BORANG PERMOHONAN

PELEKAT KENDERAAN
UTHM.Perwira/BK/16.17/v1

A. Maklumat Diri

No. Siri:

Nama

..

No. Matrik

..

No. Bilik

No. Telefon (Bimbit)

..

Kategori Pemohon

Fakulti

: ..

KATEGORI A: Penghuni kanan Sarjana muda dan Diploma

KATEGORI B: Penghuni wajib Sarjana Muda lepasan Diploma UTHM
KATEGORI C: Penghuni baharu Sarjana Muda lepasan Diploma UTHM

B. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga

Nama Ibu Bapa/Penjaga

....

Alamat Tetap

No. Telefon (Bimbit)

C. Maklumat Kenderaan
Jenis Kenderaan

Warna

...

Model

...

No. Kenderaan

Hubungan dengan
Pemilik Geran

Kereta

Motosikal

Pengakuan:
1. Dengan ini saya mengaku bahawa segala butiran adalah benar.
2. Saya tidak akan memindah milik pelekat kenderaan ini kepada pihak lain.
3. Sekiranya saya ingkar, tindakan tatatertib yang berkenaan boleh dikenakan ke atas saya.
....
(Tandatangan Pemohon)

..
(Tarikh)

.......
(Pengetua/Tim. Pengetua)

.
(Tarikh)

Nota:
Sila lampirkan bersama salinan Kad Matrik, Lesen Memandu dan Geran Kenderaan (depan dan
belakang) serta bayaran RM 2.00 bagi bayaran pelekat kenderaan.