PT.

SIAM-INDO CONCRETE PRODUCTS

Personnel & General Affairs Department
DATA PRIBADI PELAMAR (Applicant Personal Data)
PEKERJAAN YANG DILAMAR
(Position Job)
NAMA LENGKAP
(Complete Name)
ALAMAT DI DALAM KOTA (LENGKAP)
(Address/ Domicile in Town)

ALAMAT DI LUAR KOTA (LENGKAP)

(Address/ Domicile out Town)

TEMPAT & TANGGAL LAHIR

(Place & Date of Birth)
AGAMA
(Religion)
KEBANGSAAN
(Nationality)
STATUS PERKAWINAN
(Marital Status)
TEMPAT TINGGAL
(Place of Recidence)
NOMOR KTP
(Identity Card Number)
NOMOR SIM
(Driving License Number)

:
:
:
Menikah / Belum Menikah / Duda / Janda
Married / Single / Widower / Widow
Rumah Sendiri / Rumah Orang Tua / Indekost/ Kontrak
:
(Owner / Parent's House / Rent
:

:
:
:

KONDISI MATA
(Eyes Condition)

Memakai kacamata / tidak memakai kacamata

(Wear Glasses / No)
; Silinder (Cylinder) =

Minus =

JENIS KELAMIN
(Sex)

Laki - laki / Perempuan

:
Male/ Female
SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Anda Sendiri) / Family (Include yourself)

Hubungan Keluarga
(Family Relationship)
Ayah
(Father)
Ibu
(Mother)
Saudara 1
(1st Brother/Sister)
Saudara 2
(2nd Brother/Sister)
Saudara 3
(3rd Brother/Sister)
Saudara 4
(4th Brother/Sister)
Saudara 5
(5th Brother/Sister)
Istri / Suami
(Wife/Husband)
Anak 1
( 1st Son/Daughter
Anak 2
( 2nd Son/Daughter
Anak 3
( 3rd Son/Daughter
Anak 4
( 4th Son/Daughter
Anak 5
( 5th Son/Daughter

Nama

(N a
m e)

Laki-Laki/
Perempuan
(Male/Female)

Usia
(Age)

Pendidikan Terakhir
(Recent Education)

PEKERJAAN TERAKHIR
JABATAN (Position)

(Rec

Ha

F-PGA-01
Rev. 01

Diisi dengan tulisan tangan dan HURUF CETAK

(Fill with hand writing and Capital Font)

TELP/ HP :

TELP/ HP :

RAKHIR

; Plus =

(Recent Job)
PERUSAHAAN
(Company)

KETERANGAN
te)

(No

Halaman Pertama dari 5 (lima) halaman

(Page 1 of 5)

PT. SIAM-INDO CONCRETE PRODUCTS

Personnel & General Affairs Department
DATA PRIBADI PELAMAR (Applicant Personal Data)
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL (History of Formal Education)
TINGKAT

NAMA SEKOLAH
(School)

(Level)

ALAMAT
(Address)

TAHUN (Year)
DARI (From)

JURUSAN
(Major)

SD (Elementary School)

SDN 1 MATARAM

MATARAM

1999

SLTP (Junior High School)

SMPN 2 MATARAM

MATARAM

2005

SLTA (Senior High School)

Akademi / Universitas
(Academy / University)

SMAN 5 MATARAM

MATARAM

IPA

2008

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

TEKNIK MESIN

2011

KURSUS / TRAINING (Course / Training)

BIDANG / JENIS
(Subject)

PENYELENGGARA
(Organizer)

LAMA KURSUS
(Period)

TAHUN
(Year)

TEMPAT / KOTA
(City)

TOEFL

NEC MALANG

1 BULAN

2015 MALANG

AUTOCAD

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

1 BULAN

2013 MALANG

INVENTOR

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

1 BULAN

2014 MALANG

PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)

(Language Skill, Fill with : Excellent, Good, Moderate, Poor)
MENDENGAR
MEMBACA
(Listening)
(Reading)

MACAM BAHASA
(Language)
INGGRIS

MODERATE

MODERATE

BERBICARA
(Speaking)

MODERATE

PENGETAHUAN YANG LAIN (Other Skill)

BIN AIR FRANCIS, KOMPRESOR TORAK, DAN POMPA SENTRIFUGAL

KEGIATAN SOSIAL (Social Activity)

ORGANISASI (Organization)

MACAM KEGIATAN (Kind of Activity)

JABATAN ( Position)

LEMBAGA SEMI OTONOM AEROKREASI BRAWIJAYA

RISET DAN KOMPETISI BIDANG AEROMODELLIN KETUA UMUM

LABORATORIUM MESIN KONVERSI ENERGI

PRAKTIKUM, PENELITIAN, DAN RISET

ASISTEN LABORATORIUM

HIMPUNAN MAHASISWA MESIN

ORGANISASI INTRA KAMPUS

KETUA BIDANG

KARYA ILMIAH : TESIS, ARTIKEL, KARYA TULIS, DLL (Scientific paper : Thesis, Article, Papers, etc)

ADA MESOSCALE COMBUSTOR DENGAN PREHEATED MULTIPLE TANGENTIAL FUEL INLET

HOBBY DAN KEGIATAN DI WAKTU LUANG (Hoby & Activity in Leasure Time)
NAIK GUNUNG, FUTSAL, TRAIL RUNNER, MUSIK, BERMAIN DRONE

KEKUATAN SIFAT ANDA : (The Strength Of Your Nature :)

SUKA TANTANGAN, MUDAH BELAJAR HAL BARU, SUKA INOVASI, TERBIASA BEKERJA SECAR

KELEMAHAN SIFAT ANDA : (The Weaknees Of Your Nature :)

BOROS UNTUK HOBI, SERING GUGUP BILA BERADA DI LINGKUNGAN BARU, PEMBAWA PERASAAN

Halam

F-PGA-01
Rev. 01

TAHUN (Year)
SAMPAI (Untill)

LULUS/ TIDAK
(Passed/ Not)

2005 LULUS
2008 LULUS
2011 LULUS
2015 LULUS

TEMPAT / KOTA
(City)

DIBIAYAI OLEH
(Financed by)
INDIVIDU
INDIVIDU
INDIVIDU

)
BERBICARA
(Speaking)

MENULIS
(Writing)
GOOD

JABATAN ( Position)

TAHUN ( Year)
2013-2015

ABORATORIUM

2013-2015
2012

Papers, etc)

e)

Halaman kedua dari 5 (lima) halaman

(Page 2 of 5)

PT. SIAM-INDO CONCRETE PRODUCTS

F-PGA-01

Personnel & General Affairs Department

Rev. 01

DATA PRIBADI PELAMAR (Applicant Personal Data)

RIWAYAT PEKERJAAN : Dimulai dengan pekerjaan sekarang (Working Experience : Starting from the latest job)
1.

2.

3.

4.

NAMA / ALAMAT / TELEPHONE PERUSAHAAN (Name/ Address/ Telephone of Company)

JABATAN AWAL (First Position )

JABATAN AKHIR (Last Position )

LAMA BEKERJA MULAI . s/d. (Term of working From . Until .)

JENIS USAHA (Type of business)

ALASAN BERHENTI (Reason of terminated)

NAMA ATASAN LANGSUNG (Name of direct superior)

GAJI (Salary)

: Rp

NAMA / ALAMAT / TELEPHONE PERUSAHAAN (Name/ Address/ Telephone of Company)

JABATAN AWAL (First Position )

JABATAN AKHIR (Last Position )

LAMA BEKERJA MULAI . s/d. (Term of working From . Until .)

JENIS USAHA (Type of business)

ALASAN BERHENTI (Reason of terminated)

NAMA ATASAN LANGSUNG (Name of direct superior)

GAJI (Salary)

: Rp

NAMA / ALAMAT / TELEPHONE PERUSAHAAN (Name/ Address/ Telephone of Company)

JABATAN AWAL (First Position )

JABATAN AKHIR (Last Position )

LAMA BEKERJA MULAI . s/d. (Term of working From . Until .)

JENIS USAHA (Type of business)

ALASAN BERHENTI (Reason of terminated)

NAMA ATASAN LANGSUNG (Name of direct superior)

GAJI (Salary)

: Rp

NAMA / ALAMAT / TELEPHONE PERUSAHAAN (Name/ Address/ Telephone of Company)

JABATAN AWAL (First Position )

JABATAN AKHIR (Last Position )

LAMA BEKERJA MULAI . s/d. (Term of working From . Until .)

JENIS USAHA (Type of business)

ALASAN BERHENTI (Reason of terminated)

NAMA ATASAN LANGSUNG (Name of direct superior)

GAJI (Salary)

: Rp

REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan diri anda lebih lengkap) (Reference (People whom we can ask about you in detail))
NAMA
(Name)

ALAMAT / TELEPHONE
(Address/ Telephone)

PEKERJAAN
(Job)

HUBUNGAN
(Relationship)

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN MENDESAK / DARURAT (People who should be called in emergency)
NAMA
(Name)

ALAMAT / TELEPHONE
(Address/ Telephone)

PEKERJAAN
(Job)

HUBUNGAN
(Relationship)

Halaman ketiga dari 5 (lima) halaman

Page 3 of 5

PT. SIAM-INDO CONCRETE PRODUCTS

Personnel & General Affairs Department
DATA PRIBADI PELAMAR (Applicant Personal Data)

URAIKAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR
(Explain your task and responsible in your current / latest job !)

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT TERAKHIR AN

(Describe an organanization chartz which show your position in your current / latest job !

Halaman keempat dar

F-PGA-01
Rev. 01

G TERAKHIR
!)

ERAKHIR ANDA BEKERJA

/ latest job !)

keempat dari 5 (lima) halaman

Page 4 of 5

PT. SIAM-INDO CONCRETE PRODUCTS

Personnel & General Affairs Department

PERTANYAAN
(Questions)

YA
(Yes)

JAWABAN (A
TIDAK
(No)

Apakah anda pernah melamar di Group / Perusahaan ini sebelumnya ?

Kapan dan sebagai apa ?
(Have you ever apply for a job in our group/ company before? When and for what position ?)
Selain disini, di Perusahaan mana lagi anda melamar waktu ini ?
Sebagai apa ?
(Where do you apply for job except here at now ? In what position ?)
Apakah anda mempunyai Pekerjaan sampingan / Part Time ?
Dimana dan sebagai apa ?
(Do you have part time job ? Where is it and in what position ?)
Apakah anda mempunyai teman / sanak saudara yang bekerja di group / Perusahaan
ini ? Sebutkan !
(Do you have friends or family who work in our group / company ? Mention Please !)
Apakah anda pernah menderita sakit keras / kronis / kecelakaan berat / operasi ?
Bilamana dan macam apa? Jelaskan!
(Have you ever get seriously ill/ hard accident/ surgery ? When and what kind? Explain Please !)
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis / psikotest ?
Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ?
(Have you ever get Psikotest ? When, where and what's for ?)
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan ?
Sebutkan !
(Have you ever had problem with police for criminal case ? Explain please !)
Bila diterima, bersediakah anda bertugas ke luar kota ?
Bila tidak, jelaskan alasannya !
(Would you ready to travel out of town for job ? If you won't, please explain your reason!)
Bila diterima, bersediakah anda di tempat di luar kota ?
Sebutkan nama kota / daerahnya !
(Would you ready to be stationed out of town ? Which town do you like ?)
Macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesuai dengan cita - cita anda ?
(What kind of job/ position which is suitable with your requirement ?)
Macam pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai ?
(What kind of job which isn't suitable with your requirement ?)
Berapa besarkah penghasilan anda sebulan dan fasilitas apa saja yang anda
peroleh saat ini ?
(How much is your income per month and what facility do you get recently ?)
Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan ?
(How much is your expected salary and what kind of facility if you received working here ?)
Bila diterima, kapankan anda dapat mulai kerja ?
(If you received here, when will you ready to work ?)

Dengan ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenar
saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
(I hereby declare that all data and information I have writen above is true.I will fully responsible for its consequence if there are an
false data or information later.)

( ..
Nama J
(Complete

Halaman kelima

F-PGA-01
Rev. 01

JAWABAN (Answered)
PENJELASAN
(Explanation)

ketidakbenaran,

f there are any

. )
Nama Jelas
(Complete Name)

laman kelima dari 5 (lima) halaman

Page 5 of 5