Pneumocystis

Pneumocystis
Dora Ginorio Gavito
Carlos Manuel Fernndez Andreu

INTRODUCCIN
La neumocistosis es la infeccin producida por el controvertido agente Pneumocystis
carinii. Lo trataremos en este captulo como protozoo, pero realmente su taxonoma est por
definir. Para ello tuvimos en cuenta su morfologa, ciclo de vida y respuesta al tratamiento,
aunque la mayora de los autores lo citan actualmente dentro del grupo de los ascemicetos,
en el reino de los hongos.
La infeccin fue descrita por Chagas en 1909, quien lo consider un tripanosoma. Ms
tarde en 1912, Delanoes lo identific y dio su nombre en homenaje al Dr. Carinii. En 1952,
Vanek reporta su hallazgo histopatolgico. En los ltimos aos estudios genticos moleculares
han demostrado la relacin de este microorganismo con los hongos, debido a la similitud de
la secuencia de nucletidos de los genes que codifican para el ARN ribosomal, sus enzimas
principales y las protenas mitocondriales. No obstante, Pneumocystis carinii no se desarrolla en medios de cultivo para hongos.
Se ha confirmado que Pneumocystis carinii es un microorganismo de baja virulencia en personas inmunocompetentes, pero puede causar la muerte a personas con
alteraciones en el sistema inmunolgico. Es eucariota, cosmopolita, se ha hallado en el
pulmn del hombre y de algunos animales; sin embargo, no se ha encontrado ningn
reservorio natural.

Agente etiolgico
Pneumocystis carinii es un microorganismo extracelular que habita en los espacios
alveolares y tiene dos formas de vida: trofozoito y quiste, aunque hay quien ha descrito una
forma intermedia o seudoquiste con aspectos morfolgicos no bien definidos. Los trofozoitos
son pequeos, pleomrficos, miden de 1 a 4 m, comnmente se presentan en racimos y en
la coloracin de Giemsa el ncleo se torna rojizo y el citoplasma azul. Los quistes miden de
5 a 8 m, tienen una pared gruesa que se tie con metenamina de plata y contiene ocho
cuerpos intraqusticos.

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Microbiologa y Parasitologa Mdicas

Pneumocystis carinii posee dos grupos prominentes de antgenos, un complejo de

superficie grande (glucoprotena de superficie mayor [MSG], gpA gp120) de 95 a 104 kDa,
y otro que migra como banda ancha de 35 a 45 kDa que es muy frecuente en las muestras del
tracto respiratorio, y es la fraccin ms reconocida por el hospedero, por lo que se ha
considerado marcador de la infeccin. La MSG es codificada por una familia de genes, lo que
sugiere la posibilidad de variacin antignica. Esta glucoprotena tambin desempea un
papel muy importante en la interaccin de Pneumocystis carinii con el hospedero.

Ciclo de vida
La reproduccin del parsito ocurre en la capa surfactante por encima del epitelio alveolar.
Se considera que desde edades tempranas de la vida habita en el hospedero como un
comensal, y que solo por serios trastornos de salud puede causar enfermedad. En general se
piensa que la transmisin ocurre por va area, aunque tambin pudiera ocurrir excepcionalmente a travs de la placenta. La forma infectante es el quiste. Este, al llegar al tracto respiratorio, rompe su pared y deja libre los ocho cuerpos intraqusticos que darn lugar a los
trofozoitos, los cuales se multiplican por fisin binaria y endodiogenia; y algunos pasan de
haploides a diploides para ingresar en la fase de prequistes a quistes, de manera que algunos
autores prefieren llamarlo como un proceso de enquistacin y exquistacin.

Patogenia y fisiopatologa
La multiplicacin del microorganismo en los alvolos pulmonares provoca la formacin
de cmulos PAS-positivos, eosinoflicos, espumosos y en forma de panal de abejas. En el
paciente inmunocompetente, los macrfagos infiltran los cmulos del microorganismo, los
fagocitan y transportan hasta ndulos linfticos; pero en los pacientes inmunocomprometidos los macrfagos son funcionalmente anormales, y el microorganismo se reproduce sin
control en ausencia de las clulas T auxiliadoras circulantes, por lo que pueden afectar bazo
y mdula sea.
Los trofozoitos eligen los neumocitos tipo I, se adhieren a estos por medio de filopodios
ultraestructurales y provocan su remplazo por neumocitos tipo II, lo cual dificulta el transporte de oxgeno a travs de la membrana alvolo-capilar, por lo que el paciente se vuelve
hipxico. Recientemente se ha observado que la adherencia de Pneumocystis carinii a las
clulas del hospedero depende de protenas celulares como la fibronectina que sirven de
puente entre la MSG del microorganismo y la propia clula del hospedero, receptores de
manosa presentes en la superficie del agente, receptores de Fc y lectinas de Pneumocystis.
Experimentalmente se ha demostrado que algunas citoquinas como el factor de necrosis
tumoral alfa y la interleuquina 1 son importantes en la defensa del hospedero, las cuales
ejercen su funcin principal al comienzo de la infeccin. Tambin se ha demostrado de
manera experimental la respuesta positiva tras la aplicacin de suero hiperinmune o anticuerpo monoclonal contra la MSG, lo cual sugiere alteracin de la inmunidad humoral en esta
enfermedad. La reaccin inflamatoria incluye neutrfilos, macrfagos, y a veces, clulas
plasmticas, que son ms frecuentes en nios mal nutridos. El exudado contiene adems
fibrina. La dificultad en el intercambio gaseoso ser ms o menos intensa, segn la cantidad
de alvolos que estn afectados.

Manifestaciones clnicas
La infeccin por Pneumocystis carinii evoluciona de forma asintomtica en poblaciones jvenes; pero la neumocistosis generalmente se manifiesta como reactivacin de una
infeccin latente, cuando la inmunidad del hospedero est daada, y se expresa como
neumonitis intersticial difusa.
En los nios que acuden a guarderas, dbiles o mal nutridos, se conoce como enfermedad infantil endmica, y se desarrolla de forma insidiosa, con diarreas, anorexia, tos seca no
productiva, disnea, estertores hmedos y con la presencia de fiebre o no.

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El perodo de incubacin es de 1mes y los pacientes pueden evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria. En los nios mayores con anomalas congnitas, tratamiento inmunodepresor
o citotxico, con cncer o desnutridos, se puede desarrollar la enfermedad juvenil-adulto, que
aparece de manera lenta o abrupta, con fiebre elevada, disnea, tos leve no productiva, y a la
auscultacin hay pocos signos, aunque en casos graves puede verse disnea, retraccin
intercostal, aleteo nasal y cianosis. Las complicaciones ms comunes son el neumotrax y la
asociacin con otras infecciones respiratorias. Para los pacientes de SIDA, la neumocistosis se
comporta semejante a la del grupo anterior, pero con una evolucin ms prolongada.

Diagnstico
La neumocistosis puede confundirse con otras entidades infecciosas, como las causadas por micobacterias o con enfermedades no infecciosas como edema pulmonar, vasculitis
o neumonitis inducidas por drogas. Los antecedentes y la clnica del paciente orientan; la
radiografa de trax ofrece la imagen de vidrio esmerilado, pero pueden apreciarse lesiones
atpicas como cavidades, neumatocele y derrames. La TAC y el ultrasonido ayudan para el
diagnstico de lesiones en masa y extrapulmonares. Existe hipoxemia e hipocapnia, pero ante
la necesidad del mdico de asistencia de aislar el microorganismo se ha recurrido a biopsia de
pulmn abierto y aspiracin transtorcica percutnea del pulmn, las que resultan traumticas
para el paciente; y por eso se han sustituido paulatinamente por broncoscopia con fibra
ptica, para lo que se realiza lavado broncoalveolar (LBA) con suero fisiolgico estril y
esputo inducido con nebulizacin de NaCl de 3 a 5 %.
Las tinciones de frotis permiten visualizar el microorganismo; las coloraciones empleadas son simples y rpidas. El mtodo de eleccin es el de Gomori-Grocott con metenamina de
plata, con la que se tien muy bien los quistes. Tambin se han utilizado el azul de toluidina
O y la coloracin de Giemsa, aunque esta ltima no tie la pared de los quistes, pero s los
cuerpos intraqusticos que son gramnegativos. Se han empleado adems blanco de calcoflor
(quimiofluorescente que se une a polmeros B ligados a hongos y Pneumocystis carinii) y la
tincin de Papanicolaou, para observar el material eosinoflico alrededor de los parsitos.
Otros mtodos que se han empleado son: tcnica de inmunofluorescencia con anticuerpo monoclonal, mtodos inmunohistoqumicos e inmunotransferencia, aunque la PCR con
la utilizacin del material del LBA o del esputo inducido se considera la tcnica de eleccin.

Epidemiologa y prevencin
La neumocistosis puede verse en cualquier regin del mundo. La infeccin subclnica
por Pneumocystis carinii es propia de edades tempranas de la vida. Se supone que la
transmisin sea area y, en ocasiones, a travs de la placenta si la gestacin evoluciona con
un episodio extrapulmonar, lo cual es infrecuente. El perodo de incubacin de la infeccin es
de 4 a 8 semanas, aunque puede acortarse hasta 2 semanas. La neumocistosis juvenil-adulto
es frecuente en homoxesuales varones, hemoflicos y drogadictos. La susceptibilidad aumenta con la prematuridad, enfermedades crnicas debilitantes, tratamiento prolongado con
esteroides y afecciones del sistema inmunolgico, pero el factor de riesgo fundamental es la
infeccin con el virus VIH. En ese grupo la prevalencia es de 65 a 80 %, la mitad de los cuales
recaen en el ao. En Cuba, Pneumocystis carinii fue uno de los principales agentes que se
identificaron como causa de muerte por afecciones pulmonares en pacientes de SIDA, desde
1986 hasta 1992 en el Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kour" (IPK).
En los grupos de riesgo se han establecido ciertos parmetros, para sugerir el tratamiento profilctico; ellos son: jvenes con CD4 inferior a 200 clulas/mm 3 y pacientes con sntomas y signos persistentes como fiebre y los relacionados con candidiasis, por 2 semanas o
ms, independientemente del recuento de CD4.

Tratamiento
Las drogas ms utilizadas en el tratamiento de la neumocistosis son trimetoprim-sulfametoxazol e isotionato de pentamidina. Esta ltima es ms usada cuando existe
alergia a las sulfas.

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Microbiologa y Parasitologa Mdicas

Ambos medicamentos pueden administrarse de 14 a 21 das, aunque se deja el perodo

ms largo para los enfermos de SIDA. Los dos medicamentos no deben combinarse, pues se
ha demostrado que el efecto de uno es el mismo que cuando se emplean los dos. Las dosis
son 15 a 20 mg/kg/da de trimetoprim y 75 a 100 mg/kg/da de sulfametoxazol; se usa la dosis
ms baja si es necesaria la va endovenosa.
La pentamidina parenteral se administra a razn de 4 mg/kg/da en una dosis. La dapsona
puede indicarse de 100 a 200 mg diarios combinada con trimetoprim-sulfametoxazol.
Tambin se administra clindamicina a 450 900 mg cada 6 u 8 horas, combinada con
primaquina, a 15 30 mg diarios.
El trimetrexato puede indicarse a 25 mg/m2/da y se asocia cido flico. De atovaquona
se emplea 750 mg tres veces al da.
En el tratamiento hay autores que sugieren el empleo de esteroides durante las primeras
horas para mejorar la oxigenacin de la sangre. Se han ensayado tambin el empleo de
toxinas asesinas de levaduras, anticuerpos anti-idiotipo y efecto de tx asesina de Pichia
anomala (PaKT).
La droga de eleccin es trimetoprim-sulfametoxazol a razn de 1 2 tabletas diarias
o 1 tableta tres veces a la semana. Tambin pueden utilizarse, pentamidina en aerosol,
dapsone y atovaquone; pero ningn frmaco es letal para el parsito, por lo que se sugiere
mantener la quimioprofilaxis mientras dure la inmunodepresin. Debe adems tenerse en
cuenta el aislamiento de las personas enfermas, de personas susceptibles.

RESUMEN
Pneumocystis carinii es un protista, extracelular, que provoca por lo general neumona
instersticial difusa en pacientes que tienen comprometida la inmunidad, y por lo tanto,
puede desencadenar complicaciones ms o menos severas. Su diagnstico confirmatorio se
basa en la deteccin del microorganismo, para lo cual se utilizan las secreciones obtenidas
por el esputo inducido y el LBA, que se colorean preferiblemente con metenamina de plata o
se someten al anlisis por PCR. El tratamiento generalmente se realiza con trimetoprim-sulfametoxazol o pentamidina en aerosol.

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