Neumona adquirida en la comunidad y hospitalaria

Diagnstico y manejo en adultos.

La neumona adquirida en la comunidad es una enfermedad que causa una elevada
morbilidad y tiene una probabilidad de mortalidad del 20 % en los pacientes admitidos en
hospitales de Inglaterra.
Se diagnostica en 5 a 12% de los adultos con sntomas de infeccin de la va rea
respiratoria inferior y de ellos un 22 a 42% son internados.
La neumona adquirida en el hospital (excluyendo la neumona asociada al ventilador)
tiene una prevalencia de aproximadamente un 1% entre los pacientes internados. Se
estima que puede demorar el ingreso al hospital unos 8 das y tiene una elevada tasa de
mortalidad.
Este artculo resume las ms recientes recomendaciones de las guas NICE para el
manejo de ambos tipos de neumona.

Recomendaciones:
Estas recomendaciones se basan en revisiones sistemticas de la mejor evidencia
disponible y ponen especial consideracin en el costo beneficio. Cuando la evidencia
disponible es mnima, la recomendacin se basan en la experiencia y opinin de la buena
prctica del Guideline Development Group.
Recomendaciones:
Estas recomendaciones se basan en revisiones sistemticas de la mejor evidencia
disponible y ponen especial consideracin en el costo beneficio. Cuando la evidencia
disponible es mnima, la recomendacin se basan en la experiencia y opinin de la buena
prctica del Guideline Development Group.
Presentacin con infeccin respiratoria baja:
De este grupo de pacientes solo una menor cantidad tienen neumona. En aquellos que
no tienen el diagnstico clnico de neumona, la decisin de prescribir antibiticos puede
ser difcil con tendencia a la sobremedicacin. La Protena C Reactiva (PCR) puede
ayudar a identificar pacientes con infeccin respiratoria de vas inferiores que se
beneficiaran o no con antibiticos.
En atencin primaria, en personas con sntomas de infeccin respiratoria baja considere
realizar PCR si luego de la evaluacin clnica no se ha llegado al diagnstico de neumona
y si no est claro si deben ser indicados antibiticos. Utilice los resultados del test para

guiarse en la prescripcin antibitica en personas sin diagnstico clnico de neumona de

la siguiente manera:
1. No indique antibiticos de rutina si la concentracin de PCR es menor a 20mg/L.
2. Considere demorar la toma de antibiticos (utilizarlos solo si los sntomas empeoran
mas tarde) si la concentracin de PCR se encuentra entre 20 y 100mg/L.
3. Indique antibiticos si la concentracin de PCR es mayor a 100mg/L.
(Basado en alta a muy baja calidad de evidencia a partir de ensayos controlados
randomizados con un gran nmero de pacientes un anlisis costo efectivo)

Neumona adquirida en la comunidad:

Es muy importante evaluar la severidad de la enfermedad para guiar luego el tratamiento
antibitico y la posibilidad de internacin.
Evaluacin de la severidad en atencin primaria.
Luego del diagnstico, evale si el paciente se encuentra en un riesgo de muerte bajo,
intermedio o moderado, utilizando el score CRB65 (ver tabla 1).
Utilice el juicio clnico junto al score CRB65 para decidir si el paciente necesita
permanecer en el hospital, como se muestra a continuacin:
Con un CRB65 de 0, considere cuidado en el hogar.
Para el resto de los pacientes considere la internacin, especialmente aquellos con un
score CRB65 mayor a 2.
(Basado en la informacin observacional limitada y la experiencia y opinin de GDG)
Tabla 1: Score para la evaluacin del riesgo en atencin primaria

El score CRB65 se calcula asignando 1 punto a cada una de

las siguientes caracteristicas:
Confusin
Frecuencia respiratoria aumentada (mayor a 30 ventilaciones
por minuto)
Presin arterial baja (PA diastlica de 60 mmHg o menor y PA
sistlica menor a 90 mmHg)
Edad mayor a 65 aos

Los pacientes se estratifican por riesgo de muerte de la

siguiente manera:
0 = bajo riesgo (riesgo de mortalidad menor al 1%)
1 o 2= riesgo intermedio (riesgo de mortalidad del 1 al 10%)
3 o 4= riesgo elevado (riesgo de mortalidad mayor al 10%)

Evaluacin de la severidad en el hospital:

Cuando el diagnstico de neumona adquirida de la comunidad se hace en el hospital,
evale si el paciente se encuentra en un riesgo de muerte bajo, intermedio o moderado,
utilizando el score CURB65, ver tabla 2.
Utilice el juicio clnico junto al score CURB65 para evaluar el manejo, como se muestra a
continuacin:
En pacientes con un score CURB65 de 0 a 1, considere cuidados en el hogar.
En pacientes con un score CURB65 de 2 o mayor, considere hospitalizacin.
En pacientes con un score CURB65 de 3 o ms considere internacin en UTI.
(Basado en estudios de cohorte de moderada a muy baja calidad con un gran nmero de
pacientes y la experiencia y opinin de GDG)
Estratifique a los pacientes con neumona adquirida de la comunidad en baja, moderada o
alta severidad. El grado de severidad usualmente se corresponder con el riesgo de
muerte. (Basado en la experiencia y opinin del GDG).
Tabla 2: Score CURB65 para la evaluacin del riesgo de mortalidad en el hospital:

El score CRB65 se calcula asignando 1 punto a cada una de las

siguientes caracteristicas:
Confusin
Aumento de la uremia (mayor a 7mmol/L)
Frecuencia respiratorio aumentada (mayor a 30 ventilaciones por
minuto)
Presion arterial baja (PA diastolica de 60 mmHg o menor y PA
sistolica menor a 90 mmHg)
Edad mayor a 65 aos
Los pacientes se estratifican por riesgo de muerte de la siguiente
manera:

 0 a 1 = bajor riesgo (riesgo de mortalidad menor al 3%)

2 = riesgo intermedio (riesgo de mortalidad del 3 al 15%)
3 a 5 = riesgo elevado ( riesgo de mortalidad mayor al 15%)

Test microbiolgicos:
No ofrezca en forma rutinaria test microbiolgicos a los pacientes con neumona adquirida
en la comunidad de severidad baja.
En aquellos con enfermedad de severidad moderada a alta debe:
Tomar cultivos de sangre y esputos y considere los test de antgeno urinario para
neumococo y legionella.
(Basado en evidencia de baja y muy baja calidad de evidencia a partir de estudios
randomizados y no randomizados, un estudio econmico original y la experiencia y
opinin del GDG.)
Diagnstico y tratamiento oportuno:
La administracin temprana de antibiticos en pacientes internados con neumona
adquirida de la comunidad mejora los resultados pero debe asociarse a un rpido y
adecuado diagnstico para evitar una administracin inapropiada y daina de antibiticos
a aquellos que en realidad tienen otro diagnstico (por ejemplo: insuficiencia cardaca).
Realice estudios diagnsticos (includos Rayos X) para llegar al diagnstico y tratamiento
dentro de las 4 horas de ingreso al hospital.
Luego del diagnstico comience el tratamiento antibitico lo antes posible dentro de las 4
primeras horas de ingreso.
(Basado en estudios de cohorte observacional de baja y muy baja calidad con un gran
nmero de pacientes)

Antibiticoterapia:
Los antibiticos son la piedra fundamental del tratamiento de la neumona, pero pueden
causar dao.
Actualmente se recomienda una duracin de 5 das de tratamiento en neumonias de
severidad baja, esta es menor que en previas recomendaciones.

Esta recomendacin incluye una advertencia de seguridad para los pacientes a los que
sugiere buscar consejo mdico si no sienten mejoras y a los mdicos clnicos les sugiere
extender el tratamiento si los resultados no son los esperados.
El uso de antibiticos por tiempo prolongado, as como la terapia con dos frmacos deber
reservarse para pacientes con neumona adquirida de la comunidad de moderada a alta
severidad.
Neumona adquirida en la comunidad de baja severidad:
Indique 5 das de antibiticos en estos pacientes.
(Basado en moderada a muy baja calidad de evidencia obtenida a partir de ensayos
controlados randomizados, un anlisis de costos con limitaciones y la opinin y
experiencia del GDG)
Prefiera amoxicilina en lugar de macrlido o tetraciclina. Considere estos ltimos en
pacientes alrgicos a la penicilina.
(Basado en evidencia inconclusa obtenida a partir de estudios controlados randomizados
y la experiencia y opinin del GDG)
Si luego de tres das de tratamiento el paciente no evoluciona como es esperado,
considere extender el tratamiento a ms de 5 das. (Basado en la experiencia y opinin
del GDG).
Debe explicarle al paciente y/o sus familiares y cuidadores que es necesario que
busquen atencin mdica si luego de tres das de tratamiento no se registran mejoras o si
los sntomas empeoran antes de este periodo. (Basado en la experiencia y opinin del
GDG).
No utilice de rutina:

Una fluoroquinolona

Terapia antibitica dual

(Basado en evidencia de muy baja calidad a partir de ensayos controlados randomizados

y la experiencia y opinin del GDG)
Neumona adquirida en la comunidad de severidad moderada a alta:
Considere una duracin de 7 a 10 das de la terapia antibitica en estos pacientes.
(Basado en la experiencia y opinin del GDG)
En la enfermedad de severidad moderada considere la utilizacin de terapia dual con
amoxicilina y un macrlido.

 En pacientes con neumona de severidad alta considere la terapia antibitica dual con
beta lactmicos y macrlidos, como por ejemplo: amoxicilina clavulnico, cefotaxima,
ceftarolina fosamil, ceftriaxona, cefurexima y piperacilina/tazobactam.
(Basado en moderada a muy baja calidad de ensayos controlados randomizados y baja a
muy baja calidad de evidencia a partir de estudios de cohorte observacional, con una
gran cantidad de pacientes, anlisis de costo efectividad y la experiencia y opinin de
GDG)
Tratamiento con glucocorticoides:
No administrar de rutina salvo en casos que el paciente presente una condicin de base
que los requiera.
(Basado en moderada a muy baja calidad de evidencia a partir de ensayos controlados
randomizados y la experiencia y opinin de GDG)
Monitoreo en el hospital
En estos pacientes es de utilidad medir la PCR para identificar a aquellos que no
responden al tratamiento o necesitan una revisin de su manejo.
Considere medir la PCR al ingreso y repita el test si no hay un progreso certero dentro
de las 48/72hs.
(Basado en baja a muy baja calidad de estudios de cohorte observacionales y la
experiencia y opinin del GDG)
Externacin segura:
Reducir el tiempo de hospitalizacin es un objetivo comn en el Reino Unido. De todas
formas un alta de la internacin temprana puede resultar en un aumento de la mortalidad
y mayores tasas de readmisin.
No de el alta a un paciente con neumona adquirida en la comunidad si en las 24 hs.
previas ha tenido 2 o ms de los siguientes signos/sntomas:

Informar al paciente:

Muchos pacientes no son informados sobre qu deben esperar una vez recuperados.
Conocer el tiempo normal de recuperacin podra colaborar a disminuir su ansiedad, as
como tambin advertir sobre la necesidad de buscar consejo mdico si no mejoran como
es esperable.
Explique a los pacientes que una vez iniciado el tratamiento los sntomas deben
mejorar. La tasa de mejora vara con el tipo de severidad de la neumona, pero la
mayora de los pacientes pueden esperar lo siguiente:
1 semana: debera desaparecer la fiebre.
4 semanas: debe reducirse claramente el dolor de pecho y la produccin de esputo.
6 semanas: la tos y la falta de aliento deberan reducirse notablemente.
3 meses: la mayora de los sntomas tendran que estar resueltos, pero la fatiga podra
estar presente.
6 meses: la mayora de las personas no presentan sntomas asociados al cuadro.
- Aconseje a sus pacientes que consulten a un mdico si sus sntomas empeoran o no
mejoran como se espera.

Neumona adquirida en el hospital (excluyendo neumona asociada al ventilador)

Desafortunadamente la evidencia para esta patologa es escasa. Debido a esto el GDG
no ha podido realizar recomendaciones especficas en la mayora de los tpicos
examinados.
Terapia antibitica:
Instale tratamiento antibitico lo antes posible luego del diagnstico, dentro de las 4hs.
en pacientes con neumona hospitalaria. (Basado en la experiencia y opinin del GDG)
Seleccione el tratamiento antibitico de acuerdo con la poltica hospitalaria local (lo que
incluye el conocimiento de los microorganismos patgenos locales) y las circunstancias
clnicas. (Basado en evidencia de baja a muy baja calidad a partir de ensayos controlados
randomizados y la experiencia y opinin del GDG)
Considere una duracin de 5 a 10 das de tratamiento antibitico. (Basado en la
experiencia y opinin del GDG).

Superando barreras:
Muchos pacientes esperan recibir antibiticos cada vez que sienten enfermos con tos

productiva, y dos aspectos de estas nuevas recomendaciones seran contrarias a estas

expectativas.
Ambos son importantes porque el uso excesivo de antibiticos puede ser perjudicial para
algunos pacientes (debido a los efectos adversos de los frmacos y complicaciones como
la infeccin por Clostridium difficile) y para la poblacin en general (debido a la resistencia
antibitica).
La utilizacin de PCR en atencin primaria en una nueva recomendacin que va a
requerir un costo y educacin a lo largo del tiempo.
Sin embargo, incorporar el resultado de la prueba en las discusiones con los pacientes
debe ayudar a tranquilizarlos cuando los antibiticos no son indicados (la mayora de los
casos).
Muchas personas que han recibido antibiticos van a recibir un segundo curso porque sus
sntomas no han desaparecido por completo. La evidencia sobre la resolucin natural
esperada de los sntomas sugiere que la mayora de estos cursos son
probablemente innecesarios, y la educacin en este punto tambin debera reducir el uso
de antibiticos fuera de lugar.