Professional Documents
Culture Documents
ADEVERIN
Prin prezenta se certific c domnul/doamna . . . . . . . . . ., CNP . . . . . . . . . ., act de
identitate . . . . . . . . . ., seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., eliberat de . . . . . . . . . . la data
de . . . . . . . . . ., cu domiciliul n . . . . . . . . . ., str. . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . .,
bl. . . . . . . . . . ., ap. . . . . . . . . . ., sectorul/judeul . . . . . . . . . ., are calitate de persoan
asigurat pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n sistemul de
asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005
privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri
i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare.
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt
corecte i complete.
Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12
luni este de . . . . . . . . . . zile, pn la data de . . . . . . . . . ., aferente fiecrei afeciuni n
parte, dup cum urmeaz:
Cod de indemnizaie
Reprezentant
..........
legal
angajator/Preedinte
director
general,