EDITURA ARGONAUT Seria Medicina-Sanatate-Farmacie BIOCHIMIE. CLINICA . Fundamentare fiziopatologica @ditia a treia revizuita si adaugita Sub redactia: Luminita Plesca-Manea, M.Cucuianu, LCrisnic, Joana Brudasca Colaboratori: Anca Cristea, A. Irimie, F. Niculescu, Doina Piciu, H.G, Rus, I. TrifAUTORI Dr. Ioana Brudasgca — Sef de lucrari, Biochimie clinica, U.M.F. “Tuliu Hatieganu” Dr. Ioan Crisnic-— Profesor Biochimie, Universitatea de Vest “Vasile Goldis” Arad Biolog Anca Cristea — Cercetitor principal, sef laborator de imunologie de la Clinica Medicali I, UMF “Juliu Hatieganu” Dr. Mircea Cucuianu — Profesor. consultant Biochimie Clinicd, U.M.F. “Iuliu Hatieganu” Dr. Alexandru Irimie — Conferentiar, Chirurgie Oncologica UMF “Tuliu Hatieganu” : Dr. Florin Niculescu — Profesor-asistent, Univ.of Maryland, USA Dr. Doina Piciu — Sef Departament Medicina Nuclearé a Institutului Oncologic “I.Chiricuti” Cluj- Napoca Dr. Luminita Plesca-Manea — Profesor, Catedra de Fiziopatologie, U.M_F. “Tuliu Hatieganu” Dr. Horea Rus — Profesor-asistent, Univ.of Maryland, USA Dr. chim. Toan Trif — Director, ane REDOX SRL Cluj-NapocaPREFATA LA A TREIA EDITIE Volumul “Biochimie clinica, Fundamentare fiziopatologicé”, editie uta si addugité apdrut in noiembrie 2002 in Editura “University Press” din Arad, in doar 500 exemplare, s-a epuizat in decurs de 3 luni de Ja aparitie, S-a ivit astfel nevoia unei reeditari si ca urmare editorii si-au Iuat din nou aceasté sarcind, Cu acest prilej s-a considerat necesar ca, pe lingé mici adausuri si corectitri ale unor sténgdcii in privinja tehnoredactérii, si fie introduse doud noi capitole. Al 12-lea capitol se referé la markeri tumorali circulangi, un domeniu incé in plind dezvoltare si oarecum diferit de celelalte capitole ale volumului care sunt mai bine fundamentale biochimic. Editorii au fost inst de parere cti aceste aspecte nu trebuie si ramand restranse doar la domeniul Oncologiei ci sé devind accesibile unui cerc mai larg d potentiali cititori. Un al 13-lea capitol abordeazd diagnosticul diferential al revarsatelor seroase pleurale $i peritoneale, o problema in care unii dintre autori au acumulat 0 experienjii indelungata. Din acest motiv intre autorii acestui volum au mai fost cooptati: biolog principal Anca Cristea, Sefa Laboratorului de Imunologie de la Clinica Medicalé I, Dr. Alexandru Irimie ~ Sef de Lucrari la Catedra de Chirurgie Oncologicé si Dr. Doina Piciu — Sefa Laboratorului de Medicina Nuclearé a Institutului Oncologic “lL Chiricugii” din Cluj-Napoca. Editorii sunt constienfi cit nici aceasié noua edifie nu este atat de completé pe cat ar fi dorit-o, iar un deficit notabil il constituie lipsa unui capitol privitor la anomaliile care afecteazé metabolismul acizilor aminayi. Acest domeniu de interes pentru pediatrii, ar putea fi insé mai temeinic abordat de geneticieni, mai in masurd sé stabileasca legaturile dintre mutagii, consecingele metabolice si anomaliile decelabile clinic, S-a considerat de asemeni c& anomaliile afectand sinteza si structura hemoglobinei fac parte din domeniu! hematologiei clinice. De notat ins& ca granijele dintre diferitele domenii ale medicinei devin mai permeabile pe masura progreselor realizate de biologia moleculard. Asa cum s-a ardtat in prefaja editiilor precedente bazele biochimice ale diagnosticului gi terapiei diabetului zaharat se predau pe larg in cadrul revazi 5 etmedicine’ interne, iar in unele centre medicale s-au infiinjat discipline profilate pe studiului diabetului zaharat, Din acest motiv nici in aceasta editie nu s-a introdus un capitol referitor la metabolifii hidragilor de carbon. Dupa cum s-a convenit din 1998 si asa cum s-a menjionat in prefaja edifiei precedente primul loc se acordé prin rotajie celor 3 editori care au inifiat abordarea fiziopatologica a biochimiei clinice. Asa se face ca de aceasté daté sarcina dificild si destul de ingraté de a asigura o bund colaborare cu tehnoredactorii si cu tipografii, precum si de a verifica cu atentie materialul, efectudnd corectura unor inevitabile greseli de forma, revine Doamnei Prof. Luminija Plesca Manea, sefa Catedrei de Fiziopatologie a Universitijii de Medicina si Farmacie “Juliu Hafiegann” din Cluj-Napoca. ‘Autorii aduc mulfumiri sponsorului unic, Prof. Univ. Asoc. Drd. Ing. Pompiliu Manea, director general al firmei Tehno-Electro-Medical Company Cluj-Napoca (TEMCO) care a sponsorizat publicarea acestui volum. 6PREFATA LA A DOUA EDITIE Volumul publicat sub acest title in 1998 in Editura Dacia din Cluj- Napoca, a disparut din libritrii ined din primele 4 luni de la aparitie. intre timp, respectiv din anul scolar 2000/2001 biochimia clinic& a devenit discipling obligatorie la toate facultéfile de medicina din fara noastra. Aceasta decizie constituie de fapt o incercare de aliniere la invijémantul medical practicat in farile Uniunii Europene, unde, de exemplu in Germania, Chimia clinica si Patoliogia biochimica se predau pe parcursul a3 semestre. Din aceste motive si avandu-se in vedere ci injelegerea si implicit interpretarea corecté a probelor biochimice de laborator, raméne o problema de interes pentru toate specialititile medicale si in primul rand pentru studenfii medicinisti, a céror generafii se reinoiesc permanent, am considerat necesara o reeditare a materialului sub forma revizuité si adéugita. In acest sens s-a introdus un nou capitol privind rezistenta la insulind si sindromul metabolic, 0 problema de mare actualitate, reprezentand o principalit cauzd de mortalitate si morbiditate in societiile industrializate si afluente. Aga cum se poate vedea, la scrierea acestui volum au contribuit mai mulfi autori. trebuie ins ardtat ca efortul depus pentru asigurarea unui caracter unitar al materialului inclus, precum $i munca migiloasa de efectuare a repetatelor corecturi si de menfinere permanent a colaborarii cu tipografia, au fost indeplinite de cei trei sub redactia cérora s-a finalizat acest volum. Intrucat meritele lor sunt sensibil egale, s-a convenit inca din 1998, ca la eventuale reeditiiri, primul loc sé fie acordat prin rotatie intre cei trei editor. Autorii aduc mulfumiri Universitagii de Vest “Vasile Goldis” din Arad pentru ajutorul acordat, precum si Editurii “Vasile Goldis University Press” mai infelegitoare faji de nevoile tineretului studios de la care se asteapta progresul si cliruia ise cuvine un manual accesibil. Nu in ultimul rand aducem mulfumiri doamnelor Ligia Sabéu si Mariana Sas precum si domnisoarei Dr. Ramona Gligor pentru straduinja Si competenfa de care au dat dovada cu prilejul muncii de editare a prezentului volum,PREFATA LA PRIMA EDITIE Manuatele de Biochimie Clinica publicate in 1977 (VolJ) si 1979 (Vol.I]) s-au epuizat de mult si sunt, de altfel in mare masuré depagite, iar volumul "Biochimie Aplicagii clinice" apdrut in 1991 intr-un tiraj limitat, a dispdrut din librarii in decurs de cateva séiptimani de la publicare. Pe de alti parte, invatémantul de Biochimie clinica initiat la Cluj cu ii amului IV Medicina si cu rezidenjii in specialitatea laborator clinic s-a extins si in alte centre universitare, iar din jari din Comunitatea Europeand (de exemplu Grecia) nu recunosc diplomele care mi includ un examen de Biochimie clinic it deci necesitatea unei reludri si completiri a materialelor publicate anterior. In alegerea diverselor capitole, ne-am orientat in funcyie de.frecventa cu care anumite explorari biochimice sunt solicitate laboratorului de catre sectiile clinice. Ca urmare acest volum cuprinde 11 capitole si anume: 1) Metabolismul lipidelor si ateroscleroza; 2) Bazele fiziopatologice ale explorérii proteinelor plasmatice; 3) Concepte de bazi si interpretarea lor patologice ale enzimelor serice; 4) Fiziopatologia biochimicé a secrefiei biliare; 5) Bazele fiziopatologice ale exploriirii functiilor ficatului; 6) Metabolismul fierului, cuprului si zincului; 7) Metabolismul calciului, fosforului si magneziului; 8) Anomaliile echilibrului acido-bazic; 9) Anomaliile echilibrului hidromineral; 10) Acidul uric si guta, Desi explorarea glicemiei este frecvent solicitata laboratorului, nu am abordat metabolismul hidratilor de carbon, intrucat diabetul zaharat este predat in extenso in cadrul medicinii interne, exista numeroase tratate de diabetologie, iar in unele centre medicale s-au infiinfat discipline profilate pe studiul diabetului zaharat, Mentionéim ca o serie de manuale de laborator clinic si chiar de Biochimie clinicd se limiteazd la o insiruire de stiri patologice in care survine o abatere de la normal a unei anumite variabile explorate in Spre deosebire de aceste compendii, in prezentul volum, mai mult decdt in cele redactate anterior, am insistat asupra mecanismelor prin care se poate ajunge la 0 deviere de la normal a constantelor biochimice si asupra modului in care astfel de anomalii 8determin manifestiri patologice. Avem convingerea cd, in acest fel, medicit precum si biologii si chimistii care lucreaza in laboratoarele clinice vor infelege mai bine valoarea diagnosticé si limitele diverselor investigasii biochimice. Ca urmare, tithil de Biochimie clinic - Fundamentare Fiziopatologica ni se pare mai adecvat confinutului. Suntem insd constienti cé progresul stiinfei, si in special datele de biologie moleculara, vor face ca unele din interpretarile pe care le redém astiizi sé devind perimate. Aparitia acestui volum nu ar fi fost posibilé fard sprifinul generos $i dezinteresat acordat de Universitatea de Vest "Vasile Goldis" din Arad, firma S.CLacurezeanu S.R.L.Arad precum si de catre firmele clujene D.G.Instrumente stiinifice, TEMCO si REDOX la care se adaugé firma NOBIS din Germania. Tuturor celor care ne-au ajutat le aducem multumiri pe aceasta cale. Suntem totodaté recunoscétori Editurii Dacia de care ne leaga o veche si fructuoasé colaborare.CUPRINS Prefs 1, METABOLISMUL LIPIDELOR §I ATEROSCLEROZA. (M.CUCUIANU, LUMINITA PLESCA-MANEA) ... 1.1, METABOLISMUL LIPOPROTEINELOR $I TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPIDELOR, 1. CLASE DE LIPOPROTEINE. 1.1.2. APOPROTEINELE 1.13. COMPONENTELE LIPIDICE ALE LIPOPROTEINELOR TRIGLICERIDELE. : FOSFOLIPIDELE. 1.1.4,“ MECANISME IMPLICATE IN TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPIDELOR 7 1.1.4.1. Transportul sub forma de chilomicroni 4.2. Transportul sub forma de acizi grasi liberi. Mobilizarea lipidelor din tesutul adipos. 1.1.43. Transportul de lipide incorporats 1.4.3.1, Sinteza gi secretia de lipoproteine 1,143.2. Médifiedti suferite de lipoproteine in plasma 1.1433. _ Captarea lipoproteinelor la nivelul unor receptori celulari ... 1.1434, —‘Transportul de la fesuturile extrahepatice spre ficat.. 1.2. EXPLORAREA METABOLISMULUT LIPIDIC IN LABORATORUL CLINIC 1.21. Etapa analizelor de orientare (screening) 1.22. Etapa analizelor complementare ... 1.3. ANOMALIL ALE METABOLISMULUI LIPIDIC . 1.3.1. Hiperlipidemii si hipolipidemii secundare 1.3.1.1. Hiperlipoproteinemia din diabetul zaharat 1.3.1.2. Hiperlipidemia din sindromul nefrotic 13.1.3. Hiperlipidemia alcooticilor 1.3.1.4. Hiperlipidemia din bipotiroidism .. 1.3.1.5. Hiperlipidemia din colestazi 1.3.1.6. Hiperlipidemii asociate hiperimunoglobulinemiilor 1.3.1.7. Hipolipidemii secundare 1.3.2. Dereglari cu caracter primar in metabolismal lipoproteinelor 13.2.1. Hiperlipoproteinei 1.3.2.1.1. — Cresterea chilomicronilor (HLP tip 1) dl lipoproteine 2 24 25 28 31 31 32 32 34 34 37 40 41 4l 43 aT 48 50 52 32 52 53 53 34 55 56 56 37 37 3713.2.1.2. — Cresterea beta-lipoproteinelor (IILP tip lla)... 1.3.2.1.3. — Cresterea beta VLDL (disbetalipoproteinemia, HLP tip HI) .. 2.1.4. — Cresterea prebeta-lipoproteinelor (tipurile lib, IV si V) . : 1.3.2.2. Analiza critica a criteriilor de clasificare a hiperlipoproteinemiilor . 1.3.2.3. Alte anomaiii ale lipoproteinelor si lipidelor . 1323.1. — Prezenfa de LDL anormale (betasitosterolemia si xantomatoza cerebrotendinoasi) .. 13.232. ” Deficite de chilomicroni, VLDL si LDL. (abetalipoproteinemia si hipobeta- lipoproteinemia) . 1323.3. Deficitul de HDL Deficitul familial de lecitine: aciltransferazi (LCAT). 1323.5, — Deficitul de hidroliza intracelulard s esterilor de colesterol . ‘ 1323.6. —Anomalii ale sfingolipidelor (tezaurismoze. lipidice) — X 1.4. LIPOPROTEINELE $I ATEROGENEZA ........- . 14.1. Acumuliri de colesterol in peretele vascular $i formarea celulelor spumoase ... 14.2, Proliferarea celulelor musculare netede $i formarea de fesut conjunctiv a 14.3. Mecanisme implicate in destabilizarea unei placi aterosclerotice si producerea unei placi vulnerabile ........-. 144, —Rolul trombozei in ateroscleroza si in complicatiile acesteia .. 145. Anomalii ale endoteliilor . 14.6. Rolul proceselor imune .. 14.7. _Intricéri ale mecanismelor aterogenice 1.5. BAZELE BIOCHIMICE ALE TERAPIEI HIPOLI 15.1. Masuri igieno-dietetice .. 15.2. Medicamente cu efecthipolipemiant 15.2.1, Acidul nicotinic si analogii sai. 1.5.2.2. Derivatii acidului izobutirie (fibrafi) .-ee-ne.-.0- 1.5.23. Sechestranti ai acizilorbiliati (colestiramina si colestipolul) . 1.5.2.4. Inhibitori de HMG-CoA reductaza (Statine 1.5.2.5. Probucolul .. 1.5.2.6. Alte medicamente cu efect hipolipemiant 153. Medicatia antioxidanta 154. Posibile efecte antiinflamatorii ale medicatiei hipolipidemiante si anioxidante . BIBLIOGRAFIE SELECTIVA . INTREBARI DE CONTROL .. 1 58 61 62 66 68 68 68 69 70 n a 2B 7 8 8 80 81 82 83 83 83 84 85 85 86 88 89 89 89 90, 932. BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE EXPLORARIT PROTEINELOR PLASMATICE (IL.G.RUS, FNICULESCU, M.CUCUIANU) 2.1. GENERALITATI PRIVIND PROTEINELE PLASMATICE 2.1.1, Metabolismul proteinelor plasmatice .. 2.1L 2.1.1.1.2. Factori de transcriptie reglatori ai expresiei iptie reg ‘pt genelor care codifica proteinele plasmatice ... 2.1.1.2. Distribujia proteinelor plasmatice.... 2.1.1.3. Catabolismul proteinelor plasmatice 2.1.2. Funcjile proteinetor plasmatice y 2.2. PRINCIPALELE PRO’ : FIZIOPATOLOGIE 2.2.1. Albumina a 2.2.2. Inhibitori plasmatici ai proteazelor 2.2.2.1. Alfa-1 antitripsina (a)A7) ... 2.2.2.2. Alfa-I antichimotripsina (ajCT) 2.2.2.3, Alfa 2 antiplasmina (ajAP) 2.2.2.4, Antitrombina II (AT Il) 2.2.2.5. Alfa 2 macroglobulina (agM) 2.2.2.6. Ali inhibitori ai proteazelor . Dransferina Fibronectina 2.2.10. Vitronectin o..eecccccccerecc 2211. Beta-2 microglobulina (fm) 2.2.12, Sistenul complement 2.2.13. Imunoglobulinele ‘ - 2.13.1. Hiperimunoglobulinemii policlonsle 2.2.13.2.Hiperimunoglobulinemii monoclonale .... : jenfa prin se&derea productie! 2.2.13.3.Sindroame de imunodefi de imunoglobuiine.. 2.3. TIPUR! DE DISPROTEINEMIE BIBLIOGRAFIE SELECTIVA, INTREBARI DE CONTROL - CONCEPTE DE BAZA IN INTERPRETAREA VARIATHLOR PATOLOGICE ALE ENZIMELOR SERICE (M.CUCUIANU) . 12 1E PLASMATICE. BIOCHIMIE $i 2.23. Alfa 1~glicoproteina acidé (a GA) 224. Proteina C reactivé (CPR)... 225. Haptoglobinele oe 2.26. Proteinele serice ale amiloidului : 2.2.7. Consideratii asupra proteinelor de fazd acuta . 100 101 101 10) 107 108, 109 116 7 a7 7 118 119 u9 120 121 121 122 123 124 125 15 129 132 1333.1. DATE GENERALE PRIVIND 146 3.1L Clasificarea si nomenclatura enzimelor .. 147 3.12. Structera si mecanismul de acfiune ale enzimelor 148 3.1.2.1, Specificitatea unei reactii enzimatice 1st 3.1.22. Principii de determinare a unei activitaji enzimatice ....._ 152 3.1.23. Factori de care depinde viteza unei reacjii enzimatice..._ 153 3.2, ACTIVITATEA ENZIMATICA IN CELULELE VI 162 3.2.1. Distribupia intracelulard a enzimelor 163 3.2.2. Variante ale enzimelor. Izoenzime ... 164 3.23. Reglarea activitdyilor enzimatice 165 3.2.3.1. Bfectorii alosterici 165 3.2.3.2, Formarea de enzime active din precursori inactiv 165 3.2.3.3. Reglarea sintezei de enzime ......- 168 3.2.33.1. Mecanisme moleculare implicate in inducere, represie si derepresi¢ .....-.esc0 170 3.2.3.3.2. _ Implicafii medicale ale inducerii de enzime microsomiale . 172 } 33. BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE DIAGNO! ENZIMATIC . 174 3.3.1. Provenienta enainelor plasmatice 174 3.3.2. Bliminarea din plasma a enzimelor | ge 3.3.3. Activitafi enzimatice fn Urind ..oeessosesessssverseesennessoneees 176 3-4. VALOAREA DIAGNOSTIC DE ENZIME .. 17 441. Bnaimele serie in infarctul migcardic 7 BALL. Valoaren diagnostic si imitele dete mnindtilor de Cl (CPK) «= 181 341.2. Uilitaten delenmindrilor de ASAT - w 182 3.4.1.3. Rolul determindrilor de LDH .......--0-+ e 3.4.1.4. Rolul determinailor de enzime in dogs complicafiilor infarctului miocardic .......eeeceseesssseee 182 BALLS. luarea critic a comportirii enzimelor serice in {infarctul miocardic si in alte boli ale miocardului ........ 183 4.4.2. Modificdri ale enzimelor sevice in bolile musculaturi ....--....- 184 3.4.2.1, Alji paramettii de laborator utilizaji in diagnosticul olilor miocardului si ale musculaturii striate 186 3.4.3, Rolul dozarié de enzime serice in hematologia clinic 186 3.44. Determindri de enzime serice in boli ale oaselor 190 3.4.5. Dosarile de fosfatazé acida si carcinomul prostate 191 3.4.6. Dozari de enzime in bolile pancreasului . 192 3.4.6.1. Pancreatita acuti 192 3.4.6.2. Pancreatita cron 194 3.4.6.3. 195 3.4.7. Enzimele serice in bolile ficatulut 196 BIBLIOGRAF CTIVA.. 197 INTREBARI DE CONTROL 199FIZIOPATOLOGIA BIOCHIMICA A (M.CUCUIANU) / 4.1, METABOLISMUL BILIRUBINE! 4.1.1. Formarea bilirubinei 4.1.2. Transportul, conjugarea $i eliminarea prin bili a bilirubinei 4.1.3. Transformérile suferite de bilirubind in intestin. Urobilinogenii ... 4.1.4. Metode de explorare.a metabolismului bilirubinei 4.15. Particularitifi ale metabolismului bilirubinei la now nascut, Hiperbilirubinemia neonatala y- 4.2. SINDROMUL ICTERIC . 4.2.1. Icterele hemolitice .. 4.2.2. _ Icterele colestatice .. 4.23. Icterele hepatocelula 4.24. Hiperbilirubinemii prin defecte genetice in metabolismul bilirubinei .. 4.2.4.1, Sindromul Gilbert 4.2.4.2. Sindromul Crigler-Najjar (tip I si tip 11). 4.2.43. Anomalii genetice evoluand cu cresterea bilirubinei conjugate (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, sindromul stoctirii hepatice) ....... 4.3. ACIZIL BILIARI (FIZIOPATOLOGIE BIOCHIMICA). 43.1. — Sinteza acizilor biliari .. 4.3.2, Cireuitul enterohepatic al act 43.3, Reglarea sintezei de acizi biliari 434, Aspecte cantitative ale circulatiei enterohepatice a acizilor biliari. (Nofiunile de secrefie, sintead si rezervor de acizi biliari) .. 435. Rolul fziologie al aczilorbiliart 4.3.5.1. Acizii biliari si fluxul biliar apos 43.5.2. Aciaii biliari gi metabolismul lipidie 4.3.5.3, Efecte asupra funetiei colonuli . 4.4, ACIZI BILIARI IN PATOLOGIB . 44.1. Deficitul de aciai biliari 44.2, Acizit biliari si litiaza biliard lor biliari oo tea acizilor biliari 444. biliari si colestaza 445. i biliar oatext de explora, funcfionalaé a fieatuli BIBLIOGRAFIE SELECTIVA . INTREBARI DE CONTROL 5, BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE EXPLORARIE FUNCTULOR >} FICATULUI (M.CUCUIANU, LUMINITA PLESCA-MANEA) ......+. |. TESTE CARE REFLECTA O INFLAMA] TEC —— in SPATIUL INTERSTITIAL .. 155.2. TESTE CARE INDICA O CRESTERE A PERMEABILITATIL MEMBRANEI HEPATOCITELOR ... . 5.3. TESTE CARE INDICA O INSUFICIENTA FUNCTIONALA FICATULUI ... . 5.3.1. Teste care furnizeaza relat privind sinteza hepaticd de proteine ... oe 5.3.2. Teste care exploreaza capacitatea metabolicd a ficatulu 53.2.1. Evaluarea capacitiii metabolice a ficatului prin ineircarea cu metaboliji fiziologici : 5.3.2.2. Explorarea capacitiificatului de a metaboliza si a elimina substante straine organismului (xenobiotice) 5.4, TESTE INDICATOARE ALE COLESTAZEI 54.1. Enzime indicatoare ale colestazei 54.2. Cresterea nivelului serie al acizilor biliari. 5.4.3. Cresterea bilirubinei conjugate 5.44. Lipoproteina X... 5.5, EXPLORARI CU ROL DE PRECIZARE BOLI HEPATICE 5.6. ROLUL CITOKINELOR IN BOLILE FICATULUI 5.7. FIZIOPATOLOGIA BIOCHIMICA A FIBROZEI HEPATIC! 5.7.1. Diagnosticul de laborator al fibrogenezei.. 5.8. BVALUAREA CRITICA A EXPLORARILOR BIOCHIMICE BOLILE FICATULUI .. 5.9. BIOCHIMIA COMEI HEPATICE. ENCEFALOPATIA HEPATICA BIBLIOGRAFIE SELECTIVA . . : INTREBARI DE CONTROL . METABOLISMUL FIERULUI, CUPRULUI SI ZINCULUI (LUMINITA PLESCA-MANEA, M.CUCUIANU) .. 6.1. DISTRIBUTIA FIERULUI IN ORGANISM. COMPUSI CONTINAND FIER . 6.1.1. Hemoproteine . 6.1.2. Fierul de depozit (Feritina si Hemosiderina) 6.13. _Fierul de transport, Transferina .. 6.2. CIRCUITUL FIERULUI IN ORGANISM 6.21. Absorbjia fierulué 6.2.2. Transportul si wilizarea fierulu 6.23. Blimindrite de fier eevee i 6.24. Aspecte moleculare ale reglarii metabolismului fierulul 6.3. NECESITATILE DE FIER ALE ORGANISMULUI 6.4. METODE DE EXPLORARE A METABOLISMULUI FIERULUI 34.1. Investigatii care nu implica utilizarea isotopilor 1.4.2, - Ferocinetica .5. ANOMALII ALE META\ 6.5.1. Deficitul de fier .. 65.2. Deficitul de transferin 16 278 218 280 281 283 283 285 286 287 287 290 290 294 296 297 29965.3. Supraincin cureu eu fier 300 6.6. METABOLISMUL CUPRULUI . 302 6.6.1. Distributia si functiile cuprului in organism 302 6.6.2. Circuitul cuprului in organism ....... 303 6.6.3. Variatit fiziologice i patologice ale cuprului seric $i ale ceruloplasminei . 304 6.6.4. Carenja de cupre.. . 306 6.6.5. Supraincércarea cu cupru. Boala Wilson 307 6.7. METABOLISMUL ZINCULUT .. 310 67.1. Variafii ale concentrajiei serice de zine 310 67.2. Deficitul de zine ...... BHI 67.3. Acrodermatita emeropatica 3nl BIBLIOGRAPIE SELECTIVA 312 INTREBARI DE CONTROL z 313 a "‘ABOLISMUL CALL u MAGNEZIULUI (CHRUDASCAvM-cucuana ar 7.1. DATE REFERITOARE LA FIZIOLOGIA CALCIULUI 317 7.1.1. Repartizarea calciului in organism 317 7.1.1.1. Calciut din oase 317 7.1.1.2, Caleiul plasmatic........ 318 7.1.2. Echilibrul calciului in organism 319 7.13. Reglarea calcemiei ......... 321 7.1.3.1. Hormonul paratiroidian (PTA) 53) 7.1.3.2. Calcitonina 322 7.1.3.3. Vitamina D ....... — 7.14. Rolul fiziologic al calciului 325 7.2, PERTURBAREA METABOLISMULUI CALCIULUL 326 7.2.1. Hipocalcemiile . : 326 7.2.1.1. Hipoparatiroidismul 326 1.2. Hipersceretia patologica de caleitonina 327 7.2.1.3, Deficitul de vitamina D 327 7.2.1.4, Alte hipocaleemii . 330 7.2.2. Hipercalcemiile .. 330 7.2.2.1. Hiperparatiroidismul 330 7.2.2.2. Alte hipercalcemii ... a7 7.23. Afectiuni ale oaselor care nu modifica nivelul calcemieh 334 7.24. Diagnosticul diferenfial al haperealeenilr si al bolilor os0ase..... 335 7.25, Bazele biochimice ale terapii in tulburdrile metabolism calciului .. 339 7.3. METABOLISMUL FOSFORULUT .. 339 7.4. METABOLISMUL MAGNEZIULUI ..... . eeeeeeeeee 342 7.4.1. Date privind fiziologia magneziului ..... 342 74.2. Modificirile patologice ale metabolismulul magneziuli 344 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA. i 348 7INTREBARI DE CONTROL .... 8. ANOMALIILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC (M.CUCUIANU, L-TRIF) _ MECANISME IMPLICATE IN HOMEOSTAZIA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ... S11. Mecanismul de actiune al sistemelor tampon. Ecuajia Henderson-Hasselbach. Nofiunea de pH .. 8.1.2. Mecanisme biologice de reglare a echilibrului acido-bazic 8.1.2.1. Rolul eritrocitelor si plimanilor. Transportul de CO, in singe . : 8.1.2.2. Rolut rinichilor ... 8.1.23, Alle mecanisme de replare a echilibrului acido-bazic 8.1.2.4. Relatia dintre economia potasiului si ecbilibrul acido- bazic .. lestereetens eeneee: . 8.1.2.5. Efectele elitninarilor urinare de sodiu si de clor asupra echilibrului acido-bazic 82. ANOMALIL ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC. ACIDOZE SL ALCALOZE ... . . . . 8.2.1, Avidozele metabolice 8.2.1.1. Utilizarea crescuta a bicarbonatilor in procesul de tamponare (stiri patologice care duc la 0 supraproductie eH’) ceeeeeeeees : $21.2. Pierderen de bicaibonat fu tactl digestiv . 821.3, Perturbarea mecanismelor tubulare eu rol de generare a bicarbonatilor .. 8.2.2. Alcalozele metabolice 8.23. Acidozele respiratorii $i hipoxia ... $03.1, Stiri patologice care perturba functa alveoielor pulmonate ........ . 8.2.3.2. Comportarea PCO, si POs in disfuncyile respirator 8.24, Alcaloza respiratorie ...oser-ssvvs sneer 83. EXPLORAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC 8.4, PRINCIPI DE TERAPIE IN ANOMALIILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ......... e ooo BIBLIOGRAFIE SELECTIVA .. INTREBARI DE CONTROL 9. ANOMALHLE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC (L.CRISNIC, M.CUCUIANU) 9.1. APA DIN ORGANISM SI DISTRIBUTIA El IN DIFERITE COMPARTIMENTE, |. i ses compartimente 9.2. ELECTROLITI DIN-ORGANISM $1 DISTI ee LORIN DIFERITE COMPARTIMENTE ...... 18 349 352 352 353 355 355 359 362 363 365 365 366 366 368 368 370 371 a1 374 375 377 379 381 381 384 384 385 3869.3. PRESIU OSMOTICA $I OSMOLARITATEA FLUIDELOR DIN ORGANISM 386 9.4, SCHIMBURILE DE APA $1 ELECTROLITI INTRE DIVERSELE COMPARTIMENTE ALE ORGANISMULUI... sees 388 94.1. Schimburile de apa si electroliti intre, Plasma silichidul | interstitial .. 389 94.2. Schimburile dintre lichidul interstitial si lichidul intracelular .. 390 9.4.3. Particularitafi ale schimburilor de apa i electrolifi in gesutul conjunctiv dens, cartilagit si oase 391 9.44, Schimburi de apa si electroliti la nivelul mucoasei tractului digestiv si la nivelul rinichilor 392 9.5. REGLAREA ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC 394 9.5.1. Balanta hidricd si reglarea ingestiei si deperdifiei de api 394 9.5.2. Reglarea deperditiei de sodiu . 397 9.6. ANOMALII ALE ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC 399. 9.6.1. Pierderea in exces a apei 400) 9.6.2. Deficitul de 401 9.6.3. Excesulde apa (intoxicayia cu apa) 402 9.6.4. Excesul de sodiu 404 9.6.5. Retensia de api si sodiu (edemele) . 405 9.6.6. Hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn) 407 9.6.7. Anomalii in economia potesiului 409 9.6.7.1. Hipopotasemiile : 9.6.7.2. “Hiperpotasemiile 412 9.6.73. Deplasiri brugte ale potasiului faire celule $1 plasmi px Anomalii in balanja clorulu . 3) 9.7. CONSIDERATI CRITICE PRIVIND DIAGNOSTICUL $1 TERAPIA PERTURBARILOR ECHILIBRULUL HIDROELECTROLITIC 414 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 416 INTREBARI DE CONTROL .. 47 10. ACIDUL URIC $I GUTA, (LCRISNIC) 419 10.1. SURSELE DE ACID URIC 419 10.1.1. Sinteza de purine .. 420 10.1.2. Soarta purinelor, formarea de acid wric 423 10.1.3. Excretia de acid uric 423 10.2. HIPERURICEMIILE .... 424 10.2.]. Hiperuricemii secundare .. 424 10.2.2. Hiperuricemii primare prin enzimopatii 426 10.2.2.1.Sindromul Lesch-Nyhan 426 421 428 1031. Gua... 428 10.3.2. Acidul uric $i patologia renal 429 1910.3.3. Probleme de diagnostic in bolile cauzate de o acumulare de acid uric 10.3.4. Alte implicafi patologice ale excesului de acid 10.4.BAZELE BIOCHIMICE ALE TERAPIEI HIPERURICEMIILOR .. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA INTREBARI DE CONTROL JUL. REZISTENTA LA INSULINA $I SINDROMUL METABOLIC (M.CUCUIANU, I.CRISNIO) .... 11.1. MECANISME IMPLICATE IN DEZVOLTAREA REZISTENTEI LA INSULINA .. oe ILL1. Receptorul celular pentru insulind si céile de transductie a Semnalului.. 11.1.2.-.Anomalié ale transductiei semnalului cu implicatii in dezvoltarea rezistenjei la insulina . 11.13. Modificari ale metabolismului celular gi rezistenta la insuli 11.2. REGLAREA LIPOLIZEI IN TESUTUL ADIPOS $1 ANOMALIILE SURVENITE IN ACEST PROCES 7 11.3. SINDROMUL METABOLIC .. 41.3.1. Incadrarea nozologica si definitii date ‘sindromului metabolic .. 11.3.2. Diagnosticul sindromului metabolic... 11.3.3. Predispozifia geneticd pentru sindromul metabolic 11.3.4. Consecinfe ale rezistensei la insulind $i mecanisme implicate in dezvoltarea acestor anomalii .... 11.3.4.1 Dislipidemia asociat’ sindromului metabolic 1134.2. Sindromul metabolic gi complicafiile trombotice ale aterosclerozei 11.3.4.3.Alte anomalii surv. metabolic, BIBLIOGRAFIE SELECTIVA INTREBARI DE CONTROL in contextul sindromului 12. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TUMORILOR MALIGNE; MARKERI TUMORALI CIRCULANTI (A.IRIMIE, DOINA PICIU, M. CUCUIANU) 12.1. DATE GENERALE $I PRINCIPII UTILE iN INTERPRETAREA REZULTATELOR ... : 12.2. REZULTATE FURNIZATE PRIN DOZAREA ANUMITOR MARKER TUMORAL ... 12.2.1. Alfa fetoproteina (AFP) : 12.2.2. Antigenul carcinoembrionar (ACE) 12.2.3. Gonadotrofina corionicd umand (hCG) 12.24. CA 19-9 si adenocarcinomul pancreasului 12.2.5. CA 125 in diagnosticul cancerelor ovarului. 20 430 431 431 433 434 436 437 467 438 439 442 446 446 447 449 451 451 453 458 459 461 464 464 467 467 469 470 473 41412.26 CAIS-3 in diagnosticul cancerulti mamar 0, 12.2.7. PSA in diagnosticul adenocarcinomului prostatei ............ 12.28. Enolaza neurospecifiea (NSE) si CYFRA 21-1 in diagnosticul cancerelor, pulmonare’.......sslesesesen 12.29. Markeri tunorali in cancerele tiroidiene ... — 12.2.9.1, Markeri tumorali in cancerele tivoidiene diferentiate (pepilar, folicular) - 12.2.9.2. Markeri tumorali in cancerul tiroidian medular 12.2.9.3. Markeri tumorali in canceniltiroidian anaplazic . 12.2.9.4.Markeri tumorali in alte cancere tiroidiene (limfom, sarcom, metastaze) 12.2.10. Alpi markeri tumorali BIBLIOGRAFIE SELECTIVA ........ INTREBARI DE CONTROL.......... 13. BAZELE FIZIOPATOLOGIFI. ALE TESTELOR DE LABORATOR UTILIZATE.IN DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL REVARSATELOR SEROAS (M. CUCUIANU, ANCA CRISTEA) ... 13.1, ETIOLOGIA REVARSATELOR SEROASE........ 13.2. FIZIOPATOLOGIA REVARSATELOR SEROASE 13.3. DIAGNOSTICUL REVARSATELOR SEROASE 13.3.1, Examenul biochimie al unui revarsat seros .. 13.3.2. Examenul citologi¢ al unui revitrsa! ser0s ..........+0. 13.3.3, Diagnosticul diferengial inive exudatele maligne i cele inflamatorii pe baza comportirii spectrutui proteinelor in ser gi in lichidul seros - oe 13.4. COMPORTAREA SISTEMULUI FIBRINOLITIC IN REVARSATELE SEROAS! BIBLIOGRAFIE SELECTIVA INTREBARI DE CONTROL, Tabel de transformare in sistem international (SI) ale unor componente ale seruluj uman utilizate frecvent in laboretorul clinic oe ‘Tabel orientativ privind valorile normale ale activitajilor unor enzime determinate de rutind in laboratorul clinic la 37°C si utilizindu-se reactivi optimizati fumnizati de firmele Boehringer, Nobis si Redox... Rispunsuri la intrebari de control ........eeeeeseeceens ars 476 478 483 483 485 489 490 490 492 494 497 497 498 499. 501 502 503 509 514 51s 518 519 5201. METABOLISMUL LIPIDELOR SI ATEROSCLEROZA Existenfa unei legdturi intre anomaliile metabolismului lipidic si dezvoltarea leziunilor aterosclerotice ale vaselor este susfinuta de o serie de argumente de ordin experimental, de studii populationale precum si de numeroase observafii clinice si de laborator. Primele cercetiri experimentale demonstrind o incarcare cu lipide' a peretelui aortei la iepure au fost criticate, acest animal ierbivor neconsumand in mod normal alimente bogate in colesterol, iar infiltrarea cu colesterol extinzandu-se in acest caz gi la vezica biliara, ganglionii limfatici si splina. Studii ulterioare, bazate pe incdrciri alimentare cronice cu lipide gi colesterol la animale omnivore cum sunt porcul si maimufele au reprodus fnsi leziuni aseminitoare cu cele intilnite in ateroscleroza umand (21,29,31). La aceste argumente se adauga studii, in care prin inginerie genetic se obfin animale cu deficit de apolipoprotein E sau de receptori celulari pentru LDL si care devin hiperlipidemice dezvoltind 0 aterosclerozi accelerati. Studiul comparativ al unor populatii (studi de epidemiologic a bolilor netransmisibile) au ardtat ca incidenta aterosclerozei si mai ales mortalitatea prin infarct miocardic sunt mai frecvente la populafia din firile puternic industrializate, caracterizate si printr-un consum mai crescut de grisimi si avand un nivel mai ridicat al colesterolemiei. fntre tarile cu o incident deosebit de ridicata a aterosclerozei se numéara Finlanda, Suedia, S.U.A. iar in ultimii ani Polonia si Romania, in timp ce mortalitatea prin infarct miocardic este mult mai redusi la populafiile din Vietnam, Coreea sau uncle {ari in curs de dezvoltare din Africa si America Latina, a c&ror ratie alimentara este relativ siracd in grasimi de origine animala (49,52). Nu trebuie uitat insi cf in astfel de studi populafionale transversale care compara diferite tipuri de populatie, diferenfele nu se limiteazi la modul de alimentajie ci se extind si la alte aspecte ale modului de viali cum sunt sedentarismul, fumatul i stirile de incordare psihoemotionale impuse de situatiile competitive din societiile modeme (43). Un argument mai puternic in favoarea teoriei metabolice a aterosclerozei este furnizat de studiile prospective de durati (studii longituditiale) care urmaresc apatitia manifestitilor clinice de aterosclerozi la subiecfii care erau inifial sinitosi Bine cunoscutul studiu de la Framingham a demonstrat astfel ci in decurs de 5 ani de urmirire, incidenfa infarctului miocardic a fost de patru ori mai mare la birbafii de varsté medie, avand colesterolemia peste 270 mg/dl, decat la barbatii din aceeasi grupa de varsti, avand un nivel al colesterolului seric sub 200 mg/dl (28,30). in aceasta ordine de idei trebuie aritat ci in unele {Zri (de ex. S.U.A.) in care sau luat puisuri pentru reducerea consuntului de dulciuri gi de grisimi saturate, s-au facut progrese in privinfa renunjarii la {umat gi s-a promovat practicarea sistematica a 22exercitiului fizic, incidenja complicafiilor aterosclerozei, are o tending la scddere (18), Din picate nu-acelasi lucru se poate afirma in cazul populatiei din fara noastea unde se observa chiar o tendinfii de crestere a incidenfei infarctului miocardic. Studii clinice si de laborator au aritat ci leziunile aterosclerotice survin frecvent in boli care se insojesc de o importanti crestere a colesterolemici (sindrom nefrotic, diabet zaharat, hipotiroidism) iar hipercolesterolemia familial duce ia dezvoltarea unei ateroscleroze severe si precoce, astfel incét homozigotii pentra aceasti anomalie ajung la deces prin infarct miocardic, chiar inaintea varstei de 30 de ani (8,10,43,51). Observatii clinice au mai aratat cA o bund parte a bolnavilor cu cardiopatie ischemicd prezinti un nivel mai crescut al lipidelor serice (colesterol si/sau trigliceride) decat subiectii. clinic sinitosi de aceeasi varsti. Existi insi si uncle neconcordanfe intre datele clinice si de laborator. Astfel se pot intilni persoane clinic sinatoase care prezint& hiperlipidemie. in lumina studiilor prospective menjionate anterior astfel de persoane pot fi insi considerate ca prezentand un important factor de risc, alaturi de hipertensiune si de fumat. Asa cum se va ardta ulterior, exists si anumite tipuri de hiperlipoproteinemie care nu se asociazd frecvent cu ateroscleroza, Se constata si cazuri cu suferin{e vasculare clinic manifestate care niu prezinté hiperlipidemie evident, existénd mai multe explicatii posibile ale acestor situafii, Aga de exemplu, la barbafii varstnici (trecuti.de 65: ani) nivelul lipidelor serice tinde adeseori sa scada, existind astfel posibilitatea ca leziunile aterosclerotice instalate intr-o perioadi anterioara si progreseze mocnit i si se manifeste clinic la o varsta inaintat’, cand alteririle spectrului lipidic s-au atenuat. De notat ca in zilele urmatoare unui infarct miocardic acut, cu stare de s0¢ gi congestie a ficatului, se produce 0 scddere a sintezei hepatice de lipoproteine. Nu trebuie uitat ci arteriopatiile pot fi,si de natura inflamatorie (ricketsiani, reumatica sau in cadrul unei colagenoze). De altfel, aga cum se va arita pe parcurs, dezvoltarea aterosclerozei_depinde si de anumite particularitai ale structurii lipoproteice, lipoproteinele relativ mai bogate in apolipoproteina B si avand dimensiuni mai reduse par a fi mai aterogene (22,33). De asemenea, sciiderea lipoproteinelor cu densitate mare (HDL) confer un rise pentru aterosclerozi chiar dac& colesterolul total nu este mult crescut (51), De notat ci, prezenta unei lipoproteine particulare denumite Lp (a) constituie un importan: factor de risc independent de prezenfa unei hiperlipidemii (26). Cu toate rezervele amintite, se poate afirma ci determinirile de lipide si lipoproteine serice sunt de un real folos practic pentru depistarea subiectilor cu rise de a dezvolia ateroscleroza precoce a coronarelor precum si pentru precizarea naturii aterosclerotice a unci arterivpatii. Ca ummare, in ultimele decenii s-au realizat mari Progrese in domeniul metabolismului lipidelor. re1.1. METABOLISMUL LIPOPROTEINELOR SI TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPIDELOR Lipidele sunt mentinute in mediul apos al plasmei datoriti forniarii unor complexe cu anumite grupiri proteice denumite apolipoproteine sau mai simplu apoproteine. Aceste complexe alcituind particulele de lipoproteine au de reguli 0 forma sferici, la suprafata lor aflandu-se moleculele cu grupiri polare hidrofile (proteine, fosfolipide si colesterol liber) care fnvelesc un miez ce confine esteri de colesterol si trigliceride cu caracter hidrofob. Legiturile dintre apoproteine si lipide se datoresc, cel putin in parte, propriet&jilor lanturilor polipeptidice capabile de a forma structuri ‘helicoidale, avind atat suprafeje hidrofobe-lipofile in contact cu miezul lipidic, cAt si radicali hidrofili in contact cu mediul apos (vezi fig.1.1). Desi toate lipoproteinele plasmatice conjin atét proteine cat si colesterol, trigliceride si fosfolipide, particulele lipoproteice difera intre ele in privinta raportului dintre proteine si lipide, a raportului dintre diferitele componente lipidice, prectim si in ceea ce priveste natura apoproteinelor din compozitia lor. Diferenfa de structuri se repercuteazi asupra proprietijilor fizico-chimice ale particulelor lipoproteice, proprietiti pe care se bazeazi separarea diverselor clase de lipoproteine prin ultracentrifugare sau migrare electroforetici (39,51). CHILOMICRON Fig.1.1. Reprezentare schematici a unor lipoproteine confinand apoproteina B. Chilomicronii contin apoproteina Bug 0 forma trunchiatd a apoproteine! Bjgo cu care sunt dotate LDL. [a cazul Lp (2) - apo Bias este legatd prin punti sulfhidrice de apo (a) a carei structuré dotaté cu anse in ‘covrig (kringles) prezint& o stransi analogie cu structure plsminogenului. C= colesterol; PL - fosfolipide; EC - esteri de colesterol; TG - trigliceride. Se poate vedea ci lipoiaii dotaji cu grupéripolare hidrofile se dispun la periferia particulelor si invelesc miezul conpinand trigliceride (predominante in chilomicroni) si esteri de colesterol (predominand in LDL gi Lp (a)) si care au un caracteri hidrofob. 241.1.1. CLASE DE LIPOPROTEINE Separarea prin ultracentrifugare se bazeaz pe faptul cf, intr-un mediu cu © anumiti densitate, unele fractiuni lipoproteice mai bogate fn trigliceride dar mai sirace in protcine si avand deci 0 densitate mai joxsi, tind si urce la suprafafa (si floteze). Viteza de flotare a lipoproteinelor se exprima in unitiji Svedberg (Sf), 0 unitate Sf find egal cu 10" cnvS/dyn/g la 26°C. Alt mod de exprimare se bazeazi pe densitatea relativa a lipoproteinelor (g/ml). Separarea electroforetici a lipoproteinelor, bazati pe diferenfele in privinfa incdrcirii electrice si a dimensiunii particulelor lipoproteice, se practicé pe scari larga in laboratoarele clinice utilizindu-se geluri de agaroza sau, mai rar, de poliacrilamida. Literatura de specialitate preferd clasificarea lipoproteinelor pe baza densitatii lor, distingandu-se in ordinea cresterii densitiii: chilomicroni, lipoproteine cu- densitate foarte joasi (VLDL), lipoproteine cu densitate joasi (LDL) si lipoproteine cu densitate ridicata (HDL). in tabelul 1.1. sunt redate caracteristicile si compozifia diferitelor clase de lipoproteine. Se poate vedea ci diferitele clase de lipoproteine diferi in funcfie de raportul intre lipide i proteine, in functie de predominan{a anumitor lipide (trigliceride in kilomictoni si VLDL, esteri de colesterol in LDL gi fosfolipide in HDI.) precum gi in privinta tipului de apoproteine din compozifia particulelor lipoproteice. De notat.c& in clasificarea prezentata in tabelul 1.1. nu se includ anumite subclase care ar putea avea important patogenica. Asa de exemplu: lipoproteinele cu densitate joasd (LDL) au putut fi subimparfite in functie de densitate intr-o serie de subfractiuni. Mai bine caracterizate la ora actual sunt trei subfractiuni: LDL 1, LDL II mai bogate in esteri de colesterol si mai pujin dense si LDL Ill, aceasta din uma avind dimensiuni mai reduse, 0 densitate relativ mai mare gi un procent mai Tidicat de apo Bjgo, component’ implicatd in ateroscleroza, La randul lor lipoproteinele cu densitate inaltd (HDL) au fost subdivizate in HDL, (densitate 1,063-1,125) si HDL, (densitate 1,125-1,21). fntrucat particulele de HDL au rol de transport al colesterolului de la {esuturile extrahepatice spre ficat in vederea elimindrii prin bild, un nivel plasmatic crescut al acestor particule ar avea un rol protector fafa de aterogeneza. Pe de alt parte, o crestere izolati a HDL, relativ ‘mai bogate in componente lipidice ar putea denota o intarziere in procesul de cedare 4 incdrcaturii lipide catre ficat Tot din tabelul 1.1. a reiegit 0 oarecare corespondenji intre separirile electroforetice gi cele bazate pe ultracentrifugare. Se intilnesc insA si situafii in care corespondenfa aceasta nu este respectatd. Aga de exemplu, la 10-20% din subiecfii (normo- sau hiperlipemici) se constati prezenja unei lipoproteine particulare cu migrare in fractiunea prefs dar care ta wltracentrifiugare prezinti o densitate cuprinsi intre 1,05-1,1 flind deci mai apropiati de densitatca particulelor LDL. Aceastd Prebetalipoprotein’ care “se scufunda" (sinking prebeta) este cunoscuta sub 25Genumirea de Lp (a) si teprezint de fapt o particulé LDL care la nivelu apoproteinei By mai are atasati --prin punfi sulfhidrice (S-S) 0 apoproteiné particular apo (a). Avand o structuri in mare misura siniilari cu plasminogenul, apo (a) si respectiv Lp (a) vadesc 0 mare afinitate fafa de fibring, fibronectin’ si proteoglicani, considerandu-se ci o astfel de afinitate ar putea explica cel pujin in parte caracterul deosebit de aterogen al acestei lipoproteine (26). Din catabolismul VLDL rezulti particule cu densitate intermediara intre VLDL gi LDL. Aceste lipoproteine intermediare (IDL) se afl in cantitii foarte mici la subiectii normali, find -rapid captate in receptorii hepatici si indepartate din circulatie. in hiperlipoproteinemia tip Ili (disbetalipoproteinemie) apare insi 0 particuld lipoproteicd alcdtuita din resturi partial catabolizate de VLDL gi resturi de chilomicroni, care floteazi imprennd cu VLDL, dar migreaza efectroforetic cu fs lipoproteinele, de unde si denumirea de B-VLDL (beta lati, beta care floteazi). O lipoproteind care apare in cazurile de colestazi (mai ales extrahepatica) este asa-zisa lipoprotein X (LpX). La electroforezi in agarozi LpX migreazi in spatele fractiunii beta fiind ins aproape lipiti de aceasta, iar la electroforeza in agar este singura lipoprotein care migrea7A spre polul negativ. LpX este alcituiti mai ales din fosfolipide (65%) si colesterol liber (25%) iar componentele proteice sint reprezentate de un amestec neobisnuit de albumin’, apoproteing C si mici cantititi de apo A-I si apo E. Formarea acestei lipoproteine este determinaté de retentia de colesterol liber si de fosfolipide, ca urmare a opririi fluxului biliar. Aparijia LpX survine insi si in deficitul de lecitin colesterol aciltransferazi (LCAT) enzima care asiguri esterificarea colesterolului in plasma. 26as 20D “IS Qotaoadode ap 10as3204 18 19 ‘HD odu “pusseyd ur aurojoud 108 2p wurzaides GH 1S9p * Le 2y9|noped uy auroyoidode 3ojs098 emyuasoud 1so0e Uf “171A aids 18 tuosotuioyyD osds ayesajsueN pluatetiOd UI yuMs joys faluazaud teanp prec} 9d “GH op a[ajnonund uy upwES [}-y ode 16 J-y ode 30 dus Uy MICH) 2803p" Iv ‘rv So-sh E97. oe-st_ | s¢ Lt se joudodr’] TaD Ber aieysuap no og za +8 ossr | 89 s+ 9g surarosdodsy Garay preof aure9y o1-9 O2-S1 wezt_ | sh 9-05 mogoid Gar a ot re 06:58 wosoruo) Tas (eum) ssoutas ‘uofeu opi siwauoda03, suouodwo> | ouyoag fosas3q09 2010s, auyoud Jojauratoxdode wunrey, (2enrusooxd open) atrzodiuos ares | oryscaq | ap usm ea 1(1s‘9) pinyeroyy wip soyarep w2eq ad amioom jaqu, TT PqML Iowts0U rs9}qns e ap ayefory sojoujayoadody ef\yeodwso>1.1.2. APOPROTEINELE Componentele proteice ale lipoproteinelor, denumite apolipoproteine sau mai simplu apoproteine au putut fi izolate, iar in urma prepararii de antiseruri pot fi astizi dozate prin metode imunochimice. Caracteristicile principalelor apoproteine sunt redate in tabelul 1,2, S-a putut preciza ca locul de sintezi al apoproteinelor este reprezentat de ficat si intestin iar semnificafia lor funcjionali poate fi astfel sistematizata. A. Apoproteinele mentin in solutie lipidete plasmatice asigurand transportul lor. B. Unele apoproteine constituie cofactori ai unor reacfii enzimatice implicate in metabolismul lipidelor. Asa de exemplu Apo-C-II este un cofactor activator al lipoproteinlipazei (LPL) cu rol in hidroliza trigliceridelor din chilomicroni si VLDL iar apo C-III intarzie aceastd hidroliz’ prevenind o eliberare prea brusca de acizi grasi liberi din trigliceride. De asemenea apoproteina A-I este un cofactor al reacfici de esterificare a colesterolului catalizata de lecitin colesterol aciltransferazi (LCAT). C. O serie de apoproteine ca de exemplu Apo Bi in LDL, apo Bas in chilomicroni si apo E in VLDL, IDL, HDL si resturi de chilomicroni reprezinta liganzii, respectiv unitifile prin intermediul cdrora receptorii celulari recunosc, capteazi si internalizeazi lipoproteinele respective, ducand la indepartarea lor din plasma. Este evident c& perturbarea procesului de clearance al lipoproteinelor poate surveni fie din cauza unor defecte ale réceptorilor, fie ca urmare a unor mutafii care, alterand structura apoproteinelor cu rol de ligand, fac ca lipoproteinele si deviné "de nerecunoscut” de catre receptori, Din cele relatate mai sus (vezi si tabel 1-2) apo B se giseste in organism sub doug variante: una cu greutate moleculara relativ joasi (apo B, sau apo Bas) aflat’ in chilomicroni si sintetizata de mucoasa intestinala si o variant cu greutate moleculara mai mare (apo By sau apo: Bygo) sintetizati in ficat si incorporaté in VLDL, IDL si LDL. Important este faptul ci in organism existi receptor specializati fie pentru apo Ba, fie pentru apo Byoo (18), iar apo E faciliteazi si accelereaza procesul de captare, att in cazul particulelor de IDL cat si in cazul resturilor de chilomicroni. De subliniat c4 in cursul dezvoltarii leziunilor aterosclerotice apo B100 se acumuleaza in plicile ateromatoase intr-un ritm mai accelerat decat colesterolul, acest fapt denotind c& apo B100 este mai greu depurat din placa decat colesterolul (9). De altfel, nivelul plasmiatic crescut de apo B100 reprezint& un factor de risc pentru ateroscleroz mai important decat cresterea colesterolemiei (22, 51). S-a mai aritat cB atat o alimentafie bogati in zaharozi cat gi un aport alimentar crescut de lipide saturate si de colesterol stimuleaza sinteza hepatica de apo B100. D. Existi gi dovezi privind existenfa unor proteine cu rol de transfer neenzimatic al lipidelor intre diferitele clase de lipropoteine (6). Asa, de exemplu, proteina de transfer a esterilor de colesterol (cholesterol-ester exchange protein, CeEP notati si CETP) are afinitate pentru HDL si caracteristici similare cu apo D. Rolul CeEP ar fi acela de a facilita transferul : 28esterilor de cotesterol din HDL spre LDL. si VLDL. Se considera cd CeEP ar favoriza si transferul din LDL spre VLDL contribuind la formarea vinor particule de LDL mai sirace in lipide gi deci mai dense (LDL I). Proteina de transfer a trigliceridelor (IgEP) este inglobatd in chilomicroni si in VLDL si ar facilita transferul bidirectional de trigliceride intre LDL si HDL si intre LDL si VLDL. Proteina de transfer a fosfolipidelor (PIEP) ar favoriza tansferul de lecitina intre HDL si LDL precum $i inte HDL si VLDL. Asa cum se va aria in continuare, depistarea diverselor deficienfe sau anomalii ale apoproteinelor au contribuit in mare msura la ehicidarea mecanismelor de producere a hiperpoproteinemiilor si a unor scaderi condifionate genetic ale diferitelor clase de lipoproteine. 29ipordaaa: au1e9 of ‘gusoU ays ayivayuM9s soNps v 18 0 ty alauteroudode stiosap fom Neg ap sojauimoidody raimdes nnuad pues] | GH “IATA WworoKMIO|YD s ooore qody TATA $1071 8 GH tp jorsis9[0 op sojtaase ye sojstreyy nau 9 oozse (390) (iu v) a ody woxs|aHo],Yo ap sojumsar eases | ‘a1zugvay "T_T vaumfoe ezeoy tar TOA twossIM0|H 1 08s, moey | aT He sor0KI0D wosotWOHYD “ICH "IITA + 0088 wdedy EVO autanae ap x09} quis GH “TATA twora!HHO t 09) yD 0dy | ~ MoISIMIOLIYD | . 9p soypimsas easedes nunuad purer] yuosonoqey) aun 0009 Ca) 9 ody tpinjao oidacas ap areidea guns 114 18 107 aie aud puiir7) Ja1ai“1atAa 08, 0006S (Hg) 1g ody 7 THOLSIEHOLND ‘0009 ALY ody redayy eZedy| natn 1079ej0> qwor9}wiol.4> 1H se ‘000LT Tv ody LV‘ tox8J0D, fuoxsWOY? 10H oot ooeez Ty ody (pfu) aipaus vaneuinoide soneusseyd reynooyous exloung oidody ap ase | atienusoue; arenas) eurorordody UIs 9) Banesa) ‘say eyTiqnjos apsadsaa ys yamanuys vad; TI PML up ajaiep wanG] Eze TmmoMody 11 TARR|SUMA OE [oaOO UNS] VOT wopumaidody jaupluour uy joa pugat afourazoidode 9780) ‘sojaujayoadode ays ayeyiuasaytp junxiouny |S PopsRaeIeDSee 1.1.3, COMPONENTELE LIPIDICE ALE LIPOPROTEINELOR Dozarea diferentiati a colesterolului, trigliceridelor si fosfolipidelor in diferitele clase de lipoproteine ar implica o prealabil separare a acestora prin ultracentrifugare preparativa. O oarecare orientare se poate obfine prin precipitarea VLDL si LDL fie cu dextran sulfat si MnCl, fie cu heparin si MnCl; sau cu fosfowolframat de sodiu si MgCl, dozindu-se apoi colesterolul din particulele de HDL ramase in supematant. Avandu-se in vedere ci in VLDL concentrafia colesterolului este de aproximativ 1/5 din cea a triglicerinelor (exprimate in mg/dl) se poate calcula concentrafia colesterolului din LDL in mg/dl conform formulei propuse de Fridewald: mg/dl LDL colesterol = colesterol total - (HDL colesterol + Trigliceride/5). S-au elaborat si procedee prin care se precipita selectiv doar LDL (cu un amestec de heparina si citrat de sodiu la pH 6,1), In acest caz LDL colesterol = colesterol total - colesterol din supernatant. Se poate de altfel considera ca in marea majoritate a cazurilor 0 crestere a trigliceridelor coincide cu o crestere a VLDL (gi a fractiumii electroforetice prebeta), pe cénd o crestere solitard a colesterolului atrage atenfia asupra cresterii LDL (si respectiy a fractiunii electroforetice beta). fn cele ce urmeazi se vor prezenta caracteristicile si provenienta principalelor componente lipidice ale lipoproteinelor. 1.1.3.1. TRIGLICERIDELE Trigliceridele sunt esteri ai glicerolului cu acizi grasi. Sursa gliceridelor (tri, di sau mono) este fie exogend din absorbia lipidelor alimentare, fie endogeni, pomnindu-se de la glicerol-3-fosfat si acizi grasi activati (Acil-CoA). in fesuturi ca ficatul, rinichiul si glanda mamaré sau mucoasa intestinala glicerol-3-fosfatul poate fi objinut prin fosforilarea directa a glicerolului, deoarece tesuturile amintite sunt dotate cu glicerokinaza. Daca aceasti enzim, care catalizeazi fosforilarea amintiti, lipseste sau este in cantitate redusi, ca de exemplu in musculaturd sau in fesutul adipos, glicerol-3-fosfatul se obfine dintr-un produs intermediar al glicolizei si anume din dihidroxiacetonfosfat (39), La rindul lor, acizii grasi care urmeazK a fi activayi spre acil-CoA sub actiunea tiokinazei, provin fie din lipidele alimentare, fie prin mobilizarea lor din Jesutul adipos, fie prin sintezi endogend in ficat din acetatul activat (acetil CoA), un produs intermediar provenit atat din metabolismul hidratilor de carbon cdt si din aminoacizi. Sinteza de trigliceride pe seama hidratilor de carbon este. deosebit de accentuati in cazul consumului de produse zaharoase (16), ceea ce explicit accentuarea anumitor forme de hipertriglicerimie in condifiile unui astfel de regim alimentar. Regimul amintit. se asociazi si cu o crestere a activitatii fosfatidatfosfohidrolazei hepatice, sub actiunea cireia are loc eliminarea unui radical fosfat din acidul fosfatidic, rezultind un diglicerid care apoi trece in triglicerid prin 31incorporarea unui acid gras activat. Astfel de observatii sugereazi posibilitatea inducerii enzimelor cu rol in sinteza hepatica a trigliceridelor (34). De subliniat ca ficatul si fesutul adipos constituie principalele producatoare de trigliceride, iar intre acizii grasi mobilizati din fesutul adipos si trigliceridele produse in ficat si incorporate in VLDL exist un permanent transfer bidirectional. Principalul rol al trigliceridelor este cel de stocare a energici in jesutul adipos si de eliberare la nevoie a acizilor grasi care vor furniza energie prin catabolizare Ia nivelul musculaturii (39). 11.3.2. FOSFOLIPIDELE Principalele fosfolipide din organism sunt: 1) fosfatidilcolina (lecitina) alcdtuiti din glicerol, doi acizi grasi, acid fosforic si colina (0 bazi azotath trimetilati); 2) fosfatidiletanolamina (cefalina) continand etanolamin& in locul colinei; 3) acidul fosfatidic lipsit de baza azotati; 4) fosfatidilserina continand serind (un aminoacid hidroxilat) in locul bazei azotate; 5) fosfatidilinozitol; 6) lizolecitinele in care glicerolul combinat cu fosforilcolina este esterificat doar cu un acid gras; 7) sfingomielinele, care prin hidrolizd elibereaz un acid gras, acid fosforic, colina si, spre deosebire de celelalte fosfolipide, contin sfingozina (un alcool complex aminat) in loc de glicerol (39). Biosinteza majoritéfii fosfolipidelor decurge oarecum in paralel cu cea a trigliceridelor pan la etapa de acid fosfatidic sau de diglicerid. Din acest stadiu, in locul esterificarii digliceridului cu un now acid gras, ca jn cazul trigliceridelor, are loc incorporarea gruparilor fosforilcolina, fosforiletanolamina sau fosforilinositol. Fosfolipidele plasmatice, avand grupiri-polare hidrofile, contribuie la mentinerea suspensiilor de lipide plasmatice (Vezi fig.1.1.). Exist dovezi privitoare la existenfa unor schimburi rapide intre fosfolipidele plasmatice si cele din membrana plicufelor sanguine (15) si desigur si la nivelul altor membrane, principalul rol fiziologic al fosfolipidelor find participarea lor la alcdtuirea membranelor biologice. Pe de alt& parte, cliberarea de acid arahidonic din fosfolipidele membranelor celulare, sub acfiunea fosfolipazei Ay precum gi scindarea fosfatidilinozitolului difosfat sub actiunea fosfolipazei C se ‘soldeazi cu formarea unor agenfi chimici implicafi in fluxul intracelular de calciu si in activarea celulelor, Dezvoltarea acestor aspecte ale metabolismului fosfolipidelor ar depasi ins scopul acestui subcapitol. 11.3.3. COLESTEROLUL Organismul uman confine aproximativ 2 g colesterol/kg greutate corporal, iar aproximativ 1-2% din acest colesterol este zilnic reinnoit. Sursa colesterolului din organism este atat exogen’, din colesterolul alimentar, cét si endogend, formandu-se printr-un proces complex de sintezi care pomeste de la acetil-Co A. 32Alimentele cele mai bogate in coleste1ol sunt cele de origine animala 51 in Special creieral (3 g colesterol/100 g aliment), gilbenusul de ou (1,7 g/100 g, Fespectiv 0,25 g /ou), rinichii (0,35 g/100 g), ficatul 0,25 g /100 g; untul (0,3 /100 g) si grasimea:de pore (0,1 g/100 a). Proportia de colesterol absorbit depinde de cantitatea ingerati si de confinutul in trigliceride al dietei, acestea favorizand absorbfia colesterolului. Astfel, in cazul unei ingestii de 300 mg/zi absorbia este de 50% (aproximativ 150 mg), cresterea colesterolutui din rafia alimenatrit la 3000 mg se soldeaza cu o absorbjie de 10% (300 mg). Cu alte cuvinte, o cregtere de 1¢ ori a colesterolului alimentar se soldeaza doar cu o dhiblare a colesterolului absorbit, Asa cum se va vedea ulterior, legatura dintre colesterolul alimentar gi nivelul colesterolemiei este insi mult mai complex si depinde de masura in care celulele hepatice igi reduc numirul de receptori pentru LDL plasmatice, atunci cand aceste celule sunt expuse unui aport crescut de colesterol absorbit din alimentatie. Cea mai mare parte a colesterolului provine insé din sintezi endogend (aproximativ 1 g/zi) care are loc aproape in toate fesuturile, cele mai active organe fiind insi ficatul si peretele intestinal (39). inteza colesterolului porneste de la acetil-CoA, iar prin condensarea Progresiva a 3 astfel de molecule se ajunge la un compus cu gase atomi de carbon, Acest compus beta-hidroxi-beta-metil-glutaril-CoA (HMG-CoA) trece in mevalonat sub actiumea enzimei HMG-CoA reductazi (enzima cheie in sinteza de colesterol), intr-o serie de etape ulterioare implicénd fosforilari, decarboxilari gi condensarea a 6 uniti{i izoprenoide se ajunge la un compus linear cu 200 atomi de carbon numit seualen. Prin inchiderea Id-mai multe nivele a lanfului de atomi de carbon se formeazi cele __patru—inele ~—caracteristice —steroizilor —_(structurd ciclopentanoperhidrofenantrenica). Primul astfel de compus este lanosterolul care trecand prin etapele intermediare de’ zimosterol si de desmosterol ajunge la colesterol, . Este important de precizat ci reglarea sintezei de colesterol are loc inci din etapele inifiale si anume la nivelul reactiei catalizate de HMG-CoA. reductazi, Sciiderea conjinutului de colesterol al celulei hepatice induce sinteza acestei enzime Si implicit cresterea. productiei de colesterol, iar aportul de colesterol gi respectiv 0 Crestere 2 confinutului de colesterol al hepatocitului reprima sinteza de HMG-CoA reductaza, Bibahe Pe de alt& parte, cresterea conjinutului de colesterol al celulei hepatice duce la scaderea receptorilor celulari pentru LDL $i invers, saracirea hepatocitelor in colesterol induce o crestere a numarului de receptori si implicit o accelerare a captarii i internalizarii particulelor de LDL din plasma care vor furniza colesterol celulelor. De fapt, colesterolul sintetizat in ficat este incorporat in lipoproteine mai ales VLDL. si LDL si timis sub aceast forma jesuturilor care utilizeazi colesterol pentru formarea membranelor celulare, iar la nivelul suprarenalelor si glandelor sexuale pentru sinteza de hormoni steroizi: =‘Transportul in revers de la fesuturi spre ficat se efectueazi mai ales prin intermediul HDL. jutrucat organismul nu poseda sisteme enzimatice care s§ asigure degradarea structurii ciclopentanoperhidrofenantrenice, indepartarea colesterolului din organism se efectueazi prin transformarea lui in acizi biliari care se elimin’ impreun’ cu sterolii neutri prin bila gi fecale. O fractiune mult mai redus& a colesterolului se indepirteazA dupa tansformarea acestuia in hormoni steoizi a ciror metaboliti se excret apoi prin urina (6,8,9,39,51). 1.1.4. MECANISME IMPLICATE IN TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPIDELOR in esen{&, transportul lipidelor plasmatice se realizeaza pe urmatoarele cdi: a. ‘Transportul lipidelor absorbite la nivelul intestinului se realizeaza sub forma de chilomicroni. b. Transportul de lipide mobilizate din rezervele tesutului adipos se efectueaza sub forma de acizi grasi liberi (AGL) fixafi pe albumine serice. c. Lipidele sintetizate in ficat sunt uimise fesuturilor extrahepatice sub forma de lipoproteine (mai ales VLDL si LDL). 4. Transportul colesterolului de la fesuturile extrahepatice Ja ficat se realizeazi printr-un mecanism ce implici lipoproteinele dense (HDL) si enzima lecitin colesterol aciltransferaza (LCAT). 1.1.4.1. TRANSPORTUL SUB FORMA DE CHILOMICRONI Doar aproximativ un sfert din trigliceridele alimentare din tractul digestiv sunt hidrolizate complet pani la acizi grasi si glicerol sub acfiunea lipazei pancreatice. De fapt, principalii produsi de digestie a grasimilor sunt monogliceridele care sunt total hidrolizate doar dup ce au patruns in celulele mucoasei intestinale. Tot in celulele intestinale are loc o resintez a trigliceridelor pornindu-se fie de la gliceridele partiale (mono- $i digliceride) fie de la alfaglicerofosfat care se esterificd cu acizii grasi activati (acil-CoA). Acesti acizi grasi pot proveni si prin mobilizarea din {esutul adipos al subiectului, astfel incat uigliceridele trecute de mucoasa intestinala difera intr-o oarecare masura de cele alimentare din lumenul intestinal. La trigliceridele astfel sintetizate se adaug’ mici cantitii de fosfolipide gi de colesterol precum si proteine (respectiv apo Bus i in mai mica misura apo A-1, apo A-II si apo- A-IV). Desi reprezintA doar 1-2% din masa particulei de chilomicroni aceste apoproteine sunt esenfiale pentru formarea chilomicronilor, iar inhibarea sintezei de proteine cu puromicin duce la oprirea formarii chilomicronilor si la acumularea de grisimi in celulele mucoasei intestinale. Chilomicronii "in stare nascanda", formati in mucoasa intestinala, trec in vasele limfatice ajungind apoi prin canalul toracic in singe unde determini un oarecare grad de lactescen{a postprandialé. De notat c& acizii grasi cu mai pufin de 10 34i atomi de carbon nu participa la formatea chilomicronilor si se absorb nial ales pe calea sdngelui portal (39), Chilomicronii ajunsi in snge sunt supusi urmitoarelor procese: a. schimburi neenzimatice cu lipidele si mai ales cu apoproteinele din HDL; b. hidroliza trigliceridetor sub actiunea lipoproteinlipazei; . captarea "resturilor" de chilomicroni de citre hepatocite prin intermediul unor receptori specifici (seceptori apo Bs apo"E, cunoscufi si sub termenul de receptori pentru apo E). : Asa’ cum se vede din fig.1.2., chilomictonii ajunsi in plasma capteaz apoproteine C si E provenite din HDL. Apo C-II este un important ‘cofactor al lipoproteinlipazei si -potenjeaz% activitatea acestei enzime localizati la nivelul endoteliilor vasculare (mai ales capilare). Sub actiunea lipoproteinlipazei,. avand rept cofactor apo C-II, are loc hidroliza trigliceridelor si reducerea masei chilomicrouilor, iar paralel cu acest proces o bunii parte a apoproteinetor A si a apoproteinelor C pirasesc particulele de chilomicroni fiind recaptate in HDL (7) Resturile de: chilomicroni, de dimensiuni mult reduse, pitrund in spatiile Disse ajungand apoi in contact cu hepatocitele. La acest nivel are loc un nou atac hidrolitic efectuat de lipaza hepatic care duce la indeparatea unei noi cantititi de trigliceride si fosfolipide, In cele din urma resturile de chilomicroni diminuate si avind in compozitia lor apo Bas si apo E sunt captate prin intermediul unor receptori hepatocelulari specifici (receptori la apo E), internalizate si catabolizate in lizozomi, iar produsii rezultafi sunt reutilizati de citre hepatocite (25). mest 7 son wf. \ te TG ‘ TESUTUR é “bet }EXTRAHEPATICE a chitornicreni = Rect Dome Heparocit_} Lipard , 2. Transportul trigliceridelor de origine alimentari prin formarea si catabolizarea chilomicronitor. De remareat transferul de apoproteine C si E din HDL spre chilomicroni, atacul lipoitic exercitat de lipoproteinfipaza_ In nivelul endoteliilor si in cele din urn captarea si degradarea resturilor de chiomicroni in ficat. Detali in text 35De menfionat ci apoproteina C-III intarzie catabolizarea chilomicronilor atat prin limitarea actiunii lipoproteintipazei cét si interferdnd cu procesul de captare al resturilor de chilomicroni. in acest fel se previne o scindare prea bruscd a trigliceridelor, permitindu-se o eliberare progresiva a acizilor grasi si a glicerolului si implicit 0 captare mai eficienti in esuturi'a aéestor produsi de lipolizd (51). Principalul fesut in care se capteazi acizii grasi eliberafi din chilomicroni este fesutul adipos, ale carui capilare sunt deosebit de bogate in lipoproteinlipazi. Existii indicii ci activitatea lipoproteinlipazei din jesutul adipos este reglabili, alimentatia, glucoza si insulina stimulind-o in timp ce catecolaminele, ACTH-ul si glicocorticoizii si implicit stirile de stres precum si flimanzirea, reducdndui activitatea. Pe de alti parte, la nivelul musculaturii activitatea lipoliticd a lipoproteinlipazei creste in cursul efortului fizic (39). Lipoproieiniipaza din capilarele tesutului adipos nu trebuie confimdati cu Tipaza hormonodependenta, localizati in interiorul. adipocitelor, activabilé sub actiunea catecolaminelor si avand drept efect scindarea trigliceridelor din adipocite si mobilizarea lipidelor de rezervi sub form& de acizi grasi liberi. De fapt, intre lipoproteinlipazi si lipaza hormonodependenti (adipolitic’) existi um oarecare antagonism functional (vezi fig. 1.3.). ‘Activitatea lipoproteinlipazei se poate determina dup’ o prealabild injectie intravenoasa de heparind, care desprinde enzima de pe suprafata endoteliilor, unde aceasta se aflé ancorati prin filamente de proteoglicani. Activitatea enzimei trecute in plasm se evalueazi pe baza eliberatii de aciz grasi liberi si glicerol dintr-un substrat de trigliceride standard. In realitate aceast3 activitate lipolitica postheparinic& a plasmei nu se datoreazi doar lipoproteinlipazei, ci si altor enzime lipolitice, cum sunt lipaza hepatica gi unele fosfolipaze. Spre deosebire de acestea, lipoproteinlipaza este inhibata de catre subfatul de protamind. Subiecfii cu deficit genetic sever de lipoproteinlipaz’ sau deficit de apo C Il dezvolt 0 hipertrigliceridemie severa cu cresterea chilomicronilor (HLP-tip 1). Deficite destul de exprimate ale lipolitice postheparinice se intdlnesc in cursul hiperlipidemiei alcoolicilor, in diabetul zaharat cu acidocetozi si in unele cazuri de hipotiroidism. De notat ci mecanismele de indepdrtare a trigliceridelor din plasma sunt saturabile, ele putand fi usor depagite in cazul unei patrunderi sporite de trigliceride in plasmé fie sub forma de VLDL produse in ficat, fie prin absorbtia din intestin sub forma de chilomicroni (10,51). 36Giucoua Insuira Actvare Efect ® Efect Mobilzarea AGI. din LIPAZA LIPOPROTEIN Phurunderea ighceridle HORMON UPAZA’ teiglcerielr din fesutlu aipos DEPENDENTA plasm nesta adipos Activa Inbitare Catecolamine Covtzoa ACTH Sires = faa Fig. 1.3. Antagonismul functional fntre lipoproteinlipazd si lipaza hormonodependenti, 1.1.4.2. TRANSPORTUL SUB FORMA DE ACIZI GRASI LIBERI. MOBILIZAREA LIPIDELOR DIN TESUTUL ADIPOS ‘Trigliceridele stocate in fesutul adipos pot fi cu usurinfai mobilizate gi trimise fesuturilor sub forma de acizi grasi liberi (AGL). Acest proces este deosebit de intens in conditii de solicitare sporita, ca de exemplu in cursul expunerii la frig, in caz de flimanzire sau de efort fizio, si se afla sub controlul mecanismelor superioare de reglare. Impulsurile centrale se transmit pe calea sistemului. simpatic, iar simpatectomia chimicd, respectiv blocarea receptorilor beta-adrenergici ou. propranolol, limiteaza procesul de mobilizare al lipidelor, Pe de alta parte, injeotiile intravenoase de adrenalind sau fumatul care produce 0 descircare de adrenalind endogeni - duc la 0 crestere exprimati a concentrafiei plasmatice de AGL. Efecte lipid mobilizatoare au fost atribuite i glucagonului, precum si unor peptide extrase din ipofiza posterioars, iar ACTH si cortizonul exercit& un efect permisiv, potenténd efectul catecolaminelor (39). Grasimea intraabdominala (omentalé) este mai susceptibité la efectul lipidmobilizator al catecolaminetor, decét fesutul adipos subcutanat de pe coapse sau de pe fese (femural si gluteal), De notat c& in cazul obezitatii abdominale (androide) intélnita mai des la barbafi, fesutul adipos omental este nu numai mai abundent dar gi 37mult mai reactiv la lipoliza indusi de stinuli adrenergici prin intermediul adrenoreceptorilor beta 3 (38). Eliberarea crescuti de AGL ajunge rapid la ficat pe cale portal’ si determina hipertrigliceridemie gi alte anomalii cuprinse in asa-zisul sindrom metabolic. Mecanismul biochimic al procesului de mobilizare a lipidelor este reprezentat de hidroliza trigliceridelor din adipocite, iar enzima cheie este lipaza hormonodependenti. Existi dovezi ci activarea acestei enzime de catre diferiti hormoni se petrece prin intermediul sistemului adenilat-ciclazi-AMP ciclic. ‘Asa cum se arati in fig. 1.4. stimulii hormonali, reprezentind’un_ prim mesager, actioneazi asupra receptorului celular (in spefa un beta 3-adrenoreceptor) iar prin intermediul proteinelor G se ajunge la activarea adenilatciclazei (37). Sub actiunea acesteia se elibereazi din ATP, in interiorul adipocitelor, acid adenozinmonofosforic ciclic (3'-5' AMP sau c-AMP) care devine al doilea mesager prin intermediul ciruia se declanseazd rispunsul in organul finti, adick activarea lipazei adipolitice (hormondependenta) si scindarea trigliceridelor. De precizat c& activarea acestei lipaze se produce prin fosforilarea ei sub actiunea’ unei proteinkinaze dependenti de c-AMP si c& sub actiunea unei protein fosfataze, lipaza hormonodependenti se inactiveaza prin defosforilare. ‘Acumularea intracelulari de c-AMP si deci intensitatea rispunsului este limitati de interventia nei alte enzime, 3-5 nucleotid-fosfodiesteraza, care scindeazi Jegitura interna din c-AMP inactivandu-t. Tofi factorii care inhiba fosfodiesteraza, ca de exemplu metilxantinele (cafeina, teofilina) si hormonii tiroidieni, vor favoriza acumularea intracelulari de c-AMP si vor amplifica rispusul celulei. O situatie obisuuiti, care ilustteazi mecanismele biochimice amintite, este reprezentati de efectele sinergice ale fumatului si cafeinei asupra mobilizirii de acizi grasi. Astfel, nicotina produce o secretie de catecolamine care activeaza adenilatciclaza, iar cofeina inhibi fosfodiesteraza, ambele procese ducnd la acumularea de c-AMP si la amplificarea si prelungirea efectului de stimulare a lipazei hormonodependente. Pe de alti parte, aga cum se poate vedea din fig. 1-4, insulina acjiondnd prin intermediul receptorului su, limiteazi lipoliza din fesutul adipos, actionand la mai multe nivele, respectiy inhibind adenilatciclaza i activand fosfodiesteraza, precum si 0 proteinfosfataza care inactiveaz prin defosforilare lipaza hormonodependent’. 38Catecolamine INSULINA, (Prim megager) = co a ® Z Receptor OQ ProG_ | itt na Protein ¥ kinaza ae camp———_> (al doilea mesager) peaveivt LS nc. Fosfodieste ys J 5 Diteristipen LEY. Gat g 5-AMP inactiv Monoglicerid fipazt > v +> i Insulin’ €ofeina Acid nicotinic Tiroxina Fig.14. Reprezentare simplificaté a interventiet_sistemului adenileiclazi._ (AC) - Adenozinmonofosfat cictic (CAMP) in mobilizarea acizilor grasi din trigliceridele fesutulut adipos. AGL = acizi grasi liberi; TG = trigiceride; DG = di MG ~ monoglicerid. ségeata plind insoyita de + indica efect stimulator, sigeata intreruptit insofitd de -araté fect inhibitor: P = fosfat anorganic. Soarta acizilor grasi éliberaji_prin lipolizi in fesutul adipos depinde, in mare misura, de felul in care este utilizati glucoza in adipocite, respectiv de posibilitatea producerii de alfa-glicerofosfat. in prezenfa acestui compus derivat din glicolizi, acizii grasi activati sub forma de acil-CoA se pot include in acid fosfatidic care trece apoi in triglicerid. in deficite de utilizare a glucozei (inanitie sau diabet) si deci in lipsa formirii alfaglicerofosfatului_ sau daci intensitatea lipolizei depigeste capacitatea de reesterificare, acizii grasi pirésesc adipocitele si trec in singe. De notat cé spre deosebire de AGL, glicerolul rezultat din lipoliza nu poate fi reutilizat in adipocite, deoarece aceste celule, sirace in glicerokinazi nu il pot transforma in 39alfaglicerofosfat. Ca urmare, glicerolul eliberat prin lipolizé trece in singe, putand fi preluat de ficat si de rinichi, care sunt organe mult mai bogate in glicerokinaz (39). La rindul lor, AGL trecufi in circulafie si fixati labil pe albuminele serice vor fi rapid captafi de diverse {esuturi si in special, de musculatura si de ficat. Datoriti procesului de reimprospitare (turn-over) extrem de rapid al AGL (timp de injumititire biologica de 2-3 minute) se pot transporta sub aceasti forma importante cantitafi de lipide spre a fi utilizate in scopuri energetice. Asa de exemplu, in caz de flimanzire si expunere la frig, plasma poate transporta pana la 500 g grisimi in decurs de 24 ore (39). * up pitrunderea lor in celule acizii grasi sunt activafi spre acil CoA, iar patrunderea acestor forme activate in mitocondrii gi respectiv accesul ia sistemul enzimatic al beta-oxidari sunt conditionate de formarea unor complexe tranzitorii cu caritina (beta-hidroxi-gama-trimetilamoniu butirat). Procestl este catalizat de enzima camitin-palmitil transferazi allaté pe suprafafa extern a smembranei mitocondriate interme (1). Acil-Co + camitin’ > xilcamitina’ + CoA Camitin-acit transferaz E Dupi traversarea membranei mitocondriale, camitina si acil-CoA sunt regenerate conform recatici: atin’ + acil-Con Camitin-acil ‘wansferaza IE Intrucét procesul mai sus amintit are loc mai ales in musculaturd (mare consumatoare de AGL _si care este deosebit de bogatd in camitind) deprimarea reactiei ardtate mai sus cauzatd fie de un deficit de enzimf, fie de o lips de camitind, se soldeazi cu o perturbare severa a proceselor de oxidare @ acizilor grasi, avand drept consecinfS 0 miopatie caracterizatd prin infiltrarea cu trigliceride a musculaturii scheletice. Un oarecare deficit secundar de caritind fost semnalat in unele cazuri la pacientii cu insuficient& renal supusi la hemodializi cronicd. In rarele cazuri cu deficit genetic de camitin-acitransferazi fenomenele sunt mai severe, iar infiltrarea cu trigliceride capati‘uin caracter extins, afectind adeseori miocardul si ficatul si evoluind cu o crestere a triglicetidelor plasmatice. De fapt, acizit grasi neutilizai in musculaturk ajung in ficat care fi incorporeazi fn trigliceride care sunt secretate apoi sub forma de VLDL realizand o hiperlipoproteinemie ‘tip IV. astfel de hipertigliceridemie poate surveni de altfel si tn alte situatii, mai frecvent inalnite, ‘ca de exemplu in cazul unor subiecti cur obezitate android (intraabdominalé) sedentari gi supusi la repetate stiri de stres (38). A se vedea Addendum la finele acestui capitol 1.1.4.3. TRANSPORTUL DE LIPIDE INCORPORATE IN LIPOPROTEINE : ‘Transportul de lipide incorporate in lipoproteine include urmitoarele aspecte: 1) sinteza si secretia lipoproteinelor; 2) modificari suferite de lipoproteinele circulante in plasma sub actiunea unor enzime si prin transferul néenzimatic de lipide 40si apoproteine intre diferitele clase de lipoprateine; 3) captarea lipoproteinelor la nivelul unor receptori celulari urmati de internalizarea si degradarea lor; 4) transportul de colesterol de la fesuturile extrahepatice spre ficat in vederea elimindtrii prin bid. 1.1.4.3.1. SINTEZA $1 SECRETIA DE LIPOPROTEINE. Ficatul reprezinti principalul loc de sintezi a lipoproteinelor, la aceasti sintezi contribuind intr-o mult mai mici misura si celulele mucoasei intestinale. Hepatocitele sintetizeazi mai ales VLDL si HDL, procesul implicand urmitoarele etape: 1) sinteza componentelor lipidice (trigliceride, fosfolipide, colesterol): 2) sinteza apoproteinelor in reticulul endoplasmatic rugos; 3) formarea'legaturilor intre apoproteine si componentele lipidice in reticulul endoplasmatic neted; 4) transportul particulelor lipoproteice prin citoplasma hépatocitelor sub forma de vezicule si deversarea acestor particule in torentul circulator. Secrejia de VLDL poate fi perturbati de o serie de factori cum sunt: a) inhibarea sintezei de proteine (prin puromicini, cicioheximida, actinomicina D); b) interferenja cu procesul de cuplare a apoproteinelor cu componentele lipidice (exces de acid orotic, deficit de colina); c) limitarea functionalitati sistemelor microtubulare ale celulei (de exemplu prin colchicina). Toti acasti factori pot duce, in ultima instanga, la dezvoltareg ficatului grasos. . Pe de alti parte, obezitatea si alimentafia hipercaloricd stimuleaza sinteza de VLDL. O alimentafie bogata in glucide rafinate (zabarez4) creste procental de trigliceride din VLDL, pe cand in urma nei alimentajii bogate in grisimi de origine animala si in colesterol, particulele de VLDL. vor deveni relativ mai bogate in colesterol si esteri de colesterol (16,25,45). Mecanismele care regleazi sinteza de HDL sunt mai putin bine elucidate. : 1.1.4.3.2. MODIFICARI SUFERITE DE LIPOPROTEINE IN PLASMA Modificari suferite de lipoproteinele “niscande", proaspat secretate in plasmé, pot fi astfel sistematizate: 1) transfer de apoproteine intre diversele clase de lipoproteine; 2) hidroliza~ trigliceridelor din ‘lipoproteine sub actiunea lipoproteintipazei si lipazei hepatice; 3) esterificarea colesterolului sub actiunea lecitin-colesterol aciltransferazei; 4) tansferul neenzimatic de colesterol, esteri de colesterol, fosfolipide gi chiar de trigliceride intre diversele clase de lipoproteine. 41$ Fig.1.5, Modificiri suferite de VLDL in plasm De notat 3 VLDL “in stare niscdnda", adic proaspit secretate de ficat achizitioneazi apo E si apo C din HDL, iar dupa ce suferd alacul lipolitic al lipoproteinlipazei si efectele mediate prin intermediul LCAT gi HDL cedeaza progresiv apo C si apo E inapoi spre HDL, astfel incat LDL rimane doar cu apo Byeo. De remarcat scdderea progresivi a continutului de trigliceride si cresterea proportiei de esteri de ccolesterol. Acizii grasi liberi (AGL) eliberafi in “cascada delipidarii” sunt captaji mai ales in fesutul adipos. ‘Asa cum se vede din fig.1.5, la scurt timp de la patrunderea lor in torentul circulator, particulele nascinde de VLDL prevazute doar cu apo Bygo si urme de apo E, adijioneazd apoproteine C (C Il, C Ul) si apo E din HDL. Sub actiunea lipoproteinfipazei avand drept cofactor apo C Il, continutul de trigliceride se reduce, in timp ce proporfia relativa de colesterol liber si de fosfolipide creste, astfel incat pelicula de ia suprafafa particulei de VLDL devine mai densi si limiteaz contactul miezului de trigliceride cu lipoproteinlipaza. Colesterolul si fosfolipidele de la suprafafa VLDL sunt la randul lor in bund parte indepirtate prin interventia sistemului HDL-LCAT (lecitincolesterol acilwansferazi) conform reactiei: colesterol liber > _ ssteri de colesterol + LCAT + lecitina apo A, din HDL lizolecitina (cofactor) intrucat apo A, cofactorul reactiei catalizate de LCAT se afli in HDL, foimatea esterilor de colesterol aralaté mai sus are loc in HDL, iar accsti esteri hidrofobi se tranfera spre miezul particulelor de VLDL si LDL prin intermediul uneiproteine de transfer. Pe de alti parte, lizolecitina rezultati sub aofiunea LCAT, este solubild si pariseste lipoproteina fixdndu-se pe albumine. Transferul neenzimatic al esterilor de colesterol din HDL spre VLDL se asociaz& cu un transfer in sens invers a unor cantitifi- variabile de tigliceride si fosfolipide. Ca urmare a. proceselor enzimatice catalizate de lipoproteinlipaza si LCAT si prin transferal de lipide mai sus amintite, particulele de’VLDL pierd trigliceride, fosfolipide si colesterol liber, crescind ins& continutul lor in esteri de colesterol (6,51). Paralel are loc o deplasare a unei importante parti a apoproteinelor C si E dift VLDL inapoi spre HDL. Rémine astfel un “rest VLDL" de dimensiuni mult reduse, cunoscut si sub termenul de lipoprotein intermediari (IDL).-cu’ migrare electroforetica mai apropiati de beta- decat de prebeta = si continand aproape numai apo Bio $i apo E, precum si urma de apo C-IIl. Aceste "resturi VLDL": (IDL) pitrund in spafiile Disse, unde in contact cu lipaza hepatic sunt supuse unui now atac lipolitic care mai indeparteazi din trigliceridele si fosfolipidele rimase. Dupi ce pierd restul de apo E si rman doar cu apo Byoo ca si component apoproteicd majora, aceste particule lipoproteice devin LDL. De precizat ins& ci o buni parte a resturilor VLDL (IDL) poate fi captati ca atare de citre receptorii hepatici specifici (receptorii apo Biao/apo E) (25). 1.1.4.3.3. CAPTAREA LIPOPROTEINELOR LA NIVELUL UNOR RECEPTORI CELULARI Conform cercetirilor lui Goldstein si Brown (8,9,18), celulele organismului sunt dotate cu. receptori specifici care recunosc, capteazi si intemalizeazi lipoproteinele in vederea catabolizirii lor si furnizirii de material lipidic pentru nevoile celulelor. Recunoasterea si legarea IDL si LDL de catre receptorii specifici se realizeazi prin intermediul apoproteinelor Bieo $i E. De notat ci IDL, dotate cu ambele apoproteine menfionate, sunt extrem de rapid captate de receptorii hepatici, astiel incat in decurs de 2-6 ore de la formarea lor din VLDL, mai bine de jumitate din aceste resturi a fost indepartati din plasma. Particulele de IDL necaptate in ficat si supuse acjiunii lipazei hepatice pierd apo E si se transformi in LDL dotate doar cu apo Byeo $i avand 0 afinitate mai redus& pentru receptori, astfel incdt persist in circulajie aproximativ 60 de ore inainte de a fi complet indepirtate din circulafie prin captare in receptorii din ficat si din alte fesuturi Resturile de chilomicroni prevazute cu apo E si apo Byg nu sunt recunoscute de receptorii care capteazi IDL si LDL, indepirtarea lor efectuiindu-se gratie unot receptori diferiti, localizafi doar in hepatocite gi numiti receptor la apo E. Rezultd din cele relatate mai sus ci lipoproteinele de origine exogena (resturi de chilomicroni) conjindnd apo Bag sunt dirijafi spre anumifi receptori (receptor de apo E), in timp ce lipoproteinele din surse endogene (resttri VLDL, LDL) dotate cu 43apo Broo se leagi de alfi receptori (receptori 1a apo Byoo/apo E); se pare ci apo E ar avea rolul-de a accelera procesele de captare, Particulele lipoproteice captate de receptori pitrund impreuna cu acestia in interiorul celulei formand: microvezicule denumite endozomi. Prin acidifierea endozomilor receptorul se desface din complexul cu-particula lipoproteica gi este reciclat spre suprafata celulei, pe cénd restul din vezicule -confinénd particula lipoproteicé. va fuziona cu lizozomii. fn interiorul veziculei nou-constituite, particulele lipoproteice sunt supuse acfiunii unor hidrolaze care descompun apoproteinele pind la stadiul de acizi aminati, iar -din esterii de colesterol se elibereazi colesterol care va fi utilizat pentru elaborarea de noi membrane. La nivelul unor celule specializate, colesterolul extras din LDL indeplineste $i alte roluri: in corticosuprarenale, ovare si testicule este convertit in hormoni steroizi, iar in ficat va fi transformat in acizi biliari. . In general, colesterolul eliberat din LDL intr-o-celuli este in masuri si moduleze economia colesterolului intracelular prin urmafoarele procese: 1) reduce sinteza de colesterol a celulei, reprimand sinteza de HMG-CoA reductazi, enzima cheie in biosinteza sterolilor; 2) activeazi enzima acil-CoA-colesterol aciltransferazi (ACAT) care reesterificd colesterolu! faicind posibila stocarea sub forma de esteri de colesterol; 3) declangeazi un mecanism de feed-back negativ oprind elaborarea de noi receptori pentru LDL (Fig. 1.6). LoL @ Fig. 1.6. Produetia-de receptori ee entra LDL (receptori apo B ~ Bio/apo E)si co ad Wy Ww Y in functie de continutul in colesterol al cetulelor. + I) Nevoi sporite de colesterot ale celulei induc sinteza de receptori in reticulul endoplasmatic mos. ‘Acestia sunt procésafi in aparatul Golgi si aiung Ia suprafa celulei. 2). Receptorii- capteazi particule de LDL pe care le internalizeazi sub forma de vezicule. in. interiorul citoplasmei receptorii se’ desfac de particula de LDL si sunt reciclafi spre suprafaja celutei, 3) in tinap ce particula de LDL este degradati in lizozomi, 4) “eliberand" colesterol neesterificat in celula, 5) aportul de colesterol in celui inhibs producerea de noi receptori si reprimi HMG-CoA reductaza si deci sinteza’endogena de colesteral; 6) Colesterolul firnizat prin receplori este utlizat pentru sinteza de membrane, iar unele celule specializate, pentru producerea de acizi biliari (ficat) sau de hormoni steroizi (suprarenale, glande sexuale); 7) excesul de colesterol este esterificat sub actiumea acil-CoA-colesterol acil transferazei (ACA) gi stocat sub formé de esteri (EC), 44Exist dovezi ci numarul de receptori apo Byay/apo E este reglabil in functie de continutul in colesterol al celulei. Acest numér creste atunci cand nevoile de colesterol ale celulelor creso, ca de exemplu in cursul diviziunilor, precum si in cazul sporirii productiei de acizi biliari sau hormoni steroizi derivafi din colesterol. Productia de astfel de receptori creste si in cazul reducerii aportului alimentar de colesterol sau a inhibarii enzimei HMG-CoA reductazi si implicit a reducerii sintezei endogene de colesterol Drenajul biliar repetat, rezectiile de ileon seu administrarea de colestiramind, care impiedicé reabsorbjia de acizi biliari, precum si administrarea de hormoni tiroidieni care accelereaza transformarea colesterolului in acizi biliari, se asociazi de asemenea cu o crestere a numarului de receptori. In esenfi, toate situafiile mentionate mai sus se asociazi cu o reducere a conjinutului de colesterol al celulei, ceea ce constituie stimulul pentru cresterea productiei de receptori apo Byy/apo F. Dimpotriva, cresterea conjimutului de colesterol al celulei hepatice, ca de exemplu in cazul unei alimentajii bogate in colesterol, infuzia de acizi biliari si deficitul de hormoni tiroidieni se insofesc de o scidere a numirului de receptori. De notat ci spre deosebire de receptori apo Byao/apo E, receptorii apo E, care capteazi resturile de chilomicroni, mu sunt reglabili. Ca urmare, o alimentafie bogata in colesterol va duce la’ o crestere a conjinutului in acest compus al hepatocitelor si implicit la reducerea numarului de receptori pentru IDL si LDL. Pentru patologia clinic’ este important ci o reducere a activitifii receptorilor apo Byw/apo E se insofeste de o crestere a nivelului plasmatic de LDL, pe cind misurile dietetice si terapeutice care reugesc si creascd numérul receptorilor amintifi sunt in masura si reduc nivelul plasmatic al LDL. La nivelul macrofagelor s-au evidentiat receptori pentru LDL modificate (oxidate, malonilate, glicozilate). Acesti receptori, difer’ de cei de tip apo Bygo/apo E aflafi in ficat, suprarenale, ovare, fibroblaste etc. si nu sunt reglabili. In consecin{&, macrofagele dotate cu astfel de receptori inglobeazi LDL modificate pan’ cénd ajung si formeze celule spumoase fiind implicate in patogeneza aterosclerozei, Majoritatea fesuturilor sunt prevazute si cu receptori pentru HDL, captarea acestor particule realizindu-se prin intermediul apoproteinelor E si A. Mecanismul prin care se regleaz acésti receptori nu este inci bine precizat dar rolul lor const in preluarea incdrcaturii lipidice a HDL - fiind implicafi si in transportul in revers al colesterolului de la fesuturile extrahepatice la ficat. 1.1.4.3.4, TRANSPORTUL DE LA TESUTURILE EXTRAHEPATICE SPRE FICAT Intrucdt organismul nu posedi mecanisme capabile si degradeze structura ciclopentanoperhidrofenantranica a colesterolului principala modalitate de a preveni 6 supraincatcare cu colesterol consti fn eliminarea acestuia prin bila, fie ca atare, fie mai ales sub forma de acizi biliari. Transformarea colesterolului in hormoni steroizi 45gi eliminarea metabolitilor acestor hormoni constituie o cale de important minora din punct de vedere cantitativ pentru economia colesterolului. ‘Scoaterea excesului de colesterol din fesuturile extrahepatice gi transportul lui spre ficat se realizeazA printr-un mecanism complex in care intervin HDL, LCAT si proteina de transfer a esterilor de colesterol (veri fig. 1.7) zsh AL H/o CL [ee fe Lu 1 HO Weapon Plcfesttinae nisin ee chester Om C TG - trigticeride hope Et-esteri de = proteind de A8-oce biter Monee 3 EC Fig. 17. Rolul HDL si (éransport in revers). Particulele discoidale de HDL "in stare niscAnd secretate de ficat si intestin devin sferice in plasm sub actiunea LCAT care transforina C in EC gi lecitina (PL) in lizoleciting, EC tree spre miezul hidrofob al particulei de HDL care astfel mai poate prelua C din membrana celulelor perferice. Imbog3tirea in C si roai apoi in EC (HDL; ® HDDL;) se insofeste de achizitia de apo E de origine tisulard. Particulele de HDLy inedrcate cu lipide (mai ales EC) sunt captate in ficat prin receptori la apo E. In lizozomi EC ® C sub acfiunea colesterilesterhidrolazei (CEH). C se elimina prin bila ca atare sau dupa o prealabili transformare in acizi biliari (AB). Se aratA si posibilitatea ce, prin intermedia unei proteine de transfer, 0 parte din EC s& treacd din HDL2 in VLDL, LDL sau chilomicroni precur si posibilitatea reconvertiti HDL spre HDL, sub acjjunca lipazei hepatice si a desearcarii sarcini de lipide din HDL in hepatocit LCAT fn procesul de transport al colesterotului de Ia fesuturi spre ficat intrucat particulele de HDL recent secretate sunt relativ mai sa colesterol si mai bogate in fosfolipide decat membranele celulare, ele vor prelua cu usurin{® colesterol de la suprafata celulelor. In felul acesta creste ins’ raportul colesterol/fosfolipide din HDL, astfel incat capacitatea acestor particule de a mai capta colesterol din membranele celulare este mult mai redusi. Interventia LCAT, in prezenfa apo A; cu sol de cofactor, transform inst colesterolul liber din HDL in esteri de colesterol conform reacfiei aratate anterior. Esterii de colesterol astfel formafi sunt mai hidrofobi gi tree spre miezul particulei de HDL, iar o buna parte din acesti esteri este transferata spre VLDL, IDL si LDL prin intermediul unci proteine 46de transfer. Concomitent, particulele accepti in schimb trigliceride, fosfolipide si colesterol liber din VLDL si IDL. Ca urmare a acestor procese HDL "niscande" de forma discoidala trec intr-o forma globuloas’ mai incdrcata cu lipide, notati HDL, (densitate 1,063-1,225). Ajunse la nivelul ficatului aceste particule igi descarci din incircitura lipidied, in spef& esteri de colesterol, iar sub actiunea lipazei hepatice se mai indeparteaza si din trigliceridele (prelate din VLDL). Ca urmare a descircarii sarcinii de lipide, particulele de HDL (densitate 1,063+1,125) trec intr-o forma mai densi HDL; (densitate 1,125-1,21). De notat c4 HDLy isi pot relua fuotia de captare a colesterolului liber din membranele celulare si de a facilita transformarea acestuia in esteri de colesterol sub actiunea LCAT conform celor relatate mai sus. in acest fel particulele de HDL, se incarcé cu lipide, isi reduc densitatea si devin HDL. Dupa cfteva astfel de cicluri particula de HDL (in spefi HDL;) este captati. prin intermediul unor receptori din hepatocite fiind apoi internalizatd si degradati. Esterii de colesterol descircafi in hepatocite sunt hidrolizafi in acizi grasi si colesterol, care este transformat, in cea mai mare parte, in acizi biliari, acestia elimindndu-se prin bili impreuna cu fosfolipide si cu o anumiti proporfie de colesterol liber. Acest transport "in revers" de colesterol de la jesuturi spre ficat are mare importan{& pentru revenirea acumulirlor de colesteol in fesuturi si pentru diminuarea riscului de aterosclerozi (6,39,51). ‘Conform unor date recente, transportul in revers al colesterolului incepe cu hidroliza esterilor de colesterol din celulcle jesuturilor extrahepatice, sub actiunea unei colesteroesterhidrolaze, iar iesirea din aceste celule a colesterolului astfel eliberat este mediaté de un sistem de transport transmembranal notat ABC-1. in continuare transportul plasmatic al colesterolultii spre ficat este asigurat de.cooperarea dintre Apo Al din HDL, LCAT $i proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP, notaté $i CeEP) asa cum se arala in fig. 1-7. Existi si dovezi conform cArora, preluarea de cltre hepatocite a incdrcBturii lipidice din HDL (esteri de colesterot si fosfolipide) ar fi favorizati de interventia lipazei hepatice (70). De fapt experiente efectuate pe animale modificate gentic au demonstrat cA deficitele de ABC-1, Apo Al, LCAT, CETP gi lipazi hepatic se soldeaz4 cu oprirea transportului in revers a colesterolului $i dezvolarea lezinilor aterosclerotice (67). Astfel de Jeziuni apar si in lipsa unei coordoniri adecvate intre componentele sistemelor de transport mai sus amintite. Aga de exemplu o supraexpresie a LCAT uman produs4 sobolanilor, in mod natural lipsifi de CETP, duce ‘la ateroscleroz, in timp ce ‘supraexpresia LCAT protejeaz fata de ateroscleroza experimental, iepurii dotati de la naturé cu CETP. Se poate deci presupune ci in cazul gobolanilot cu supraexpresie de LCAT uman, exesul esterilor de colesterol astfel produsi in HDL, nu vor putea fi dirijati spre VDLD gi IDL pe calea mediat& de CETP (vezi fig. 1-7), iar particule de HDL rimin supraincSreate cu acesti esteri de colesterol si nu mai pot accepta alt colesterol din esuturi (66, 67). 1.2. EXPLORAREA METABOLISMULUI LIPIDIC IN LABORATORUL CLINIC Explorarea metabolismului lipidic vizeazi urmiitoarele obiective majore: a) farca unci hiper sau hipolipidemii; b) incadrarea anomaliei intr-un anumit tip; c) ea caracterului primar sau secundar al anomaliei; d) precizarea mecanismelor prin care s-a ajuns la perturbarea metabolismului lipidic; ) evaluarea potenfialului 47aterogen sau a altor implicatii patogenice; f) investigatii complementare privind alte particularititi metabolice sau de hemostaz4 cu potential patogen. Avindu-se in vedere gradul diferit de dificultate al diverselor explorari este necesara o ierathizare a investigafiilor de laborator care ar trebui efectuate in etape (14,22,51). 1.2.1. ETAPA ANALIZELOR DE ORIENTARE (SCREENING) Determinirile de colesterol total si de trigliceride serice la care s-ar putea adauga dozarea colesterolului din HDL sunt in genere suficiente pentru o orientare a clinicianului in privinta unei anomalii in metabolismul lipidelor cu posibile implicatii in patogeneza aterosclerozei. Interpretarea datelor furnizate de laborator se face in functie de valorile considerate ca fiind normale pentru grupul de varsti si sex al persoanelor investigate. Limitele considerate ca normale au fost multi vreme subiect de controversi. Pe baza studiilor prospective’ se consider c& valorile colesterolemiei pot fi considerate ca optime doar atunci ciind nu depisesc 200 mg/dl (5,2 mmol/1), iar trigliceridele si fie sub 140 mg/dl (1,6 mmol/l). De notat c& pentru o evaluare corecti a nivelului trigliceridelor serice, subiectul investigat trebuie s& respecte un repaus alimentar de 12-14 ore. Pentru populafia adult, valorile colesterolului din HDL considerate ca fiind in limite normale oscileazi intre 35-70 mg/dl la barbafi gi intre 45-85 mg/dl la femei (vezi tab 1.3). Atunci cénd nivelul trigliceridelor nu depaseste. 400 mg/dl (4,5 mmol) si se pot exclude tipurile IT si V de hiperlipoproteinemie se poate calcula colesterolul din LDL conform formulei: LDL colesterol = colesterol total - [(Trigliceride/5) + HDL colesterol] Reamintim c& in cele mai multe cazuri colesterolul din VLDL (in mg/dl) se obfine impirfind la 5 valoarea trigliceridelor serice (in mg/dl). Valorile optime ale colesterolului din LDL ar oscila intre (70-130 mg/dl). Atunci cénd se constati 0 hiperlipidemie se recomanda efectuarea electroforezei in gel de agarozi a lipoproteinelor spre a se preciza care clasi de lipoproteine este anormal crescuti, Valorile procentuale considerate ca fiind in limite normale oscileaza intre 25-35% pentru alfa-lipoproteine, 15-25% pentru fraciunea prebeta si 45-55% in cazul betalipoproteinelor. Interpretarea corecté a foreogramei lipoproteinelor serice se poate face doar in functie de valorile trigliceridelor si:colesterolului spre a se putea evalua valoarea absoluti a diferitelor fracjiuni (in mg/lipide/ fraciiune/dl). O apreciere orientativa a lipidelor totale se poate obtine din formula: Lipide totale (mg/d!) = colesterol total x 2,254+-90+trigliceride in tabelul 1.3 se prezinti o schemi cu caracter de orientare privind interpretarea unor explorari de rutin a lipidelor si lipoproteinelor serice in sensul riscului de aterosclerozi coronariani. 48oy ‘suraroudods tw wirzoduios ap 1 yosorsojo0 ap Ln\s9 us so; rynut}ioa ap (aueHlosaye ree uns rol Yew 2foo) Jojajmoruud vowupur ap apuidop apuncifdin uijuoo o1e> Jojajnaryed sowusBoE set “pA Op| gus seIYO 18 IPA OLI ghs sons 98 45 :nqau} 40 ojapuso4|Sin aye auurado au0\Ba “epeuosied sojssealosqo « 18 (Zz) BEMIBION| WIP aUadeL aeP ZOU WUIdJUO> :14MAA959Q 0912 1a O9I-0€1 TAT Ogis IAT yen = S9- Se TCH s92 dH poured 0912707 091 - Off TAT ofl > TdT S€S1dH cig lse (ate ss = 10H Heqreg, ynosaio OsTY, Tupour 9sry snpas osTy mnjox9ys9I09 [CIT I$ nIMjorayszjoo | OO < epucoay MTaHtwamioducop afomy ayomebeeooe lames “¢ YMOSeID BSHI NOE < JO10I89}09°% anzzOS 9814 9OZ > apuisd!|sin 002 > Joz2189]00"] 1p/ur vo aymuezasd uns apoE, yudoxwuosos jun wa ‘ET PIL ap najuad jnjnostt snsuos uy 291198 sojaujaoadody| 16 soPPpIdy Ye LNouINLed oun voawjaxdso21]1.2.2, ETAPA ANALIZELOR COMPLEMENTARE Determinarea de rutin’ a apoproteinelor intampina inci dificultiti. Exist ins studii care atribuie o mare importan{a pentru patogeneza aterosclerozei, scaderii nivelului plasmatic de apo A-I si cresterii apo Bioo. In mod implicit sciderea raportului apo A-I/apo B ar reflecta mai fidel riscul pentru ateroscleroz coronariana, decat determinarile de colesterol total, HDL-colesterol sau de trigliceride (22,51), De asemenea cresterea raportului apo Bicolesterol indic& prezenta de lipoproteine mai dense si de dimensiuni mai reduse cu un accentuat potential aterogen. Se acordé de asemenea o deosebiti importan{4 determinarilor de Lp (a) care constituie un factor de risc independent, favorizand ateroscleroza chiar in cazul unor valori relativ normale ale colesterolemiei © contribufie esenfiali la injelegerea anomaliilor metabolismului lipidic a fost adusa de studiile privind procesele de reimprospitare (tur-over) ale lipoproteinelor plasmatice. Astfel de studii efectuate in centre specializate implicé o marcate prealabila “in vitro” cu") a lipoproteinelor separate prin ultracentrifugare, Dupi injectarea acestor lipoproteine marcate in apo Big Se urmareste timpul de injumatitire biologic’ a lipoproteinelor radioactive. S-a putut astfel stabili cin hipercolesterolemia familiala (tip Il) timpul de injumatifire in plasm’ a LDL este de 2 ori mai lung dect la normali (9,31). Pentru marcarca trigliceridelor se injecteaza iv. glicerol marcat care se incorporeazii "in vivo" in tigliceridele din VLDL, urmirindu-se apoi disparitia progresiva a radioactivitatii plasmei. Unmérirea vilezei de remaniere a colesterolului se bazeazA pe injectarea de “C-colesterol sau *H-colesterol unmérindu-se apoi sciderea radioactivitiii plasmatice gi aparjia radioizotopului in acizi biiari sau in sterolii din bili si din scaun, Astfel de explorari permit considerajii asupra mecanismului de producere al tunei hiperlipoproteinemii. De exemplu in cazul unei hiperlipoproteinemit evoludind cu o vitez4 de indepactare redusé (lum-over incetinit) se poate presupune c& nivelul crescut al Tipoproteinelor este © consecin{é a deficitului uneia din etapele proceselor de catabolizare sau de captare a lipoproteinelor. Dimpotriva, daca in ciuda unei viteze de reimprospétare normale sau chiat accelerate (T/2 relativ scurt) se constati’ un oarecare grad de hiperlipemie, se poate afirma c& productia excesiva de lipoproteine cconstituie principalu! mecanism patogenetic (16,45) (vezi fig.1.8) intrucit astfel de explorin sunt greu de efectuat in practica medicala, merit semnalate observatiile conform cdrora starile caracterizate prin atcelerarea sintezei hepatice din VLDI, (obezitate, sindrom nefrotic) se asociaz’ cu o crestere a activitatii cofinesterazei serice, un indicator fidet al functiet proteosintetice a ficatului. Cresterea marcata a gama-glutamiltransferazei (gama GT) la un subiect cu hiperlipemie atrage atentia asupra alcoolismului cronic, iar daci existi si 0 crestere evident a fosfatazei alcaline si a acizilor biliari, diagnosticul se va orienta spre un proces de colestazi (14). : Faria atinge valorile excesiv de ridicate intalnite la alcoolici, activitatea - GT este adeseori moderat crescuta la subiectii hipertrigliceridemici care nu consuma alcool fiind in aceste cazuri o expresie a unei steatoze hepatice si a unei stimuléri a sintezei hepatice de proteine si lipoproteine. 50NIVEL PLASMATIC _—e INDEPARTARE _ a b Fig.L.8. Reprezentarea schematicd a diverselor posibilititi de instalare a unei hipertrigliceridemii. a) Relatia intre concentrajiatigliceridelorplasratice (S) pe abscst gi viteza de sintezl a VLDL (V). 2) Nariate posi de asociere inte viteza de sintezt a iglieridelor din VLDL. si pos indepairtare a acestora din plasma. Intrueat capacitatea de indepaitare a trigliceridelor este limitatd (saturabild), cresteres vitezei lor de sintez se inso{este de o concentratie plasmaticé crescuta in majoritatea cazurilor de hiperlipidemie {amifial& combinaté (mai des fenotipurie Ibs: IV) prin grupul A. Atunci cand sinteza accelerati se asociaza de o deosebit de eficientd indepattare, nivelul trigliceridelor se modifica doar in micd masurd (grupul B incluzind cazuri de obezitate la copil si la femeia nara, precum $i in unele cazuri de hipertiroidism). Deficitul de indepartare (grupul C) predoming in cazuri de hipotioidism si in unele cazwi de hipertrigliceridemie familial (fenotipurile I, IV sau V) Asocierea unei sintezé accelerate cui un deficit de indepdrtare (grupul D) se poate iatalni in sindromul nefrotic sin unele anomalii poligenice in metabolismul trigliceridetor. Ty fs) A _—)- = —- = O astfel de stimulare a sintezei hepatice de proteine ar putea contribui la explicarea cresterii nivelelor plasmatice ale unor enzime si proteine implicate in hemostaza. De fapt, concentratia plasmaticd a unor proteaze serinice dependente de vitamina K (protrombina, factor VII, factor X, Proteina C) precum $i nivelul factorului XIII stabilizator al fibrinei, al fibronectinei i a inhibitorilor fibrinolizei sunt mai ridicate la subiecii supraponderali si hipertrigliceridemici decat la subiectii normoponderali si normolipemici (15). intrucét hiperlipidemiile (mai ales hipertrigliceridemiile _asociate supragreutifii) se insofesc adeseori cu sciderea toleranfei Ia glucozi, cu cresterea rezistenfei la efectele insulinei gi cu cregterea uricemiei, aceste aspecte ar trebui investigate la subiectii mai sus mentionafi 511.3. ANOMALII ALE METABOLISMULUI LIPIDIC Atit hiper cét si hipolipoproteinemiile pot avea un caracter primar sau secundar unor diverse imbolniviri. Cunoasterea stirilor patologice care pot duce la deregliri cu caracter secundar ale metabolismului lipidic poate contribui la elucidarea unor mecanisme prin care se poate ajunge la cresteri sau la scideri ale concantratiei plasmatice a lipoproteinelor. 13.1. HIPERLIPIDEMIL SI HIPOLIPIDEMI SECUNDARE Cresteri ale lipidelor serice pot surveni in condifii extrem de variate cum sunt: diabetul zaharat, alcoolismul, sindromul nefrotic, insuficient& renala cronica, hipotiroidismul, guta, obstrucii ale cailor biliare, utilizarea anticoncepfionalelor orale, acromegalia, sindromul Cushing, boala Addison, glicogenozele, unele porfirii, unele hiperimunoglobulinemii monoclonale, unele colagenoze, intoxicafia cu vitamina D si chiar unele stiri septice cu germeni Gramm negativi. Terapia cu beta- blocante si cu hidroclorotiazide poate duce si ea la cresteri ale lipidelor serice (10,51). Dat& fiind multimdinea acestor situafii, cat si incidenfa relativ mare a hiperlipoproteinemiilor primare, exist si posibilitatea asociesii intamplatoare intre bolile amintite mai sus si o anomalie cu caracter genetic a metabolismului lipidic. Din acest motiv, termenul de hiperlipoproteinemie secundard se poate aplica doar cand tratamentul adecvat si eficient al boli de bazi influenfeaz in mod evident nivelul lipidelor serice, iar rudele apropiate nu prezinti hiperlipidemie. In cele ce urmeazi sunt analizate doar cateva hiperlipoproteinemii secundare mai frecvent intalnite sau care ridici probleme deosebite sub aspectul patogenezei. 1. 1. HIPERLIPOPROTEINEMIA DIN DIABETUL ZAHARAT Caracterul cert secundar al unei hiperlipidemii survenite la un diabetic poate fi sustinut doar in cazurile de diabet insulinodependent (tip 1) necontrolat, evoludnd cu acidocetozi. In astfel de cazuri deficitul sever de insulin duce la 0 mobil exagerati a AGL din fesutul adipos, care impreund cu o reducere a activiti lipoproteinlipazei se soldeaz cu o importanta hipertrigliceridemie. in cazurile de diabet zaharat de tip I (noninsulinodependent) nu se poate stabili o legituri directa intre gradul de intoleranté la hidratii de carbon si nivelul lipidelor serice. fn astfel de cazuri perturbarea metabolismului lipidic pare a fi mai degrabi 0 consecinfi a supragreutafii si a unei rezistene crescute la actiunea insulinei. Asa cum s-a ardtat anterior {esutul adipos intraabdominal (visceral sau omental) este deosebit de susceptibil la actiunea catecolaminelor iar in cazurile de 52