de su funcionalidad previa. La inadaptacién psicolégiea, la utorresistencia, el trastorno de la condueta, el abuso de sustancias, los trastornos afectivos y otros trastornos psiquitricos que causan deterioros aparecen en el 20'% de Ia poblacién adolescente, La adaptacién del adolescente supone una continuacién de la funcisn psicologica previa. Por tanto, jos nifios con un trastorno psi coldgico tienen un gran riesgo de sufrir trastomnos psiquidtricos durante la adolescencia. A su vez, los adolescentes con trastomnos Psiquidtricos tienen un mayor riesgo de conflictos familiares y de ‘sentirse alienados de sus familias. Aunque hasta el 0 % de los ado- lescentes padecen un malestar ocasional,o un sintoma psiquidtrico, funcionan muy bien académicamente y con sus compaieros y se describen a si mismos como satisfechos en general con sus vidas. El psicoanalista del desarrollo Erik Erikson identifica la tarea normativa de la adolescencia como la identidad frente a la confi sion del rol. La integracién de las experiencias pasadas con los ‘cambios actuales tiene lugar en lo que Erikson denomina identi- dad del ego. Los adolescentes exploran varios aspectos de su yo Psicol6gico al convertirse en admiradores de héroes o de otros {dolos musicales 0 politicos famosos. Algunos adolescentes pare- cen consumirse por su identificacién con un idolo en particular, ‘mientras que otros son més moderados en su expresién, Los ado” lescentes que se sienten aceptados por un grupo de compaieros y Participan en varias actividades tienen menos probabilidades de consumirse en la adoracién de un idolo. Aquellos que estan aisla dos socialmente, sienten el rechazo social y se identifican dema- siado con un fdolo hasta excluir todas las dems actividades, tie nen un mayor riesgo de sulrir problemas emocionales y de necesitar una intervencién psiquistrica Erikson usa el término moratoria para describir el perfodo intermedio entre el pensamiento conereto de la infancia y un de: sarrollo ético complejo mas evolucionado, También define las cri- sis de idenuidad como un componente normativo de la adolescen- cia con el cual los adolescentes persiguen conductas y estilos alter nativos y después modelan satisfactoriamente esas experiencias diferentes hasta formar una identidad sélida, De no hacerlo, se rovocari la difusion de Ia identidad, o confusién del rol, en la cual el adolescente carece de un sentido de la identidad eohesivo © confiado. La adolescencia es el momento en que se establecen vinculos con los compaiieros, se experimentan con nuevas ereen: iasy estilos, se enamoran por primera vez y se exploran las ideas ‘reativas para esfuerzos futuros La mayoria de los adolescentes atraviesan este proceso con ‘optimismo, desarrollan una buena autoestima, mantienen relacio- nes positivas con sus compafteros y hasicamente armoniosas con su familia, ETAPAS DE LA ADOLESCENCIA, Inicio de la adolescencia El comienzo de la adolescencia, entre los 12 y los [4 aftos de edad, ¢s el period en el cual se observan los cambios iniciales mis lla mativos: fisicos, actitudinales y conductuales. Los brotes de creci miento a menudo empiezan durante estos afios en los varones, mientras que las mujeres pueden haber pasado ya la etapa de cimiento rapido durante I 0 2 aftos En esta etapa, los jovenes de ambos sexos empiezan a crticar los habitos familiares habituales, insisten en pasar el tiempo con sus compafteros con menos super- visi6n, tienen una mayor conciencia de su estilo y apariencia y pueden cuestionar los valores familiares que antes aceptaban. Puede mostrarse una nueva conciencia de su sexualidad, con un aumento del pudor y de la vergilenza por su desarrollo fisico actual, o pueden exhibir un mayor interés por el Sexo opuesto. Los adolescentes ms j6venes participan en juegos sutiles 0 manifiestos de su deseo ereciente de autonomia, @ veces con con: .y tanto ella como su familaestaban satisfechas de que xe api cara al méximo en el colegio. Toeaba la flauta en a orquesta dl colegio seconsideraba una buena atleta, si bien no participaba en ning equipo depoctivo. Linda habia estado por los amigos de ella, ‘rein que compartia eon clos valores ideas similares Las cosas le ban bien hasta que Rob empezé a insistir en que de- seaba avanzar con ella en el terreno sexual. Cuando le respondié que necesitaba algin tiempo para pensar en ello, Rob la acosé ain mis. (Cuando este tema habla surgido hipotSticamente en alguna conversa: «idm con sus padres. ellos siempre le haan dicho que lla sabria cu: 4 seria el momento apropiado para tener relaciones sexuales. Linda sentia que no estaba preparada para el sexo, aunque sabia que muchos de sus compatieros de clase ya eran sexualmente actives durante los primeros meses de una relacién. Linda nunca haba sido una persone impulsva y quiso planifcar las cosas cuidadosamente para que todo saliera bien. Pero se dio cuenta de que no podia cumplir la peticién de Rob hasta que estuviera preparada, lo que podria pasar tas varios ‘meses © incluso afios, aunque eonfiaba en que é lo entender, a pesar {de quese sentria deslusionado, Una de ss amigas le hizo ver que Rob podria romper con ella sino estaba preparada para mantener relacio- res sexualesactivas con 6), lo que Linda respondis que ya habia pen: saudo en esa posibildad, pero ques sucedia, sera porque no era el hi co adecuado para ella Linda le dijo a Rob que le queria, pero que ain zo estaba preparada para mantener relaciones sexualosaetivas,y 610 acept6. De hecho, tuvo la sensacidn de que Rob se sents alviado. Linda y Rob continuaron sus relaciones hast el sltimo curso del institute. A acercarse el fin de euso, Linda se siti lista para mante ‘er una relacién sexual plena con él y decidieron acudir a una consul: {a de la ciudad, famosa por su actitud positiva hacia los adolescentes {que deseahan conocer Ios métodos anticonceptivos y obtener uno de esos métodos sin tener que informar a sus padres Linda y Rob se tomaron su tiempo para conocer varios métedosanticonceptvos y eli fieron los preservativos Cuando abandonaron la consulta, ambos 56 Sentfan mas cerea el uno del otro de lo que nunca habian estado antes Y se sentfan bien con lo que sabian sobre el sexo seguro. Linda y Rob estuvieron de acuerdo en que haban tomado Ia decisién mais adecua- 4a para ambos. (Por cortesfa de Caroly , Pataki, M.D.) Final de la adolescencia El final de fa adolescencia (entre los 17 y los 19 afos) es una épo- cca en la que continda la exploracion de los logros académicos, iusicales y artisticos, la participacidn en actividades de atletismo ¥ las relaciones sociales, lo que lleva al adolescente a una mejor “definicion del yo y a un sentido de pertenencia a algunos grupos © subeulturas dentro de la sociedad principal. Los adolescentes, ajustados correctamente se sienten eOmodos con las actividades,