BAB III

PENYAJIAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Tanggal masuk RS

: Ny. L
: 69 tahun
: Perempuan
: Jln. Veteran, Pontianak
: IRT
: 8 Juli 2016

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
:
Muntah berwarna hitam
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan muntah hitam sebanyak 2 kali, muntah sebanyak kirakira 6 sendok makan. Pasien juga mengeluh BAB hitam cair dialami sebanyak 4
kali sejak 2 minggu yang lalu, BAB hitam Nyeri pada bagian ulu hati dan bagian
tengah perut terlebih jika ditekan sejak 6 jam SMRS, nyeri dirasakan sampai ke
dada. Pasien juga mengeluh badan lemas dan tidak nafsu makan sejak 2 bulan ini.
rutin minum obat-obatan cina penghilang nyeri sejak 3 tahun ini. Merokok dan
minum-minuman keras disangkal pasien.
Keluhan lain seperti demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, pusing, di sangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat diabetes melitus
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
Riwayat penyakit liver
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat atopi
: disangkal
Riwayat opname
: Tiga bulan yang lalu dirawat di RS Kota
dengan keluhan BAB hitam.
Riwayat trauma
Riwayat penyakit serupa
Riwayat maag
4. Riwayat Penyakit Keluarga

: disangkal
: disangkal
: diakui

 Riwayat penyakit serupa

Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes melitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat atopi
Riwayat asma
5. Riwayat Pribadi
Merokok
Konsumsi alkohol
Konsumsi obat bebas
Konsumsi jamu
Konsumsi kopi
Makan tidak teratur
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Berat badan
4. Vital Sign
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi nafas
Suhu

: diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui
: disangkal
: diakui
: disangkal

: Karnofsky 60
: Compos Mentis (E4V5M6)
: 50 kg
: 120/70 mmHg (berbaring pada lengan kiri)
: 88 x/menit, irama reguler
: 22 x/menit tipe thorakoabdominal
: 36,7 C per aksiler

5. Kulit
Ikterik (-), petekie (-), purpura (-), akne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-).
6. Kepala
Normocephali, jejas (-), rambut warna hitam
7. Mata
Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+), injeksi konjungtiva (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).
8. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
9. Telinga
Deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
10. Mulut
2

Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+), lidah
tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada tengah bibir (-), luka sudut bibir (-).
11. Leher
Leher simetris, deviasi trakea (-), JVP 5+2 H2O Cm, pembesaran kelenjar limfe
(-).
12. Thorax
a. Paru
Inspeksi

: kelainan bentuk (-), simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi

otot-otot bantu pernapasan (-).

Palpasi :

Ketinggalan gerak
Depan Belakang
N
N
N

N
N
N

N
N
N

Fremitus
Depan Belakang

N
N
N

Perkusi :
Depan Belakang
S S S S
S S S S
S S S S
S: sonor
Auskultasi :
Suara nafas dasar vesikuler
Depan Belakang
+ + + +
+ + + +
+ + + +
Suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis kuat angkat.
Perkusi : batas jantung.
Batas kiri jantung
Atas
: SIC II linea parasternalis sinistra.
Bawah
: SIC V linea midclavicula sinistra.
Batas kanan jantung
Atas
: SIC II linea parasternalis dextra.
Bawah
: SIC IV linea parasternalis dextra.
Auskultasi
: bunyi jantung I-II murni, reguler,
murmur(-), gallop (-).
13. Abdomen
Inspeksi

: dinding dada lebih tinggi dari dinding

abdomen, distensi (-), venektasi (-).

Auskultasi: peristaltik (+) normal, metallic sound
(-).
Perkusi

: timpani, pekak alih (-), undulasi (-).

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba membesar,

defans muskuler (-), nyeri tekan epigastrium

(+).
Nyeri tekan
-

+
-

14. Ekstremitas
Superior : clubbing finger (-), deformitas (-),
palmar eritema (-), edema (-), akral hangat (+).
Inferior
: clubbing finger (-), deformitas
(-), edema (-), akral hangat (+).
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah rutin
(6 Agustus 2016)
Hemoglobin
: 7,5 g/dL (N : 13 16 g/dL)
Eritrosit
: 2,92 juta/uL (N: 4,5 5,5 juta/uL)
Leukosit
: 9.300 (5000 1000/uL)
Trombosit
: 491.000/uL (150.000 400.000/uL)
Hematokrit
: 21,7% (N: 40 48%)
Gula darah sewaktu
: 117 mg/dL (N : <140 mg/dL)
SGOT
: 21 IU (N: <36 IU)
SGPT
: 17 IU (N: <35 IU)
Ureum
: 21,4 mg/dL (N: 20 40 mg/dL)
Kreatinin
: 0,87 (N: 0,5 1,5 mg/dL)
(13 Agustus 2016)
Hemoglobin
: 9,0 g/dL (N : 13 16 g/dL)
Eritrosit
: 3,48 juta/uL (N: 4,5 5,5 juta/uL)
Leukosit
: 5.000 (5000 1000/uL)
Trombosit
: 506.000/uL (150.000 400.000/uL)
Hematokrit
: 27,0% (N: 40 48%)
2. Pemeriksaan EKG

Interpretasi:
Sinus Takikardi
E. Diagnsosis
Hematemesis et causa susp. gastritis erosif
F. Tatalaksana
IVFD RL 20 TPM
IVFD NaCl 500 cc + 2 amp pantoprazole 20 TPM/ hari
Inj. Ondansetron 3x8 mg
PO Rebamipid 1x100 mg
PO Braxidin 2x1 tab
PO Sucralfate Syrup 3x1 C
PO Lactulac Syrup 3x1 C

G. Prognosis
Vitam
Sanactionam
Functionam

: dubia et bonam
: dubia et bonam
: dubia et bonam