CASOS PROBLEMAS

Caso No.1
Felipe Contreras es un joven de 17 aos que vive la comunidad las chacaras desde
hace 5 ao,s fue diagnosticado a los dos aos como asmtico, para lo cual se trata
regularmente con un Spray de salbutamol y uno de betametasona. Felipe desde hace
5 aos presenta crisis asmtica de dos a tres veces al mes
Desde hace 2 da presenta tos, la tos es cada vez ms productiva, dificultndole la
respiracin, sensacin de opresin torcica para lo cual aumenta el nmero de
aspiraciones del medicamento por dia.
Felipe para ayudar a su mama trabaja vendiendo veneno en polvo para matar
zompopos y hormigas, en la casa hay cocina de lea, duerme en un pequeo cuarto a
la par de la cocina y tiene animales domesticos.
El dia de Hoy acude al Centro de Salud. Al examen fsico revela disnea moderada a
severa, polipnea, taquipnea, tos productiva, presencia sibilantes y cianosis peribucal.
Objetivos de aprendizaje:
1. Defina el concepto del ASMA bronquial
2. Como se clasifica el ASMA Bronquial
3. Explique los sucesos que ocurren en el organismo durante una crisis
asmtica
4. Cul es el tratamiento que utilizamos durante una crisis de asma bronquial y
para mantenimiento.
5. Cual seria al plan de abordaje a este paciente
6. Analice si el paciente se ha tratado de forma adecuada su enfermedad.

Asma
El asma es una enfermedad crnica del sistema respiratorio caracterizada por vas
areas hiperreactivas (es decir, un incremento en la respuesta broncoconstrictora del
rbol bronquial). Las vas areas ms finas disminuyen ocasional y reversiblemente por
contraerse su musculatura lisa o por ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y
producir mucosidad, por lo general en respuesta a uno o ms factores
desencadenantes como la exposicin a un medio ambiente inadecuado (fro, hmedo o
alergnico), el ejercicio o esfuerzo en pacientes hiper-reactivos, o el estrs emocional.
En los nios los desencadenantes ms frecuentes son las enfermedades comunes
como aquellas que causan el resfriado comn.
Ese estrechamiento causa obstruccin y por lo tanto dificultad para pasar el aire que es
en gran parte reversible, a diferencia de la bronquitis crnica donde hay escasa
reversibilidad. Cuando los sntomas del asma empeoran, se produce una crisis de
asma. Por lo general son crisis respiratorias de corta duracin, aunque puede haber
perodos con ataques asmticos diarios que pueden persistir por varias semanas. En
una crisis severa, las vas respiratorias pueden cerrarse tanto que los rganos vitales
no reciben suficiente oxgeno. En esos casos, la crisis asmtica puede provocar la
muerte.
El asma provoca sntomas tales como respiracin sibilante, falta de aire (polipnea y
taquipnea), opresin en el pecho y tos improductiva durante la noche o temprano en la
maana. Entre las exacerbaciones se intercalan perodos asintomticos donde la
mayora de los pacientes se sienten bien, pero pueden tener sntomas leves, como
permanecer sin aliento -despus de hacer ejercicio- durante perodos ms largos de
tiempo que un individuo no afectado, que se recupera antes. Los sntomas del asma,

que pueden variar desde algo leve hasta poner en peligro la vida, normalmente pueden
ser controlados con una combinacin de frmacos y cambios ambientales pues la
constriccin de las vas areas suele responder bien a los modernos broncodilatadores.

Clasificacin

Asma producido por esfuerzo. Entre 40% y 80% de la poblacin asmtica

infantil, presenta broncoconstriccin durante el ejercicio, de breve duracin.

Asma nocturna. Es otra presentacin, ms frecuente en pacientes mal

controlados cuya mortalidad (70%) alcanza pico en la madrugada.

Asma ocupacional

Asma alrgica

Asma estacional

Asma inestable o catica

Basada en los patrones de obstruccin bronquial medida a travs de aparatos de

registro tipo flujometra o espirometra:

Como fundamento en los niveles de control del paciente ya diagnosticado con asma:

Controlado: sin sntomas diarios o nocturnos, no necesita medicamentos de

rescate, sin exacerbaciones y un PEF normal.

Parcialmente controlado: sntomas diurnos o ms de dos veces por semana,

algn sntoma nocturno, a menudo amerita uso de medicamento de rescate >
de 2 veces por semana, con 1 o ms crisis por ao.

No controlado: 3 o ms caractersticas del asma, con exacerbaciones

semanales.

Etiologa
El asma bronquial es comn en personas jvenes con una historia clnica de catarros
recurrentes, o con antecedentes familiares asmticos. Las crisis de asma se relacionan
con el consumo de ciertos alimentos o la presencia de determinados agentes
alrgenos.

Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos
principalmente inmunolgicos se clasifican en:

Extrnsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para

alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones
alrgicas (IgE), inducidas por agentes alrgenos como el polen, lana, polvo,
etc., o contaminacin atmosfrica, materias irritantes, variaciones
meteorolgicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los nios
con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposicin a alrgenos es
responsable parcial o sustancialmente de la inflamacin asmtica por medio
de reacciones de hipersensibilidad.10 Las crisis son sbitas, autolimitadas y
breves en duracin. Cursan con buen pronstico, responden a la
inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por va inhalada con absorcin
sistmica minscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son
virtualmente inexistentes.

Intrnsecas o idioptica. Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin

antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no
inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos,
trastornos psquicos, estrs, etc.

Mixtas. Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores

intrnsecos y extrnsecos.

Ambientales
Existen varios factores de riesgo ambientales que estn asociados al asma, sin
embargo pocos han sido replicados de manera consistente o que contengan
metaanlisis de varios estudios para poner en evidente una asociacin directa. Algunos
de estos factores ambientales incluyen:

Aire de pobre calidad, producido por contaminacin automovilstica o niveles

elevados de ozono, tiende a estar repetidamente asociado a un aumento en
la morbilidad asmtica y se ha sugerido una asociacin con la aparicin por
primera vez de asma en un individuo

Humo de cigarrillo ambiental, en especial por fumadoras maternas, se asocia

a un mayor riesgo de prevalencia y morbilidad asmtica incluyendo
infecciones respiratorias.

Infecciones virales a una edad temprana, junto con exposicin a otros nios
en guarderas puede resultar protector en contra del asma, aunque los
resultados son controversiales y puede que esta proteccin aparezca en el
contexto de una predisposicin gentica.

El uso de antibiticos temprano en la vida puede causar la aparicin de asma

al modificar la flora microbiana normal de un individuo, predisponindolo a
una modificacin del sistema inmune.

Las cesreas tienden a asociarse con el asma con ms frecuencia que el

parto vaginal, aparentemente por razones similares a los antibiticos, es decir,

una modificacin del componente microbiano e inmunitario del individuo

nacido por una cesrea.

Estrs psicolgico.

Patogenia

Aunque se conoce que el asma es una condicin causada por una inflamacin (del
latn, inflammatio, encender , hacer fuego) persistente o crnica de las vas areas, los
componentes precisos de esta inflamacin estn todava por dilucidar y las causas de
esta inflamacin son inciertas. Muchas clulas inflamatorias pueden estar implicadas e
interactuar con otras de alguna manera compleja. La activacin de estas clulas y la
subsecuente produccin de mediadores inflamatorios puede que sean de mayor
relevancia que la sola presencia de estas clulas en las vas areas.
Este proceso de inflamacin crnica puede que conduzca a cambios estructurales,
tales como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del msculo liso bronquial,
hipertrofia de las glndulas y la angiognesis lo que puede dar lugar a una obstruccin
irreversible de la va area.
Desde el punto de vista emocional, si bien no se ha precisado su causa, est bien
definido que las emociones del paciente toman un papel muy importante en el
desarrollo de la enfermedad. En un nivel subconsciente el asma puede desarrollarse
ms en infantes que provienen de hogares conflictivos, evidenciando de esta manera
que el estrs es el principal factor desencadenante. Es fundamental, para el enfermo
de asma, llevar una vida no solo llena de cuidados en relacin a los agentes patgenos
desencadenantes, sino tambin cuidados en cuanto a su ambiente emocional para que
su vida transcurra sin estrs.
Anatoma patolgica
Los cambios morfolgicos vistos en el asma han sido descritos principalmente a partir
de muestras de pacientes fallecidos por status asmaticus, es decir, un sndrome agudo
de asma, sin embargo, parece que la histopatologa en casos no mortales es muy
similar. Macroscpicamente, los pulmones se ven distendidos debido a una
sobreinflacin y pueden aparecer zonas con atelectasia. El hallazgo ms notorio es la
oclusin de los bronquios y bronquiolos por gruesos tapones de moco.
Bajo el microscopio, los tapones mucosos contienen espirales de clulas epiteliales
formando los llamados espirales de Curschmann, que pueden habitualmente ser

observados en el esputo de pacientes asmticos. 20 Adems, el moco contiene cristales

de Charcot-Leyden y eosinfilos. Otra caracterstica histolgica del asma incluye un
engrosamiento de la membrana basal del epitelio bronquial, edema y un infiltrado sobre
las paredes bronquiales con prominencia de eosinfilos e hipertrofia del msculo de la
pared bronquial as como de las glndulas submucosas, reflejando una
broncoconstriccin prolongada.
En el lavado bronquial de pacientes asmticos, se observan un nmero incrementado
de clulas inflamatorias, incluyendo eosinfilos, macrfagos y linfocitos en comparacin
con pacientes no asmticos, an en pacientes asmticos con funciones pulmonares
normales y asintomticos incluyendo pacientes con asma alrgica como con asma
no alrgica.
Cuadro clnico
Los sntomas ms caractersticos del asma bronquial son la disnea o dificultad
respiratoria de intensidad y duracin variable y con la presencia de espasmos
bronquiales, habitualmente acompaados de tos, secreciones mucosas y respiracin
sibilante. En algunos pacientes estos sntomas persisten a un nivel bajo, mientras que
en otros, los sntomas pueden ser severos y durar varios das o semanas. Bajo
condiciones ms severas, las funciones ventilatorias pulmonares pueden verse
alteradas y causar cianosis e incluso la muerte.1
Evolucin
La evolucin de la reaccin asmtica constituye un proceso cuyas principales fases
son:

Fase temprana. Tiene lugar como reaccin de los mecanismos inmunolgicos

o no inmunolgicos frente a agentes alergenos, microbianos, etc. y se
caracteriza por constriccin de la luz (abertura en el conducto) de los
bronquiolos.

Fase tarda. Sobreviene al persistir el estado de crisis y constituye una

acentuacin de la misma caracterizada por edema e hiperreactividad
bronquial, es decir, una fcil predisposicin a la broncoconstriccin.

Fase crnica. Tiene lugar cuando el estado anterior no disminuye despus del
tratamiento habitual y, con frecuencia, la tos, acenta la irritacin bronquial.
Ello conlleva a dao del revestimiento epitelial del bronquio, persistencia de la
hiperreactividad bronquial y de moco bloqueante de las vas areas.

Cuando el asma o sus sntomas, como la tos, no mejoran, es posible que se deba a:

Algn desencadenante en el entorno del paciente, como en la casa, colegio o

trabajo: polvo, animales, cucarachas, moho y el polen, aire fro, humo de
tabaco, entre otros.

Algn desencadenante ocupacional, en el cual es caracterstico que el

paciente mejore durante los fines de semana o cuando est en vacaciones.

El paciente no est tomando algn medicamento, incluyendo el inhalador, de

la manera correcta. En algunos casos ser necesario cambiar de
medicamento por alguno ms efectivo para el control a largo plazo.

Puede que el asma sea ms grave de lo que se piensa, por lo que los casos
de asma recurrentes deben ser consultados con especialistas en asma.

Es posible que no sea asma, sino otra enfermedad la que afecte al paciente.

Diagnstico
El diagnstico del asma comienza con una evaluacin del cuadro clnico, la historia
familiar y antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en consideracin el
tiempo de evolucin del cuadro y las crisis. La mayora de los casos de asma estn
asociados a condiciones alrgicas, de modo que diagnosticar trastornos como rinitis y
eczema conllevan a una sospecha de asma en pacientes con la sintomatologa
correcta: tos, asfixia y presin en el pecho. 22 El examen fsico por lo general revela las
sibilancias que caracterizan al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibi
algn tratamiento antes de la consulta mdica, as como los eventos desencadenantes
de la crisis.
El examen fsico es vital, a veces no da tiempo examinar con detalle, sin embargo se
perciben las caractersticas sibilancias a la auscultacin. En algunos casos severos, la
broncoobstruccin es tal que se presenta un silencio auscultatorio, sin embargo, el
resto de la clnica es tan florida por la incapacidad respiratoria que el diagnstico no
amerita la percepcin de sibilancias para el tratamiento de estas crisis severa de asma.
Esa angustia y sed de aire puede indicar una crisis severa que amerita tratamiento de
rescate inmediato para revertir el broncoespasmo antes de continuar con el examen
fsico detallado. La inspeccin del trax puede mostrar tiraje o retraccin subcostal o
intercostal. Las dimensiones del trax en pacientes asmticos crnicos varan en
comparacin con nios no asmticos, caracterstico el aplanamiento costal. La
inspeccin puede revelar detalles al diagnstico, como el descubrimiento de dermatitis
alrgicas, conjuntivitis, etc.
Existen varios exmenes que ayudan al diagnstico del asma, entre ellas pruebas de
funcin pulmonar, pruebas de alergia, exmenes de sangre, radiografa del pecho y
senos paranasales.
Funcin pulmonar
Los exmenes de la funcin pulmonar incluyen:

Espirometra: mide la capacidad respiratoria y velocidad de espiracin y es

usada para determinar la cantidad de obstruccin pulmonar. La espirometra
puede ser medida despus del inicio del tratamiento para evaluar la
efectividad de este.

Prueba de metacolina: usada mayormente en adultos, se hace inhalar

metacolina, el cual causa que las vas respiratorias se vuelvan angostas en
presencia de asma, haciendo caer los valores de funcin pulmonar. Los
efectos de la metacolina se revierten con un broncodilatador al final de la
prueba.

Saturacin de oxgeno y gasometra en casos ms severos.

Radiografa
La rayos X de trax puede ser usada para visualizar los pulmones, el corazn y los
huesos del trax. El asma produce ciertas caractersticas que pueden ser visualizadas
en una radiografa de trax. El estudio radiolgico se indica cuando el paciente debuta;
a todo nio asmtico conocido que tenga sntomas sbitos para descartar la posibilidad
de un cuerpo extrao, laringotraqueobronquitis, neumona u otras patologas; cuando la
respuesta al tratamiento sea mala; cuando se ausculten sonidos agregantes adems
de los sibilantes y cuando el paciente tenga un cambio en el comportamiento de sus
crisis de asma.
Las imgenes de atrapamiento de aire tienden hacia los espacios intercostales lo que
horizontaliza las costillas en la radiografa. Como hay edema, se puede apreciar un
infiltrado rodeando los hilios pulmonares bilaterales que no es ms que edema
peribronquial con tal contenido mucoso que se visualiza en la radiografa como
aumento de la trama bronquiovascular.
Tratamiento
El tratamiento convencional del asma bronquial puede ser:

Sintomtico. Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante medicamentos de

accin rpida, como la adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc.

Preventivo. Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamnicos,

corticosteroides, terapia respiratoria, inmunoterapia especfica, etc. El
tratamiento del asma, como el de otros procesos alrgicos, est basado en
tres pilares fundamentales: medidas ambientales, inmunoterapia especifica y
tratamiento mdico.

Las medidas ambientales son esenciales para evitar los alergenos a los que el paciente
est sensibilizado. Las ms importantes vienen resumidas en la seccin de consejos de
este portal. Adems el paciente asmtico puede empeorar por una serie de
desencadenantes inespecficos que tambin hay que evitar.
La inmunoterapia especfica ("vacunas") puede estar indicada en pacientes con asma
extrnseco por alergia a algn agente ambiental, siendo el nico tratamiento etiolgico
que puede cambiar el curso de la enfermedad al actuar sobre la causa del proceso.
Puede encontrar amplia informacin sobre inmunoterapia en la seccin temas de
inters de este portal. Adems en el futuro ser objeto de un curso, sobre manejo
prctico de la inmunoterapia.

1. Inhaladores
(Los distintos dispositivos y sistemas para la inhalacin y nebulizacin de los
frmacos ahora expuestos, se tratarn en el prximo mdulo).
aPreventivos
(cromonas):
CROMOGLICATO
y
NEDOCROMIL.
Inhiben la degranulacin del mastocito activado por la unin del alrgeno y su
IgE especfica, evitando la liberacin de numerosos mediadores proinflamatorios
en
el
bronquio
del
paciente
con
asma
alrgico.
Sus efectos son esencialmente preventivos, estando indicados en el asma
alrgico leve, sobre todo en la infancia, de forma continuada para evitar la
aparicin de sntomas, o al menos cuando se prevea exposicin al alrgeno de
acuerdo con la indicacin de su alerglogo. Tambin estn indicados para
prevenir el asma inducido por el ejercicio al reducir la respuesta asmtica frente
al esfuerzo. No son tiles en las fases agudas o de crisis.
Los efectos secundarios son infrecuentes y de poca intensidad, siendo los ms
relevantes nauseas y dolor de cabeza.

b-Broncodilatadores (betamimticos)
"Dilatan los bronquios" al relajar el msculo de la pared bronquial, que en las
crisis de asma se contrae (broncoespasmo), originado tos, silbidos ("pitos") y/o
dificultad respiratoria.
Sus efectos secundarios ms relevantes son temblor, palpitaciones,
nerviosismo e insomnio, en distinto grado dependiendo de la dosis y del
betamimtico empleado. De ocurrir debe consultar con su especialista para
valorar la actitud a seguir.
Hay varios grupos disponibles:

*de accin rpida: SALBUTAMOL y TERBUTALINA.

Abren el bronquio de forma inmediata tras su administracin, mantenindose
su efecto aproximadamente 6 horas. Son potentes broncodilatadores de
eleccin en las crisis de asma. No estn por tanto indicados para su empleo
mantenido, sino solo puntualmente a demanda en el momento que se
presenten los sntomas (tratamiento de "rescate"). Tambin se pueden emplear
para prevenir el asma inducido por el esfuerzo, inhalndolos minutos antes de
la realizacin del ejercicio.
Algunos pacientes, ante la mejora inmediata que presentan al utilizarlos,
tienden a emplearlos con asiduidad no siguiendo otros tratamiento inhalados
prescritos por su mdico (cromonas o corticosteroides), esenciales en el control
del proceso pero sin aparente efecto cuando se inhalan. Hay que advertir del
riesgo que conlleva esta actitud, estos broncodilatadores no actan sobre el
componente esencial del asma que es la inflamacin del bronquio, que puede
progresar lentamente haciendo cada vez ms necesario el empleo del
broncodilatador de rescate. Adems se ha descrito que con su utilizacin
mantenida su eficacia se reduce progresivamente, pudiendo ser insuficientes
para resolver una crisis de asma grave.

*de accin prolongada: SALMETEROL y FORMOTEROL

Broncodilatadores caracterizado por la duracin prolongada de su accin (12
horas), diferencindose segn el inicio de la broncodilatacin, que en el caso
del salmeterol es lento (una hora) y en el formoterol es rpido (minutos). A las
dosis recomendadas, la frecuencia de presentacin e intensidad de los efectos
secundarios descritos con estos betamimticos son reducidas, por lo que se
pueden emplear con seguridad de forma mantenida para el control del asma
moderado y grave. Habitualmente se prescriben cuando a pesar de un
tratamiento inhalado antinflamatorio (corticosteroide) correcto, el paciente sigue
precisando tratamiento broncodilatador de rescate. No estn indicados como

nica terapia sustituyendo a un corticosteroide, y en el caso del salmeterol

como tratamiento a demanda si sntomas. El formoterol s se puede emplear
como broncodilatador de rescate, opcin sobre todo razonable en los mismos
pacientes que ya lo emplean de forma mantenida. Sin embargo por su mayor
coste y lentitud relativa (minutos) en comparacin con otros broncodilatadores
de accin rpida (segundos), no se suele utilizar directamente como primera
opcin en la crisis de asma.
c- Antinflamatorios (corticosteroides): BECLOMETASONA, BUDESONIDA,
FLUTICASONA.
Actan reduciendo la inflamacin de la mucosa bronquial que caracteriza al
asma. De este modo reducen la hiperreactividad (respuesta a estmulos) del
bronquio y el riesgo de broncoespasmo. Estn indicados en el control del asma
persistente, en distinta dosis segn se trate de asma leve, moderado o grave.
Desde su introduccin hace 20 aos en el manejo del asma, han mejorado
significativamente su control y la calidad de vida de los pacientes.
No tienen ningn efecto broncodilatador, por lo que su beneficio no se percibe
directamente al inhalarlos sino trascurridos 2-3 das de su utilizacin. Por ello
errneamente muchos pacientes no los emplean aunque los tengan prescritos,
usndolos solo de forma irregular y sustituyndolos por broncodilatadores, los
cuales controlan temporalmente los sntomas pero no evitan la progresin de la
inflamacin del bronquio y el consiguiente empeoramiento clnico.
Su reducida absorcin limita la posibilidad de efectos secundarios, que
habitualmente son slo locales a nivel orofaringeo (micosis o infeccin por
hongos, disfona, irritacin faringea) en tratamientos prolongados a altas dosis.
Para evitarlos es aconsejable la realizacin de enjuagues (mejor con agua
bicarbonatada) tras cada inhalacin. Pueden emplearse con tranquilidad
tambin en la infancia, siempre con vigilancia mdica
.
A pesar del avance que han supuesto en el control del asma, no curan la
enfermedad, siendo preciso emplearlos de forma mantenida o en ciclos, de
acuerdo con la prescripcin del especialista. Por ello cuando el asma es de
origen alrgico, sigue siendo imprescindible actuar sobre el mismo con
medidas ambientales y/o inmunoterapia, para reducir progresivamente el
empleo de corticosteroides e intentar una curacin real de la enfermedad.

d- Combinacin de diferentes frmacos inhalados:

La combinacin en un mismo inhalador de un corticosteroide y un
broncodilatador de accin prolongada, se ha convertido en una alternativa para
pacientes con asma moderado o grave que necesitan ambos frmacos para el
control de la enfermedad, bien de forma persistente o temporal. Actualmente
existe una combinacin con fluticasona y salmeterol, y en las prximas
semanas se prevee la comercializacin de una combinacin de budesonida y
formoterol. Estas combinaciones pueden reducir costes y sobre todo facilitar la
cumplimentacin del tratamiento por parte del paciente, que puede reducir as
su grupo habitual de inhaladores.
Otras combinaciones disponibles, aunque menos empleadas por su indicacin
reducida, son las de broncodilatadores de accin corta con corticosteroides y
con cromonas.
2. Tratamiento oral
a- Antileucotrienos: MONTELUKAST y ZAFIRLUKAST
Los
leucotrienos
son
potentes
mediadores
proinflamatorios
y
broncoconstrictores, que tambin son liberados por el mastocito en la
reaccin alrgica. Para bloquearlos recientemente se han comercializado un
nuevo grupo teraputico antiasmtico como son los antileucotrienos. Estos se
unen a los receptores de los leucotrienos situados en las clulas de las vas
respiratorias, impidiendo su unin y bloqueando as todas sus acciones.
Se utilizan en el asma persistente leve y moderado, como medicamento
complementario de los inhaladores y posible ahorrador de corticosteroides.
Este ltimo efecto es discutido por numerosos especialistas, siendo todava
necesario definir mejor cual es el papel real que pueden jugar los
antileucotrienos en el tratamiento del asma. Su administracin es slo va oral
(dosis nica en el caso del montelukast y cada 12 horas el zafirlukast) y los
efectos secundarios comunicados afectan a un porcentaje reducido de
pacientes.
b- Corticoides orales: DEFLAZACORT, PREDNISONA, PREDNISOLONA,
BETAMETASONA, etc.
Estn indicados en algunos pacientes con asma grave, muchos de los cuales
precisan obligatoriamente una dosis diaria de corticosteroide para controlar la
enfermedad (asma corticodependiente). Tambin se utilizan en ciclos, de das o
semanas, para controlar la exacerbacin del asma cuando los inhaladores no lo
consiguen.

Deben ser empleados bajo estricta supervisin mdica, puesto que su uso
inadecuado en periodos prolongados puede condicionar el desarrollo de
efectos secundarios, entre los que destacan la elevacin de la glucosa srica
y/o de la tensin arterial (por lo que hay que tener especial precaucin en
pacientes diabticos e hipertensos), alteracin del metabolismo clcico (que
favorecen la osteoporosis y el retraso del crecimiento en los nios), accin
gastroerosiva, debilidad muscular y cambios en la masa corporal, y
alteraciones de conducta con nerviosismo o insomnio. Excepto en tratamiento
cortos (2-3 das), no deben ser retirados de modo brusco porque la
administracin exgena de corticosteroides inhibe la capacidad natural del
organismo para sintetizar esteroides endgenos, lo que hace necesaria una
retirada gradual del tratamiento a fin de lograr una recuperacin progresiva de
la respuesta orgnica y su papel fisiolgico.
c- Broncodilatadores orales:
Actualmente es excepcional su indicacin, aunque es preciso conocerlos. Se
dividen en:
*Metilxantinas: TEOFILINA, SOLUFILINA, etc.
Son frmacos broncodilatadores cuyo efecto es complementario al de los
antinflamatorios y otros broncodilatadores. Su uso actual est restringido slo
al asma grave de mal control, siempre tras prescripcin de un especialista.
Tambin se pueden emplear va parenteral en crisis de asma refractarias a
otros tratamientos. Sus efectos secundarios son numerosos y es necesario
realizar controles peridicos de sus niveles en sangre por la posibilidad de
intoxicacin.
*Betamimticos orales: SALBUTAMOL, TERBUTALINA, etc.
Aunque se siguen prescribiendo con frecuencia, sobre todo en nios en forma
de jarabes, actualmente no estn indicados casi en ningn caso, por sus
importantes efectos secundarios (palpitaciones, nerviosismo, insomnio,
temblor) y la existencia de alternativas inhaladas ms eficaces y seguras.
3.Otros frmacos:
En algunos pacientes con asma pueden estar indicados por diferentes motivos
otros medicamentos adems de los repasados. Entre estos destacan los
anticolinrgicos (broncodilatadores inhalados, empleados sobre todo en la
bronquitis crnica, que en el asma pueden ser alternativa o complemento de

los betamimticos), mucolticos (empleados va oral y a veces nebulizados en

pacientes con abundante mucosidad) o inmunosupresores (planteados
excepcionalmente como posible alternativa en pacientes corticodependientes).
Estadio del ASMA:
Estadio I
Estos son casos relativamente leves e intermitentes con sntomas o crisis ocurriendo
menos de 1 vez por semana o con sntomas nocturnos unas 2 veces por mes, una
presin parcial de CO2 de 35 a 45 mmHg, una presin parcial de O2 de 80 mmHg y una
FEV de 800 ml y con un pico de flujo >50% del valor estipulado. Son casos que,
durante una crisis, se recomienda nebulizar con 3-5 ml de solucin fisiolgica con uno
de los siguientes broncodilatadores, con una frecuencia de cada 4 a 6 horas:

Bromuro de ipratropio ms fenoterol

Salbutamol o terbutalina

Clembuterol o metaproterenol

Si no mejora se puede administrar terbutalina subcutnea cada hora por 2 dosis o en

infusin intravenosa.
Estadio II
Estos son casos relativamente leves pero persistentes con sntomas o crisis ocurriendo
ms de 1 vez por semana pero menos que 1 vez por da o con sntomas nocturnos ms
de 2 veces por mes, una presin parcial de CO 2 de 35 mmHg, una presin parcial de
O2 entre 60 y 80 mmHg y una FEV entre 300-800 ml y con un pico de flujo <50% del
valor estipulado. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizar igual que
el estadio I y si no mejora se utiliza:

Aminofilina diluida en solucin fisiolgica por va intravenosa cada 4 a 6 horas

o por infusin continua, a juicio del profesional de salud tratante.

Los casos de intoxicacin por aminofilina son frecuentes en pacientes que

reciben teofilina oral extrahospitalaria, en pacientes con EPOC, cardiopatas,
ancianos y pacientes con enfermedad del hgado crnico. Se puede utilizar 3
o 4 dosis de adrenalina.

Estadio III
Estos son casos moderados que requieren el uso de beta-mimticos a diario o con
alteracin de su actividad fsica a diario y sntomas nocturnos ms de 1 vez por
semana, una presin parcial de CO2 de 40-45 mmHg, una presin parcial de O2 menor
de 60 mmHg y con un pico de flujo <30% del valor estipulado. Son casos que, durante
una crisis, se recomienda nebulizacin y aminofilina igual que el estadio II y si no
mejora se utiliza:

Esteroides parenterales, como la hidrocortisona o metilprednisolona

Esteroides inhalados como el dipropionato de beclometasona o budesonida

Esteroides por va oral, como la prednisona.

Estadio IV
Estos son pacientes en franca insuficiencia respiratoria, cianosis, trax silencioso a la
auscultacin y un esfuerzo inspiratorio dbil. El tratamiento suele ser similar al estadio
III con intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.

Efectos del asma bronquial en el organismo: