Professional Documents
Culture Documents
2014
Comitetul ESC
de Ghiduri de Practic Medical
2012-2014
Jose Luis Zamorano, FESC, Spania, Preedinte
S. Achenbach, FESC, Germania
H. Baumgartner, FESC, Germania
J. J. Bax, FESC, Olanda
H. Bueno, FESC, Spania
C. Deaton, FESC, Marea Britanie
C. Erol, FESC, Turcia
R. Fagard, FESC, Belgia
R. Ferrari, FESC, Italia
D. Hasdai, FESC, Israel
A. Hoes, FESC, Olanda
P. Kirchhof, FESC, Marea Britanie
J. Knuuti, FESC, Finlanda
P. Kolh, FESC, Belgia
P. Lancellotti, FESC, Belgia
A. Linhart, FESC, Cehia
P. Nihoyannopoulos, FESC, Marea Britanie
M. Piepoli, FESC, Italia
P. Ponikowski, FESC, Polonia
P. A. Sirnes, FESC, Norvegia
J.L. Tamargo, FESC, Spania
M. Tendera, FESC, Polonia
A. Torbicki, FESC, Polonia
W. Wijns, FESC, Belgia
S. Windecker, FESC, Elveia
V. Dean, ef al Departamentului de Ghiduri Practice ESC
C. Despres, Cercettor tiinific, ESC
Adresa de coresponden:
Departamentul de Ghiduri Practice
2035 Route des Colles
Les Templiers - BP 179
06903 Sophia Antipolis Cedes
Frana
E-mail: guidelines@escardio.org
CUPRINS
Prefa la a cincea ediie n limba romn .........................................................................................................................................................XV
Trecerea n revist a ghidurilor...............................................................................................................................................................................XVII
1.
1.
2.
3.
Introducere................................................................................................................................................................144
Definiie i fiziopatologie .....................................................................................................................................144
Epidemiologie ..........................................................................................................................................................145
Istorie natural i prognostic .............................................................................................................................145
Diagnostic i evaluare ..........................................................................................................................................145
Simptome i semne..........................................................................................................................................145
Investigaii neinvazive .....................................................................................................................................146
Teste uzuale...................................................................................................................................................146
Trei etape majore n managementul pacienilor cu boal coronarian stabil
suspectat ......................................................................................................................................................148
Principiile testelor diagnostice ...............................................................................................................148
Teste de stres pentru diagnosticul ischemiei miocardice.........................................................151
Testul ECG de efort ..............................................................................................................................151
Teste imagistice de stres.....................................................................................................................152
Tehnici neinvazive de evaluare a anatomiei coronariene.......................................................153
Tomografia computerizat ...............................................................................................................153
Angiografia coronarian prin rezonan magnetic...........................................................154
Angiografia coronarian invaziv.............................................................................................................154
Stratificarea riscului de evenimente adverse ........................................................................................154
Aspecte diagnostice la persoanele asimptomatice fr boal coronarian cunoscut .157
Managementul pacienilor cu boal coronarian cunoscut ....................................................157
Consideraii speciale de diagnostic: angina cu artere coronare normale..........................158
Modificarea stilului de via i tratamentul farmacologic.....................................................................159
Revascularizarea ......................................................................................................................................................163
4.
Revascularizarea miocardic............................................................................................................................................169
Introducere................................................................................................................................................................170
Scoruri i stratificarea riscului, impactul comorbiditilor......................................................................170
Procesul de luare a deciziilor i de informare a pacientului ...............................................................171
Informarea pacientului...................................................................................................................................171
Luarea deciziei multidisciplinare (echipa multidisciplinar) ..........................................................173
Strategiile pentru diagnosticul i explorrile imagistice preintervenionale ................................173
Revascularizarea miocardic n angina stabil .........................................................................................174
Revascularizarea miocardic n sindromul coronarian acut fr supradenivelare ST ............174
Revascularizarea n STEMI...................................................................................................................................175
Condiii speciale ......................................................................................................................................................178
Diabetul.................................................................................................................................................................178
Revascularizarea miocardic la pacienii cu boal renal cronic.............................................178
Revascularizarea miocardic la pacienii care necesit nlocuire valvular ...........................179
Asocierea de boal arterial periferic sau afectare carotidian ...............................................180
Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic .....................................................181
Proceduri de revascularizare mixt ..........................................................................................................182
Aritmii prezente la pacienii cu boal coronarian ischemic.....................................................183
Aspecte procedurale ale by-pass-ului aorto-coronarian ......................................................................183
Aspecte privind procedura de revascularizare prin PCI .......................................................................184
Farmacoterapia antitrombotic .......................................................................................................................185
Prevenia secundar .............................................................................................................................................188
Strategii de urmrire..............................................................................................................................................190
Seciunea VI: Boala arterial periferic ......................................... 193
1.
1.
1.
Electrocardiograma neonatal.......................................................................................................................................263
Introducere................................................................................................................................................................263
Electrocardiograma normal la nou-nscut..............................................................................................263
Electrocardiograma anormal la nou-nscui ..........................................................................................265
Seciunea X: Bolile cardiovasculare n sarcin ................................... 275
1.
1.
Valvulopatiile ...........................................................................................................................................................................305
Preambul ....................................................................................................................................................................306
Introducere................................................................................................................................................................306
Comentarii generale .............................................................................................................................................306
Regurgitarea aortic .............................................................................................................................................310
Stenoza aortic ........................................................................................................................................................312
Regurgitarea mitral..............................................................................................................................................316
Stenoza mitral ........................................................................................................................................................318
Boala tricuspidian.................................................................................................................................................319
Protezele valvulare .................................................................................................................................................321
Managementul n timpul chirurgiei non-cardiace .................................................................................327
Managementul n timpul sarcinii ....................................................................................................................327
1.
1.
2.
4.
5.
1.
2.
Abrevieri ............................................................................................................................................................................................................................559
Index ...................................................................................................................................................................................................................................563
Adresa site ESC ..............................................................................................................................................................................................................567
Membrii Grupurilor de Lucru implicai, ca i cei care revizuiesc documentul, au obligaia s dea declaraii despre toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real
sau potenial conflict de interese. Aceste declaraii sunt
pstrate n cadrul European Heart House, sediul central al
Societii Europene de Cardiologie i pot fi obinute prin
aplicarea unei cereri scrise ctre preedintele Societii.
Orice schimbare legat de conflictul de interese care apare n cursul perioadei de ntocmire a ghidurilor trebuie
notificat la ESC.
Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format
uor de interpretat. Aceasta ar trebui s ajute medicii n
luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi prin descrierea irului de abordri general acceptate de diagnostic i
tratament. Oricum, raionamentul final n ceea ce privete
ngrijirea fiecrui pacient aparine medicului curant.
Comitetul pentru Ghiduri de Practic al Societii Europene de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea
noilor ghiduri de ctre Grupurile de Lucru. Comitetul este
de asemenea responsabil pentru adeziunea la aceste ghiduri a Societilor Naionale a rilor membre.
Odat ce documentul a fost finalizat i aprobat de ctre
toi experii Grupului de Lucru, acesta este referit altor
specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri, documentul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie
din Europa, specialiti n domeniul respectiv, pentru a fi
discutat i revizuit. Dac este necesar, acesta va fi revizuit
nc odat i n final aprobat de Comitetul pentru Ghiduri
de Practic i de ctre membrii selecionai ai conducerii
Societii Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi publicat.
Dup publicare, rspndirea documentului este de importan crucial. Este util publicarea de rezumate executive, producerea versiunilor de buzunar i a versiunilor
PDA care se pot descrca de pe site-ul ESC. Cu toate
acestea, sondajele efectuate au artat c utilizatorii vizai
s pun n practic ghidurile deseori nu sunt la curent
cu existena acestora sau pur i simplu nu le aplic. Prin
urmare programele de implementare sunt necesare i
reprezint o component important a rspndirii in-
crearea de metode educaionale i implementarea programelor viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cercetrii clinice, scrierea de ghiduri i implementarea lor n
practica clinic, poate fi completat doar dac sunt efectuate anchete i completate registre n scopul verificrii
aplicabilitii n practica clinic a recomandrilor din ghiduri. Aceste registre i anchete efectuate, fac de asemenea posibil verificarea impactului de implementare strict a ghidurilor i evoluia pacienilor.
Definiie
Clasa I
Clasa II
Formularea sugerat
de folosire
Este recomandat/
Este indicat
Clasa IIa
Ar trebui luat n
considerare
Clasa IIb
Poate fi luat n
considerare
Nu este recomandat
Clasa III
Nivel de eviden B
Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
nerandomizate.
Nivel de eviden C
Seciunea I:
Prevenia bolilor cardiovasculare
1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic
Capitolul 1
Ghidul European de Prevenie
a Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic
(versiunea 2012)*
Al Cincilea Comitet al Societii Europene de Cardiologie i a altor Societi
pentru Prevenia Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic
(constituite din reprezentanii a nou societi i de experii invitai)
Realizat prin contribuia special a
Asociaiei Europene pentru Prevenia Cardiovascular i Reabilitare (EACPR)
*Adaptat dup Ghidul European de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare n Practica Clinic (European Heart Journal, 2012) 33.1635-1701 dol: 10.1093/
eurheartj/ehs092 i European Journal of Preventive Cardiology 2012;19:4:585-667)
S sprijine medicii i profesionitii din domeniul sntii n prevenirea sau reducerea apariiei bolii cardiace coronariene,
a accidentului vascular cerebral i a bolilor arteriale periferice.
S consilieze cu privire la prevenie, prioriti, obiective, evaluarea riscului i tratamentul prin msuri ce privesc stilul de
via i utilizarea terapiei medicamentoase atunci cnd aceasta este indicat.
Dieta
Activitate fizic
ntre 2,5 i 5 ore de activitate fizic moderat pe sptamn sau 30-60 minute n
majoritatea zilelor.
Greutatea corporal
IMC 20-25 kg/m2. Circumferina abdominal <94 cm (brbai) sau <80 cm (femei).
Tensiunea arterial
TA <140/90 mmHg
Lipide
Risc foarte nalt: LDL <1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau o reducere cu >50%
Risc nalt: LDL <2,5 mmol/L (100 mg/dL)
Risc moderat: LDL <3 mmol/L (115 mg/dL)
Diabet zaharat
Patru nivele ale riscului BCV: foarte nalt, nalt, moderat, risc sczut
Screeningul factorilor de risc ar trebui luat n considerare la brbaii aduli 40 ani i la femeile 50 ani sau postmenopauz
Mai multe grupuri populaionale din Europa sunt acum la risc sczut BCV
Conceptul de risc corelat cu vrsta
Importana factorilor de risc psihosociali
Rol limitat al noilor biomarkeri de risc
Tensiunea arterial
Msurile privind stilul de via sunt necesare pentru toi pacienii hipertensivi
Clasele principale de medicamente antihipertensive au aceeai importan n practica clinic
Valoarea int pentru TA <140/90 mmHg
Valori prag pentru msurtorile efectuate n ambulator i acas
Cum folosesc diagramele SCORE pentru a aprecia riscul BCV la indivizi fr BCV cunoscut
Parametri necesari: sex, vrst, prezena sau absena fumatului, tensiune arterial i colesterol total (mmol/L).
Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei, colesterol i valoarea TA, considernd c riscul va fi mai
mare cu apropierea de urmtoarea categorie de vrst, colesterol sau valoare a TA.
Verificai caracteristicile.
Stabilii riscul absolut la 10 ani pentru mortalitatea datorat BCV.
inei minte c un risc cardiovascular sczut la un individ tnr poate ascunde un risc relativ nalt; n acest caz, utilizarea diagramei
de risc relativ poate fi util pentru a determina nivelul de risc i necesitatea consilierii n privina stilului de via pentru individul
respectiv. Estimarea riscului legat de vrst poate fi n mod special util n aceste cazuri.
Riscul la 10 ani pentru BCV fatal n regiunile la risc sczut din Europa
Riscul la 10 ani pentru BCV fatal n regiunile la risc crescut din Europa
de risc, dup cum este evideniat mai jos. Acest lucru poate fi util pentru a motiva o modificare a factorilor de risc
astfel nct s se reduc riscul legat de vrst.
10
A- ADVISE (sftuii)
A- ASSESS (evaluai)
A- ASSIST (asistai)
A- ARRANGE (stabilii)
Acizi grai saturai pn la <10% din totalul aportului energetic, fiind nlocuii cu acizi grasi polinesaturai.
Acizi grai nesaturai trans: ct de puin posibil, preferabil s nu fie preluai din mncrurile procesate i <1% din
totalul aportului energetic din produse naturale.
<5 g de sare pe zi.
30-45 g de fibre pe zi, din produse cu cereale integrale, fructe i legume.
200 g de fructe pe zi (2-3 porii).
200 g de legume pe zi (2-3 porii).
Pete de cel puin dou ori pe sptmn, dintre care o porie s fie de pete gras.
Consumul de buturi alcoolice trebuie limitat la 2 pahare pe zi (20 g/zi de alcool) pentru brbai i 1 pahar pe
zi (10 g/zi de alcool) pentru femei.
11
TA sistolic
(mmHg)
TA diastolic
(mmHg)
Optim
<120
<80
Normal
120-129
i/sau
80-84
Normal nalt
130-139
i/sau
85-89
Hipertensiune gradul 1
140-159
i/sau
90-99
Hipertensiune gradul 2
160-179
i/sau
100-109
Hipertensiune gradul 3
180
i/sau
110
140
<90
TA = tensiune arterial
a
nivelurile TA la indivizii care nu primesc medicaie antihipertensiv
TAd (mmHg)
140
90
Acas
130-135
85
24 ore
125-130
80
n timpul zilei
130-135
85
n timpul nopii
120
70
TA = tensiune arterial, TAs = tensiune arterial sistolic, TAd = tensiune arterial diastolic
12
13
Nivelul LDL-colesterol
<70 mg/dL
<1,8 mmol/L
ntre 70 i
<100 mg/dL
ntre 100 i
<155 mg/dL
ntre 155 i
<190 mg/dL
ntre 1,8 i
<2,5 mg/dL
ntre 2,5 i
<4,0 mg/dL
<1
fr intervenii
asupra lipidelor
fr intervenii
asupra lipidelor
Clasa/ nivelb
I/C
I/C
1 pn la <5
intervenie pe
stilul de via
Clasa/nivelb
I/C
>5 pn la
<10, sau risc
nalt
intervenie
pe stilul de
via, se ia n
considerare
terapia medicamentoas*
Clasa/nivelb
IIa/A
14
intervenie pe
stilul de via
I/C
intervenie pe
stilul de via,
se ia n considerare terapia
medicamentoas*
IIa/A
intervenie pe
stilul de via
intervenie pe
stilul de via
>190 mg/dL
>4,9 mg/dL
intervenie pe stilul de via, terapia medicamentoas dac nu
se obine nivelul
dorit
I/C
I/C
IIa/A
intervenie
pe stilul de
via, terapia
medicamentoas dac nu
se obine nivelul dorit
IIa/A
IIa/A
I/A
intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas
nceput imediat
IIa/A
I/A
intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
I/A
10 sau risc
foarte nalt
Clasa/nivelb
intervenie pe
stilul de via,
se ia n considerare terapia
medicamentoas*
IIa/A
intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
IIa/A
intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas
nceput imediat
I/A
I/A
intervenie
pe stilul de
via i terapia
medicamentoas nceput
imediat
I/A
Aciuni privind prevenia BCV ar trebui integrate n viaa de zi cu zi a oricrui individ, ncepnd devreme, din
copilrie i continund pe tot parcursul vieii adulte i senescenei.
Medicul generalist este persoana cheie care iniiaz, coordoneaz i asigur urmrirea pe termen lung pentru
prevenia BCV.
Programe de prevenie coordonate de asistente ar trebui integrate n sistemele de asisten medical.
Cardiologul trebuie s ndrume acolo unde exist neclariti privind terapia medicamentoas preventiv sau cnd
opiunile obinuite de prevenie sunt dificil de aplicat.
Toi pacienii cu BCV trebuie externai din spital cu recomandri clare de tratament, bazate pe ghiduri, pentru a
reduce la minim efectele adverse.
Toi pacienii care au fost spitalizai sau supui unei intervenii invazive dup un eveniment ischemic acut, trebuie
s participe la un program de recuperare cardiac, n scopul ameliorrii prognosticului prin modificarea stilului de
via i creterea aderenei la tratament.
Pacienii cu boal cardiac pot participa la programe de auto-control pentru a crete sau a menine atenia
ndreptat spre controlul factorilor de risc.
Organizaiile neguvernamentale sunt parteneri importani pentru cei care lucreaz n domeniul asistenei medicale
pentru promovarea cardiologiei preventive.
European Heart Health Charter marcheaz nceputul unei noi ere de angajament politic n cardiologia preventiv.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte: Dr. Daniel Gherasim, Secretar:
Dr. Mihaela Suceveanu, efectuat de Dr. Andreia Mihale.
15
Seciunea II:
Hipertensiunea arterial
1. Managementul hipertensiunii arteriale
17
Capitolul 1
Ghidul ESH/ESC pentru managementul hipertensiunii arteriale*
2013
Grupul de Lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societii
Europene de Hipertensiune (ESH) i al Societii Europene de Cardiologie
(ESC)
Preedinte ESC
Profesor Robert Fagard
Preedinte ESH
Profesor Giuseppe Mancia
*Adaptat dup 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (Eur Heart J 2013: 34;21592219 doi:10.1093/eurheartj/
eht151).
19
1. Introducere
1.1 Principii
Spre deosebire de ghidurile ESH/ESC din 2003 i 2007, ghidul din 2013 ordoneaz nivelele de eviden i clasele de
recomandare legate de probleme de diagnostic i tratament conform principiilor enunate n Tabelele 1 i 2.
Tabelul 1. Clase de recomandri
Clase de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Definiie
Formulare sugerat
pentru folosire
Este recomandat/ indicat.
20
8. Iniierea tratamentului antihipertensiv. Mai multe criterii bazate pe dovezi i neiniierea tratamentului pentru
TA normal nalt
9. inta TA pentru tratament. Mai multe criterii bazate pe
dovezi agreeaz c tensiunea arterial sistolic (TAS)
int sa fie <140 mmHg, att la pacienii cu risc CV
nalt ct i cu risc sczut
10. Abordarea liber a monoterapiei iniiale, fr scopul
unei sortri exhaustive
11. Schema revizuit pentru combinaiile prioritare de
dou medicamente
12. Noi algoritmi terapeutici pentru atingerea TA int
13. Seciune extins asupra strategiilor terapeutice n
condiii speciale
14. Recomandri revizuite pentru tratamentul hipertensiunii la vrstnici
15. Tratament farmacologic al octogenarilor
16. Atenie special acordat hipertensiunii rezistente i
noi abordri terapeutice
17. Atenie sporit la terapia ghidat de afectarea de organe int
18. Noi abordri pentru managementul cronic al bolii hipertensive
2. Aspecte epidemiologice
2.1 Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea
cardiovascular i renal
n mod convenional exist o relaie continu independent ntre TA de cabinet i evenimentele CV de tipul:
accident vascular cerebral (AVC), infarct miocardic, moarte subit, insuficien cardiac (IC) sau boal arterial
periferic (BAP), dar i stadiul final al bolii cronice renale
Sistolic
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140
Diastolic
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90
i
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i
a
Categoriile TA sunt definite de cele mai mari valori ale TA, indiferent c sunt sistolice sau diastolice. Hipertensiunea sistolic izolat trebuie clasificat n
gradul 1, 2 sau 3 n funcie de valorile TA sistolice ale intervalelor menionate.
Clasaa
Nivelb
IIa
CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular; BCR = boala cronic de rinichi; O = organ int; AO = afectare organ int; SCORE = Systematic
COronary Risk Evaluation
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden
21
22
3. Evaluarea diagnostic
23
Tabelul 6. Definiii ale HTA funcie de valorile msurate n cabinet sau n afara cabinetului
Categorie
TA cabinet
TA ambulatorie
Ziua (veghe)
Noaptea (somn)
24 ore
TA la domiciliu
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
140
i/sau
90
135
120
130
135
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
85
70
80
85
24
25
3.4 Rezumatul recomandrilor privind msurarea TA, istoricul medical i examenul fizic
Msurarea tensiunii arteriale, istoricul i examenul fizic
Recomandri
Se recomand obinerea unui istoric medical complet i examinarea fizic a tuturor pacienilor cu
HTA pentru verificarea diagnosticului, detectarea cauzelor de HTA secundar, nregistrarea factorilor de risc CV, identificarea afectrii de O i a altor boli CV.
Obinerea unui istoric familial este recomandat pentru a investiga predispoziia familial ctre HTA
i boli cardiovasculare.
Msurarea TA la cabinet se recomand pentru screeningul i diagnosticul HTA.
Se recomand ca diagnosticul de HTA s se bazeze pe cel puin dou msurtori ale TA pe consult,
la cel puin dou consulturi.
Se recomand ca tuturor pacienilor hipertensivi s le fie msurat frecvena cardiac de repaus
prin palparea pulsului i s fie evaluai pentru aritmii, n special fibrilaie atrial.
Valorile TA msurate n afara cabinetului trebuie luate n calcul pentru confirmarea diagnosticului
de HTA, identificarea tipului de HTA, detectarea episoadelor hipotensive, maximizarea prediciei
riscului cardiovascular.
Pentru msurtorile n afara cabinetului, MATA sau MDTA trebuie luate n considerare, n funcie de
indicaie, disponibilitate, usurina folosirii, cost i, dac este adecvat, de preferina pacientului.
Clasaa
Nivelb
II a
II b
HTA = hipertensiune arterial; CV = cardiovascular; O = organ int; TA = tensiune arterial; MATA = monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale;
MDTA = monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
26
prezena afectrii de organe int. Investigaiile trebuie efectuate ncepnd cu cele mai simple i progresnd
ctre cele mai complexe. Detaliile despre investigaiile de
laborator sunt rezumate n Tabelul 10.
3.6 Genetica
Istoricul familial pozitiv de HTA se ntlnete frecvent n
rndul pacienilor hipertensivi, cu o rat de transmitere
estimat ce variaz ntre 35 i 50% n majoritatea studiilor.
Au fost descrise i cteva forme rare monogenice de HTA.
Hipertensiunea arterial esenial este o afeciune cu o
nalt heterogenicitate i cu o etiologie multifactorial.
3.7 Screening-ul pentru afectarea asimptomatic
de organ int
Datorit importanei afectrii de organe int asimptomatice, ca un stadiu intermediar n continuum-ul bolii
vasculare, i ca un factor determinant pentru riscul car-
27
Valoare predictiv CV
Disponibilitate
Reproductibilitate
Raport cost-eficien
Electrocardiograma
Ecocardiografie i evaluare
Doppler
RFGe
Microalbuminuria
IMT carotidian, plci aterom
Rigiditatea arterial (PWV)
Indexul glezn bra
Examen fund de ochi
Msurtori suplimentare
Scorul de calciu coronarian
Disfuncie endotelial
Lacune cerebrale /
leziuni ale substanei albe
Rezonan magnetic cardiac
+++
++++
++++
++++
++++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
++++
++++
+++
++
+++
++++
++++
++
+++
+++
+++
++
++++
++++
+++
+++
+++
+++
++
++
+
+
+++
+
+
+
++
+++
++
+++
++
Clasaa
Nivelb
Cordul
ECG este recomandat tuturor pacienilor hipertensivi pentru a detecta HVS, dilatare
atrial stng, aritmii sau boli cardiace concomitente.
n cazul tuturor pacienilor cu un istoric sau examen fizic sugestiv de aritmii cardiace
majore, ar trebui efectuat monitorizarea ECG de lung durat i, n cazul suspectrii
aritmiilor induse de efort, trebuie luat n considerare un test de efort ECG.
Ecocardiografia trebuie luat n considerare pentru a evalua mai corect riscul CV i
pentru a confirma diagnosticul ECG de HVS, dilatarea atrial stng sau bolile cardiace concomitente, atunci cnd acestea sunt bnuite.
Atunci cnd istoricul sugereaz ischemie miocardic, este recomandat un test de
efort ECG i, dac acesta este pozitiv sau ambiguu se recomand un test de stres
imagistic (ecocardiografie de stres, rezonant magnetic cardiac sau scintigrafie
nuclear de stres).
IIa
IIa
C
B
Arterele
Ultrasonografia carotidian trebuie luat n considerare pentru a detecta hipertrofia
vascular sau ateroscleroza asimptomatic, n special la vrstnici.
Velocitatea undei pulsului (PWV) carotido-femural trebuie luat n considerare pentru detectarea rigiditii arterelor mari.
Indexul glezn bra trebuie luat n considerare pentru detecia BAP.
IIa
IIa
IIa
IIa
III
Rinichii
Determinarea creatininei serice i estimarea ratei de filtrare glomerular sunt recomandate tuturor pacienilor hipertensivic.
Evaluarea proteinelor urinare prin dipstick este recomandat tuturor pacienilor
hipertensivi .
Se recomand evaluarea microalbuminuriei dintr-o prob de urin i raportarea la
excreia urinar de creatinin.
Examenul fund de ochi
Examinarea retinei trebuie luat n considerare n cazurile de HTA dificil de controlat
sau rezistente pentru a detecta hemoragii, exudate i edem papilar, asociate cu risc
CV crescut.
Examinarea retinei nu este recomandat n HTA uoar sau moderat la pacienii
nediabetici, cu excepia celor tineri.
28
IIb
CV = cardiovascular; ECG = electrocardiograma; HVS = hipertrofie ventricular stng; BAP = boala arterial periferic; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden. c Formula MDRD este recomandat n mod curent, dar i alte metode noi, precum CKD-EPI au rolul de a
mbunti acurateea msurtorii.
nerale crescute a HTA, formele secundare pot afecta milioane de pacieni din ntreaga lume. Dac investigaiile
de rutin conduc la suspiciunea de form secundar de
HTA, procedurile specifice de diagnostic devin necesare,
aa cum sunt descrise n Tabelul 12.
Istoric clinic
Aldosteronism
primar
Displazie fibromuscular
debut precoce al HTA
(n special la femei).
Stenoza aterosclerotic:
HTA cu debut brusc,
agravat sau tot mai
dificil de tratat; edem
pulmonar flash
Slbiciune muscular,
istoric familial de HTA cu
debut precoce i evenimente cerebrovasculare
sub vrsta de 40 ani
Examen clinic
Diagnostic
Investigaii de
laborator
Prezena de
proteine, hematii
sau leucocite n
urin, scderea
ratei de filtrare
glomerular
Sufluri abdomi- Diferena de >
nale
1,5 cm n lungimea celor doi
rinichi (ecografic), deteriorarea
rapid a funciei
renale (spontan
sau ca rspuns la
blocanii SRA).
Aritmii (n caz de Hipopotasemie
hipopotasemie
(spontan sau
sever)
indus de diuretic) descoperire
accidental a
unei tumori
adrenale
Investigaii de
prim intenie
Ecografie renal
Investigaii suplimentare/ de
confirmare
Investigaii detaliate pentru boala
renal
Ultrasonografie
Angiografie
Doppler duplex renal prin rezonan
magnetic,
CT spiral, angiografie cu substracie
digital intraarterial
Raport aldosteronrenin n condiii standard (corecia hipopotasemie i renunarea
la medicamente care
interfer cu SRA)
Teste de confirmare
(ncrcare oral
cu sodiu, perfuzie
salin, supresie la
fludrocortizon sau
test la captopril);
CT de suprarenale;
probe de snge din
venele adrenale
Cauze rare
Feocromocitom
Stigmate
cutanate de
neurofibromatoz (pete cafea
cu lapte, neurofibroame)
Sindrom Cushing
Descoperirea
accidental de
tumori adrenale
(sau uneori
extra-adrenale)
Excreia urinar de
cortizol pe 24 de ore
HTA = hipertensiune arterial; SRA = sistem renin angiotensin; IRM = imagistica prin rezonan magnetic; CT = tomografie computerizat
29
4. Abordarea terapeutic
Un numr mare de studii clinice randomizate, majoritatea controlate placebo, dar i meta-analizele acestora au
demonstrat avantajele administrrii medicaiei antihipertensive, n sensul reducerii riscului de evenimente majore
clinice CV (AVC fatal/non-fatal, infarct miocardic, insuficiena cardiac i alte decese CV) la pacienii hipertensivi.
30
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
III
III
Iniierea prompt a terapiei este recomandat la pacienii cu HTA de grad 2 i 3 cu orice nivel de risc
cardiovascular, la cteva sptmni dup sau simultan cu schimbarea stilului de via.
Scderea terapeutic a TA este recomandat cnd riscul total CV este mare datorit afectrii de organ,
diabetului, bolii CV sau bolii renale cronice, chiar i cnd hipertensiunea este de grad 1.
Iniierea tratamentului antihipertensiv ar trebui luat n considerare i la pacienii hipertensivi de
gradul 1 cu risc mic spre moderat atunci cnd TA se menine la acest nivel la examinri repetate sau
ndeplinete criterii de TA crescut la MATA i rmne la acest nivel n pofida unei perioade rezonabile
de modificare a stilului de via.
La pacienii vrstnici tratamentul este recomandat cnd TA sistolic este 160 mmHg.
Tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare la vrstnici (cel puin la cei sub 80 de ani) cnd
TAS este ntre 140-159 mmHg, dac acesta este bine tolerat.
n lipsa unor dovezi concrete, nu se recomand iniierea terapiei antihipertensive la TA normal nalt.
Lipsa dovezilor nu permite recomandarea terapiei antihipertensive la tinerii cu hipertensiune sistolic
izolat brahial; ei ar trebui urmrii ndeaproape i se recomand modificarea stilului de via.
HTA=hipertensiune arterial; TA=tensiunea arterial; CV=cardiovascular; MATA=monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; TAS=tensiune arterial
sistolic
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
Clasaa
Nivelb
I
I
IIa
IIa
IIa
B
A
B
B
B
IIb
CV = cardiovascular; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; BCI = boal cardiac ischemic; BCR = boal cronic de rinichi;
TAS = tensiune arterial sistolic; TAD = tensiune arterial diastolic.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
5. Strategii terapeutice
5.1 Modificarea stilului de via
Modificarea corespunztoare a stilului de via reprezint
piatra de temelie n prevenia hipertensiunii arteriale i n
tratarea pacientului hipertensiv. Modificarea stilului de
via poate ntrzia sau preveni n mod eficient apariia
HTA la subiecii non-hipertensivi, poate ntrzia sau preveni administrarea unei terapii farmacologice la pacienii cu
HTA grad 1 i poate contribui la reducerea TA la pacienii
31
Clasaa
Nivelb,c
Nivelb,d
A
A
B
B
I
I
I
I
I
consecin, cele cinci clase de ageni farmacologici (diureticele, beta-blocantele, antagonitii de calciu, inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei i blocanii receptorilor de angiotensin) sunt toate potrivite pentru iniierea
i meninerea tratamentului antihipertensiv, fie ca monoterapie, fie sub forma unor combinaii, lund n considerare contraindicaii certe i posibile (Tabelul 13) i indicaii
specifice (Tabelul 14).
Contraindicaii certe
Diuretice (tiazidice)
Gut
Beta-blocante
Astm
Bloc AV (grad 2 sau 3)
Contraindicaii posibile
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Sarcin
Hipercalcemie
Hipopotasemie
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Atlei, pacieni activi fizic
BPOC (cu excepia betablocantelor cu efect vasodilatator)
Tahiaritmie
Insuficien cardiac
Femei fertile
Femei fertile
AV = atrioventricular; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; BPOC = bronhopneumopatie cronic obstructiv.
32
Medicament
IECA, antagonist de calciu, BRA
Antagonist de calciu, IECA
IECA, BRA
IECA, BRA
Orice preparat antihipertensiv eficient
Beta-blocant, IECA, BRA
Beta-blocant, antagonist de calciu
Diuretic, beta-blocant, IECA, BRA, antagonist de
receptor mineralocorticoid
Beta-blocant
De luat n considerare BRA, IECA, beta-blocant sau
antagonist de receptor mineralocorticoid
Beta-blocant, antagonist de calciu non-dihidropiridinic
IECA, BRA
IECA, antagonist de calciu
Diuretic, antagonist de calciu
IECA, BRA, antagonist de calciu
IECA, BRA
Metil-dopa, beta-blocant, antagonist de calciu
Diuretic, antagonist de calciu
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor de angiotensin; AVC = accident vascular cerebral.
33
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
III
IIa
IIb
34
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
IIa
Clasaa
Nivelb
IIb
IIa
6.2 Vrstnicii
Strategii de tratament antihipertensiv la vrstnici
Recomandri
Pentru pacienii vrstnici hipertensivi cu TAS 160 mmHg exist dovezi clare, pe baza crora se
recomand reducerea TAS la valori ntre 150 i 140 mmHg.
La pacienii vrstnici < 80 de ani cu stare clinic bun, tratamentul antihipertensiv poate fi luat n considerare la valori ale TAS 140 mmHg cu scopul de a atinge valori ale TAS <140 mmHg, dac tratamentul
este bine tolerat.
La pacienii > 80 de ani cu o TAS iniial 160 mmHg este recomandat scderea TAS la valori ntre 150
i 140 mmHg, cu condiia ca acetia s fie ntr-o stare fizic i psihic bun.
La pacienii vrstnici ntr-o stare precar, este recomandat ca deciziile cu privire la administrarea tratamentului antihipertensiv s fie stabilite de ctre medicul curant i bazate pe monitorizarea efectelor
clinice ale tratamentului.
Continuarea tratamentul antihipertensiv bine tolerat trebuie luat n considerare la atingerea vrstei de
80 de ani.
Toate medicamentele antihipertensive sunt recomandate i pot fi folosite la pacienii vrstnici, dei diureticele i antagonitii de calciu ar putea fi preferate n hipertensiunea sistolic izolat.
TAS = tensiune arterial sistolic
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
35
Clasaa
Nivelb
III
IIb
IIb
III
IIa
TA=tensiunea arterial; BCV=boal cardiovascular; TAD=tensiune arterial diastolic; TAS=tensiune arterial sistolic; AO=afectare de organ int;
SRA=sistem renin-angiotensin, CO=contraceptive orale.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
Clasaa
Nivelb
I
I
A
A
III
36
legturii strnse dintre obezitate i SAS, scderea ponderal i exerciiul fizic sunt deseori recomandate. Terapia cu CPAP (continuous positive airway pressure) este o
metod foarte bun de scdere a SAS, dei efectul CPAP
asupra TA ambulatorie este foarte mic.
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
III
III
TA = tensiune arterial; TAS = TA sistolic; BCR = boal cronic renal; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; SRA = sistem renin angiotensin.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
Clasaa
Nivelb
III
IIa
IIb
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIa
TA = tensiune arterial; TAS = tensiune arterial sistolic, AIT = accident ischemic tranzitor, AVC = accident vascular cerebral
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
IECA = inhibitor de enzim de conversie; BCI= boal cardiac ischemic; FE= fracie de ejectie; VS= ventricul stng; HVS= hipertrofie ventricular stng;
TAS= tensiune arterial sistolic, IMA=infarct miocardic acut, BB=beta-blocant, BCC=antagonist de calciu, FiA=fibrilaie atrial.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
37
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
IIb
IECA= inhibitor de enzim de conversie; BCC=antagonist de calciu, TA= tensiune arterial, HTA=hipertensiune arterial, BAP= boala arteriala periferic;
IMA = infarct miocardic acut; AVC = accident vascular cerebral.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
MATA = monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale; TA=tensiune arterial;TAS= tesiune arterial sistolic; TAD=tensiune arterial diastolic; HTA =
hipertensiune arterial.
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
38
Clasaa
Nivelb
IIa
III
IIa
BCI = boal coronarian ischemic; CV = cardiovascular; HbA1c = hemoglobin glicat; LDL = low density lypoprotein; TA = tensiunea arterial
a
Clasa de recomandri. b Nivelul de eviden.
39
Detectarea unor valori necontrolate ale TA impune ntotdeauna identificarea cauzelor apariiei acesteia, cum ar
fi: aderen sczut la tratament, hipertensiune de halat
alb persistent sau consumul de substane ce cresc TA.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. Mircea Cintez, Secretar Dr. Elisabeta Bdil, efectuat de Dr. Cristina Grigore, Dr. Hanna Tewelde, Dr. Emma Tintea, Dr. Ana Maria
Daraban, Dr. Polixenia Stanciu, Dr. Oana Soare.
40
Seciunea III:
Managementul dislipidemiilor
1. Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor
41
Capitolul 1
Ghidul ESC/EAS de management al dislipidemiilor*
Grupul de Lucru pentru managementul dislipidemiilor al Societii Europene de
Cardiologie (ESC) i Societii Europene de Ateroscleroz (EAS)
Alctuit cu contribuia special a:
Asociaiei Europene pentru Prevenie i Recuperare Cardiovascular
Preedinte - ESC:
eljko Reiner
Preedinte - EAS:
Alberico L. Catapano
*Adaptat din Ghidul ESC de Management al Dislipidemiilor (European Heart Journal 2011; 32:1769-1818
doi:10.1093/eurheartj/ehr158 - European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis 2011; doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012.)
43
Definiie
Clasa I
Dovezi i/sau consens general c un anumit tratament sau procedur este benefica, utila, eficace.
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente privind utilitatea/eficacitatea unui anume tratament
sau procedur.
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de eviden B
Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari
nerandomizate.
Nivel de eviden C
Consens de opnii ale experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.
mg/dl
150
190
230
270
310
1. Introducere
1.2 Dislipidemiile
44
Creterea colesterolului total (CT) i a colesterolului din lipoproteinele cu densitate mic (LDL-C) sunt considerate
principalele inte de urmrit, n special datorit faptului c
aceste valori pot fi modificate prin schimbarea stilului de
via i prin terapii medicamentoase. Pe lng creterea
nivelurilor CT i LDL-C i alte cteva tipuri de dislipidemii
par s predispun prematur la BCV. De asemenea dislipidemiile pot avea o semnificaie diferit n anumite subgrupuri de pacieni din cauza predispoziiei genetice i/sau
comorbiditilor. Aceste situaii necesit o atenie special
45
Figura 1 Diagrama SCORE: Riscul de a dezvolta o boal cardiovascular (BCV) fatal n urmtorii 10 ani n populaii
cu risc crescut, bazat pe urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic, colesterol total. Pentru a
converti riscul unei BCV fatale n risc total de BCV (fatal i non-fatal) nmulii cu 3 n cazul brbailor i cu 4 n cazul
femeilor, i cu ceva mai puin la persoanele vrstnice. REINEI: Riscul SCORE se adreseaz persoanelor care nu prezint BCV, diabet zaharat, boal cronic de rinichi sau niveluri foarte mari de factori de risc individuali deoarece aceste
persoane au deja risc crescut i necesit consiliere separat.
46
Figura 2 Diagrama SCORE: Riscul de a dezvolta o boal cardiovascular (BCV) fatal n urmtorii 10 ani n populaii
cu risc sczut, bazat pe urmtorii factori de risc: vrst, sex, fumat, tensiune arterial sistolic, colesterol total. Pentru a
converti riscul unei BCV fatale n risc total de BCV (fatal i non-fatal) nmulii cu 3 n cazul brbailor i cu 4 n cazul
femeilor, i cu ceva mai puin la persoanele vrstnice. REINEI: Riscul SCORE se adreseaz persoanelor care nu prezint BCV, diabet zaharat, boal cronic de rinichi sau niveluri foarte mari de factori de risc individuali deoarece aceste
persoane au deja risc crescut i necesit consiliere separat.
47
48
49
50
51
52
Limite
Diagramele ajut la evaluarea i managementul riscului dar trebuie interpretate n lumina cunotiinelor i
experienei clinicianului i a probabilitii BCV pre-test a pacientului.
Riscul va fi supraestimat n rile cu o mortalitate prin BCV n scdere i subestimat n rile n care mortalitatea
este n cretere.
La orice vrst estimarea de risc este mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest lucru poate fi neltor,
avnd n vedere c n cele din urm cel puin la fel de multe femei ca i brbai mor din cauza BCV. Privirea atent a diagramelor indic faptul c riscul este mai degrab deplasat la femei, o femeie de 60 de ani
asemnndu-se cu un brbat de 50 de ani n ceea ce privete riscul.
3) Risc moderat
Se consider c subiecii au un risc moderat atunci cnd
SCORE pe 10 ani este 1% i <5% . Muli subieci de vrst
mijlocie aparin acestei categorii de risc. Acest risc este
modulat suplimentar de un istoric familial de BCV prematur, obezitate abdominal, gradul activitii fizice, HDL-C,
TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinogen, homocisteina, apo B i clasa
social.
4) Risc sczut
Categoria de risc sczut se aplic persoanelor cu SCORE
<1%.
n Tabelul 3 sunt prezentate diverse strategii intervenionale n funcie de riscul CV total i nivelul LDL-C.
54
I/C
I/C
IIa/A
IIa/A
Clasaa/ Nivelulb
1 pn la <5
Clasaa/ Nivelulb
5 pn la <10 sau
risc crescut
Clasaa/ Nivelulb
Clasaa/ Nivelulb
IIa/A
IIa/A
I/C
I/C
Fr intervenie pe lipide
70 pn la <100mg/dL;
1,8 pn la <2,5mmol/L
I/A
IIa/A
I/A
I/A
I/A
IIa/A
IIa/A
>190 mg/dL
>4,9 mmol/L
I/C
155 pn la <190mg/
dL;
4 pn la <4,9mmol/L
I/C
Nivelurile LDL-C
*La pacienii cu IM terapia cu statine trebuie luat n considerare indiferent de nivelul LDL-C.
a Clasa de recomandare
b Nivelul de dovezi.
CV = cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); IM = infarct miocardic.
Fr intervenie pe lipide
<70 mg/dL;
<1,8 mmol/L
<1
Riscul CV total
(SCORE) %
55
Clasaa
Nivelulb
BCV demonstrat
Hipertensiune
IIb
Fumtori
2
Evaluarea profilului lipidic poate fi luat n considerare la brbaii >40 i femeile >50 de ani
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
c Pentru brbaii asiatici.
IMC = indicele de mas corporal; CV = cardiovascular; BCV = boal cardiovascular.
Pentru aceste dozri majoritatea metodelor disponibile comercial sunt bine standardizate. Progresele metodologice pot determina modificari ale valorilor, n special la pacienii cu niveluri anormal de mari ale lipidelor sau n prezena unor proteine care pot interaciona cu metoda. Progresele recente
n chimia uscat au fcut posibil analizarea pe loc a lipidelor n practica clinic. Dintre metodele disponibile, trebuie folosite oricnd posibil doar cele
certificate i bine standardizate.
Tabelul 5: Recomandrile pentru dozrile lipidice necesare screeningului pentru riscul BCV
Clasaa
Nivelulb
CT este recomandat pentru estimarea riscului CV total prin intermediul sistemului SCORE.
LDL-C este recomandat ca dozarea lipidic primar pentru screening i estimarea riscului.
HDL-C este un factor de risc puternic i este recomandat pentru estimarea riscului.
Non-HDL-C trebuie considerat un marker de risc alternativ, n special n hiperlipemiile combinate, diabet,
SMet sau BCR.
IIa
Lp(a) trebuie recomandat n cazuri selecionate de risc crescut i la subiecii cu istoric familial de BCV
prematur.
IIa
Apo B trebuie considerat marker de risc alternativ, n special n hiperlipemiile combinate, diabet, SMet
sau BCR.
IIa
Raportul apo B/apo A1 combin informaiile de risc ale apo B i apo A1 i poate fi recomandat ca
analiz alternativ pentru screening-ul riscului.
IIb
IIb
Recomandri
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
Apo = apolipoprotein; BCR = boal cronic de rinichi; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat
lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Lp = lipoprotein;
SMet = sindrom metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride.
56
Nivelulb
IIa
Apo B trebuie recomandat pentru caracterizarea suplimentar a hiperlipemiilor combinate i a dislipidemiei din diabet, SMet sau BRC.
IIa
Lp(a) trebuie recomandat n cazuri selecionate de risc crescut i la subiecii cu istoric familial de BCV
prematur.
IIa
CT poate fi luat n considerare dar de obicei nu este suficient pentru caracterizarea dislipidemiei naintea
iniierii tratamentului.
IIb
Recomandri
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
Apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); Lp = lipoprotein; SMet
= sindrom metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride
Nivelulb
CT trebuie luat n considerare ca int terapeutic dac nu sunt disponibile alte dozri.
IIa
IIa
Non-HDL-C ar trebui luat n considerare ca int secundar n hiperlipemiile combinate, diabet, SMet
sau BRC.
IIa
IIa
III
III
Recomandri
LDL-C este recomandat ca int terapeutic.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
c Referine.
Apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat
lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas); SMet = sindrom
metabolic; CT = colesterol total; TG = trigliceride.
4.intele terapeutice
intele terapeutice ale dislipidemiei se bazeaz n primul
rnd pe rezultatele studiilor clinice. n aproape toate studiile cu hipolipemiante nivelul LDL-C a fost utilizat ca un
indicator al rspunsului la tratament. De aceea LDL-C rmne principala int terapeutic n majoritatea strategiilor de management al dislipidemiei.
57
Nivelulb
La pacienii cu risc CV MARE (un singur factor de risc mult crescut, nivel SCORE 5 dar <10%) trebuie
luat n cosiderare o int LDL-C <2,5 mmol/L (sub ~100 mg/dL).
IIa
La subiecii cu risc MODERAT (nivel SCORE >1 dar <5%) trebuie luat n considerare o int LDL-C <3,0
mmol/L (sub ~115 mg/dL).
IIa
Recomandri
La pacienii cu risc CV FOARTE MARE (BCV demonstrat, diabet de tip 2, diabet de tip 1 cu afectare de
organ int, BCR moderat sau sever sau nivel SCORE 10%) inta LDL-C este <1,8 mmol/L (sub ~70
mg/dL) i/sau reducere a LDL-C cu 50% atunci cnd nivelul int nu poate fi atins.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCR = boal cronic de rinichi; CV = cardiovascular; BCV = boal cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).
Dac se utilizeaz non-HDL-C, intele trebuie s fie <2,6 mmol/L (sub 100 mg/dL) i <3,3 mmol/L (sub 130 mg/dL) la cei cu risc CV total foarte nalt
i respectiv nalt (clasa IIa B)
Dac apo B este disponibil, intele sunt <80 mg/dL i <100 mg/dL la cei cu risc CV total foarte nalt i respectiv nalt (clasa IIa B).
58
ternice care arat c factorii dietetici pot influena aterogeneza direct sau prin intermediul factorilor tradiionali
de risc precum nivelul lipidelor, tensiunea arterial sau
nivelul glucozei. Influena modificrilor stilului de via i a
alimentelor funcionale asupra lipoproteinelor este rezumat n Tabelul 9.
Nivelul de
eviden
+++
+++
++
++
+++
+++
+++
+++
++
++
++
+++
+++
++
++
++
ntreruperea fumatului
59
bolice i a factorilor de risc CV grupai mpreun cu rezistena la insulin i adesea asociai cu adipozitatea abdominal. Activitatea fizic trebuie ncurajat, recomandndu-se excerciii fizice regulate cu durata de cel puin 30
min/zi, n fiecare zi.
Africani sub-saharieni
Utilizate cu moderaie
Pine rafinat, orez i paste,
biscuii, fulgi de porumb
Cereale
Cereale integrale
Zarzavaturi
Legume
Fructe
Dulciuri i ndulcitori
ndulcitori non-calorici
Prjituri, ngheat
Carne i pete
Produse lactate i ou
Toate
Nuci de cocos
Prjit
Nuci/semine
Procedee culinare
60
Toate persoanele trebuie s primeasc sfaturi privind modificrile stilului de via care duc la scderea riscului CV.
Subiecii cu risc crescut, n special cei cu dislipidemie, trebuie, n msura posibilului, s primeasc recomandri alimentare specializate.
Fundamentarea efectelor medicale relevante pentru fiecare aliment trebuie s se bazeze pe rezultate provenind
din studii intervenionale pe oameni, rezultate care s
confirme presupusele aciuni.
Dislipidemia secundar poate avea diferite cauze; naintea iniierii tratamentului trebuie luat n considerare posibilitatea ca hipercolesterolemia s fie secundar (Tabelul
13). Statinele reduc substanial CT si LDL-C, dar i morbiditatea i mortalitatea CV att n cadrul preveniei primare,
ct i n cadrul preveniei secundare. Statinele trebuie s
fie medicamentele de elecie n tratamentul hipercolesterolemiei.
Anorexie nervoas
Sindrom nefrotic
Ageni imunosupresori
Sarcin
Corticosteroizi
Sindrom Cushing
Strategii generale:
Evaluarea riscului CV total al subiectului
Implicarea pacientului n deciziile privind managementul riscului CV
Identificarea valorii-int a LDL-C pentru nivelul respectiv de risc
Calcularea reducerii procentuale a LDL-C necesar
pentru obinerea acestui obiectiv
Tabelul 14: Reducerea procentual a LDL-C necesit atingerea unor inte, n funcie de valoarea de pornire
% de reducere pentru atingerea LDL-C int
LDL-C de pornire
~mg/dl
<1,8 mmol/L
(~70 mg/dL)
<2,5 mmol/L
(~100 mg/dL)
<3 mmol/L
(~115 mg/dL)
>240
>70
>60
>55
5,2-6,2
200-240
65-70
50-60
40-55
4,4-5,2
170-200
60-65
40-50
30-45
3,9-4,4
150-170
55-60
35-40
25-30
3,4-3,9
130-150
45-55
25-35
10-25
2,9-3,4
110-130
35-45
10-25
<10
2,3-2,9
90-110
22-35
<10
1,8-2,3
70-90
<22
Mmol/L
>6,2
62
Clasaa
Nivelulb
n cazul intoleranei la statine, trebuie luate n considerare rinile chelatoare de acizi biliari sau
acidul nicotinic
IIa
IIb
Dac nu se obine nivelul-int, poate fi luat n considerare combinaia unei statine cu un inhibitor
al absorbiei colesterolului sau o rin chelatoare de acizi biliari sau acid nicotinic
IIb
Prescrierea statinei pn la doza maxim recomandat sau doza maxim tolerat pentru obinerea
nivelului-int
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
63
Nivelulb
IIa
niacin + laropiprant
IIa
IIa
IIa
statin + fibrat*
IIa
IIb
Recomandri
La subiecii cu risc CV total crescut avnd TG >2,3 mmol/L (mai mult de ~200 mg/dl) care nu poate
fi sczut prin msuri de schimbare a stilului de via, tratamentul HTG se va face cu urmtoarele
medicamente:
se recomand: fibraii
ar trebui considerat: niacina
apariie prematur a aterosclerozei i BCV, creterea HDLC poate fi considerat ca int secundar i opional la
pacienii cu dislipidemii.
Nivelulb
Niacina este n prezent medicamentul cel mai eficient pentru creterea HDL-C i trebuie luat n considerare.
IIa
Statinele i fibraii cresc HDL-C n msur similar i aceste medicamente pot fi luate n considerare.
IIb
Eficacitatea fibrailor pentru creterea HDL-C poate fi atenuat la persoanele cu diabet zaharat tip 2.
IIb
Recomandri
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt)
Dislipidemiile mixte se ntlnesc deseori n practica medical fiind astfel important utilizarea terapiei combinate
pentru controlul acestora (Tabelul 19).
Tabelul 19: Rezumatul eficacitii combinaiilor medicamentoase pentru managementul dislipidemiilor mixte
n dislipidemia mixt, pe lng scderea LDL-C cu ajutorul unei statine mai poate fi obinut i scderea TG ct i creterea
HDL-C. De aceea combinarea unei statine cu niacina poate fi luat n considerare, dar efectul advers (de tip nroire a feei)
poate influena compliana.
Combinaia statinelor cu fibraii poate fi de asemenea luat n considerare, cu monitorizarea miopatiei, dar combinaia cu
gemfibrozil trebuie evitat.
Dac TG nu sunt controlate cu statine sau fibrai, prescrierea acizilor grai n-3 poate fi luat n considerare pentru scderea
suplimentar a TG, iar aceste combinaii sunt sigure i bine tolerate.
HDL-C = colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt; LDL-C = colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas; TG = trigliceride
64
Antecedentele familiale
Antecedente clinice
Examenul clinic
LDL-C
Scorul
Tx
FH cert
Scor >8
FH probabil
Scor 6-8
FH posibil
Scor 3-5
Fr diagnostic
Scor <3
suspecteaz o form genetic este recomandat ndrumarea spre o clinic de specialitate. Cea mai sever form
de dislipidemie familial este hipercolesterolemia familial
(FH), criteriile de diagnostic i tratament fiind prezentate
n Tabelele 20 i 21.
65
Nivelulb
FH este suspectat la pacienii cu BCV cu vrsta <50 de ani la brbai sau <60 de ani la femei, la
subiecii cu rude cu BCV prematur sau la subiecii cu FH cunoscut n familie.
Este recomandat confirmarea diagnosticului prin criterii clinice sau ori de cte ori resursele sunt
disponibile prin analiza ADN.
Screening-ul familial este indicat atunci cnd este diagnosticat un pacient cu HeFH; dac sunt disponibile resurse se recomand efectuarea acestuia sub forma unui screening n cascad.
n HeFH se recomand statine n doz mare i, ori de cte ori este necesar, n combinaie cu inhibitorii absorbiei colesterolului i/sau o rin chelatoare de acizi biliari.
IIa
Recomandri
Tratamentul are ca obiectiv obinerea valorilor-int ale LDL-C la subiecii cu risc nalt (<2,5 mmol/l,
sub ~100 mg/dl) sau n prezena BCV la subiecii cu risc foarte crescut (<1,8 mmol/l, sub ~70 mg/
dl). Dac valorile-int nu se pot obine, trebuie luat n considerare scderea maxim a LDL-C utiliznd combinaiile medicamentoase adecvate n dozele tolerate.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCV = boala cardiovascular; FH = familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial); HeFH =
heterozygous familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial heterozigot); HoFH = homozygous familial hypercholesterolaemia (hipercolesterolemia familial homozigot); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).
Managementul HeFH nu presupune doar consiliere privind un stil de via sntos i prescrierea medicamentelor hipolipemiante, ci implic deasemenea asigurarea c
pacienii au acces prompt la investigaiile pentru detectarea prezenei bolii aterotrombotice semnificative.
10.2 Femeile
Tratamentul hipolipemiant se adreseaz n aceeai msur brbailor i femeilor.
10.3 Vrstnicii
Persoanele vrstnice sunt un grup cu risc CV crescut, care
pot beneficia n mod semnificativ de terapie hipolipemiant pentru reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare.
66
Nivelulb
Tratamentul cu statine este recomandat la pacienii vrstnici cu BCV cunoscut n aceeai manier ca la
pacienii tineri.
IIb
Recomandri
Terapia cu statine poate fi considerat la subiecii vrstnici fr BCV, n special n prezena a cel puin
unui alt factor de risc CV n afara vrstei.
a = Clasa de recomandare.
b = Nivelul de eviden.
CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular.
Nivelulb
La toi pacienii cu diabet zaharat tip 1 i n prezena microalbuminuriei i a bolii renale, scderea LDL-C
(minimum 30%) cu ajutorul statinelor ca prim opiune terapeutic (eventual combinaii medicamentoase) este recomandat indiferent de concentraia iniial a LDL-C.
La pacienii cu diabet zaharat tip 2 i BCV sau BRC i la cei fr BCV care au vrsta peste 40 de ani i
unul sau mai muli ali factori de risc pentru BCV sau markeri de afectare de organ int, valoarea-int
recomandat pentru LDL-C este <1,8 mmol/l (sub ~70 mg/dl), iar valoarea-int secundar pentru nonHDL-C este <2,6 mmol/l (sub ~100 mg/dl) i pentru apo B este <80 mg/dl.
La toate persoanele cu diabet zaharat tip 2, LDL-C <2,5 mmol/l (sub ~100 mg/dl) este inta principal.
Non-HDL-C <3,3 mmol/l (130 mg/dl) i apo B <100 mg/dl sunt inte secundare.
Recomandri
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
apo = apolipoprotein; BRC = boal renal cronic; BCV = boal cardiovascular; LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).
67
Nivelulb
AGPN n-3, 1 g/zi pot fi luai n considerare pentru asociere la tratamentul optim la pacienii cu IC (clasa
II-IV NYHA).
IIb
III
III
Recomandri
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BC = boal coronarian; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart Association; AGPN = acid gras polinesaturat.
68
Clasaa
Nivelulb
III
Nivelulb
Scderea LDL-C reduce riscul de BCV la subiecii cu BRC i trebuie luat n considerare.
IIa
Statinele trebuie luate n considerare pentru ncetinirea ratei de scdere a funciei renale i, astfel, pentru
a proteja mpotriva apariiei ESRD care necesit dializ.
IIa
Deoarece statinele au un efect benefic asupra proteinuriei patologice (>300 mg/zi), acestea trebuie
luate n considerare la pacienii cu BRC stadiul 2-4.
IIa
n BRC moderat i sever statina n monoterapie sau n terapie combinat cu alte medicamente trebuie
luat n considerare pentru obinerea LDL-C <1,8 mmol/l (sub ~70 mg/dl).
IIa
Recomandri
BRC este recunoscut drept un echivalent de risc pentru BC; la aceti pacieni scderea LDL-C este
recomandat drept inta terapeutic principal
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden
BC = boal coronarian; BRC = boal renal cronic; ESRD = end-stage renal disease (boal renal n stadiul terminal); RFG = rata filtrrii glomerulare;
LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).
Nivelulb
Statinele trebuie luate n considerare ca ageni de linia nti la pacienii cu transplant. Terapia trebuie
iniiat cu doze mici, cu creterea atent a dozelor i cu precauie n privina potenialului de interaciuni
medicamentoase, n special la cei tratai cu ciclosporin.
IIa
La pacienii cu intoleran la statine sau la cei cu dislipidemii semnificative i risc rezidual nalt n pofida
dozei de statin maxim tolerate, poate fi luat n considerare terapia alternativ sau suplimentar cu
ezetimib la pacienii la care anomalia principal este LDL-C crescut; fibrai sau niacin la pacienii la care
anomalia principal este hipertrigliceridemia i/sau HDL-C sczut.
IIb
Recomandri
Strategiile de management al riscului CV total constituie o prioritate la pacienii cu transplant.
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
CV = cardiovascular; HDL-C = high-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt); LDL-C = low-density lipoproteincholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas).
69
Nivelulb
BAP este o afeciune cu risc crescut i la aceti pacieni se recomand terapia hipolipemiant (n principal
statine).
Recomandri
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BAP = boal arterial periferic.
Nivelulb
Terapia cu statine pentru obinerea intelor terapeutice stabilite este recomandat la pacienii cu risc total
crescut.
Recomandri
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
BCV = boal cardiovascular; AIT = accident ischemic tranzitor.
Clasaa
Nivelulb
IIa
a Clasa de recomandare.
b Nivelul de eviden.
HIV = human immunodeficiency virus (virusul imunodeficienei umane); LDL-C = low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol asociat lipoproteinelor
cu densitate joas).
70
Monitorizare
Monitorizarea de rutin a CK nu este necesar
Se determin CK dac pacientul dezvolt mialgie
Se recomand mai mult atenie n ceea ce privete miopatia i creterea nivelului CK la pacienii cu risc cum ar fi: pacieni vrstnici, terapie concomitent cu risc de interaciuni, medicaie multipl, hepatopatie sau boal renal.
Cum se procedeaz n cazul n care nivelul CK crete la un pacient tratat cu terapie hipolipemiant?
Dac valoarea >5xLSN
Oprirea terapiei, verificarea funciei renale i monitorizarea CK la fiecare 2 sptmni
Se are n vedere creterea tranzitorie a nivelului CK din alte cauze, cum ar fi activitate intens muscular.
Se au n vedere cauze secundare de miopatie n cazul n care CK rmne crescut.
Dac valoarea 5xLSN
Dac nu exist simptome musculare, se continu administrarea statinei (pacienii trebuie avertizai cu privire la raportarea
simptomatologiei; se au n vedere determinri ulterioare ale CK)
Dac exist simptome musculare, se monitorizeaz regulat simptomatologia i nivelul CK
ALT = alanin aminotransferaz; CK = creatin fosfokinaz; LSN = limita superioar a normalului; SCA = sindrom coronarian acut.
71
Tabelul 35: Idei practice pentru a stimula compliana la administrarea mai multor terapii medicamentoase
Simplificarea schemei de administrare dac este posibil prin reducerea dozelor zilnice i a medicaiilor concomitente
Alegerea unor alternative mai puin costisitoare
Asigurarea de instruciuni clare, orale i n scris
ntreinerea unui dialog cu pacientul referitor la aderen
Individualizarea regimului terapeutic la stilul de via i necesitile pacientului
Implicarea pacientului ca partener n tratament
Utilizarea strategiilor comportamentale (sisteme de reamintire, auto-monitorizare, feedback, ncurajare)
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz i Aterotromboz, Preedinte Prof. Dr. Dan Gai,
Secretar Dr. Claudiu Avram, efectuat de Dr. Mezin Cosmina i Dr. Mal Maria-Mirabela.
72
Seciunea IV:
Diabetul i bolile cardiovasculare
1. Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
73
Capitolul 1
Ghidul ESC de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare realizat
n colaborare cu Asociaia European de Studiu al Diabetului
(EASD)*
Grupul de Lucru de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC) n colaborare cu Asociaia European
de Studiu al Diabetului (EASD)
Preedinte ESC
Lars Rydn
Secia de Cardiologie
Departamentul Medicine Solna
Institutul Karolinska
171 76 Stockholm, Suedia
Tel: +46 8 5177 2171
Fax: +46 8 34 49 64
E-mail: lars.ryden@ki.se
Preedinte EASD
Peter J. Grant
*Adaptat dup ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases (Eur Heart Journal 2013- doi:10.1093/eurheartj/eht108).
75
1. Preambul
Aceasta este a doua ediie a ghidului Societii Europene
de Cardiologie (ESC) cu privire la managementul diabetului zaharat (DZ), al pre-diabetului i al bolilor cardio-
Formularea sugerat
pentru folosire
Este recomandat/ este indicat
Definiie
Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.
Date provenite de la un singur studiu clinic randomizat sau studii ne-randomizate de mari dimensiuni.
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.
2. Introducere
Estimrile Federaiei Internaionale a Diabetului (FID)
pentru anul 2011 sugereaz faptul c 52 de milioane de
europeni cu vrste cuprinse ntre 20-79 de ani au DZ i
c acest numr va crete la peste 64 de milioane pn
n anul 2030. Costurile asistenei medicale pentru DZ n
Europa au fost de aproximativ 75 de miliarde de euro n
2011 i se preconizeaz c vor crete la 90 miliarde pn
n anul 2030.
76
Clasa
Nivelb
IIa
BCV = boli cardiovasculare; DZ = diabet zaharat; FPG = glicemie a jeun; HbA1c = hemoglobin glicozilat; IGT = alterarea toleranei la glucoz; TTGO =
test de toleran la glucoz oral; DZT2= diabet zaharat tip 2.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Americane de Diabet (ADA). Au fost identificate patru categorii etiologice principale de DZ: diabet zaharat de tip 1
(DZT1), diabet zaharat tip 2 (DZT2), alte tipuri specifice
de DZ i DZ gestaional.
77
Tabelul 4. Compararea criteriilor de diagnostic ale Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) din 2006 i ale
Asociaiei Americane de Diabet (ADA) din 2003/2011 i 2012
Diagnostic/msurare
Diabet
HbA1c
FPG
2hPG
IGT
FPG
2hPG
IFG
FPG
2hPG
OMS
ADA
Poate fi utilizat
dac 6,5 % (48 mmol/mol)
Recomandat
7,0 mmol/l (126 mg/dL)
sau
11,1 mmol/L ( 200 mg/dL)
Recomandat
6,5 % (48 mmol/mol)
FPG = glicemia a jeun; IGT = alterarea toleranei la glucoz; IFG = alterarea glicemiei bazale; 2hPG = glicemie la 2 ore post ncrcare cu glucoz.
78
79
Intervenie
Da-Qing Study
China
Diet
Exerciiu
Diet + exerciiu
Control
Diabetes Prevention Study
Diet + activitate fizic
Finland
Control
US Diabetes Prevention Program Outcomes Study USA Diet + activitate fizic
Metformin
Placebo
Indian Diabetes Prevention Program India
Stil de via
Metformin
Stil de via + metformin
Control
Japanese trial in men with IGT
Diet + exerciiu
Japan
Control
Study on lifestyle-intervention and IGT Maastricht study Diet + activitate fizic
The Netherlands
Control
European Diabetes Prevention Study Newcastle, UK
Zensharena Study
Japan
Pacieni
(n)
130
141
126
133
265
257
1079
1073
1082
133
133
129
136
102
356
74
73
Urmrire
(ani)
6
RRR
(%)
31
46
42
3,2
58
2,8
58
31
2,5
29
26
28
67
58
51
51
330
311
3,1
55
44
4. Continuumul cardiovascular
DZT2 este caracterizat de o stare de rezisten la insulin
de lung durat, hiperinsulinemie compensatorie i diferite grade de cretere a glicemiei plasmatice, asociate cu
dezvoltarea bolii macrovasculare nainte de diagnosticul
DZ (vezi Figura 4). Afectarea glucometabolic iniial
este caracterizat de o scdere progresiv a sensibilitii
80
Clasaa
Nivelb
IIa
III
IIb
81
Clasaa
Nivelb
III
BCV= Boli cardiovasculare; DZ= Diabet zaharat; DZT2= Diabet zaharat tip 2; IGT = alterarea toleranei la glucoz.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
82
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
Obiectivele glicemice
Studii clinice randomizate controlate furnizeaz dovezi
convingtoare cum c un bun control glicemic reduce
complicaiile microvasculare ale DZ i de asemenea exercit o influen, dei mic, favorabil asupra BCV, care
devine vizibil dup mai muli ani. Cu toate acestea, controlul intensiv al glicemiei, combinat cu controlul eficient
al tensiunii arteriale i scderea fraciunilor lipidice par a
scurta semnificativ timpul necesar pentru a mbunti
rata evenimentelor cardiovasculare. O meta-analiz privind afectarea cardiovascular sugereaz c reducerea
HbA1c cu 1% este asociat cu o reducere de 15% a riscului relativ (RRR) de IM nonfatal, dar fr beneficii n ceea
ce privete accidentul vascular cerebral sau mortalitatea
de orice cauz. Cu toate acestea, pacienii cu o durat
mai scurt a DZT2, cu valori de referin ale HbA1c mai
mici la randomizare i fr antecedente de BCV par s beneficieze mai mult de strategiile mai intensive de scdere
a glicemiei. Un control glicemic intensiv ar trebui s fie
astfel aplicat ntr-o manier individualizat innd cont de
vrsta, durata diabetului zaharat tip 2 i antecedentele de
BCV.
83
Efect
Modificarea
greutii
Neutr/scdere
Metformin
Sensibilizator al
insulinei
Sulfonilureice
Furnizor de insulin
Cretere
Meglitinide
Furnizor de insulin
Cretere
Inhibitori de alfaglucozidaz
Neutr
Agonist GLP-I
Inhibitor al
absorbiei de
glucoz
Sensibilizator al
insulinei
Furnizor de insulin
Inhibitor DPP-4
Insulina
Inhibitori SGLT2
Pioglitazona
Hipoglicemie (n
Comentarii
monoterapie)
Nu
Efecte adverse gastro-intestinale, acidoz
lactic, deficien de vitamina B12.
Contraindicaii: RFG sczut, hipoxie, deshidratare
Da
Alergie
Risc de hipoglicemie i cretere ponderal
Da
Administrare frecvent
Risc de hipoglicemie
Nu
Efecte adverse gastro-intestinale
Administrare frecvent
Cretere
Nu
Scdere
Nu
Furnizor de insulin
Furnizor de insulin
Neutr
Cretere
Nu
Da
Blocheaz absorbia
renal de glucoz n
tubulii proximali
Scdere
Nu
DDP=Diabetes Prevention Program; GLP-1=glucagon-like-peptid-1; RFG= rate de filtrare glomerular; SGLT2=sodium glucose=co-transporter-2.
Scderea intensiv a glucozei poate crete incidena hipoglicemiei att n DZT1 ct i n DZT2. Hipoglicemia crete
riscul de aritmii cardiace i evenimente cardiovasculare.
Ar trebui acordat atenie evitrii hipoglicemiei, n ncercarea de a atinge inta propus.
6.3 Tensiunea arterial
Controlul tensiunii arteriale n diabet
Recomandri
Controlul TA este recomandat la pacienii cu DZ i HTA pentru reducerea riscului apariiei evenimentelor
cardiovasculare.
Este recomandat ca un pacient cu hipertensiune i DZ s fie tratat ntr-o manier individualizat, avnd
ca int o TA< 140/85 mmHg.
Este recomandat ca o combinaie de medicamente antihipertensive s fie folosit pentru atingerea
controlului valorilor tensionale.
Un blocant al SRAA (IECA sau BRA) este recomandat n tratamentul HTA la pacienii cu DZ, mai ales n
prezena proteinuriei sau microalbuminuriei.
Administrarea simultan a doi blocani ai SRAA ar trebui s fie evitat la pacienii cu DZ.
Clasaa
Nivelb
III
IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani ai receptorilor angiotensinei; DZ=diabet zaharat; SRAA= sistemul renin angiotensin aldosteron.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
84
6.4 Dislipidemia
Managementul dislipidemiei n diabet
Recomandri
Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu DZT1 i DZT2 cu risc foarte nalt (ex. dac exist BCV
documentat, BRC sever sau unul sau mai muli factori de risc cardiovasculari sau/i afectare de organe) cu o int a LDL-C <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) sau cel puin o reducere 50% a LDL-C dac acest
int nu poate fi atins.
Terapia cu statine este recomandat la pacienii cu DZT2 cu risc nalt (fr niciun alt factor de risc cardiovascular i fr afectare de organe int) cu o int a LDL-C de < 2.5 mmol/L (<100 mg/dL).
Statinele pot fi luate n considerare n DZT1 la pacienii cu risc nalt pentru evenimente cardiovasculare
indiferent de concentraia bazal a LDL-C
Poate fi luat n considerare ca int secundar non-HDL-C < 2.6 mmol/L (<100 mg/dL) la pacienii cu DZ
cu risc foarte nalt i <3.3 mmol/L (<130 mg/dL) la pacienii cu risc nalt.
Intensificarea terapiei cu statine trebuie s fie considerat nainte de introducerea terapiei combinate cu
adugarea de ezetimib.
Folosirea de medicamente care cresc HDL-C n prevenia BCV n DZT2 nu este recomandat.
Clasaa
Nivelb
IIb
IIb
IIa
III
BCV=boala cardiovascular; DZ=diabet zaharat; HDL-C=colesterol cu lipoproteina cu greutate molecular mare; LDL-C=colesterol cu lipoproteina cu
greutate molecular redus; DZT1=diabet zaharat tip I; DZT2=diabet zaharat tip 2; TG=trigliceride.
b
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
85
Clasaa
Nivelb
III
IIb
I
A
C
A
I
I
A
B
SCA= sindroame coronariene acute; CV= cardiovascular; DZ= diabet zaharat; PCI= intervenie coronarian percutan.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
Clasa
IIa
Nivelb
C
IIa
BCV= boal cardiovascular; DZ= diabet zaharat; IGT= toleran alterat la glucoz.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
Pacienii cu perturbri ale metabolismului glicemic necesit evaluare precoce n vederea identificrii comorbiditilor i factorilor care cresc riscul cardiovascular.
86
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IECA= inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; SCA= sindrom coronarian acut; BRA= inhibitori ai receptorilor angiotensinei; BAC= boal arterial
coronarian; BCV= boli cardiovasculare; DZ= diabet zaharat.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
Informaiile disponibile susin o eficacitate similar n gestionarea riscului cardiovascular la pacienii cu i fr DZ.
Avnd n vedere riscul mai ridicat de evenimente cardiovasculare, beneficiul absolut este considerabil mai mare
la pacienii cu DZ, iar NNT pentru a evita un eveniment
cardiovascular este mai mic n acest grup de pacieni.
Beta-blocantele sunt eficiente n mbuntirea prognosticului la pacienii post- IM cu DZ prin reducerea riscului de reinfarctizare, moarte subit i aritmii ventriculare.
Beta-blocantele pot avea efecte metabolice negative. Per
total, efectele pozitive ale beta-blocantelor asupra prognosticului depesc efectele negative asupra metabolismului glucidic.
Tratmentul cu IECA sau BRA ar trebui s nceap n
timpul spitalizrii pentru SCA i apoi s fie continuat la
pacienii cu DZ i fracia de ejecie a ventriculului stng
(FEVS) <40%, hipertensiune arterial, sau boal renal
cronic, i ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu
IM cu supradenivelare de ST (STEMI). O combinaie a celor dou medicamente poate cauza evenimente adverse
fr nicio cretere a beneficiului i nu este recomandat.
Tratamentul cu statine la pacienii cu boal coronarian i DZ este n mod cert benefic. Detalii cu privire la
terapia hipolipemiant sunt prezentate n seciunea 6.4.
87
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
BMS= stent metalic simplu; CABG= by-pass aorto-coronarian; BAC= boal arterial coronarian DES= stent farmacologic activ; DZ= diabet zaharat; ADA=
artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; STEMI= IM cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
88
Clasa
Nivelb
IIb
III
IECA= inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA= blocant al receptorilor de angiotensin; FEVS= fracia de ejecie a ventriculului stng; MRA=
antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi; NYHA= New York Heart Association; DZT2= diabet zaharat tip 2.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
Trei antagoniti neurohormonali, un IECA sau BRA, un beta-blocant i un antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi (MRA) reprezint agenii farmacologici importani
n tratamentul tuturor pacienilor cu insuficien cardiac
sistolic, inclusiv al celor cu diabet zaharat coexistent.
Aceste medicamente sunt, de obicei, combinate cu un
diuretic pentru ameliorarea congestiei i pot fi, de asemenea, completate cu ivabradin. Atunci cnd IECA, BRA i/
sau MRA sunt folosii la pacienii cu DZ, evaluarea funciei
renale este obligatorie deoarece nefropatia reprezint o
complicaie frecvent.
Adugat la un IECA (sau, dac acesta nu este tolerat, la
un BRA) un beta-blocant trebuie administrat la toi pacienii cu o FEVS 40%. Urmtoarele beta-blocantele
sunt recomandate: metoprolol succinat, form cu eliberare lent, bisoprolol i carvedilol. Beneficiile clinice majore
ale beta-blocantelor la pacienii cu insuficien cardiac
i DZ depesc riscurile hipoglicemiei i dislipidemiei sau
ale scderii sensibilitii la insulin. Sunt recomandate
doze mici de antagoniti ai receptorilor mineralocorticoizi
(MRA) la toi pacienii cu simptome persistente i o FEVS
35%, n ciuda tratamentului cu un IECA (sau, dac nu
este tolerat, un BRA) i un beta-blocant. Se recomand
diureticele de ans, mai degrab dect tiazidele, care s-au
dovedit a produce hiperglicemie. Nu exist niciun motiv
s credem c efectul terapiei de resincronizare ar trebui
s fie diferit la pacienii cu sau fr DZ. Prezena DZ nu
este o contraindicaie pentru transplantul cardiac n cazul
pacienilor adecvai.
89
9. Managementul aritmiilor
Managementul aritmiilor la pacienii cu diabet zaharat
Recomandri
Screeningul pentru FA trebuie luat n consideraie deoarece aceasta este frecvent la pacienii cu DZ i
crete morbiditatea i mortalitatea.
Anticoagularea oral cu AVK sau cu un NOAC (de exemplu dabigatran, rivaroxaban sau apixaban) este
recomandat la pacienii cu DZ cu FA (paroxistic i persistent), dac nu exist contraindicaii.
Evaluarea riscului de sngerare (ex. scor HAS-BLED) ar trebui s fie luat n considerare atunci cnd se
prescrie terapia antitrombotic la pacienii cu FA i DZ.
Screening-ul pentru factorii de risc pentru moarte subit cardiac ar trebui s fie luat n considerare la
pacienii cu DZ.
Defibrilatoarele implantabile sunt recomandate pentru pacienii cu DZ i cardiomiopatie ischemic cu
FEVS<35% i la cei resuscitai din fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular susinut.
Se recomand tratamentul cu beta-blocante la pacienii cu DZ i insuficien cardiac sau dup IM acut
pentru a preveni moartea subit cardiac.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
FA=fibrilaie atrial; DZ=diabet zaharat; FE=fracie de ejecie; VS=ventricul stng; NOAC=anticoagulante de generaie nou; AVK=antagoniti de vitamina K.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
Clasa
Nivelb
Se recomand screening anual la pacienii cu DZ pentru a detecta BAP i msurarea IGB pentru a
detecta boala arterial la nivelul membrelor inferioare.
Se recomand ca toi pacienii cu BAP i diabet care fumeaz s fie sftuii s opreasc fumatul.
Se recomand ca pacienii cu BAP i DZ s aib un nivel al LDL-C redus la <1,8 mmol/L (<70 mg/dl) sau
cu 50% n cazul n care nivelul-int nu poate fi atins.
Se recomand ca pacienii cu BAP i DZ s aib tensiunea arterial controlat la nivele <140/85 mm Hg.
Terapia antiagregant plachetar este recomandat la toi pacienii cu BAP simptomatic i DZ fr alte
contraindicaii.
IGB= indice glezn-bra; DZ= diabet zaharat; LDL-C= lipoproteine cu densitate mic colesterol; BAP= boala arterelor periferice.
a
Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.
Pacienii cu DZ ar trebui s fie supui unui screening anual cuprinztor privind prezena BAP la diverse nivele vasculare aa cum este subliniat n Tabelul 8 i Tabelul 9.
Prevenia bolii extremitilor inferioare (LEAD) la pacienii
cu DZ const n schimbri ale stilului de via (ce se adreseaz obezitii, fumatului i lipsei de exerciiu fizic) i controlul factorilor de risc, inclusiv hiperglicemia, hiperlipide-
Ischemia periferic critic este definit de prezena durerii ischemice n repaus i a leziunilor ischemice sau gangrenei ce pot fi atribuite bolii arteriale ocluzive care este
cronic i care se distinge de ischemia acut a membrului.
Un algoritm pentru managementul ischemiei critice este
propus n Figura 6.
Orice probleme legate de mersul pe jos, de ex., oboseal, crampe, sau dureri cu localizare la nivel fesier, coaps, gamb sau
picior, mai ales atunci cnd simptomele sunt rapid ameliorate n repaus.
Orice durere de repaus localizat n partea inferioar a membrelor inferioare sau a picioarelor i relaia acesteia cu poziiile
vertical sau culcat.
Durere de efort la nivelul extremitilor superioare mai ales dac este asociat cu ameeli sau vertij.
Istoric de hipertensiune cu debut brusc, hipertensiune rezistent la tratament (care poate rezulta din stenoza arterei renale)
sau insuficien renal.
Dureri abdominale neobinuite sau postprandiale n special n cazul n care sunt legate de mese i asociate cu pierderea n
greutate.
Disfuncie erectil.
91
92
93
94
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIa
95
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
i rezultatele pe termen lung. Strategiile cognitive comportamentale, inclusiv gsirea soluiilor, stabilirea intelor,
auto-monitorizarea, susinerea continu i feedback-ul/
ntrirea pozitiv la sesiuni individuale sau de grup sunt
eficace n a facilita schimbri comportamentale, n special
cnd se folosesc strategii multiple. Cnd aceast abordare
este folosit de o echip multidisciplinar cu nelegere a
strategiilor cognitive de comportament, se va nregistra
un succes sporit n susinerea pacienilor pentru a obine
modificri ale stilului de via i a i auto-gestiona eficace
afeciunile.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Prof. Dr. Dan Gai, Secretar Dr. Mircea
Iurciuc, efectuat de Dr. Maria Greavu, Dr. Roxana Pleava, Dr. Polixenia Stanciu i Dr. Oana Soare.
96
Seciunea V:
Boala coronarian ischemic
1. Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute
la pacienii care se prezint fr supradenivelare persistent
de segment ST
2. Infarctul miocardic acut (IMA)
3. Angina pectoral stabil
4. Revascularizarea miocardic
97
Capitolul 1
Ghidul de management al sindroamelor coronariene acute la
pacienii care se prezint fr supradenivelare persistent de
segment ST*
2011
Preedini:
Christian W. Hamm
Jean-Pierre Bassand
Department of Cardiology
University Hospital Jean Minjoz
Boulevard Fleming
25000 Besanon, France
Tel: +33 381 668 539
Fax: +33 381 668 582
E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr
*Adaptat dup Ghidul ESC de Management al Sindroamelor Coronariene Acute la Pacienii care se prezint Fr Supradenivelare persistent de
Segment ST (European Heart Journal;2011, doi: 10.1093/eurheartj/ehr 236)
99
1. Introducere
Bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de deces n rile industrializate i se preconizeaz s devin cauza principal de deces i n rile n curs de dezvoltare
pn n 2020.
Printre acestea, cea mai prevalent manifestare este boala
arterial coronarian (CAD) care este asociat cu o rat
crescut de mortalitate i de morbiditate. Prezentarea clinic a CAD include ischemia silenioas, angina pectoral stabil, angina instabil, infarctul miocardic (IM), insu-
Clasele de recomandare
Clasele de
recomandare
Definiie
Clasa I
Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur este
benefic, util, eficace.
Clasa II
Dovezi contradictorii sau divergene de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit tratament sau procedur.
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur nu este util/
eficace, i n anumite situaii poate fi duntoare.
Nivel de eviden
Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii marii nerandomizate.
Nivel de eviden C
100
2. Definiii
3. Diagnostic
A distinge pacienii cu SCA dintr-o proporie larg de pacieni cu durere toracic este o provocare de diagnostic,
n special la pacienii fr simptome clare sau modificri
ECG sugestive. n pofida tratamentului modern, rata de
mortalitate, IM, i re-spitalizrile pacienilor cu SCA rmne
ridicat.
rin) utiliznd un test cu o imprecizie (coeficient de variaie) 10% pentru limita maxim de referin. n SCA-NSTE,
o cretere minor a troponinei se remite cel mai frecvent
n 48-72 h. Nu sunt diferene fundamentale ntre troponina T i troponina I. Recent, au fost introduse teste cu sensibilitate nalt cu ajutorul crora IM poate fi detectat mai
frecvent i mai timpuriu la pacienii ce se prezint cu durere toracic printr-un protocol rapid de excludere (3 ore).
Pentru a face distincia ntre creterile cronice i cele acute
ale troponinei, magnitudinea schimbrilor fa de valorile
iniiale ctig importan (Figura 2).
Diagnosticul SCA-NSTE nu ar trebui niciodat stabilit
doar pe baza a biomarkerilor cardiaci a cror cretere
trebuie interpretat n context clinic. Pentru diagnosticul diferenial al creterilor valorilor troponinei, vizualizai Tabelul 1.
Ali biomarkeri sunt utili n diagnosticul diferenial: d-dimeri (embolia pulmonar), BNP/NT-proBNP (dispnee, insuficiena cardiac), hemoglobina (anemie), leucocitoz
(boli inflamatorii), markeri ai funciei renale.
Criza hipertensiv
Hipotiroidism
Rabdomioliz
102
Pulmonare
Hematologice
Vasculare
Gastro-intestinale
Ortopedice/
Infecioase
Miocardit
Embolie
pulmonar
Siclemie
Disecie aortic
Spasm
esofagian
Discopatie cervical
Pericardit
Infarct pulmonar
Anemie
Anevrism aortic
Esofagit
Fractur costal
Cardiomiopatie
Pneumonie
Pleurit
Boal
cerebrovascular
Ulcer peptic
Leziune/inflamaie
muscular
Boal valvular
Pneumotorax
Pancreatit
Costocondrit
Colecistit
Herpes zoster
Cardiomiopatia
Tako-Tsubo
Traumatism cardiac
4. Evaluarea prognosticului
SCA-NSTE este o afeciune coronarian instabil ce este
predispus la recurene ischemice i la alte complicaii ce
pot duce la deces sau infarct miocardic att pe termen
scurt ct i lung. Managementul su, care include terapia
farmacologic antitrombotic i antiischemic, precum i
diferite forme de revascularizare coronarian, este direcionat att ctre prevenia ct i ctre reducerea complicaiilor i mbuntirea prognosticului.
4.1 Evaluarea clinic a riscului
Pe lng factorii de risc generali, cum ar fi vrsta naintat,
diabetul, insuficiena renal i alte comorbiditi, prezentarea clinic iniial a pacientului este nalt predictiv
pentru riscul precoce. Simptomele n repaus traduc un
prognostic mai sever dect cele aprute doar n timpul
efortului fizic. La pacienii cu simptome intermitente, un
numr crescut de episoade simptomatice ce preced evenimentul de la internare are de asemenea un impact asupra prognosticului. Existena tahicardiei, a hipotensiunii
sau a insuficienei cardiace la prezentare conduce la un
prognostic sever i necesit un diagnostic rapid i o strategie terapeutic aplicat precoce.
4.2 Indicatori electrocardiografici
Traseul ECG de la prezentare este predictiv pentru riscul
precoce. Numrul derivaiilor ce arat subdenivelarea
segmentului ST precum i magnitudinea subdenivelrii
sunt indicatori ai ntinderii i severitii ischemiei i se coreleaz cu prognosticul. Subdenivelarea segmentului ST
0,5 mm (0,05 mV) n dou sau mai multe derivaii contigue, n contextul clinic potrivit, este sugestiv pentru SCANSTE i se coreleaz i ea cu prognosticul. Subdenivelarea
redus a segmentului ST (0,5 mm) poate fi dificil de msurat n practica medical. Mai relevant este o subdenivelare ST 1 mm (0,1mV), i n special subdenivelarea ST
2 mm. Subdenivelarea de ST nsoit de supradenivelare
tranzitorie de segment ST identific un subgroup de pacieni cu risc crescut. Undele T adnci, simetrice, n derivaiile precordiale, deseori traduc stenoze severe la nivelul
arterei interventriculare anterioare proximale sau al trun-
Scorul GRACE
108
<1
109-140
1-3
>140
>3
Scorul GRACE
Deces pn la 6 luni
de la externare (%)
88
<3
89-118
3-8
>118
>8
Sczut
Intermediar
Crescut
Categoria de risc (tertile)
Sczut
Intermediar
Crescut
Scorul de risc hemoragic CRUSADE (www.crusadebleedingscore.org/) a fost dezvoltat dintr-o cohort mare de
pacieni ai registrului CRUSADE i validat ntr-o cohort de
validare a aceluiai registru (Tabelul 4). Rata hemoragiilor
majore a crescut proporional cu creterea scorului de risc
hemoragic. Acest scor are o acuratee relativ mare n a
estima riscul hemoragic datorit ncorporrii variabilelor
de la internare i de tratament. n acest scor de risc hemoragic, vrsta nu apare ntre factorii de predicie, dar este
inclus n calcularea clearance-ului creatininei.
Scor
Hematocritul bazal, %
<31
31-33,9
34-36,9
37-39,9
40
9
7
3
2
0
39
35
28
17
7
0
0
1
3
6
8
10
11
Predictor
Scor
Sexul
Masculin
Feminin
0
8
0
7
0
6
Diabet zaharat
Nu
Da
0
6
10
8
5
1
3
5
105
Nivelb
Pacienii cu SCA ar trebui internai de preferin n uniti special dedicate durerii toracice sau n uniti de
terapie intensiv coronarieni.
Se recomand folosirea scorurilor de evaluare a riscului pentru prognostic i sngerare (ex. GRACE,
CRUSADE).
Trebuie efectuat un ECG cu 12 derivaii n primele 10 minute de la primul contact medical i trebuie
interpretat imediat de ctre un medic cu experien. Traseul ECG ar trebui repetat n caz de recuren a
simptomelor, i dup 6-9 i 24 de ore, i nainte de externare.
Atunci cnd rezultatul ECG cu derivaiile uzuale este neconcludent se recomand efectuarea unui ECG
cu derivaii suplimentare (V3R,V4R, V7-V9).
Trebuie recoltat rapid snge pentru determinarea troponinei (T sau I). Rezultatul ar trebui s fie disponibil n 60 de minute. Analiza ar trebui repetat la 6-9 ore dup prima determinare dac aceasta este
neconcludent. Repetarea testrii dup 12-24h este recomandat dac starea clinic persist s fie
sugestiv pentru SCA.
Dac sunt disponibile teste de determinare a troponinei cu sensibilitate nalt se recomand folosirea
unui protocol rapid (0 i 3h) de excludere (vezi Figura 2).
Se recomand efectuarea unei ecocardiografii tuturor pacienilor pentru evaluarea funciei segmentare i
globale a VS i pentru a infirma sau confirma un diagnostic diferenial.
Coronarografia este indicat la pacienii la care trebuie stabilite statusul afectrii coronariene sau leziunea
cauzatoare (vezi Seciunea 5.4).
Recomandri
106
IIa
La pacienii fr recurena durerii toracice, ECGuri normale, valori negative ale troponinei i un scor de
risc sczut, se recomand a se efectua un test de stres neinvaziv pentru ischemie inductibil nainte de a
se decide asupra unei strategii invasive.
5. Tratament
5.1 Ageni anti-ischemici
Medicaia anti-ischemic acioneaz fie scznd consumul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei cardia-
Nivelb
Tratamentul oral sau intravenos cu nitrai este indicat pentru remiterea anginei; tratamentul intravenos cu nitrai este indicat pacienilor cu angin recurent i/sau semne de insuficien cardiac.
Blocantele de canale de calciu (din clasa dihidropiridinelor) sunt recomandate pentru reducerea
simptomatologiei pacienilor ce primesc deja nitrai i blocante, iar cele din clasa benzotiazepinelor
sau feniletilaminelor pacienilor ce au contraindicaie pentru terapia cu blocante.
Tratamentul intravenos cu blocante la internare trebuie avut n vedere la pacienii stabili hemodinamic (clas Killip < III) cu hipertensiune i/sau tahicardie.
IIa
III
Recomandri
107
Prasugrel
Ticagrelor
Clas
Tienopiridine
Tienopiridine
Triazolopirimidine
Reversibilitate
Ireversibil
Ireversibil
Reversibil
Activare
Medicament activ
Debutul efectului*
2-4 ore
30 min
30 min
Durata efectului
3-10 zile
5-10 zile
3-4 zile
ntrerupere nainte de
operaii majore
5 zile
7 zile
5 zile
108
Nivelb
Un inhibitor de P2Y12 ar trebui adugat la aspirin ct mai curnd posibil i meninut peste 12 luni, n
absena contraindicaiilor cum ar fi risc excesiv de sngerare.
Este descurajat ntreruperea prelungit sau permanent a inhibitorilor de P2Y12 la mai puin de 12
luni dup evenimentul index, cu excepia situaiilor clinic indicate.
Ticagrelor (180 de mg doz de ncrcare, 90 de mg de dou ori pe zi) este recomandat tuturor
pacienilor aflai la risc moderat pn la nalt pentru evenimente ischemice (ex. troponin crescut),
indiferent de strategia iniial de tratament i incluznd pe cei pre-tratai cu clopidogrel (care trebuie
discontinuat cnd este nceput ticagrelorul).
Prasugrel (60 de mg doz de ncrcare, 10 mg doz zilnic) este recomandat pacienilor fr tratament
anterior cu inhibitori de P2Y12 (n special diabetici) la care anatomia coronarian este cunoscut i care
vor beneficia de PCI, n afar de cazul n care exist un risc nalt de sngerare amenintoare de via
sau alte contraindicaii.
Clopidogrel (doz de ncrcare de 300 de mg, 75 de mg doz zilnic) este recomandat pacienilor care
nu pot primi ticagrelor sau prasugrel.
O doz de ncrcare de 600 de mg (sau o doz suplimentar de 300 de mg n caz de PCI dup o doz
iniial de 300 de mg) este recomandat pentru pacienii programai pentru o strategie invaziv cnd
ticagrelor sau prasugrel nu sunt o opiune.
O doz de ntreinere mai mare de clopidogrel, de 150 de mg zilnic, ar trebui luat n consideraie n
primele 7 zile la pacienii care au beneficiat de PCI i care nu au risc crescut de sngerare.
IIa
Creterea dozei de ntreinere de clopidogrel bazat pe testarea funciei plachetare nu este recomandat
de rutin, dar poate fi luat n consideraie n cazuri selectate.
IIb
Genotiparea i/sau testarea funciei plachetare poate fi luat n consideraie n cazuri selectate cnd
este folosit clopidogrelul.
IIb
La pacienii pre-tratai cu inhibitori de P2Y12 care trebuie s efectueze o operaie major non-urgent
(inclusiv CABG), trebuie luat n considerare amnarea operaiei pentru cel puin 5 zile dup ntreruperea ticagrelorului si a clopidogrelului i cel puin 7 zile pentru prasugrel, dac aceasta este fezabil clinic
i n afar de cazul n care pacientul se afl la risc nalt de evenimente ischemice.
IIa
Ticagrelorul sau clopidogrelul trebuiesc luate n considerare pentru a fi (re-)luate dup CABG de indat
ce este considerat sigur.
IIa
Combinaia aspirin cu un AINS (inhibitori selectivi de COX-2 i AINS neselective) nu este recomandat.
III
Recomandri
109
Nivelb
Alegerea combinaiei ntre ageni antiplachetari orali, un inhibitor de receptori GP IIb/IIIa i anticoagulante ar trebui fcut n relaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice.
La pacienii care sunt deja tratai cu DAPT, adugarea unui inhibitor de receptori GP IIb/IIIa pentru
pacienii tratai cu PCI aflai la risc nalt (troponin crescut, tromb vizibil) este
recomandat dac riscul de sngerare este sczut.
Ar trebui luat n considerare adugarea eptifibatidei sau a tirofibanului la aspirin nainte de angiografie la pacienii aflai la risc nalt care nu au fost ncrcai cu inhibitori de P2Y12.
IIa
La pacienii aflai la risc nalt, poate fi luat n considerare adugarea eptifibatidei sau a tirofibanului la
DAPT nainte de angiografia precoce, dac exist ischemie n desfurare, iar riscul de sngerare este
sczut.
IIb
Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandai de rutin nainte de angiografie n cazul unei
strategii invazive de tratament.
III
Inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa nu sunt recomandai la pacienii cu DAPT care sunt tratai conservator.
III
Recomandri
5.3 Anticoagulantele
Anticoagulantele sunt folosite n tratamentul SCA-NSTE
pentru inhibiia generrii i/sau activitii trombinei (Figura 4), astfel reducnd evenimentele legate de prezena
trombusului. Exist dovezi c anticoagularea este eficace
adugat la inhibiia plachetar i combinaia celor dou
este mai eficient dect fiecare tratament n parte. Mai
multe anticoagulante, care acioneaz la niveluri diferite
ale cascadei coagulrii, au fost investigate sau se afl n
curs de investigare n SCA-NSTE:
110
Nivelb
Anticoagulante ar trebui s fie selectate att n funcie de riscul ischemic ct i de riscul de sngerare, i n funcie de profilul eficacitate-siguran al medicamentului ales.
Fondaparina (2,5 mg pe zi subcutanat) este recomand avnd profilul cel mai favorabil
eficacitate-siguran.
n cazul n care anticoagulantul iniial este fondaparina, un bolus unic de HNF (85 UI / kg adaptat la ACT, sau 60 UI, n cazul utilizrii concomitente de inhibitori ai receptorilor GP IIb/IIIa) ar
trebui s fie adugate n momentul de PCI.
Enoxaparina (1 mg/kg de dou ori pe zi) este recomandat atunci cnd fondaparina nu este
disponibil.
Dac fondaparina sau enoxaparina nu sunt disponibile, HNF cu o int de 50-70s a aPTTului sau
alte HGMM cu dozele recomandate specifice sunt indicate.
IIa
III
Recomandri
alegerea abordrii corespunztoare (PCI sau CABG) depind de muli factori, inclusiv condiii ce in de pacient,
prezena factorilor de risc, a comorbiditilor, precum i
amploarea i gravitatea leziunilor identificate la coronarografie.
Minore:
Diabetul zaharat
Insuficiena renal (eRFG <60 ml/min/1,73 m2)
Fracie de ejecie VS <40%
Angina precoce postinfarct
PCI recent
CABG n antecedente
scorul GRACE intermediar /nalt (Tabelul 3)
CABG = by-pass aorto-coronarian; eRFG = rata de filtrare glomerular estimat; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; VS = ventricul stng;
PCI = intervenie coronarian percutan.
a = creterea/scderea troponinei relevant n funcie de precizia metodei de determinare (vezi 3.2).
111
Nivelb
Urgent coronarografie (<2 h) este recomandat la pacienii cu risc foarte nalt (angina refractar, cu
insuficien cardiac, aritmii ventriculare amenintoare de via, sau instabilitate hemodinamic).
Precoce coronarografie (<24 h) este recomandat la pacienii cu scor Grace >140 sau cel puin un
criteriu major de risc nalt.
La pacienii cu risc sczut fr simptome recurente este recomandat evaluarea ischemiei inductibile
prin tehnici neinvazive nainte de a se decide pentru o evaluare invaziv.
Strategia de revascularizare (PCI ad-hoc a leziunii vinovate/PCI multivascular sau CABG) ar trebui s
se bazeze pe statusul clinic i severitatea leziunilor, ex: distribuia i caracterul angiografic al leziunilor
coronariene (scorul SYNTAX).
Avnd n vedere c utilizarea DES la cei cu SCA nu prezint dovezi sigure, acestea sunt indicate n
cazuri particulare, lund n considerare caracteristicile de baz, anatomia coronarian, i riscul de
sngerare.
III
III
Recomandri
Nivelb
Datorit frecventelor prezentri atipice, pacienii vrstnici (>75 de ani) ar trebui investigai pentru SCANSTE la un nivel mai mic de suspiciune.
Deciziile terapeutice la vrstnici (>75 de ani) ar trebui fcute corespunztor cu sperana de via estimat, co-morbiditi, calitatea vieii i dorinele pacientului.
IIa
Recomandri
Pacienii vrstnici ar trebui luai n considerare pentru strategia invaziv precoce, cu opiunea unei
posibile revascularizri, dup evaluarea atent a riscurilor i beneficiilor.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
SCA-NSTE = sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST.
112
Nivelb
Toi pacienii cu NSTE-ACS ar trebui evaluai pentru diabet. Glicemia ar trebui frecvent monitorizat la
pacienii cunoscui cu diabet sau cu hiperglicemie la prezentare.
Tratamentul hiperglicemiei trebuie s evite att hiperglicemia excesiv [>10-11 mmol/l (>180-200 mg/
dl)] ct i hipoglicemia [<5 mmol/l (<90 mg/dl)].
CABG ar trebui preferat PCI la pacienii diabetici cu leziune de trunchi coronarian i/sau boal
multivascular avansat.
Recomandri
Nivelb
Betablocantele i IECA /BRA titrai corespunztor sunt indicai la pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie
VS cu sau fr semne de insuficien cardiac.
IIa
Recomandri
Pacienii cu SCA-NSTE i disfuncie sever de VS ar trebui luai in considerare dup o lun pentru
terapie cu dispozitive (TRC i/sau ICD) adugate la terapia medicamentoas optimal cnd acestea
sunt indicate.
Clasa
Nivelb
113
Nivelb
Funcia renal ar trebui evaluat prin ClCr sau eRFG la pacienii cu SCA-NSTE, cu o atenie special la
pacienii vrstnici, femei i pacienii cu greutate sczut, deoarece o creatinin seric relativ normal
poate fi asociat cu un ClCr i eRFG mai mici dect cele ateptate.
Pacienii cu SCA-NSTE i boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament antitrombotic de
prim linie ca i pacienii fr BRC, cu ajustarea dozei n funcie de severitatea bolii renale.
n funcie de gradul afectrii renale, este indicat ajustarea dozei de fondaparin, enoxaparin,
bivalirudin sau trecerea pe HNF, ca i ajustarea dozei de inhibitor de receptor GP IIb/IIIa cu molecul
mic.
Se recomand administrarea de HNF ajustat n funcie de APTT cnd ClCr <30 mL/min sau eRFG <30
mL/min/1,73 m2.
La pacienii cu SCA-NSTE i BRC luai n cosiderare pentru strategia invaziv, se recomand hidratrare i
substan de contrast cu osmolaritate sczut sau izoosmolar,n cantitate mic (<4 ml/kg).
CABG sau PCI sunt recomandate la pacienii cu BRC care se preteaz pentru revascularizare, dup evaluare atent a raportului risc/beneficiu n funcie de severitatea disfunciei renale.
Recomandri
Recomandri
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Enoxaparina
Reducerea dozei la 1 mg/kg o dat/zi n caz de insuficen renal sever (ClCr<30ml/min). Consider
monitorizarea activitii anti- Xa.
Fondaparina
Contraindicat n insuficien renal sever (ClCr <20 mL/min). Anticoagulantul de elecie la pacienii
cu reducere moderat a funciei renale (ClCr 30-60 ml/min).
Bivalirudina
Pacienii cu insuficien renal moderat (ClCr 30-59 ml/min) ar trebui s primeasc infuzie de 1,75
mg/kg/h. Dac ClCr <30 mL/min reducerea ratei de infuzie la 1mg/kg/h ar trebui luat n considerare.
Nu este necesar reducerea dozei bolus. Dac pacientul este n hemodializ rata de infuzie ar trebui
redus la 0,25 mg/kg/h.
Abciximab
Nu exist recomandri specifice privind utilizarea abciximab sau ajustarea dozei n insuficiena renal.
Evaluarea atent a riscului hemoragic este necesar naintea utilizrii n insuficiena renal.
Eptifibatida
Perfuzia trebuie redus la 1 g/kg/min la pac cu ClCr <50 ml/min. Doza bolus rmne neschimbat
180 g/kg. Eptifibatide este contraindicat la pacienii cu CrCl <30 mL/min.
Tirofiban
Este necesar adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal; 50% din doza de bolus i de infuzie
dac ClCr <30 mL/min.
Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecrui medicament din ara n care este utilizat.
ClCr = Clearanceul creatininei.
114
Nivelb
Un nivel de baz sczut al hemoglobinei este un predictor independent al riscului ischemic i de sngerare, i prin urmare, msurarea hemoglobinei este recomandat pentru stratificarea riscului.
Transfuzia de snge este recomandat doar n caz de compromitere hemodinamic sau hematocrit <25%
sau hemoglobin <7 g/dl.
Clasa
Nivelb
Este recomandat evaluarea riscului individual de sngerare pe baza caracteristicilor iniiale (prin folosirea
scorurilor de risc), tipului i duratei terapiei farmacologice.
Medicamentele, combinaiile medicamentoase i procedurile non-farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare sunt indicate la pacienii cu risc nalt de sngerare.
Este indicat ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar n caz
de sngerri majore, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice.
Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului, trebuie considerat individual i
nu este recomandat la pacienii stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobin >7 g/dL
III
Clasa
Nivelb
Este indicat ntreruperea imediat a inhibitorilor receptorilor GP IIb/IIIa i/sau heparinei (HNF sau
HGGM) n caz de trombocitopenie semnificativ (<100000/L sau scderea cu >50% a numrului de
plachete) ce are loc n timpul tratamentului.
ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este indicat n cazul TIH suspectat sau documentat. n cazul
complicaiilor trombotice, trebuie nlocuit cu un IDT.
Pentru prevenia TIH se recomand utilizarea anticoagulantelor cu un risc mic de TIH sau fr risc de
TIH (cum ar fi fondaparina sau bivalirudina) sau prin prescrierea de scurt durat a heparinei (HNF sau
HGMM)-dac aceste sunt alese ca i anticoagulant.
Recomandri
115
Nivelb
IECA sunt indicai n primele de 24 de ore la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cu insuficien
cardiac, diabet zaharat, hipertensiune arterial, sau BRC, dac nu sunt contraindicai.
IECA sunt recomandai tuturor pacienilor pentru a preveni recurena evenimentelor ischemice, n special
agenii terapeutici i dozele cu eficacitate dovedit.
BRA sunt recomandai pentru pacienii care nu tolereaz IECA, n special agenii terapeutici i dozele
cu eficacitate dovedit.
Antagoniti de aldosteron ( eplerenona) sunt indicai la pacienii dup IM, care sunt deja tratai cu
IECA i -blocante i care au o FEVS 35% i diabet zaharat sau insuficien cardiac, fr insuficien
renal semnificativ [creatinina seric >221 micromol / L (>2,5 mg/dl) pentru brbai i >177 micromol / L
(>2,0 mg/dl) pentru femei] sau hiperkaliemie.
Terapia cu statine cu o int a LDL-C <1,8 mmol / L (<70 mg/dl) iniiat precoce dup internare este
recomandat.
Recomandri
6. Msuri de performan
Dezvoltarea de programe regionale i/sau naionale pentru a msura sistematic indicatorii de performan i de
a asigura un rspuns individual din partea spitalelor este
recomandat.
Utilizarea de aspirin
Utilizarea de statine
IECA = inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei; BRA= blocant al receptorilor de angiotensin; VS = ventriculul stng; NSTEMI = infarct miocardic
fr supradenivelare de ST; HNF = heparin nefracionat.
116
7. Strategia de management
Aceast seciune rezum etapele de diagnosticare i de
tratament permind standardizarea consultului clinic i,
prin urmare mbuntete calitatea asistenei medicale. Cu toate acestea, pot exista abateri de la strategia propus deoarece SCA-NSTE cuprinde un spectru heterogen de pacieni cu niveluri diferite de risc n ceea ce privete de decesul, IM, sau recurena IM. Pentru fiecare pacient, medicul trebuie s ia o decizie individual, innd
cont de anamneza pacientului (co-morbiditi, vrst
etc.), condiia lui/ei clinic, rezultatele evalurii iniiale i
posibilitile farmacologice i non-farmacologice de tratament disponibile.
Prima etap: evaluarea iniial
Durerea toracic sau disconfortul sugestiv pentru SCA
sau alte simptome aa cum a fost descris n Seciunea 3.1
ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitalizare. Pacientul cu suspiciune de SCA fr supradenivelare
de segment ST trebuie evaluat n spital i examinat imediat de un medic calificat. Unitile specializate n durerea
toracic sau n ngrijirea pacienilor coronarieni ofer cea
mai bun i mai rapid ngrijire a pacienilor.
Primul pas este stabilirea rapid a unui diagnostic de lucru
pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile de evaluare sunt urmtoarele:
117
Nitrai
Sublingual sau intravenos ( atenie dac tensiunea arterial sistolic este <90 mmHg)
Morfin
Dup ncadrarea n categoria de SCA fr supradenivelare de segment ST se va trece la a doua etap de validare
a diagnosticului i de evaluare a riscului.
Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confirmate sau excluse, cum ar fi embolia pulmonar i anevrismul de aort.
Tabelul 10: Msuri terapeutice atunci cnd diagnosticul de SCA pare probabil
Aspirina
Inhibitor P2Y12
Anticoagulante
-Blocante Oral
aPTT = timpul parial de tromboplastin activat; UI = uniti internaionale; iv = intravenos; HNF = heparin nefracionat.
118
Inhibitor P2Y12
Doz de ncrcare de ticagrelor sau de clopidogrel naintea PCI. La pacienii fr tratament anterior cu
un inhibitor de P2Y12, ia n considerare prasugrel (dac vrsta este sub 75 ani, >60 kg, fr antecedente de AVC sau AIT)
Anticoagulante
Consider tirofiban sau eptifibatida la pacienii cu anatomie cu risc nalt sau valori crescute ale
troponinei
Abciximab doar naintea PCI la pacienii cu risc nalt
ACT = timpul de activare a cheagului; PCI = Intervenie coronarian percutan, AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; HNF
= heparin nefracionat.
119
120
Inhibitor P2Y12
-Blocante
IECA/BRA
Antagonisti ai aldosteronului/
elprerenona
Statin
Pentru atingerea unei inte a nivelului LDL C <1,8 mmol/L (<70 mg/dl)
Stilul de via
Bibliografie:
Traducere coordonat de Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemic Preedinte Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar Dr. Mihaela Slgean, efectuat de Dr. Mihaela Slgean.
121
Capitolul 2
Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu
supradenivelare persistent de segment ST*
Grupul de Lucru pentru managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de
segment ST al Societii Europene de Cardiologie
Preedini:
Ph. Gabriel Steg
Stefan K. James
Membrii ESC: Veronica Dean, Catherine Desprs, Nathalie Cameron-Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite lui Bogdan A. Popescu pentru contribuia sa valoroas.
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST (European
Heart Journal 2012_doi:10.1093/eurheartj/ehs 215)
123
1. Preambul
Tabelul 1: Clase de recomandare
Clasele de
recomandri
Cuvinte sugerate
a fi folosite
Definiie
Clasa I
Dovezi i/sau consens general c un anumit tratament sau procedur este benefic, util, eficace.
Clasa II
Se recomand/se indic
Clasa IIa
Clasa IIb
Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu este util/eficace iar n unele cazuri poate fi
duntor.
Nu se recomand
Clasa III
Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de eviden B
Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari nerandomizate
Nivel de eviden C
Consens de opinii ale experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre.
2. Introducere
2.1. Definiia infarctului miocardic acut
Managementul infarctului miocardic acut sufer modificri n continuu. O bun practic medical trebuie s
se bazeze pe probe obinute din studii clinice riguroase.
Datorit numrului mare de studii care s-au efectuat n ultimii ani privind noile opiuni terapeutice, ESC a hotrt c
este oportun s noiasc vechiul ghid i a numit un Grup
124
3. ngrijirea n urgen
3.1 Diagnostic iniial
Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct mai repede cu putin la toi pacienii cu suspiciune de STEMI. ECG cu 12
Nivelb
Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct mai repede atunci cnd se suspecteaz STEMI
Probele de snge pentru evalurea biomarkerilor de necroz trebuie recoltate de rutin n faza
acut, dar rezultatul lor nu trebuie ateptat pentru a iniia terapia de reperfuzie.
Evaluarea derivaiilor posterioare adiionale (V7-V9 0,05 mV), la pacienii cu suspiciune nalt de
infarct miocardic posterobazal (ocluzia arterei circumflexe), ar trebui luat n considerare.
IIa
Ecocardiografia trebuie s fie efectuat la cazuri neclare n vederea stabilirii diagnosticului, dar
nu trebuie s ntrzie transferul pentru coronarografie.
IIb
Recomandri
ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical STEMI = infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden
BRS
125
Nivelb
Oxigenul este indicat la pacienii cu hipoxie (SaO2 <95%), dispnee sau insuficien cardiac acut
IIa
Recomandri
care ECG arat supradenivelare de segment ST, coronarografia de urgen este indicat cu scopul de efectuare
a PCI primare. Avnd n vedere prevalena mare a ocluziilor coronariene i dificultile n interpretarea ECG la
pacienii dup stop cardiac, coronarografia de urgen
ar trebui efectuat la toi supravieuitorii stopului cardiac
care prezint risc crescut de infarct miocardic acut.
Nivelb
Tot personalul medical sau paramedical, care transport pacienii cu suspiciune de infarct miocardic ar
trebui s aib acces la defibrilator i s fie instruii s asigure suportul vital
Se recomand s se iniieze monitorizarea ECG la PCM, la toi pacienii cu suspiciune de infarct miocardic.
Hipotermia este indicat precoce la pacienii resuscitai dup stop cardiac care sunt n com sau sedare
profund
Se recomand efectuarea coronarografiei de urgen n vederea efecturii PCI primar la cei cu stop cardiac resuscitat i ECG sugestiv pentru STEMI.
IIa
Recomandri
Se recomand efectuarea coronarografiei de urgen n vederea efecturii PCI primar la cei cu stop
cardiac resuscitat, dar fr diagnostic de STEMI pe ECG dar cu suspiciune nalt de infarct n curs de
desfurare.
ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat; STEMI = Infarct miocardic cu supradenivelare de
segment ST.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden
126
medicale pentru pacienii cu STEMI i ar trebui monitorizat regulat pentru a ne asigura c indicatorii de ngrijire sunt ndeplinii i meninui n timp. Exist mai multe
componente ce duc la ntrzierea tratamentului n STEMI
i mai multe moduri de nregistrare i raportare. Pentru
simplitate este recomandat descrierea i raportarea conform indicaiilor din Figura 1.
127
Nivelb
Echipa de pe ambulan trebuie s fie instruit s recunoasc STEMI (prin folosirea unui electrocardiograf
sau telemetrie) i s administreze terapia iniial, inclusiv tromboliz pre-spital cnd se poate.
Managementul pre-spital al STEMI ar trebui s se bazeze pe reele regionale capabile s asigure terapia de
reperfuzie repede i bine, cu intenia de a asigura PCI primar la ci mai muli pacieni cu putin.
n centrele care pot efectua PCI primar acestea trebuie s asigure servicii 24/7 i s poat efectua PCI
primar ct mai repede cu putin, dar ntodeauna la mai puin de 60 de minute de la contactul iniial.
Toate spitalele i SMU care ngrijesc pacieni cu STEMI trebuie s nregistreze i s calculeze timpul de
ntrziere pn la sosire i trebuie s urmreasc urmtoarele scopuri:
Timpul de la PCM pn la prima ECG 10 min.
Timpul de la PCM pn la terapia de reperfuzie:
Pentru fibrinoliz 30 minute
Pentru PCI primar 90 minute (60 minute, dac pacientul se prezint la mai puin de 120 de
minute de la debutul simptomatologiei sau direct la un spital cu PCI).
Toate departamentele de primiri urgene i unitile de ngrijire coronarian ar trebui s aib un protocol
scris i actualizat pentru STEMI.
Pacienii prezentai n spitalele fr PCI i care ateapt transport ctre un centru cu PCI trebuie
supravegheai ntr-o arie de monitorizare dedicat.
IIa
Recomandri
Pacienii transferai ctre un centru cu PCI trebuie s evite ntrzierea n UPU i s fie dui direct n sala de
cateterism.
ECG = electrocardiogram; SMU = sistem medical de urgen; PCI = intervenie coronarian percutanat; 24/7 = 24 de ore pe zi, apte zile pe sptmn;
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de eviden.
Nivelb
Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu simptome <12 h i cu supradenivelare de segment ST
persistent sau BRS nou aprut
Terapia de reperfuzie (de preferat PCI primar) este indicat dac exist dovada ischemiei n evoluie, chiar
dac simptomele au aprut cu peste 12h anterior sau dac durerea sau modificrile ECG persist.
Terapia de reperfuzie prin PCI primar poate fi luat n considerare la pacienii prezentai la 12-24h dup
debutul simptomelor.
IIb
PCI de rutin pentru ocluziile coronare complete >24h dup debutul simptomelor, la pacienii stabili hemodinamic i ritmic nu este recomandat (chiar dac s-a administrat terapie fibrinolitic sau nu).
III
Recomandri
ECG = electrocardiogram; PCM = primul contact medical; PCI = intervenie coronarian percutanat; BRS = bloc major de ram stng.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden
128
inte
10 min
30 min
60 min
90 min
(60 min dac se prezint precoce i are risc crescut)
120 min
( 90 min dac se prezint precoce i are risc crescut). Dac
aceast int nu se poate realiza se poate efectua fibrinoliz
3-24 h.
Clasa
Nivelb
PCI primar este terapia de reperfuzie recomandat dac este efectuat de o echip cu experien n
primele 120 de min de la PCM.
PCI primar este recomandat la cei cu insuficien cardiac acut sau oc cardiogen, nu i n cazul n care
timpul de ntrziere preconizat este prea mare, iar pacientul s-a prezentat rapid de la debutul simptomelor.
PCI primar ar trebui s fie limitat doar la vasul responsabil de infarct, cu excepia pacienilor cu oc cardiogen i ischemie persistent dup angioplastia vasului incriminat.
IIa
Dac este efectuat de ctre un operator experimentat, abordul radial ar trebui preferat celui femural.
IIa
Dac pacienii nu prezint contraindicaii pentru terapia antiagregant dual (ex. necesar de terapie
anticoagulant sau risc crescut de sngerare), i este compliant, stenturile DES sunt preferate fa de BMS.
IIa
IIa
III
III
BMS = stent metalic; DAPT = terapie dual antiagregant plachetar; DES = stent activ farmacologic; BCIA = balon de contrapulsaie intra-aortic; PCI =
intervenie coronarian percutanat.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden
129
Nivelb
Recomandri
Terapia antiplachetar
Prasugrel la pacienii care nu au luat clopidogrel, dac nu exist istoric de AVC/AIT, vrst <75 ani.
Ticagrelor.
Clopidogrel, preferabil cnd prasugrel i ticagrelor nu sunt disponibile sau sunt contraindicate.
IIa
Folosirea de rutin a inhibitorilor GP IIb/IIIa n PCI primar, ca adjuvant la HNF, poate fi luat n considerare la pacienii fr contraindicaii.
IIb
Folosirea inhibitorilor GP IIb/IIIa naintea PCI primare (vs folosirea n laboratorul de angiografie) poate fi
luat n considerare la pacienii cu risc foarte mare.
IIb
Opiuni pentru terapia cu inhibitori GP II b/IIIa (cu nivelul de eviden pentru fiecare agent).
Abciximab.
Anticoagulante
Un anticoagulant injectabil trebuie folosit n timpul PCI primar.
Bivalirudina (cu restricia de folosire a inhibitorilor GP II b/IIIa) este recomandat n loc de heparin standard i un blocant de GP IIb/IIIa.
IIb
Heparina nefracionat cu sau fr inhibitori GP IIb/IIIa trebuie folosit la pacienii care nu au primit
bivalirudin sau enoxaparin.
III
III
ADP = adenozin difosfat; GP = glicoprotein; I.V. = intravenos; PCI = angioplastie percutanat; AIT = accident ischemic tranzitor; HNF = heparin nefracionat.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
Au existat multe ncercri de a trata fenomenul de noreflow folosind vasodilatatoare intracoronariene, perfuzia I.V. cu adenozin sau abciximab, dar nu exist nicio
dovad definitiv c aceste terapii ar afecta prognosticul.
130
Nivelb
La pacienii care se prezint precoce (<2 ore de la debutul simptomelor), cu un infarct mare i risc hemoragic mic, fibrinoliza ar trebui s fie luat n considerare dac timpul de la PCM la umflarea balonului este
>90 min.
IIa
IIa
Un agent fibrin-specific (tenecteplaza, alteplaza, reteplaza) este recomandat (fa de agenii nonfibrinspecifici).
Recomandri
Terapia fibrinolitic se recomand n termen de 12 ore de la debutul simptomelor la pacienii fr
contraindicaii n cazul n care PCI primar nu poate fi efectuat de ctre o echip experimentat n termen de 120 de minute de la PCM.
Enoxaparin administrat i.v. urmat de s.c (folosind schema descris mai jos) (preferat fa de
HNF).
131
IIa
PCI de salvare este indicat imediat atunci cnd nu a reuit fibrinoliza (scdere <50% a segmentului ST la
60 min).
PCI de urgen este indicat n caz de ischemie recurent sau dovezi de reocluzie dup fibrinoliz iniial
cu succes.
Angiografia de urgen cu scopul revascularizrii este indicat la pacienii cu insuficiena cardiac / oc.
Angiografia cu scopul revascularizrii (a arterei responsabile de infarct), este indicat dup fibrinoliza
reuit.
IIa
Momentul optim al angiografiei pentru pacienii stabili dup tromboliza reuit: 3-24 de ore.
aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; PMC = primul contact medical; i.v. = intravenos; s.c = subcutanat; HNF = heparin nefracionat.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
Contraindicaii specifice
Streptokinaza (SK)
Alteplaza (t-PA)
15 mg bolus i.v.
0.75 mg/kg n 30 min (pn la 50 mg), apoi
0,5 mg/kg n 60 min (pn la 35 mg)
Reteplaza (r-PA)
Tenecteplaza
(TNK-tPA)
i.v. = intravenos
zare, cu recurena supradenivelrii de segment ST, pacientul ar trebui s fie supus imediat angiografiei i PCI de
salvare. Chiar dac este posibil ca fibrinoliza s aib succes (scderea >50% a supradenivelrii de segment ST la
60-90 de minute; aritmie tipic de reperfuzie; dispariia
durerii toracice) se recomand de rutin angiografie precoce dac nu exist contraindicaii. Pe baza a trei studii
recente n care n fiecare din ele a existat o ntrziere medie ntre nceputul trombolizei i angiografie de 2-3 h, se
recomand o fereastr de timp de 3-24 ore dup trom-
Doz de ncrcare oral de 150-300 mg sau doz i.v. de 80-150 mg dac ingestia oral nu este
posibil, urmat de o doz de ntreinere de 75-100 mg/zi.
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Abciximab
Bolus i.v. de 0,25 mg/kg i perfuzie cu 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12 h.
Eptifibatide
Bolus i.v. dublu de 180 g/kg (administrate la interval de 10 minute) urmate de perfuzie cu 2,0
g/kg/min pentru 18 h.
Tirofiban
Cu tratament fibrinolitic
Aspirin
Doz oral de 150-500 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu este posibil
Clopidogrel
Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi.
Fr terapie de reperfuzie
Aspirin
Clopidogrel
Enoxaparin
Bivalirudin
Bolus i.v. de 0,75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/or pentru pn la 4 ore dup
procedur. Dup ncetarea perfuziei cu 1,75 mg / kg / h, poate fi continuat o perfuzie cu doz
redus de 0,25 mg / kg / h timp de 4-12 h dac este necesar din punct de vedere clinic.
Cu tratament fibrinolitic
Heparin nefracionat
Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or
pentru 24-48 de ore. aPTT int 50-70 s, sau de 1,5-2 ori controlul, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore
133
Fondaparina
Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare.
Fr terapie de reperfuzie
Heparin nefracionat
Enoxaparin
Fondaparin
aPTT = timpul de tromboplastin parial activat; GP = glicoproteina; i.v. = intravenos; s.c = subcutanat; PCI = intervenie coronarian percutan; HNF =
heparin nefracionat.
Nivelb
Un index ridicat de suspiciune de infarct miocardic trebuie s fie meninut la femei, pacienii cu diabet
zaharat i pacienii vrstnici cu simptome atipice.
Trebuie acordat o atenie deosebit dozrii corecte a medicamentelor antitrombotice la pacienii n vrst
i la pacienii cu insuficien renal.
Recomandri
a
b
Clas de recomandare
Nivel de eviden
Tabelul 18: Dozarea iniial a agenilor antitrombotici la pacienii cu boal renal cronic
(clearance-ul estimat al creatininei <60 ml/ minut)
Recomandri
Aspirin
Fr ajustarea dozei.
Clopidogrel
Fr ajustarea dozei.
Prasugrel
Ticagrelor
Enoxaparin
Fr ajustarea dozei bolus. Dup tromboliz, la pacienii cu clearance al creatininei < 30 ml/minut,
dozele s.c. se administreaz o dat la 24 de ore.
Heparin nefracionat
Fr ajustarea dozei.
Fondaparin
Bivalirudin
Abciximab
134
Tirofiban
La pacienii cu insuficien renal sever (RFG <30 ml/min) doza infuziei ar trebui redus la 50%.
Nivelb
Msurarea glicemiei este indicat n evaluarea iniial la toi pacienii, i ar trebui s fie repetat la
pacienii cu diabet zaharat cunoscut sau cu hiperglicemie.
Planul pentru controlul optim al glicemiei n ambulator i pentru prevenia secundar trebuie s fie
stabilit la pacienii cu diabet zaharat nainte de externare.
Nivelul int al glicemiei n faza acut ar trebui s fie 11,0 mmol/l (200 mg/dl), evitnd n acelai timp
scderea glicemiei <5 mmol/l (<90 mg/dl). La unii pacieni acest lucru poate necesita perfuzia cu
insulin cu monitorizarea glicemiei, atta timp ct hipoglicemia este evitat.
IIa
n unele cazuri trebuie luat n considerare msurarea glicemiei a jeun i a HbA1c, testul de toleran
oral la glucoz la externare la pacienii cu hiperglicemie dar fr istoric de diabet zaharat.
IIa
III
Recomandri
Clasaa
Nivelb
IIb
IIb
135
Nivelb
IIb
Pentru pacienii cu boal multivascular sau la care este luat n considerare revascularizarea altor vase, se
indic testarea de stress sau imagistic pentru ischemie i viabilitate (de exemplu, folosind scintigrafia de
perfuzie miocardic de stress, ecocardiografia de stress, tomografia cu emisie de pozitroni sau IRM).
Angiografia prin tomografie computerizat nu are nici un rol n managementul de rutin al pacienilor cu
STEMI.
III
Recomandri
La prezentare
n faza acut, atunci cnd diagnosticul este incert, ecocardiografia de urgen poate fi util. Cu toate acestea, dac rezultatele sunt neconcludente sau dac aceasta nu este disponibil i ndoiala persist, angiografia de urgen ar trebui s fie luat n considerare.
Dup faza acut
Ecocardiografia trebuie efectuat la toi pacienii pentru evaluarea dimensiunii infarctului i a funciei VS de
repaus.
n cazul n care ecocardiografia nu este posibil, IRM poate fi folosit ca o alternativ.
nainte sau dup externare
Ecocardiografie = ecocardiografie transtoracic sau transesofagian dac este necesar; VS = ventricul stng; IRM = imagistic prin rezonan magnetic;
STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
136
Nivelb
Fumtorii activi cu STEMI trebuie s fie sftuii i inclui ntr-un program de renunare la fumat.
Fiecare spital care particip la ngrijirea pacienilor cu STEMI trebuie s aib un protocol de renunare la
fumat.
Terapia antiplachetar cu doze mici de aspirin (75-100 mg) este indicat indefinit dup STEMI.
Terapia dual antiplachetar cu o combinaie de aspirin i prasugrel sau aspirin i ticagrelor (preferate
fa de aspirin i clopidogrel) este recomandat la pacienii tratai cu PCI.
IIb
IIa
La pacienii cu o indicaie clar de anticoagulare oral (de exemplu, fibrilaie atrial cu scor CHA2DS2VASc 2 sau cu valv mecanic), anticoagularea oral trebuie administrat n plus fa de terapia
antiagregant plachetar.
Dac pacienii necesit terapie antitrombotic tripl, combinnd DAPT i ACO, de exemplu, datorit
implantrii de stent i o indicaie obligatorie pentru ACO, durata dublei terapii antiplachetare ar trebui s
fie redus pentru a reduce riscul de sngerare.
La pacieni selectai care primesc aspirin i clopidogrel, doze mici de rivaroxaban (2,5 mg de dou ori
pe zi) pot fi luate n considerare dac pacientul are risc sczut de sngerare.
IIb
Terapia antiagregant plachetar dual ar trebui administrat timp de 1 an la pacienii cu STEMI care nu
au primit un stent.
IIa
Protecia gastric cu un inhibitor de pomp de protoni ar trebui luat n considerare pe durata terapiei
antiagregante plachetare duale la pacienii cu risc crescut de sngerare.
IIa
Tratamentul oral cu betablocante ar trebui luat n considerare n timpul spitalizrii i continuat ulterior la
toi pacienii cu STEMI fr contraindicaii.
IIa
Tratamentul oral cu betablocante este indicat la pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie VS.
III
IIa
Un profil lipidic a jeun trebuie obinut la toi pacienii cu STEMI ct mai curnd posibil de la prezentare.
Se recomand iniierea precoce de la internare sau continuarea dozelor mari de statin la pacienii cu
STEMI fr contraindicaii sau istoric de intoleran, indiferent de valoarea iniial a colesterolului.
Reevaluarea LDL-colesterol ar trebui luat n considerare dup 4-6 sptmni pentru a ne asigura c a
fost atins nivelul int de 1,8 mmol/l (70 mg/dl).
IIa
Verapamilul poate fi luat n considerare pentru prevenia secundar la pacienii cu contraindicaii absolute la betablocante i fr insuficien cardiac.
IIb
Recomandri
Este indicat nceperea IECA n primele 24 de ore de la STEMI la pacienii cu dovezi de insuficien
cardiac, disfuncie sistolic de VS, diabet sau infarct n antecedente.
137
IIa
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; SCA = sindrom coronarian acut; BRA = blocant de receptor de angiotensin; DAPT = terapie
dual antiplachetar; DES = stent farmacologic activ; LDL = lipoprotein cu densitate mic; VS = ventricul stng; STEMI = infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
ocul este considerat de asemenea prezent dac drogurile inotrope i.v. sau balonul de contrapulsaie intraaortic
sunt necesare pentru a menine presiunea sistolic >90
mmHg. Managementul ocului cardiogen ce complic
evoluia unui infarct miocardic acut include stabilizarea
hemodinamic realizat prin terapie medical sau suport
circulator mecanic i revascularizare de urgen prin PCI
sau bypass aorto-coronarian. Tratamentul medicamentos
al ocului cardiogen ce complic STEMI include antitrombotice, fluide, vasopresoare i droguri inotrope. Balonul
de contrapulsaie intraaortic (BCIA) este cel mai utilizat
pe scar larg n tratamentul ocului cardiogen, efectul
benefic fiind bazat pe inflaia diastolic aortic i dezumflarea sistolic rapid, mbuntirea perfuziei miocardice
i periferic i reducerea postsarcinii i a consumului de
oxigen miocardic.
Nivelb
Diureticele de ans, de exemplu furosemid: 20-40 mg iv, sunt recomandate i trebuie s fie repetate la 1-4
h, dac este necesar.
Nitraii sau nitroprusiatul de sodiu i.v. ar trebui s fie luai n considerare la pacienii cu tensiune arterial
sistolic crescut
IIa
Un inhibitor al ECA este indicat la toi pacienii cu semne sau simptome de insuficien cardiac i / sau
dovezi de disfuncie VS, n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale
Un blocant de receptori de angiotensin (valsartan) este o alternativ la inhibitorii ECA n special n cazul
n care inhibitorii ECA nu sunt tolerai.
IIa
Diuretice de ans, de ex. furosemid 20-40 mg i.v. repetat la 1-4 ore interval dac e necesar
Morfina este recomandat. Respiraia trebuie monitorizat. Greaa este frecvent i un antiemetic poate fi
necesar. Doze mici frecvente sunt recomandate.
Recomandri
Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II)
Hidralazina i izosorbid dinitrat ar trebui s fie luate n considerare n cazul n care pacientul are intoleran
la inhibitori ECA, ct i la BRA.
Tratamentul insuficienei cardiace severe (clasa Killip III)
138
IIa
Dobutamina (inotrop)
IIa
Levosimendan (inotrop/vasodilator).
IIb
IIa
Ecocardiografia de urgen / Doppler trebuie s fie efectuate pentru a detecta complicaiile mecanice,
evaluarea funciei sistolice i a cauzelor de ncrcare pulmonar.
Revascularizarea de urgen, fie cu PCI sau CABG trebuie s fie luat n considerare.
IIa
IIb
IIb
IIb
IIa
Un antagonist de aldosteron, cum ar fi spironolactona sau eplerenona trebuie s fie utilizate n cazul n
care FEVS 40%.
Ultrafiltrarea ar trebui considerat.
Revascularizarea precoce ar trebui considerat la pacienii care nu au fost anterior revascularizai.
Tratamentul ocului cardiogen (clasa Killip IV)
Dobutamina
IIa
Norepinefrina (de preferat fa de dopamin atunci cnd tensiunea arterial este sczut).
IIb
ACE = inhibitorii enzimei de conversie; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; CAGB = bypass aorto-coronarian; iv = intravenos; VS = ventriculul
stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; PCI = intervenie coronarian percutanat.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
Clasaa
Nivelb
IIa
Beta-blocante intravenos sau BCC non-dihidropiridine (de exemplu diltiazem, verapamil)c sunt indicate
n cazul n care nu exist niciun semn clinic de insuficien cardiac acut.
Amiodarona sau digitala i.v. sunt indicate n caz de rspuns ventricular rapid, n prezena concomitent
a insuficienei cardiace acute sau a hipotensiunii arteriale.
Controlul ritmului trebuie luat n considerare la pacienii cu fibrilaie atrial secundar unei cauze sau
substrat care a fost corectat (de ex ischemie).
Controlul frecvenei cardiace a fibrilaiei atrial n faza acut
Cardioversia
139
Amiodarona intravenos este indicat pentru conversia la ritm sinusal a pacienilor stabili cu fibrilaie
atrial cu debut recent i boli cardiace structurale.
Digoxinul (Nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprololul (Nivel de eviden B) i alte medicamente beta-blocante (Nivel de eviden C) sunt ineficiente n conversia fibrilaiei atriale cu debut
recent la ritm sinusal i nu ar trebui s fie utilizate pentru controlul ritmului (dei beta blocantele sau
digoxinul pot fi utilizate pentru controlul frecvenei).
III
Dozele recomandate de ageni antiaritmici sunt prezentate n Ghidul pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial.
BCC = blocant al canalelor de calciu; IV = intravenos; LoE= nivelul de eviden; LV = ventricul stng.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de dovezi.
c
BCC ar trebui s fie utilizate cu pruden sau evitate la pacienii cu insuficien cardiac, din cauza efectelor lor inotrop negative.
Clasaa
Nivelulb
IIa
IIb
IIa
Salve repetitive simptomatice de TV nesusinut monomorf trebuie luate n considerare, fie pentru tratament conservator (expectativ vigilent) sau tratare cu beta-blocant i.v.d, sau sotalold, sau
amiodaronc.
IIa
TV polimorf
IIb
stimulare anti-tahicardic prin cateter temporar transvenos ventricular drept sau isoprotenerol
IIa
n caz de bradicardie sinusal asociat cu hipotensiune arterial, bloc AV II (Mobitz 2) sau AV III, bloc cu bradicardie care
provoac hipotensiune arterial sau insuficien cardiac:
140
atropin i.v.
Terapia cu ICD ca prevenie secundar este indicat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu
disfuncie VS semnificativ i TV susinut instabil hemodinamic sau la supravieuitorii dup FV
Evaluarea riscului de moarte subit cardiac ar trebui efectuat pentru a evalua indicaia de implantare
a ICD ca terapie de prevenie primar prin evaluarea FEVS (ecocardiografic) la cel puin 40 de zile dup
evenimentul acut la pacienii cu FEVS 40%.
Dozele de medicamente antiaritmice recomandate sunt prezentate n Ghidul pentru managementul pacienilor cu aritmii ventriculare i prevenirea
morii subite cardiace.
AV = atrioventricular; i.v. = intravenos; ICD = defibrilator implantabil; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.
c
ageni ce prelungesc QT nu ar trebui utilizai n cazul n care valoarea iniial a intervalului QT este prelungit.
d
sotalol iv sau alte beta-blocante nu ar trebui administrate n cazul n care fracia de ejecie este sczut.
Ruptura de sept ventricular de obicei se prezint ca deteriorare clinic cu debut rapid, cu insuficien cardiac acut
i un suflu sistolic intens ce apare n timpul fazei subacute.
Repararea chirurgical este necesar de urgen, dar nu
exist niciun acord privind timpul optim pentru efectuarea interveniei chirurgicale.
Trombii la nivelul VS sunt asociai cu un prognostic prost,
din cauza asocierii lor cu infarctele extinse, n special infarcte anterioare cu implicare apical, i cu risc de embolie
sistemic. Anticoagularea ar trebui s fie luat n considerare la pacienii cu astfel de anomalii extinse de perete
anterior, n cazul n care riscul de sngerare este mic.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte: Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar: Dr. Mihaela Slgean, realizat de ctre Dr. Mihaela Slgean.
141
Capitolul 3
Ghid ESC de management al anginei pectorale stabile 2013*
Grupul de Lucru de management al anginei pectorale stabile din cadrul
Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Preedini
Gilles Montalescot
Institutul de Cardiologie
Spitalul Universitar Piti-Salpetriere
Birou 2-236
Boulevard de lHopital 47-83
75013 Paris, Frana
Tel: +33 1 42 16 30 07
Fax: +33 1 42 16 29 31
E-mail: gilles.montalescot@psl.aphp.fr
Udo Sechtem
Secia Cardiologie
Spitalul Robert Bosch
Auerbachstr. 110
DE-70376 Stuttgart
Germania
Tel:+49 711 8101 3456
Fax:+49 711 8101 3795
E-mail: udo.sechtem@rbk.de
*Adaptat dup ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease (Europ Heart J 2013- doi: 10.1093/eurheartj/eht296).
143
Definiie
Formularea sugerat
pentru folosire
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau o Este recomandat/ indicat.
anumit procedur sunt benefice, utile, eficiente.
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie legate de
utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/
Ar trebui luat n considerare.
eficienei.
Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/ Poate fi luat n considerare.
opinii.
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura
Nu este recomandat.
nu este util/eficient i n unele cazuri ar putea fi duntor.
1. Preambul
(viii) noi metode de evaluare a ischemiei i a leziunilor coronariene precum i noi tehnici i dispozitive de revascularizare;
2. Introducere
Principalele modificri fa de ghidul din 2006 sunt:
(i)
(ii) fundamentul evalurii probabilitii pre-test l reprezint date recente care arat o scdere a prevalenei
stenozelor coronariene n special la femei;
(iii) se recomand utilizarea tehnicilor imagisticice moderne precum rezonana magnetic, tomografia
computerizat sau angiografia pe scar mai larg;
(iv) disfuncia microvascular sau vasospasmul coronarian cauze frecvente de durere toracic - sunt abordate n detaliu;
(v) evaluarea diagnostic i stabilirea prognosticului sunt
mai clar difereniate ca etape diferite n evaluarea
pacienilor cu boal coronarian stabil suspectat;
(vi) actualizare a managementului factorilor de risc i a
preveniei evenimentelor coronariene majore;
144
3. Definiie i fiziopatologie
Boala coronarian stabil se caracterizeaz prin episoade de dezechilibru reversibil ntre necesarul i aportul de
oxigen la nivel miocardic, atribuite ischemiei sau hipoxiei,
induse de exerciiu fizic, emoii sau stres, care sunt reproductibile, dar care pot aprea i spontan. Aceste episoade
de ischemie/hipoxie sunt frecvent exprimate prin durere
toracic tranzitorie (angin pectoral). Boala coronarian
stabil include i faza stabil, adesea asimptomatic, ce
poate urma dup un sindrom coronarian acut, precum i
o perioad lung pre-simptomatic a aterosclerozei coronariene. Angina de repaus cauzat de vasospasm coronarian este ncadrat n spectrul bolii coronariane stabile.
Principalele caracteristici ale bolii coronariene stabile sunt
prezentate n Tabelul 1.
Modurile variate de prezentare clinic a bolii coronariene stabile sunt corelate cu prezena obstruciei arterelor
epicardice prin plci coronariene, a spasmului focal sau
difuz la nivelul arterelor coronare normale sau cu plci
aterosclerotice, a disfuncie miocrovasculare i/sau cardiomiopatiei ischemice, ns plcile coronariene stabile
cu sau fr revascularizare anterioar, pot fi complet silenioase clinic.
4. Epidemiologie
Angina pectoral este mai frecvent la femeile de vrst medie, probabil datorit prevalenei crescute a bolii
funcionale a arterelor coronare, precum angina microvascular la femei. n mod contrar, angina pectoral este
mai frecvent la brbaii vrstnici.
6. Diagnostic i evaluare
Urmtoarele subcapitole detaliaz investigaiile ce pot
fi utilizate pentru a confirma diagnosticul de ischemie
la cei cu boal coronarian stabil suspectat, pentru a
identifica sau a exclude condiii asociate bolii sau factori
precipitani, ct i pentru a stratifica riscul asociat bolii i
a evalua eficacitatea tratamentului. n practic, stabilirea
diagnosticului i evaluarea prognosticului se realizeaz
concomitent. Cu scopul de a clarifica aceste noiuni, n
cadrul acestui ghid metodele de obinere a informaiilor
diagnostice i prognostice vor fi abordate separat.
6.1 Simptome i semne
Pentru majoritatea pacienilor, anamneza atent permite
stabilirea diagnosticului de boal coronarian stabil sau
excluderea acestuia. Totui, examenul fizic i testele obiective sunt frecvent necesare pentru a confirma diagnosticul, pentru a exclude alte patologii sau pentru a evalua
severitatea bolii subiacente.
Definiiile anginei pectorale tipice i atipice sunt prezentate n Tabelul 2.
145
nifestare a vasospasmului coronarian asociat sau suprapus. Clasa atribuit indic limitarea maxim, chiar dac
pacientul poate tolera activiti mai intense n alte zile.
Clasa III
Clasa IV
146
Tabelul 5. Teste biologice pentru reevaluarea de rutin a pacienilor cu boal coronarian stabil cronic
Recomandri
Se recomand controlul anual al profilului lipidic, glucidic i al creatininei la toi pacienii cu boal
coronarian stabil cunoscut.
a
b
Clasa
Nivelb
Clasa
I
Nivelb
C
Clasa
Nivelb
IIa
Clas de recomandare.
Nivel de eviden.
Tabelul 7. Ecocardiografie
Recomandri
Se recomand efectuarea ecocardiografiei transtoracice de repaus tuturor pacienilor pentru:
excluderea unor cauze alternative pentru angin;
evaluarea tulburrilor de cinetic regional sugestive pentru boal coronarian ischemic;
msurarea FEVS cu scopul stratificrii riscului;
evaluarea funciei diastolice VS.
Ecografia Doppler carotidian ar trebui efectuat de medici cu experien n vederea detectrii creterii IMT
i/sau a plcilor de aterom la pacienii la care se suspecteaz boala coronarian fr a fi cunoscui cu boala
aterosclerotic.
FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; IMT=indice medie -intim
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
147
Clasa
Nivelb
IIa
ECG= electrocardiogram
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
Tabelul 9. Radiografia toracic pentru evaluarea iniial a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri
Radiografia toracic se recomand pacienilor cu prezentare atipic sau suspiciune de boal pulmonar.
Radiografia toracic ar trebui efectuat la pacienii la care se suspecteaz insuficien cardiac.
a
b
Clasa
I
IIa
Nivelb
C
C
Clas de recomandare.
Nivel de eviden.
148
nificaiei hemodinamice a stenozei (de obicei prin msurarea rezervei de flux coronarian) i revascularizarea
ulterioar poate fi metoda de abordare adecvat, fr a
efectua testele neinvazive din etapele 2 i 3.
6.2.3 Principiile testelor diagnostice
Metodele imagistice neinvazive pentru detectarea bolii
coronariene stabile au sensibilitate i specificitate de aproximativ 85% (Tabel 10). Prin urmare, 15% din rezultatele
diagnostice vor fi false. n consecin, dac nu s-ar efectua
niciun test diagnostic la pacienii cu PPT sub 15% (presupunnd c toi pacienii sunt sntoi) sau la pacienii
cu PPT peste 85% (presupunnd c toi pacienii sunt
bolnavi), numrul diagnosticelor incorecte nu ar crete.
Din acest motiv, Grupul de Lucru nu recomand efectuarea testelor diagnostice la pacienii cu PPT <15% sau PPT
>85%. n aceste situaii, se poate presupune c pacienii
nu au boal coronarian ischemic sau c au boal
coronarian ischemic obstructiv.
BCI=boal coronarian ischemic; IRM=imagistic prin rezonan magnetic; PET=positron emission tomography; SPECT=single photon emission computed tomography.
a
Rezultate fr/cu minime sesizri bias.
b
Rezultate obinute n populaii cu prevalen a bolii medie-mare fr compensare pentru sesizri bias.
c
Rezultate obinute n populaii cu prevalen a bolii mic-medie.
Cele mai recente estimri ale probabilitii pre-test bazate pe prezentarea clinic, sex i vrst sunt prezentate n
Tabelul 11.
Tabelul 11. Probabilitatea clinic pre-testa la pacienii cu durere toracic stabil
Vrsta
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
Angin tipic
Brbai
Femei
59
28
69
37
77
47
84
58
89
68
93
76
Angin atipic
Brbai
Femei
29
10
38
14
49
20
59
28
69
37
78
47
Durere non-anginoas
Brbai
Femei
18
5
25
8
34
12
44
17
54
24
65
32
a Probabilitatea de boal coronarian obstructiv estimat pentru grupele de vrst 35, 45, 55, 65, 75 i 85 ani.
Grupele din casetele albastre au PPT 15-65%. Acetia ar putea beneficia de test ECG de efort ca test diagnostic iniial. Totui, dac exist experien
local i disponibilitate, se prefer teste neinvazive imagistice, avnd n vedere capacitatea diagnostic superioar. La pacienii tineri trebuie inut
cont de gradul de iradiere.
Grupele din casetele rou deschis au PPT 66-85% i necesit teste imagistice funcionale neinvazive pentru diagnosticul de BCI.
Grupele din casetele rou nchis au PPT >85% i se presupune c BCI este prezent; prin urmare necesit numai stratificare riscului.
149
150
Angiografia coronarian prin CT este util n special pentru pacienii cu probabilitate pre-test mic-intermediar
(vezi Figura 2). Totui, poate supradiagnostica stenozele
coronariene la pacienii cu un scor Agatston >400. Astfel
poate fi prudent s considerm angiografia coronarian
prin CT neclar dac exist calcificri severe focale sau
difuze.
151
Nivelb
B
B
C
C
Tabelul 13. Utilizarea efortului sau a stresului farmacologic n combinaie cu testele imagistice
Recomandri
Un test de stres imagistic este recomandat ca test iniial pentru diagnosticul bolii coronariene stabile dac
PPT este ntre 66 - 85% sau dac FEVS este <50% la pacienii fr angin tipic.
Un test de stres imagistic este recomandat la pacienii cu anomalii pe ECG de repaus care mpiedic interpretarea exact a modificrilor ECG n timpul stresului.
Testul de stres folosind efortul este recomandat mai degrab dect testele farmacologice de stres ori de cte
ori este posibil.
Un test de stres imagistic ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu revascularizare anterior
(PCI sau CABG).
Un test de stres imagistic ar trebui luat n considerare pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor
intermediare decelate prin coronarografie.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
CABG = by-pass aortocoronarian; ECG = electrocardiogram; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; PCI = angioplastie percutan, PPT = probabilitate pre-test
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
152
SPECT
PET
Acces larg
Portabilitate
Fr radiaii
Cost redus
Acces larg
Informaii multiple
Cuantificarea fluxului
CMR
Angiografia
coronarian CT
CMR=rezonan magnetic cardiac, PET=tomografie cu emisie de pozitroni; PPT=probabilitate pre-test; SPECT=tomografie computerizat cu emisie de
fotoni
Tabelul 15. Utilizarea angiografiei coronariene CT (angioCT) pentru diagnosticul anginei stabile
Recomandri
AngioCT ar trebui considerat o alternativ la testele imagistice de stres pentru a exclude boala
coronarian ischemic stabil la pacienii cu PPT sczut-intermediar la care ne putem atepta la o calitate
bun a imaginii.
AngiCT ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu PPT sczut-intermediar pentru boal
coronarian ischemic stabil dup un test de efort ECG sau test de stres imagistic neconcludent sau care
au contraindicaii pentru testare de stres, n scopul evitrii angiografiei coronariene invazive, dac ne putem
atepta la o calitate bun a imaginii.
Detectarea gradului de calcificare coronarian prin CT nu este recomandat pentru identificarea indivizilor
cu stenoze coronariene.
AngioCT nu este recomandat la pacienii cu revascularizare coronarian anterioar.
AngioCT nu este recomandat ca test de screening la indivizii asimptomatici la care nu exist suspiciune
clinic de boal coronarian ischemic.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
III
III
III
153
Risc nalt
Risc intermediar
Risc sczut
Risc nalt
Risc intermediar
AngioCT coronarianc
Risc sczut
Risc nalt
Risc intermediar
Risc sczut
Mortalitate CV >3%/an.
Mortalitate CV ntre 1-3%/an.
Mortalitate CV <1%/an.
Zon de ischemie >10% (>10% pentru SPECT, date cantitative limitate pentru
CMR - probabil 2/16 segmente cu noi defecte de perfuzie sau de 3 segmente cu disfuncie indus de dobutamin; 3 segmente de VS induse de
ecografia de stres).
Arie de ischemie ntre 1-10% sau orice ischemie mai mic dect cea cu risc
ridicat la CMR sau ecocardiografia de stres.
Absena ischemiei
Leziuni semnificnd risc nalt (boal trivascular cu stenoze proximale, afectare trunchi comun i ADA proximal)
Leziuni semnificative, excluznd cele din categoria de risc nalt
Artere coronare normale sau doar plci
ADA = arter descendent anterioar; CV= cardiovascular; CMR= rezonan magnetic cardiac; CT = computer tomograf; ECG = electrocardiogram;
SPECT = tomografie computerizat cu emisie de fotoni; VS = ventricul stng
a
Pentru explicaii suplimentare privind schema de stratificare a riscului vezi addenda WEB.
b
Pentru nomograme vezi addenda WEB, Figura WI sau http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/
c
Vezi Fig. 2- se va lua n considerare posibila supraevaluare a prezenei bolii multivasculare semnificative prin angioCT la pacienii cu probabilitate pretest intermediar-nat (50%) i/sau calcificri coronariene severe difuze sau focale i se vor efectua teste de stres adiionale la pacienii fr simptome
severe nainte de a realiza coronarografia.
Datele clinice pot oferi informaii prognostice foarte importante i sunt folosite pentru a modula deciziile luate pe
baza probabilitii pre-test i evalurii non-invazive a ischemiei/anatomiei (Figura 3). Cel mai important predictor de
supravieuire pe termen lung este funcia ventricular
stng. Pacienii cu FEVS <50% au deja risc crescut pen-
154
tru evenimente cardiovasculare adverse (mortalitate anual > 3%). n cazul pacienilor cu simptome tolerabile, coronarografia i revascularizarea ar trebui rezervate acelor
cu risc crescut la testele de stres non-invazive (Figura 3).
Pacienii cu probabilitate pre-test nalt care nu necesit
teste diagnostice, ar trebui sa efectueze totui un test imagistic de stres n scopul stratificrii riscului (Figura 3).
Evaluarea prognosticului prin testul de stres ECG se realizeaz folosind scorul Duke. Acest scor poate fi determinat
utiliznd calculatorul de risc Duke online (http://www.
cardiology.org/tools/medcalc/duke/). Cnd se folosete
ecocardiografia de stres, riscul crescut de evenimente adverse este definit prin prezena de anomalii de cinetic
induse n 3 din 17 segmente. Pacienii cu defecte de
perfuzie induse de stres reversibile n >10% din miocardul
ventricular stng total corespunztoare a 2 din 17 segmente reprezint un subgrup cu risc nalt.
Riscul nalt definit prin IRM cardiac este definit ca anomalii
de cinetic noi n 3 segmente din cele 17 standard dac
se folosete dobutamina i >10% (2 segmente) din mo-
Clasa
Nivelb
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
B
B
VS=ventricul stng.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
156
Nivelb
C
C
C
Tabelul 20. Testarea pacienilor asimptomatici cu risc pentru boal coronarian stabil
Recomandri
Pentru adulii asimptomatici cu hipertensiune sau diabet, un ECG de repaus ar trebui avut n vedere pentru
evaluarea riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu risc intermediar (vezi SCORE pentru definiia riscului intermediar www.
heartscore.org) msurarea grosimii intim-medie carotidian cu screening pentru plci aterosclerotice prin
ultrasonografie carotidian, msurarea indicelui glezn-bra sau msurarea nivelului de calciu coronarian
prin CT ar trebui avute n vedere pentru evaluarea riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu diabet, cu vrst peste 40 de ani, msurarea nivelului de calciu coronarian
prin CT poate fi luat n considerare pentru aprecierea riscului CV.
La adulii asimptomatici fr hipertensiune sau diabet, un ECG de repaus poate fi luat n considerare.
Pentru pacienii aduli cu risc intermediar (vezi SCORE pentru definiia riscului intermediar www.heartscore.org), (inclusiv adulii sedentari ce intenioneaz s nceap un program solicitant de exerciii), un test ECG
de efort poate fi luat n considerare pentru aprecierea riscului CV, n special cnd se urmresc markeri nonECG precum capacitatea de efort.
Pentru adulii asimptomatici cu diabet sau la adulii cu istoric familial semnificativ pentru BCI sau atunci
cnd teste anterioare sugereaz un risc nalt pentru BCI, precum un scor de calciu coronarian de 400 sau
mai mult, testele imagistice de stres (MPI, ecocardiografie de stres, CMR de perfuzie) pot fi luate n considerare pentru evaluarea avansat a riscului CV.
Pentru adulii asimptomatici cu risc sczut sau intermediar (pe baza SCORE),
testele imagistice de stres nu sunt indicate pentru evaluarea riscului CV.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
IIb
III
BCI=boal coronarian ischemic; CMR=rezonan magnetic cardiac; CT=computer tomografie; CV=cardiovascular; MPI=imagistica de perfuzie
miocardic; SCORE=evaluarea sistematic a riscului coronarian.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
Dei testele de stres nu sunt recomandate n afara indicaiilor listate n Tabelul 20, este indicat ca rezultatele
anormale ale acestor teste s fie analizate conform principiilor de stratificare a riscului aa cum au fost prezentate
pentru pacienii simptomatici.
6.6 Managementul pacienilor cu boal
coronarian cunoscut
Recomandrile privind managementul pacienilor cunoscui cu boal coronarian stabil care prezint faze de instabilitate, infarct miocardic acut sau insuficien cardiac
sau care necesit revascularizare n evoluia bolii se regsesc n ghidurile ESC respective. Nu exist date curente
care s susin un interval de timp la care testele cu valoare prognostic ar trebui repetate n cazul pacienilor
asimptomatici cu boal coronarian stabil cunoscut.
Astfel, judecata clinic este necesar pentru a stabili necesitatea repetrii testelor de stres, care ar trebui efectuate
utiliznd aceleai tehnici de stres i aceleai metode imagistice. Recomandrile pentru reevaluarea pacienilor cu
boal coronarian stabil cunoscut sunt prezentate n
Tabelul 21.
157
Clasa
Nivelb
IIb
IIb
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
IIb
158
Clasa
I
Nivelb
C
IIa
IIa
ECG = electrocardiogram.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
Tabelul 25. Valorile prag ale tensiunii arteriale pentru definirea hipertensiunii n cazul
diferitelor moduri de msurare a tensiunii arteriale
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
TA de cabinet
140
90
TA la domiciliu
135
85
TA n ambulatoriu
24h
130
80
Pe timpul zilei (sau n perioada de veghe)
135
85
n timpul nopii (sau n somn)
120
70
TA= tensiunea arterial; TAS= tensiunea arterial sistolic; TAD= tensiunea arterial diastolic
160
161
Clasa
Nivelb
I
I
C
C
IIa
IIb
IIa
IIa
I
I
I
A
B
A
BACS = boal arterial coronarian stabil; BRA= blocani ai receptorilor pentru angiotensin; IEC = inhibitori de enzim de conversie.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Fr demonstrare a beneficiului asupra prognosticului.
162
Clasa
Nivelb
IIb
IIb
8. Revascularizarea
Progresele n ceea ce privete tehnica, echipamentul,
stenturile i terapia adjuvant au instituit PCI drept o
procedur sigur i de rutin la pacienii cu BACS i anatomie coronarian corespunztoare. Terapia antiplachetar
dup stentare este necesar conform indicaiilor din Tabelul 29.
Tabelul 29. Stentarea i strategiile antiplachetare peri-procedurale la
pacienii cu boal arterial coronarian stabil
Recomandri
DES sunt recomandate n cazul tuturor pacienilor care sunt stentai n absena contraindicaiilor la TDAP
prelungit.
Aspirina este recomandat n cazul stentrii elective.
Clopidogrelul este recomandat n cazul stentrii elective.
Prasugrelul sau ticagrelorul trebuie avute n vedere la pacienii cu tromboz intrastent aflai pe tratament cu
clopidogrel fr ntreruperea tratamentului.
Antagonitii de GP IIb-IIIa ar trebui considerai numai n situaiile cu risc nalt.
Testarea funciei plachetare sau testarea genetic pot fi considerate n cazul unor situaii specifice sau la risc
nalt (ex. istoric de tromboz intrastent, probleme de complian, suspiciune de rezisten, risc crescut de
sngerare) dac rezultatele pot influena strategia terapeutic.
Prasugrelul sau ticagrelorul pot fi considerate n situaii specifice de stentare electiv cu risc nalt (stentare
trunchi principal al arterei coronare stngi, risc de tromboz intrastent, diabet).
Pretratamentul cu clopidogrel (atunci cnd anatomia coronarian nu este cunoscut) nu este recomandat.
Testarea de rutin a funciei plachetare (clopidogrel sau aspirin) pentru ajustarea terapiei antiplachetare
nainte sau dup stentarea electiv nu este recomandat.
Prasugrelul sau ticagrelorul nu sunt recomandate pentru stentarea electiv cu risc sczut.
Clasa
Nivelb
I
I
B
A
IIa
IIa
IIb
IIb
III
III
III
Cnd testele imagistice neinvazive de stres sunt contraindicate, non-diagnostice sau indisponibile, msurarea FFR
n timpul infuziei de adenozin este n mod special util
pentru identificarea stenozelor semnificative hemodinamic, care induc ischemie, justificndu-se astfel revasculari-
zarea. Folosirea ecografiei intravasculare (IVUS) a fost investigat pe larg n BACS cu variate subseturi de leziuni,
i mai recent tomografia de coeren optic (OCT) a fost
dezvoltat ca o nou metod imagistic intracoronarian
cu rezoluie superioar.
Clasa
Nivelb
IIb
IIb
B
B
III
BACS = boal arterial coronarian stabil; FFR = rezerva fracionat de flux; IVUS = ecografie intravascular; OCT = tomografie de coeren optic.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
163
164
TIME
1996-2000
301
MASS II
1995-2000
611
SWISSI II
1991-97
201
COURAGE
1999-2004
2287
BARI-2D
2001-2005
2368
JSAP
2002-2004
384
FAME-2
2010-2012
888
80
II-IV
69
60
II-III
NA
55
0
100
61
0-III
NA
62
0-II
NA
64
0-II
NA
64
I-IV
100
47
44
100
39
38
15
37
52
67
57
62
NA
65
Nu
Nu
Da
Nu
Da
Da
Da
Nu
Da
Nu
Da
Nu
16% cu FE<
0.50
Da
Da
PCI sau
CABG
Angina
PCI sau
CABG
Deces/
IM/ angina
refractar
PCI
PCI
PCI
PCI
Deces/ IM/
revascularizare
Deces/ IM
PCI sau
CABG
Deces
Deces/ SCA
Da
Nu la 1 an
Da la 5 ani
(CABG)
Da
Nu
Nu
Da
Deces/ IM/
revascularizare de
urgen
Da
CABG = by-pass aorto- coronarian; CCS = Societatea Cardiovascular Canadian (Canadian Cardiovascular Society); FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; IM = infarct miocardic; NA= indisponibil (not-available); PCI = intervenie coronarian percutan (percutaneous coronary intervention).
165
166
PCI vs CABG
Indicaiile pentru PCI i CABG la pacienii cu BACS au fost
definite n mod clar prin recomandrile recente privind
revascularizarea miocardic. Figurile 6 i 7 arat algoritmii
sugerai pentru a ajuta la simplificarea procesului de luare
a deciziei.
167
Clasa
Nivelb
I
I
I
A
A
B
IIb
IIb
IIb
IIb
III
BAC= boal arterial coronarian; BMS = stent metalic simplu (bare metal stents); DES = stent farmacologic activ (drug eluting stents); ECG = electrocardiogram; SCA = sindrom coronarian acut; MRI = rezonan magnetic (magnetic resonance imaging); PCI = intervenie coronarian percutan
(percutaneous coronary intervention); TC = trunchi comun.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Subgrupuri specifice de pacieni cu indicaie pentru test de stres precoce:
pacieni cu profesii n care sigurana este critic (ex. piloi, oferi, scafandri) i sportivi de performan.
pacieni care vor s se implice n activiti n care este necesar un consum crescut de oxigen.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru Cardiopatie Ischemic, Preedinte Conf. Dr. erban Blnescu, Secretar Dr. Mihaela Slgean, efectuat de Dr. Mihaela Slgean i Dr. Oana Soare.
168
Capitolul 4
Revascularizarea Miocardic*
2010
Grupul de lucru pentru Revascularizare Miocardic al Societii Europeane
de Cardiologie (ESC) i Asociaia European de Chirurgie Cardio-Toracic
(EACTS)
Realizat cu contribuia special a Asociaiei Europene de Intervenii
Cardiologice Percutane (EAPCI).
Preedini:
William Wijns
Philippe Kolh
Cardiovascular Center
OLV Ziekenhuis
Moorselbaan 164
9300 Aalst- Belgia
Telefon: +32 53 724 439
Fax: +32 53 724 185
Email: william.wijns@olvz-aalst.be
* Adaptat dup Ghidul comun al ESC-EACTS de Revascularizare Miocardic (European Heart Journal 2010 -doi:10.1093/eurheartj/ehq277 & European
Journal of Cardio-thoracic Surgery 2010- doi:10.1016/j.ejcts.2010.08.019).
169
1. Introducere
Revascularizarea miocardic, prin by-pass aortocoronarian (CABG) sau angioplastie coronarian (PCI), reprezint
de aproape o jumtate de secol o soluie terapeutic
recunoscut n tratamentul bolii coronariene. n timp ce
ambele tipuri de intervenii au suferit importante progrese
tehnologice, n special folosirea stenturilor farmacologic
active (DES) n PCI, i a grafturilor arteriale n CABG, rolul acestora la pacienii cu boala coronarian stabil este
concurat de progresele tratamentului medical, cunoscut
ca terapie medical optim (TMO), care include regimul
igienodietetic i terapia farmacologic intensiv. Mai mult
dect att, ntre cele dou tehnici de revascularizare
exist anumite diferene, care trebuie cunoscute. n cazul
CABG, grefonul este anastomozat n zona mijlocie a vasului, dup leziunea responsabil, asigurnd n felul acesta o surs suplimentar de snge miocardului i oferind
protecie mpotriva unor posibile leziuni stenozante proximale ulterioare. n contrast, stenturile coronariene vizeaz
doar restabilirea fluxului normal coronarian n vasele epicardice native, fr s ofere protecie fa de progresia
bolii proximal de stent.
n plus, revascularizarea miocardic ofer cele mai bune
rezultate cnd este orientat spre ameliorarea ischemiei.
n situaiile acute stenozele coronariene vinovate sunt de
obicei uor identificate prin angiografie, n timp ce n cazul
170
pacienilor cu boal coronarian stabil i boal multivascular, indentificarea leziunilor responsabile necesit att
evaluare anatomic, ct i funcional. Numeroase cazuri,
stabile sau acute, pot fi tratate n diferite moduri, inclusiv
prin PCI sau revascularizare chirurgical. Evoluia temporal a riscului i morbiditatea sunt diferite dup CABG
si PCI. Prin urmare, att pacienii ct i medicii trebuie s
evalueze avantajul pe termen scurt al PCI, ca procedur
mai puin invaziva, fa de durabilitatea rezultatelor abordului chirurgical, mult mai invaziv.
Evenimente urmrite
Mortalitate pe termen scurt i lung
Cuantificarea complexitii bolii coronariene
MACE i mortalitatea procedural
Mortalitatea intraspitaliceasc
Mortalitatea la 30 zile
Mortalitate operatorie, accident vascular cerebral, insuficien renal,
ventilaie prelungit, infecie sternal profund, re-intervenie, morbiditate, durata spitalizrii <6 zile sau >14 zile
Mortalitatea n CABG electiv
Clasaa/Nivelb
PCI
IIb B
IIa B
IIb C
IIb B
-
CABG
IB
III B
III C
III B
IB
IIbC
Calcule:
1. www.euroscore.org/calc.html
2. www.syntaxscore.com
3.http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/
4. (vrsta/fracia de ejecie %)+1 (dac creatinina >2 mg/dl)
ultimele descoperiri, de ncredere, pe nelesul pacientului, accesibil, relevant i n conformitate cu cererile legale. Consimmntul informat necesit transparen n
special dac exist controvese legate de indicaia unui
anumit tratament (PCI versus CABG versus TMO singur).
171
172
Consimmnt informat
verbal, n prezena martorilor sau consimmnul
familiei, pe ct posibil fr
ntrziere
Urgen imediat: fr
ntrziere
Consimmnt
informat
Timpul pn la
revascularizare
Procedura
Intervenie bazat pe cea mai
bun eviden/disponibilitate
Consimmnt informat
verbal, n prezena martorilor
poate s fie suficient, n cazul
n care consimmntul scris
nu este necesar din punct de
vedere legal
Urgen imediat: fr ntrziere
Nu este obligatorie
STEMI
Alte SCA***
Intervenie bazat pe
cea mai bun eviden/
disponibilitate. Leziunile
nonresponsabile trebuie
tratate conform protocolului instituional
Urgen: limitele de
timp se aplic
Electiv: fr limite de
timp
Este necesar
Nu este cerut pentru leziunile Este necesar
responsabile de eveniment, dar
este cerut
pentru vasele neresponsabile
de eveniment
Consimmnt informat scris#
Consimmnt informat Consim (dac timpul permite)
scris#
mnt informat
scris#
SCA-NSTE**
BCMV stabil
Intervenie n funcie
de protocolul
instituiei definit
de ctre echipa
multidisciplinar
local
Electiv: fr limite
de timp
n conformitate cu
protocoale predefinite
Stabil cu
indicaie pentru
BCMV ad-hoc*
Nu este obligatorie
Luarea deciziei
multidisciplinare
oc cardiogen
SCA
Simptomatic
Valoare prognostic
pozitiv#
Valoare prognostic
negativ#
III A
III B
III B
III A
IIb B
III B
IIb A
IIa B
III B
IA
III B
III B
IA
IIb B
III C
IA
IIa B
III C
III A
III A
III B
III B
III A
III A
III C
III C
IA
IA
IIa B
IIa B
III A##
III A##
III B##
III B##
IA
IA
IIa B
IIa B
IA
IA
IIa B
IIa B
Teste funcionale
Ecocardiografie de efort
RMN cardiac
RMN de efort
PET de perfuzie
*Probabilitatea pre-test de boal este calculat avnd la baz simptomele, sexul i factorii de risc
Aceasta se refer la angiografia CT multislice, fr scorul de calciu
#Pentru formularea prognosticului stenozelor coronariene cunoscute, imagistica funcional are aceleai indicaii
##La pacienii cu BC obstructiv documentat angiografic, testele funcionale pot fi de ajutor n orientarea strategiei de revascularizare avnd n vedere
extensia, severitatea i localizarea ischemiei
BC=boal coronarian; CT=tomografie computerizat; RMN=rezonan magnetic nuclear; PET=tomografie cu emisie de pozitroni.
173
Tabelul 7: Indicaii de revascularizare miocardic n angina stabil sau ischemia miocardic silenioas
Pentru ameliorarea
prognosticului
Pentru ameliorarea
simptomelor
Clasaa
I
I
I
I
I
Nivelb
A
A
B
B
C
III
IIa
III
Tabelul 8: Indicaii pentru CABG versus PCI la pacieni cu leziuni coronariene stabile, pretabile pentru ambele
metode de revascularizare i cu risc sczut de mortalitate post-CABG
Tipul leziunii anatomice
Boal uni- sau bi-coronarian- fr leziune proximal ADA
Boal uni- sau bi-coronarian- cu leziune proximal ADA
Boal tri-coronarian, leziuni simple, revascularizare complet posibil prin PCI, scorul SYNTAX
22
Boal tri-coronarian , leziuni complexe, revascularizare incomplet posibil prin PCI, scorul SYNTAX > 22
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, ostium/trunchi)
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, bifurcaie distal)
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 32
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 33
Pentru CABG
IIb C
IA
Pentru PCI
IC
IIa B
IA
IIa B
IA
III A
IA
IA
IA
IA
IIa B
IIb B
IIb B
III B
CABG=revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian; ADA= artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; TCS=
trunchi comun de coronar stang.
6. Revascularizarea miocardic n
sindromul coronarian acut fr
supradenivelare ST (SCA- NSTE)
Pacienii cu SCA- NSTE constituie un grup heterogen de
pacieni cu prognostic nalt variabil. Mortalitatea i morbi-
174
Clasaa Nivelb
IIa
III
7. Revascularizarea n STEMI
Managementul dinaintea i n cursul spitalizrii i strategia
de reperfuzie pentru pacienii cu STEMI n primele 12 ore
de la debut.
175
IIa
IIa
III
III
Timpul de la PCM
Clasaa Nivelb
PCI primar
Este recomandat la pacienii cu durere toracic/discomfort cu durat <12 ore i
Ct mai curnd posibil i orisupradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior
cum n <2 ore de la PCM*
Trebuie luat n considerare la pacienii cu durere toracic/disconfort cu durat
>12 ore persistente i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat
Ct mai curnd posibil
anterior
Poate fi luat n considerare la pacienii cu istoric de durere toracic/disconfort cu
Ct mai curnd posibil
durat >12 ore dar <24 ore i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior
IIa
IIb
IIa
III
176
ICA=insuficien cardiac acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; EIP=Etapa intermediar pretransplant; TP=Tratament propriuzis; ECMO=Oxigenator extracorporeal cu membran; BCIA=balon de contrapulsaie intra-aortic; DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stng.
Tabelul 12. Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu ICA n condiiile infarctului miocardic acut
Clasaa Nivelb
Pacienii cu SCA-NSTE sau STEMI care sunt instabili hemodinamic trebuie imediat trasportai n vederea evalurii
invazive coronariene i revascularizarea vasului afectat.
n cazul pacienilor cu ischemie evolutiv i ICA este indicat reperfuzia imediat.
Ecocardiografia ar trebui s fie efectuat pentru evaluarea funciei VS i pentru excluderea complicaiilor mecanice.
Coronarografia de urgen i revascularizarea tuturor leziunilor critice prin PCI/CABG dup caz, este indicat la
pacienii n oc cardiogen.
Utilizarea balonului de contrapulsaie aortic este recomandat la pacienii instabili hemodinamic (n special la
cei n oc cardiogenic la cei cu complicaii mecanice)
Intervenia chirurgical pentru complicaiile mecanice ale IMA va trebui efectuat ct se poate de repede n
cazul pacienilor la care persist deteriorarea hemodinamic chiar i cu susinere hemodinamic constnd n
BCIA.
Intervenia chirurgical de urgen n caz de eec al PCI sau al fibrinolizei este indicat doar n cazul pacienilor
cu instabilitate hemodinamic persistent sau aritmii ventriculare amenintoare de via, datorate ischemiei
extensive ( leziune de trunchi sau boal trivascular sever).
Dac starea pacientului continu s se deterioreze fr asigurarea unui debit cardiac adecvat pentru a preveni
insuficiena de organ, ar trebui luat n considerare terapia constnd n asistena mecanic temporar (implantare chirurgical de DAVS/DABiV).
Utilizarea de rutin a pompelor centrifuge percutane nu este recomandat
IIa
III
177
8. Condiii speciale
8.1 Diabetul
Pacienii diabetici reprezint un procent n cretere ntre
pacienii cu BCI (boal coronarian ischemic), dintre
acetia muli fiind tratai prin proceduri de revascularizare.
IIa
IIb
III
By-passul este preferat PCI n caz de boal coronarian extensiv, care justific o abordare chirurgical, n
condiiile n care profilul de risc al pacientului este acceptabil i sperana de via este rezonabil.
Intervenia chirurgical pe cord btnd este de preferat interveniei utiliznd circulaia extracorporeal.
Stenturile farmacologic active (DES) sunt de preferat stenturilor metalice simple (BMS).
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
IIb
B
C
n cazul pacienilor cu BRC sever ( rat de filtrare glomerular <30 ml/min/1,73 m2), cei cu boal renal n stadiul
final sau care sunt supui hemodializei recomandrile
sunt mai puin clare.
178
Doza
Clasaa
Nivelb
IIb
IIb
I*
A*
IIa
III
Clasaa Nivelb
I
IIa
IIa
IIa
179
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
I
IIb
III
C
C
C
IIb
III
180
III
IIa
III
IIb
IIb
III
IIb
IIb
B
C
181
I
IIa
IIb
IIb
III
C
B
B
C
B
Repetarea revascularizrii la pacienii cu by-pass disfuncional este indicat n prezena simptomatologiei severe n
ciuda medicaiei antianginoase, la pacienii cu simptome
minime sau asimptomatici n funcie de stratificarea riscului prin teste non-invazive.
I
I
I
C
B
C
I
I
I
B
B
B
IIa
IIa
I
I
B
C
I
I
I
C
C
C
182
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
A
A
A
B
A
B
C
I
I
C
C
183
IIa
IIa
IIa
IIb
B
B
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
184
Clasaa Nivelb
Aspirina
Clopidogrel
Clopidogrel-ncrcare cu 300 mg la >6 ore naintea PCI (sau 600 mg la >2ore PCI)
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(doar n situaii cu risc nalt)
I
I
I
B
A
C
IIa
Clasaa Nivelb
Terapie anticoagulant
Heparina nefracionat
Enoxaparina
I
IIa
C
B
SCA-NSTE
Terapie antiplachetar
Clasaa Nivelb
Aspirin
Clopidogrel (ncrcare cu 600 mg ct mai repede posibil)
Clopidogrel (pentru 9-12 luni dup PCI)
Prasugrel*
Ticagrelor*
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(la pacieni cu risc nalt i Troponina crescut)
Abciximab (cu terapie dual antiplachetar)
Tirofiban, Eptifibatide
Administrarea de rutin de antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
I
I
I
IIa
I
C
C
B
B
B
I
IIa
III
B
B
B
Clasaa Nivelb
Terapie anticoagulant
risc ischemic foarte nalt** Heparina nefracionat (+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa)
Bivalirudin (monoterapie)
risc ischemic mediu- inalt** Heparin nefracionat
Bivalirudin
Fondaparinux
Enoxaparin
risc ischemic mic** Fondaparinux
Enoxaparin
I
I
I
I
I
IIa
I
IIa
C
B
C
B
B
B
B
B
STEMI
Clasaa Nivelb
Terapie antiplachetar
Aspirin
Clopidogrel***
(ncarcare cu 600 mg ct mai repede posibil)
Prasugrel*
Ticagrelor*
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(la pacienii cu tromb mare intracoronarian)
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Administrare de rutin de antagoniti de glicoproteina IIb/IIIa
I
I
B
B
IIa
IIa
IIb
III
A
B
B
B
Clasaa Nivelb
Terapie anticoagulant
Bivalirudin (monoterapie)
Heparin nefracionat
Fondaparinux
I
I
III
B
C
B
185
Fr recomandri specifice
Nu exist informaii n cazul pacienilor cu disfuncie renal
Contraindicat n disfuncia renal sever (RFG <30 ml/min/1,73m2)
Nu exist informaii legate de reducerea dozei la pacienii cu RFG 30-60 ml/min/1,73m2
Nu necesit reducerea dozei la pacienii cu RFG <60 ml/min/1,73m2
Ticagrelor
Antagoniti GP IIb-IIIa
Abciximab Nu exist recomandri specifice pentru utilizarea sau ajustarea dozelor n insuficiena renal
Tirofiban Adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal: 50% din doza uzual la o RFG <30 ml/
min/1,73m2
Eptifibatide Precauie la pacienii cu funcie renal alterat <50ml/min/1,73m2
Terapia anticoagulant
Heparina nefracionat
Enoxaparina (i alte HGMM)
Fondaparina
Bivalirudina
APTT=activated partial tromboplastine time (timp parial de tromboplastina activat); RFG=rata de filtrare glomerular; GPIIb-IIIa=glicoproteina IIb-IIIa;
SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; HGMM= heparine cu greutate molecular mic; PCI=intervenie coronarian percutan.
186
187
I
I
I
I
I
I
C
B
B
A
B
C
IIa
I
IIb
B
C
I
I
I
I
IIb
B
B
A
B
B
msuri de modificare ale stilului de via i terapie farmacologic cu scopul scderii HbA1c <6,5%
modificarea i controlul riguros al celorlali factori de risc;
evaluarea statusului pacientului diabetic trebuie efectuat de un medic specialist
188
IIa
I
IIa
A
A
B
IIa
IIb
Urmtoarele criterii generale ar trebui considerate n planificarea unui test de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana (stabilitatea
clinic, hemodinamic i a ritmului cardiac), pragul de ischemie i angin (n caz de revascularizare incomplet), gradul disfunciei de VS, factori asociai
(sedentarism, limite ortopedice, nevoi ocupaionale i recreaionale)
(*): Limita superioar pentru terminarea testului de mers 6 minute submaximal: rata de percepie a efortului (scala Borg) 11-13/20 sau frecvena cardiac
maxim=frecvena cardiac n repaus+ 20-30 bpm
(): Limita superioar pentru terminarea testului submaximal incremental: frecvena cardiac maxim=70% frecvena cardiac n repaus sau 85%
frecvena cardiac maxim n funcie de vrst,
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan.
189
Urmtoarele criterii generale ar trebui luate n considerare n planificarea testelor de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana;
comorbiditile, ex. valoarea hemoglobinei, discomfortul musculo-scheletal, patologia plgii chirurgicale; factori asociai, ex. Decondiionarea datorat
internrilor prelungite, sedentarism, limite ortopedice, nevoi recreaionale i ocupaionale (vezi de asemenea legenda Figurii 4).
CABG=bypass aorto-coronarian; Hb=hemoglobina; FEVS= fracia de ejecie a ventricului stng.
IIa
Testul de stres folosit de rutin poate fi considerat la 2 ani dup PCI i 5 ani dup CABG
IIb
I
I
I
I
C
A
A
C
Traducere coordonat de Dr Lucian Zarma, efectuat de Dr. Petrior Macaoi, Dr. Elvis Bou, Dr. Anca PoparVoica, Dr. Cristian Blnaru, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Vlad Molfea.
191
Seciunea VI:
Boala arterial periferic
1. Boala arterial periferic
193
Capitolul 1
Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul
Bolii Arteriale Periferice*
Documentul acoper boala aterosclerotic a arterelor carotide extracraniene i vertebrale,
arterelor mezenterice, renale i arterele extremitilor superioare i inferioare
Comitetul Societii Europene de Cardiologie (ESC) pentru Diagnosticul i Tratamentul
Bolii Arteriale Periferice
Ghid adoptat de Organizaia European a Stroke-ului (ESO)
Preedinte
Prof. Michal Tendera
Co-Preedinte
Prof. Victor Aboyans
Dept. de Cardiologie
Spitalul Universitar Dupuytren
2, Bd. Martin Luther King
87042 Limoges, Frana
Tel: + 33 555 056 310
Fax: + 33 555 056 384
E-mail: vaboyans@ucsd.edu
*Adaptat dup Ghidul pentru Diagnosticul i Tratamentul Bolii Arteriale Periferice (European Heart Journal 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr211).
195
1. Preambul
Urmtoarele tabele prezint clasele de recomandri i
nivelurile de evidene care au fost utilizate n acest document.
Definiie
Clasa I
Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur este
benefic, util, eficient.
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit tratament sau proceduri.
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau o procedur nu este util/
eficace, i n anumite situaii, poate fi duntoare.
Nivel de
Eviden B
Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii marii
nerandomizate
Nivel de
Eviden C
2. Introducere
3. Aspecte generale
196
Factorii de risc
Factorii de risc pentru BAP sunt similari celor importani
n etiologia BAC: fumatul, dislipidemia, diabetul zaharat i
hipertensiunea arterial (HTA). Cu toate acestea, pentru
unele afectri arteriale periferice dovezile sunt limitate n
ceea ce privete corelaia ntre aceti factori de risc i dezvoltarea bolii. De asemenea, anumii factori de risc pot fi
mai importani pentru dezvoltarea bolii n anumite localizri, dar exist prea puine studii comparative.
197
gistice, angiografia este utilizat n prezent aproape exclusiv n timpul procedurilor endovasculare.
Tratamentul BAP Aspecte Generale
Managementul pacientului cu BAP trebuie s includ
modificarea stilului de via, insistnd pe renunarea la
fumat, activitate fizic zilnic (30 min/zi), indice de mas
corporal normal (25 kg/m2) i diet mediteranian. Tratamentul farmacologic poate fi adugat pentru controlul
TA i a profilului lipidic. La pacienii diabetici trebuie obinut controlul optim al valorilor glicemiei. Trebuie subliniat
c managementul pacienilor cu BAP trebuie decis ntotdeauna dup consulturi multidisciplinare, incluznd (n
funcie de locul leziunii) i specialiti din afara domeniului
medicinii cardiovasculare. Tratamentul specific locului
afectrii arteriale i strategia de revascularizare vor fi discutate n seciunile dedicate.
Nivelb
Toi pacienii cu BAP trebuie s aib LDL colesterol <2,5 mmol/L (100 mg/dL) i optim, <1,8 mmol/l
(70 mg/dL) sau redus cu 50% cnd nu se poate atinge nivelul int.
C*
Toi pacienii cu BAP trebuie s aib TA controlat cu un nivel int 140/90 mmHg
IIa
C*
C*
Recomandri
198
Clasaa
Nivelb
Clasaa
Nivelb
IIb
199
200
Nivelb
La pacienii asimptomatici cu stenoze de artere carotide 60%, EAC trebuie considerat atta timp
ct riscul de AVC perioperator i rata mortalitii este <3% pentru procedurile efectuate n centrul
respectiv, iar sperana de via a pacientului este >5 ani.
IIa
IIb
Recomandri
Nivelb
La pacienii cu stenoze 70-99% de arter carotid intern simptomatice, se recomand practicarea EAC pentru prevenia recurenei AVC.
La pacienii cu stenoze 50-69% de arter carotid intern simptomatice, se ia n considerare practicarea EAC pentru prevenia recurenei AVC, n funcie de factorii specifici pacientului.
IIa
La pacienii simptomatici cu risc chirurgical nalt, care necesit revascularizare, SAC ar trebui
considerat ca o alternativ la EAC.
IIa
IIb
Recomandri
iunea lor extracranian. Dei utilizarea ACT pentru evaluarea bolii de AV este n cretere, aceast tehnic necesit
nc studii pentru validare. Att ARM, ct i ACT pot fi inadecvate pentru evaluarea leziunilor ostiale de AV.
Dei nu exist studii prospective care s evalueze diferitele
strategii terapeutice la pacienii cu boal de AV, aspirina
(sau clopidogrel, dac aspirina nu e tolerat) i statinele
trebuie administrate la toi pacienii, indiferent de prezena simptomelor.
201
Nivelb
La pacienii cu stenoze simptomatice de AV n poriunea lor extracranian, tratamentul endovascular poate fi considerat pentru leziunile 50% n prezena unor evenimente ischemice recurente
n ciuda tratamentului medical optim.
IIb
III
Recomandri
Nivelb
Atunci cnd revascularizarea este indicat, metoda endovascular este recomandat ca prim
strategie terapeutic la pacienii cu leziuni aterosclerotice la nivelul extremitilor superioare.
IIa
IIb
Recomandri
nosticul pacienilor cu boal arterial mezenteric de cauz aterosclerotic este n general prost. Ischemia acut
mezenteric poate fi cauzat de asemenea de tromboza
arterelor mezenterice, cu un prognostic extrem de sever.
DUS a devenit metoda imagistic de elecie pentru diagnosticul bolii arteriale mezenterice. Acurateea diagnosticului poate fi mbuntit prin efectuarea unui test postprandial. ACT i ARM reprezint teste iniiale utile pentru a
susine diagnosticul clinic de boal arterial mezenteric
simptomatic, atunci cnd rezultatele DUS nu sunt concludente. Recent, tonometria gastrointestinal pe 24 ore
a fost validat ca test diagnostic pentru detectarea ischemiei splahnice i pentru ghidarea tratamentului.
date controlate care s susin aceast strategie, administrarea terapiei duble antiplachetare pentru 4 sptmni
postprocedural, urmat de tratamentul cu aspirin pe termen lung, a devenit procedura standard de tratament.
Se recomand monitorizarea pe termen lung prin DUS la
fiecare 6-12 luni.
Nivelb
DUS este indicat ca test diagnostic de prim intenie la pacienii cu suspiciune de boal arterial
mezenteric.
Atunci cnd DUS este neconcludent, sunt indicate ACT sau ARM cu administrare de gadolinium.
Angiografia pe cateter este indicat exclusiv n timpul procedurilor endovasculare cu scop terapeutic.
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
Recomandri
203
Nivelb
Evaluarea prin DUS este recomandat ca metod imagistic de prim intenie pentru stabilirea
diagnosticului de SAR.
ACT (la pacienii cu Cl Creatinin >60 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului de
SAR.
ARM (la pacienii cu Cl Creatinin >30 ml/min) este recomandat pentru stabilirea diagnosticului
de SAR.
ADS este recomandat pentru a stabili diagnosticul de SAR (cu intenia de tratament), atunci cnd
exist un nivel nalt de probabilitate clinic, iar rezultatele testelor non-invazive sunt neconcludente.
Nu sunt recomandate ca utile pentru stabilirea diagnosticului de SAR urmtoarele teste: scintigrafia
renal cu Captopril, msurarea selectiv a nivelului reninei n vena renal, determinarea activitii
plasmatice a reninei i testul la Captopril.
III
Recomandri
Nivelb
IECA, BRA i blocantele de canale de calciu sunt eficiente pentru tratamentul HTA asociat cu SAR
unilateral.
IECA i BRA sunt contraindicai cnd exist SAR bilateral sau SAR pe rinichi unic funcional.
III
Angioplastia, de preferat cu implantare de stent, poate fi considerat n cazul unei SAR >60% de
cauz aterosclerotic, simptomatic
IIb
Atunci cnd este indicat angioplastia, se recomand implantare de stent pentru SAR ostial de
cauz aterosclerotic.
Tratamentul endovascular al SAR poate fi luat n considerare la pacienii cu afectarea funciei renale.
IIb
Tratamentul SAR prin angioplastie cu balon, cu sau fr stentare, poate fi luat n considerare la
pacienii cu SAR i episoade recurente, neexplicabile, de insuficien cardiac congestiv sau edem
pulmonar acut subit i cu funcie sistolic VS pstrat.
IIb
IIb
Recomandri
Terapia medical
Tratamentul endovascular
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical ar putea fi luat n considerare la pacienii propui pentru intervenie
chirurgical de reparare a aortei, la pacienii cu anatomie complex de artere renale sau dup eecul
unei intervenii endovasculare.
204
sificrilor Fontaine i Rutherford (Tabelul 5). Este important de reinut c simptomele acestei boli i gravitatea lor
pot varia de la un pacient la altul, chiar i la acelai grad
de extensie i de severitate a bolii.
Clasificarea Rutherford
Stadiul
Simptome
Grad
Categorie
Simptome
Asimptomatic
Asimptomatic
Claudicaie uoar
Claudicaie moderat
Claudicaie sever
II
III
III
II
Claudicaie intermitent
III
IV
205
Nivelb
Determinarea IGB este indicat ca metod non-invaziv de prim intenie pentru screening-ul i diagnosticul BAMI.
n cazul existenei unor artere necompresibile la nivelul gleznei sau atunci cnd IGB este >1,40, se
recomand utilizarea unor metode alternative, cum sunt determinarea indicelui haluce-bra, analiza
spectral Doppler sau nregistrarea volumului pulsului.
Recomandri
Nivelb
Testul de efort pe covorul rulant trebuie considerat pentru evaluarea obiectiv a efectului tratamentului, de a ameliora claudicaia intermitent.
IIa
La pacienii cu simptome tipice sau atipice sugestive pentru BAMI, testul de efort pe covor rulant
trebuie considerat pentru confirmarea diagnosticului i/sau pentru cuantificarea iniial a severitii
funcionale a bolii.
IIa
Clasaa
Nivelb
DUS i/sau ACT i/sau ARM sunt indicate pentru localizarea leziunilor n BAMI i pentru a considera
opiunile de revascularizare.
Rezultatele anatomice ale testelor imagistice trebuie corelate ntotdeauna cu testele hemodinamice,
nainte de a se lua o decizie terapeutic.
Recomandri
206
Descrierea
Tipul A
Tipul B
Tipul C
Tipul D
Tipul leziunii
Descrierea
Tipul A
Tipul B
Tipul C
- Stenoze multiple sau ocluzii, care totalizeaz >15 cm, cu sau fr calcificri severe
- Stenoze recurente sau ocluzii, care necesit tratament, dup 2 intervenii endovasculare
Tipul D
- Ocluzie cronic total de AFC sau AFS (>20 cm, care implic artera poplitee)
- Ocluzie cronic total de artera poplitee i trifurcaia vascular proximal
AAA = anevrism de aort abdominal; AFC = artera femural comun; AIC = artera iliac comun; AIE = artera iliac extern; AFS = artera femural
superficial. TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus
207
Segmentul aortoiliac
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni aortoiliace
Clasaa
Nivelb
O abordare endovascular primar poate fi luat n considerare pentru tratamentul leziunilor aortoiliace tip D (clasificarea TASC) la pacienii cu comorbiditi severe, dac este efectuat de ctre o echip cu
experien.
IIb
Stentarea primar poate fi luat n considerare de elecie versus stentarea n caz de necesitate n situaia
revascularizrii leziunilor aortoiliace.
IIb
Clasaa
Nivelb
Stentarea primar trebuie luat n considerare pentru leziunile femuropopliteale tip B, din clasificarea
TASC.
IIa
IIb
Clasaa
Nivelb
Atunci cnd este indicat revascularizarea arterelor din segmentul infrapopliteal, tratamentul endovascular trebuie considerat ca strategie de prim intenie.
IIa
Angioplastia este tehnica preferat pentru revascularizarea leziunilor infrapopliteale, iar stentarea trebuie
considerat doar n cazul unui rezultat suboptimal dup angioplastia percutan transluminal.
IIa
Recomandri
Atunci cnd revascularizarea este indicat, tratamentul endovascular se recomand ca strategie de
prim linie, pentru toate leziunile aortoiliace tip A-C, conform clasificrii TASC
Segmentul femuropopliteal
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni femuropopliteale
Recomandri
Arterele infrapopliteale
Recomandri pentru revascularizarea pacienilor cu leziuni infrapopliteale
Recomandri
Tratamentul chirurgical
Chirurgia vascular ofer diferite tehnici de revascularizare pentru ischemia membrelor inferioare. Bypass-ul chirurgical reprezint cea mai comun abordare chirurgical
pentru boala ocluziv difuz i presupune crearea de noi
conducte, care urmeaz ci anatomice sau extra-anato-
208
Clasaa
Nivelb
Nivelb
Terapia antiplachetar cu aspirin este recomandat la toi pacienii cu angioplastie pentru BAMI, cu
scopul de a reduce riscul de evenimente sistemice vasculare.
Terapia dubl antiplachetar, cu aspirin i o tienopiridin, pentru cel puin 1 lun, este recomandat
dup angioplastia infrainghinal cu stent metalic simplu.
Tratamentul antitrombotic cu antagoniti de vitamin K poate fi considerat dup bypass-ul infrainghinal cu ven autolog.
IIb
IIb
Recomandri
209
Nivelb
Terapia prin exerciiu fizic nesupervizat este indicat atunci cnd supervizarea nu este fezabil sau
disponibil.
IIb
IIa
IIa
III
Recomandri
Caracteristici
Prezentarea
definitorie pentru ICM
Comentarii
Istoric
Durata simptomelor i
semnelor clinice de ICM
>2 sptmni
Simptome
Durerea de repaus
Deget, antepicior
Leziunile ischemice
Periunghiale, degete,
clci, excrescenele
osoase
Parametri hemodinamici
Complicaile infecioase
Probe-to-bone test
Tensiunea absolut la
nivelul glzenei
Tensiunea absolut la
nivelul halucelui
<30 mmHg
Presiunea parial
transcutanat a oxigenului
<30 mmHg
210
Nivelb
Terapia endovascular poate fi considerat ca prim opiune de tratament, atunci cnd este tehnic
fezabil.
IIb
IIb
Recomandri
Revascularizarea este indicat pentru salvarea membrului, oricnd este tehnic fezabil.
211
Categorie
Pierderea
sensibilitii
Deficit motor
Prognostic
Viabil
Absent
Absent
IIA
Pericol marginal
Absent
IIB
Pericol iminent
Uor/moderat
III
Ireversibil
Profund, anestezie
Profund, paralizie
(rigiditate)
Nivelb
Revascularizarea urgent este indicat la pacienii cu IAM i cu ameninarea viabilitii membrului (stadiul II).
Tratamentul chirurgical este indicat la pacienii cu IAM, cu deficit motor instalat sau cu deficit senzorial
sever (stadiul II B).
La toi pacienii cu IAM, tratamentul cu heparin trebuie nceput ct mai curnd posibil.
IIa
Recomandri
Tratamentul endovascular trebuie considerat la toi pacienii cu IAM cu debut al simptomelor <14 zile i
fr deficit motor instalat (stadiul IIA).
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. IAM = ischemia acut de membru inferior.
212
213
Fr stenoz carotidian
1,4-3,8
3,0
5,0
Ocluzie de carotid
7,0
8,5
CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral.
Recomandri pentru screeningul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG
Clasaa
Nivelb
Evaluarea prin DUS a arterelor carotide la pacienii programai pentru CABG este recomandat la
cei cu istoric de boli cerebrovasculare, cu sufluri pe carotide, cu vrsta 70 ani, boal coronarian
multivascular sau cu BAMI.
Screening-ul pentru stenoze de artere carotide nu este indicat la pacienii cu BAC instabil, care necesit
CABG imediat i nu au istoric recent de AVC/AIT.
III
Recomandri
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. AIT = accident ischemic tranzitor; AVC = accident vascular cerebral; BAMI = boala arterelor membrelor
inferioare; BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian; DUS = ultrasonografie Duplex.
Recomandri pentru managementul stenozelor de artere carotide la pacienii programai pentru CABG
Clasaa
Nivelb
Dac revascularizarea carotidian este indicat, ordinea celor 2 intervenii, pe carotide i pe coronare, se
va decide n funcie de starea clinic a pacientului, de gradul de urgen i de severitatea afectrii carotidiene i respectiv, coronarian.
Recomandri
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden. BAC = boala arterial coronarian; CABG = revascularizare prin bypass aorto-coronarian;
214
Clasaa
Nivelb
La pacienii programai pentru CABG, cu istoric de AVC/AIT n <6 luni i cu boal de arter carotid
corespunztoare
Revascularizarea carotidian este recomandat pentru stenozele 70-99%.
Revascularizarea carotidian poate fi considerat pentru stenoze de 50-69%, n funcie de factorii specifici
pacientului i de prezentarea lor clinic.
IIb
III
IIb
IIb
Nivelb
DUS de artere renale trebuie s fie considerat prima metod de diagnostic, cnd exist suspiciunea
clinic de stenoze de artere renale, la pacienii planificai pentru coronarografie.
IIa
Angiografia renal concomitent cu coronarografia poate fi considerat numai dac persist suspiciunea
de SAR i dup DUS de artere renale.
IIb
Recomandri
215
Nivelb
La pacienii cu boal coronarian instabil, BAC va fi tratat prima, iar chirurgia vascular trebuie
amnat, cu excepia situaiilor cnd intervenia chirurgical vascular nu poate fi ntrziat, datorit
unei condiii severe, care amenin viaa pacientului sau integritatea extremitii afectate.
Alegerea strategiei de revascularizare coronarian, prin CABG sau PCI trebuie individualizat i se va face
n funcie de gravitatea manifestrilor clinice ale BAC i respectiv, BAMI i n funcie de comorbiditile
pacientului.
n cazul asocierii BAMI la pacienii cu BAC stabil, clopidogrelul trebuie considerat ca o alternativ la
aspirin, pentru tratamentul antiplachetar pe termen lung.
IIa
La pacienii cu BAC, trebuie considerat screening-ul pentru BAMI, prin determinarea IGB.
IIa
Revascularizarea miocardic profilactic, naintea unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt,
poate fi considerat la pacienii stabili, dac exist dovezi persistente de ischemie miocardic extensiv
sau dac au risc nalt de evenimente cardiace.
IIb
Recomandri
216
ntrebarea care se pune este dac identificarea BAC poate ameliora prognosticul clinic al pacienilor care sunt
deja inclui n programele de prevenie secundar. BAC
asimptomatic la pacienii cu BAMI este prin definiie
stabil, o situaie n care revascularizarea coronarian este
controversat, pe baza rezultatelor negative ale studiului
Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE), care nu a reuit s
demonstreze superioritatea revascularizrii coronariene
comparativ cu tratamentul medical optim. n absena
unui studiu clinic specific la pacienii cu BAMI, screeningul
i managementul BAC vor fi considerate pe baza unei discuii multidisciplinare, individualizat pentru fiecare caz.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru Cardiologie Invaziv, Preedinte: Dr. Marian Croitoru, Secretar:
Dr. Rodica Niculescu, realizat de ctre Dr. Irina Modavu.
217
Seciunea VII:
Bolile miocardului
1. Cardiomiopatia hipertrofic
219
Capitolul 1
Cardiomiopatia hipertrofic*
2003
Co-preedinte:
Barry J. Maron, MD, FACC, FESC
Co-preedinte:
William J. McKenna, MD, FACC, FESC
Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana
4. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
3. Mod de prezentare
CMH se poate manifesta clinic la orice vrst. Muli pacieni sunt asimptomatici i sunt identificai ntmpltor
sau prin screening. La pacienii simptomatici, cele mai
frecvente simptome sunt dispneea, durerea toracic (cu
caracter anginos sau atipic), alterarea strii de contien:
sincope sau stri presincopale (de ex. ameeal sau lipotimie) i palpitaiile.
2. Genetic
CMH are transmitere autozomal dominant i este produs de mutaii ale oricreia din cele 10 gene care codific componentele proteice ale sarcomerului cardiac. Cele
mai frecvente mutaii identificate sunt la nivelul genelor
pentru lanul greu de beta-miozin, proteina C de legare
a miozinei i troponinei T cardiace. Celelalte gene care codific lanurile uoare reglatoare i eseniale de miozin,
titin, alfa-tropomiozin, alfa-actin, troponin cardiac I
i lanul greu al alfa-miozinei sunt implicate mai puin frecvent. Recent, mutaii ale genei care codific subunitatea
reglatoare gamma-2 a proteinkinazei AMP activate au
fost raportate n familii cu hipertrofie ventricular stng
de cauz necunoscut, sindrom Wolff-Parkinson-White
(WPW) i sindrom de preexcitaie. Acest sindrom este
probabil mai corect considerat drept boal metabolic de
stocare, distinct de adevrata CMH.
4. Diagnostic
4.1 Genetic
Analiza ADN-ului este metoda de laborator cea mai sigur pentru stabilirea diagnosticului de CMH, dar aceast
metod nu este disponibil de rutin n cele mai multe
instituii.
4.2 Clinic
ECG: ECG-ul este anormal la cel puin 80% dintre pacieni,
dar nu exist modificri specifice. Hipertrofia ventricular
stng (HVS) cu modificri de repolarizare, unde Q patologice, dilatare atrial stng i dreapt sunt cele mai
frecvente anomalii detectate.
Adaptat dup Ghidul pentru Cardiomiopatie Hipertrofic al Colegiului American de Cardiologie i Societii Europene de Cardiologie (European Heart
Journal, 2003, 24(21): 1965 1991)
221
5. Diagnostic diferenial
ngroarea peretelui ventricular stng asemntoare celei
din CMH apare la copii (i unii aduli) cu alte boli incluznd
sindrom Noonan, miopatii mitocondriale, ataxie Friedreich,
tulburri metabolice, boal Anderson-Fabry, noncompactare de ventricul stng i amiloidoz cardiac.
6. Aspecte fiziopatologice
6.1 Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului
stng
Obstrucia TEVS este prezent la aproximativ o treime dintre pacieni n condiii de repaus i poate avea localizare
subaortic sau medioventricular. Obstrucia subaortic
este asociat cu micarea sistolic anterioar a valvei mitrale (SAM) i apoziia sistolic a foiei anterioare sau posterioare pe septul interventricular. SAM este de obicei nsoit
de apoziia incomplet a foielor valvulare, cu regurgitare
mitral (de obicei uoar spre moderat). Obstrucia n
CMH poate fi fix (de ex. n repaus) sau dinamic cnd
mrimea gradientului din tractul de ejecie poate varia
cu modificri farmacologice i fiziologice (precum cele
de dup o mas copioas, ingestia de alcool sau dup
exerciiu fizic). Gradientele labile sunt cel mai bine surprinse n timpul sau imediat dup testul de efort la covorul
rulant sau cicloergometru.
6.2 Disfuncia diastolic
Disfuncia diastolic cu relaxare miocardic anormal i
creterea rigiditii pereilor ventriculari este comun afectnd umplerea ventricular i determinnd presiuni telediastolice crescute n atriul i ventriculul stng (cu reducerea volumului btaie i a debitului cardiac), congestie
pulmonar i scderea capacitii de efort.
222
7. Examinare
Semnele clinice sunt n general ntlnite la pacienii
cu obstrucie a TEVS. La aceti pacieni poate exista o
cretere rapid a amplitudinii pulsului arterial, un impuls
puternic al ventriculului stng i o contracie atrial stng
palpabil, cu und a proeminent a pulsului venos jugular. Ocazional se auscult zgomotul 4. Suflul determinat de obstrucia TEVS este mezo-telesistolic i poate fi
intensificat de manevrele fiziologice care scad postsarcina
sau returul venos (ortostatismul sau manevra Valsalva).
Majoritatea pacienilor cu suflu de ejecie asociaz suflu
de regurgitare mitral.
8. Tratament
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau
au doar simptome uoare i nu necesit tratament. La
pacienii simptomatici, scopul tratamentului este de a
ameliora simptomele i de a mbunti capacitatea de
efort.
9. Tratamentul medical
9.1 Medicaia betablocant
Betablocantele sunt de obicei prima linie de tratament
pentru pacienii cu sau fr obstrucie a TEVS, care au
dispnee de efort sau intoleran la efort. Efectele benefice ale betablocantelor asupra simptomelor i toleranei la
efort par a se datora n mare parte scderii frecvenei cardiace cu prelungirea diastolei, cu creterea perioadei de
relaxare i de umplere ventricular pasiv. Aceti ageni
reduc contractilitatea VS, limiteaz gradientul latent n
TEVS i scad cerina miocardic de oxigen i ischemia
miocardic.
223
13. Sarcina
n general, pacientele cu CMH tolereaz bine sarcina
i naterea. Mortalitatea matern absolut este foarte
sczut i este limitat, n principal, la pacientele sever
simptomatice sau cu profil clinic cu risc nalt. Asemenea
paciente necesit ngrijiri obstetricale i cardiologice nalt
specializate n timpul sarcinii i naterii.
13.1 Moartea subit cardiac
Moartea subit cardiac reprezint modul cel mai frecvent
de deces prematur n CMH i apare adesea la pacienii tineri asimptomatici sau uor simptomatici. Moartea subit
cardiac apare cel mai frecvent la adolescenii i la adulii
224
16. Screening
Trebuie ncurajat screening-ul n rndul rudelor de gradul
I i al altor membri ai familiei. Cnd diagnosticul genetic
nu este disponibil, se recomand utilizarea strategiilor clinice de screening, incluznd anamnez, examen fizic,
electrocardiogram n 12 derivaii i ecocardiografie 2D,
n cadrul unor evaluri anuale pe perioada adolescenei
(vrst 1218 ani). Datorit posibilitii apariiei HVS la
vrst adult, este prudent ca rudele de peste 18 ani cu
electrocardiogram i aspect ecocardiografic n limite
normale s fie evaluate ulterior la 5 ani, n special dac
n cadrul familiei exist istoric de CMH cu debut la vrst
adult.
225
Fig. 1 Manifestrile clinice i strategiile terapeutice pentru subgrupurile de pacienii cu CMH. Vezi textul pentru detalii.
AF = fibrilaie atriale; DDD = bicameral; ICD = defibrilator implantabil; MSC = moarte subit; Rx. = tratament. Schem
adaptat cu permisiunea Spirito P, Seidman CE, Mckenna WJ, Maron BJ. Managementul Cardiomiopatiei hipertrofice. N Engl J Med 1997; 336:775-85.*Fr tratament specific sau intervenional indicat, cu excepia situaiilor excepionale.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. Ctlina Arsenescu
Georgescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina,
Dr. Laura Antohi, Dr. Ionela Carp.
226
Seciunea VIII:
Bolile pericardului
1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului
227
Capitolul 1
Managementul bolilor pericardului*
2004
Preedinte:
Bernhard Maisch, FESC
Membrii ESC
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
4. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana
1. Introducere
Recomandrile pentru diferite teste i proceduri sunt sistematizate n trei clase (vezi tabelul alturat).
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III*
Nivelul de
eviden B
Date rezultate dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii ne-randomizate largi
Nivelul de
eviden C
* Adaptat dup Ghidul ESC de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului (European Heart Journal 2004; 25: 587-610)
229
Pericarditele acute
Tabelul 1. Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
TEHNICA
CARACTERISTICI
EKG
Ecocardiografie
Biologic
Radiografia cardio-pulmonar:
Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac testele anterioare nu
au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb):
Pericardiocenteza i drenaj
Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i histochimie pentru determinarea infeciei sau a neoplaziei
RMN
Derivaiile interesate tipic: DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST este ntotdeauna subdenivelat n aVR, frecvent n V1 i ocazional n V2. Ocazional
modificrile de stadiu IV nu apar i undele T rmn permanent inversate/aplatizate. Dac prima electrocardiogram se face n stadiul III, pericardita nu
poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, de modificri tip strain biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n sindromul de repolarizare
precoce este foarte asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de
obicei acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cnd exist unde R sau T nalte
n sindromul de repolarizare precoce). Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie
izoelectric).
cTnI- troponina I cardiac. Este detectabil n 32,2-49%, mai frecvent la tineri, pacieni de sex masculin, nsoit de supradenivelare de segment ST i
revrsat pericardic la prezentare. O cretere n jurul valorii de 1,5 ng/ml este rar (7,6-22%) i se asociaz cu creteri ale CK-MB. cTnI nu este un marker
de prognostic negativ n ceea ce privete recurena, pericardita constrictiv, tamponada cardiac sau disfuncia de ventricul stng.
230
231
232
Factori precipitani
Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenii chirurgicale cardiace recente, chirurgie toracic, traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv,
insuficien renal, septicemiee.
ECG
Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i und T), alternan electric (a
complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n
faza agonic).
Radiografie toracic
Ecocardiografie M-mode/2D
Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VDf, al AD, al AS, i foarte rar al VS, creterea
grosimii pereilor VS n diastola pseudohipertrofie de VS, dilatare VCI (fr colaps inspirator),
swinging heart.
Doppler
1) Creterea fluxului tricuspidian i scderea fluxului mitral n timpul inspirului (invers n expir).
2) Fluxurile sistolic i diastolic n venele sistemice sunt reduse n expir i refluxul produs de
contracia atrial este crescut.
Cateterism cardiac
Angiografie VD/VS
Coronarografie
Computer-tomografie
Nu se vizualizeaz esut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraie tubelike i atriul schiat anterior.
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar. a Distensia venei jugulare este mai puin evident
la pacienii hipovolemici sau n tamponada chirurgical. Creterea n inspir sau lipsa scderii presiunii la nivelul venelor gtului (semnul Kussmaul), n
prezena tamponadei sau dup drenajul pericardic, indic boal efuziv-constrictiv. b Frecvena cardiac este de obicei >100 bti/minut, dar poate fi
mai sczut la pacienii cu hipotiroidie sau insuficien renal cronic. c Maneta tensiometrului este umflat la un nivel superior tensiunii arteriale sistolice
a pacientului. Pe parcursul dezumflrii lente a manetei, primul sunet Korotkoff este intermitent. Corelarea cu ciclul respirator al pacientului identific un
punct n care sunetul este perceput n timpul expirului i care dispare n inspir. Presiunea din manet descrete treptat, atingndu-se un alt punct atunci
cnd primul zgomot Korotkoff poate fi auzit pe parcursul ntregului ciclu respirator. Diferena >10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ntre aceste dou
puncte este acceptat sub denumirea de puls paradoxal. Pentru orientarea clinic rapid, acest semn poate fi evaluat prin simpla palpare a pulsului care
scade semnificativ n timpul inspirului, atunci cnd pacientul respir normal. Pulsul paradoxal este absent n tamponada care complic defectul septal
atrial i la pacienii cu insuficien aortic semnificativ. Not: pacientul trebuie s respire normal, fr inspir profund. d Unii pacieni sunt hipertensivi, cu
precdere cei cu hipertensiune arterial preexistent. e Tamponada cardiac febril poate fi confundat cu ocul septic. f Colapsul VD poate fi absent n
condiiile unor presiuni crescute n VD, hipertrofie sau infarct miocardic de VD. g Dac dup drenajul efuziunii pericardice presiunea intrapericardic nu
scade sub presiunea atrial, trebuie avut n vedere existena bolii efuziv-constrictive.
233
234
Clasa II a
Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz pericardita viral de cea autoimun.
Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA),
alfa-fetoprotein (AFP), antigen carbohidrat (CA 125,
CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie
s fie efectuai dac se suspecteaz o pericardit neoplazic.
Pericarditele constrictive
Tabelul 3. Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive
Clinic
Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd distensie
jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, topirea masei musculare
(muscle wasting).
EKG
Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS sczut, unde T inversate/aplatizate generalizate,
anomalii AS, fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar,
modificri de tip pseudoinfarct
Radiografia
cardiopulmonar
Ecocardiografie
modul M/2D
Doppler
Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventricularec
TEE
CT/RM
Pericard ngroat i/sau calcificat, conformaia tube-like a unuia sau ambilor ventriculi, dilatarea unuia
sau ambelor atrii, ngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave.
Cateterism
cardiac
Semnul rdcinii ptrate sau dip and plateau pe curbele de presiune din VD i/sau VS
Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferen de 5 mmHg sau mai puind.
Angiografie
VS/VD
Angiografie
coronarian
La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst.
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar, TEE=ecocardiografie transesofagian. a ngroarea
pericardului nu nseamn totdeauna constricie; b Diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i
cnd velocitatea nu este relevant; c Pacienii cu presiuni atriale crescute sau constricie i restricie prezint < 25% din cazuri modificri respiratorii. Un
test de provocare tilt test sau n poziie eznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv; d n stadiul iniial sau n formele oculte,
aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv
poate fi mascat sau complicat de boli valvulare sau ale arterelor coronare.
235
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV
PERICARDITA CONSTRICTIV
Examen fizic
EKG
Radiografie
cardiopulmonar
Fr calcificri
Ecocardiografie 2D
Fluxul mitral
Vene
pulmonare
Fluxul
tricuspidian
Venele hepatice
Vena cav
inferioar
Pletora
Pletora
Micarea
inelului mitral
Modul M color
Eco Doppler
tisular
Cateterism
cardiac
Dip - plateau
PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate
fi i identic,
Presiune sistolic VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3
PSVD
Dip - plateau
PTDVS de obicei egal cu PTDVD,
Inspir: crete PSVD, scade PSVS,
Expir: invers
Biopsia
endomiocardic
CT/MRI
Examen Doppler
236
Pericarditele virale
Diagnostic
Management
n majoritatea cazurilor, pericardita este auto-limitant
nefiind necesar niciun tratament specific.
Este indicat tratament simptomatic pentru durerea
toracic, eventual pentru tulburrile de ritm i insuficiena cardiac congestiv.
Pericardiocenteza este necesar n cazul revrsatelor
pericardice mari i n tamponada cardic.
La pacienii cu revrsat pericardic simptomatic cronic
sau recurent i infecie viral confirmat urmtorul tratament specific este n curs de cercetare:
1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulin 4 ml/
kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i 8; 2 ml/kg/zi n zilele
12 i 16;
2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon sau :
2,5 mil. UI/m2 suprafa corporal s.c. de 3 ori pe
sptmn;
3) perimiocardit cu adenovirus i parvovirus B19:
tratament cu imunoglobuline 10 g intravenos n
zilele 1 i 3 timp de 6-8 ore.
Pericarditele bacteriene
Diagnostic
Pericardiocenteza percutan trebuie s fie practicat
de urgen dac se suspecteaz o pericardit bacterian.
Lichidul pericardic extras trebuie s fie analizat prin
coloraie Gram, coloraie pentru bacilli acid-alcoolorezisteni i fungi, urmat de efectuarea culturilor pentru germeni aerobi, anaerobi i M. tuberculosis (preferabil prin metoda radiometric de determinare a
creterii).
Testarea sensibilitii la antibiotice este esenial pentru alegerea terapiei.
Efectuarea PCR, creterea nivelului de adenozin-deaminaz (>40 UI/L), interferon-gamma (200 pg/L) sau
lizozim pericardic (6,5 g/dL), sunt nalt sensibile i
specifice pentru diagnosticul de revrsat pericaric de
etiologie tuberculoas.
Management (clasa I, nivel de eviden B)
Drenajul pericardic de urgen asociat cu antibioterapie intravenoas (de ex. Vancomicin 1g 2/zi,
Ceftriaxon 1-2g 2/zi i Ciprofloxacin 400 mg/zi)
sunt obligatorii n pericardita purulent.
Din cauza afectrii sistemului nervos autonom la pacienii uremici, frecvena cardiac poate rmne sczut (60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n
condiii de febr i hipotensiune.
Lavajul cavitii pericardice cu urokinaz sau streptokinaz, utiliznd catetere mari, poate fluidifica exudatul purulent, dar este de preferat drenajul chirurgical
deschis.
Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon i colchicin per os 0,5 mg 2/zi, timp de ase luni este eficient i prezint puine efecte adverse. (clasa IIa, nivel de
eviden B).
n bolile sistemice autoimune: artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic (LES), scleroza sistemic,
polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut
conjunctiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculitele sistemice i alergice, sindromul Behet, granulomatoza Wegener i sarcoidoza este indicat tratamentul
intensiv al bolii de baz precum i tratamentul simptomatic (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n
vederea reducerii progresive a dozei de prednison,
ibuprofenul sau colchicina trebuie introduse precoce.
Management
Internare pentru supravegherea unei eventuale evoluii spre tamponad, diagnostic diferenial i ajustarea
tratamentului.
Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medicamentul de elecie.
Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore
timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizat cu succes (alte antiinflamatoare nesteroidiene risc subierea
zonei de infarct miocardic).
Terapia corticoid poate fi util n cazurile simptomatice refractare dar poate intrzia vindecarea miocardului din zona de infarct (clasa IIa, nivel de eviden B).
n ruptura cardiac, tratamentul chirurgical de urgen este salvator. Dac intervenia chirurgical imediat nu este posibil sau pericardiocenteza este
contraindicat, se practic instilaiile intrapericardice
cu fibrin ca tratament alternativ n tamponada subacut.
239
Diagnostic
Pericarditele neoplazice
Diagnostic
Confirmarea prezenei infiltratului malign la nivelul
pericardului (citologie, histologie, markeri tumorali)
(clasa I, nivel de eviden B).
De notat, c la aproximativ 2/3 dintre pacienii cu neoplasm documentat, revrsatul pericardic este produs
de cauze non-maligne, de ex. pericardit secundar
iradierii sau infeciilor oportuniste.
Management
Terapia de baz este reprezentat de tratamentul sistemic antineoplazic care poate s previn recurenele n
pn la 67% din cazuri (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).
Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor i
stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie
de clas IIa).
Instilarea intrapericardic de ageni citostatici/sclerozani (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Cisplatin (instilaie unic cu 30 mg/m2) este preferat pentru
metastazele cancerului pulmonar, iar instilaiile intrapericardice cu thiotepa (15 mg n zilele 1,3 i 5) sau
cisplatin pentru cancerul mamar.
Drenajul pericardic este recomandat la toi pacienii
cu revrsate pericardice mari din cauza ratei crescute
de recuren (40-70%) (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).
n cazurile rezistente la tratament, pericardiotomia percutan cu balon sau rar pericardectomia pot fi indicate (pacieni cu revrsate pericardice cronice la care
pericardocentezele repetate i/sau tratamentele intrapericardice nu au succes).
240
Procainamid
Tocainid
Hidralazin
Metildopa
Mesalazin
Rezerpin
Izoniazid
Hidantoin
Triptofan
Cromolin de sodiu
Fenilbutazon
Amiodaron
Streptokinaz
Acid p-aminosalicilic
Tiazide
Streptomicin
Tiouracili
Sulfamide
Ciclofosfamid
Ciclosporin
Mesalazin
5-fluorouracil
Vaccinuri (variol, malarie)
GM-CSF
Daunorubicin
Fier n -talasemie
B. Reacie de hipersensibilitate
Penicilin
Metisergid
Minoxidil
Practolol
Bromocriptin
Psicofuranin
Inhalarea de polimeri din gaze
Cytarabin
D. Derivai de antracicline
Doxorubicin
E. Boala serului
F. Veninuri
neptur de scorpion
Anticoagulante
Ageni trombolitici
I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon).
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Prof. Dr. Daniel Lighezan, Secretar
Dr. Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp.
241
Seciunea IX:
Bolile cardiace congenitale
1. Ghid de management al bolilor cardiace
congenitale la aduli
2. Electrocardiograma neonatal
243
Capitolul 1
Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli*
2010
Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la
Aduli al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Aprobat de Asociaia European de Cardiologie Pediatric (AEPC)
Preedinte:
Helmut Baumgartner
* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli (European Heart Journal 2010; doi: 10.1093/eurhearj/
ehq249)
245
1. Consideraii generale
1.1 Evaluarea general a pacientului
Evaluarea clinic amnunit a pacientului este de
importan maxim n diagnosticul bolilor cardiace congenitale la pacienii aduli (GUCH).
Istoricul pacientului permite evaluarea simptomelor actuale i anterioare. Trebuie cutate evenimente
intercurente i orice schimbare n medicaie (pacientul trebuie ntrebat despre stilul de via pentru a detecta modificri progresive n activitatea zilnic, n vederea limitrii subiectivitii n analiza simptomelor).
1.2 Ecocardiografia
Ecocardiografia rmne investigaia de prim linie i furnizeaz, n majoritatea cazurilor, informaii despre anatomia cardiac, incluznd: orientarea i poziia cordului, ntoarcerea venoas, relaia dintre atrii i ventriculi, originea
arterelor mari. Permite evaluarea morfologiei cavitilor
cardiace, funciei ventriculare, detectarea leziunilor cu
unt, morfologia i funcia valvelor cardiace. Evaluarea
suprasolicitrii ventriculare de volum (creterea volumului telediastolic i a volumului btaie) i a suprasolicitrii
de presiune (hipertrofie, creterea presiunii intraventriculare) sunt de importan major. Ecocardiografia Doppler
furnizeaz date hemodinamice (gradientul de la nivelul
unei obstrucii, presiunea din ventriculul drept (VD) sau
din artera pulmonar (PAP) (obinut cu ajutorul regurgitrii tricuspidiene), dar i date folosite la calculul de debite.
Limitri: dependena de investigator; evaluarea volumelor i funciei ventriculare poate fi complicat de geometria regional, mai ales n VD sistemic/non-sistemic i
ventriculul unic; gradienii Doppler pot fi neltori n obstruciile tractului de ejecie al VD, coarctaia de aort i
stenozele n serie; ntoarcerea venoas i arterele mari pot
fi greu de vizualizat.
246
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
a = clas de recomandare;
b = nivel de eviden;
SE = studiu electrofiziologic; DCI = defibrilator cardiac implantabil; TV =
tahicardie ventricular.
247
tolog i genetician. Consilierea momentului oportun trebuie s fie o component esenial a serviciilor furnizate.
Echipa trebuie s fie implicat din timp n sarcin pentru
a planifica ngrijirea prenatal, naterea i urmrirea postpartum.
Paciente cu risc nalt:
HTP sever (paciente cu sindrom Eisenmenger i
altele).
Obstrucii severe ale tractului de intrare/ieire al cordului stng.
Funcie ventricular sistemic sczut (FE<40%).
Dilatarea rdcinii aortice n sindromul Marfan i n
sindroame similare (Ehlers-Danlos, Loeys Dietz).
Cianoza (saturaia oxigenului<85%).
Proteze valvulare mecanice.
Ecocardiografia fetal ar trebui recomandat n sptmnile 16-18 de gestaie. Trebuie ntotdeauna luat n considerare posibilitatea ca medicamentele s afecteze ftul.
Trebuie s nu se foloseasc n special: inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA), blocanii receptorilor
de angiotensin II i amiodarona.
Pentru contracepie, metodele de barier sunt sigure i
protejeaz mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Totui
ele au o eficacitate contraceptiv nalt doar n cazul cuplurilor compliante. Ratele anuale de eec de pn la 10%
arat c ele ar trebui folosite mpreun cu o metod mai
eficient.
Contraceptivele hormonale au o eficacitate ridicat, dar
sunt puine date cu privire la sigurana lor n cazul pacientelor cu boli cardiace congenitale. Contracepia oral
combinat are o eficacitate crescut (99,9%), dar e bine
s fie evitat n situaiile cu risc trombotic preexistent (circulaie Fontan, paciente cianotice, funcie ventricular
sistemic sczut), mai ales c exist puine date care s
arate c tratamentul anticoagulant oral combinat ar negativa acest risc. Pe de alt parte, contraceptivele pe baz
de progesteron nu prezint un risc trombotic aa mare, iar
preparatele noi disponibile pentru administrare oral sau
implanturile intrauterine au o eficien ridicat (>95%).
Riscul de endocardit dup inseria dispozitivelor intrauterine este probabil redus. Totui, exist un risc de reacii
vasovagale (5%) n momentul inseriei sau ndeprtrii
dispozitivului. Sterilizarea pacientei sau a partenerului ar
trebui luat n considerare doar dup dezbateri atente cu
privire la prognosticul pe termen lung.
2 - Patologii specifice
2.1 - Defectul septal atrial
Protocol diagnostic
RMC/CT: metode alternative cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VD i a drenajului
venos pulmonar.
RMC: ca metod alternativ cnd rezultatele ecocardiografiei sunt insuficiente, n special pentru evaluarea suprancrcrii de volum a VS i pentru cuantificarea untului.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
249
III
III
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
RA = regurgitare aortic; EI = endocardit infecioas; VS = ventricul stng;
HTP = hipertensiune pulmonar; unt S-D = unt stnga-dreapta; RVP =
rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar
i sistemic; DSV = defect septal ventricular.
RMC: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a funciei i a volumelor ventriculare
sau a untului intracardiac pentru luarea unei decizii.
250
Clasa
Nivelb
III
IIa
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; AV = atrio-ventricular; CAV = canal atrio-ventricular; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng;
RVP = rezistena vascular pulmonar; VD = ventricul drept; SSubAo =
stenoz subaortic; DSV = defect septal ventricular.
RMC/CT: se indic atunci cnd este necesar cuantificarea adiional a volumelor VS sau evaluarea
anatomiei AP.
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
III
III
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng; HTP = hipertensiune
pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; PCA = persisten de canal arterial; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre
debitul pulmonar i sistemic; RVS = rezistena vascular sistemic.
Ecocardiografia: standardul de aur pentru diagnosticul SA i pentru evaluarea gradului de calcificare, a funciei VS, a hipertrofiei ventriculare stngi i a
leziunilor asociate. Gradul severitii SA este determinat folosind ecocardiografia Doppler, din velocitatea
maxim transvalvular (Vmax), gradientul mediu i
aria valvular efectiv calculat prin ecuaia de continuitate. ETE poate fi uneori util n determinarea
ariei valvulare prin planimetrie, n cazul valvelor necalcificate.
Testul de efort: recomandat pacienilor asimptomatici, n special n cazul SA severe pentru a confirma statusul asimptomatic i a evalua tolerana la
efort, rspunsul tensiunii arteriale i apariia de aritmii, pentru stratificarea riscului i alegerea momentului operator.
Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
Clasa Nivelb
aortic
Pacienii cu SA sever simptomatici (angin
pectoral, dispnee, sincop) ar trebui supui
I
B
nlocuirii valvulare
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
I
C
supui interveniei chirurgicale cnd dezvolt
simptome n timpul testului de efort
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
I
C
SA sever, atunci cnd este prezent disfuncia sistolic de VS (FEVS < 50%), fr alt cauz
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
SA sever la care se efectueaz intervenie
I
C
chirurgical pentru aorta ascendent sau
adresat altei valve sau by-pass aortocoronarian
Intervenia chirurgical ar trebui luat n considerare, indiferent de simptomatologie, dac
aorta ascendent este mai mare de 50 mm
IIa
C
(27,5 mm/m2 SC) i nu exist alt indicaie
pentru o intervenie chirurgical cardiac
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
luai n considerare pentru intervenie atunci
IIa
C
cnd la testul de efort prezint scderea
tensiunii arteriale fa de valoarea de repaus
Pacienii asimptomatici cu SA sever, calcificare moderat-sever i o rat de progresie a
IIa
C
velocitii maxime 0,3 m/sec/an ar trebui
luai n considerare pentru intervenie
Pacienii cu SA moderat la care se
efectueaz intervenie chirurgical pentru
by-pass aortocoronarian, aort ascendent
IIa
C
sau chirurgie valvular adresat altei valve ar
trebui luai n considerare pentru nlocuire
valvular adiional
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv
IIa
C
contractil ar trebui luai n considerare
pentru intervenie chirurgical
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv
IIb
C
contractil pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
Pacienii asimptomatici cu SA sever i HVS
excesiv (15 mm), n lipsa hipertensiunii
IIb
C
arteriale, pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
SA = stenoz aortic; SC = suprafa corporal; VS = ventricul stng; FEVS
= fracie de ejecie a ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.
251
Stenoza subaortic
Protocol diagnostic
RMC/CT: ofer o descriere anatomic exact a leziunii i identific eventualele leziuni asociate la nivelul
aortei i al ramurilor acesteia (stenoz de artere renale i carotide) i la nivelul arterelor pulmonare.
Cateterismul cardiac: necesar doar dac evaluarea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
Clasa
aortic supravalvular
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) i graI
dient mediu Doppler 50 mmHg ar trebui
supui interveniei chirurgicale
Pacienii cu gradient mediu Doppler <50
mmHg ar trebui supui interveniei chirurgicale cnd prezint:
simptome atribuibile obstruciei
I
(dispnee de efort, angin, sincop)
i/sau
I
disfuncie sistolic de VS (n absena
altei cauze)
HVS sever, atribuibil obstruciei (n
I
absena hipertensiunii arteriale)
cnd este necesar intervenie
I
chirurgical pentru BCI semnificativ
Pacienii cu gradient mediu Doppler 50
mmHg* ns asimptomatici, fr disfuncie
sistolic de VS, HVS sau rezultat anormal
IIb
la testul de efort pot fi luai n considerare
pentru intervenia chirurgical atunci cnd
riscul chirurgical este sczut
Nivelb
C
C
C
C
C
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
BCI = boal coronarian ischemic; VS = ventricul stng; HVS = hipertrofie
ventricular stng.
252
Nivelb
C
C
C
C
C
C
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
**Vedei ghidurile ESC asupra managementului valvulopatiilor; www.
escardio.org/guidelines
RA = regurgitare aortic; SC = suprafa corporal; FE = fracie de ejecie;
VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; DTSVS
= diametru telesistolic al ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.
Ecocardiografia: ofer informaii legate de localizarea, structura i extinderea CoA, funcia VS i hipertrofia ventricular stng, anomaliile cardiace
asociate i diametrele aortei i ale vaselor supra-aortice. Gradienii Doppler nu sunt utili pentru cuantificare, nici n coarctaia nativ, nici n coarctaia postoperatorie. Fenomenul de run-off diastolic este
considerat a fi semnul cel mai sugestiv pentru coarctaia strns sau recoarctaie.
RMC/CT: tehnicile non-invazive preferate n evaluarea ntregii aorte la aduli. Ambele indic dimensiunea, extinderea i gradul ngustrii aortice, crosa
aortic, aorta pre- i post-stenotic, formarea de anevrisme i prezena colateralelor.
Cateterismul cardiac: cu manometrie (un gradient peak-to-peak de >20 mmHg indic o CoA
semnificativ hemodinamic n absena unei circulaii
colaterale bine dezvoltate) i angiocardiografia , care
rmne standardul de aur pentru evaluarea CoA
n multe centre, nainte i dup tratamentul chirurgical sau intervenional.
Indicaii pentru intervenie n
coarctaia de aort
Toi pacienii cu o diferen de presiune
msurat non-invaziv >20 mmHg ntre
membrele superioare i cele inferioare,
indiferent de simptomatologie, dar cu
prezena hipertensiunii la nivelul membrelor superioare (>140/90 mmHg la aduli),
rspuns anormal al tensiunii arteriale n
timpul efortului sau HVS semnificativ ar
trebui supui interveniei
Independent de gradientul presional,
pacienii hipertensivi cu o ngustare
aortic 50% fa de diametrul aortei la
nivel diafragmatic (la RMC, CT sau angiografie invaziv) ar trebui luai n considerare pentru intervenie
Independent de gradientul presional i
de prezena hipertensiunii, pacienii cu o
ngustare aortic 50% fa de diametrul
aortei la nivel diafragmatic (la RMC, CT sau
angiografie invaziv) pot fi luai n considerare pentru intervenie
RMC/CT: ar trebui efectuat la toi pacienii, permite vizualizarea ntregii aorte, inclusiv a dimensiunilor
aortei dup rdcin.
Clasa
Nivelb
IIa
Terapia medicamentoas
IIb
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
RMC = rezonan magnetic cardiac; CoA = coarctaie de aort; CT =
tomografie computerizat; HVS = hipertrofie ventricular stng.
253
Clasa
Nivelb
C*
I
I
C
C
IIa
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
*Ghidul pentru bolile cardiace valvulare al ESC (www.escardio.org/guidelines) este uor mai strict, recomandnd un singur diametru (45 mm),
indiferent de alte constatri.
RA = regurgitare aortic; RM = regurgitare mitral.
obstruciei, n special la nivel sub-infundibular, trunchiului sau ramurilor AP i pentru evaluarea VD. Metodele de elecie pentru vizualizarea dilatrii pulmonare i stenozelor pulmonare periferice (SP).
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; PVD = presiunea n ventriculul drept; RT = regurgitare tricuspidian; SP = stenoz
pulmonar; VD = ventricul drept.
Algoritm de diagnostic
RMC: are valoare n evaluarea preoperatorie, permite vizualizarea complet pentru evaluarea dilatrii
cordului drept, funciei VD i valvei tricuspide.
RMC/CT: metoda de elecie pentru evaluarea volumului i funciei VD, RP, dimensiunii, formei i expansiunii AP, a aortei ascendente i poziiei vaselor mari
sau conductelor n relaie cu sternul (resternotomie).
Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).
Nivelb
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; FOP = foramen ovale patent; NYHA = New York Heart Association; RT = regurgitare
tricuspidian; TECP = test de efort cardiopulmonar; VD = ventricul drept.
RP: RP important se ntlnete aproape ntotdeauna dup repararea cu petec transanular. Poate duce
ulterior la dilatare i disfuncie de VD simptomatic.
OTEVD rezidual: se poate produce la nivelul infundibulului, valvei pulmonare sau trunchiului pulmonar principal, distal, dup bifurcaie i ocazional
n ramurile stng sau dreapt ale AP.
Dilatarea rdcinii aortei cu RA: cel mai frecvent duce la RA i rar la disecie aortic.
Endocardita (rar).
Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimentelor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).
Cateterismul cardiac: recomandat cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent sau este necesar evaluarea HTP.
256
RMC: evaluarea aortei, stenozelor ramurilor pulmonare i distribuia fluxului ntre plmnul stng i
drept.
Imagistica nuclear: poate fi utilizat pentru evaluarea perfuziei coronariene dac exist suspiciunea
de ischemie miocardic, iar n cazul stenozelor la
nivelul ramurilor pulmonare se recomand test de
perfuzie pulmonar.
Cateterismul cardiac: se recomand, inclusiv angiografia coronarian, n cazul disfunciei VS i suspiciunii de ischemie miocardic
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
*Ghidurile ESC pentru valvulopatii; www.escardio.org/guidelines
RA=regurgitare aortic; VD=ventricul drept; OTEVD=leziuni obstructive
ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RT=regurgitare tricuspidian
257
Nivelb
-
Indicaii de intervenie n
transpoziia de vase mari corectat
congenital
Chirurgia valvei AV sistemice (valva
tricuspid) pentru regurgitare sever
ar trebui luat n considerare naintea
deteriorrii funciei ventriculului sistemic
(subaortic) (nainte ca FEVD <45%)
Repararea anatomic (switch atrial +
switch arterial sau operaie Rastelli cnd e
fezabil n caz de DSV nerestrictiv) poate
fi considerat cnd VS funcioneaz la
presiune sistemic
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
AV=atrioventricular; VS=ventricul stng; FEVD=fracia de ejecie a ventriculului drept; DSV=defect septal ventricular.
a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
VS=ventricul stng; DSV=defect septal interventricular.
Pacienii cu transpoziie de vase mari corectat congenital necesit urmrire anual pe toat durata vieii ntr-un
centru specializat GUCH, n special datorit tulburrilor de
conducere (BAV), i disfunciei ventriculului sistemic sau a
valvei AV sistemice.
Algoritm de diagnostic
RMC/CT: n special utile pentru evaluarea conexiunii Fontan, venelor colaterale i pulmonare (ex. Obstrucia venei pulmonare drepte de ctre atriul drept
mrit) i fluxul pulmonar diferenial.
Evaluarea hepatic: prin ecografie (i CT) este important (fibroz, ciroz, cancer).
Cele mai frecvente probleme sunt legate de conductul valvular dintre VD i AP i DSV-urile reziduale. Aritmiile ventriculare i supraventriculare pot de asemenea aprea.
Tratament medicamentos
Anticoagulare: Staza sanguin din atriul drept i tulburrile
de coagulare pot predispune la tromboz. Potenialul
pentru embolism pulmonar subclinic, recurent, care s
duc la o cretere a presiunii VD, a condus la recomandarea de anticoagulare pe toat durata vieii. Nu exist, cu
toate acestea, vreo eviden a beneficiului i aplicarea
difer ntre centre. Anticoagularea este cu certitudine indicat n prezena trombului atrial, aritmiilor atriale sau
evenimentelor tromboembolice.
Tratamentul antiaritmic: pierderea ritmului sinusal poate
precipita declinul hemodinamic rapid i aritmiile susinute
258
RMC/CT: pot fi necesare pentru a vizualiza conductul (nivelul stenozei), AP i anatomia arterelor coronare, pentru aprecierea VD i a severitii RP. nainte de
repetarea sternotomiei, relaia dintre conduct/VD i
straturile interne substernale trebuie evaluat.
Nivelb
C
B
C
C
a = clas de recomandare
b = nivel de eviden
259
Hemoragii: sngerare dentar, epistaxis, menoragie, hemoptizie (cel mai frecvent tip de sngerare
major i manifestare clinic a unei hemoragii intrapulmonare, nereflectnd extensia sngerrii parenchimatoase).
Tromboza: cauzat de tulburri ale coagulrii, staza sngelui n cavitile i vasele dilatate, ateroscleroza i/sau disfuncia endotelial, prezena materialului
trombogenic (ex. Conductele) i aritmiile.
Embolii paradoxale: pot fi cauzate de aritmii supraventriculare sau de ci sau catetere transvenoase.
260
Traducere coordonat de Dr. Ioana Gheorghiu, efectuat de Dr. Ioana Bejan, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Luiza Lupacu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Anamaria Avram.
261
Capitolul 2
Electrocardiograma neonatal*
2002
Preedinte:
Peter J. Schwartz, MD, FESC, FACC, FAHA
Departamentul de Cardiologie
Policlinica S. Matteo IRCCS
Viale Golgi, 19
27100 Pavia
Italia
Telefon: + 30(0)503567/503673
Fax: +39(0)382503002
E-mail: PJQT@compuserve.com
Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia -Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, SophiaAntipolis, Frana
4. Catherine Despres, Sophia-Antipolis, Frana
5. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana
Introducere
primul an de via, majoritatea valorilor pentru aduli fiind anormale la nou-nscut. De asemenea, multe valori
i aspecte normale pentru nou-nscui pot fi anormale
la aduli. Intervalele ar trebui msurate manual, cci sistemele computerizate sunt adesea lipsite de exactitate n
cazul nou-nscuilor. Intervalele la copii cresc odat cu
vrsta, ajungnd la valorile normale pentru aduli la 7-8
ani. Valorile sunt prezentate n Tabelul 1.
Electrocardiograma normal la
nou-nscut
Frecvena cardiac
Nou-nscuii normali au o frecven de 150-230 bti pe
minut (bpm), ndeosebi dac plng sau sunt agitai.
Unda P
Unda P este n general mai nalt n derivaia II i aVF i mai
rotunjit n alte derivaii. n derivaia V1 poate fi difazic.
Complexul QRS
Axa normal este ntre 55 i 200 la natere, ns, dup
o lun, limita superioar a normalului scade pn la 160
sau chiar mai puin. Morfologia QRS la nou-nscut poate
avea mai multe incizuri dect la copiii cu vrste mai mari
sau aduli. n mod normal, exist o und Q n V5-V6. Durata undei Q > 30 ms este anormal. O und r secundar
(r sau R) n precordialele drepte este frecvent la nounscuii normali.
263
264
Plan frontal
Axa QRS#
(grade)
+59 la +192
(135)
+64 la +197
(134)
+77 la +187
(132)
+65 la +160
(110)
+31 la +114
(75)
Frecvena
cardiac
93154
(123)
91159
(123)
90166
(129)
107182
(149)
121179
(150)
01 zile
13 zile
37 zile
730
zile
13 luni
Vrsta
26
30
29
28
28
Amplitudine
Unda P
(mm)
007013
(010)
007014
(010)
002008
(005)
002008
(005)
002007
(005)
002007
(005)
008014
(011)
008014
(010)
002008
(005)
Durata
QRS#
V5
008016
(011)
Interval
PR #
(sec)
54
56
48
52
52
Q III
(mm)
27
28
28
21
17
QV6
(mm)
3185
3215
324
527
526
RV1 *
(mm)
0125
011
017
021
0225
SV1*
(mm)
74
97
98
R/S
V1*
(mm)
521
2516
0512
012
011
RV6*
(mm)
072
098
098
095
098
SV6*
(mm)
12
12
10
11
10
R/S
V6
29
22
25
29
28
SV1+
RV6
(mm)
53
47
48
52
52
R+S
V4
(mm)
+ Dup Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette A. Standarde ECG normale pentru nou-nscui i copii. Pediatr Cardiol
1979; 1: 12352.
# percentilul 298 (medie)
* percentilul 298 (1 mm=100 V)
percentilul 98 (1 mm=100 V)
265
Intervalele PR scurte apar de asemenea n cazul manosidezei, bolii Fabry sau a bolii Pompe. Un interval PR scurt la
normal poate fi cauzat de un pacemaker atrial drept situat inferior, cu o und P negativ n aVF i o und pozitiv
sau izolectric n derivaia I. Prevalena sindromului WPW
la copii este de 0,15%-3%, cu o inciden de 4 la 100 000
persoane pe an. La copiii cu afeciuni congenitale structurale (anomalia Ebstein a valvei tricuspide, transpoziia de
vase mari, cardiomiopatia hipertrofic i tumori cardiace),
prevalena este de 0,330-5%. Incidena morii subite n cazul sindromului de preexcitaie n timpul copilriei este de
0,5%, iar stopul cardiac poate fi primul simptom.
Management
Afeciunile cardiace congenitale sunt mai frecvente la
nou-nscuii i sugarii cu sindrom WPW, prevalena fiind de 45% la copiii cu un aspect ECG ce corespunde
unei ci accesorii situat n partea dreapt. Astfel, este recomandat o ecocardiografie bidimensional complet.
Evaluarea proprietilor de conductibilitate ale cilor accesorii, de exemplu, a perioadei refractare efective anterograde i a celui mai scurt interval RR n cazul sindromului
WPW, cu ajutorul stimulrii transesofagiene programate,
poate fi util pentru clasificarea riscurilor i stabilirea tratamentului pentru pacienii selectai.
Axa i amplitudinea QRS
La nou-nscuii normali este prezent o relativ deviaie
axial dreapt. Deviaia axial stng este ntlnit n cazul
defectului septal atrioventricular sau ventricular, atreziei
tricuspide i sindromul WPW, ns poate aprea ocazional i la sugarii normali.
Hipertrofia ventricular dreapt
Poate fi suspectat daca ECG evideniaz un complex
QR n V1, o und T pozitiv n V1 (lucru normal n prima
267
Electroliii, ecocardiografia i ecografia intracranian sunt recomandate n context clinic. n cazul istoricului familial pozitiv i QTc >440 ms tratamentul este
indicat. n caz de istoric familial pozitiv pentru LQTS; * Vezi de asemenea textul.
268
Tahicardia supraventricular
Supradenivelarea de segment ST
Supradenivelarea de segment ST poate fi cauzat de
pericardit (cea mai frecventa cauza), hiperkaliemie, hemoragie intracranian, pneumotorax i leziuni pneumopericardiace, leziuni subepicardiace datorate anomaliilor
arterei coronariene stngi sau bolii Kawasaki cu afectare
cardiac. Supradenivelarea de segment ST i aspect de BRD
n derivaiile precordiale drepte (V1 i V2) este specific
sindromului Brugada, o tulburare genetic asociat cu
o inciden ridicat de cazuri de moarte cardiac subit
secundar episoadelor de fibrilaie ventriculara, n absena
anomaliilor structurale cardiace. Supradenivelarea de
segment ST este de regul descendent i este urmat de
o und T negativ spre deosebire de sindromul de repolarizare precoce, cnd supradenivelarea de segment ST
Management
Este important documentarea TSV printr-o ECG cu 12
derivaii nainte de a ncerca conversia, cu excepia cazului n care sugarul se afl ntr-o stare critic. Dup restabilirea ritmului sinusal, trebuie cutat aspectul de WPW
pe o ECG cu 12 derivaii. n general se recomand tratament pentru a preveni alte episoade de TSV la sugari.
Se recomand o ecocardiogram pentru a determina
funcia ventricular sau prezena unei boli cardiace congenitale.
269
Flutter atrial
Tahicardie ventricular
(TV)
Anamneza
De obicei normal
Majoritatea au un
cord normal
Frecvena
Aproape ntotdeauna
< 230 bpm
Variaia
intervalului
R-R
Dup primele
10-20 bti
extrem de regulat
O uoar variaie
de-a lungul mai multor
bti
Axa undei P
Asemntor ritmului
sinusal, aproape ntotdeauna undele P
vizibile
QRS
Aproape ntotdeauna
asemntor ritmului
sinusal
Dup primele
10-20 de bti, aproape
ntotdeauna
asemntor
ritmului sinusal
De regul asemntor
ritmului sinusal, pot
exista bti ocazionale
diferite de ritmul sinusal
Flutterul atrial
Management
Trebuie msurat intervalul QT (vezi seciunea despre repolarizarea ventricular). n cazul aritmiilor ventriculare
complexe, monitorizarea 24h cu un aparat Holter poate fi util. Se poate efectua a ecocardiogram pentru a
determina funcia ventricular sau anomaliile structurale.
Se poate ntmpla ocazional ca medicamentele luate de
mam cu potenial aritmogen s fie transmise ftului n
uter sau post-natal prin alaptare.
Management
Trebuie ncercat conversia la ritm sinusal. Trebuie efectuat o ecocardiogram pentru a determina funcia ventricular i posibila prezen a afeciunilor cardiace congenitale.
Aritmii ventriculare
Bti ventriculare premature
La sugari, durata QRS a btilor ventriculare premature
(ESV)(extrasistole ventriculare) poate fi normal sau uor
prelungit, dar dac complexul are o morfologie diferit
de cea sinusal i nu este precedat de o und P prematur, diagnosticul este pozitiv. Nu se poate face distincia
dintre ESV i ESA cu conducere aberant pe baza morfologiei QRS.
270
Tahicardia ventricular
TSV cu QRS diferit dup primele 10-20 de bti este rar
ntlnit la sugari i trebuie avut serios n vedere diagnosticul de tahicardie ventricular (TV). Frecvena TV poate
fi de 200-500 bpm. Pot exista unde P sinusale fr nici
o legtur cu TV (disociere AV), unde P retrograde sau
unde P invizibile. Diagnosticul de TV trebuie avut n vedere dac pacientul prezint TSV n timpul ritmului sinusal
cu morfologie asemntoare cu cea a complexului din
timpul aritmiei.
Management
O anomalie cardiac subiacent sau o anomalie a sistemului nervos central pot fi evideniate la sugarii ce prezinta TV. Sunt indicate msurarea intervalului QT (vezi
seciunea despre repolarizarea ventricular), monitorizarea Holter de 24h i efectuarea examenului ecocardiografic. Tratamentul este n general indicat.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Pediatric, Preedinte Prof. Dr. A. G. Dimitriu, Secretar
Dr. A. Lctuu, efectuat de Dr. Alexandru Voican, Dr. Ionela Carp.
271
272
mm
8,50
8,75
9,00
9,25
9,50
9,75
440
11,00
450
11,25
460
11,50
470
11,75
12,00
480
678
664
650
635
621
606
592
577
563
548
534
520
505
491
476
462
447
433
419
404
390
375
361
346
480
12,00
12,25
490
686
671
657
643
629
614
600
586
571
557
543
529
514
500
486
471
457
443
429
414
400
386
371
357
343
490
12,25
12,50
500
693
679
665
651
636
622
608
594
580
566
552
537
523
509
495
481
467
453
438
424
410
396
382
368
354
339
500
12,50
520
707
393
680
666
652
638
624
610
596
582
569
555
541
527
513
499
485
471
458
444
430
416
402
388
374
361
347
333
520
701
387
673
659
646
632
618
604
591
577
563
549
536
522
508
494
481
467
453
440
426
412
398
385
371
357
343
330
530
510
700
686
672
658
644
630
616
602
588
574
560
546
532
518
504
490
476
462
448
434
420
406
392
378
364
350
336
510
503
430
671
656
642
627
613
598
583
569
554
540
525
511
496
481
467
452
438
423
408
394
379
365
350
470
11,75
msec
420
663
649
634
619
605
590
575
560
546
531
516
501
487
472
457
442
428
413
398
383
369
354
460
11,50
717
410
656
641
626
611
596
581
566
552
537
522
507
492
477
462
447
432
417
402
388
373
358
450
11,25
520
400
648
633
618
603
588
573
558
543
528
513
497
482
467
452
437
422
407
392
377
362
440
11,00
13,00
390
640
625
610
595
579
564
549
534
518
503
488
473
457
442
427
412
396
381
366
430
510
380
633
617
602
586
571
555
540
525
509
494
487
463
447
432
417
401
386
370
420
12,75
370
625
609
593
578
562
547
531
515
500
484
469
453
437
422
406
390
375
410
500
360
617
601
585
569
553
538
522
506
490
474
459
443
427
411
395
379
400
490
350
608
592
576
560
544
528
512
496
480
464
448
432
416
400
384
390
9,75
12,50
340
600
584
568
552
535
519
503
487
470
454
438
422
406
389
380
9,50
12,25
460
11,50
592
575
559
543
526
510
493
477
460
444
427
411
395
370
9,25
470
450
11,25
583
567
550
533
517
500
483
467
450
433
417
400
360
9,00
480
440
11,00
575
558
541
524
507
490
473
456
439
423
406
350
8,75
11,75
430
10,75
566
549
532
514
497
480
463
446
429
412
340
8,50
12,00
410
10,00
420
400
9,75
10,50
390
9,50
10,25
370
380
9,25
360
9,00
330
8,25
340
320
8,00
350
310
7,75
8,75
300
7,50
8,50
280
290
270
6,75
7,25
260
6,50
7,00
240
250
6,25
msec
6,00
mm
Interval R-R
msec
520
510
500
490
480
470
460
450
440
430
420
410
400
390
380
370
360
350
340
330
320
310
300
290
280
270
260
250
240
msec
mm
13,00
12,75
12,50
12,25
12,00
11,75
11,50
11,25
11,00
10,75
10,50
10,25
10,00
9,75
9,50
9,25
9,00
8,75
8,50
8,25
8,00
7,75
7,50
7,25
7,00
6,75
6,50
6,25
6,00
mm
Tabel pentru calcularea QTc (pentru frecvena cardiac cuprins ntre 81 i 176 bti pe minut)* QTc dup formula Bazett este obinut prin msurarea
QT i RR n milimetri, la o vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. Valorile corespunztoare ale intervalului RR i intervalului QT sunt de asemenea
indicate
QT Interval
290
300
310
7,25
7,50
7,75
626
640
390
400
410
420
430
440
450
460
9,75
10,00
10,25
10,50
10,75
11,00
11,25
11,50
694
708
540
500
510
520
msec
12,50
12,75
13,00
mm
680
490
12,25
550
701
688
674
661
647
634
620
607
593
580
566
553
539
526
512
499
485
472
458
445
431
418
405
391
378
364
351
337
324
550
560
695
682
668
655
641
628
615
601
588
575
561
548
535
521
508
494
481
468
454
441
428
414
401
388
374
361
347
334
321
560
570
689
676
662
649
636
623
609
596
583
570
556
543
530
517
503
490
477
464
450
437
424
411
397
384
371
358
344
331
318
570
580
683
670
657
643
630
617
604
591
578
565
551
538
525
512
499
486
473
460
446
433
420
407
394
381
368
355
341
328
315
580
590
677
664
651
638
625
612
599
586
573
560
547
534
521
508
495
482
469
456
443
430
417
404
391
378
365
352
338
325
590
600
671
658
645
633
620
607
594
581
568
555
542
529
516
503
491
478
465
452
439
426
413
400
387
374
361
349
336
320
600
667
653
470
480
11,75
12,00
612
599
585
572
558
544
531
517
504
370
490
380
9,00
476
463
9,50
360
8,75
449
435
422
408
395
381
367
354
340
327
540
9,25
340
350
8,50
320
280
7,00
330
270
6,75
8,25
260
6,50
8,00
240
250
6,25
msec
6,00
mm
15,25
610
666
653
640
627
615
602
589
576
563
551
538
525
512
499
487
474
461
448
435
423
410
397
384
371
359
346
333
318
610
15,25
15,50
620
660
648
635
622
610
597
584
572
559
546
533
521
508
495
483
470
457
445
432
419
406
394
381
368
356
343
330
315
620
15,50
640
650
638
625
613
600
588
575
563
550
538
525
513
500
488
475
463
450
438
425
413
400
388
375
363
350
338
325
640
650
645
633
620
608
595
583
571
558
546
533
521
509
496
484
471
459
447
434
422
409
397
385
372
360
347
335
322
650
660
640
628
615
603
591
579
566
554
542
529
517
505
492
480
468
455
443
431
419
406
394
382
369
357
345
332
320
660
670
635
623
611
599
586
574
562
550
538
525
513
501
489
476
464
452
440
428
415
403
391
379
367
354
342
330
318
670
680
631
618
606
594
582
570
558
546
534
521
509
497
485
473
461
449
437
424
412
400
388
376
364
352
340
327
315
680
630
655
643
630
617
605
592
580
567
554
542
529
517
504
491
479
466
454
441
428
416
403
391
378
365
353
340
328
630
Interval R-R
17,25
690
626
614
602
590
578
566
554
542
530
518
506
494
482
470
457
445
433
421
409
397
385
373
361
349
337
325
690
17,25
17,50
700
622
610
598
586
574
562
550
538
526
514
502
490
478
466
454
442
430
418
406
394
382
371
359
347
335
323
700
17,50
720
613
601
589
577
566
554
542
530
519
507
495
483
471
460
448
436
424
412
401
389
377
365
354
342
330
318
720
730
609
597
585
574
562
550
538
527
515
503
492
480
468
456
445
433
421
410
398
386
375
363
351
339
328
316
730
740
604
593
581
570
558
546
535
523
511
500
488
477
465
453
442
430
418
407
395
384
372
360
349
337
325
740
710
617
605
593
582
570
558
546
534
522
510
498
487
475
463
451
439
427
415
404
392
380
368
356
344
332
320
710
msec
520
510
500
490
480
470
460
450
440
430
420
410
400
390
380
370
360
350
340
330
320
310
300
290
280
270
260
250
240
msec
mm
13,00
12,75
12,50
12,25
12,00
11,75
11,50
11,25
11,00
10,75
10,50
10,25
10,00
9,75
9,50
9,25
9,00
8,75
8,50
8,25
8,00
7,75
7,50
7,25
7,00
6,75
6,50
6,25
6,00
mm
Tabel pentru calcularea QTc (pentru frecvena cardiac cuprins ntre 81 i 176 bti pe minut)* Formula de calcul a QTc. QTc dup formula Bazett este
obinut prin msurarea QT i RR n milimetri, la o vitez de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. Valorile corespunztoare ale intervalului RR i intervalului
QT sunt de asemenea indicate
273
Seciunea X:
Bolile cardiovasculare n sarcin
1. Bolile cardiovasculare n sarcin
275
Capitolul 1
Ghidul pentru managementul bolilor cardiovasculare n sarcin
2011
Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiovasculare n timpul Sarcinii al
Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Aprobat de Societatea European de Ginecologie (ESG), Asociaia European de
Cardiologie Pediatric (AEPC) i Societatea German de Medicin a Sexelor (DGesGM)
Preedinte
Vera Regitz-Zagrosek
*Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiovasculare n Sarcin (European Heart Journal; 2011-doi:10.1093/eurheartj/ehr218)
277
I. Preambul
Scopul acestui ghid este de a furniza orientri practice
pentru diagnosticul, evaluarea i tratamentul bolilor cardiovasculare n sarcin. Experii, de diferite nationaliti
europene, au cooperat elabornd aceste ghiduri i dezvoltnd un standard european. Prioritile naionale pot
Definiie
Clasa I
Dovad i/sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur este benefic, util,
eficace.
Clasa II
Dovezi contradictorii sau divergene de opinie asupra utilitii/eficacitii unui anumit tratament sau
procedur.
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Dovezi sau acord general potrivit cruia un anume tratament sau procedur nu este util/eficace, i n
anumite situaii poate fi duntoare.
Nivel de eviden B
Date obinute dintr-un singur trial clinic randomizat sau studii mari nerandomizate.
Nivel de eviden C
2. Consideraii generale
2.1 Epidemiologie
Tulburrile hipertensive reprezint cele mai frecvente evenimente cardiace n timpul sarcinii, aprnd n 6-8 % din
cazuri. n occident, boala cardiac congenital este cea
mai frecvent cauz a complicaiilor cardiovasculare n
timpul sarcinii. Cardiomiopatiile sunt rare, dar reprezint
cauze severe de complicaii cardiovasculare.
2.2 Modificri fiziologice
n timpul sarcinii se produc o serie de modificri fiziologice hemodinamice, homeostazice i metabolice. Aceste
modificri au rolul de a adapta organismul matern la nevoile ftului i ar putea interaciona cu metodele de diagnostic i terapia farmacologic.
278
Expunere fetal
Expunere matern
<0,01 mGy
<0,01mSv
0,1 mGy
0,1 mSv
CT toracic
0,3 mGy
0,3 mSv
7 mGy
7 mSv
1,5 mGy
1,5 mSv
7 mGy
7 mSv
3 mGy
3 mSv
15 mGy
15 mSv
Coronarografie
PCI sau ablaie prin cateter cu
radiofrecvena
a
natural, dup un plan de natere individualizat. Anestezia epidural este cel mai adesea recomandat. Se monitorizeaz tensiunea arterial matern i frecvena cardiac matern, deoarece anestezia epidural poate induce
hipotensiune.
2.8 Endocardita infecioas
Se aplic aceleai msuri, conform ghidurilor, ca n cazul
pacientelor non-gravide. La ora actual, se recomand
profilaxia endocarditei numai n cazul pacientelor cu risc
nalt. Nu este recomandat profilaxia antibiotic n timpul
naterii naturale sau al cezarienei.
2.9 Evaluarea riscului
Femeile cu afeciuni cardiovasculare semnificative ar trebui urmrite, din stadiul incipient, att de un ginecolog,
ct i de un cardiolog cu experien n urmrirea gravidelor cu boli cardiace. Toate femeile cu boli cardiovasculare
ar trebui evaluate cel puin o dat nainte de sarcin i n
timpul sarcinii. Se recomand naterea n mediul spitalicesc.
Riscul matern i fetal ar trebui calculat conform clasificrii
OMS modificate, de la clasa I (risc sczut) pn la clasa a
IV-a, n cadrul creia sarcin nu este recomandat (Tabelele 4 i 5).
II
III
Cretere semnificativ a riscului mortalitii materne sau morbiditate sever. Sfatul unui specialist este necesar.
Dac se continu sarcina, este necesar monitorizare intensiv cardiologic i obstetrical pe timpul sarcinii,
naterii i postpartum.
IV
Risc extrem de crescut de mortalitate matern sau morbiditate sever; sarcina este contraindicat. Dac sarcina
apare, ntreruperea sarcinii trebuie pus n discuie. Dac sarcina continu, se aplic msurile de la clasa a III-a.
Adaptat din Thorne et al. (vezi referina 72 n textul integral); OMS = Organizaia Mondial a Sntii.
279
280
Nivelb
Evaluarea riscului i consilierea anterior sarcinii este indicat la toate femeile cunoscute sau la care se
suspecteaz boli cardiovasculare sau aortice congenitale sau dobndite.
Evaluarea riscului trebuie realizat la toate femeile cu boli cardiace de vrst fertil i dup concepie.
Consiliere genetic trebuie oferit femeilor cu boli cardiace congenitale sau aritmii congenitale, cardiomiopatii, boli aortice sau malformaii genetice asociate cu BCV.
Ecocardiografia trebuie realizat la orice gravid cu semne i simptome cardiovasculare nou aprute
sau ce nu pot fi explicate.
Anterior operaiei cardiace, o cur complet de corticosteroizi trebuie administrat mamei cnd este
posibil.
Pentru profilaxia endocarditei infecioase n sarcin trebuie folosite aceleai msuri ca n afara sarcinii.
IRM (fr gadolinum) este o alternativ la pacientele la care ecocardiografia este insuficient.
IIa
IIa
Cnd vrsta gestaional este de cel puin 28 sptmni, naterea prematur naintea operaiei cardiace trebuie considerat.
IIa
Operaia de cezarian trebuie avut n vedere pentru indicaii obstetricale sau pentru dilatarea aortei
ascendente >45 mm, stenoz aortic sever, natere prematur i anticoagulare oral, sindrom Eisenmenger sau insuficien cardiac sever.
IIa
Operaia de cezarian trebuie avut n vedere n sindromul Marfan cu un diametru aortic de 40-45
mm.
IIb
Radiografia toracic cu protecia ftului poate fi realizat dac alte metode de investigare a cauzei
dispneei nu au avut succes.
IIb
Cateterizarea cardiac are indicaii foarte stricte i se realizeaz n timp limitat i cu protecia ftului.
IIb
CT i studiile electrofiziologice, cu protecia ftului, pot fi avute n vedere la anumite paciente pentru
afeciuni vitale.
IIb
Operaia de bypass coronarian sau chirurgia valvular poate fi avut n vedere cnd terapia
conservativ i medical nu au dat rezultate, n situaii cu risc vital pentru mam i la care tratamentul
percutan nu se poate realiza.
IIb
III
Recomandri
281
Riscul de mortalitate matern este mare (17-50%), n special peri i postpartum. Rata de supravieuire neonatal
este de 87-89%.
n cazul apariiei unei sarcini, ntreruperea ar trebui realizat ntr-un centru teriar experimentat. Hipotensiunea
sistemic, hipoxia i acidoza ar trebui evitate. Anticoagularea ar trebui meninut pe timpul sarcinii. Naterea natural sau cezariana planificate sunt de preferat unei cezariene n urgen.
3.1.2 Pacientele cu Sindrom Eisenmenger
Mortalitatea matern este ridicat (20-50%), n special n
perioada peri sau postpartum.
Cianoza reprezint un factor de risc important pentru ft,
naterea unui ft viu devenind puin probabil (<12%) la
o saturaie a O2 <85%.
n acest caz, ntreruperea sarcinii este indicat, dar nu lipsit de riscuri.
Urmrire: Sunt necesare examinri clinice repetate, cu
msurarea saturaiei O2 i hemoleucograma complet.
Natere: Dac starea matern sau fetal se deterioreaz,
se recomand planificarea prematur a cezarienei ntr-un
centru teriar experimentat.
3.1.3 Boala cardiac cianogen fr hipertensiune pulmonar
Complicaiile materne se produc n 30% din cazuri. Dac
saturaia O2 n repaus este <85%, sarcina este contraindicat. La o saturaie a O2 n repaus de >90%, prognosticul fetal este bun, dar la <85% ansa unui nou-nscut
viu este de 12%.
Se recomand limitarea efortului fizic i suplimentarea O2.
Modalitate de natere: Natural.
3.1.4 Obstrucia sever a tractului de ejecie al ventriculului stng
Vezi cap. Valvulopatii (seciunea XI).
3.2 Condiii materne cu risc sczut sau moderat
Pacientele cu antecedente de intervenii chirurgicale fr
implantare de valv mecanic tolereaz bine sarcina,
dac funcia ventricular este normal, statusul funcional
este bun i au o toleran bun la efort. n majoritatea
cazurilor, poate fi planificat o natere natural.
282
Pacientele au un risc crescut de a dezvolta complicaii. Deteriorarea ireversibil a funciei ventriculului drept a fost
nregistrat n 10% din cazuri. Pacientele cu insuficien
cardiac clasele III/IV NYHA, disfuncie ventricular important (FE <40%) sau regurgitare tricuspidian sever ar
trebui sftuite mpotriva unei eventuale sarcini.
283
Nivelb
Corecia stenozei valvulare naintea sarcinii (de regul prin valvulotomia cu balon) ar trebui realizat n
stenoza valvular pulmonar sever (gradient Doppler maxim >64 mmHg).
Programarea pacientelor la controale periodice (de la dou n timpul sarcinii pn la controale lunare) n
funcie de particularitile cazului.
Pacientele simptomatice cu anomalia Ebstein i cianoz i/sau insuficien cardiac trebuie tratate anterior
sarcinii sau sftuite pentru evitarea sarcinii.
La femeile simptomatice cu dilatare ventricular dreapt important prin regurgitare pulmonar sever,
protezarea valvei pulmonare (bioprotez) trebuie realizat anterior sarcinii.
La femeile asimptomatice cu dilatare ventricular dreapt sever prin regurgitare pulmonar sever, protezarea valvei pulmonare (bioprotez) trebuie realizat anterior sarcinii.
IIa
Evaluarea imagistic a aortei ascendente trebuie realizat la toate femeile cu valv aortic bicuspid naintea sarcinii i soluia chirurgical ar trebui considerat cnd diametrul aortic este >50 mm.
IIa
Tratamentul anticoagulant ar trebui avut n vedere n timpul sarcinii la pacientele cu sindrom Fontan.
IIa
n HTP, terapia anticoagulant asociat ar trebui avut n vedere la pacientele la care se suspicioneaz c
embolismul pulmonar este cauza (sau contribuie la) hipertensiunii pulmonare.
IIa
La pacientele care se aflau deja sub tratament medicamentos pentru HTP anterior concepiei, continuarea
terapiei ar trebui considerat dup informarea asupra efectelor teratogene.
II
III
Femeile cu saturaie n oxigen sub 85% n repaus ar trebui sftuite mpotriva sarcinii.
III
III
III
Recomandri
4. Bolile aortei
Sarcina este o perioad cu risc nalt pentru toate pacientele cu patologie aortic.
4.1 Risc matern i fetal
Disecia de aort se produce cel mai adesea n ultimul
trimestru de sarcin (50%) sau n perioada precoce postpartum (33%). Femeile cu antecedente de disecie de
aort prezint un risc crescut de complicaii n timpul sarcinii. Diagnosticul de disecie de aort trebuie luat n considerare n toate cazurile de durere toracic la gravide.
4.2 Sindroame specifice
4.2.1 Sindromul Marfan
Pacientele care prezint un diametru normal al rdcinii
aortei au un risc de disecie de aort de 1%. Sarcina ar
284
trebui descurajat dac rdcina aortei este >45 mm. Disecia este rar la un diametru <40 mm, chiar dac nu se
poate vorbi cu certitudine despre un diametru lipsit de
risc. De menionat c i dup nlocuirea electiv a rdcinii
aortei, pacientele rmn n continuare n categoria de
risc de disecie la nivelul aortei restante. n evoluie, poate
aprea agravarea regurgitrii mitrale.
4.2.2 Valv aortic bicuspid
Cel mai adesea, dilatarea este maxim n poriunea distal
a aortei ascendente, astfel nct se recomand efectuarea
tomografiei computerizate sau a rezonanei magnetice
nucleare pre-sarcin. Riscul de producere a diseciei de
aort exist, dar este mult mai redus dect n cazul sindromului Marfan. Chirurgia pre-sarcin trebuie luat n considerare n cazul unui diametru al rdcinii aortei >50 mm.
Nivelb
Pacientele cu sindrom Marfan sau cu alt boal aortic cunoscut trebuie consiliate asupra riscului de
disecie aortic n timpul sarcinii i de recuren a bolii la urmai.
Evaluarea imagistic a ntregii aorte (CT/IRM) trebuie realizat anterior sarcinii la pacientele cu sindrom
Marfan sau cu alt boal aortic cunoscut.
Femeile cu sindrom Marfan i cu aort ascendent >45 mm trebuie tratate chirurgical anterior sarcinii.
La gravidele cu dilatare aortic cunoscut, (istoric de) disecie aortic tip B sau predispoziie genetic
pentru disecie, controlul strict al tensiunii arteriale este recomandat.
Explorare ecocardiografic repetat la 4-8 sptmni trebuie realizat n timpul sarcinii la pacientele cu
dilatare de aort ascendent.
Pentru explorarea imagistic a gravidei cu dilatare de aort ascendent distal, arc aortic sau aort
descendent este recomandat folosirea IRM (fr gadolinium).
La femei cu valv aortic bicusp, explorarea imagistic a aortei ascendente este recomandat.
Gravidele cu dilatare aortic sau (istoric de) disecie aortic trebuie s nasc ntr-un centru dotat cu
secie de chirurgie cardiovascular
La pacientele cu aort ascendent >45 mm, operaia de cezarian trebuie luat n considerare
Tratamentul chirurgical anterior sarcinii trebuie luat n considerare la femeile cu boal aortic asociat cu
valv aortic bicuspid cnd diametrul aortei este >50 mm (sau >27 mm/m2 BSA)
IIa
Chirurgia profilactic ar trebui considerat n timpul sarcinii dac diametrul aortic 50 mm i crete rapid.
IIa
n sindromul Marfan i la alte paciente cu aorta = 40-45 mm, trebuie luat n considerare naterea
vaginal cu anestezie epidural i accelerarea fazei a doua a naterii.
IIa
Recomandri
285
Nivelb
n sindromul Marfan i la alte paciente cu aorta = 40-45 mm, operaia de cezarian ar trebui luat n
considerare.
IIb
Pacientele cu (sau istoric de) disecie aortic tip B trebuie sftuite pentru evitarea sarcinii.
III
Recomandri
5. Valvulopatii
Boala cardiac reumatismal este o important cauz de
morbiditate i mortalitate pe perioada sarcinii, n rile n
curs de dezvoltare, n timp ce bolile cardiace congenitale
sunt frecvente n rile occidentale. Leziunile stenotice i
leziunile inimii stngi prezint un risc mai mare fa de
leziunile de regurgitare i de cele ale inimii drepte. Creterea gradientului transvalvular este frecvent n stenozele valvulare. Valvele mecanice sunt asociate cu probleme specifice.
Diagnosticul i evaluarea severitii SM, a anatomiei mitrale, a regurgitrilor asociate i a bolii arteriale pulmonare
sunt realizate cu ajutorul ecocardiografiei. Testul de efort
este foarte util.
Naterea
Management
Regurgitrile valvulare sunt n general bine tolerate. Evaluarea ecocardiografic a severitii regurgitrii, a leziunilor asociate i a funciei ventriculare este indicat naintea
sarcinii.
Naterea
Nivelb
Diureticele sunt recomandate cnd simptomele de congestie persist n timpul terapiei cu -blocante.
Anticoagularea terapeutic este recomandat n cazul fibrilaiei atriale, trombozei atriale stngi sau antecedente de embolism.
Comisurotomia mitral percutan ar trebui luat n considerare la gravidele cu simptome severe sau cu
presiunea sistolic n artera pulmonar >50 mmHg n prezena tratamentului medicamentos.
IIa
sunt simptomatice
Pacientele asimptomatice cu SA sever trebuie tratate chirurgical anterior sarcinii dac dezvolt simptome
specifice la testul de efort.
Recomandri
Stenoz mitral
Stenoz aortic
La pacientele cu SA sever este necesar intervenia chirurgical anterior sarcinii dac:
287
IIa
Pacientele cu regurgitare sever aortic sau mitral i simptomatice sau cu disfuncie sau dilatare
ventricular trebuie tratate chirurgical anterior sarcinii
Terapia medical este recomandat la femeile gravide cu leziuni de regurgitare odat cu apariia simptomelor
ACO este recomandat n timpul celui de-al doilea i al treilea trimestru pn n sptmna 36 de sarcin.
Dac travaliul se declaneaz n timpul tratamentului cu ACO, operaia de cezarian este indicat
ncepnd cu sptmna 36 de gestaie, ACO trebuie ntrerupt i nceput terapia cu doze ajustate de
HNF (aPTT2 x control) sau HGMM (nivel anti-Xa la 4-6 ore post-doz de 0,8-1,2 U/mL).
La femeile nsrcinate sub tratament cu HGMM, nivelul seric anti-Xa la 4-6 ore post-doz trebuie evaluat
sptmnal.
HGMM ar trebui nlocuit cu cel puin HNF intravenos CV cel puin 36 ore anterior travaliului. HNF ar
trebui ntrerupt la 4-6 ore anterior naterii i reluat la 4-6 ore dup natere dac nu exist complicaii
hemoragice.
Ecocardiografia imediat este indicat la femeile cu valv mecanic ce se prezint cu dispnee i/sau un
eveniment embolic.
Continuarea ACO n primul trimestru trebuie considerat la pacientele la care doza necesar de warfarin
pentru anticoagulare n limite terapeutice este <5 mg/zi (sau phenprocoumon <3 mg/zi sau acenocumarol <2 mg/zi), dup informarea i consimmntul pacientei.
IIa
Oprirea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin i nlocuirea cu doze ajustate de HNF (aPTT2 x control; la
pacientele cu risc nalt administrat ca perfuzie intravenoas) sau de HGMM de dou ori pe zi (cu doza
ajustat cu greutatea i nivel anti-Xa la 4-6 ore post-doz de 0,8-1,2 U/mL) ar trebui considerat la pacientele la care doza necesar de warfarin pentru anticoagulare n limite terapeutice este >5 mg/zi (sau
phenprocoumon >3 mg/zi sau acenocumarol >2 mg/zi).
IIa
Oprirea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin i nlocuirea cu HGMM sau HNF sub control strict (descris
mai sus) poate fi considerat la anumite paciente la care doza necesar de warfarin pentru anticoagulare
n limite terapeutice este <5 mg/zi (sau phenprocoumon <3 mg/zi sau acenocumarol <2 mg/zi).
IIb
Continuarea ACO ntre sptmnile 6-12 de sarcin poate fi considerat la pacientele la care doza necesara de warfarin pentru anticoagulare n limite terapeutice este >5 mg/zi (sau phenprocoumon >3 mg/zi
sau acenocumarol >2 mg/zi).
IIb
III
Regurgitri valvulare
Valve mecanice
288
rilor simple este tratamentul de ales la pacientele nsrcinate cu infarct miocardic cu supradenivelare de ST i n
sindroamele coronariene acute non-STEMI cu criterii de
risc intermediar sau nalt. Utilizarea aspirinei i a betablocantelor este sigur, IECA, sartanii (BRAs) i statinele
fiind contraindicate. Sigurana tienopiridinelor este necunoscut, clopidogrelul putnd fi administrat doar n
cazurile n care este absolut necesar. n cele mai multe
cazuri este recomandat naterea natural.
Nivelb
ECG i nivelul de troponin ar trebui realizate n cazul durerilor toracice la femeia gravid.
Angioplastia coronarian este preferat terapiei de reperfuzie pentru STEMI n timpul sarcinii.
IIa
IIa
Recomandri
Intervenii
Alptarea
Dac este necesar administrarea terapiei inotrope, pacienta ar trebui transferat ntr-o unitate unde exist dispozitive de asistare mecanic i echipe de transplant.
Unii inhibitori ai enzimei de conversie pot fi utilizai cu siguran, dar monitorizarea greutii copiilor n primele 4
sptmni este un indicator esenial al disfunciei renale.
Avnd n vedere necesarul metabolic crescut, poate fi
luat n considerare prevenirea lactaiei.
Management
289
290
Nivelb
Anticoagularea este recomandat la pacientele cu trombus intracardiac identificat imagistic sau cu dovezi
de embolism sistemic.
Femeile cu IC n timpul sarcinii trebuie tratate conform ghidurilor curente pentru pacientele care nu sunt
nsrcinate, respectnd contraindicaiile anumitor medicamente n sarcinvezi seciunea II Tabel 15.
Femeile cu CMD trebuie informate asupra riscurilor de deteriorare a strii de sntate n timpul gestaiei
sau peripartum.
IIa
-blocantele trebuie considerate la toi pacienii cu CMH i obstrucie a tractului de ejecie al ventricului
stng moderat sau grosimea peretelui >15 mm pentru a preveni congestia pulmonar acut.
IIa
IIa
Datorit nevoilor metabolice mari asociate cu lactaia i alptarea, prevenirea lactaiei poate fi considerat
n CMPP .
IIa
III
Recomandri
8. Aritmiile
potensiune ortostatic din sarcin, cauzat de compresiunea uterin asupra returului venos la nivelul VCI cu efect
bradicardizant paradoxal. n cazurile rare n care apare
bradicardie simptomatic, aceasta ar trebui manageriat
prin schimbarea poziiei pacientei n decubit lateral stng.
Dac simptomele persist, cardiostimularea electric temporar ar putea fi necesar.
8.5.2 Blocurile atrioventriculare
Blocul AV de gradul I poate fi observat n timpul sarcinii n
absena unei patologii cardiace. Blocul AV de gradul II se
instaleaz rar i este n general asociat cu boala cardiac
organic sau cu terapia medicamentoas. La pacienii cu
cardiopatii congenitale, blocul AV de gradul II apare cel
mai frecvent la pacientele cu tetralogie Fallot corectat
i mai puin frecvent la cele cu defecte septale corectate.
Blocul cardiac complet dobndit , cel mai frecvent ntlnit
n cardiopatiile congenitale dup realizarea tratamentului
corector chirurgical, este foarte rar n timpul sarcinii. Blocul AV complet congenital izolat are un prognostic bun
n timpul sarcinii, mai ales n condiiile n care ritmul de
scpare prezint complexe QRS nguste. Pacingul suportiv nu este n general necesar n timpul sarcinii. Naterea
natural nu aduce riscuri unei paciente cu bloc AV complet congenital, dect dac este contraindicat din motive obstetricale.
8.5.3 Pacingul n sarcin
Pacingul temporar n timpul naterii este recomandat n
anumite cazuri selectate la pacientele cu bloc AV complet
simptomatic, datorit riscului de bradicardie i sincop.
Riscurile implantrii unui pacemaker permanent sunt n
general sczute. Implantarea se poate realiza n siguran
mai ales dac ftul este mai mare de 8 sptmni de gestaie. Ghidarea ecografic poate fi util pentru implantare.
Nivelb
Pentru conversia acut a TSV paroxistic sunt recomandate manevrele vagale urmate de administrarea
adenozinei i.v.
Cardioversia electric imediat este recomandat pentru tratamentul acut al oricrei tahicardii cu instabilitate hemodinamic.
Pentru managementul pe termen lung al TSV sunt recomandate administrarea oral de digoxinc sau
metoprolol/propranololc,d.
Pentru conversia acut a TSV paroxistic, metoprololul i.v. sau propranololul ar trebui considerate.
IIa
Pentru managementul pe termen lung al TSV sotalolule sau flecainidaf oral ar trebui considerate cnd
terapia cu digoxin sau -blocante nu d rezultate.
IIa
IIb
Pentru managementul pe termen lung al TSV, propafenonaf sau procainamida oral pot fi folosite ca
ultim opiune dac ali ageni terapeutici nu au avut efect i naintea folosirii amiodaroneie.
IIb
Pentru managementul pe termen lung al TSV, verapamilulc oral poate fi folosit pentru controlul frecvenei
dac ali blocani ai nodului AV nu au avut efect.
IIb
Recomandri
Managementul Tahicardiei Supraventriculare (TSV)
292
Nivelb
III
Implantarea unui ICD, dac exist indicaie clinic, este recomandat anterior sarcinii dar, se recomand
de asemenea i n timpul sarcinii oricnd exist indicaie.
Pentru managementul pe termen lung al sindromului QT lung congenital, agenii -blocani sunt
recomandai n timpul sarcinii i de asemenea postpartum cnd au un efect benefic major.
Pentru managementul pe termen lung al TV susinute idiopatice este recomandat tratamentul oral cu
Metoprololc,d, Propranololc,d, sau Verapamilc,f.
n cazul conversiei acute a TV susinute, stabil hemodinamic i monomorf ar trebui luat n considerare
administrarea de Sotalole sau Procainamid i.v.
IIa
Implantul pacemaker-elor permanente sau a ICD (preferabil unicamerale) sub ghidaj ecocardiografic ar
trebui luat n considerare, mai ales dac vrsta de gestaie este >8 sptmni.
IIa
IIa
Pentru managementul pe termen lung al TV susinute idiopatice, ar trebui luat n considerare tratamentul
oral cu Sotalole, Flecainidf sau Propafenonf.
IIa
Ablaia prin cateter poate fi luat n considerare n cazul tahicardiilor refractare la tratament sau slab
tolerate.
IIb
Recomandri
Atenololuld nu ar trebui folosit pentru nicio aritmie.
Managementul Tahicardiei Ventriculare (TV)
Pentru informaii referitoare la dozajul medicamentelor v rugm s consultai cele trei ghiduri publicate referitoare la managementul pacienilor cu
fibrilaie atrial, aritmii supraventriculare i aritmii ventriculare.
c: medicamentele ce induc bloc la nivelul nodului AV nu trebuie folosite la pacienii cu sindrom de pre-excitaie pe ECG-ul de repaus.
d: -blocantele trebuie folosite cu precauie n primul trimestru; vezi seciunea 11.
e: Antiaritmicele de clasa a III-a nu trebuie folosite n cazurile de QTc alungit.
f: n cazul anumitor tahicardii atriale luai n considerare agenii blocani ai nodului AV n asociere cu Flecainida i Propafenona.
a = clasa de recomandare; b = nivel de eviden
AV = atroventricular; ECG = electrogardiogram; i.v. = intravenos; TSV = tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular
9. Afeciunile hipertensive
Hipertensiunea arterial este cea mai frecvent afeciune
medical ce apare n sarcin reprezentnd aproximativ
un sfert din numrul total de internri din perioada prenatal.
9.1 Diagnostic
nregistrarea unor valori tensionale crescute ar trebui confirmat n dou ocazii diferite folosind un sfigmomanometru cu mercur (faza V a zgomotelor Korotkoff pentru citirea tensiunii arteriale diastolice) n poziie eznd sau un
dispozitiv aneroid. Msurarea TA n decubit lateral stng
reprezint o alternativ acceptabil. Ar trebui utilizate
doar aparate validate pentru msurarea TA i monitorizarea ambulatorie a TA.
9.2 Definiia i clasificarea HTA n sarcin
Definiia HTA n sarcin se bazeaz pe o cretere a TA n
valoare absolut (TAS 140 mmHg sau TAD 90 mmHg)
i poate fi moderat (140-159/90-109 mmHg) sau sever
(160/110 mmHg).
293
294
Nivelb
Este recomandat tratamentul nefarmacologic al gravidelor cu TAS 140-150 mmHg sau TAD 90-99
mmHg
n cazul femeilor cu hipertensiune gestaional sau HTA preexistent sarcinii cu HTA gestaional
suprapus sau cu hipertensiune i afectare subclinic a organelor int sau cu simptome aprute n
orice moment pe perioada sarcinii, iniierea tratamentului farmacologic se recomand la valori tensionale de 140/90 mmHg. n alte circumstane, iniierea tratamentului farmacologic se recomand dac
TAS 150 mmHg sau TAD 95 mmHg.
La o gravid,TAS 170 mmHg sau TAD 110 mmHg reprezint urgene i se recomand spitalizarea.
Provocarea naterii este recomandat n HTA gestaional cu proteinurie care evolueaz cu tulburri
de vedere, anomalii de coagulare sau suferin fetal.
n preeclampsia asociat cu edem pulmonar acut, Nitroglicerina n infuzie i.v. este tratamentul de
elecie.
IIa
Recomandri
Femeile cu HTA preexistent sarcinii ar trebui s continue tratamentul cu medicaia curent exceptnd
IECA, BRA (sartanii) i inhibitorii direci ai reninei, sub atenta monitorizare a TA.
Managementul postpartum
Dac nu a aprut nicio hemoragie important, tratamentul prepartum cu Heparin ar trebui renceput la 6 ore
dup naterea pe cale natural i la 12 ore dup operaia
de cezarian cu adugarea ulterioar de antivitamine K
ncepnd din a doua zi postpartum i continund pentru
cel puin 3 luni sau pentru 6 luni dac TEP a aprut trziu
n cursul sarcinii. Valoarea INR-ului ar trebui s fie ntre 2
i 3 i necesit monitorizare periodic, o dat la 1 sau 2
Nivelb
Se recomand evaluarea factorilor de risc pentru TEV la toate gravidele sau femeile care i doresc o
sarcin.
Mamele ar trebui informate despre semnele i simptomele TEV n sarcin i necesitatea contactrii
unui medic n cazul apariiei acestora.
Pacientele cu risc crescutc ar trebui s primeasc profilaxie antenatal i postnatal pentru o durat
de 6 sptmni cu HGMM.
n cazul pacientelor cu risc intermediard profilaxia postpartum cu HGMM ar trebui fcut cel puin 7
zile sau mai mult, dac 3 factori de risc persist.
Ciorapii cu compresie gradat sunt recomandai tuturor femeilor cu risc crescut att n perioada antepartum ct i postpartum.
Pentru tratamentul TEV acut n sarcin se recomand HNF pacientelor cu risc crescut i HGMM
pacientelor fr risc crescut.
Utilizarea ciorapilor cu compresie gradat ar trebui luat n considerare n cazul femeilor cu risc intermediar n sarcin i postpartum.
IIa
n cazul pacienilor cu risc intermediar ar trebui luat n considerare profilaxia antenatal cu HGMM.
IIa
III
Recomandri
296
297
298
D
D
D
Antagonist de vitamin
K
Antiplachetar
Antiaritmic
Inhibitor de renin
Antibiotice
Antibiotice
Antibiotice
Inhibitor ECA
Acenocoumarola
Adenozinb
Aliskiren
Amiodaron
Atenololc
Bisoprolol
Candesartan
Benazepril
Anticorp monoclonal cu
efecte antitrombotice
Abciximab
Categoria FDA
Medicamente
Necunoscut
Da
Da
Da
Necunoscut
Necunoscut
Da
Da
Necunoscut
Nu
Da
Da
Necunoscut
Permeabilitate
placentar
Necunoscut; nu
este recomandat
Da
Da (maximum 1,6%)
e
Da
Necunoscut
Necunoscut
Da
Da
Necunoscut
Nu
Bine tolerat
Necunoscut
Transferul prin
laptele matern
(doza fetal)
Efecte Adverse
Hipospadias (primul trimestru); defecte congenitale, greutate mic la natere, bradicardie si hipoglicemie la ft (n
trimestrul al II-lea i al III-lea ).
Insuficien tiroidian (9%), hipertiroidism, gu, bradicardie, retard n cretere, natere prematur
Captopril
B
C
C
C
Anticoagulant
Glicozid cardiac
Blocant al canalelor de
calciu (clasa a IV-a)
IECA
Antagonist de aldosteron
Medicament hipolipemiant
Anticoagulant
Diuretic
Medicament hipolipemiant
Nitrat
Danaparoid
Digoxinf
Diltiazem
Disopiramid
Enalaprild
Eplerenon
Fenofibrat
Flecainid
Fondaparinux
Furosemid
Gemfibrozil
Gliceril trinitrat
Medicamente hipolipemiante
Colestipol
Colestiramin
IECA
Antiplachetar
Categoria FDA
Clopidogrel
Medicamente
Necunoscut
Da
Da
Da (max 10%)
Da
Da
Necunoscut
Da
Da
Nu
Da
Nu
Necunoscut
Necunoscut
Da
Permeabilitate
placentar
Necunoscut
Oligohidramnios.
Bine tolerat;
producia de lapte
poate fi diminuat
Necunoscut
Contracii uterine
Efecte Adverse
Nu
Dae
Da
Necunoscut
Dae
Dae
Dae
Nu
Da - scad vitaminele
lipo-solubile
Necunoscut
Dae (maximum
1,6%)
Transferul prin
laptele matern
(doza fetal)
299
300
B
B
C
C
B
C
C
Vasodilatator
Diuretic
Nitrat
Blocant de canale de
calciu
-/-blocant
-agonist central
Blocant de canale de
calciu
Antagonist de vitamin
K
Hidralazin
Hidroclorotiazid
Irbesartand
Isosorbid dinitrat
Isradipin
Labetalol
Lidocain
Metildopa
Metoprolol
Mexiletin
Nifedipin
Fenprocoumona
Anticoagulant
Heparin (nefracionat)
Categoria FDA
Anticoagulant
Medicamente
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Necunoscut
Necunoscut
Da
Da
Nu
Nu
Permeabilitate
placentar
Oligohidramnios
Bradicardie fetal.
Bradicardie.
Dae
Dae
Dae
Dae
Dae
Necunoscut
Necunoscut
Dae (1%)
Necunoscut
Utilizare pe termen lung: rareori osteoporoz i semnificativ mai puine cazuri de trombocitopenie dect n cazul
utilizrii HNF.
Efecte Adverse
Nu
Nu
Transferul prin
laptele matern
(doza fetal)
B
D
X
C
C
C
D
IECA
Antagonist de aldosteron
Medicament hipolipemiant
Antiplachetar
Blocant al receptorilor de
angiotensin II
Blocant al canalelor de
calciu (clasa a IV-a)
Blocant al canalelor de
calciu (clasa a IV-a)
Antagonist de vitamin
K
Propafenon
Propranolol
Chinidin
Ramiprild
Sotalol
Spironolacton
Statineg
Ticlopidin
Valsartand
Verapamil oral
Verapamil i.v.
Vernakalant
Warfarina
Categoria FDA
Procainamid
Medicamente
Da
Necunoscut
Da
Da
Necunoscut
Necunoscut
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Permeabilitate
placentar
Da (maxim 10%),
bine tolerat ca metabolit inactiv
Necunoscut
Dae
Dae
Necunoscut
Necunoscut
Anomalii congenitale.
Da (1,2%); producia
lactat poate fi
diminuat
Necunoscut
Efecte Adverse
Dae
Da (maxim 1,6%)
Dae
Dae
Necunoscut
Da
Transferul prin
laptele matern
(doza fetal)
301
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Dr. Daniel Gherasim, secretar
Dr. Mihaela Suceveanu, efectuat de Conf. Dr. Florin Mitu, Dr. Apavaloaie Maria-Cristina, Dr. Bararu Iris, Dr. Girbea
Alexandra, Dr. Munteanu Romulus.
302
Seciunea XI:
Valvulopatii
1. Valvulopatiile
303
Capitolul 1
Ghidul de Management al Valvulopatiilor*
(Versiunea 2012)
Grupul de lucru pentru managementul Valvulopatiilor al
Societii Europene de Cardiologie (ESC) i
al Asociaiei Europene de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS)
Alec Vahanian
Preedini
Ottavio Alfieri
* Adaptat dup Ghidul ESC/EACTS de Management al Valvulopatiilor publicat (European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs 109 i
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012-doc:10.1093/ejcts/esz 455).
305
Capitolul 1: Valvulopatii
1. Preambul
Tabelul 1: Clasele de recomandare
Clasele de
recomandare
Definiie
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Nu este recomandat
Clasa III
Nivel de eviden B
Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din mai multe studii mari,
nerandomizate
Nivel de eviden C
2. Introducere
Boala cardiac valvular (BCV) este frecvent i deseori
necesit intervenie. Din cauza predominenei valvulopatiilor degenerative, cele mai frecvente dou afectri valvulare sunt acum stenoza aortic calcific (SA) i regurgitarea mitral (RM), n timp ce regurgitarea aortic (RA)
i stenoza mitral (SM) au devenit mai puin frecvente.
Vrsta naintat a pacienilor cu valvulopatii este asociat
cu o frecven crescut a comorbiditailor care contribuie la creterea riscului operator i face ca deciziile privind
corecia valvulopatiei s fie mai complexe. Un alt aspect
important al valvulopatiilor contemporane este proporia
crescnd a pacienilor operai anterior care se prezint
cu probleme nou aprute.
Ghidurile se concentreaz asupra valvulopatiilor la aduli
i adolesceni, asupra managementului acestora i nu cuprind endocardita i bolile valvulare congenitale la aduli
i adolesceni.
O actualizare a Ghidului ESC existent, publicat in 2007, a
fost considerat necesar din 2 motive principale:
n primul rnd, au fost obinute noi dovezi, n particular asupra stratificrii riscului; n plus, metodele de diagnostic- ecocardiografia n special i opiunile tera-
306
3. Comentarii generale
3.1 Evaluarea pacientului
Obiectivele evalurii pacienilor cu BCV sunt diagnosticul,
cuantificarea i evaluarea mecanismului BCV precum i
a consecinelor acesteia. Ideal, deciziile trebuie luate de
ctre o echip a inimii cu expertiz specific n BCV
care include cardiologi, chirurgi cardiovasculari, specialiti
n imagistic, anesteziti i dac este necesar practicieni
generaliti, specialiti n geriatrie sau n terapie intensiv.
Aceast abordare de tip echip a inimii este recomandat mai ales n managementul pacientului cu risc nalt i
este de asemenea important pentru alte grupuri cum ar
fi pacienii asimptomatici, la care evaluarea reparabilitii
valvulare este o component cheie n luarea deciziei.
Speranta de viaa este estimat conform vrstei, sexului, comorbiditilor i speranei de viaa specific arii.
Ecocardiografia este examinarea de baz pentru confirmarea diagnosticului de BCV precum i pentru evaluarea
severitii i prognosticului acesteia. Cnd se evalueaz severitatea BCV este necesar s se verifice concordana dintre diferitele msurtori ecocardiografice ca i cea cu ana-
Evaluarea severitii unei stenoze trebuie s combine evaluarea ariei valvulare i a indicilor dependeni de flux, cum
ar fi gradientul mediu de presiune i velocitatea maxim
a fluxului, care aduc informaii suplimentare i au valoare
prognostic.
Tabelul 4: Criterii ecocardiografice pentru definirea severitii stenozelor valvulare: o abordare integrat
Stenoza aortic
Stenoza mitral
Stenoza
tricuspidian
<1,0
<1,0
<0,6
>40a
>10b
>4,0
Raportul velocitilor
<0,25
307
Capitolul 1: Valvulopatii
Tabelul 5: Criterii ecocardiografice pentru definirea severitii regurgitrii valvulare severe: o abordare integrat
Regurgitare aortic
Regurgitare mitral
Regurgitare tricuspidian
Morfologia valvular
Anormal/flail/ defect
larg de coaptare
Flail de valve/ruptur de
muchi papilar/defect larg de
coaptare
Jetul de regurgitare
la Doppler color
Jetul de regurgitare
la CW
Dens
Dens/ triunghiular
Altele
Reflux holodiastolic
n aorta descendent
(VTD >20 cm/s)
>6
7 (>8 biplan)b
7a
Influx
Altele
Timpul de njumtire
a presiunii <200 msf
Primar
Secundarb
Regurgitare
tricuspidian
Calitativ
Semicantitativ
Cantitative
EROA (mm2)
30
40
20
40
Vol R (ml/btaie)
60
60
30
45
VS
VS,AS
CW = Doppler continuu; VTD = velocitate telediastolic; EROA = aria efectiva a orificiului regurgitant; AS = atriu stng; VS = ventricul stng; PISA = aria
suprafeei izovelocitii proximale; AD = atriu drept; VD = ventricul drept; Vol R = volum regurgitant; RT = regurgitare tricuspidian; IVT = integrala velocitate timp;
a
La o limita Nyquist de 50-60 cm/s
b
Media n 2 i 4 camere
c
Dac nu sunt alte cauze de atenuare sistolic (fibrilaie atrial, presiune atrial crescut)
d
n absena altor cauze de presiune crescut n atriul stng i a stenozei mitrale.
e
n absena altor cauze de presiune crescut n atriul drept.
f
Timpul de njumtire a presiunii este sczut n cazul creterii presiunii tele diastolice a VS, al tratamentului vasodilatator i la pacienii cu aort dilatat
compliant sau este crescut n regurgitarea aortic cronic.
g
Deplasarea limitei bazale Nyquist la 28 cm/sec.
h
Diferite valori-prag sunt utilizate n RM unde o EROA >20 mm2 i un volum regurgitant >30 ml identific subgrupuri de pacieni cu risc crescut de
evenimente cardiace.
Adaptat dup Lancellotti el al- recomandri pentru evaluarea regurgitrilor valvulare. Partea I:regurgitarea aortic i pulmonar (valuvulopatie nativ).
Eur J Echocardiogr 2010;11:223-244.
Partea 2: regurgitarea mitral i tricuspidian (valvulopatie nativ). Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332.
La pacienii la care ecocardiografia este de calitate inadecvat sau la care rezultatele sunt discordante, rezonana magnetic cardiac (RMC) trebuie utilizat pentru
a evalua severitatea regurgitrilor, a volumelor i funciei
VS. RMC este metoda de referin pentru evaluarea volumelor i funciei VD.
Tomografia computerizat multi-slice (TCMS) este larg utilizat n evaluarea severitii i localizrii anevrismului de
aort ascendent. Poate fi util n excluderea bolii coronariene la pacienii cu risc sczut de ateroscleroz. TCMS
joac un rol important la pacienii cu SA cu risc nalt la
care se ia n considerare TAVI.
Peptidul natriuretic tip B (BNP) poate ajuta la stratificarea
riscului n SA i n RM.
Angiografia coronarian este larg indicat pentru diagnosticul bolii coronariene asociate atunci cnd este planificat chirurgia. Poate fi omis la pacienii cu risc mic pentru ateroscleroz sau n cazurile rare cnd riscul depete
beneficiul, de ex. la pacienii cu disecie acut de aort, cu
vegetaie mare aortic n dreptul ostiului coronar sau cu
tromboz obstructiv de protez ce determin instabilitate hemodinamic.
Nivelb
Angiografia coronarianc este recomandat naintea chirurgiei valvulare la pacienii cu boal cardiac
valvular sever i oricare din urmtoarele:
Istoric de cardiopatie ischemic
Suspiciune de ischemie miocardicd
Disfuncie sistolic de ventricul stng
Brbai peste 40 ani i femei postmenopauz
1 factor de risc
IIa
Efectuarea cateterismului cardiac ar trebui rezervat situaiilor n care evaluarea noninvaziv este neconcludent
sau discordant cu elementele clinice.
Profilaxia endocarditei infecioase ar trebui luat n considerare la orice pacient cu BCV i adaptat la riscul individual al pacientului.
Capitolul 1: Valvulopatii
contraindicaie pentru chirurgie. Scorurile de risc, cum ar
fi EuroScore sau scorul STS sunt utile pentru evaluarea riscului operator dei au limite. Evaluarea riscului ar trebui
s se bazeze mai ales pe judecata clinic a echipei inimii
n asociere cu combinarea scorurilor. Deciziile trebuie de
asemenea s in cont i de sperana de via a pacientului, de calitatea vieii precum i de resursele locale i, foarte
important, de decizia pacientului informat.
3.2 Managementul condiiilor asociate
Boala coronarian
Utilizarea testelor de stress n detectarea bolii coronariene
(BC) asociate cu BCV sever este descurajat datorit valorii diagnostice mici i a potenialelor riscuri.
Un rezumat al managementului BC asociate este redat
n Tabelul 6.
Aritmiile
Cu excepia cazurilor n care FA determin compromitere
hemodinamic, cardioversia nu este indicat nainte de
intervenie la pacienii cu BCV sever.
Anticoagularea oral cu un raport internaional normalizat (INR) int de 2-3 este recomandat pacienilor cu
BCV nativ i orice tip de fibrilaie atrial (FA). n SM INR-ul
int trebuie s fie n zona superioar a nivelului.
4. Regurgitarea aortic
4.1 Indicaii chirurgicale
n RA cronic scopul operaiei este de a evita disfuncia
sistolic a VS i/sau a complicaiilor.
Alegerea procedurii chirurgicale este adaptat experienei
echipei, prezenei anevrismului de rdcin aortic, caracteristicilor cuspelor, speranei de via i statusului anticoagulant dorit.
Nivelb
Chirurgia este indicat pacienilor care necesit CABG sau intervenie chirurgical la nivelul aortei
ascendente sau a altei valve
IIa
Chirurgia este indicat pacienilor cu boal a rdcinii aortei cu diametrud maxim al aortei ascendente 50 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan
Chirurgia ar trebuie luat n considerare pentru pacienii cu boal a rdcinii aortice, cu diametru
maxim al aortei ascendente:
45 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan cu factori de risce
50 mm pentru pacienii cu bicuspidie aortic cu factori de riscf
55 mm pentru restul pacienilor.
IIa
Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu FEVS n repaus >50%, cu dilatare sever a VS: DTDVS >70 mm sau DTSVS >50 mm sau DTSVS >25 mm/m2 ASCc
B. Indicaii chirurgicale n boala rdcinii aortice (indiferent de severitatea regurgitrii aortice)
RA = regurgitare aortic; ASC = aria suprafeei corporale; CABG = by pass aortocoronarian; FE = fracie de ejecie; VS = ventricul stng; DTDVS = diametru
telediastolic ventricul stng; DTSVS = diametru telesistolic ventricul stng;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Modificri n msurtorile secveniale trebuie luate n considerare.
d
Decizia trebuie s ia n considerare forma diferitelor segmente ale aortei. n cazul n care se practic intervenia de nlocuire valvular aortic, indicaia
de chirurgie concomitent a aortei ascendente se stabilete la valori mai mici ale diametrului aortei.
e
Istoric familial de disecie de aort i/sau o rat de cretere a aortei >2 mm/an ( la msurtori repetate folosind aceeai tehnic imagistic, cu msurtori
comparabile la acelai nivel al aortei i confirmate prin alt tehnic), RA sever sau regurgitare mitral, dorina unei sarcini.
f
Coarctaia de aort, hipertensiunea arterial, istoricul familial de disecie sau o rat de cretere a diametrului aortei >2 mm/an (la msurtori repetate
folosind aceeai tehnic imagistic, cu msurtori comparabile la acelai nivel al aortei i confirmate prin alt tehnic).
310
311
Capitolul 1: Valvulopatii
4.2 Tratamentul medical
5. Stenoza aortic
Tratamentul pacienilor inoperabili i al celor cu risc chirurgical nalt s-a modificat odat cu introducerea TAVI.
Noul fenomen recunoscut ca SA cu debit i gradient sczute paradoxal, cu FE normal necesit atenie special
datorit informaiilor limitate n ceea ce privete istoria
natural i rezultatele postoperatorii. n aceste cazuri operaia trebuie efectuat numai cnd simptomatologia este
prezent i dac evaluarea complet sugereaz c exist
obstrucie semnificativ a valvei.
Managementul SA severe asimptomatice rmne o problem controversat. Chirurgia precoce electiv poate fi
efectuat la pacieni selectai cu risc operator sczut.
Nivelb
AVR este indicat pacienilor cu SA sever care vor face intervenie de CABG, chirurgie pe aorta
ascendent sau pentru alt valv.
AVR este indicat pacienilor asimptomatici cu SA sever i disfuncie sistolic de VS (FEVS <50%) fr
o alt cauz.
AVR este indicat pacienilor asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat simptome
la efort n mod cert legate de SA.
AVR ar trebui luat n considerare la pacienii cu risc nalt cu SA sever simptomatic care sunt
adecvai pentru TAVI dar la care opiunea chirurgical este favorizat de ctre o echip a inimii pe
baza profilului de risc individual i pe anatomia adecvat.
IIa
AVR ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal cu
scderea tensiunii arteriale fa de repaus.
IIa
AVR ar trebui luat n considerare la pacienii cu SA moderatc care vor face intervenie de CABG,
chirurgie pe aorta ascendent sau pentru alt valv.
IIa
AVR ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu SA cu debit sczut i gradient sczut
(<40 mmHg) cu FEVS normal numai dup confirmarea severitii SAd.
IIa
AVR ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu SA cu debit sczut i gradient sczut, cu
FEVS sczut i cu evidenierea rezervei de fluxe prezente.
IIa
AVR ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu FEVS normal i test de efort normal
dac riscul chirurgical este mic i una sau mai multe din urmtoarele elemente sunt prezente:
SA foarte sever definit prin velocitate maxim transvalvular >5,5 m/s sau
Calcificri valvulare severe i o rat de progresie a velocitii maxime transvalvulare 0,3 m/s/
an
IIa
AVR poate fi luat n considerare la pacienii simptomatici cu SA sever cu debit sczut i gradient
sczut, cu disfuncie sistolic de VS i fr rezerv de fluxe
IIb
312
IIb
SA = stenoz aortic; AVR = nlocuirea valvei aortice, aortic valve replacement; ASC = aria suprafeei corporale; CABG = by pass aortocoronarian; FEVS =
fracie de ejecie a ventricul stng; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
SA moderat este definit ca arie valvular 1,0-1,5 cm2 (0,6 cm2/m2-0,9 cm2/m2 ASC) sau gradient aortic mediu 25-40 mmHg n prezena unor condiii
normale ale fluxului. Totui, judecata clinic este necesar.
d
La pacienii cu arie valvular mic dar cu gradient sczut n ciuda unei FEVS prezervate explicaiile pentru aceast situaie (altele dect prezena SA
severe) sunt frecvente i trebuie atent excluse. Vezi ntregul text (Evaluarea SA).
e
Numit de asemenea i rezerva contractil.
313
Capitolul 1: Valvulopatii
Tabelul 9: Contraindicaii pentru implantarea transcateter a valvei aortice
Contraindicaii absolute
Absena echipei inimii i a chirurgiei cardiace n spital
Oportunitatea TAVI, ca alternativ a AVR, neconfirmat de echipa inimii
Clinice
Sperana de via <1 an.
Ameliorarea calitii vieii de ctre TAVI improbabil datorit comorbiditilor
Valvulopatii primare asociate severe care contribuie major la simptomatologia pacienilor i care pot fi tratate numai chirurgical
Anatomice
Dimensiuni inadecvate ale inelului (<18 mm, >29 mma)
Tromboz n ventriculul stng
Endocardit activ
Risc crescut de obstrucie a ostiului coronar (calcificri valvulare asimetrice, distan scurt ntre inel i ostiul coronar, sinus
aortic mic)
Plac de aterom cu tromb mobil n aorta ascendent sau cros
n cazul abordului transfemural/subclavicular: acces vascular inadecvat (dimensiunile vasului, calcificri, tortuozitate)
Contraindicaii relative
Bicuspidie sau valve necalcificate
Boal coronarian netratat care necesit revascularizare
Instabilitate hemodinamic
FEVS <20%
n cazul abordului transapical: boal pulmonar sever, apex VS inaccesibil
AVR = nlocuire valv aortic; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice.
a
Contraindicaie cnd se folosesc dispozitivele actuale
Clasa
Nivelb
TAVI ar trebui luat n considerare numai n prezena unei echipe a inimii multidisciplinare care s
includ cardiologi i chirurgi cardiovasculari i ali specialiti dac este necesar.
TAVI este indicat pacienilor cu SA sever simptomatic ce nu sunt considerai adecvai pentru AVR de
ctre echipa inimii i la care se poate obine o mbuntire a calitii vieii iar sperana de via este mai
mare de 1an dup luarea n considerare a comorbiditilor asociate.
IIa
TAVI ar trebui luat n considerare la pacienii cu risc nalt, cu SA sever simptomatic ce pot fi nc
adecvai pentru chirurgie dar la care TAVI este favorizat de echipa inimii pe baza profilului de risc individual i a anatomiei potrivite.
SA = stenoz aortic; AVR = nlocuirea valvei aortice; TAVI = implantarea transcateter a valvei aortice;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
314
315
Capitolul 1: Valvulopatii
5.4 Terapia medical
6. Regurgitarea mitral
6.1 RM primar
Nivelb
Repararea valvei mitrale ar trebui s fie tehnica de ales atunci cnd se asteapt s fie durabil
Chirurgia este indicat pacienilor asimptomatici cu disfuncie VS (DTSVS 45 mm i/ sau FEVS 60%)
Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii asimptomatici cu funcie VS pstrat i fibrilaie atrial
cu debut recent sau hipertensiune pulmonar (presiune sistolic pulmonar n repaus >50 mmHg)
IIa
IIa
Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu disfuncie sever de VS (FEVS <30% i/ sau DTSVS
>55 mm) refractari la terapia medical, cu probabilitate mare de reparare durabil i comorbiditi
puine
IIa
Chirurgia ar putea fi luat n considerare la pacienii cu disfuncie sever de VS (FEVS <30% i/ sau
DTSVS >55 mm) refractari la terapia medical, cu probabilitate mic de reparare durabil i comorbiditi
puine
IIb
Chirurgia ar putea fi luat n considerare la pacienii asimptomatici cu funcie VS pstrat, cu probabilitate mare de reparare durabil, risc chirurgical mic i:
Dilatare de atriu stng (vol indexat 60 ml/m2 ASC) i ritm sinusal
sau
Hipertensiune pulmonar la efort (PAPS 60 mmHg la efort)
IIb
ASC = aria suprafeei corporale; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie ventricul stng; DTSVS = diametru telesistolic ventricul stng; PAPS = presiune sistolic artera pulmonar;
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden;
316
317
Capitolul 1: Valvulopatii
6.1.2 Tratamentul medical
Procedura percutan edge-to-edge poate fi luat n considerare la pacienii simptomatici cu RM secundar sever
refractar terapiei medicale optime care ndeplinesc criteriile ecocardiografice de eligibilitate, sunt evaluai de
ctre o echip de cardiologi i chirurgi cardiovasculari ca
fiind inoperabili sau cu risc chirurgical nalt i care au o
speran de via mai mare de 1 an.
Tabelul 12: Indicaii pentru chirurgia valvei mitrale n regurgitarea mitral secundar cronic
Clasa
Nivelb
IIa
Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici cu RM sever, FEVS <30%, cu posibilitatea revascularizrii i cu evidena viabilitii miocardice.
IIa
Chirurgia ar putea fi luat n considerare la pacienii cu RM sever, FEVS >30%, simptomatici n ciuda
terapiei medicale optime (inclusiv CRT) cu comorbiditi puine i fr posibilitate de revascularizare.
IIb
Chirurgia este indicat pentru pacienii cu RM severc supui CABG i cu FEVS >30%
d
CABG = bypass aortocoronarian; CRT = terapie de resincronizare cardiac; FEVS = fracie de ejecie ventricul stng; RM = regurgitare mitral; PAPS =
presiune sistolic artera pulmonar;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden;
c
Pragurile de severitate (AOR 20 mm2; Vol R >30 ml) difer de cele din RM primar i se bazeaz pe valorile prognostice ale acestor praguri pentru a
preconiza rezultatele reduse (vezi Tabelul 5).
d
Cnd ecocardiografia de stres este fezabil, apariia dispneei i accentuarea severitii RM asociat cu hipertensiune pulmomnar sunt argumente
suplimentare pentru chirurgie.
7. Stenoza mitral
7.1 Indicaii pentru chirurgie
Intervenia chirurgical trebuie efectuat numai la pacienii cu SM semnificativ clinic (aria valvei 1,5 cm2). Tipul
tratamentului, ca i secvenialitatea acestuia trebuie stabilite pe baza caracteristicilor clinice (incluznd statusul
318
Valvulopatie aortic sever concomitent sau stenoz i regurgitare tricuspidian sever combinat
Tabelul 14: Indicaii pentru comisurotomia mitral percutan n stenoza mitral cu arie valvular 1,5 cm2
Clasa
Nivelb
CMP este indicat pentru pacienii simptomatici cu contraindicaii sau risc nalt pentru chirurgie
IIa
IIa
8. Boala tricuspidian
319
Capitolul 1: Valvulopatii
320
Nivelb
Chirurgia este indicat pentru pacienii cu ST sever care sunt supui chirurgiei valvulare de cord stng
Chirurgia este indicat pentru pacienii cu RT sever primar sau secundar care sunt supui chirurgiei
valvulare de cord stng
Chirurgia este indicat pentru pacienii simptomatici cu RT sever primar izolat fr disfuncie sever
a ventricului drept
Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu RT primar moderat supui chirurgiei valvulare
de cord stng
IIa
Chirurgia ar trebui luat n considerare la pacienii cu RT secundar uoar sau moderat cu dilatare
de inel (40 mm sau >21 mm/m2) supui chirurgiei valvulare de cord stng
IIa
IIa
IIa
9. Proteze valvulare
Alegerea optim a protezei de substituie valvular precum i managementul ulterior al pacienilor protezai valvular sunt eseniale pentru reducerea complicaiilor specifice.
321
Capitolul 1: Valvulopatii
Tabelul 16: Alegerea protezei aortice/mitrale: n favoarea protezei mecanice.
Decizia se bazeaz pe integrarea urmtorilor factori.
Clasa
Nivelb
Proteza mecanic este recomandat conform dorinei pacientului informat i n absena contraindicaiilor
pentru terapia anticoagulant pe termen lungc.
Proteza mecanic este recomandat pentru pacienii cu risc de degenerared structural protetic
accelerat
Proteza mecanic este recomandat la pacienii aflai deja sub tratament anticoagulant pe termen lung
datorat prezenei altor proteze mecanice
Proteza mecanic ar trebui luat n considerare la pacienii cu vrst <60 ani n cazul protezelor n poziie
aortic i la pacienii <65 ani n cazul protezelor n poziie mitrale
IIa
Proteza mecanic ar trebui luat n considerare la pacienii cu speran de via rezonabil,f la care o
reintervenie valvular ar prezenta un risc nalt
IIa
Proteza mecanic ar putea fi luat n considerare la pacienii aflai deja sub tratament anticoagulant pe
termen lung datorat prezenei riscului nalt de tromboembolismg.
IIb
Nivelb
Bioproteza este recomandat atunci cnd o anticoagulare de calitate este improbabil (lipsa complianei,
indisponibilitate) sau contraindicat datorit riscului hemoragic crescut (hemoragie major n antecedente, comorbiditi, refuzul pacientului, lipsa complianei, stilul de via, ocupaie).
Bioproteza este recomandat n caz de reintervenie pentru tromboza unei valve mecanice n pofida unei
bune anticoagulri pe termen lung.
Bioproteza ar trebuie luat n considerare la pacienii la care reintervenia valvular viitoare ar fi cu risc
mic.
IIa
IIa
Bioproteza ar trebuie luat n considerare la pacienii cu vrst > 65 ani n caz de protez n poziie aortic
sau >70 ani n poziie mitral sau pentru cei cu speran de viac mai redus dect presupusa durabilitate
a protezeid.
IIa
322
a
c
Clasa
Nivelb
Anticoagularea oral este recomandat pe toat durata vieii la toi pacienii cu proteze mecanice.
Anticoagularea oral este recomandat pe toat durata vieii la toi pacienii cu bioproteze care au alte
indicaii pentru anticoagulare oralc.
Asocierea dozelor reduse de aspirin ar trebui luat n considerare la pacienii cu proteze mecanice i
boal aterosclerotic concomitent.
IIa
Asocierea dozelor reduse de aspirin ar trebui luat n considerare la pacienii cu proteze mecanice dup
tromboembolism n pofida unui INR adecvat.
IIa
Anticoagularea oral ar trebui luat n considerare n primele trei luni dup implantarea bioprotezelor
mitral sau tricuspidian.
IIa
Anticoagularea oral ar trebui luat n considerare n primele trei luni dup repararea valvei mitrale.
IIa
Doze reduse de aspirin ar trebui luate n considerare n primele trei luni dup implantarea bioprotezelor
aortice.
IIa
Anticoagularea oral ar putea fi luat n considerare n primele trei luni dup implantarea bioprotezelor
aortice.
IIb
Necesitatea administrrii terapiei anticoagulante n primele trei luni postoperator la pacienii cu bioproteze aortice
a fost contestat prin folosirea dozelor reduse de aspirin,
n prezent favorizat ca alternativ.
n pofida lipsei de dovezi, asocierea dozelor reduse de aspirin cu tienopiridine este precoce utilizat dup TAVI i
dup repararea percutan edge-to-edge urmat de administrarea unic fie a aspirinei fie a tienopiridinei. La pacienii cu fibrilaie atrial, este utilizat n general asocierea
antagonitilor de vitamina K cu aspirina sau tienopiridinele dar utilizarea combinaiei trebuie pus n balan cu
riscul crescut hemoragic.
Trombogenicitatea
protezeia
Factori de risc
1
Sczut
2,5
3,0
Medie
3,0
3,5
Ridicat
3,5
4,0
INR int
Alegerea INR-ului optim ar trebui s ia n considerare factorii de risc ai pacientului i trombogenicitatea protezei.
323
Capitolul 1: Valvulopatii
Managementul supradozrii
antagonitilorde vitamin K i
hemoragia
Riscul sngerrilor masive crete considerabil cnd INR-ul
depete 4,5 i crete exponenial cnd INR-ul este peste
6,0. Un INR 6,0 necesit rapid ntreruperea anticoagulrii
orale datorit riscului de sngerare ulterioar.
n absena hemoragiei, managementul depinde de INRul int, de INR-ul actual, de timpul de njumtire al antagonistului de vitamin K utilizat.
Momentul optim de reintroducere a tratamentului anticoagulant trebuie s in cont de localizarea sngerrii,
evoluia i interveniile efectuate pentru a opri sngerarea
i/sau tratamentul cauzei subiacente.
ntreruperea tratamentului
anticoagulant
Anticoagularea n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace necesit un foarte atent management bazat pe
o evaluare a gradului de risc n funcie de tipul protezei i
factorii protrombotici legai de pacient. Se recomand s
nu se ntrerup anticoagulantul oral pentru majoritatea
interveniilor minore (inclusiv extracii dentare) i n cazul
interveniilor n care sngerarea este uor de controlat.
Interveniile chirurgicale majore necesit un INR <1,5. La
pacienii cu proteze mecanice se recomand oprirea anticoagulantului oral naintea interveniilor chirurgicale cu
trecerea pe heparin nefracionat.
Heparina nefracionat rmne singura heparin aprobat la pacienii cu proteze mecanice; administrarea
intravenoas ar trebui preferat administrrii subcutane.
Utilizarea ca punte preoperatorie a HGMM administrate
subcutanat poate fi considerat o alternativ la heparina
nefracionat. Cnd se utilizeaz HGMM acestea trebuie
administrate de 2 ori pe zi n doze terapeutice adaptate la
greutatea corporal i, dac este posibil, cu monitorizarea
activitii anti-factor Xa cu inta 0,5-1,0 U/ml. Anticoagularea eficient trebuie reluat ct mai repede posibil dup
intervenia chirurgical n funcie de riscul hemoragic i
meninut pn cnd INR-ul atinge nivelul terapeutic.
324
325
Capitolul 1: Valvulopatii
326
La pacienii cu SA sever, care necesit de urgen intervenie chirurgical non-cardiac, chirurgia trebuie efectuat cu monitorizare hemodinamic atent. La pacienii
cu SA sever ce necesit chirurgie electiv non-cardiac
managementul depinde n principal de prezena simptomelor i tipul interveniei (Fig 6).
La pacienii asimptomatici cu SM semnificativ i presiune sistolic n artera pulmonar <50 mmHg, chirurgia
non-cardiac poate fi efectuat cu riscuri mici. La pacienii
simptomatici sau cu presiune sistolic n artera pulmonar
>50 mmHg corecia SM prin CMP ar trebui tentat dac
este posibil nainte de procedura non-cardiac.
La pacienii asimptomatici cu RM sau RA sever i funcie
VS pstrat, chirurgia non-cardiac poate fi efectuat cu
riscuri mici. La pacienii simptomatici sau cu funcie VS
deprimat (FEVS <30%) chirurgia non-cardiac trebuie
efectuat numai dac este strict necesar.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte: Dr. Ruxandra Christodorescu,
Secretar: Dr. Vlad Vintil, efectuat de Dr. Vlad Vintil, Dr. Natalia Ptracu, Dr. Cristina Mitruoiu.
327
Seciunea XII:
Prevenia, diagnosticul i tratamentul
endocarditei infecioase
1. Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei
infecioase
329
Capitolul 1
Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
(versiunea 2009)*
Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Prevenia,
Diagnosticul i Tratamentul Endocarditei Infecioase aprobat de Societatea
European de Microbiologie Clinic, Boli Infecioase i Societatea
Internaional de Chimioterapie
Preedinte:
Gilbert Habib, MD, FESC
Secia de Cardiologie,
CHU La Timone, Bd. Jean Moulin
13005, Marsilia, Frana.
Telefon: +33 4 91 38 63 79
E-mail: gilbert.habib@free.fr
Membrii Grupului de Lucru
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
* Adaptat dup Ghidul Societii Europene pentru prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase (versiunea 2009) (European Heart
Journal 2009; doi: 10. 1093/eurheartj/ehp285).
331
1. Introducere
Endocardita infecioas (EI) este o form sever de afectare valvular nc asociat cu un prognostic prost i o mortalitate nalt, dei att metodele de diagnostic ct i procedurile terapeutice au avansat. Endocardita infecioas
este o afeciune rar, atingnd o inciden de 3-10 episoade/100.000 persoane pe an.
Epidemiologia EI s-a schimbat n ultimii ani. Dac iniial a
fost considerat o afeciune a adultului tnr cu boal valvular pre-existent (cel mai frecvent post reumatismal),
acum este ntlnit la pacienii vrstnici. Au fost eviden-
iai noi factori predispozani proteza valvular, scleroza valvular degenerativ, consumul de droguri intravenoase (ADIV), asociat cu creterea utilizrii procedurilor
invazive cu risc de bacteriemie, EI rezultate din ngrijirea
medical a pacientului, reprezentnd pn la 30% din cazurile de EI. Aceast tendin este asociat cu o cretere
a incidenei stafilococilor i cu scderea streptococilor
cavitii orale ca i cauz a EI.
Managementul optim al EI necesit o abordare multidisciplinar care s includ cardiologi, infecioniti i frecvent
ali specialiti, precum i intervenia precoce a chirurgului.
2. Clasificare, definiii
Clasificarea i definiia endocarditei infecioase
EI n funcie de localizarea infeciei i prezena sau absena materialelor intracardiace
EI pe valv nativ a cordului stng
EI pe protez valvular a cordului stng:
- EPV timpurie: < 1 an dup chirurgia valvei
- EPV tardiv: > 1 an dup chirurgia valvei
EI pe cord drept
EI legat de dispozitive intracardiace (stimulator cardiac sau defibrilator cardiac implantabil)
EI n funcie de modalitatea de apariie
EI legat de ngrijirea medical a pacientului
- Nozocomial:
EI aprut la un pacient spitalizat > 48 de ore anterior instalrii semnelor i
simptomelor de EI
- Non-nozocomial:
Semnele i/sau simptomele de EI aprute < 48 de ore de la admiterea pacientului,
care a primit ngrijiri medicale de tipul:
1) ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau
chimioterapie intravenoas < 30 de zile naintea apariiei EI;
2) spitalizarea ntr-o unitate de urgen < 90 zile anterior instalrii EI;
3) persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung
EI comunitar
Semne i/sau simptome de EI aprute < 48 de ore dup spitalizare la un pacient care
nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijirea medical
EI legat de consumul de droguri
EI aprut la persoane ce folosesc droguri intravenoase, fr alt surs de infecie
intravenoase
EI activ
EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive sau
Morfologie inflamatorie activ gsit la chirurgie sau
Pacient aflat nc sub tratament antibiotic sau
Histopatologie evident de EI activ
Recuren
Recdere:
Repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episodul iniial
Reinfectare:
Infecie cu un microorganism diferit
Repetarea episodului de EI, cu acelai microorganism > 6 luni de la episodul iniial
3. Msuri de prevenie
Indicaiile pentru antibioprofilaxie n EI sunt reduse n comparaie cu recomandrile anterioare.
Principalele modificri n recomandrile pentru prevenia EI
1. Principiile antibioprofilaxiei se menin cnd se realizeaz pentru proceduri cu risc de EI la pacienii cu afeciuni cardiace
predispozante, dar
2. Antibioprofilaxia trebuie s se limiteze la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectueaz proceduri stomatologice cu risc
foarte mare.
3. Igiena oral i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n reducerea riscului de EI.
4. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul oricror proceduri invazive pentru a
reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.
5. Studiile epidemiologice prospective trebuie s evalueze dac utilizarea redus a profilaxiei este asociat cu modificri n
incidena EI.
332
Antibiotic
Aduli
Copii
Amoxicilin sau
Ampicilin (1)
Clindamicin
Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie, aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
(1) Alternativ Cefalexin 2 g i.v. sau 50 mg/kg i.v. la copii, Cefazolin sau Ceftriaxon: 1g i.v. la aduli sau 50 mg/kg i.v. la copii
Afeciuni cardiace cu cel mai nalt risc de EI pentru care profilaxia este recomandat
cnd sunt efectuate intervenii cu risc crescut
Clasaa
Nivelb
IIa
III
Clasaa
Nivelb
IIa
III
III
III
III
Recomandri: profilaxie
Antibioprofilaxia ar trebui luat n considerare doar pentru pacienii la risc crescut de EI
1. Pacienii cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve
2. Pacienii cu EI anterioar
3. Pacienii cu boli cardiace congenitale
a. Boli cardiace congenitale cianogene, far reparare chirugical, sau cu defecte reziduale,
unturi sau conducte paliative
b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie chirurgical
sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie
c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau dispozitiv
prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane
Antibioprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli cardiace
congenitale
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden
333
4. Diagnostic
Istoricul endocarditei infecioase este foarte variabil n
funcie de tipul microorganismului implicat, prezena sau
absena bolii cardiace preexistente i de modul de prezentare. Prezentarea atipic este comun la vrstnici sau
la pacienii imunodeprimai. Diagnosticul poate fi de asemenea dificil la pacieni cu proteze valvulare, dispozitive
intracardiace sau n cazul endocarditei cu hemoculturi
negative (EIHN).
Ecocardiografia si hemoculturile sunt eseniale n diagnosticul.
4a. Ecocardiografia i alte tehnici imagistice
Ecocardiografia trebuie fcut rapid, imediat ce EI este
suspectat. Ecocardiografia transtoracic (ETT) trebuie
*ETE nu este necesar n EI izolat a cordului drept pe valv nativ, dac examinarea ETT este de bun calitate i rezultatele sunt clare
EI=endocardit infecioas; ETE= ecocardiografie transesofagian; ETT=ecocardiografie transtoracic
334
Clasaa
Nivelb
I
I
I
B
B
B
IIa
III
IIa
A - Diagnostic
1. ETT este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n suspiciunea de EI
2. ETE este recomandat la pacienii cu suspiciune clinic nalt de EI i ETT normal
3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7-10 zile este recomandat n cazul unei examinri iniiale negative cnd rmne suspiciunea clinic nalt de EI
4. ETE trebuie luat n considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar n cazuri cu
ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, n special pentru diagnosticarea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor.
5. ETE nu este indicat la pacieni cu ETT negativ de bun calitate i n cazul suspiciunii clinice reduse
de EI
B - Urmrire sub terapie medicamentoas
1. Repetarea ETT si ETE este recomandat odat ce este suspectat o nou complicaie a EI (suflu nou,
embolism, febr persistent, insuficien cardiac, abces, bloc atrio-ventricular)
2. Repetarea ETT si ETE trebuie luat n considerare n timpul urmririi EI necomplicate cu scopul de
a depista o nou complicaie silenioas i a monitoriza mrimea vegetaiilor. Momentul i modul
(ETT sau ETE) examinrii repetate depind de aspectul, tipul microorganismului i rspunsul iniial la
terapia medicamentoas
C - Ecocardiografia intraoperatorie
Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat pentru toate cazurile de EI care necesit chirurgie
D - Urmrirea dup finalizarea terapiei
ETT este recomandat la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei i funciei cardiace i valvulare
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden; ETE = ecocardiografie transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic
335
du-se diagnosticul i iniierea terapiei, fapt ce are un impact major asupra prognosticului clinic. EIHN este de asemenea observat i n cazul microorganismelor care cresc
pe medii speciale i al bacteriilor intracelulare, n acest caz
diagnosticul necesitnd testri serologice, tehnici imunologice, tehnici de biologie molecular sau histologie.
*Dac microorganismul rmne neidentificat i pacientul este stabil, se consider oprirea antibioterapiei i repetarea
hemoculturilor.
EI = endocardit infecioas, PCR = reacie de polimerizare n lan
336
337
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
4
4
4
IB
IB
IB
2
2
2
IB
IB
IB
2
2
IB
IB
IC
Antibiotic
338
4
4
IB
IB
IC
Antibiotic
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
4-6
IB
Valve native
Stafilococi sensibili la meticilin
(Flu)cloxacilin sau Oxacilin
cu
Gentamicin
3-5 zile
4-6
IB
3-5 zile
Proteze valvulare
Stafilococi sensibili la meticilin
(Flu)cloxacilin sau Oxacilin
cu
Rifampicin
i
Gentamicin
IB
IB
339
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
4-6
IB
4-6
4-6
4-6
Antibiotic
IB
SAU
Vancomicin(a)
Cu
Gentamicin
IC
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
4-6
IIbC
4-6
IIbC
4-6
4-6
IIbC
4-6
4-6
Antibiotic
Valve native
Ampicilin-Sulbactam
sau
Amoxicilin-Ac. Clavulanic
cu
Gentamicin
Vancomicin(a)
cu
Gentamicin
cu
Ciprofloxacin
IIbC
340
Momentul interveniei*
Clasaa
Nivelb
Urgen cu prioritate
Urgen cu prioritate
Urgen
Electiv
IIa
Urgen
Urgen
Urgen/
Electiv
I
I
B
B
Urgen
Urgen
Urgen
IIb
A - INSUFICIENA CARDIAC
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular,
cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard,
cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular i
insuficien cardiac persistent sau semne ecografice de toleran
hemodinamic slab (nchidere prematur a mitralei sau hipertensiune
pulmonar)
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC
B - INFECIE NECONTROLAT
Infecie necontrolat local (abces, anevrism fals, fistula, vegetaii n
cretere)
Febr persistent i hemoculturi pozitive > 7-10 zile
Infecie cauzat de fungi sau organisme multirezistente
C - PREVENIA EMBOLISMULUI
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) n condiiile unuia sau
mai multor episoade embolice sub tratament antibiotic corect
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) i ali factori predictivi pentru o evoluie cu complicaii (insuficien cardiac, infecie
persistent, abcese)
Vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm)#
8. Complicaii neurologice
Evenimentele neurologice apar la 20-40% dintre toi pacienii cu EI i sunt n principal consecina emboliei de la
nivelul vegetaiei. Accidentul vascular cerebral se asociaz
cu mortalitate n exces. Diagnosticul rapid i iniierea antibioterapiei adecvate au un rol major n a preveni o prim
complicaie neurologic sau pe cele recurente.
Dup un accident vascular cerebral, chirurgia cardiac
nu este contraindicat dect dac prognosticul neuro-
341
342
complicat, EPV stafilococic, EPV precoce sunt asociate cu un prognostic mai prost dac nu sunt tratate chirurgical i trebuie abordate agresiv. Pacienii cu EPV necomplicat, non stafilococic, tardiv pot fi abordai conservator prin urmrire atent.
Momentul*
Clasaa
Nivelulb
Urgen cu prioritate
Urgen cu prioritate
Urgen
Electiv
I
I
B
B
Urgen
Urgen /
Electiv
Urgen
I
I
B
B
Urgen /
Electiv
IIa
Urgen
Urgen
I
I
B
C
Urgen
IIb
A - INSUFICIENA CARDIAC
EPV cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) determinnd
edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EPV cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard, cauznd edem pulmonar
refractar sau oc cardiogen
EPV cu disfuncie protetic sever i insuficien cardiac persistent
Dehiscen protetic sever fr insuficien cardiac
B - INFECIA NECONTROLAT
Infecie local necontrolat (abces, fals anevrism, fistul, vegetaie n cretere)
EPV determinat de fungi sau organisme multirezistente
EVP cu febr persistent sau hemoculturi pozitive
> 7-10 zile
EVP determinat de stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri
de EPV precoce)
C - PREVENIREA EMBOLIZRII
EPV cu embolii recurente n ciuda tratamentului antibiotic adecvat
EPV cu vegetaii mari (>10 mm) sau ali predictori ai unei evoluii complicate
(insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
EPV cu vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm)
cial la pacienii n vrst. Prognosticul este prost, n special datorit prezenei afeciunii la pacieni n vrst avnd
comorbiditi asociate. La majoritatea pacienilor, EIDI trebuie tratat prin terapie antibiotic prelungit i nlturarea dispozitivului.
343
Clasaa
Nivelb
I
IIa
B
C
IIb
IIa
IIb
I
IIa
B
B
III
A - Principii de tratament
Tratament antibiotic ndelungat i nlturarea dispozitivului sunt recomandate n EIDI constituit
nlturarea dispozitivului trebuie luat n calcul cnd EIDI este suspicionat n baza unei infecii ascunse fr o alt surs aparent de infecie
La pacienii cu endocardit pe valv nativ sau pe protez valvular i cu dispozitiv intracardiac, fr
dovad de infecie asociat dispozitivului, extragerea dispozitivului poate fi luat n calcul
B - Modaliti de ndeprtare a dispozitivului
Extracia percutan este recomandat la majoritatea pacienilor cu EIDI, chiar i pentru cei cu
vegetaii mari (>10 mm)
Extracia chirurgical trebuie considerat dac cea percutan este incomplet sau imposibil sau
atunci cnd se asociaz endocardita infecioas sever distructiv a valvei tricuspide
Extracia chirurgical poate fi considerat la pacienii cu vegetaii foarte mari (>25 mm)
C - Reimplantarea
Dup ndeprtarea dispozitivului se recomand analiza necesitii reimplantrii
Cnd acest lucru este indicat, reimplantarea trebuie amnat dac este posibil pentru a permite
cteva zile sau sptmni de terapie cu antibiotice
Cardiostimularea temporar nu este recomandat
D - Profilaxia
Profilaxia de rutin cu antibiotice este recomandat naintea implantrii dispozitivului
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden
Clasaa
Nivelb
IIa
Traducere coordonat de Dr. Costel Matei i efectuat de Dr. Lucian Predescu, Dr. Andreia Mihale, Dr. Mihaela
Nistor, Dr. Daniela Catrina, Dr. Luminia Scraba, Dr. Diana Botezatu, Dr. Ionela Carp, Dr. Sergiu ipo, Dr. Ioana
Badea, Dr. Diana Mecea, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu , Dr. Cosmin Clin, Dr. Magda Gurzun.
344
Seciunea XIII:
Ghidul pentru diagnosticul i
tratamentul hipertensiunii pulmonare
1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul
hipertensiunii pulmonare
345
Capitolul 1
Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul
hipertensiunii pulmonare*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii
Pulmonare al Societii Europene de Cardiologie (ESC) i al Societii
Europene pentru Afeciuni Respiratorii (ERS), aprobat de Societatea
Internaional pentru Transplant de Inim i Plmni (ISHLT)
Preedinte:
Nazzareno Gali, MD, FRCP, FESC
Institutul de Cardiologie, Universitatea din Bologna
Via Massarenti, 9
40138 Bologna Italia
Tel: +39 051 349858
Fax: +39 051344859
Email: nazzareno.galie@unibo.it
Membrii Grupului de Lucru
1. Marius M Hoeper, Hannover, Germania
2. Marc J.C. Humbert, Clamart, Frana
3. Adam Torbicki, Varovia, Polonia
4. Jean-Luc Vachiery, Brussels, Belgia
5. Joan Albert Barbera, Barcelona, Spania
6. Maurice Beghetti, Geneva, Elveia
7. Paul Corris, Newcastle upon Tyne, Marea Britanie
8. Sean Gaine, Dublin, Irlanda
9. Simon Gibbs, Londra, Marea Britanie
Secretariat ESC:
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri speciale lui Udo Sechtem pentru contribuia lui
* Adaptat dup Ghidul ESC-ERS pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii Pulmonare (European Heart Journal 2009: doi: 10.1093/eurheartj/
ehp297).
347
1. Introducere
Hipertensiunea pulmonar (HTP) este o afeciune
hemodinamic i fiziopatologic definit ca o cretere a
presiunii medii din artera pulmonar 25 mmHg n repaus, determinat prin cateterismul cavitilor drepte (Tabel
1). HTP poate fi de asemenea estimat prin ecocardiografie Doppler dei aceast metod poate genera diagnostice fals pozitive i fals negative.
HTP se poate ntlni n multiple afeciuni clinice, ce au fost
clasificate n ase grupuri clinice, fiecare cu caracteristicile
sale specifice (Tabelul 3).
Un algoritm de diagnostic este oferit pentru a facilita identificarea grupurilor clinice specifice ale HTP i a diferitelor
tipuri de hipertensiune arterial pulmonar (Figura 1).
Strategia terapeutic este net diferit ntre cele ase grupuri clinice. HTPA- grupul 1 este singurul grup clinic cu o
terapie medicamentoas specific i care beneficiaz de
un algoritm de tratament dovedit prin studii (Figura 2); au
fost incluse de asemenea definiiile folosite pentru a evalua severitatea acestei afeciuni, scopurile tratamentului ca
i strategiile de urmrire. Au fost subliniate trsturile particulare ale diferitelor tipuri de HTPA, inclusiv la pacienii
pediatrici.
Caracteristicile clinice, diagnostice i terapeutice ale grupurilor 2, 3 i 4 sunt discutate fiecare n parte.
2. Definiii
Tabelul 1: Definiii hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare determinat prin cateterism cardiac drept*
Definiie
Caracteristici
Pasiv
GPT 12 mmHg
Reactiv
(disproporionat)
GPT 12 mmHg
Grup(uri) clinice
Toate
1 - hipertensiune arterial pulmonar
3 - HTP secundar bolii pulmonare
4 - HTP cronic tromboembolic
5 - HTP prin mecanisme neclare i/sau
multifactoriale
2 - HTP datorat afeciunilor cordului stng
DC= debit cardiac; PAP= presiune arterial pulmonar; PCB=presiune capilar blocat; HTP=hipertensiune pulmonar; GPT= gradient presional transpulmonar (PAPmedie- PCBmedie);
*= toate msurtorile n repaus;
= conform Tabelului 3;
= un debit cardiac ridicat poate fi prezent n cazul unor stri hiperkinetice cum ar fi unturile sistemico-pulmonare (doar n circulaia pulmonar), anemie, hipertiroidism etc.
348
349
350
4.1 Diagnostic
HTPA ar trebui luat n considerare n diagnosticul diferenial al dispneei de efort, sincopei, anginei i/sau limitrii
progresive a capacitii de efort, mai ales la pacienii aparent fr factori de risc, semne sau simptome de boli cardiovasculare sau pulmonare obinuite. O atenie deosebit trebuie ndreptat ctre acei pacieni cu factori de
risc (Tabelul 5) i/sau afeciuni enumerate n grupul HTPA
(Tabelul 3).
Posibil
Cocain
Fenilpropanolamin
Suntoare St. Johns Wort
Ageni chimioterapici
Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei
Pergolida
Improbabili
Anticoncepionale orale
Estrogeni
Fumat igarete
351
ALK-1 = kinaza receptorului activin-like; ANA = anticorpi antinucleari; BMPR2=receptorul 2 al proteinei osoase morfogenetice; BCC = boal cardiac
congenital; RMC = rezonan magnetic cardiac; BC = boal de esut conjunctiv; Grup = grup clinic (Tabel 3); THH = teleangiectazie hemoragic
ereditar; HIV = virusul imunodeficienei umane; CTR = CT de nalt rezoluie; TFH = teste funcionale hepatice; mPAP = presiunea medie din artera
pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; TFP = teste funcionale pulmonare; HPC = hemangiomatoza capilar pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; BVOP = boal veno-ocluziv pulmonar; PCP = presiune capilar blocat; CCD = cateterism cord drept; ETE = ecocardiografie
transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic; US = ultrasonografie (ecografie abdominal); scintigrafie V/Q = scintigrafie ventilaie/perfuzie. *A
se consulta i tabelul 6.
352
Clasa
Nivelb
I
I
C
C
Clasa
Nivelb
IIb
IIb
Clasa
Nivelb
IIa
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, fr simptome, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de
risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic.
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, a condiiilor asociate sau a factorilor de
risc pentru grupul 1- HTPA: poate fi luat n considerare CCD.
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: pot fi luate n considere diagnostice alternative i urmrirea ecocardiografic.
Dac simptomele sunt cel puin moderate ca severitate se poate considera efectuarea CCD.
Probabilitate nalt pentru diagnosticul de HTPA
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, cu simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: se recomand CCD.
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, fr simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: ar trebui luat n considerare CCD.
a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; CCD=cateterism de cord
drept.
Clasa
I
I
I
Nivelb
C
C
C
I
IIa
IIa
III
C
C
C
C
a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; CT=Computer Tomografie; HTPCT=hipertensiune pulmonar cronic trombembolic; AP=artera pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar.
353
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
C
C
IIa
IIa
IIb
IIb
III
III
C
C
C
C
C
C
a=Clas de recomandare ; b=Nivel de eviden; BCCa=blocant al canalelor de calciu; DC=debitul cardiac; HTPAI=hipertensiune arterial pulmonar
idiopatic; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; PAP=Presiunea n Artera Pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar;
354
Pacieni cu hipertensiune pulmonar dar fra limitarea consecutiv a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu
produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea uoar a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repaus. Activitatea fizic obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea marcat a activitii fizice. Sunt asimptomatici n
repaus. Activitatea fizic mai mic dect cea obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu pot efectua niciun efort fizic fr simptome. Aceti pacieni prezint
semne de insuficien cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente i n repaus. Orice activitate
fizic crete discomfortul.
Determinani ai prognosticului
Dovezi clinice de insuficien VD
Rata de progresie a simptomelor
Sincop
CF-OMS
6MWT
Testare cardiopulmonar de efort
Niveluri plasmatice ale BNP/NTproBNP
Modificri ecocardiografice
PAD <8mmHg
Sau IC 2,5L/min/m2
Prognostic nefavorabil
Da
Rapid
Da
IV
Mai mic (<300m)
Consumul O2 de vrf
<12 ml/min/kg
Foarte crescut i n cretere
Lichid n pericard
TAPSE <1,5 cm
PAD >15 mmHg
Sau ICD 2,0 L/min/m2
Hemodinamica
BNP = peptidul natriuretic cerebral; IC = indexul cardiac; PAD = presiunea n atriul drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; TAPSE = excursia sistolic
a planului inelului tricuspidian; CF-OMS = clasele funcionale OMS;
*In funcie de vrst
TAPSE i prezena lichidului din pericard au fost alese pentru c pot fi msurate la majoritatea pacienilor
Instabil i cu
deterioare
Pacienii cu aceast stare ar trebui s ndeplineasc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic
favorabil (vezi Tabelul 10)
Este vorba despre un pacient care dei stabil nu a ajuns la o stare pe care att pacientul ct i medicul
curant s o considere de dorit. Unele din limitele descrise mai sus n tabelul referitor la prognostic i care
sunt incluse n prima coloan a Tabelului 10 nu sunt ndeplinite. Aceti pacieni necesit re-evaluare i
considerarea unui tratament adiional sau a unui tratament diferit dup evaluarea complet ntr-un centru de referin.
Pacienii cu aceast stare ndeplinesc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic nefavorabil din
Tabelul 10.
Tabelul 12: Teste recomandate i intervalele de timp de urmrire la pacienii cu HTPA
Evaluare clinic
CF-OMS
ECG
6MWT
Testare cardiopulmonar
de efort
BNP/NT-proBNP
Ecocardiografie
CCD
Evaluarea de baz
(nainte de tratament)
La fiecare
3-6 luni*
n caz de agravare
clinic
355
Afirmaie
Este recomandabil evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA
Este recomandabil vaccinarea anti gripal i anti pneumococic la pacienii cu HTPA
Pacienii cu HTPA deconditionai fizic ar trebui considerai pentru programe supervizate de reabilitare fizic
Sprijinul psihosocial ar trebui considerat la pacienii cu HTPA
Administrarea de O2 pe parcursul zborului ar trebui considerat la pacienii cu HTPA n clasa funcional OMS III
sau IV ce au constant o presiune arterial a O2-ului mai mic de 8 kPa (60 mmHg)
Anestezia epidural ar trebui preferat atunci cnd este posibil anesteziei generale n contextul chirurgiei elective
Exerciiul fizic ce induce simptome de extenuare nu este recomandat la pacienii cu HTPA
I
I
IIa
IIa
IIa
C
C
B
C
C
IIa
III
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; CF-OMS = clasele funcionale stabilite de Organizaia
Mondial a Sntii;
Clasaa Nivelb
I
I
C
C
IIa
IIb
IIb
C
C
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAA = hipertensiune arterial pulmonar asociat; HTPAI = hipertensiune arterial pulmonar idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; VD = ventricul drept.
*vezi de asemenea recomandrile pentru hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi cardiace congenitale
356
357
OMS II ar trebui tratai cu ARE sau inhibitor de fosfodiesteraz-5. Pacienii care sunt n clasa funcional OMS-III
ar trebui considerai candidai pentru terapia fie cu ARE
fie inhibitor de fosfodiesteraz-5 sau prostanoid. Deoarece comparaii cap la cap ntre diveri compui nu sunt
disponibile, nu se poate propune nici o terapie de prim
bui luat n considerare. SAB i/sau transplantul pulmonar sunt indicate n HTPA cu rspuns clinic inadecvat n
ciuda terapiei medicale optime sau atunci cnd terapiile
medicamentoase nu sunt disponibile.
Tabelul 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice
Medicamentul cu
Interaciunea
care interacioneaz
Ciclosporin
Atenie la co-administrarea de ketoconazol i ciclosporin
Ketoconazol
Inductor CYP3A4
Sildenafil
Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crete cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie
necesar
Substrat CYP3A4
Ciclosporin
Reducere cu 50% a concentraiei ciclosporinei; nivelul
bosentanului crete de 4 ori. Administrarea combinat este
contraindicat
Substrat CYP3A4
Eritromicin
Creterea nivelului de bosentan. Pentru o perioad de
administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de
bosentan
Substrat CYP3A4
Ketoconazol
Dublarea nivelului de bosentan
Substrat CYP3A4+inhibitor Glibenclamid
O cretere a incidenei nivelurilor ridicate de transaminaze.
al pompei biliare de sare
Posibil reducere a efectului hipoglicemiant al glibenclamidului. Administrarea combinat este contraindicat
Substrat CYP3A4 i
Fluconazol
Nivelul bosentanului crete semnificativ. Administrarea
CYP2C9
Amiodaron
combinat posibil contraindicat
Inductori CYP3A4 i
Rifampicina
Reducere cu 58% a nivelului de bosentan. Este neclar
CYP2C9
Fenitoin
necesitatea ajustrii dozelor.
Inductori CYP2C9
Inhibitori ai HMG CoA Reducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efecreductazei
te similare la atorvastatin. Nivelul colesterolului necesit
monitorizare
Inductori CYP2C9
Warfarin
Crete rata metabolismului warfarinei, poate fi necesar
ajustarea dozelor de warfarin. Este recomandat intensificarea monitorizrii warfarinei la iniierea terapiei, dar ajustarea dozelor nu este de obicei necesar.
Inductori CYP3A4 i
Contraceptive
Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesiCYP2C9
hormonale
gur
Inhibitor CYP2C9
Warfarina
Inhib metabolismul warfarinei, dozele de warfarin
necesit reducere cu 80% n momentul iniierii terapiei
cu sitaxentan i este necesar o intensificare a controlului
INR-ului
? inhibitor al
Ciclosporin
Cretere a nivelurilor sitaxentanului. Administrarea
transportorului OATP
combinat este contraindicat
Medicaia
HTPA
Ambrisentan ?
Bosentan
Sitaxentan
Mecanismul de
interaciune
359
Mecanismul de
interaciune
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
Inductor CYP3A4
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
Substrat CYP3A4
GMPc
Tadalafil
Substrat CYP3A4
GMPc
Medicamentul cu
Interaciunea
care interacioneaz
Bosentan
Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosentan crescut cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie
necesar
Inhibitori ai HMG CoA Pot crete nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin
reductazei
competiie pentru metabolism. Cretere posibil a nivelurilor de sildenafil. Posibil cretere a riscului de rabdomioliz
Inhibitori de proteaz
Ritonavirul i saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildenaHIV
fil. De obicei este necesar ajustare dozei de sildenafil
Fenitoin
Posibil scdere a nivelului de sildenafil
Eritromicin
Creterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de
sildenafil
Ketoconazol
Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Cimetidin
Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Nitrai
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este
Nicorandil
contraindicat
Bosentan
Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fr
modificri semnificative a nivelului de bosentan. E posibil
ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
Nitrai
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este
Nicorandil
contraindicat
Clasa Nivelb
IIa
IIa
C
C
Clasa Nivelb
I
IIa
B
C
IIa
IIa
IIa
II b
III
C
C
a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; BCCa=blocante ale canalelor de calciu; ARE=antagoniti ai receptorilor de endotelin; OMS=Organizaia
Mondial a Sntii.
360
Clasa Nivelb
La pacieni cu HTPA asociat BC, se recomand algoritm terapeutic identic cu cel al pacienilor cu HTPAI.
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu sclerodermie
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu alte forme
de BC.
CCD este indicat n toate cazurile de suspiciune de HTPA asociat BC, mai ales cnd se ia n considerare terapia specific
Indicaia de tratament anticoagulant oral va fi individualizat
Screening prin ecocardiografie pentru detectarea HTP poate fi considerat la pacienii sclerodermici asimptomatici
I
I
A
B
II a
II b
C
C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BC = boal de esut conjunctiv; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTP = hipertensiune pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; CCD = cateterismul cordului drept.
Clasa Nivelb
Screeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienii simptomatici cu boli hepatice i/sau la
candidaii pentru transplant hepatic
La pacienii cu HTPA asociat HP trebuie considerat acelai algoritm terapeutic ca i la HTPAI, innd cont i de
comorbiditi
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare
HTPA semnificativ (PAP medie 35 mmHg i/sau RVP 250 dynes.s.cm-5) este o contraindicaie pentru transplantul hepatic
IIa
III
III
C
C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; HP = hipertensiune portal; HTP = hipertensiune pulmonar;
PAP = presiune arterial pulmonar; RVP = rezisten vascular pulmonar.
Clasa Nivelb
Ecocardiografia este indicat la pacienii cu infecie HIV i dispnee inexplicabil pentru a diagnostica
complicaiile cardiovasculare ale acestei boli.
La pacienii cu HTPA asociat infeciei HIV trebuie considerat acelai algoritm de tratament ca la pacienii cu
HTPAI, innd cont de comorbiditi i interaciunile medicamentoase
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare
IIa
III
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HIV
= virusul imunodeficienei umane.
Clasa Nivelb
I
IIa
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BVOP = boala veno-ocluziv pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; EPA = edem pulmonar acut;
HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.
361
Clasa Nivelb
Tratamentul optimal al bolii de baz este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciunile cordului stng ar trebui inclui n trialuri controlate
avnd ca int medicaia specific pentru HTP
Presiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate prin ecocardiografie Doppler
Msurtorile invazive ale PCB sau ale presiunii telediastolice VS pot fi necesare pentru a confirma diagnosticul
de HTP cauzat de afeciunile cordului stng
CCD poate fi luat n discuie la pacienii cu semne ecocardiografice de HTP sever cauzat de afectarea cordului stng
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului
stng
I
IIa
C
C
IIb
IIb
C
C
IIb
III
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; VS = ventricul stng; PCB = presiune capilar blocat; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.
Clasa Nivelb
Ecocardiografia este recomandat ca o metod de screening pentru estimarea HTP cauzat de afeciuni pulmonare
CCD este recomandat pentru un diagnostic precis al HTP cauzat de afeciuni pulmonare
Tratamentul optim al bolii pulmonare de baz, inclusiv oxigenoterapia pe termen lung, la pacienii cu hipoxemie cronic este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare ar trebui inclui n trialuri controlate avnd
ca int medicaia specific pentru HTPA
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat n cazul pacienilor cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare
I
I
C
C
II a
III
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar
arterial.
Clasa
Nivelb
I
I
IIa
C
C
C
IIa
IIb
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiune arterial pulmonar; PCB = presiune capilar blocat;
RVP = rezisten vascular pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboemolic.
362
Clasa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
C
C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic,
BC = boli de esut conjunctiv.
Traducere coordonat de Dr. Cristina Ceck, efectuat de Dr. Anca Popar, Dr. Monica Trofin, Dr. Alina Georgescu,
Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlian Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.
363
Seciunea XIV:
Aritmii
1. Aritmii supraventriculare (ASV)
2. Ghid de management al fibrilaiei atriale
3. Diagnosticul i managementul sincopei
4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace
5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
365
Capitolul 1
Aritmii supraventriculare*
2003
Copreedinte:
Carina Blomstrm-Lundqvist, MD,
PhD, FESC
Copreedinte:
Melvin M. Scheinman, MD, FACC
Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
I. Introducere
Scopul acestui capitol este de a sintetiza ghiduri de utilizare a medicamentelor i procedurilor ablative la pacienii
cu tahicardii supraventriculare (TSV). Ghidurile pentru
tratamentul fibrilaiei atriale au fost publicate recent de
aceea acest subiect nu este inclus n aceast capitol. De
asemenea, tahicardiile supraventriculare la copii nu sunt
incluse. Ghidurile ACC/AHA/ESC de management al pacienilor cu fibrilaie atrial (2) prezint dozele de medicamente antiaritmice i efectele adverse, i nu vor fi repetate
n acest capitol.
*Adaptat dupa Ghidurile CAC/AAI/SEC pentru managementul pacienilor cu aritmii supraventriculare :Rezumat (European Heart Journal
2003;24(20):1857-1897)(1)
367
Clasa I:
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei
unei proceduri diagnostice sau tratament.
Clasa II:
Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinii privind
utilitatea/eficacitatea tratamentului.
Clasa IIa:
Clasa IIb:
Clasa III:
Istoric clinic
3. Management
Palpitaii neregulate pot fi datorate extrasistolelor, fibrilaiei atriale sau tahicardiei atriale multifocale.
Palpitaiile regulate i recurente cu debut i sfrit brusc
sunt denumite paroxisme (cunoscute i ca TPSV). ntreruperea prin manevre vagale a aritmiei pledeaz
pentru tahicardie prin reintrare cu participarea jonciunii atrioventriculare (TRNAV, TRAV).
Tahicardia sinusal este neparoxistic cu debut i sfrit progresiv.
368
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Manevre vagale
Adenozin
Verapamil, diltiazem
Betablocante
Amiodaron
Digoxin
I
I
I
II b
II b
II b
B
A
A
C
C
C
I
I
I
I
B
B
B
C
Procainamid
Sotalol
Amiodaron
Lidocain
Adenozin
Betablocante
Verapamil **
Cardioversie electric
I
I
I
II b
II b
III
III
I
B
B
B
B
C
C
B
B
Amiodaron
Lidocain
Cardioversie electric
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).Toate medicamentele prezentate sunt administrate intravenos. Vezi seciunea IIID, referina 1. Trebuie evitate
la pacienii cu funcie sistolic scazut. Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever deoarece vasodilataia pe
care o produce n vasele coronare normale poate accentua ischemia in teritoriile vulnerabile. Ea poate fi folosit doar n prezena unui echipament de
resuscitare complet. Betablocantele pot fi utilizate de prim intenie la pacienii cu tahicardie sensibil la catecolamine, cum ar fi tahicardia de tract de
ejecie ventricul drept. ** Verapamilul poate fi utilizat de prim intenie la pacienii cu tahicardie ventricular fascicular. FA-fibrilaie atrial; BR-bloc de
ramur; ECG-electrocardiogram; QRS-depolarizare ventricular pe ECG; TSV- tahicardie supraventricular.
Tratament
Tratamentul este indicat n cazurile simptomatice. Modificarea prin cateter ablaie a nodului sinusal are o rat de
succes pe termen lung de aproximativ 66%. nainte de a
indica ablaia prin cateter ca metod de tratament trebuie
fcut diagnosticul diferenial cu sindromul tahicardiei posturale ortostatice (STPO).
369
Medicamentos
Intervenional
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Betablocante
Verapamil, Diltiazem
II a
II b
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).*Doar ca ultim opiune.
370
Tratament
Tratamentul standard include medicamente ce blocheaz
conducerea la nivelul jonciunii atrioventriculare (betablocante, blocante de canale de calciu, adenozin). Ablaia
prin cateter a cii lente intranodale s-a dovedit a fi o
metod alternativ eficient i sigur de tratament a aritmiei. Factorii care contribuie la alegerea unui tratament
sunt frecvena tahicardiei, simptomatologia i opiunea
pacientului pentru medicamente sau tratament invaziv.
Pacientul trebuie s cunoasc i s accepte riscul foarte
mic (<1%) de bloc atrioventricular ce impune implantarea
ulterioar a unui stimulator cardiac.
Tratament
Clasa
Nivel de
eviden
II a
Flecainid* propafenon*
II a
Verapamil
Diltiazem, betablocante
Digoxin
II b
II a
Amiodaron
II b
Fr medicaie
Manevre vagale
Pilula n buzunar
Verapamil,diltiazem,betablocante
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). *Contraindicaie relativa la pacienii cu boal coronarian, disfuncie sistolica de VS, sau alt boala cardiaca sever.
Digoxinul este frecvent ineficient deoarece efectele sale farmacologice sunt contracarate de tonusul simpatic crescut. Decizia se va lua n funcie de
severitatea simptomelor. BR-bloc de ramur; VS ventricul stng; TRNAV tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TPSV tahicardie paroxistic
supraventricular
371
Tahicardia joncional neparoxistic este o aritmie benign caracterizat electrocardiografic printr-o tahicardie
cu complex QRS ngust cu frecvena ntre 70 si 120 bpm.
Aritmia este datorat unui automatism anormal sau unei
activiti declanate i de obicei are ca substrat: toxicitatea
digitalic, chirurgia cardiac, hipokaliemia sau ischemia miocardic. Tratamentul vizeaz corecia factorilor
deteminani.
Tahicardie joncional
neparoxistic
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Betablocante
II a
Flecainid
II a
Propafenon*
II a
Sotalol*
II a
Amiodaron*
II a
II a
Corectarea hipokaliemiei
II a
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).
372
373
Preexcitaie fr simptome
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Flecainid, propafenon
II a
II a
III
Flecainid, propafenon
II a
Sotalol, amiodaron
II a
Betablocante
II b
III
Fr tratament
Manevre vagale
Pilula n buzunar
Verapamil, diltiazem, betablocante
II a
Sotalol, amiodaron
II b
Flecainid, propafenon
II b
Digoxin
III
Fr tratament
II a
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). TRAV tahicardie atrial prin reintrare atrioventricular WPW Wolff-Parkinson-White.
374
Flutter-ul atrial este o aritmie caracterizat printr-o activitate atrial regulat cu frecven nalt, ntre 250-350 bpm,
datorat unui circuit de reintrare n jurul inelului tricuspidian. Forma comun este determinat de un circuit de
reintrare ce implic istmul cavotricuspidian (ICT). Cel mai
frecvent flutterul este antiorar (unde de flutter negative
n derivaiile inferioare) dar poate fi i de tip orar (unde
pozitive n derivaiile inferioare).
Tratament
Opiunile terapeutice cuprind medicamente ce controleaz frecvena (betablocante, blocante de canele de calciu, sau digoxin) sau suprim focarul ectopic aritmogen.
De asemenea antiaritmicele de clasa Ia sau Ic (flecainida
sau propafenona) pot fi eficiente.
Studiile recente sugereaz folosirea adenozinei, betablocantelor sau blocantelor de calciu n administrare intravenoas pentru tratamentul acut, de conversie la ritm sinusal, sau mai frecvent pentru a obine controlul frecvenei
TAF. Cardioversia electric este rareori ncununat de succes la pacienii cu TAF cu automatism anormal, dar este
util la cei cu microreintrare sau cu activitate declanat,
i este indicat la pacienii cu aritmie rezistent la medicamente.
Tratamentul pe termen lung utilizeaz medicamente ce
blocheaz conducerea atrioventricular, acestea fiind eficiente si cu efecte adverse minime. n cazul n care acestea
nu sunt eficiente se pot utiliza ageni mai puternici. Ablaia
prin cateter a tahicardiei atriale focale se realizeaz prin
distrugerea focarului ectopic ce genereaz aritmia. Este
o manevr cu o rat de succes de 80-90% pentru focarele atriale drepte i de 7080% pentru cele stngi. Complicaiile majore au o inciden sczut, de 1-2%. Ablaia
unor focare de tahicardie din septul atrial sau triunghiul
lui Koch se poate complica cu bloc atrioventricular.
F. Tahicardia atrial multifocal (TAM)
Se caracterizeaz prin prezena de unde P cu cel puin
trei morfologii la frecvene diferite ale ritmului. Ritmul este
neregulat i de acceea este confundat des cu fibrilaia
atrial. Este caracteristic pacienilor cu boal pulmonar
cronic, dar poate apare i n tulburri metabolice i electrolitice. Tratamentul se adreseaz coreciei dezechilibrelor subiacente, dar deseori este necesar adminstrarea
unui blocant de canal de calciu. Cardioversia electric,
medicamentele antiaritmice i ablaia prin cateter sunt lipsite de utilitate n acest tip de aritmie.
Flutter-ul atrial nonistmodependent este mai puin frecvent i este datorat adesea unei cicatrici postchirurgicale
care acioneaz ca un obstacol central pentru circuitul de
reintrare. La pacienii cu flutter nonistmodependent, prin
mapping cardiac, se pot pune n evidena arii ntinse de
esut cicatriceal, ce pot fi substratul circuitelor de reintrare
multiple. Clinic simptomatologia poate fi modest (dispnee de efort) pn la agravarea insuficienei cardiace.
Pacienii se prezint cel mai frecvent cu flutter, cu conducere atrioventricular 2:1, care, netratat, poate conduce
la cardiomiopatie.
Tratament
n tratamentul acut al pacienilor cu flutter atrial se vor
lua n considerare att statusul clinic al pacientului ct i
patologia cardiopulmonar subiacent. Dac aritmia este
nsoit de insuficen cardiaca acut, oc sau ischemie
miocardic se va efectua de urgena cardioversia electric. Pacingul atrial (sau esofagian) rapid i cardioversia
cu energie mic sunt de obicei foarte eficiente n ntreruperea flutterului atrial. Totui, n marea majoritate a cazurilor, pacienii cu flutter atrial sunt stabili hemodinamic
i necesit doar medicamente ce blocheaz nodul atrioventricular pentru controlul frecvenei ventriculare.
Acest lucru este important mai ales la pacienii care
urmeaz sa primeasc medicaie antiaritmic, deoarece
scderea frecvenei flutterului cu medicamente antiaritmice (n special cele din clasa Ic) se poate nsoi, n mod
paradoxal, de o cretere a frecvenei ventriculare. Dac
flutterul atrial persist mai mult de 48 de ore, atunci cardioversia electric sau medicamentoas se va realiza dup
ce pacientul va urma un tratament anticoagulant timp
de cel puin 34 sptmni sau dup efectuarea unei
ecocardiografii transesofagiene care s evidenieze lipsa
trombilor intracavitari. Aceste recomandri sunt identice
cu cele pentru managementul fibrilaiei atriale. Att medicamentele ce acioneaz asupra nodului atrioventricular
ct i amiodarona nu sunt eficiente n conversia flutterului atrial. Ibutilida intravenos este cel mai eficient medicament n conversia flutterului atrial, cu o rat de succes
ntre 3876%, fiind mai eficient dect administrarea de
medicamente antiaritmice din clasa Ic intravenos.
Antiaritmicele de clasa III, i n special dofetilida, sunt eficiente n tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
(rat de rspuns de 73%). Tratamentul pe termen lung nu
este necesar la pacienii la care s-a obinut ritm sinusal i la
care flutterul atrial a fost secundar unei afeciuni acute.
375
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Cardioversie electric
Adenozin
II a
Betablocante
II a
Verapamil, diltiazem
II a
Procainamid
II a
Flecainid, propafenon
II a
Amiodaron, sotalol
II a
Betablocante
Verapamil, diltiazem
Digoxin
II b
Disopiramid
II a
Flecainid, propafenon
II a
Sotalol, amiodaron
II a
Fr tratament
III
Tratament acut
A. Cardioversie
Pacient instabil hemodinamic
B. Controlul frecvenei (n
absena terapiei cu digital)
Tratament profilactic
TA recurent simptomatic
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).* Sunt exclui pacienii cu TAM la care betablocantele i sotalol sunt frecvent contraindicate datorit bolii pulmonare.
Toate medicamentele pentru tratamentul acut sunt cu administrare intravenoas. Flecainida, propafenona, si disopiramida trebuie utilizate doar in
combinaie cu un blocant al nodului atrioventricular. TA - tahicardie atrial, TAM tahicardie atrial multifocal.
376
Tratament
Clasa
Nivel de
eviden
Cardioversie electric
Betablocante
II a
Verapamil, diltiazem
II a
Digital
II b
Amiodaron
II b
Cardioversie electric
Ibutilid
II a
Flecainid
II b
Propafenon
II b
Sotalol
II b
Procainamid
II b
Amiodaron
II b
Betablocante
Digital
II b
Amiodaron
II b
Prost tolerat
Cardioversie
Controlul frecvenei
Flutter stabil
Cardioversie
Controlul frecvenei
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). Cardioversia trebuie efectuat doar la pacienii anticoagulai (INR optim intre 2 i 3), la cei cu aritmie cu vechime
mai mic de 48 de ore, sau la cei la care se demonstreaz lipsa trombilor intracavitari prin ecocardiografie transesofagian. Toate medicamentele listate
sunt cu administare intravenoas. Digitala este util pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac. Ibutilida trebuie evitat la
pacienii cu funcie sistolic sczut. Flecainida, propafenona, i procainamida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.
INR = international normalized ratio
377
Tratament
Clasa
Nivel de
eviden
Cardioversie
II a
Dofetilida
II a
II b
nlocuirea medicamentului
II a
II a
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). * Ablaia prin cateter a jonciunii atrioventriculare cu implantarea unui pacemaker poate fi util la pacienii fr
raspuns la medicaie i la care nu este posibil ablaia prin cateter a aritmiei. Aceste medicamente nu trebuie folosite la pacienii cu anomalii structurale
cardiace. Utilizarea anticoagulantelor se va face identic ca pentru fibrilaia atrial. Flecainida, propafenona, procainamida, chinidina si disopiramida
trebuie administrate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.
H. Cazuri speciale
1. Sarcina
Aritmiile supraventriculare, ce survin n timpul sarcinii, pot
fi n mod particular o problem dificil. Acest lucru este
n legatur cu efectele hemodinamice la mam precum
i la ft, pe de o parte, pe de alta parte ca urmare a efectelor secundare ale medicaiei la ft. Trebuie menionate
cateva probleme. 1) aritmiile tratabile prin radiofrecven
ar trebuie adresate ablaiei nainte ca pacienta s ii
doreasc sarcina 2) cele mai multe aritmii reprezentate de
extrasistole atriale sau ventriculare nu necesit medicaie
378
3) terapia acut a aritmiilor ar trebui s fie bazat pe metode nonfarmacologice (de exemplu manevre vagale).
Adenozina iv i cardioversia electric extern s-au demonstrat a fi sigure. Problema principal a tratamentului antiaritmic n timpul sarcinii rmne potenialul pentru efecte
adverse asupra ftului. n primele opt sptmni dup
concepie riscul teratogen este cel mai mare. Riscurile majore n trimestrul al doilea i al treilea sunt reprezentate de
efecte adverse asupra creterii i dezvoltrii ftului. Terapia antiaritmic trebuie indicat numai dac simptomele sunt severe sau dac tahicardia cauzeaz degradare
hemodinamic.
Profilaxie
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
Manevre vagale
Adenozin
Cardioversie electric
Metoprolol, propanolol
II a
Verapamil
II b
Digoxin
Metoprolol *
Propanolol *
II a
Sotalol *, flecainid
II a
II b
Procainamid
II b
II b
Atenolol
III
Amiodaron
III
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). * Beta-blocantele ar trebui evitate n primul trimestru. Trebuie luat n considerare folosirea blocantelor de
nod atrioventricular n combinaie cu flecainida i propafenona la anumite categorii de tahicardii (vezi seciunea VII) Atenololul este ncadrat n clasa
C (clasificarea medicamentelor folosite n timpul sarcinii) de autoritaile legale din unele state europene. TPSV- tahicardie paroxistic supraventricular
379
Recomandri
Clasa
Nivel de
eviden
*Cardioversia i tratamentul antiaritmic sunt aceleai ca la flutterul atrial. DSA = defect septal atrial. TPSV = tahicardie supraventricular.
TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; ECG = electrocardiogram; FA = fibrilaie atrial; TAM = tahicardie atrial multifocal.
380
Pacienii cu tahicardie joncional focal pot mima aspectul TRNAV cu conducere de tip lent-rapid si pot prezenta disociaie AV i/sau ritm joncional neregulat. AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioevntricular; TAM = Tahicardie atrial multifocal ; ms = milisecunde; TROI = tahicardie prin reintrare ortodromic incesant; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram.
Figura 3. ECG cu derivaie DI, DII, DIII artnd un interval RP mai lung dect intervalul PR.
381
TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie atrioventricular prin reintrare n nodul atrioventricular TRAV = tahicardie prin reintrare
atrioventricular; IV = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TV = tahicardie ventricular.
Figura 5. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms)
Un QRS larg n ritm sinusal, cnd este diponibil pentru comparaie, reduce importana analizrii morfologiei complexului QRS. Adenozina trebuie utilizat
cu pruden, cnd diagnosticul nu este cert, deoarece poate induce FV la pacienii cu boala coronarian i FA cu frecvena ventricular rapid n tahicardiile cu preexcitaie.Tipurile de rspuns la adenozin sunt prezentate n figura 6.* Toate derivaiile precordialele au fie deflexiuni pozitive fie negative.
Complexele de fuziune sunt diagnostice pentru TV. n tahicardiile cu preexcitaie complexul QRS este de obicei mai larg (mai preexcitat) dect in ritm
sinusal. A = atrial; FA = fibrilaie atrial; TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; BR = bloc de ramur;
BRS = bloc de ramur stang; ms = milisecunde; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; BRD = bloc de ramur dreapt; RS = ritm sinusal;
TSV = tahicardie supraventricular; V = ventricul; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.
382
* Pentru diagnostic este necesara o electrocardiogram n 12 derivaii n ritm sinusal.Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal
coronarian sever i poate induce FA, care poate determina un ritm ventricular rapid la pacienii cu preexcitaie. ** Ibutilida este n special util la
pacienii cu flutter atrial, dar trebuie evitat la pacienii cu fracie de ejecie mai mic de 30% datorit riscului crescut de TV polimorf. FA = fibrilaie
atrial; AV = atrioventricular; BR = bloc de ramur; ECG = electrocardiogram; iv = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TSV
= tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular.
Tentativa de conversie a flutterului atrial la ritm sinusal trebuie precedat i continuat de anticoagulare, la fel ca pentru fibrilaia atrial. FA = fibrilaie
atrial; AV = atrioventricular; ICC = insuficie cardiac congestiv; IM = infarct miocardic.
383
IV. Referine
(1) Adaptat dup Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Aritmii Supraventriculare: Sumarul executiv
C. Blomstrm-Lundqvist i M. M. Scheinman (Director), E.M. Aliot, J. S. Alpert, H. Calkins, A. J. Camm, W.
B. Campbell, D. E. Haines, K. H. Kuck, B. B. Lerman,
D. D. Miller, C. W. Shaeffer Jr., W. G. Stevenson, G. F.
Tomaselli
European Heart Journal 2003; 24 (20): 1857-1897.
(2) Raportul comitetului Societaii Europene de Cardiologie asupra ghidului ACC/AHA/ESC pentru Managementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial. V. Fuster
(preedinte), L.E. Rydn (copreedinte), R.W. Asinger,
D. S. Cannom, H. J. Crijns, R. L. Frye, J.L. Halperin, G.N.
Kay, W. W. Klein, S. Lvy, R. L. McNamara, E. N. Prystowsky, L. S. Wann, D. G. Wyse European Heart Journal 2001; 22 (20): 1852-1923.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu
Vtescu, efectuat de Dr. Mihaela Grecu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu.
384
Capitolul 2
Managementul pacienilor cu fibrilaie atrial
Grupul de lucru pentru managementul pacienilor cu fibrilaie atrial
din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC),
dezvoltat prin contribuia special a Societii Europene de Ritmologie (EHRA),
aprobat de Societatea European de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS)
Preedinte:
A. John Camm
Universitatea St George din Londra
Cranmer Terrace Londra SW17 ORE Marea Britanie
Tel.: +44 20 8725 3414
E-mail: jcamm@sgul.ac.uk
* Adaptat dup Ghidul ESC de Management al pacienilor cu Fibrilaie Atrial (versiunea 2010) (European Heart Journal 2010; 31:2369-2429;
doi:10.1093/euroheart/ehq278 i varianta actualizat, din 2012, a Ghidului ESC de Management al pacienilor cu Fibrilaie Atrial doi: 10.1093/
eurheartj/ehs253).
385
Definiie
Formulri indicate
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu sunt folositoare/eficiente i pot duna
n unele cazuri
Nu este recomandat
Nivel de eviden
Nivel de eviden A
Nivel de eviden B
Date provenite dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii mari
nerandomizate
Nivel de eviden C
386
1. Introducere
Fibrilaia atrial (FA) este cea mai frecvent aritmie cardiac susinut, rata de apariie fiind de 1-2% n populaia
general. Peste 6 milioane de europeni sufer de aceast
aritmie, prevalena ei fiind estimat c va crete la o valoare de cel puin 2,5 ori mai mare n urmtorii 50 de ani, o
dat cu mbtrnirea populaiei.
1. Mortalitate
3. Spitalizri
Urmtoarele afeciuni concomitente pot cauza sau favoriza progresia FA. Acestea ar trebui consemnate i tratate
adecvat la pacienii cu FA.
Hipertensiunea arterial
Insuficiena cardiac simptomatic (clasele NYHA II-IV),
inclusiv tahicardiomiopatia
Valvulopatiile
Cardiomiopatiile, inclusiv bolile cardiace electrice primare
Defectul septal atrial si alte defecte cardiace congenitale
Boala cardiac coronarian
Disfunciile tiroidiene manifeste i subclinice
Obezitatea
Diabetul zaharat
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) i apneea
de somn
Boala cronic de rinichi
Tipurile de FA
FA este o boal cronic, progresiv. Cele 5 tipuri de FA
descrise aici cuprind practic trecerea de la episoadele nediagnosticate, la primul episod diagnosticat i de la episoade paroxistice rare, la FA persistent de lung durat
i n final la FA permanent (Figura 1).
Orice pacient care se prezint pentru prima dat cu FA,
este considerat ca avnd FA nou diagnosticat, indiferent
de durata aritmiei sau de prezena i severitatea simptomatologiei.
FA paroxistic reprezint forma de FA autolimitat, care
ncepe i se termin de obicei ntr-un interval de 48 de
ore. Dei episoadele de FA paroxistic pot continua pn
la 7 zile sau mai mult, limita de 48 de ore este important
din punct de vedere clinic. Dup aceast perioad rata
conversiei spontane la ritm sinusal (RS) este mic i trebuie
luat n considerare tratamentul anticoagulant.
FA persistent este prezent atunci cnd un episod de FA
fie dureaz mai mult de 7 zile, fie necesit oprire prin cardioversie electric (CE) sau medicamentoas.
FA persistent de lung durat reprezint FA ce dureaz
de un an sau mai mult la momentul adoptrii strategiei
de control al ritmului.
387
Precizare
EHRA I
Fr simptome
EHRA II
EHRA III
EHRA IV
De obicei, FA este o boal care progreseaz de la episoade de scurt durat i rare, la episoade cu durat mai
388
Astfel, dup diagnosticarea FA trebuie elaborat o strategie terapeutic eficient pe termen lung, care totodat
s previn att complicaiile bolii, ct i potenialele complicaii ale tratamentului.
Pentru strategia pe termen lung n tratamentul FA, trebuie luate n considerare urmtoarele aspecte:
Este necesar terapia anticoagulant la momentul
respectiv? Au aprut noi factori de risc sau nu
mai este nevoie de medicaie anticoagulant, de
exemplu post-cardioversie la un pacient cu risc
cardioembolic sczut?
389
Nivelb
La pacienii cu suspiciune de FA, ar trebui efectuat o nregistrare ECG atunci cnd apar simptomele
sugestive de FA.
Examenul clinic i anamneza antecedentelor cardiace i aritmice trebuie efectuate la toi pacienii cu FA.
La pacienii cu simptomatologie sever, cu boal cardiac documentat sau suspectat, sau cu factori de
risc, trebuie efectuat o ecocardiografie.
La pacienii cu tratament antiaritmic, trebuie efectuat periodic, pe parcursul urmririi lor, un ECG cu 12
derivaii.
La pacienii cu vrst 65 ani, este recomandat un screening adecvat pentru FA prin palparea pulsului
urmat de un ECG, pentru a permite detectarea precoce a FA.
La pacienii cu suspiciune de FA simptomatic, ar trebui efectuat monitorizarea ECG pentru documentarea aritmiei.
IIa
La pacienii care au prezentat complicaii legate de prezena FA ar trebui efectuat monitorizarea ECG
pentru detectarea FA silenioase.
IIa
La pacienii cu FA i tratament pentru controlul frecvenei, ar trebui efectuat monitorizarea Holter ECG
pentru aprecierea controlului frecvenei sau depistarea bradicardiei.
IIa
La pacienii tineri, activi, care prezint FA i au tratament pentru controlul frecvenei, ar trebui efectuat
testul de efort pentru a stabili eficiena controlului alurii ventriculare.
IIa
IIa
Pacienii cu FA simptomatic sau care au complicaii secundare aritmiei, ar trebui trimii ctre un cardiolog.
IIa
Un plan de urmrire elaborat de ctre un cardiolog, este adesea util pentru medicul generalist sau medicul de familie.
IIa
La pacienii cu management de control al ritmului, monitorizarea ECG repetat poate fi efectuat pentru
evaluarea eficienei tratamentului.
IIb
IIb
Recomandri
390
3. Terapia antitrombotic
FA reprezint un factor de risc major pentru accidentul
vascular cerebral (AVC) i accidentele tromboembolice.
La pacienii cu FA i AVC, riscul de mortalitate, morbiditate, ct i rata de recuren a AVC sunt mai mari dect la
pacienii cu AVC de alt cauz. Cu toate acestea riscul de
AVC la pacienii cu FA nu este unul omogen, iar o parte
important a managementului FA implic att evaluarea
riscului de AVC, ct i folosirea adecvat a tromboprofilaxiei.
Ghidurile actuale de practic medical nu mai utilizeaz
clasificarea riscului de AVC n sczut, moderat sau
nalt, aceasta avnd o valoare predictiv sczut, iar o
strategie bazat pe factorii de risc ncurajeaz evaluarea
mai detaliat a riscului de AVC, terapia antitrombotic
fiind recomandat n funcie de prezena sau absena
acestora.
Tabelul 3
a) Evaluarea factorilor de risc cu ajutorul scorului CHA2DS2-VASc
(Not: valoarea maxim a scorului este 9, vrsta putnd contribui cu 0, 1 sau 2 puncte)
Factori de risc
Scor
Hipertensiune arterial
Vrst 75 ani
Diabet zaharat
AVC/AIT/TE
Boal vascular3
Sexul feminin
Scor maxim
Pacieni (n=73538)
6369
0,78
8203
2,01
12771
3,71
17371
5,92
13887
9,27
8942
15,26
4244
19,74
1420
21,50
285
22,38
46
23,64
392
n afara evalurii riscului de AVC, trebuie luat n considerare i riscul de sngerare al pacientului, fiind recomandat
un scor nou, uor de utilizat, scorul HAS-BLED (Tabelul
4). Riscul de accidente tromboembolice dup cardiover-
393
Caracteristici clinice*
Puncte
Hipertensiune arterial
1 sau 2
AVC
1 sau 2
Maxim 9 puncte
Hipertensiunea arterial este definit drept tensiune arterial necontrolat (ex. valoare sistolic >160 mmHg). Disfuncia renal nseamn dializ
cronic, transplant renal sau creatinin seric 200 mol/L. Disfuncia hepatic nseamn boal hepatic cronic (ex. ciroz) sau markeri biochimici
de afectare hepatic sever (ex. bilirubin >2x limita superioar a normalului, n asociere cu AST/ALT/ALKP >3x limita superioar a normalului etc.).
Sngerare se refer la antecedentele de sngerare sau predispoziie la sngerare (de ex diateze hemoragice, anemie, etc.). INR labil se refer la INR
instabil/ valori crescute ale INR-ului sau perioade scurte de valori terapeutice (<60%). Medicamentele/consumul de alcool concomitent se refer la medicamente precum antiagregante/antiinflamatoare nesteroidiene sau abuzul de alcool etc. AST/ALT/ALP = aspartat/alanin aminotransferaza/fosfataza
alcalin; INR = international noralized ratio; AINS = antiinflamatoare nesteroidiene.
394
395
Nivelb
Terapia antitrombotic este recomandat pentru toi pacienii cu FA, cu excepia acelora (brbai i
femei) care au risc sczut (vrst <65 ani, FA izolat) sau cu contraindicaii.
Tipul de terapie antitrombotic trebuie s fie ales n funcie de riscul absolut de AVC/accident tromboembolic i sngerare i de beneficiul clinic net pentru fiecare pacient n parte.
Pentru pacienii cu FA i valve mecanice, se recomand tratamentul ACO cu AVK, cu meninerea unui
INR int n funcie de tipul i poziia protezei INR cel puin 3 pentru protez n poziie mitral i cel
puin 2,5 pentru protez n poziie aortic.
Terapia antitrombotic la pacienii cu flutter atrial trebuie s fie asemntoare cu cea a celor cu FA.
Pentru pacienii cu scor CHA2DS2-VASc = 0 (ex. vrst <65 ani cu FA izolat) care au risc sczut i nu au
nici un factor de risc, nu se recomand terapie antitrombotic.
IIa
Femeile cu vrsta <65 de ani i cu FA izolat (dar care totui au scorul CHA2DS2-VASc = 1, atribuit sexului feminin) au risc sczut i nu vor primi nici un fel de terapie antitrombotic.
IIa
IIa
Atunci cnd pacienii refuz terapia cu ACO (fie AVK, fie ACON), trebuie luat n considerare folosirea
terapiei antiagregante plachetare, constnd n combinaia dintre aspirin 75-100 mg i clopidogrel 75
mg zilnic (cnd este un risc sczut de sngerare) sau mai puin eficient doar aspirin 75-325 mg/zi.
IIa
IIa
Recomandri
Nivelb
La pacienii cu FA la care sunt recomandate ACO, atunci cnd nu se poate folosi doza ajustat de AVK cu
meninerea INR ntre 2-3, din cauza dificultii meninerii anticoagulrii n limite terapeutice, ca urmare a
efectelor adverse ale AVK sau din cauza imposibilitii monitorizrii INR-ului n mod constant, este recomandat unul dintre urmtoarele ACON:
un inhibitor direct de trombin (dabigatran); sau
un inhibitor oral de factor Xa (ex.: rivaroxaban, apixabanc).
IIa
Recomandri
396
IIa
La majoritatea pacienilor la care se prescrie rivaroxaban, ar trebui utilizat doza de 20 mg o dat/zi n loc
de 15 mg o dat/zi, doza din urm fiind recomandat la cei cu:
risc crescut de sngerare (scorul HAS-BLED 3)
afectare renal moderat (ClCr = 30-49 ml/min)).
IIa
Evaluarea standard i ulterioar a funciei renale (prin ClCr) este recomandat la pacienii la care s-a iniiat
tratament cu ACON, trebuind efectuat anual sau mai frecvent la pacienii cu afectare renal moderat
prin evaluarea ClCr de 2-3 ori/an.
IIa
ACON (dabigatran, rivaroxaban i apixaban) nu sunt recomandate la pacienii cu afectare renal sever
(ClCr <30 ml/min).
III
FA = fibrilaie atrial; ClCr = clearance la creatinin; HAS-BLED = Hipertensiune arterial, Afectarea funciei renale/hepatice (1 punct fiecare), Accident
vascular cerebral, Hemoragii n antecedente sau predispoziie spre sngerare, INR labil (n cazul tratamentului cu cumarinice), Vrstnic (ex. vrsta >65 de
ani), medicamente (aspirin, AINS, etc.)/consum de alcool concomitent (1 punct fiecare); INR = international normalized ratio; ACON = anticoagulant
oral nou; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K;
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden;
c
Apixaban (ateapt aprobarea EMA i FDA)
Clasa
Nivelb
Scorul HAS-BLED ar trebui utilizat pentru evaluarea riscului de sngerare, un scor 3 indicnd un
risc nalt de sngerare i ar trebui ca terapia antitrombotic fie cu ACO, fie cu aspirin, s fie urmrit
cu precauie (Nivel de eviden = A).
Factorii de risc corectabili pentru sngerare (ex. tensiune arterial necontrolat, INR labil la pacienii
aflai sub tratament cu AVK, folosirea concomitent de medicamente [aspirin, AINS, etc.], alcool,
etc.) ar trebui referii (Nivel de eviden = B).
Scorul HAS-BLED ar trebui folosit pentru a identifica factorii de risc corectabili pentru sngerare,
fr a fi ns un criteriu unic pentru selectarea pacieniilor care s urmeze tratament ACO (Nivel de
eviden = B).
IIa
Riscul de sngerri majore la cei cu tratament antiagregant plachetar (cu combinaia aspirinclopidogrel sau n special la vrstnici monoterapia cu aspirin) ar trebui considerat ca fiind similar
cu cel al pacienilor aflai n terapie cu ACO.
IIa
La pacienii cu FA care nu au proteze valvulare mecanice sau care nu au risc tromboembolic crescut
i care urmeaz s efectueze manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, ntreruperea ACO
(cu anticoagulare subterapeutic pn la 48 de ore) poate fi efectuat fr substituie cu heparin ca
terapie de legtur.
IIa
La pacienii cu FA cu proteze valvulare mecanice sau cu risc tromboembolic crescut, care urmeaz
s efectueze manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, trebuie s se efectueze substituia cu
doze terapeutice de HGMM sau heparin nefracionat pe perioada ntreruperii temporare a ACO.
IIa
Dup procedurile chirurgicale, reluarea ACO se poate poate efectua cu doza de ntreinere (fr o
doz de ncrcare) n seara de dup intervenie (sau n dimineaa urmtoare), presupunnd c s-a
efectuat hemostaz adecvat.
IIa
Cnd procedurile chirurgicale necesit ntreruperea tratamentului cu ACO, pentru o perioad mai
lung de 48 de ore la pacienii cu risc tromboembolic crescut, trebuie sa se efectueze heparin
nefracionat sau HGMM subcutanat.
IIb
FA = fibrilaie atrial; HAS-BLED = Hipertensiune arterial, Afectarea funciei renale/hepatice (1 punct fiecare), Accident vascular cerebral, Hemoragii n
antecedente sau predispoziie spre sngerare, INR labil (n cazul tratamentului cu cumarinice), Vrstnic (ex. vrsta >65 de ani), Medicamente (aspirin,
AINS, etc.)/consum de alcool concomitent (1 punct fiecare); INR = international normalized ratio; HGMM = heparin cu greutate molecular mic;
ACON = anticoagulant oral nou; AINS = antiinflamatorii nesteroidiene; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
397
Nivelb
La pacienii cu FA care se prezint cu AVC acut sau AIT, controlul valorilor tensionale ar trebui efectuat
naintea iniierii terapiei antitrombotice i de asemenea, pentru a exclude hemoragia cerebral, este
indicat efectuarea tomografiei computerizate sau a rezonanei magnetice nucleare.
IIa
n absena hemoragiei, ACO ar trebui reluat dup aproximativ dou sptmni de la AVC, dar n
prezena hemoragiei, nu se mai administreaz tratament anticoagulant.
IIa
Dac accidentul vascular cerebral ischemic este de dimensiuni mari, reluarea anticoagulrii ar trebui
temporizat, din cauza riscului de transformare hemoragic a infarctului cerebral.
IIa
La pacienii cu FA i AIT acut trebuie iniiat ACO ct mai curnd posibil, n absena infarctului cerebral
sau a hemoragiei.
IIa
La pacienii cu FA care prezint AVC ischemic sau embolie sistemic i sunt pe tratament anticoagulant
cu AVK de intensitate uzual (INR cu valori ntre 2 i 3), se poate crete INR int la maxim 3-3,5 mai
degrab dect adugarea unui antiagregant plachetar.
IIb
Recomandri
FA = fibrilaie atrial; INR = international normalized ratio; ACO = anticoagulant oral; AIT = accident ischemic tranzitoriu; AVK = antagonist de vitamina K.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
Nivelb
nchiderea AAS pe cale intervenional, percutanat, poate fi efectuat la pacienii cu risc crescut de AVC
i cu contraindicaii pentru tratamentul ACO pe termen ndelungat.
IIb
Excizia pe cale chirurgical a AAS, poate fi efectuat la pacienii care urmeaz s sufere o intervenie
chirurgical pe cord deschis.
IIb
Clasa
Nivelb
Dup PCI electiv la pacienii cu FA i boal coronarian stabil sunt recomandate BMS, stenturile active
farmacologic trebuind s fie evitate sau s fie folosite strict unde situaia clinic sau anatomic o impune
(ex. leziuni lungi, vase mici, diabet, etc.) sau cnd se ateapt un beneficiu major n comparaie cu BMS.
IIa
Dup PCI electiv, terapia cu tripl asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat pe termen
scurt, fiind urmat pe termen lung (pn la un an) de AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ,
aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni - IPP, antagoniti de
receptori H2 sau antiacide)).
IIa
Dup PCI electiv, clopidogrelul ar trebui administrat mpreun cu AVK i aspirin minim o lun dup
implantarea unui BMS, mai multns pe o perioad mai ndelungat dup implantarea unui stent activ
farmacologic (cel puin 3 luni pentru stenturile cu sirolimus i cel puin 6 luni pentru cele cu paclitaxel).
Dup acest interval se recomand administrarea de ACO i clopidogrel zilnic (sau alternativ, aspirin
75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni - IPP, antagoniti de receptori H2
sau antiacide)).
IIa
La pacienii cu FA, dup un SCA cu sau fr PCI, tripla asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui
administrat pe termen scurt (3-6 luni) sau mai mult, la pacienii selecionai, cu risc hemoragic sczut,
pe o perioad mai ndelungat, urmnd ulterior tratament cu AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ, aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni - IPP, antagoniti de
receptori H2 sau antiacide)).
IIa
IIa
Cnd AVK este asociat cu clopidogrel sau aspirin n doz mic, trebuie reglat cu atenie doza de
anticoagulant, astfel nct INR-ul s fie meninut ntre 2 i 2,5.
IIb
Recomandri
ACO = anticoagulant oral; AVC = accident vascular cerebral; AAS = auriculul atriului stng
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
398
IIb
La pacienii cu boal vascular stabil (>1 an fr evenimente acute), monoterapia cu AVK poate fi luat
n considerare i nu ar mai trebui prescris un antiagregant plachetar n absena unui eveniment cardiovascular suprapus.
IIb
AVK = antagonist de vitamina K; BMS = stent metalic, inactiv farmacologic; FA = fibrilaie atrial
INR = international normalized ratio; IPP = inhibitor de pomp de protoni; PCI = intervenie coronarian percutanat; SCA = sindrom coronarian acut
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
Clasa
Nivelb
Pentru pacienii cu FA cu durat de 48 ore sau mai mult sau cnd durata FA nu este cunoscut,
ACO (ex. AVK cu INR = 2-3 sau dabigatran) se recomand pentru cel puin 3 sptmni nainte i 4
sptmni dup cardioversie, indiferent de metod (electric sau farmacologic p.o/i.v).
Dup cardioversia imediat/de urgen la pacienii cu FA de 48 de ore sau mai mult sau cnd durata
FA nu este cunoscut, se recomand terapia anticoagulant oral cel puin 4 sptmni, similar cu
pacienii ce urmeaz cardioversie de elecie.
La pacienii cu factori de risc pentru AVC sau risc de recuren a FA, terapia ACO fie cu doze ajustate de AVK (INR int = 2-3), fie cu ACON ar trebui continuat toat viaa, indiferent de aparenta
meninere a ritmului sinusal dup cardioversie.
IIb
Pentru pacienii cu durata FA cert <48 ore i fr factori de risc tromboembolici, se poate administra
peri-cardioversie heparin nefracionat i.v. sau HGMM n doz ajustat n funcie greutate, fr a administra ACO dup cardioversie.
FA = fibrilaie atrial; INR = international normalized ratio; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist
de vitamina K; AVC = accident vascular cerebral; ACON = anticoagulant oral nou.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
Clasa
Nivelb
La pacienii la care se efectueaz ETE i nu au tromb vizibil, se recomand cardioversia imediat dup anticoagulare cu heparin nefracionat i.v. sau cu HGMM n doz ajustat n funcie greutate. Aceasta va fi
meninut pn la ACO eficient, terapie care va fi continuat cel puin 4 sptmni dup cardioversie.
Dac se evideniaz dispariia trombului la repetarea ETE, ar trebui efectuat cardioversia urmat de
terapie ACO timp de 4 sptmni sau toat viaa (dac sunt prezeni factori de risc).
IIa
Dac trombul persist la reevaluarea ETE, se poate lua n considerare alt strategie (ex. controlul
frecvenei).
IIb
ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K; ETE = ecocardiografie transesofagian; HGMM = heparin cu greutate molecular mic;
INR = international normalized ratio
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
399
Cardioversia farmacologic
Cardioversia farmacologic este considerat a avea eficien maxim dac este iniiat n decurs de pn la 7 zile
dup instalarea aritmiei, caz n care reintrarea n ritm sinusal poate fi obinut la aproximativ 50-70% dintre pacieni.
Alegerea medicamentului antiaritmic potrivit pentru cardioversia FA depinde de boala cardiac subiacent (Figura 6). Pentru cardioversie se folosesc de obicei formele
injectabile i.v. de antiaritmice, n special pentru FA cu debut recent (Tabel 5).
Propafenona i flecainida sunt recomandate pentru cardioversia FA recent instalate, la pacienii fr boal cardiac
Doza
Doza de
ntreinere
Eficacitate
Amiodarona
5 mg/kg i.v. n o or
50 mg/h
Flecainida
N/A
55-85%
Ibutilida
1 mg i.v. n 10 min
1 mg i.v. n 10 min,
dup aproximativ
10 min
31-44%
Propafenona
N/A
52-85%
Vernakalant
A doua administrare
de 2 mg/kg i.v. n 10
min, dup 15 min
48-62%
Hipotensiune (n special n
prezena insuficienei cardiace),
alungirea intervalului QT (ns
fr risc proaritmic), bradicardie
400
Nivelb
Cnd se prefer cardioversia farmacologic i cnd boala cardiac structural este absent sau
minim, se recomand utilizarea flecainidei, a propafenonei, a ibutilidei sau a vernakalantului i.v.
La pacienii care prezint FA cu debut recent i recurene simptomatice de FA mai puin frecvente
(una pe lun sau mai puin), ns fr boal cardiac structural semnificativ, o singur doz
oral de ncrcare de flecainid (200-300 mg) sau propafenon (450-600 mg) strategia pastilei
la purttor ar trebui utilizat. Acest tip de tratament s-a dovedit eficient i sigur n testrile precedente ntr-un cadru medical specializat.
IIa
IIb
IIb
IIb
Digoxinul (Nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprolul (Nivel de eviden B), ajmalina
i alte medicamente beta-blocante (Nivel de eviden C), nu sunt eficiente pentru conversia la
ritm sinusal a FA cu debut recent i nu sunt recomandate.
III
Recomandri
FA = fibrilaie atrial; i.v. = intravenos; NYHA = New York Heart Association; SCA = sindrom coronarian acut
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
401
Nivelb
CE imediat este recomandat la pacienii cu FA i alur ventricular rapid care nu rspund la terapia
farmacologic i prezint semne de ischemie miocardic, hipotensiune arterial simptomatic, angin
pectoral sau insuficien cardiac.
CE electiv poate fi luat n considerare pentru iniierea unei strategii de control al ritmului pe termen
lung la pacienii cu FA.
IIa
Terapia pre-conversie cu amiodaron, flecainid, propafenon, ibutilid sau sotalol ar trebui efectuat
pentru creterea ratei de succes a cardioversiei electrice i pentru a preveni recurena FA.
IIa
IIb
Pre-terapia cu beta blocante, diltiazem sau verapamil poate fi considerat pentru controlul frecvenei
ventriculare, dei eficiena acestor ageni farmacologici n creterea ratei de succes a CE sau n prevenirea
recurenelor timpurii este incert.
IIb
III
Recomandri
402
Nivelb
Controlul frecvenei ventriculare ar trebui s fie primul obiectiv la pacienii vrstnici cu FA i paucisimptomatici (scor EHRA 1).
Controlul frecvenei ventriculare ar trebui continuat n paralel cu strategia de control al ritmului, pentru a
asigura un control optim al frecvenei ventriculare n cazul recurenelor FA.
Controlul ritmului este indicat la pacienii cu FA simptomatic (scor EHRA 2) n ciuda unui control
adecvat al frecvenei ventriculare.
IIa
Controlul ritmului ar trebui indicat pacienilor cu FA secundar unui substrat sau patologii declanatoare
corectabile (ex. ischemie, hipertiroidie).
IIa
Controlul ritmului ar trebui indicat de prim intenie la pacienii tineri, simptomatici, la care terapia prin
ablaie nu a fost exclus.
IIa
Recomandri
403
404
Metoprolol CR/XL
Bisoprolol
N/A
2,5-10 mg o dat/zi
Atenolol
N/A
25-100 mg o dat/zi
Esmolol
50-200 g/kg/min
N/A
Propranolol
Carvedilol
N/A
Beta blocante
Diltiazem
N/A
Digoxin
0,5-1 mg
0,125-0,25 mg o dat/zi
Digitoxin
0,4-0,6 mg
0,05-0,1 mg o dat/zi
100-200 mg o dat/zi
Glicozide digitalice
Altele
Amiodaron
Clasa
Nivelb
n prezena FA cu pre-excitaie sunt contraindicate beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu non-dihidropiridinice, digoxinul i adenozina.
III
FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
405
Nivelb
Controlul frecvenei cardiace cu ageni farmacologici (beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu
non-dihidropiridinice, digital sau o combinaie ntre acestea) este recomandat pentru pacienii cu FA
paroxistic, persistent sau permanent. Alegerea terapiei trebuie individualizat, iar dozele ajustate, pentru a evita bradicardia.
n cazul pacienilor cu FA simptomatic la efort, evaluarea controlului frecvenei cardiace se face n timpul
efortului, iar terapia ar trebui ajustat pentru a obine un rspuns cronotrop fiziologic i pentru a evita
bradicardia.
Este rezonabil iniierea tratamentului n vederea obinerii unui control moderat al frecvenei cardiace n
repaus <110 bpm.
IIa
Este indicat controlul strict al frecvenei cardiace (<80 bpm n repaus i <110 bpm la efort) cnd simptomele persist sau dac se instaleaz tahicardiomiopatia n ciuda controlului moderat al frecvenei cardiace.
Dup ce se obine controlul strict al frecvenei, se recomand monitorizarea Holter pe 24 de ore pentru
confirmare.
IIa
Digoxinul se recomand pacienilor cu insuficien cardiac i disfuncie VS, precum i pacienilor sedentari (inactivi).
IIa
Controlul frecvenei cardiace poate fi obinut prin administrarea oral de amiodaron cnd alte msuri
eueaz sau sunt contraindicate.
IIb
Digoxinul nu se utilizeaz ca terapie unic pentru controlul alurii ventriculare la pacienii cu FA paroxistic.
III
Recomandri
Nivelb
Ablaia nodului AV ar trebui efectuat atunci cnd frecvena cardiac nu poate fi controlat farmacologic
i FA nu poate fi prevenit prin medicaia antiaritmic sau se asociaz cu efecte adverse importante, iar
ablaia prin cateter sau ablaia chirurgical a FA nu este indicat, a euat sau este respins.
IIa
IIa
Ablaia nodului AV ar trebui indicat pacienilor care nu rspund la TRC i la care FA mpiedic stimularea
biventricular eficient, iar amiodarona este ineficient sau contraindicat.
IIa
La pacienii cu orice tip de FA, cu funcie VS sever deprimat (FEVS 35%) i simptome severe de
insuficien cardiac (clasa III sau IV NYHA) ar trebui considerat stimularea biventricular dup ablaia
nodului AV.
IIa
Ablaia nodului AV pentru controlul frecvenei cardiace poate fi efectuat dac se suspecteaz o tahicardiomiopatie, iar frecvena ventricular nu poate fi controlat prin ageni farmacologici, iar ablaia FA este
contraindicat, a euat sau este respins.
IIb
Recomandri
406
IIb
Ablaia prin cateter a nodului AV nu trebuie efectuat fr a ncerca n prealabil terapia farmacologic sau
ablaia prin cateter a FA, pentru a obine controlul frecvenei cardiace.
III
AV = atrioventricular; FA = fibrilaie atrial; FEVS = fracia de ejecie a VS; NYHA = New York Heart Association; TRC = terapie de resincronizare cardiac;
VS = ventricul stng
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
Nivelb
La pacienii cu orice tip de FA i funcie VS moderat alterat (FEVS 45%), simptome uoare de insuficien
cardiac (clasa II NYHA), implantarea unui dispozitiv de TRC cu funcie de pacemaker poate fi luat n
considerare dup ablaia nodului AV.
IIb
IIb
La pacienii cu FA persistent sau permanent i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker unicameral (VVIR) poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.
IIb
Recomandri
AV = atrioventricular; FA = fibrilaie atrial; FEVS = fracia de ejecie a VS; NYHA = New York Heart Association; TRC = terapie de resincronizare cardiac;
VS = ventricul stng
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
3. Tratamentul antiaritmic farmacologic cu eficacitate clinic mai degrab reduce, dect elimin recurena FA
4. Dac un medicament antiaritmic eueaz, un rspuns clinic acceptabil poate fi obinut cu un alt
agent
5. Efectele proaritmice sau extracardiace ale medicaiei antiaritmice sunt frecvente
6. Sigurana primeaz asupra eficacitii n alegerea
unui agent antiaritmic.
Fiecare medicament i efectele sale adverse sunt detaliate
n Tabelul 7.
407
Doz
Eficacitatea la 1 an
Pricipalele contraindicaii
Disopiramid
100-250 mg de 3 ori/zi
54%
Flecainid
Flecainid XL
100-200 mg de 2 ori/zi
200 mg o dat/zi
Pn la 77%
Propafenon
Propafenon SR
150-300 mg de 3 ori/zi
225-425 mg de 2 ori/zi
40-75%
d, l sotalol
40-160 mg de 2 ori/zi
Amiodaron
52-70%
Dronedaron
400 mg de 2 ori/zi
33-40%
AV = atrioventricular; bpm = bti pe minut; FA = fibrilaie atrial; FEVS = fracia de ejecie a VS; NYHA = New York Heart Association; CYP = citocrom P;
408
pacienii cu boal cardiac structural, alegerea antiaritmicului este determinat de patologia cardiac subiacent.
Trebuie s se in cont de faptul c dronedarona nu
este indicat pacienilor cu insuficien cardiac i/sau
disfuncie de VS.
Monitorizare ECG
Intervalul QT
Nu
Nu
n insuficiena cardiac.
a disfunciei renale
Uoar
10-12 bpm n FA
10-12 bpm n FA
ar trebui monitorizate.
III-IV NYHA sau insuficiena cardiac instabil, n administrarea
intervalul QT sau inhibitori poteni ai CYP 3A4,
indicat n alte forme de insuficien cardiac
utilizarea n boala cardiac ischemic. Dozele de
Monitorizarea periodic a funciei hepatice.
serice sunt obinuite i nu semnific alterarea funciei renale.
VS = ventricul stng
Clasa
Nivelb
Urmtoarele medicamente antiaritmice sunt indicate pentru controlul ritmului la pacienii cu FA, n funcie de boala cardiac de
fond:
Amiodarona
Dronedarona
Flecainida
Propafenona
d, l sotalol
Amiodarona este mai eficient n meninerea ritmului sinusal dect sotalolul, propafenona, flecainida
(prin analogie) sau dronedarona (Nivel de eviden A), dar din cauza toxicitii ar trebui folosit doar
atunci cnd ali ageni au euat sau sunt contraindicai (Nivel de eviden C).
La pacienii fr boal cardiac structural semnificativ, terapia antiaritmic iniial ar trebui s se efectueze cu dronedaron, flecainid, propafenon sau sotalol.
IIa
IIa
Beta blocantele ar trebui utilizate pentru controlul ritmului (i al frecvenei cardiace) la pacienii aflai la
primul episod de FA.
IIa
409
IIb
Dronedarona nu este recomandat pentru tratamentul FA la pacienii cu insuficien cardiac clasa III-IV
NYHA sau la cei cu insuficien cardiac clasa II NYHA instabil (decompensat n ultima lun).
III
III
III
410
Nivelb
Ablaia cu cateter a FA paroxistice simptomatice este recomandat la pacienii care prezint recurene
simptomatice ale FA dei aflai sub tratament antiaritmic (amiodaron, dronedaron, flecainid,
propafenon, sotalol) i care prefer terapie de control al ritmului, cnd poate fi efectuat de ctre un
electrofiziolog bine instruit, ntr-un centru cu experien.
Ablaia de flutter atrial tipic este recomandat ca parte din procedura de ablaie pentru FA, dac acesta
survine anterior sau n timpul ablaiei pentru FA.
IIa
IIa
Ablaia pentru FA simptomatic persistent ar trebui efectuat la pacienii care nu rspund la terapia
medicamentoas.
IIa
Cnd FA reapare n decurs de 6 sptmni de la ablaia prin cateter, se prefer terapia de control al ritmului de tipul privete i ateapt.
IIa
Cnd ablaia cu cateter a FA este stabilit, se recomand continuarea anticoagulrii orale cu AVK n timpul
procedurii, cu meninerea unui INR de 2,0.
IIa
IIa
Continuarea terapiei ACO dup 3 luni post-ablaie se va efectua n acord cu ghidurile standard.
IIa
IIb
IIb
Recomandri
ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K; FA = fibrilaie atrial; INR = international normalized ratio
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
rea unor leziuni n peretele atrial dup un anumit model, care prin cicatrizare vor bloca propagarea circuitelor
de reintrare, cu conservarea conducerii normale. Poate
fi realizat prin tehnici de tiere i coasere sau cu surse
alternative de energie.
Clasa
Nivelb
IIa
Ablaia chirugicala a FA poate fi efectuat pacienilor cu FA asimptomatic supui interventiilor chirurgicale cardiace, ct timp riscurile procedurale sunt minime.
IIb
Ablaia chirurgical minim invaziv a FA, far intervenie chirurgical cardiac concomitent, poate fi
efectuat la pacienii cu FA simptomatic dup eecul ablaiei prin cateter.
IIb
FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
411
n ciuda dovezilor asupra potenialului antiaritmic al acestor medicamente obinute n urma studiilor pe animale,
datele clinice rmn controversate. Cele mai concludente
dovezi s-au obinut n legatur cu eficiena IECA i BRA
pentru prevenia primar a FA la cei cu IC i cu utilizarea statinelor la pacienii cu FA postoperatorie. Este posibil ns, ca IECA, BRA sau statinele s nu fie suficient de
eficiente pentru prevenia secundar a recurenei FA la
pacienii far sau cu o uoar afectare cardiac structural. n prezent nu exist dovezi solide pentru utilizarea
PUFA n prevenia primar sau secundar a FA.
Nivelb
IIa
IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii hipertensivi, n special la cei cu
hipertrofie ventricular stng.
IIa
Statinele ar trebui utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii post by-pass aorto-coronarian izolat
sau asociat cu intervenii valvulare.
IIa
Statinele pot fi utilizate pentru prevenia FA cu debut recent la pacienii cu boal cardiac subiacent,
ndeosebi cu insuficien cardiac.
IIb
Terapiile cu IECA, BRA i statine nu sunt recomandate pentru prevenia primar a FA la pacienii fr
boal cardiovascular.
III
Recomandri
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; FA = fibrilaie atrial; BRA = blocani ai receptorilor de angiotensin; IC-FES = insuficien cardiac cu fracie de ejecie sczut.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
Clasa
Nivelb
IIb
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; FA = fibrilaie atrial; BRA = blocani de receptori de angiotensin.
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
412
Nivelb
Beta-blocantele sunt recomandate ca terapie de prim linie pentru controlul frecvenei ventriculare la
pacientii cu IC-FES.
Dac se exclude prezena unei cii accesorii, digoxinul este recomandat ca alternativ la amiodaron
pentru controlul frecvenei n cazul pacienilor cu FA i IC-FES acut.
Ablaia nodului AV poate fi luat n considerare pentru controlul frecvenei cardiace atunci cnd alte
msuri se dovedesc ineficiente sau sunt contraindicate la pacienii cu FA permanent care au indicaie
pentru TRC (clasa III-IV NYHA, FEVS 35%, QRS 130ms).
IIa
IIB
IIb
Blocanii canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic nu sunt indicai pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu IC-FES.
III
Recomandri
FA = fibrilaie atrial; CA = cale accesorie; AV = atrioventricular; TRC = terapie de resincronizare cardiac; IC-FEC = insuficien cardiac cu fracie de ejecie
conservat; IC-FES = insufucien cardiac cu fracie de ejecie sczut; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA = New York Heart Association
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
Nivelb
La pacienii cu FA i insuficien cardiac sever (clasa III-IV NYHA) sau cu insuficien cardiac instabil
recent (n ultimele 4 saptmni) i/sau funcie alterat a VS (FE 35%), utilizarea terapiei antiaritmice pentru
meninerea ritmului sinusal ar trebui s se limiteze la amiodaron.
IIa
IIb
Ablaia prin cateter (izolarea venelor pulmonare) poate fi luat n considerare la pacienii cu insuficien
cardiac i FA simptomatic refractar.
IIb
Recomandri
FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden.
413
Nivelb
Dac se adopt strategia pastilei la purttor cu blocante de canale de sodiu, activitatea sportiv ar trebui
ntrerupt atta timp ct aritmia persist i pn cnd a trecut o dat sau dublul timpului de njumtire al
drogului ales.
IIa
Ablaia istmului ar trebui efectuat la sportivii de performan sau amatori la care s-a documentat flutter
atrial, mai ales dac se intenioneaz folosirea terapiei cu flecainid sau propafenon.
IIa
IIa
Cnd se depisteaz o cauz declanatoare a FA la sportivi (de ex. hipertiroidismul), participarea la evenimente sportive de performan sau divertisment, trebuie temporizat pn la corecia cauzei de baz.
III
Activitatea sportiv nu trebuie permis atunci cnd sunt prezente simptome generate de alterarea
hemodinamic (ameeal).
III
Recomandri
FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden.
Nivelb
ACO cu AVK (INR 2-3) este indicat pacienilor cu stenoz mitral i FA (paroxistic, persistent sau
permanent).
ACO cu AVK (INR 2-3) se recomand pacienilor cu FA i regurgitare mitral clinic semnificativ.
IIa
Chirurgia precoce a valvei mitrale ar trebui luat n considerare n regurgitarea mitral sever cu funcie VS
conservat i debut recent al FA, chiar i la pacienii asimptomatici, mai ales cnd repararea valvular este
procedural posibil.
IIa
Recomandri
FA = fibrilaie atrial; INR = International Normalised Ratio; AS = atriu stng; VS = ventricul stng; ACO = anticoagulant oral; AVK = antagonist de vitamina K
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
414
Nivelb
La pacienii cu SCA i FA sever compromii hemodinamic sau cu ischemie persistent sau atunci cnd nu
se poate obine un control adecvat al frecvenei cardiace prin administrarea de ageni farmacologici se
recomand CE.
Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA i semne clinice de insuficien
cardiac ar trebui luat n considerare administrarea intavenoas de blocante ale canalelor de calciu de tip
non-dihidropirinic (verapamil, diltiazem).
IIa
Pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide a FA la pacienii cu SCA care asociaz insuficien cardiac
ar putea fi administrat intravenos digoxin.
IIb
III
Recomandri
Diabetul este un factor de risc independent pentru accident vascular cerebral la pacienii cu FA i se recomand
urmrirea riguroas a ghidurilor standard n ceea ce privete tratamentul anticoagulant.
Clasa
Nivelb
FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
16. Vrstnicii
Prevalena FA este de aproximativ 10% la pacienii cu vrsta de 80 de ani i de 17,8% la pacienii de i peste 85 de
ani. Este indicat screening-ul de rutin de ctre medical
de familie pentru depistarea FA. Pacienii vrstnici au frecvent comorbiditi multiple, polipragmazie i risc crescut
de accidente tromboembolice sau hemoragice. Mai mult,
acetia pot prezenta simptomatologie atipic i pot fi mai
sensibili la efectele proaritmice ale medicamentelor.
Clasa
Nivelb
415
17. Sarcina
FA este rar la gravidele fr FA instalat anterior sarcinii i
este n general bine tolerat n absena bolilor congenitale, valvulare sau miocardice. Prezena bolii cardiace asociate cu FA presupune o colaborare strns ntre cardiolog
i obstretician.
Recomandri pentru FA n sarcin
Clasa
Nivelb
CE poate fi realizat n siguran n orice etap a sarcinii i se recomand pacientelor care sunt instabile hemodinamic datorit FA, i n orice situaie n care persistena FA determin risc crescut pentru mam sau ft.
Administrarea de AVK oral se recomand din trimestrul II de sarcin pn n penultima lun a sarcinii.
Administrarea subcutan de HGMM n doze ajustate n funcie de greutate se recomand n primul trimestru i n ultima lun de sarcin. Alternativa o constituie HNF administrat n funcie de timpul parial de
tromboplastin care trebuie s fie de 1,5 ori fa de control.
Dac este necesar controlul frecvenei, se poate utiliza un beta-blocant sau un blocant al canalelor de
calciu de tip non-dihidropiridinic. n primul trimestru de sarcin, utilizarea beta-blocantelor trebuie pus n
balan cu potenialul risc de efecte negative asupra ftului.
IIa
La pacientele stabile hemodinamic, cu cord structural normal, se poate lua n considerare administrarea
intranvenoas de flecainid sau ibutilid pentru a converti FA instalat recent, n cazul n care conversia
este absolut necesar i CE nu este consider adecvat.
IIb
Dac se impune controlul frecvenei ventriculare, iar beta-blocantele i blocantele canalelor de calciu de tip
non-dihidropiridinic sunt contraindicate, se poate administra digoxin.
IIb
Recomandri
FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; HNF = heparin nefracionat; AVK = antagonist de
vitamin K
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
Nivelb
Dac se iniiaz administrarea beta-blocantelor (sau o oricror medicamente antiaritmice pentru controlul
FA), se recomand continuarea lor pn n ziua interveniei chirurgicale.
IIa
Recomandri
Amiodarona ar trebui administrat preoperator ca terapie profilactic la pacienii cu risc crescut de a dezvolta FA postoperator.
416
IIa
Dac se obine conversia la ritm sinusal, durata anticoagulrii trebuie s fie de minimum 4 sptmni i
chiar mai lung n prezena factorilor de risc pentru AVC.
IIa
Medicaia antiaritmic ar trebui administrat n cazul FA postoperatorii recurente sau refractare n ncercarea de a menine ritmul sinusal.
IIa
Sotalolul poate fi administrat pentru prevenirea FA postoperator, dar se asociaz cu risc proaritmic.
IIb
Vernakalantul intravenos poate fi utilizat pentru cardioversia FA postoperatorie 3 zile la pacienii operai
pe cord.
IIb
IIb
Corticosteroizii pot fi utilizai pentru a reduce incidena FA dup chirurgia cardiac, dar prezint riscuri.
IIb
Clasa
Nivelb
La pacienii cu boal tiroidian activ, terapia antitrombotic se recomand n funcie de prezena altor
factori de risc pentru AVC.
n cazurile n care beta-blocantele nu pot fi utilizate, se recomand administrarea unui blocant al canalelor
de calciu de tip non-dihidropiridinic (diltiazem sau verapamil), pentru controlul frecvenei ventriculare la
pacienii cu FA i tireotoxicoz.
Dac se dorete o strategie de control al ritmului, este necasar normalizarea funciei tiroidiene naintea
cardioversiei altfel riscul de recuren este ridicat.
Dup restabilirea statusul eutiroidian, recomandrile pentru profilaxia antitrombotic sunt aceleai ca
pentru pacienii far hipertiroidie.
19. Hipertiroidia
FA este frecvent la pacienii cu hipertiroidie; tratamentul
este, n primul rnd, cel al bolii de baz, avnd drept scop
restabilirea statusului eutiroidian care se poate nsoi de
cardioversia la ritm sinusal.
Recomandri pentru abordarea FA n hipertiroidie
Recomandri
FA = fibrilaie atrial
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
417
Nivelb
La pacienii cu cale accesorie manifest i FA se recomand ablaia cu cateter a cii accesorii n scopul
prevenirii MSC.
Pacientul cu MSC resuscitat i cale accesorie manifest trebuie ndrumat de urgen ctre un centru cu
posibilitate de realizare a ablaiei cu cateter.
Ablaia cu cateter a unei CA care nu determin simptome, dar care este evident pe ECG de suprafa,
este indicat pacienilor cu profesii la risc nalt (ex: piloi, soferi pe vehicule de transport n comun).
La pacienii cu risc mare de dezvoltare a FA n prezena unei CA manifeste pe ECG de suprafa, dar care
nu produce simptome, se recomand ablaia cu cateter.
La pacienii asimptomatici la care CA este manifest, dar nu produce simptome trebuie luat in considerare ablaia cu cateter, numai dup explicaii complete i consiliere adecvat.
IIa
Recomandri
FA = fibrilaie atrial; CA = cale accesorie; ECG = electrocardiogram; MSC = moarte subit cardiac;WPW = Wolf-Parkinson-White
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
Nivelb
Conversia la ritm sinusal prin CE sau farmacologic se recomand pacienilor cu CMH i FA cu debut
recent.
Pacienilor cu CMH care dezvolt FA se recomand ACO cu AVK (INR 2-3), n absena contraindicaiilor.
Amiodarona (sau disopiramida plus beta-blocant) ar trebui administrat pentru conversia i meninerea la
ritm sinusal a pacieniilor cu CMH.
IIa
IIa
Procedura de ablaie (cu miomectomie septal concomitent, dac prezint indicaie), poate fi efectuat
la pacienii cu CMH i FA refractar.
IIb
Recomandri
FA = fibrilaie atrial; CE = cardioversie electric; CMH = cardiomiopatie hipertrofic; ACO = anticoagulante orale; AVK = antagonist de vitamin K
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden
418
Nivelb
Corectarea hipoxemiei i acidozei este recomandat ca prim msur la pacienii care dezvolt FA n
cursul unei boli pulmonare acute sau al unei exacerbri a unei boli pulmonare cronice.
Pentru a controla frecvena ventricular la pacienii cu boal pulmonara cronic obstructiv care dezvolt
FA se poate utiliza un blocant al canalelor de calciu de tip non-dihidropiridinic (verapamil sau diltiazem).
IIa
Beta 1-blocantele selective (ex. bisoprolol) n doze mici pot fi considerate o alternativ pentru controlul
frecvenei ventriculare.
IIa
III
III
Recomandri
419
Capitolul 3
Diagnosticul i managementul sincopei*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei al Societii
Europene de Cardiologie (ESC)
Realizat n colaborare cu Asociaia European pentru Aritmii (EHRA)1, Asociaia
pentru Insuficien Cardiac (HFA)2 i Societatea pentru Aritmii (HRS)3
Aprobat de urmtoarele societi: Societatea European de Medicin de Urgen
(EuSEM)4, Federaia European de Medicin
Intern (EFIM)5, Societatea European de Medicin Geriatric (EUGMS)6, Societatea
American de Geriatrie (AGS), Societatea
European de Neurologie (ENS)7, Societatea Autonomic American (AAS)8,
Federaia Europen a Societilor Autonome (EFAS)9
* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei (European Heart Journal 2009; doi:10. 1093/eurheartj/ehp298).
421
422
Epidemiologie
Sincopa de cauz cardiovascular este a doua ca frecven. Numrul de pacieni cu sincop cardiac variaz
larg, n funcie de diversele studii observaionale; proporii mai mari au fost observate n unitile de primiri
urgene, mai ales la pacieni vrstnici, i n unitile medicale cu secii de cardiologie
Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice este rar la
pacieni cu vrst sub 40 ani, dar este frecvent la pacienii foarte vrstnici
423
Este figurat reprezentarea schematic a distribuiei pe grupe de vrst i inciden cumulat a primului episod sincopal n populaia general, la pacieni cu vrste pn la 80 de ani.
424
ECG=electrocardiogram
Stratificarea riscului
Factorii de risc nalt imediat, care impun internare de urgen sau evaluare rapid
Boal cardiac structural sever sau boal coronarian sever (insuficien cardiac, FEVS sczut sau infarct miocardic
n antecedente)
Date clinice sau electrocardiografice sugestive pentru sincopa de etiologie aritmic
Sincopa survenit n timpul efortului fizic sau n clinostatism
Palpitaii resimite n orice moment al sincopei
Istoric familial de moarte subit cardiac
Tahicardie ventricular nesusinut (TVNS)
Bloc bifascicular (bloc de ramur stng sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng
posterior) sau alte tulburri de conducere intraventriculare exprimate printr-o durat a complexului QRS 120 ms
Bradicardie sinusal inadecvat (< 50 bpm) sau bloc sino-atrial n absena unei medicaii cronotrop negative sau a exerciiului
fizic
Complexe QRS cu aspect de pre-excitaie
Interval QT lung sau scurt
Bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada)
Unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru cardiomiopatia
aritmogen de ventricul drept
Co-morbiditi importante
Anemie sever
Dezechilibre electrolitice
bpm=bti pe minut; FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; TVNS=tahicardie ventricular nesusinut.
425
Clasaa
Nivelb
Se stabilete diagnosticul de sincop vasovagal, dac aceasta este precipitat de stres emoional sau de ortostatism prelungit sau dac este precedat de prodrom tipic
Se stabilete diagnosticul de sincop situaional, dac aceasta apare n timpul sau imediat dup factori
declanatori specifici, precum: tuse, strnut, stimulare gastrointestinal, miciune, dup efort, post-prandial etc.
Se stabilete diagnosticul de sincop ortostatic, dac aceasta survine dup mobilizarea n ortostatism i dac
exist hipotensiune ortostatic documentat
Se stabilete diagnosticul de sincop de cauz aritmic, dac pe traseul ECG se pune n eviden:
Bradicardie sinusal persistent <40 bpm n stare de veghe sau perioade de bloc sino-atrial repetate sau
pauze sinusale 3 sec
Bloc atrioventricular grad II tip Mobitz II sau bloc atrioventricular grad III
Bloc de ramur dreapt alternnd cu bloc de ramur stng
Tahicardie ventricular sau tahicardie supraventricular paroxistic
Episoade de tahicardie ventricular polimorf nesusinut i intervale QT alungite sau scurte
Disfuncie de pacemaker sau de DCI cu asistol
Se stabilete diagnosticul de sincop avnd ca i cauz ischemia cardiac, dac sincopa este nsoit de nregistrare ECG sugestiv pentru ischemie acut cu sau fr semne de infarct miocardic
Se stabilete diagnosticul de sincop cardiovascular, dac aceasta survine la pacieni cu mixom atrial care
prolabeaz n ventriculul stng, stenoz aortic sever, hipertensiune pulmonar, embolie pulmonar sau
disecie acut de aort
426
Teste diagnostice
Recomandri: masajul sinusului carotidian
Clasaa
Nivelb
III
Clasaa
Nivelb
IIb
IIa
Indicaii
Masajul sinusului carotidian este indicat la pacienii peste 40 ani cu sincop de etiologie neprecizat, dup
evaluarea iniial
Masajul sinusului carotidian trebuie evitat la pacienii cu istoric de accidente ischemice tranzitorii sau
accidente vasculare cerebrale n ultimele 3 luni i la pacienii cu sufluri carotidiene (cu excepia celor la care
ecografia Doppler de artere carotide exclude o stenoz semnificativ)
Criterii de diagnostic
Masajul sinusului carotidian are rol diagnostic dac sincopa este reprodus n prezena unei asistole cu
durat mai mare de 3 sec i/sau scdere a tensiunii arteriale sistolice >50 mmHg
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden
Clasaa
Nivelb
I
I
I
B
B
B
I
IIa
C
C
IIb
IIb
IIb
III
III
C
C
C
B
C
IIa
IIa
IIa
427
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
III
III
C
C
III
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; ECG=electrocardiografic; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular; SI=sond intern de nregistrare
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
IIb
IIb
C
C
III
I
I
B
B
I
I
IIa
IIb
B
B
B
B
III
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; CAVD=cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept; TRNSC=timpul de recuperare a nodului sino-atrial
corectat; CMD=cardiomiopatia dilatativ; HV=His-ventricul; ms=milisecunde; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardia ventricular; CMH=cardiomiopatia hipertrofic
428
Clasaa
Nivelb
III
Clasaa
Nivelb
Clasaa
Nivelb
Clasaa
Nivelb
IIb
Clasaa
Nivelb
I
I
C
C
III
Recomandri: Ecocardiografia
Indicaii
Ecocardiografia este indicat pentru diagnosticul i stratificarea riscului la pacienii la care se suspicioneaz
o afectare cardiac structural
Criterii de diagnostic
Ecocardiografia ca singur investigaie este diagnostic pentru cauza sincopei n stenoza aortic sever,
tumori cardiace obstructive sau trombi, tamponad cardiac, disecie aortic i anomalii congenitale ale
arterelor coronare
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden;
429
3. Tratament
Principii generale de tratament
BCI=boal coronarian ischemic; DCI=cardiodefibrilator implantabil; CMD=cardiomiopatie dilatativ; CMHO=cardiomiopatie hipertrofic obstructiv;
DAVD=displazie aritmogen de ventricul drept; ECG=electrocardiografic; MSC=moarte subit cardiac
Clasaa
Nivelb
I
IIa
IIa
B
B
B
IIb
IIb
B
B
IIb
III
III
C
A
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; MCF=manevrele de contrapresiune fizic; SSC=sindrom de sinus carotidian; SVV=sincop vaso-vagal;
430
Clasaa
Nivelb
I
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
C
B
C
C
C
C
Clasaa
Nivelb
I
I
C
C
I
IIa
B
C
IIb
III
IIb
IIa
I
I
B
B
IIa
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; DCI=cardiodefribilator implantabil; ECG=electrocardiografic; SEF=studiu electrofiziologic; TRNSC=timp de recuperare a nodului sinusal corectat; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular;
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
Comentarii
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; DCI=cardiodefibrilator implantabil; ECG=electrocardiografie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; IC=insuficien cardiac; MSC=moarte subit cardiac; SI=sond intern de nregistrare;
431
4. Situaii particulare
Sincopa la vrstnici
432
Diagnostic
Grupul 2
(oferi profesioniti)
Aritmii cardiace
Aritmii cardiace, tratament
medical
Implant de cardiostimulator
Ablaie pe cateter cu succes
Dup 1 sptmn
Dup ce s-a stabilit un tratament eficient
Implant de DCI
Sincopa reflex
Unic/Uoar
Fr restricii
Recurente i severe*
DCI = cardiodefibrilator implantabil; * sincopa mediat nervos se definete ca fiind sever dac este foarte frecvent, dac apare n timpul efecturii unei
activiti cu risc nalt sau dac este recurent i impredictibil la pacienii cu risc nalt
Traducere coordonat de Dr. Irina erban, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Laura Antohi, Dr. Mona Mustea,
Dr. Cristian Blnaru, Dr. Diana Mecea, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Olivia
Pleeu.
433
Capitolul 4
Aritmiile ventriculare i prevenia morii cardiace subite*
2006
Co-preedinte:
Douglas P. Zipes MD, MACC, FAHA,
FESC
Co-preedinte:
A. John Camm MD, FACC, FAHA,
FESC
Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
Departamentul de Cardiologie
Universitatea Indiana, coala de Medicin
Krannert Institutul de Cardiologie
1801 N. Capitol Ave.
Indianapolis 46202-4800-SUA
Tel: (+1) 317 962 0555
Fax: (+1) 317 962 0568
E-mail: dzipes@iupui.edu
1. Introducere
Cititorul trebuie s ia n considerare faptul c recomandrile,
textul, figurile i tabelele incluse n acest capitol sunt o prezentare succint a datelor bazate pe dovezi, evalurii critice, explicaiilor textuale, tabelurilor, figurilor i referinelor
*Adaptat dup Ghidul ACC/AHA/ESC pentru Managementul pacienilor cu Aritmii ventriculare i prevenia morii subite: Rezumat (European Heart
Journal 2006; 27:2099-2140)
435
Clasificarea recomandrilor
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Nivel de
eviden A
Nivel de
eviden B
Nivel de
eviden C
NIVEL A
NIVEL B
Un numar limitat de
trialuri randomizate
(2-3), studii nerandomizate, registre*
NIVEL C
Foarte puine studii
(1-2),
consens al
experilor*
Clasa IIA
BeneficiulRiscul
Este necesar efectuarea
unor studii adiionale cu
obiective bine focalizate
Se recomand efectuarea/
administrarea procedurii/
tratamentului
Clasa IIB
BeneficiulRiscul
Este necesar efectuarea
unor studii adiionale cu
obiective mai largi; pot fi
utile de asemenea date
provenite din registre
- Recomandrile sunt n
favoarea procedurii sau
a tratamentului, acestea
fiind utile/eficiente
- Utilitatea/eficiena
recomandrilor sunt mai
puin stabilite
- Exist mai multe dovezi
contradictorii din studii
multicentrice, randomizate sau meta- analize
- Tratamentul/Procedura
nu sunt utile i pot fi
duntoare
- Utilitatea/eficiena
recomandrilor sunt mai
puin stabilite
- Exist mai multe dovezi
contradictorii dintr-un
singur studiu multicentric,
randomizat sau din mai
multe studii non-randomizate
- Tratamentul/Procedura
nu sunt utile i pot fi
duntoare
- Utilitatea/eficiena
recomandrilor sunt mai
puin stabilite
- Tratamentul/Procedura
nu sunt utile i pot fi
duntoare
Procedura/tratamentul
pot fi luate n considerare
Clasa III
RiscullBeneficiul
Nu sunt necesare studii
adiionale
Procedura/tratamentul
nu trebuie efectuat/
administrat
* Date disponibile n urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreaz utilitatea/eficiena la nivelul unor subgrupuri de pacieni avnd criterii de
clasificare precum: sexul, vrsta, diabet, infarctul miocardic n antecedente, insuficiena cardiac, utilizarea de aspirin n antecedente. O recomandare
de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puin importan. Multe dintre problemele clinice ridicate n acest ghid nu-i au rspunsul n studii clinice. Chiar
dac nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit n ceea ce privete eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.
436
2005 ESC IC
2004 ACC/
AHA IMSST
2002 ACC/AHA/
NASPE PM i DCI
Clasa I,
NDE B
Clasa I
NDE A
Clasa IIa
NDE B
Clasa IIa
NDE B
Clasa IIa,
NDE B
Clasa I
NDE A
N/A
N/A
N/A
N/A
Clasa I,
NDE B
Clasa IIb
NDE B
Clasa IIa
NDE B
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
CM NI,
FEVS 30%,
clasa NYHA II, III
Clasa I,
NDE B
Clasa I,
NDE A
N/A
N/A
Clasa IIa,
NDE B
Clasa I
NDE A
N/A
N/A
CM NI,
FEVS 30%,
clasa NYHA I
Clasa IIb,
NDE C
N/A
N/A
N/A
CM NI,
FEVS 30-35%,
clasa NYHA I
N/A
N/A
N/A
N/A
AV i MSC au combinat
toate studiile cu pacienti
cu CM NI, FEVS 30-35%
i clasa NYHA II, III ntr-o
singur recomandare:
Clasa I; NDE B
A se vedea Tabelul 1 pentru recomandrile privind implantarea profilactic a defibrilatoarelor cardiace n ghidurile publicate. O explicaie n detaliu a raionamentului
formulrii acestor ghiduri poate fi gsit n textul complet
al ghidurilor.
437
TV nesusinut
Trei sau mai multe btai succesive, cu terminare spontan n mai puin de 30
secunde. TV este o aritmie cardiac cu durat de 3 sau mai multe complexe consecutive cu origine ventricular i frecven mai mare de 100 bpm (lungime de ciclu
sub 600 msec).
Monomorf
Polimorf
TV susinut
Monomorf
Polimorf
TV susinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec.
TV bidirecional
Torsada vrfurilor
Flutter ventricular
Fibrilaie ventricular
Ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180 msec),
foarte neregulat cu variabilitate marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.
438
Recomandri
Clasa I
1. Electrocardiograma cu 12 derivaii n repaus (ECG)
este indicat la toi pacienii evaluai pentru aritmii
ventriculare (AV). (Nivel de eviden A)
4.2 Testul de efort
Recomandri
Clasa I
1. Testul de efort (TE) este recomandat la pacieni aduli
cu AV care au o probabilitate intermediar sau mare
de a avea BCI dup vrst, sex i simptome*, pentru
Recomandri
Clasa I
1. Monitorizarea ECG ambulatorie este indicat cnd
este necesar clarificarea diagnosticului prin detectarea aritmiilor, modificrilor QT, alternanei undei T sau
modificrilor de ST, evaluarea riscului sau a tratamentului. (Nivel de eviden A)
2. Dispozitivele de monitorizare prelungit sunt indicate
cnd simptomele sunt sporadice, pentru a stabili dac
sunt cauzate de aritmii tranzitorii. (Nivel de eviden
B)
3. Dispozitivele de nregistrare implantabile sunt utile
la pacienii cu simptome sporadice, cum ar fi sincopa, suspectate a fi corelate cu aritmii, atunci cnd o
corelaie simptom+ritm nu poate fi stabilit prin tehnici diagnostice convenionale. (Nivel de eviden B)
439
Clasa IIa
Recomandri
1. Rezonana magnetic (RM), tomografia computerizat (CT) sau angiografia radionuclidic pot fi utile la
pacieni cu AV atunci cnd ecocardiografia nu ofer
o evaluare corect a funciei VS i VD i/sau o evaluare a modificrilor structurale. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Este rezonabil utilizarea alternanei undei T pentru
mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului la
pacieni cu AV sau la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel de eviden A)
Clasa IIb
1. Tehnici ECG cum ar fi electrocardiograma prin mediere de semnal, variabilitatea frecvenei cardiace, sensibilitatea baro-reflex i turbulena frecvenei cardiace
pot fi utile pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului pacienilor cu aritmii ventriculare sau
la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel
de eviden B)
4.5 Funcia i imagistica VS
Recomandri
Clasa I
1. Ecocardiografia este recomandat la pacienii cu AV
care sunt supectai a avea boal cardiac structural.
(Nivel de eviden B)
2. Angiografia coronarian poate fi util pentru stabilirea sau excluderea prezenei leziunilor coronariene
semnificative la pacieni cu AV amenintoare de via
sau la supravieuitorii MSC, care au un risc intermediar
sau mare de BCI dup vrst, sex i simptome. (Nivel
de eviden C)
3. Imagistica VS poate fi util la pacienii propui pentru
stimulare biventricular. (Nivel de eviden C)
4.6 Testarea electrofiziologic
Testarea electrofiziologic (EP) cu nregistrri intracardiace
i stimulare electric bazal i sub medicaie a fost utilizat
pentru evaluarea aritmiilor i stratificarea riscului de MSC.
Testarea EP este utilizat pentru a documenta inductibilitatea TV, ghidarea ablaiei, evaluarea efectelor medicaiei,
evaluarea riscului recurenei TV sau MSC, evaluarea pierderii de cunotin la pacieni selectai cu aritmii suspectate ca i cauz cat i pentru indicarea terapiei cu ICD.
Testarea EP la pacienii cu BCI
Recomandri
440
Clasa I
1. Testarea EP este recomandat pentru evaluarea diagnostic a pacienilor cu infarct miocardic (IM) n antecedente i simptome sugestive pentru tahiaritmii ventriculare incluznd palpitaii, pre-sincop i sincop.
(Nivel de eviden B)
2. Testarea EP este recomandat la pacieni cu BCI pentru ghidarea i determinarea eficienei ablaiei TV. (Nivel de eviden B)
3. Testarea EP este util la pacienii cu BCI pentru evaluarea diagnostic a tahicardiilor cu QRS larg cu mecanism incert. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Testarea EP este rezonabil pentru stratificarea riscului la pacienii cu IM n antecedente, TV nesusinut
(TVNS) i fracie de ejecie a VS (FEVS) 40%. (Nivel
de eviden B)
Clasa IIa
Recomandri
Clasa I
1. Testarea EP este recomandat la pacienii cu sincop
de cauz necunoscut, care prezint disfuncie ventricular stng sau boal structural cardiac. (Nivel de
eviden B)
2. Testarea EP poate fi util la pacieni cu sincop cnd
sunt suspectate bradi- sau tahiaritmii i la care metodele non invazive de diagnostic nu sunt edificatoare.
(Nivel de eviden B)
5.1 Ablaia
2. Ablaia CVP asimptomatice poate fi luat n considerare atunci cnd acestea sunt foarte frecvente pentru
evitarea sau tratamentul tahicardiomiopatiei. (Nivel
de eviden C)
Recomandri
Clasa III
Clasa I
Recomandri
Clasa I
1. Dup stabilirea prezenei unui stop cardiac definit,
suspect sau iminent, prima prioritate este activarea
unei echipe responsabile, capabil s identifice mecanismele specifice i s efectueze intervenii prompte.
(Nivel de eviden B)
2. Resuscitarea cardiopulmonar (RCP) trebuie nceput
imediat dup contactarea unei echipe responsabile.
(Nivel de eviden A)
3. n locaiile exterioare spitalelor, dac exist un defibrilator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat oc
441
1. O singura lovitur precordial poate fi aplicat de personalul medico-sanitar n cazul SCR survenit in lipsa
martorilor. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii prezentai cu TV susinut la care sunt documentate creteri reduse ale biomarkerilor de necroz/
injurie miocardic trebuie tratai similar pacienilor
care au TV susinut fr cretere a biomarkerilor documentat. (Nivel de eviden C)
442
Clasa III
1. Blocantele de canale de calciu ca verapamilul sau diltiazemul nu trebuie utilizate la pacieni pentru terminarea tahicardiilor cu QRS larg de origine necunoscut,
mai ales la pacienii cu istoric de disfuncie miocardic.
(Nivel de eviden C)
Clasa IIa
Clasa IIa
1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care se prezint cu sindrom de QT lung
(SQTL) i episoade rare de torsad de vrfuri. Magneziul este puin probabil s fie util la pacieni cu interval
QT normal. (Nivel de eviden B)
6.5 TV polimorf
Recomandri
Clasa I
1. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este
recomandat n orice moment al cascadei terapeutice
la pacieni cu suspiciunea de TV polimorf susinut i
compromitere hemodinamic. (Nivel de eviden B)
2. Beta-blocantele iv sunt utile la pacienii cu TV polimorf
recurent, ndeosebi dac ischemia este suspectat
sau nu poate fi exclus. (Nivel de eviden B)
3. ncrcarea iv cu amiodaron este util la pacienii cu
TV polimorf recurent n absena anomaliilor de repolarizare asociate sindroamelor de QT lung congenitale sau dobndite. (Nivel de eviden C)
4. Angiografia de urgen n scopul revascularizrii trebuie luat n consideraie la pacienii cu TV polimorf
atunci cnd ischemia miocardic nu poate fi exclus.
(Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Lidocaina iv poate fi rezonabil pentru tratamentul TV
polimorfe asociate specific ischemiei miocardice acute
sau infarctului miocardic. (Nivel de eviden C)
6.6 Torsada vrfurilor
Recomandri
Clasa I
1. Retragerea oricrui medicament implicat n producerea acesteia i corecia anomaliilor electrolitice sunt recomandate la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri. (Nivel de eviden A)
443
444
6. ICD este un tratament eficient pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS
prin IM anterior prezentai cu TV susinut i instabilitate hemodinamic care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de via cu status
funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden
A)
Clasa IIa
1. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil
la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel
puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-35%, sunt
ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament
medicamentos optim i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
2. Amiodarona, adesea n combinaie cu betablocante, poate fi util la pacieni cu DVS prin IM anterior i
simptome cauzate de TV neresponsiv la betablocante. (Nivel de eviden B)
3. Sotalolul este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV la pacienii cu DVS prin IM
anterior i fr rspuns la betablocante. (Nivel de eviden C)
4. Terapiile adjuvante la ICD, incluznd ablaia transcateter sau rezecia chirurgical i tratamentul farmacologic antiaritmic precum amiodarona sau sotalolul sunt
rezonabile pentru ameliorarea simptomelor cauzate
de episoade frecvente de TV susinut sau FV la pacienii cu DVS prin IM anterior. (Nivel de eviden C)
5. Amiodarona este un tratament rezonabil pentru reducerea simptomelor prin TV recurente susinute hemodinamic la pacienii cu DVS prin IM anterior care
nu pot beneficia sau refuz implantul ICD. (Nivel de
eviden C)
6. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV
susinute recurente la pacienii post IM cu funcie VS
normal sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim i care au o speran de
via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Ablaia transcateter curativ sau amiodarona pot fi
considerate n locul terapiei prin ICD pentru ameliorarea simptomelor la pacienii cu DVS prin IM anterior
i TV recurent stabil hemodinamic cu FEVS >40%.
(Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Evaluarea invaziv hemodinamic i testarea EP este
rezonabil la pacienii cu boal cardiac congenital,
disfuncie ventricular i sincop neexplicat. n absena unei cauze clare i reversibile implantarea ICD
este rezonabil la pacienii care primesc tratament
medicamentos optim i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
Clasa IIb
1. Studiul EP poate fi considerat pentru pacienii cu
boal cardiac congenital i cuplete ventriculare sau
TVNS pentru a determina riscul de AV susinute. (Nivel de eviden C)
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat la
pacienii asimptomatici cu boala cardiac congenital
i CVP izolate. (Nivel de eviden C)
7.4 Boli pericardice
Recomandri
Clasa I
1. AV care apar la pacienii cu boli pericardice trebuie
tratate de aceeai manier n care aceste aritmii sunt
tratate la pacienii cu alte afeciuni, inclusiv prin implantare de ICD, dac este necesar. Pacienii care
beneficiaza de implantare de ICD trebuie s fie sub
tratament medicamentos optim i s aib o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden C)
7.5 Hipertensiunea arterial pulmonar
Recomandri
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilact nu este indicat n general pentru prevenia MSC la pacienii cu hipertensiune arterial pulmonar sau alte afeciuni pulmonare.
(Nivel de eviden C)
445
446
3. Un ICD trebuie implantat la pacienii cu CMD nonischemic i DVS semnificativ care au TV susinut sau FV
i care primesc tratament medicamentos optim i care
au o speran de via cu status funcional bun mai
mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
4. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar
pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea
MSC la pacienii cu CMD nonischemic care au o
FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II
sau III, primesc tratament medicamentos optim i au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Implantul de ICD poate fi benefic la pacienii cu sincop de cauz necunoscut, DVS semnificativ i CMD
nonischemic care primesc tratament medicamentos
optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Implantul de ICD poate fi eficient pentru terminarea TV susinute la pacienii cu funcie ventricular
normal sau aproape normal i CMD nonischemic
care primesc tratament medicamentos optim i au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Amiodarona poate fi luat n considerare pentru tratamentul TV susinute sau FV la pacienii cu CMD
nonischemic. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la
pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 3035%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden C)
8.2 Cardiomiopatia hipertrofic (CMH)
Recomandri
Clasa I
1. Terapia prin ICD trebuie folosit la pacieni cu CMH
care au TV susinut sau/i FV care primesc tratament
medicamentos optim i au o speran de via cu sta-
FA
Recomandri
TV spontan susinut
Ischemia miocardic
Clasa I
Obstrucia tractului de
ejecie al VS
Sincop de cauz
necunoscut
Rspuns anormal al TA
la exerciiu
TV spontane
nesusinute
Modificare cu permisiunea lui Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al.,
a Consensului experilor ACC/ESC asupra CMH. Un raport al Grupului de
Lucru ACC asupra documentelor de consens al experilor clinici i al Comitetului ESC privind ghidurile practice Eur Heart J 2003;24:1965-1991.
FA = fibrilaie atrial; TA = tensiune arterial; VS = ventricul stng; MSC =
moarte subit cardiac; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.
1. Implantarea de ICD este recomandat pentru prevenia MSC la pacienii cu cardiomiopatie aritmogen de
ventricul drept (CAVD) cu TV susinut sau FV documentate, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru prevenia
MSC la pacienii cu CAVD cu boal extensiv, inclusiv aceia cu afectarea VS, unul sau mai muli membrii
ai familiei cu MSC sau sincop de cauz neprecizat
atunci cnd TV/FV nu au fost excluse ca i cauz a
sincopei, care primesc tratament medicamentos optim i au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Amiodarona sau sotalolul pot fi eficiente pentru tratamentul TV susinute/FV la pacienii cu CAVD in situatiile in care implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel
de eviden C)
3. Ablaia poate fi util ca terapie adjuvant n managementul pacienilor cu CAVD cu TV recurente n ciuda
medicaiei antiaritmice optime. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Testarea EP poate fi util pentru evaluarea riscului de
MSC la pacienii cu CAVD. (Nivel de eviden C)
9. Insuficiena cardiac
Clasa IIb
Recomandri
1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru evaluarea riscului de MSC la pacienii cu CMH. (Nivel de
eviden C)
Clasa I
447
Clasa IIb
4. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele sunt adjuvani farmacologici ai ICD-ului recomandai pentru
suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice
(att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai optim pentru insuficiena cardiac (IC). (Nivel de eviden C)
5. Amiodarona este indicat pentru tratamentul acut al
aritmiilor ventriculare/supraventriculare cu compromitere hemodinamic, atunci cnd cardioversia electric
i/sau corecia cauzelor reversibile au fost ineficiente
sau pentru prevenia recurenelor precoce ale aritmiei. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Terapia prin ICD combinat cu pacing-ul biventricular
pot fi eficiente n prevenia primar pentru reducerea
mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu
clas funcional III sau IV NYHA sub tratament medicamentos optim, n ritm sinusal i cu un complex
QRS de minim 120 msec, care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden B)
2. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil
pentru prevenia primar n a reduce mortalitatea
total prin scderea riscului la pacienii cu DVS prin
IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au
o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I,
primesc tratament medicamentos optim i care au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
3. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV
susinute recurente la pacienii cu funcie VS normal
sau aproape normal care primesc tratament medicamentos optim pentru IC i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
eviden C)
448
Clasa IIa
2. Monitorizarea clinic pentru dezvoltarea unei supradenivelri spontane de segment ST este rezonabil
pentru managementul pacienilor cu supradenivelare
de segment ST indus numai prin provocare farmacologic, cu sau fr simptome. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea ICD mpreun cu utilizarea beta-blocantelor poate fi eficient pentru pacienii cu TVPC cu sincop i/sau TV susinute documentate care primesc
beta-blocante i au o speran de via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Beta-blocantele pot fi eficiente la pacienii fr manifestri clinice atunci cnd diagnosticul de TVPC este
stabilit n copilrie pe baza analizei genetice. (Nivel de
eviden C)
449
11.3 Vrstnici
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii vrstnici cu AV trebuie tratai n general de
aceeai manier ca indivizii mai tineri. (Nivel de eviden A)
2. Dozarea i administrarea medicaiei antiaritmice prescrise pacienilor vrstnici trebuie ajustate farmacocineticii modificate a acestor pacieni. (Nivel de eviden C)
Clasa III
3. Atleii prezentai cu sincop trebuie evaluai atent pentru a descoperi boli cardiace subiacente sau tulburri
de ritm. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
Recomandri
Clasa I
11.2 Sarcina
Recomandri
Clasa I
1. La femeile nsrcinate care dezvolt TV instabil hemodinamic trebuie efectuat cardioversia electric.
(Nivel de eviden B)
2. n cazul femeile nsrcinate cu SQTL simptomatice,
este benefic continuarea beta-blocantului pe durata
sarcinii i dup aceasta cu excepia cazurilor n care
exist contraindicaii absolute. (Nivel de eviden C)
450
Recomandri
Clasa I
Clasa IIb
Toxicitatea digitalic
Clasa IIa
1. Pacienii care urmeaza tratament digitalic i se prezint cu toxicitae cardiac moderat (ex bti ectopice
izolate) pot fi tratai eficient prin recunoaterea cauzei,
monitorizarea continua a ritmului cardiac, retragerea
digitalei, restaurarea nivelurilor normale ale electroliilor (inclusiv potasiul seric >4 mM/L) i oxigenoterapie. (Nivel de eviden C)
2. Administrarea de magneziu sau pacing-ul sunt rezonabile la pacieni care iau digital i se prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Dializa pentru mangementul hiperkaliemiei poate fi
luat n considerare la pacieni care iau digital i se
prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa III
Clasa IIb
Recomandri
1. Tratamentul cu lidocain sau fenitoina nu sunt recomandate la pacieni care iau digital i se prezint
pentru toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa I
1. La pacienii cu SQTL indus medicamentos este indicat
retragerea agentului cauzator. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezonabil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc
451
Prezentare clinic
Digitala
Blocante de canale de
sodiu
Management*
Anticorpi antidigitalici
Pacing
Dializ pentru hiperkaliemie
Pacing ventricular
Isoproterenol
Beta-blocante; sodiu
Sindrom Brugada
* Totdeauna se impun recunoaterea toxicitii, monitorizarea continu a ritmului cardiac, retragerea agenilor cauzali, reechilibrarea electrolitic (inclusiv a potasiului seric peste 4 mEq/L) i oxigenoterapia. Ordinea n care sunt menionate nu indic secvena de administrarea atunci cnd mai mult de un
medicament este menionat. AV = atrioventricular; iv = intravenos
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu
Vtescu, efectuat de Dr. Corneliu Iorgulescu, Dr. Radu Vtescu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu.
452
Capitolul 5
Ghidul pentru stimulare cardiac i terapie de resincronizare
cardiac 2013*
Grupul de Lucru de stimulare cardiac i terapie de resincronizare al
Societii Europene de Cardiologie (ESC).
Realizat n colaborare cu Asociaia European pentru Tulburri de Ritm
(EHRA)
Preedinte
Profesor Michele Brignole
Clinica de Cardiologie
Ospedali Del Tigullio
Via Don Bobbio 25
IT- 16033 Lavagna, (GE), Italy
Tel: +39 0185 329 569- Fax: +39 0185 306 506
E-mail: mbrignole@ASL4.liguri.it
Autori/Membrii Grupului de Lucru
Angelo Auricchio (Elveia); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Pierre Bordachar (Frana); Giuseppe Boriani
(Italia); Ole-A Breithardt (Germania); John Cleland (Maria Britanie); Jean-Claude Deharo (Frana); Victoria
Delgado (Olanda); Perry M. Elliott (Marea Britanie); Bulent Gorenek (Turcia); Carsten W. Israel (Germania);
Christophe Leclercq (Frana); Cecilia Linde (Suedia); Llus Mont (Spania); Luigi Padeletti (Italia); Richard
Sutton (Marea Britanie); Panos E. Vardas (Grecia)
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
Asociaii: Asociaia pentru ngrijre Cardiovascular de Urgen (ACCA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Imagistic Cardiovascular (EACVI)
Grupuri de Lucru: Bolile Miocardului i Pericardului
Consilii: Practica n Cardiologie
Secretariat ESC:
Veronica Dean, Catherine Despres, Karine Villanese Sophia Antipolis, Frana.
Mulumiri pentru contribuie lui Christi Deaton, Paulus Kircchof, Stephan Achenbach.
*Adaptat dup 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (European Heart Journal 2013; 34:22812329doi:10.1093/eurheartj/eht150).
453
1. Introducere
Tabel 1. Clase de recomandri
Clase de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Formulare sugerat
pentru folosire
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau o Este recomandat/ indicat.
anumi procedur sunt benefice, utile, eficiente.
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie legate de
utilitatea/eficiena tratamentului sau a procedurii.
Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/
Ar trebui luat n considerare.
eficienei.
Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/ Poate fi luat n considerare.
opinii.
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura
Nu este recomandat.
nu este util/eficient i n unele cazuri ar putea fi duntor.
Definiie
2. Indicaii de pacing
2.1 Epidemiologia, clasificarea i diagnosticul
bradiaritmiilor luate n calcul pentru stimulare
cardiac permanent
A fost descris o mare variabilitate a numrului de implanturi de pacemaker ntre rile europene, fapt ce ar putea
reflecta diferene demografice i de prevalen a bolii,
ct i insuficiena programelor n unele cazuri (Figura 1).
Caracteristicile clinice i modurile de pacing sunt relativ
constante (Tabel 3).
454
UK anul
2010
n=43650
75m/77f
42.2%
15.9%
26.3%
8.3%
7.4%
63.8%
28.2%
0.8%
7.2%
BAV = bloc atrioventricular (include gradele I, II i III); FiA = fibrilaie atrial; BNS = boal de nod sinusal (include sincopa reflex); BR = bloc de ramur
455
456
Bradicardie intermitent
Tabelul 5: Diagnosticul sincopei bradiaritmice dup evaluarea iniial: cele mai utile teste
Strategia de monitorizare ECG prelungit
Holter
Loop recorder extern
Telemetrie la domiciliu
Loop recorder implantabil
ECG = electrocardiografic
ECG = electrocardiografic
Clasaa
Nivelb
IIb
III
IIa
III
457
Clasaa
Nivelb
A (vs.
VVI)
IIa
B (vs.
AAI)
IIa
Perspective clinice:
La pacienii cu boal de nod sinusal, pacingul bicameral ofer o scdere modest a ratei de apariie a
FiA i accidentului vascular cerebral, dar nu reduce
numrul spitalizrilor pentru insuficien cardiac sau
mortalitatea comparativ cu pacingul ventricular izolat.
Pacingul bicameral reduce riscul de sindrom de PM
(pacemaker) care apare la peste un sfert din pacienii
cu boal de nod sinusal sau bloc AV. Sindromul de
PM este asociat cu reducerea calitii vieii i adesea
justific preferina pentru pacing bicameral. Chiar
dac este un endpoint secundar, sindromul de PM
este asociat cu reducerea calitii vieii i justific
preferina pentru pacing bicameral atunci cnd este
rezonabil.
La pacienii cu bloc AV, pacingul bicameral nu reduce morbiditatea (spitalizrile, IC) sau mortalitatea n
comparaie cu pacingul ventricular izolat.
458
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
III
459
Clasaa
Nivelb
Clasaa
Nivelb
IIb
III
AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivelul de eviden.
Perspective clinice:
Mai puin de jumtate din pacienii cu BR i sincop
primesc un diagnostic final de sincop de cauz cardiac, cu toate c probabilitatea difer ntre diferite
tipuri de BR. Se recomand orice fel de investigaie
util (de exemplu: masaj de sinus carotidian, SEF i
loop recorder implantabil) pentru provocarea/documentarea mecanismului sincopei nainte de a decide
implantarea unui PM sau de a selecta terapia corespunztoare (Figura 4).
La pacienii cu BR i disfuncie sistolic sever de VS
ar trebui luat n calcul implantul unui dispozitiv de tip
ICD/CRT-D n locul unui PM.
460
Sincopa reflex
Indicaii de pacing cardiac la pacienii cu sincop reflex nedocumentat
Recomandri
1) Sincopa sino-carotidian. Pacingul este indicat la pacienii cu sindrom de sinus carotidian predominant cardioinhibitor i sincope recurente impredictibile.
2) Sincopa cardioinhibitorie indus la testul mesei nclinate. Pacingul poate fi indicat la pacienii
cu rspuns cardioinhibitor indus la testul mesei nclinate cu sincope recurente frecvente, impredictibile i
vrst >40 de ani dup ce terapiile alternative au euat.
3) Sincopa non-cardioinhibitorie indus la testul mesei nclinate. Pacingul cardiac nu este indicat
n absena unui reflex cardioinhibitor documentat.
a
Clasaa
Nivelb
IIb
III
Perspective clinice
Sincopa sino-carotidian:
Clasa de recomandare.
Nivelul de eviden.
462
Clasaa
Nivelb
IIa
Clasaa
Nivelb
IIb
III
III
Perspective clinice:
La pacienii cu sincope inexplicate sau cderi recurente, aflai la sfritul investigaiilor convenionale,
monitorizarea prin loop recorder implantabil ar trebui
s fie luat n calcul n ncercarea de a documenta
o recdere spontan, n schimbul deciziei de pacing
cardiac empiric.
463
Clasaa
Nivelb
IIa
IIb
III
TRC = terapia de resincronizare cardiac; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ramur stng; VS = ventricul stng; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA = New York Heart Association; a Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c n general implantarea dispozitivului nu ar trebui
realizat n cursul internrii pentru IC acut decompensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical indicat de ghid ar trebui optimizat, iar pacientul
reevaluat dup stabilizare n ambulator. Se tie ns c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.
Perspective clinice:
Selecia pacienilor cu IC pentru TRC pe baza asincronismului mecanic al VS evaluat prin tehnici imagistice
este incert, de aceea acesta nu ar trebui utilizat ca i
criteriu de selecie pentru TRC. Totui, date din multiple
studii observaionale sugereaz c asincronismul mecanic bazal i efectul acut al resincronizrii dup implant sunt determinani independeni ai rspunsului
la TRC i ai prognosticului pe termen lung.
Alegerea modului de pacing (i optimizarea terapiei de resincronizare)
Recomandri
1) Scopul TRC ar trebui s fie acela de a obine pacing BiV ct de aproape de 100% posibil din moment
ce beneficiul pe supravieuire i reducerea spitalizrilor sunt puternic asociate cu creterea procentului
de pacing BiV.
2) Poziia apical a sondei de VS ar trebui evitat de cte ori este posibil.
3) Plasarea sondei de VS poate fi intit spre segmentul de VS activat cel mai tardiv.
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
IIb
B
B
465
Standard
(practica curent)
Poziia sondei de VS Posterolateral
Parametru
Intervalul AV
Intervalul VV
Pacing izolat de VS
Optimizarea TRC
AV = atrioventricular; BiV = biventricular; TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; TCR = trial clinic randomizat;
VV = interval interventricular
466
Clasaa
Nivelb
IIa
IIa
IIa
AV = atrioventricular; BiV = biventricular; TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA
= New York Heart Association; NAV = nodul atrio-ventricular.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c n general implantarea dispozitivului nu ar trebui realizat n cursul internrii pentru IC acut decompensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical indicat de ghid ar trebui optimizat, iar pacientul reevaluat dup stabilizare n ambulator. Se tie ns
c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.
cardiac. Totui, calitatea dovezilor este moderat i studiile ulterioare vor avea probabil un impact important
asupra prerilor actuale privind efectul acestei proceduri,
putnd influena consensul actual. Mai mult, riscul de
complicaii este mai mare la procedurile de tip upgrade
dect la procedurile de implantare de novo.
Pacing CRT de novo la pacienii cu indicaii de
stimulare antibradicardic
Se acumuleaz date ce susin c implantarea unui dispozitiv CRT de novo ar putea reduce spitalizrile pentru IC,
467
longevitatea mai mic a acestor dispozitive. Calitatea evidenelor este pe moment sczut i studiile ulterioare vor
avea probabil un impact important asupra prerilor actuale privind efectul acestei proceduri, putnd influena
consensul actual.
Clasaa
Nivelb
IIa
TRC = terapie de resincronizare; IC = insuficien cardiac; ICD = cardio-defibrilator implantabil; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; PM = pacemaker; NYHA = New York Heart Association.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c n general implantarea dispozitivului nu ar trebui realizat n cursul internrii pentru IC acut decompensat. La astfel de pacieni, tratamentul medical indicat de ghid ar trebui optimizat, iar pacientul reevaluat dup stabilizare n ambulator. Se tie ns
c acest lucru nu este ntotdeauna posibil.
Perspective clinice:
Din cauza heterogenitii studiilor publicate, este dificil
de identificat populaia stimulat pentru bradicardie
care ar putea beneficia din trecerea la TRC. Totui, n
general, se pare c pacienii care ar putea beneficia
sunt aceia care, precoce sau tardiv dup stimularea
permanent convenional de VD, prezint deteriorarea funciei VS (reducere semnificativ a FE <35%),
agravarea semnificativ a simptomelor de IC i spitalizri pentru IC, n ciuda terapiei medicale optime. Din
cauza lipsei dovezilor ferme, indicaia de TRC se stabilete n general la nivel individual.
Procedura de upgrade tardiv dup dezvoltarea IC
pare s asigure un beneficiu similar implantului de
novo la pacienii cu funcie cardiac iniial prezervat.
Astfel, o strategie de pacing antibradicardic iniial convenional cu upgrade ulterior n cazul agravrii simptomelor pare rezonabil.
La pacienii luai n calcul pentru implantul de novo,
este important s se stabileasc n ce msur prezentarea clinic ar putea fi mai degrab secundar
bradiaritmiei subiacente dect disfunciei de VS. Acest
lucru este adesea greu de realizat.
n procesul de luare a deciziei de TRC (upgrade sau implant CRT de novo) n loc de pacing convenional de
VD, medicii ar trebui s in cont de rata suplimentar
de complicaii asociat sistemului biventricular mai
complex, de longevitatea mai scurt a aparatelor de
tip CRT i de nevoia implicit de schimbare mai precoce a generatorului de puls, ct i de excesul de cost.
Clasaa
Nivelb
IIa
CRT = terapie de resincronizare cardiac; CRT-D = CRT i defibrilator; CRT-P = CRT i pacemaker; ICD = cardio-defibrilator implantabil.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden; c Conform ghidurilor actuale de ICD, vezi addenda la Ghidurile de pe web, referina w69.
Perspective clinice:
Dovezile din trialuri sunt insuficiente pentru a demonstra superioritatea CRT combinat cu ICD n raport cu
CRT izolat. Datorit potenialului beneficiu aditiv pe
supravieuire al CRT-D n raport cu CRT-P, opinia majoritar printre membrii acestui Grup de Lucru este
n favoarea unei superioriti a CRT-D n raport cu
mortalitatea total i moartea subit. Totui, de obicei
este nevoie de dovezi din trialuri nainte ca un nou
tratament s fie utilizat de rutin. n absena unei su-
468
perioriti dovedite de trialuri i n prezena beneficiului mic pe supravieuire, acest Grup de Lucru este de
prere c nu se poate formula o recomandare strict
i prefer s ofere doar o orientare referitoare la selectarea pacienilor pentru CRT-D sau CRT-P n baza situaiei clinice de ansamblu, a complicaiilor legate de
dispozitiv i a costurilor (Tabele 8 i 9).
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker; MADIT = Multicenter Automatic Defibrillator Trial; NYHA = New York Heart Association
Tabelul 9: Rezultate comparative ale terapiei de resincronizare cardiac cu defibrilator vs. terapiei
de resincronizare cardiac cu pacemaker n prevenia primar
Reducerea mortalitii
Complicaii
Costuri
CRT-D
CRT-P
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker.
Clasaa
Nivelb
III
469
Clasaa
Nivelb
IIa
Clasaa
Nivelulb
IIb
IIa
IIb
1) Blocul AV de grad nalt sau complet dup chirurgia cardiac i TAVI. O perioad de observare clinic de pn la 7 zile este indicat pentru a evalua dac tulburarea de ritm este tranzitorie i se
rezolv. Totui, n situaia unui bloc AV complet cu ritm de scpare lent aceast perioad de observare
poate fi scurtat ntruct rezoluia este improbabil.
2) Disfuncia de nod sinusal dup chirurgia cardiac i transplantul cardiac. O perioad de
observare de la 5 zile pn la cteva sptmni este indicat pentru a evalua dac tulburarea de ritm
se rezolv.
3) Incompetena cronotrop dup transplantul cardiac. Pacingul cardiac ar trebui luat n calcul n
situaia incompetenei cronotrope ce afecteaz calitatea vieii tardiv n cursul perioadei post-transplant.
a
470
Perspective clinice:
O evaluare individualizat a beneficiilor versus potenialele complicaii ale implantului de pacemaker este
recomandat, lund n considerare anatomia cardiac i venoas, dimensiunile pacientului i procesul de
cretere.
Decizia de a implanta un pacemaker la copii se face
n colaborare cu cardiologul pediatru i ar trebui efectuat, de preferat, ntr-un centru specializat.
Resincronizarea cardiac n boala cardiac congenital
Pacingul izolat de VS, n locul pacingului de VD, este
un mod atrgtor de pacing pentru a conserva funcia
cardiac, ns necesit evidene suplimentare (Figura 9).
Clasaa
Nivelb
IIb
IIb
IIa
C
C
AV = atrioventricular.
a
Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.
Perspective clinice
n general, pacienii cu simptome refractare la tratamentul medicamentos cauzate de obstrucia n tractul de ejecie VS ar trebui luai n calcul pentru chirurgie sau ablaie cu alcool.
Sindromul de QT lung
La pacienii cu obstrucie n tractul VS tratai prin pacemaker sau ICD bicameral, programarea unui interval AV scurt este crucial. Scopul este de a obine o
preexcitare apical de VD maxim fr a compromite
umplerea diastolic a VS.
n absena obstruciei n tractul de ejecie al VS, blocul
AV ce complic CMH ar trebui tratat n concordan
cu recomandrile generale ale acestui Ghid.
Pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie sistolic i
simptome de insuficien cardiac. n absena trialurilor randomizate, TRC poate fi luat n calcul n cazuri
selectate la care exist dovezi de disfuncie sistolic
ventricular i asincronism.
Clasaa
Nivelb
IIa
Clasaa
Nivelb
IIa
Clasaa
Nivelb
III
472
Legate de buzunar:
Infecii:
Pneumotorax
Hemotorax
Bradi/tahiaritmii
Perforaii cardiace
Tamponad cardiac
Disecie/perforaie de sinus coronar
Depoziionare
Stimulare diafragmatic
Malpoziie
Tromboz venoas
Hematom
Durere la locul de incizie
Infecie de buzunar fr diseminare hematogen
Infecie de buzunar cu diseminare hematogen
Endocardit legat de dispozitivul intracardiac
Strategia sugerat
Referine
Terapia warfarinic
Oprirea warfarinei cu 3-5 zile nainte de implant sau Consens internaional al experilor.
continuarea warfarinei (la limita de jos a intervalului
de INR recomandat), n funcie de evaluarea risculuib efectuat de ctre medic.
Noile anticoagulante orale
Oprirea anticoagulantelor cu 1-3 zile nainte de
Consens al experilor.
implant sau continuarea terapiei n funcie de evalub
area riscului efectuat de ctre medic i renceperea
tratamentului de ndat ce se obine hemostaza
eficient.
n timpul perioadei minime recomandate de dubl terapie antiplachetar. b Situaii cu risc nalt: proteze valvulare, FiA i istoric de accident vascular
cerebral, tromb intracardiac sau alte evenimente tromboembolice acute, etc. FiA = fibrilaie atrial; TRC = terapie de resincronizare cardiac; INR = international normalized ration; PM = pacemaker.
473
474
475
Clasaa
Nivelb
IIb
IIa
IRM = imagistic prin rezonan magnetic; PM = pacemaker; a Clasa de recomandare; b Nivelul de eviden.
Perspective clinice:
Atunci cnd IRM este necesar pentru managementul unei boli grave, beneficiul investigaiei ar putea depi riscul efecturii ei. Trebuie luate n calcul i tehnici
imagistice alternative.
Se recomand colaborarea cu medicul specialist electrofiziolog.
Nu exist informaii referitoare la efectuarea IRM cu
>1,5 T chiar i pentru aparatele IRM-compatibile.
Aceast eventualitate necesit evaluare suplimentar.
6.4 Pacingul temporar (transvenos) de urgen
Urmtoarele meniuni sunt relevante pentru orientarea
n practica clinic:
Clasaa
Nivelb
IIa
476
Seciunea XV:
Infarctul miocardic
1. A treia definiie universal a infarctului miocardic
477
Capitolul 1
A treia definiie universal a infarctului miocardic
Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Maarten L. Simoons,
Bernard R. Chaitman i Harvey D. White, grupul de autori n numele
Grupului de Lucru Comun al ESC/ACCF/AHA/WHF pentru
Definiia Universal a Infarctului Miocardic
Co-preedini:
Profesor Kristian Thygesen
Departamentul de Cardiologie
Aarhus University Hospital
Tage-Hansens Gade 2,
DK-8000 Aarhus C, Danemarca
Tel.: +4578467614
Fax: +4578467619
E-mail: kristhyg@rm.dk
Subcomisia Intervenional:
Barry F. Uretsky (SUA),
Ph. Gabriel Steg (Frana),
William Wijns (Belgia),
Jean-Pierre Bassand (Frana),
Phillippe Menasch (Frana),
Jan Ravkilde (Danemarca)
Subcomisia de Studii i Registre:
E. Magnus Ohman (SUA),
Elliott M. Antman (SUA),
Lars C. Wallentin (Suedia),
Paul W. Armstrong (Canada),
Maarten L. Simoons (Olanda)
Subcomisia de Insuficien cardiac:
James L. Januzzi (SUA),
Markku S. Nieminen (Finlanda),
Mihai Gheorghiade (SUA),
Gerasimos Filippatos (Grecia)
479
Subcomisia de Epidemiologie:
Russell V. Luepker (SUA),
Stephen P. Fortmann (SUA),
Wayne D. Rosamond (SUA),
Dan Levy (SUA),
David Wood (Marea Britanie)
Membrii ESC: Veronica Dean, Catherine Desprs, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, Frana.
Mulumiri speciale lui Joao Morais pentru contribuia sa valoroas.
*Adaptat dup Documentul Comun de Consens al experilor ESC/ACCF/AHA/WHF privind A Treia Definiie universal a infarctului miocardic (European Heart Journal 2012-10.1093/eurheartj/ehs l84)
480
481
Morfopatologie
Infarctul miocardic este definit prin moartea celulelor cardiace datorit ischemiei prelungite.
Preferabil
Detecia dinamicii enzimatice a CK-MB cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin mpreun cu un coeficient de variaie 10%.
482
483
484
Diagnosticul electrocardiografic al
infarctului miocardic
Tabelul 3 nscrie criteriile ECG pentru diagnosticul de ischemie acut miocardic care pot sau nu conduce la IM.
Punctul J este utilizat pentru a determina amplitudinea
sub/supradenivelrii segmentului ST.
Tabelul 3: Manifestrile ECG ale ischemiei miocardice acute (n absena HVS sau BRS)
Supradenivelarea segmentului ST
Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n dou derivaii concordante: 0,1 mV n derivaiile concordante altele dect
V2-V3 unde se aplic 0,2 mV la brbai 40 ani; 0,25 mV la brbai <40 ani, sau 0,15 mV la femei.
Subdenivelarea segmentului ST i modificri ale undei T
Subdenivelare nou, orizontal sau descendent de segment ST 0,05 mV n dou derivaii concordante, i/sau inversarea
undei T 0,1 mV n dou derivaii concordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1.
Fals negative
Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare persistent de ST
Pacing ventricular drept
BRS
485
Reinfarctizarea
Termenul de reinfarctizare miocardic este utilizat pentru un IM acut care apare n primele 28 zile dup un IM
incidental sau IM recurent. La pacienii la care se suspecteaz o reinfarctizare pe baza semnelor i simptomelor
clinice ce apar dup un IM iniial, se recomand determinarea imediat a valorilor Tn. Dup 3-6 h, se efectueaz
o a doua determinare. Dac Tn este crescut dar stabil
sau n scdere la ora presupusului reinfarct, atunci diagnosticul de reinfarct necesit o cretere de cel puin 20%
a valorii Tn la a doua determinare. Dac valoarea iniial
a Tn este normal, se aplic criteriile pentru IM acut nou.
unei artere coronare sau producerea unei embolii coronariene cu crearea de ischemie regional. Ablaia aritmiilor presupune leziuni miocardice cu necroz controlat
datorat nclzirii sau rcirii esutului. Extinderea necrozei
poate fi evaluat prin valorile Tn; totui o cretere a Tn n
acest context nu ar trebui etichetat drept IM.
IM tip 1
(spontan)
IM tip 2
(secundar)
IM tip 3a
(moarte subit)
IM tip 4ab
(PCI)
IM tip 4b
(tromboza
de stent)
IM tip 4cb
Restenoza
IM tip 5b
(CABG)
1-3 x
3-5 x
5-10 x
>10 x
Total
IM = infarct miocardic; PCI = intervenie coronarian percutanat; CABG = by-pass aorto-coronarian.
a
Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic ntruct pacienii au decedat nainte ca determinarea biomarkerilor s poat fi
efectuat. (zona albastr). Zonele roii indic valori arbitrar definite ale Tn, sub limita de decizie pentru IM asociat PCI sau CABG.
b
Restenoza este definit ca stenoza 50% la angiografia coronarian sau o leziune complex asociat cu o cretere i / sau scdere a valorilor Tn > a99-a
percentil LRS i fr elemente semnificative pentru BCI obstructiv: (i) implantarea iniial cu succes de stent sau (ii) dilatarea unei stenoze coronariane
cu angioplastie balon (<50%).
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte: Conf. Dr. erban Blnescu,
Secretar: Dr. Mihaela Slgean, realizat de ctre Dr. Mihaela Slgean.
487
Seciunea XVI:
Embolia pulmonar acut
1. Diagnosticul i managementul emboliei
pulmonare acute
489
Capitolul 1
Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute*
2008
Grupul de lucru pentru embolia pulmonar acut al
Societii Europene de Cardiologie
Preedinte:
Adam Torbicki, MD, PhD, FESC
Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
Embolia pulmonar (EP) este o problem major de sntate i se poate prezenta ca o urgen cardiovascular.
Ocluzia patului arterial pulmonar de ctre un tromb
poate determina, n cele mai severe cazuri, o insuficien
ventricular dreapt acut, amenintoare de via, dar
potenial reversibil. Alteori, tabloul clinic a EP poate fi nespecific, n cazurile n care obstrucia pulmonar este mai
puin sever sau moderat.
*Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute (European Heart Journal 2008; 29:2276-2315doi:10.1093)
491
492
Evaluarea clinic iniial face posibil selectarea unor strategii optime de diagnostic i tratament.
Prevalena aproximativ
Dispnee
Durere toracic (pleuretic)
Durere toracic
(substernal)
Tuse
Sincop
Hemoptizie
80%
52%
12%
Semne fizice
Prevalena aproximativ
Tahipnee ( 20/min)
Tahicardie (> 100/min)
Semne de TVP
Cianoz
Febr (> 38,5 C)
70%
26%
15%
11%
7%
20%
19%
11%
Punctaj
Factori predispozani
Vrsta > 65 ani
TVP i EP n antecedente
Intervenie chirurgical sau fractur n ultima
lun
Afeciune malign activ
Simptome
Durere unilateral la nivelul membrului inferior
Hemoptizie
Semne clinice
Frecvena cardiac
75-94 bpm
95 bpm
Durere la palparea venei profunde a membrului inferior sau edem unilateral
Probabilitate clinic
Redus
Intermediar
nalt
+2
+3
+2
+3
+5
+4
Total
0-3
4-10
11
Scorul Wells
* Definit ca tensiunea arterial sistolic <90 mmHg sau ca o reducere a tensiunii arteriale cu 40 mmHg pentru >15 minute
dac aceasta modificare nu este determinat de o aritmie nou instalat,
hipovolemie sau sepsis
+1
+3
+2
Variabile
Punctaj
Factori predispozani
TVP i EP n antecedente
Intervenie chirurgical recenta sau imobilizare
Cancer
+1.5
+1.5
+1
Simptome
Hemoptizie
+1
Semne clinice
Frecvena cardiac >100 bpm
Semne clinice de TVP
+1.5
+3
Raionament clinic
Diagnostic alternativ mai putin probabil decat
EP
+3
Total
0-1
2-6
7
0-4
>4
Stratificarea iniial a riscului este necesar pentru identificarea pacienilor cu risc nalt care vor trebui supui unei
strategii diagnostice i terapeutice specifice (pagina 304).
Evaluarea probabilitii clinice este necesar pentru a selecta strategia diagnostic optim i pentru a interpreta
493
5. Evaluare diagnostic
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP cu risc nalt
* CT este considerat a nu fi imediat disponibil i dac starea critic a pacientului permite doar teste diagnostice efectuate la pat.
**De notat faptul c ecocardiografia transesofagian poate detecta prezena trombilor n arterele pulmonare ntr-o proporie semnificativ a pacienilor
cu suprancrcare a VD si cu EP confirmat definitiv prin CT spiral, iar confirmarea prezenei TVP prin CUS la patul bolnavului poate de asemenea ajuta
n luarea deciziei.
494
EP fr risc nalt
Excluderea emboliei pulmonare
Probabilitate clinic de EP
Criteriu diagnostic
Redus
Intermediar
nalt
Scintigrafie V/Q
Angio CT toracic
EP fr risc nalt
Confirmarea emboliei pulmonare
Probabilitate clinic de EP
Criteriu diagnostic
Redus
Intermediar
nalt
Angio CT toracic
Clasa
Nivel
oc
Hipotensiune arterial*
Markeri ai
disfunciei VD
Markeri ai injuriei
miocardice
IIa
CLINIC
(oc sau hipotensiune arterial)
Disfuncia VD
Injuria
miocardic
(+)*
(+)*
Intermediar
3-15%
FR RISC
NALT
Sczut <1%
Tromboliz sau
embolectomie
Internare n spital
Externare precoce
sau tratament la
domiciliu
*n prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale nu este obligatorie confirmarea disfunciei / injuriei VD pentru a stabili riscul crescut de deces precoce
prin EP.
Este probabil ca pacienii cu risc intermediar de EP, la care att markerii de disfuncie ct i cei de injurie sunt pozitivi s prezinte un risc crescut n
comparaie cu pacienii cu rezultate discordante.
Datele disponibile pn acum, nu permit propunerea unor valori limit specifice pentru markerii ce pot fi utilizai n cadrul procesului de luare a deciziei
terapeutice la pacienii cu EP fr risc nalt.
Un studiu multicentric randomizat aflat n derulare evalueaz beneficiul potenial al trombolizei n cazul pacienilor normotensivi cu semne ecocardiografice predefinite de disfuncie a ventriculului drept i diverse niveluri ale troponinei.
496
7. Tratament iniial
Nivelb
Medicamentele vasopresoare
sunt recomandate pacienilor
hipotensivi cu EP
IIa
III
Clasaa
Clasaa
Nivelb
IIb
III
Streptokinaza
Urokinaza
rtPA
497
Interval
1,0 mg/kg
sau
1,5 mg/kg*
La fiecare 12 ore
Tinzaparina
175 U/kg
O administrare
pe zi
Fondaparina
5 mg (greutate
corporal <50 kg)
7,5 mg (greutatea
corporal 50-100kg)
10 mg (greutatea
corporal >100 kg)
O administrare
pe zi
Enoxaparina
Contraindicaii relative:
Accident cerebral ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Tratament cu anticoagulante orale
Sarcina sau n prima sptmn postpartum
Puncie n zone incompresibile
Resuscitare cardio-pulmonar traumatic
HTA refractar la tratament (presiunea arterial sistolic
>180 mmHg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
*Contraindicaiile trombolizei ce sunt considerate absolute n infarctul miocardic acut, de exemplu, pot deveni relative n cazul pacientului cu EP cu
risc nalt imediat ameninator de via.
Modificarea dozelor
498
O administrare
pe zi*
Clasaa
Nivelb
IIb
IIa
n cazul pacienilor cu EP i
cancer, HGMM trebuie luate n
considerare pentru primele 3-6
luni
dup aceast perioad,
tratamentul anticoagulant cu AVK
sau HGMM trebuie continuat
indefinit, sau pn ce cancerul
este considerat vindecat
n cazul pacienilor cu EP, doza
de AVK trebuie ajustat pentru
a menine un INR int de 2.5
(limite 2.0-3.0) indiferent de durata
tratamentului
a
Clasaa
Nivelb
IIb
III
9. Filtre venoase
Recomandri
Filtrele permanente plasate n vena cav inferioar (VCI) pot oferi protecie
mpotriva EP pe toat durata vieii; totui, acestea se asociaz cu apariia
de complicaii i de sechele tardive incluznd episoade recurente de TVP
i apariia sindromului post-trombotic.
499
11. Apendix
Estimarea absoriei fetale de radiaii n cursul
procedurilor diagnostice a EP
Test
Estimarea iradierii
Gy
mSv
<10
0,01
60-120
0,06-0,12
200
0,2
3-20
8-77
51-130
0,003-0,02
0,008-0,08
0,051-0,13
2210-3740
2,2-3,7
<500
<0,5
Radiografia toracic
Scintigrafia pulmonar de
perfuzie cu Technetium 99mmarcat cu albumin (1-2 mCi)
Scintigrafia pulmonar de
ventilaie
Angio CT
Primul trimestru
Al 2-lea trimestru
Al 3-lea trimestru
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgen, Preedinte Dr. Antoniu Petri, Secretar
Conf. Dr. Clin Pop, efectuat de Dr. Gabriel Tatu Chioiu, Dr. Diana n, Dr. Adriana Saraolu, Dr. Laura Antohi.
500
Seciunea XVII:
Insuficiena cardiac
1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei
cardiace acute i cronice
2. Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii
Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive
n insuficiena cardiac
501
Capitolul 1
Ghiduri de buzunar ale Societii Europene de Cardiologie
pentru tratamentul Insuficienei Cardiace Acute i Cronice
2012*
Grupul de Lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Diagnosticul i
Tratamentul Insuficienei Cardiace Acute i Cronice 2012
Dezvoltat n colaborare cu Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA) a
Societii Europene de Cardiologie
Preedinte:
John J.V. McMurray
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice 2012
(European Heart Journal 2012;33:1787-1847 - doi:10.1093/eurheartj/ehs104 and European Journal of Heart Failure 2012; 14:803-869).
503
1. Introducere
2. Definiie i diagnostic
Pentru scopul acestor ghiduri, insuficiena cardiac este
definit, clinic, ca un sindrom n care pacienii au simptome tipice (ex. dispnee, edeme gambiere i fatigabilitate) i
semne (ex. presiune venoas jugular crescut, raluri pulmonare subcrepitante i deplasarea ocului apexian) rezultate dintr-o anomalie cardiac structural sau funcional.
Demonstrarea unei cauze cardiace subiacente este esenial, deoarece patologia precis determin tratamentul
specific utilizat (ex. tratamentul chirurgical pentru valvulopatii sau tratamentul specific farmacologic pentru disfuncia sistolic de ventricul stng). Pacienii cu insuficien
cardiac datorat disfunciei ventriculare stngi sunt clasificai n pacieni cu fracie de ejecie sczut (IC-FES sau
insuficien cardiac sistolic), respectiv cu fracie de ejecie pstrat (IC-FEP sau insuficien cardiac diastolic).
Limitarea simptomatic a pacienilor este n mod convenional clasificat folosind clasificarea funcional New York
Heart Association (NYHA), care, mpreun cu fracia de
Nici o limitare a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu cauzeaz dispnee, fatigabilitate sau palpitaii.
Clasa II
Limitare uoar a activitii fizice. Fr simtpome n repaus, dar activitatea fizic obinuit cauzeaz dispnee,
fatigabilitate sau palpitaii.
Clasa III
Limitare marcat a activitii fizice. Fr simptome n repaus, dar un grad mai mic dect uzualul activitii fizice
obinuite cauzeaz dispnee, fatigabilitate sau palpitaii.
Clasa IV
Inabilitatea de a desfura orice activitate fizic fr disconfort. Simptomele pot fi prezente n repaus. Dac se
desfoar orice activitate fizic, disconfortul crete.
504
Clasa
Nivelb
Ecocardiografia transtoracic este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac global,
sistolic i diastolic, pentru a msura FEVS n scopul diagnosticului de IC, pentru a ajuta n planificarea i
monitorizarea tratamentului, respectiv pentru a obine informaii prognostice.
ECG 12 derivaii este recomandat pentru a determina ritmul cardiac, frecvena cardiac, morfologia i durata
QRS, i pentru a detecta alte anomalii relevante (Tabelul 3). Aceast informaie ajut de asemenea i n planificarea tratamentului i are valoare prognostic. Un ECG complet normal face puin probabil ICS.
Determinarea biochimiei sanguine (incluznd sodiu, potasiu, calciu, uree, azot ureic plasmatic, creatinin
seric, rat de filtrare glomerular estimat, enzime hepatice i bilirubin, feritin/CTLF) i a funciei tiroidiane
sunt recomandate pentru:
(i) Evaluarea pacienilor adecvai pentru terapia cu diuretic, antagonist de renin-angiotensinaldosteron i anticoagulant (i monitorizarea tratamentului)
(ii) Detectarea cauzelor reversibile/curabile de IC (ex. hipocalcemie, disfuncie tiroidian) i a
comorbiditilor (ex. deficit de fier)
(iii) Obinerea de informaii prognostice.
Msurarea peptidului natriuretic atrial (BNP, NT-proBNP, sau MR-proANP) trebuie luat n considerare pentru:
(i) Excluderea altor cauze posibile de dispnee (dac nivelul este sub nivelul minim de excludere, IC este
foarte puin probabil) Figura I,
(ii) Obinerea de informaii prognostice.
IIa
Radiografia toracic trebuie luat n considerare pentru a detecta/exclude anumite tipuri de boli pulmonare,
ex. Neoplasm pulmonar (nu exclude astmul i BPOC). Poate de asemenea identifica congestia pulmonar/
edem i este mai util la pacienii cu suspiciune de IC n faza acut
IIa
RMN cardiac este recomandat pentru a evalua structura i funcia cardiac, pentru a msura FEVS, i
pentru a caracteriza esutul cardiac, n special la pacienii cu imagini ecocardiografice inadecvate sau la care
rezultatele ecocardiografice sunt echivoce sau incomplete (atenie la precauiile i contraindicaiile RMN
cardiac).
Coronarografia este recomandat la pacienii cu angin pectoral care sunt considerai adecvai pentru
revascularizarea cardiac, pentru a evalua anatomia coronarian.
Imagistica miocardic de perfuzie/ischemie (ecocardiografie, RMN cardiac, SPECT sau PET) trebuie luat
n considerare la pacienii suspectai a avea BC i care sunt considerai adecvai pentru revascularizare
coronarian, pentru a determina dac exist ischemie reversibil i miocard viabil.
IIa
IIa
Cateterismul cardiac drept i stng este recomandat la pacienii evaluai n vederea transplantului cardiac
sau al suportului circulator mecanic, pentru a evalua funcia cardiac dreapt i stng i rezistena arterial
pulmonar.
Testele de stres trebuie luate n considerare:
(i) Pentru a detecta ischemia miocardic reversibil,
(ii) Ca parte a evalurii pacienilor pentru transplant cardiac i suport circulator mecanic,
(iii) Pentru a ajuta n prescrierea exerciiului fizic,
(iv) Pentru a obine informaie prognostic.
BNP = Peptid natriuretic cerebral; BC = boal coronarian; RMN = rezonan magnetic nuclear; BPOC = bronhopneumopatia obstructiv cronic;
ECG = electrocardiogram; IC = insuficien cardic; VS = ventricul stng; FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng; MR-proANP = peptid natriuretic
atrial mediu-regional; NT-proBNP = peptid natriuretic cerebral N-terminal; PET = tomografie cu emisie de pozitroni; SPECT = single photon emission
505
diace. Dintre acestea, facnd parte din planificarea terapiei, sunt ECG de repaus cu 12 derivaii, radiografia toracic
i determinrile de laborator de rutin.
Cauze
Implicaii clinice
Tahicardie sinusal
Evaluare clinic
Investigaii de laborator
Bradicardie sinusal
Aritmii ventriculare
Investigaii de laborator
Teste de stres, teste de perfuzie/viabilitate,
coronarografie, studiu electrofiziologic,
ICD
Ischemie miocardic/infarct
Boal coronarian
Unde Q
Hipertrofie VS
Ecocardiografie/RMN cardiac
Bloc AV
Revizuire terapie medicamentoas, evaluare din cadrul unei boli sistemice; istoricul
familial/testarea genetic - sunt indicate.
Stimulare cardiac sau defibrilator implantabil ICD - pot fi indicate.
Ecocardiografie
CRT-P, CRT-D
AV = atrioventricular; RMN cardiac = rezonan magnetic cardiac; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac i pacemaker, CRT-D = terapie de resincronizare cardiac i defibrilator; ECG = electrocardiogram; IC = insuficien cardiac; ICD = cardiodefibrilator implantabil; BRS = bloc de ram stng; VS
= ventricul stng; 99mTc-DPD = technetium-99m acid 3,3 difosfono-1,2-propanodicarboxilic.
506
Cauze
Implicaii clinice
Boal renal
Congestie renal
IECA/ARB, MRA
Deshidratare
AINS i alte medicamente
nefrotoxice
Calculare eGFR
A se considera reducerea dozei de IECA/ARB sau
MRA (sau amnarea creterii dozei)
Verificare potasiu i BUN
A se lua n considerare reducerea dozei de diuretic
dac exist deshidratare, dar dac exist congestie
renal, mai mult diuretic ar putea ajuta
Revizuire terapie medicamentoas
Pierdere de lichide/hidratare
inadecvat
Diuretice, hiperaldosteronism
secundar
Risc de aritmii
A se considera IECA/ARB, MRA, suplimente de
potasiu
Allopurinol
Reducere doz diuretice
Deshidratare
Rehidratare
Cretere de transaminaze
Disfuncie hepatic
Congestie hepatic
Toxicitate medicamentoas
Troponine crescute
Miopatii dobndite i
motenite (incluznd miozita)
Hiper-/hipotiroidism
Amiodaron
Sumar de urin
INR >3,5
Supradozaj anticoagulant
Congestie/boal hepatic
Interaciuni medicamentoase
507
Cauze
Implicaii clinice
Infecie, inflamaie
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocani ai receptorului angiotensinei; AVP = arginin vasopresina; BNP = peptidul
natriuretic tip B; BUN = blood urea nitrogen; PCR = proteina C reactiv; eGFR = rata de filtrare glomerular estimat; IC = insuficien cardiac; MRA =
antagonist de receptor mineralcorticoid; AINS = antiinflamatoare nonsteroidiene.
508
509
Tratamentele farmacologice potenial indicate la toi pacienii cu insuficien cardiac sistolic simptomatic
(clas funcional NYHA II-IV)
Clasa
Nivelb
IECA este recomandat, adugat la beta-blocant, pentru toi pacienii cu FEVS 40% pentru a reduce riscul
spitalizrii i riscul de moarte prematur.
Beta-blocant este recomandat, adugat la IECA (sau ARB dac IECA nu este tolerat), pentru toi pacienii
cu FEVS 40% pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur.
Mineralocorticoid MRA este recomandat pentru toi pacienii cu simptome persistente (clas NYHA II-IV)
si FEVS 35%, n ciuda tratamentului cu un IECA (sau BRA dac IECA nu este tolerat) i un beta-blocant
pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur.
Recomandri
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocant al receptorilor de angiotensin; FEVS = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac;
MRA = antagonist al receptorilor mineralcorticoizi; NYHA = New York Heart Association.
a Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Utilizarea practic a acestor tratamente este descris n Tabelele 11-13 n Addenda Online la textul complet al Ghidurilor ESC 2012: www.escardio.org/
guidelines-surveys/escguidelines/Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx
Urmtorul tabel arat alte tratamente cu beneficii mai puin certe, recomandate la pacieni selecionai.
Nivelb
Recomandat pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur la pacienii cu FEVS 40% i
care nu tolereaz un IECA din cauza tusei (pacienii ar trebui s primeasc de asemenea un beta-blocant
i un MRA)
Recomandat pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu FEVS 40% i simptome persistente (clas
NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un IECA i beta-blocant, i care nu tolereaz un MRA.c
Ar trebui luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizii la pacienii cu ritm sinusal cu FEVS 35%,
frecven cardiac de repaus 70 bpm, i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului
cu un beta-blocant n doz bazat pe dovezi (sau doza maxim tolerat sub aceasta), IECA (sau BRA) i
un MRA (sau BRA).d
IIa
Poate fi lua n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu ritm sinusal cu FEVS 35%,
frecven cardiac de repaus 70 bpm, care nu tolereaz un beta-blocant. Pacienii ar trebui de asemenea s primeasc un IECA (sau BRA) i un MRA (sau BRA).e
IIb
Poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu ritm sinusal i FEVS 45% care
nu tolereaz un beta-blocant (ivabradina este o alternativ la pacienii cu frecven cardiac de repaus
70 bpm). Pacienii ar trebui de asemenea s primeasc un IECA (sau BRA) i un MRA (sau BRA).
IIb
Poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii la pacienii cu FEVS 45% i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un beta-blocant, IECA (sau BRA) i un MRA (sau BRA)
IIb
Recomandri
BRA
Ivabradin
Digoxin
510
Nivelb
Poate fi luat n considerare ca o alternativ la un IECA sau BRA, dac niciunul nu este tolerat, pentru a
reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur la pacienii cu FEVS 45% i VS dilatat (sau FEVS
35%). Pacienii ar trebui de asemenea s primeasc beta-blocant i MRA
IIb
Poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul spitalizrii i riscul de moarte prematur la pacienii cu
FEVS 45% i VS dilatat (sau FEVS 35%) i simptome persistente (clas NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un beta-blocant, IECA (sau BRA), i MRA (sau BRA).
IIb
Un preparat AGPN n-3 poate fi luat n considerare pentru a reduce riscul de deces i spitalizare de cauz cardiovascular la pacienii tratai cu IECA (sau BRA), beta-blocant i MRA
(sau BRA).
IIb
Recomandri
H-ISDN (hidralazina i iso-sorbid-dinitrat)
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensin; CHARM-Adugat = Candesartan n insuficiena
cardiac: evaluarea reducerii mortalitii i morbiditii-adugat; FEVS = fracie de ejecie a VS; IC = insuficien cardiac; H-ISDN = hidralazin i isosorbid
dinitrat; MRA = antagonist al receptorilor mineralcorticoizi; NYHA = New York Heart Association; AGPN = acizi grai polinesaturai.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
c
n trialul CHARM-Aded, candesartan a redus de asemenea mortalitatea de cauz cardiovascular.
d
Agenia European a Medicamentelor a aprobat ivabradina pentru utilizare la pacienii cu frecven cardiac 75 bpm.
e
Preparat studiat n trialul GISSI-HF; trialul GISSI-HF nu a avut nicio limit a FEVS.
Diureticele
Cu toate c nu s-a demonstrat c diureticele au redus
mortalitatea sau spitalizrile, ele amelioreaz dispneea i
edemele i sunt un tratament cheie al IC-FES (i IC-FEP).
Obiectivul l constituie utilizarea dozei minime necesare
pentru a restabili i menine normo-volemia (greutatea
uscat a pacientului). Terapia diuretic combinat este
uneori necesar (de obicei pe o durat limitat) pentru a
atinge acest el la pacienii cu insuficien cardiac sever,
disfuncie renal sau ambele. Utilizarea practic a a diureticelor este descris n Tabelul 15 n addenda online la textul complet a Ghidurilor ESC 2012 pentru Managementul
Insuficienei Cardiace.
4b. Terapia intervenional, chirurgia i transplantul
Montarea unui cardiodefibrilator implantabil este indicat
la pacieni selecionai pentru prevenia primar i secundar a morii subite.
Clasa
Nivelb
IC = insuficien cardiac; ICD = cardiodefibrilator implantabil; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
511
Nivelb
IIa
Recomandri
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac + cardiodefibrilator implantabil; CRT-P = terapie de resincronizare cardiac + pacemaker; FEVS = fracie de
ejecie VS; IC = insuficien cardiac; BRS=bloc de ram stng; NYHA = New York Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Recomandri de utilizare a CRT unde dovezile sunt puternice pacieni n ritm sinusal cu insuficien cardiac
clas funcional NYHA II i FEVS persistent sczut, n ciuda terapiei farmacologice optime
Clasa
Nivelb
IIa
Recomandri
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac defibrilator; FE = fracie de ejecie; IC = insuficien cardiac; BRS = bloc de ram stng; NYHA = New York
Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Recomandri de utilizare a CRT unde dovezile sunt incerte pacienii cu insuficien cardiac simptomatic
(clas funcional NYHA II-IV) i FEVS persistent sczut, n ciuda terapiei farmacologice optime i asociind
fibrilaie atrial sau avnd indicaie de cardiostimulare convenional
Clasa
Nivelb
IIb
IIb
IIb
Recomandri
Pacienii cu fibrilaie atrial permanent
CRT-P/CRT-D pot fi considerate la pacienii cu clas funcional NYHA III sau ambulator clas IV, cu o
durat QRS 120 msec i FEVS 35%, ce au speran de via >1 an i un status funcional bun, pentru
a reduce riscul agravrii IC dac:
Pacientul necesit stimulare din cauza unei frecvene ventriculare intrinseci joase
512
Clasa
Nivelb
IIa
IIb
CRT-D = terapie de resincronizare cardiac + defibrilator; CRT-P = terapie de resincronizare + pacemaker; FEVS = fracie de ejecie VS; IC = insuficien
cardiac; NYHA = New York Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Exist de asemenea o indicaie de revascularizare coronarian i de chirurgie valvular la patologii relevante, precum i de implantare a dispozitivelor de asistare ventricu-
lar i transplant cardiac la pacieni selecionai cu insuficien cardiac n stadiu terminal, aa cum este artat n
tabelele urmtoare.
Nivelb
CABG este recomandat la pacienii cu angina i stenoz semnificativ de trunchi comun, ce sunt
candidai pentru chirurgie i au speran de via >1 an, cu un status funcional bun, pentru a reduce
riscul de moarte prematur.
CABG este recomandat pentru pacienii cu angin i boal coronarian bi- sau trivascular, incluznd
o stenoz de arter descendent anterioar, ce sunt candidai pentru chirurgie i au speran de via
>1 an cu un status funcional bun, pentru a reduce riscul spitalizrii de cauze cardiovasculare i riscul de
moarte prematur de cauze cardiovasculare.
Alternativ la CABG:
PCI poate fi luat n considerare ca o alternativ la CABG la pacienii din categoriile de mai sus i care
nu sunt candidai pentru chirurgie.
IIb
III
Recomandri
CABG = chirurgie de bypass aorto-coronarian; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; PCI = intervenie coronarian percutan.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
513
Insuficien cardiac stadiu terminal, cu simptomatologie sever i prognostic defavorabil i fr nici o alt
alternativ de tratament rmas.
Motivai, bine informai i stabili emoional.
Capabili s fie compliani la tratamentul intensiv necesar post-operator.
Contraindicaii
Infecie activ.
Boal arterial periferic sever sau boal cerebrovascular.
Consum actual de alcool sau droguri.
Cancer tratat n ultimii 5 ani.
Ulcer peptic nevindecat.
Trombo-embolism recent.
Insuficien renal semnificativ (ex: clearence al creatininei <50 ml/min).
Boal hepatic semnificativ.
Boal sistemic cu afectare multiorganic.
Alte comorbiditi severe cu prognostic defavorabil.
Instabilitate emoional sau boal psihiatric netratat.
Rezisten vascular pulmonar crescut i fix (>4-5 Uniti Wood i gradient mediu transpulmonar >15
mmHg).
IC = Insuficien cardiac.
Nivelb
LVAD sau BVAD este recomandat la pacieni selecionaic cu IC n stadiu terminal, n ciuda tratamentului
optim farmacologic i intervenional, ce sunt altminteri candidai pentru transplantul cardiac, pentru a
mbunti simptomele i pentru a reduce riscul de spitalizare n IC datorit agravrii IC i pentru a reduce
riscul de moarte prematur n ateptarea transplantului.
LVAD ar trebui luat n considerare la pacieni atent selecionaic ce au IC n stadiu terminal, n ciuda tratamentului optim farmacologic i intervenional i care nu sunt candidai pentru transplantul cardiac, dar au
speran de via >1 an i status funcional bun, pentru a mbunti simptomele, pentru a reduce riscul
spitalizrii de IC i pe cel de moarte prematur.
IIa
Recomandri
BVAD = dispozitiv de asistare bi-ventricular; IC = insuficien cardiac; LVAD = dispozitiv de asistare al ventriculului stng.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden; c Vezi Ghidurile complete i Tabelul 6.
Tabelul 6: Pacieni poteniali candidai pentru implantarea unui dispozitiv de asistare ventricular (LVAD)
Pacieni cu simptome severe cu durat >2 luni, n ciuda tratamentului medical i intervenional optimal i avnd una sau mai
multe din urmtoarele:
FEVS <25% i, dac e msurat, VO2 maxim <12 mL/kg/min
3 spitalizri datorate IC n ultimele 12 luni, fr o cauz precipitant evident
Dependen de terapia inotrop i.v.
Disfuncie ireversibil de organ progresiv (nrutirea funciei renale i/sau hepatice) datorat hipoperfuziei i nu datorat
presiunii ventriculare de umplere inadecvate (PCWP 20 mmHg i PAS 80-90 mmHg sau CI 2 L/min/m2)
Deteriorarea funciei ventriculare drepte
CI = index cardiac; IC = insuficien cardiac; i.v. = intravenos; FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; PCWP = presiunea capilar pulmonar blocat; PAS = tensiunea arterial sistolic.
514
515
516
Fibrilaia atrial
Aceasta este cea mai comun aritmie n insuficiena cardiac i trebuie luate n considerare 3 aspecte, mai ales n
cazul unui pacient cu un prim episod de FiA sau cu diagnostic de FiA paroxistic:
1) identificarea unei cauze corectabile (ex. hiperiroidism);
2) identificarea factorilor precipitani posibili (ex. infecie
pulmonar) ntruct aceasta va ajuta la alegerea unei
strategii de control al ritmului sau al frecvenei; 3) profilaxia trombembolismului.
Controlul frecvenei
O abordare a controlului frecvenei este prezentat n algoritmul din tabelul de mai jos.
Nivelb
IIb
(iii) Ablaia nodului AV i cardiostimularea (posibil CRT) poate fi luat n considerare la pacienii ce nu
tolereaz beta-blocant, digoxin sau amiodaron.
IIb
(i) Amiodarona poate fi considerat n asociere cu beta-blocant sau cu digoxin (dar nu ambele) pentru a
controla frecvena ventricular la pacieni cu un rspuns inadecvat i cu intoleran la combinaia betablocant i digoxin.
IIb
(ii) Ablaia nodului AV i cardiostimularea (posibil CRT) pot fi luate n considerare la pacienii cu un
rspuns inadecvat la dou din cele trei: beta-blocant, amiodaron, digoxin.
IIb
Nu mai mult de dou din cele trei: beta-blocant, digoxin, amiodaron (sau orice alt medicament ce
deprim conducerea cardiac) ar trebui considerate datorit riscului de bradicardie sever, bloc AV de
gradul III, i asistol.
IIa
Recomandri
Pasul 1: beta-blocant
Beta-blocantul este recomandat ca prim linie de tratament pentru a controla frecvena ventricular
datorit beneficiilor asociate ale acestui tratament (reducerea riscului de spitalizare pentru agravarea IC i
reducerea riscului de moarte prematur).
Alternativ la pasul I de tratament
(i) Digoxin este recomandat la pacienii ce nu tolereaz beta-blocant
Pasul 2: Digoxin
Digoxin este recomandat ca a doua alegere, n adiie la un beta-blocant; pentru a controla frecvena
cardiac la pacienii cu un rspuns inadecvat la beta-blocant.
Alternativ la pasul 2 de tratament
FiA = Fibrilaie atrial; AV = atrioventricular; FEVS = fracie de ejecie VS; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Controlul ritmului
Aceast abordare nu mbuntete prognosticul n comparaie cu controlul frecvenei i ar trebui probabil rezervat pentru pacienii cu o cauz reversibil de FiA sau o
cauz precipitant evident i n mic parte pentru pacienii ce nu pot tolera FiA chiar cnd frecvena ventricular este controlat. Recomandrile pentru controlul
ritmului sunt artate n tabelul de mai jos.
Nivelb
IIb
Amiodarona poate fi considerat nainte de (i dup) cardioversia electric reuit pentru a menine
ritmul sinusal.
IIb
Dronedarona nu este recomandat deoarece crete riscul spitalizrii din cauze cardiovasculare i riscul de
moarte prematur.
III
Antiaritmicele din clasa I nu sunt recomandate din cauza unui risc crescut de moarte prematur.
III
Recomandri
FiA = fibrilaie atrial; IC = insuficien cardiac; NYHA = New York Heart Association.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
517
Profilaxia tromembolismului
Recomandri pentru evaluarea riscului de accident vascular cerebral i de sngerare pe de o parte i pentru pro-
Hipertensiune arterial
Vrsta 75 ani
Diabet zaharat
Boal vascular (infarct miocardic n antecedente, boal arterial periferic sau plci aortice)
Sexul feminin
Scorul maxim
1 sau 2
1 sau 2
Scor maxim
Un scor HAS-BLED 3 sugereaz c prescrierea medicamentelor anticoagulante orale trebuie fcut cu precauie i o reevaluare
regulat este recomandat.
HAS-BLED = Hipertensiune arterial, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), Accident vascular cerebral, Istoric de sngerare sau predispoziie,
INR instabil, Vrstnici (>65), Medicamente/alcool concomitente (1 punct fiecare), AINS = medicamente antiinflamatoare nonsteroidiene.
518
Nivelb
Terapia anticoagulant oral este recomandat pentru toi pacienii cu FiA paroxistic sau persistent/
permanent i un scor CHA2DS2-VASc 1, fr contraindicaii indiferent dac este folosit (inclusiv dup
cardioversia reuit) o strategie de management al ritmului sau al frecvenei.
La pacienii cu FiA cu durat 48 ore, sau cnd durata FiA este necunoscut, terapia anticoagulant
oral este recomandat n doze terapeutice pentru 3 sptmni nainte de cardioversia electric sau
farmacologic.
Heparina intravenoas sau HGMM sunt recomandate la pacienii ce nu au fost tratai cu medicaie
anticoagulant i necesit urgent cardioversie electric sau farmacologic.
IIb
Combinaia ntre un anticoagulant oral i un agent antiplachetar nu este recomandat la pacienii cu boal
coronarian cronic sau alt boal arterial (>12 luni dup un eveniment acut), datorit unui risc crescut de
sngerare masiv. Anticoagularea oral unic este preferat dup 12 luni.
III
Recomandri
FiA = fibrilaie atrial; CHA2DS2-VASc = Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 ani (dublat), Diabet zaharat, Accident vascular cerebral (dublat),
Boal vascular, Vrsta 65-74 ani, Sexul feminin; IC = Insuficien cardiac; FEVS = Fracia de ejecie a ventriculului stng; HAS-BLED = Hipertensiune
arterial, Funcie renal/hepatic anormal (1 punct fiecare), Accident vascular cerebral, Istoric de sngerare sau predispoziie, INR instabil, Vrstnici
(>65), Medicamente/alcool concomitente (1 punct fiecare); IC = Insuficien cardiac; i.v. = intravenos; HGMM = Heparin cu greutate molecular mic;
VS = ventricul stng; NYHA = New York Heart Association; TEE = ecocardiografie transesofagian.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Aritmiile ventriculare
Managementul tahicardiei ventriculare susinute i al fibrilaiei ventriculare sunt sumarizate n tabelul de mai jos
(vezi de asemena ICD).
naintea cardiostimulrii convenionale, a se lua n considerare dac exist o indicaie pentru CRT la pacienii cu
IC-FES (vezi seciunea CRT). Att n IC-FES ct i n IC-FEP,
DDD este de preferat fa de stimularea VVI pentru a
menine rspunsul cronotrop i coordonarea atrio-ventricular.
519
Nivelb
Este recomandat ca tratamentul cu IECA (sau ARB), beta-blocant i MRA s fie optimizat la pacienii cu
aritmii ventriculare.
Este recomandat ca revascularizarea coronarian s fie luat n considerare la pacienii cu aritmii ventriculare i boal coronarian.
Este recomandat ca un ICD s fie implantat la un pacient cu aritmie ventricular susinut sau
simptomatic (tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular), status funcional satisfctor i la care un
scop al tratamentului este de a mbunti supravieuirea.
Amiodarona este recomandat la pacienii cu ICD ce continu sa aib aritmii ventriculare simptomatice
sau ocuri recurente, n ciuda tratamentului optimal i a reprogamrii dispozitivului.
Ablaia transcateter este recomandat la pacienii cu ICD ce continu s aib aritmii ventriculare ce
cauzeaz ocuri recurente ce nu pot fi prevenite prin tratament optimal, reprogramarea dispozitivului i
amiodaron.
Amiodarona poate fi luat n considerare ca tratament pentru prevenirea recurenei aritmiilor ventriculare
simptomatice, susinute la pacienii optimal tratai i la care ICD nu este considerat adecvat.
IIb
Utilizarea de rutin a amiodaronei nu este recomandat la pacienii cu aritmii ventriculare nesusinute, din
cauza lipsei beneficiilor i a potenialei toxiciti.
III
Alte medicamente antiaritmice (n special agenii din clasa IC i dronedarona) nu ar trebui s fie utilizate la
pacieni cu IC-FES datorit motivelor de siguran (nrutirea IC, risc proaritmic i deces).
III
Recomandri
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocani ai receptorilor angiotensinei; IC = insuficien cardiac; ICD = cardiodefibrilator
implantabil; MRA = antagoniti ai receptorilor mineralcorticoizi;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
7. Tratamentul comorbiditilor
Comorbiditile sunt importante la pacienii cu IC din
4 motive principale. n primul rnd, comorbiditile pot
afecta utilizarea terapiei pentru IC (ex. utilizarea unor inhibitori ai sistemului renin-angiotensin nu este posibil la
unii pacieni cu disfuncie renal). n al doilea rnd, medicamentele utilizate pentru a trata comorbiditile pot determina nrutirea IC (ex. AINS utilizai pentru artrit). n
al treilea rnd, medicamentele utilizate pentru a trata IC i
cele utilizate pentru a trata comorbiditile pot interaciona ntre ele (ex. beta-blocantele i beta-agonitii pentru
BPOC i astm) ducnd la scderea aderenei la tratament a
pacienilor. n cele din urm, cele mai multe comorbiditi
sunt asociate cu o nrutire clinic i sunt predictori de
prognostic rezervat n IC (ex. diabetul zaharat). Acestea
au determinat ca multe din comorbiditi s devin chiar
ele inte de tratament (ex. anemia, deficitul de fier).
Managementul comorbiditilor este o component cheie a ngrijirii holistice a pacienilor cu IC.
Aceast seciune se axeaz pe cele mai uzuale comorbiditi i pe cele cu recomandri specifice de tratament.
520
Alte comorbiditi importante cum ar fi caexia, boala pulmonar obstructiv cronic, depresia i obezitatea sunt
discutate n Textul complet al Ghidurilor ESC 2012 despre
Managementul Insuficienei Cardiace.
Angina
Beta-blocantele reprezint o terapie eficient pentru angin i esenial pentru IC-FES. Alte medicamente antianginoase au fost studiate pe un numr mare de pacieni cu
IC-FES i s-au dovedit eficiente i sigure (ex. Amlodipina,
ivabradina i nitraii). Sigurana altor ageni antianginoi
cum ar fi nicaorandilul i ranolazina este incert, n timp
ce alte medicamente, n special diltiazem i verapamil,
sunt considerate a fi nesigure la pacienii cu IC-FES (dei
ar putea fi utilizai n IC-FEP). Revascularizarea percutan
i chirurgical sunt abordri alternative pentru tratamentul anginei (vezi seciunea 4b). Bypassul aorto-coronarian
poate reduce morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu
IC-FES.
Nivelb
(i) Ivabradina ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinusal ce nu pot tolera un beta-blocant,
pentru ameliorarea anginei (tratament antianginos eficient i sigur n IC).
IIa
(ii) Un nitrat oral sau subcutanat ar trebui considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru
a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).
IIa
(iii) Amlodipina ar trebui considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru a ameliora
angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).
IIa
(iv) Nicorandil ar putea fi considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru a ameliora
angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran incert n IC).
IIb
(v) Ranolazina ar putea fi considerat la pacienii ce nu pot tolera un beta-blocant, pentru a ameliora
angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran incert n IC).
IIb
Recomandri
Pasul I: beta-blocant
Un beta-blocant este recomandat ca prim linie de tratament pentru ameliorarea anginei datorit beneficiilor asociate ale acestui tratament (reduc riscul spitalizrii n IC i riscul de moarte prematur).
Alternativ la beta-blocant:
Adugarea unui nitrat oral sau subcutanat este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu beta-blocant (sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur
n IC).
Adugarea amlodipinei este recomandat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu beta-blocant
(sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient i sigur n IC).
Adugarea de nicorandil este avut n vedere cnd angina persist n ciuda tratamentului cu betablocant (sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran
incert n IC).
IIb
Adugarea ranolazinei este considerat cnd angina persist n ciuda tratamentului cu un beta-blocant
(sau o alternativ), pentru a ameliora angina (tratament antianginos eficient, dar cu siguran incert n
IC).
IIb
IIb
III
III
III
521
Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial este asociat cu un risc crescut
de a dezvolta IC; terapia antihipertensiv reduce semnificativ incidena IC (cu excepia blocantelor de receptori alfa-adrenergici, ce sunt mai puin eficiente fa de alte antihipertensive n prevenirea IC). Blocantele de calciu inotrop negative (ex. diltiazem i verapamil) nu ar trebui s fie
utilizate pentru a trata hipertensiunea arterial la pacienii
cu IC-FES (dar se consider c ar fi siguri n IC-FEP); moxonidina ar trebui de asemenea evitat la pacienii cu IC-
Nivelb
IIa
III
Antagonitii receptorilor alfa adrenergici NU sunt recomandai din cauza motivelor de siguran (activarea neuroumoral, retenia de fluide, nrutirea IC).
III
Recomandri
Pasul 1
Unul sau mai multe dintre IECA (sau ARB), beta-blocant i MRA sunt recomandate ca terapie de prim,
a doua i respectiv a treia linie, datorit beneficiilor asociate (reduc riscul de spitalizare n IC i riscul de
moarte prematur).
Pasul 2
Un diuretic tiazidic (sau dac pacientul este tratat cu un diuretic tiazidic schimbarea pe un diuretic de
ans) este recomandat cnd hipertensiunea persist n ciuda tratamentului cu o combinaie de ct mai
multe posibile din IECA (sau ARB), beta-blocant i MRA.
Pasul 3
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; ARB = blocani ai receptorilor angiotensinei; IC = insuficien cardiac; VS = ventricul stng; FEVS
= fracia de ejecie a ventricului stng; MRA = antagoniti ai receptorilor mineralcorticoizi; NYHA = New York Heart Association;
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Diabetul zaharat
Anemia
522
Deficitul de fier
Deficitul de fier poate contribui la disfuncia muscular
din IC i determin anemie. ntr-un singur studiu clinic
randomizat, 459 pacieni cu clas funcional NYHA
II sau III de IC-FES, o concentraie a hemoglobinei ntre
9,5 i 13,5 g/dl i deficit de fier, au fost randomizai 2:1
pentru carboximaltoza feric i.v. sau ser fiziologic. n acest
studiu, deficitul de fier a fost considerat semnificativ cnd
feritina seric a fost <100 g/l sau cnd concentraia feritinei a fost ntre 100 i 299 g/l i saturaia transferinei
a fost <20%. Dup 6 luni de tratament, terapia cu fier a
mbuntit starea general a pacienilor i clasa NYHA
(ca i distana parcurs la testul de mers 6 minute sau calitatea vieii auto-raportat) i poate fi avut n vedere ca tratament pentru aceti pacieni. Efectele tratrii deficitului
de fier n IC-FEP i sigurana pe termen lung a terapiei cu
fier n IC sunt necunoscute.
Disfuncia renal
RFG este redus la majoritatea pacienilor cu IC, n special n stadii avansate, iar funcia renal este un important
predictor independent pentru prognostic n IC. Blocantele sistemului renin-angiotensin-aldosteron (IECA, inhibitorii de renin, ARB i MRA) determin n mod frecvent o scdere a RFG, dei scderile sunt mici i nu ar
trebui s duc la ntreruperea tratamentului dect dac
devin semnificative. Pe de alt parte, o scdere brusc i
sever a RFG ar trebui s ridice suspiciunea de stenoz
de arter renal. Depleia de ap i de sodiu (datorit diurezei excesive sau pierderii de fluide prin vrstur sau
diaree) i hipotensiunea sunt cauze bine cunoscute de
disfuncie renal dar este mai puin binecunoscut faptul
c suprancrcarea volemic, insuficiena cardiac dreapt i congestia venoas renal pot determina de asemenea disfuncie renal. Alte cauze de disfuncie renal sunt
obstrucia datorat prostatei i utilizarea de medicamente
nefrotoxice cum ar fi AINS i anumite antibiotice (ex. trimetoprim i gentamicina), toate trebuind luate n considerate (i corectate sau evitate) la pacienii cu IC i agravare a funciei renale. Diureticele tiazidice pot fi mai puin
eficiente la pacienii cu RFG foarte sczut iar anumite
medicamente cu excreie renal (ex. digoxina, insulina, i
heparinele cu greutate molecular mic) se pot acumula
la pacienii cu afectare renal.
Insuficiena cardiac acut (ICA) reprezint termenul utilizat pentru a descrie debutul rapid sau schimbarea simptomelor i semnelor de IC. Reprezint o situaie amenintoare de via ce necesit ngrijire medical imediat i de
obicei duce la internarea de urgen n spital. n cele mai
multe cazuri, ICA apare ca un rezultat al deteriorrii la pacieni cu diagnostic anterior de IC (fie IC-FES, fie IC-FEP), i
toate aspectele managementului cronic descris n aceste
ghiduri se aplic n totalitate i acestor pacieni. ICA poate
fi de asemenea prima prezentare a IC (ICA de novo).
ICA poate fi determinat de o disfuncie cardiac la orice
Dei nebazate pe dovezi n acelai msur ca tratamentele pentru IC cronic, agenii terapeutici cheie sunt oxigenul, diureticele i vasodilatatoarele (vezi figura 5). Opiaceele i inotropele sunt utilizate mai selectiv, iar suportul
circulator mecanic este necesar doar rareori. Ventilaia
non-invaziv este utilizat frecvent n multe centre, iar
ventilaia invaziv este necesar doar la o mic parte din
pacieni. Tensiunea arterial sistolic, ritmul cardiac i frecvena, saturaia periferic a oxigenului (SpO2) folosind un
pulsoximetru i diureza trebuie monitorizate n mod regulat i frecvent pn la stabilizare.
523
524
525
Nivelb
Un diuretic de ans i.v. este recomandat pentru a ameliora dispneea i congestia. Simptomele, diureza,
funcia renal, i electroliii trebuie monitorizate regulat n timpul utilizrii unui diuretic i.v.
Oxigenul cu debit crescut este recomandat la pacienii cu o saturaie a oxigenului capilar <90% sau PaO2
<60 mmHg (8,0 kPa) pentru a corecta hipoxemia.
Profilaxia tromboembolismului (de ex. cu HGMM) este recomandat la pacienii ce nu au fost n prealabil
anticoagulai i care nu au o contraindicaie pentru anticoagulare, pentru a reduce riscul de tromboz
venoas profund i de embolism pulmonar.
Ventilaia non-invaziv (ex. CPAP) ar trebui luat n considerare la pacienii cu dispnee cu edem pulmonar
i o frecven respiratorie >20 resp/min pentru a ameliora dispneea i pentru a reduce hipercapnia i acidoza. Ventilaia non-invaziv poate scdea presiunea arterial i n general nu ar trebui utilizat la pacienii
cu o tensiune arterial sistolic <85 mmHg (iar tensiunea arterial trebuie monitorizat regulat cnd acest
tratament este utilizat).
IIa
Un opiaceu i.v. (mpreun cu un antiemetic) ar trebui s fie luat n considerare la pacienii anxioi, agitai
sau cu detres pentru a ameliora aceste simptome i dispneea. Starea de contien i efortul respirator
trebuie monitorizate frecvent dup administrare deoarece opiaceele pot deprima respiraia.
IIa
O perfuzie i.v. cu nitrai ar trebui luat n considerare la pacienii cu congestie pulmonar/edem i o tensiune arterial sistolic > 110 mmHg, ce nu au stenoz mitral sau aortic sever, pentru a reduce presiunea
capilar pulmonar blocat i rezistena vascular sistemic. Nitraii pot ameliora de asemenea dispneea i
congestia. Simptomele i tensiunea arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul administrrii de nitrai i.v.
IIa
Recomandri
Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc
526
Nivelb
Nitroprusiatul de sodiu n perfuzie i.v. poate fi avut n vedere la pacienii cu congestie pulmonar/edem
i o tensiune arterial sistolic >110 mmHg, care nu au stenoz mitral sau aortic sever, pentru a reduce presiunea capilar pulmonar blocat i rezistena vascular sistemic. Se recomand pruden la
pacienii cu infarct miocardic acut. Nitroprusiatul poate de asemenea s amelioreze dispneea i congestia.
Simptomele i tensiunea arterial trebuie monitorizate frecvent n timpul administrrii de nitroprusiat i.v.
IIb
Agenii inotropi NU sunt recomandai cu excepia cazului n care pacientul este hipotensiv (tensiunea
arterial sistolic <85 mmHg), prezint hipoperfuzie sau oc, din motive de siguran (aritmii atriale i
ventriculare, ischemie miocardic i deces).
III
O perfuzie i.v. cu un agent inotrop (de ex. Dobutamina) ar trebui luat n considerare la pacienii hipotensivi (tensiunea arterial sistolic <85 mmHg), i/sau cu hipoperfuzie pentru a crete debitul cardiac,
tensiunea arterial i pentru a mbunti perfuzia periferic. Monitorizarea EKG trebuie s fie continu
deoarece agenii inotropi pot cauza aritmii i ischemie miocardic.
IIa
Suportul circulator mecanic pe termen scurt ar trebui luat n considerare (ca o punte spre recuperare) la
pacienii ce rmn cu hipoperfuzie sever n ciuda terapiei inotrope i cu o cauz potenial reversibil (de
ex. miocardit viral) sau o cauz potenial corectabil chirurgical (de ex. ruptur acut de sept interventricular).
IIa
O perfuzie i.v. cu levosimendan (sau un inhibitor de fosfodiesteraz) poate fi luat n considerare pentru a
antagoniza efectele beta-blocrii dac aceasta este considerat a contribui la hipoperfuzie. Monitorizarea
EKG trebuie s fie continu deoarece agenii inotropi pot cauza aritmii i ischemie miocardic, i, deoarece aceti ageni sunt i vasodilatatori, tensiunea arterial trebuie monitorizat cu atenie.
IIb
Un vasopresor (de ex. dopamin sau norepinefrin) poate fi luat n considerare la pacienii cu oc cardiogen, n ciuda tratamentului cu inotrop pozitiv, pentru a crete tensiunea arterial i perfuzia organelor
vitale. EKG-ul trebuie monitorizat deoarece aceti ageni pot determina aritmii i/sau ischemie miocardic.
Msurarea presiunii intra-arteriale trebuie luat n considerare.
IIb
Suportul circulator mecanic pe termen scurt poate fi luat n considerare (ca o punte spre recuperare) la
pacienii ce se deterioreaz rapid nainte de elaborarea unui diagnostic complet i a evalurii clinice.
IIb
PCI imediat primar (sau CABG n cazuri selecionate) este recomandat dac exist un SCA cu supradenivelare de segment ST sau cu un BRS nou instalat pentru a reduce extensia necrozei miocardice i
riscul de deces prematur.
PCI precoce (sau CABG n cazuri selecionate) este recomandat dac exist un SCA fr supradenivelare
de segment ST pentru a reduce riscul recurenei SCA. Se recomand revascularizarea de urgen dac
pacientul este hemodinamic instabil.
Eplerenona este recomandat pentru a reduce riscul de deces i de spitalizare de cauz cardiovascular
la pacienii cu FE 40%.
Un IECA (sau BRA) este recomandat la pacienii cu FE 40% dup stabilizare, pentru a reduce riscul de
deces, de recuren a infarctului miocardic i de spitalizare pentru IC.
Un beta-blocant este recomandat la pacienii cu FE 40% dup stabilizare, pentru a reduce riscul de
deces i de recuren a infarctului miocardic
IIa
Recomandri
Pacieni cu congestie pulmonar/edem fr oc
Pacieni cu SCA
Un opioid i.v. (mpreun cu un antiemetic) ar trebui luat n considerare la pacienii cu durere toracic de
cauz ischemic pentru a ameliora simptomatologia (ca i dispneea). Starea de contien i efortul ventilator trebuie monitorizate frecvent dup administrare deoarece opioizii pot deprima respiraia.
527
Nivelb
Dac nu erau anticoagulai anterior i nu prezint contraindicaii, pacienii ar trebui anticoagulai complet (de ex. cu heparin i.v.) imediat ce FiA este diagnosticat, pentru a reduce riscul de embolie arterial
sistemic i de accident vascular cerebral.
Cardioversia electric este recomandat la pacienii cu deteriorare hemodinamic datorat FiA i la care
restabilirea de urgen a ritmului sinusal este necesar pentru a mbunti rapid starea clinic a pacientului.
Cardioversia electric sau farmacologic cu amiodaron trebuie luate n considerare la pacienii la care
o decizie de restabilire a ritmului sinusal nu este urgent (strategie de control al ritmului). Aceast strategie trebuie utilizat doar la pacienii cu un prim episod de FiA cu durat <48 ore (sau la pacienii fr
evideniere de tromboz auricular stng la ETE)
Administrarea intravenoas a unui glicozid cardiac trebuie luat n considerare pentru controlul rapid al
frecvenei ventriculare.
Dronedarona nu este recomandat din raiuni de siguran (risc crescut de spitalizri de cauz
cardiovascular i un risc crescut de moarte prematur), n special la pacienii cu FE 40%.
III
Agenii antiaritmici din clasa I nu sunt recomandai din raiuni de siguran (risc crescut de moarte
prematur), n special la pacienii cu disfuncie sistolic de VS.
III
Recomandri
Pacienii cu FiA i frecven ventricular rapid
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; SCA = sindrom coronarian acut; FiA = fibrilaie atrial; BRA = blocant al receptorilor angiotensinei; CABG = chirurgia de bypass aorto-coronarian; CPAP = presiune a cilor aeriene pozitiv continu; EKG = electrocardiogram; FE = fracie de
ejecie; IC = insuficien cardiac; i.v. = intravenos; BRS = bloc de ram stng; HGMM = heparin cu greutate molecular mic; VS = ventricul stng; PaO2
= presiunea parial a oxigenului; PCI = intervenie coronarian percutan; ETE = ecocardiografie transesofagian.
a
Clas de recomandare; b Nivel de eviden.
Dup stabilizare
La pacienii cu FE sczut ce nu primesc deja un IECA
(sau BRA), beta-blocant i antagonist de receptori mineralcorticoizi (aldosteron), tratamentul trebuie iniiat ct
mai curnd posibil, n msura n care tensiunea arterial i
funcia renal permit acest lucru. Dozele trebuie crescute
9. Managementul holistic
Interveniile non-farmacologice non-dispozitive/chirurgicale utilizate n managementul IC (att IC-FES ct i ICFEP) sunt rezumate n tabelele de mai jos.
Nivelb
Se recomand ca exerciiul aerobic regulat s fie ncurajat la pacienii cu insuficien cardiac pentru a
mbunti capacitatea funcional i simptomele.
Se recomand ca pacienii cu insuficien cardiac s fie nrolai ntr-un program de management multidisciplinar pentru a reduce riscul de spitalizare cu insuficien cardiac.
Recomandri
528
Definiie i etiologie
Prognostic
Tratamentul farmacologic
Aderena
Dieta
Alcoolul
Fumatul i drogurile
Efortul fizic
529
Activitatea sexual
Imunizarea
Aspecte psihosociale
ngrijirea paleativ/suportiv/terminal
IC are o traiectorie a bolii imprevizibil i este adesea dificil
a identifica un moment anume pentru a opta pentru ngrijirea paliativ. Elementele care ar trebui s susin considerarea ngrijirii paliative sunt listate n Ghidurile complete. n acest punct din evoluia bolii unui pacient, inta ar
trebui s fie mbuntirea calitii vieii, controlul simpto-
melor, detecia precoce i tratamentul episoadelor de deteriorare i urmrirea unei abordri holistice pentru ngrijirea pacientului, incluznd bunstarea fizic, psihologic,
social i spiritual. Legtura ntre specialistul de ngrijire
paliativ i echipa de IC i/sau medicul de familie, utiliznd
o abordare empatic, este necesar pentru a adresa i a
coordona optim ngrijirea pacientului.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac: Preedinte: Dr. Ruxandra Christodorescu,
Secretar: Dr. Vlad Vintil, efectuat de Dr. Vlad Vintil, Dr. Natalia Ptracu i Dr. Cristina Diaconu.
530
Capitolul 2
Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de
Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
2010
O actualizare a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2008
pentru diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
i a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2007 privind
cardiostimularea i terapia de resincronizare cardiac
Dezvoltat prin contribuia special a Asociaiei pentru Insuficiena Cardiac
i a Asociaiei Europene a Ritmului Cardiac
* Autori pentru coresponden: Kenneth Dickstein, 1. Spitalul Universitar Stavanger, Stavanger, Norvegia. 2. Institutul de Medicin Inetrn, Universitatea
din Bergen, Norvegia. Tel: + 47 51519453, Fax: + 47 51519921, Email: kenneth.dickstein@med.uib.no
Panos E. Vardas, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Heraklion, Cod potal 1352 Stavrakia. GR-711 10 Heraklion (Creta), Grecia. Tel: + 30
2810 392706. Fax: +30 2810 542 055. Email: cardio@med.uoc.gr
Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal i educaional. Nu este autorizat nici
o utilizare comercial. Nici o parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obinut prin
trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Hearth Journal si prii autorizate s nmneze astfel de permisiuni n numele
ESC.
Clauz: Ghidul ESC reprezint opinia ESC i a fost realizat dup analizarea atent a dovezilor disponibile n momentul n care a fost scris. Lucrtorii
din domeniul sanitar sunt ncurajai s in cont pe deplin de el n luarea deciziilor clinice. Ghidul totui nu trece peste responsabilitatea individual a
lucrtorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate, consultndu-se cu pacientul i unde este potrivit i necesar cu aparintorul pacientului.
Este de asemenea responsabilitatea lucrtorului n domeniul sanitar de a verifica regulile i regulamentele aplicabile la medicamente i dispozitive n
momentul prescrierii.
Societatea European de Cardiologie 2010. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune v rugam s contactai email: journals.permissions@
oxfordjournals.org.
531
1. Introducere
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al Societii
Europene de Cardiologie recunoate c noile dovezi
din studiile clinice de cercetare pot avea impact asupra
recomandrilor actuale. Ghidurile1 actuale despre insuficiena cardiac (IC) au fost publicate n 2008, iar cele despre cardiostimulare n 20072. n scopul de a menine actualizate aceste recomandri, ar fi oportun s se modifice
clasa de indicaie i nivelul de eviden n conformitate cu
cele mai recente dovezi oferite de studiile clinice. Aceast
actualizare din 2010 axat pe utilizarea de dispozitive n IC
este prima publicaie de acest gen a CPG.
Recomandrile Ghidurilor de practic ar trebui s reprezinte medicina bazat pe dovezi. n mod tradiional, aceste recomandri se bazeaz pe rezultatele cohortelor de
pacieni caracterizate prin criteriile de includere ale protocoalelor studiilor clinice randomizate (SCR). Mai recent,
pe baza faptului c trsturile pacienilor inclui ntr-un
studiu pot s difere substanial de criteriile de eligibilitate, membrii Grupului de Lucru prefer frecvent limitarea
aplicabilitii acestor recomandri la profilurile clinice i rezultatele cohortelor nrolate, reprezentnd o interpretare
mai corect a dovezilor oferite de rezultatele unui studiu.
Spre deosebire de recomandrile anterioare, aceast
actualizare ia n considerare caracteristicile pacienilor inclui n studii i conine cteva exemple. n MADIT-CRT,
dei protocolul a permis includerea att a pacienilor aflai
n clasa funcional II NYHA, ct i a celor aflai in clasa I
NYHA, numai 15% din pacienii inclui n acest studiu au
fost n clasa I NYHA, dintre care muli fuseser anterior
simptomatici. n mod similar, dei criteriile de includere au
permis randomizarea pacienilor cu QRS130 ms, efectele favorabile asupra obiectivelor primare au fost limitate
la pacienii cu QRS150 ms, o valoare prospectiv prespecificat. Textul care nsoete aceste recomandri explic
i justific decizia de abatere de la recomandrile tradiionale bazate strict pe criteriile protocoalelor de includere. Grupul de Lucru sper c utilizatorii Ghidurilor vor
aprecia c aceast ajustare ofer o aplicare mai realistic a
dovezilor din studii n practica clinic de rutin.
Puncte cheie
Populaia de pacieni
TRC-P/TRC-D se
Clasa funcional III/IV NYHA
recomand
FEVS 35%, QRS 120 ms, RS
pentru reducerea
morbiditii i a mortalitiic Terapie medical optim
Clasa de
recomandarea
I
Nivelul de
evidenb
A
Bibliografiec
5-19
sinusal, avnd FEVS 35%, durata QRS 130 msec i diametrul telediastolic al VS 55 mm. Toi pacienii au primit
un dispozitiv TRC-D, iar funcia de resincronizare a fost
activat aleator la 85 de pacieni. n ciuda dezvoltrii unui
proces semnificativ de revers remodelare, capacitatea
lor de efort nu a crescut. Marile studii randomizate MADIT-CRT20 i REVERSE21 au evaluat beneficiul incremental al TRC la pacienii tratai optim din punct de vedere
medical. MADIT CRT a nrolat 1820 de pacieni n clasa
funcional I NYHA (15%) de etiologie ischemic sau n
clasa funcional II NYHA (85%) de orice etiologie, aflai
n ritm sinusal, cu FEVS 30% i durata QRS 130msec.
Folosind o schem de randomizare 2:3, 731 de pacieni
533
Selectarea dispozitivului
Exist dovezi n favoarea implantrii prefereniale a unui
dispozitiv TRC-D la aceti pacieni mai puin bolnavi. n
primul rnd, studiile randomizate au implantat predominant sau exclusiv TRC-D n loc de TRC-P25 (Tabelele 1 i
2). n consecin, nu exist dovezi solide n prezent care
s susin utilizarea TRC-P la aceti pacieni. n al doilea
rnd, vrsta semnificativ mai tnr, comorbiditile mai
puine i sperana de via mai lung a pacienilor care
se prezint n clasa I sau II NYHA comparativ cu clasa III
sau IV susin folosirea TRC-D; dar exist i alte argumente care pledeaz pentru a nu exclude TRC-P. n primul
rnd, ntruct un avantaj asupra supravieuirii nu a fost
demonstrat19,20, beneficiul clinic conferit de terapia cu
dispozitive la pacienii n clasa I/II NYHA este probabil
atribuibil resincronizrii cardiace prin intermediul revers
remodelrii VS. Acest beneficiu a fost egal pentru TRC-P
i TRC-D10,11 la pacienii n clas III/IV NYHA. n al doilea
rnd, datorit procesului de remodelare, muli pacieni
aflai n clasa I/II NYHA pot avea o cretere a fraciei de
ejecie peste 35% (valoarea prag pentru indicaia de DCI
n IC) dup 6-12 luni de TRC. n al treilea rnd, TRC-D pare
a se asocia cu un risc mai mare de complicaii legate de
dispozitiv comparativ cu TRC-P26. Avantajul risc relativ-beneficiu al TRC-D fa de TRC-P rmne neclar, mai ales la
aceast populaie cu simptome uoare.
Puncte cheie
Pacieni
Clas funcional II NYHA
FEVS 35%, QRS 150 ms, RS
Terapie medicamentoas optim
Clasaa
Nivelb
Bibliografiec
9,
20-22
a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Indicaiile ghidului au fost limitate la pacienii cu IC n clas II NYHA cu un QRS 150 ms, o populaie cu mare probabilitate de rspuns favorabil.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; IC=insuficien cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng;
NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Puncte cheie
Aproximativ o cincime din implantrile de TRC din Europa se fac la pacieni cu FA permanent.
Simptomele ncadrate n clasa III/IV NYHA si FE 35%
sunt indicaii bine stabilite pentru DCI.
Stimularea frecvent este definit ca dependen de
stimulator cardiac >95%37.
Ablaia nodului AV poate fi necesar pentru a obine
un pacing adecvat.
Dovezile sunt mai puternice pentru un QRS cu aspect
de BRS.
Nu exist dovezi suficiente pentru recomandri privind mortalitatea.
535
Pacieni
Clasa
Nivelb
IIa
Bibliografiec
27-40
IIa
a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
d=Pacingul frecvent este definit ca 95% dependen de cardiostimulare.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac i indicaie concomitent de clas I pentru cardiostimulare
Clasa
Nivelb
Bibliografiec
41-48
IIa
IIb
Recomandri
TRC-P/TRC-Dc este recomadat pentru
scderea morbiditii
TRC-P/TRC-Dc ar trebui considerat
pentru scderea morbiditii
TRC-P/TRC-Dc ar putea fi considerat
pentru scderea morbiditii
Pacieni
a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
536
Pacieni
Clas functional IIIB/IV NYHA
FEVS 25%
VO2 maxim <14 ml/kg/minc
Clasa
Nivelb
IIb
Bibliografiec
49-53
a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Dac poate fi obinut
DAVS=dispozitiv de asistare a ventriculului stng; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association
Puncte cheie
La pacienii cu indicaie convenional de cardiostimulare, clas funcional III/IV NYHA, FEVS 35% i QRS 120
ms, TRC-P/TRC-D este indicat.
Pacing-ul de VD induce dissincronism.
Pacing-ul cronic de VD ar trebui evitat la pacienii cu disfuncie de VS.
TRC poate permite creterea adecvat a dozei de blocant.
6. Dispozitivele de asistare a
ventriculului stng ca tratament pentru
pacienii cu insuficien cardiac sever
ineligibili pentru transplant cardiac
Pacienii cu insuficien cardiac n ultimul stadiul au o
calitate proast a vieii, o rat crescut de mortalitate i
sunt candidai poteniali pentru implantarea dispozitivelor
de asistare a ventriculului stng (DAVS). Dei transplantul
cardiac (TC) este asociat cu o rat de supravieuire crescut la 1 i 10 ani, oferta de organe este limitat. Progresele tehnice i succesul dovedit al implantrii DAVS au
fcut din acestea o opiune rezonabil de tratament la
aceti pacieni, fie ca o punte spre transplant, fie ca terapie propriu-zis. Selecia pacienilor pentru DAVS este
crucial. Majoritatea pacienilor sunt pe suport inotrop
continuu. Pacienii cu disfuncii severe renale, hepatice
sau pulmonare, la fel ca pacienii cu infecii active sau
oc cardiogen nu ar trebui considerai candidai pentru
aceast terapie49.
Un studiu recent a fost efectuat pe 200 de pacieni cu
DAVS ca terapie propriu-zis, randomizai 2:1, primii primind dispozitive cu flux continuu (HeartMate II), ceilali
dispozitive pulsatile50. Pacienii erau n clas funcional
IIIB/IV NYHA, cu FEVS 25%. Consumul maxim de O2
<14mL/kg/min a fost criteriu de includere pentru pacienii
HeartMate II, dar datele despre durata schimbului de
gaze n timpul efortului nu sunt disponibile de rutin n
practica clinic i pot fi neconcludente.
Puncte cheie
537
7. Tabele cu dovezi
Tabelul I Criteriile de includere n studiile clinice randomizate care evalueaz
terapia de resincronizare n insuficiena cardiac
Studiu clinic
MUSTIC-SR
MIRACLE5
MUSTIC AF35
PATH CHF6
MIRACLE ICD8
CONTAK CD54
MIRACLE ICD II9
PATH CHF II55
COMPANION10
CARE HF11
CARE HF17
REVERSE21,22
MADIT CRT20
RAFT56
16
Pacieni
58
453
43
41
369
227
186
89
1520
814
813
610
1800
1800 Canada
Clasa NYHA
FEVS (%)
III
III, IV
III
III, IV
III, IV
II, IV
II
III, IV
III, IV
III, IV
III, IV
I, II
I, II
II, III
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
35
40
30
30
DTDVS (mm)
60
55
60
NA
55
NA
55
NA
NA
30
30
55
NA
>60
RS/FA
RS
RS
FA
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS
RS/ FA
QRS (ms)
150
130
200
120
130
120
130
120
120
120
120
120
130
130
200a
DCI
Nu
Nu
Nu
Nu
Da
Da
Da
Da/Nu
Da/Nu
Nu
Nu
Da/Nu
Da
Da
Tabelul 2 Obiectivele, design-ul i principalele constatri ale studiilor clinice randomizate care evalueaz terapia
de resincronizare n insuficiena cardiac
Studiu clinic
MUSTIC-SR
16
Obiective
6MWT, QoL, pVO2, Spit.
MIRACLE8
MUSTIC AF35
PATH CHF6
6MWT, pVO2
MIRACLE ICD8
CONTAK CD54
MIRACLE ICD II9
COMPANION10
CARE-HF11
REVERSE21
MADIT-CRT20
Design-ul studiului
Principalele constatri
FA=fibrilaie atrial; TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; CV=cardiovascular;
HF, IC=insuficien cardiac; Spit.=spitalizare; DCI=defibrilator cardiac implantabil; VS=ventricul stng; DTDVS=diametrul telediastolic al venticulului stng;
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; VTSVSi=volumul telesistolic al ventriculului stng indexat; VTSVS=volumul telesistolic al ventriculului stng;
6MWT=test de mers 6 minute; NYHA=New York Heart Association; NS=nesemnificativ; TMO=terapie medicamentoas optim; pVO2=consumul maxim
de O2; QoL=calitatea vieii; RS=ritm sinusal; VE/CO2=raport ventilaie/dioxid de carbon
538
Bibliografie
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure
in patients with intraventricular conduction delay
and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am
Coll Cardiol 2003;42:14541459.
Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS,
Liem LB, Hall S, Wheelan K. Combined cardiac
resynchronization and implantable cardioversion
defibrillation in advanced chronic heart failure:
the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003;289:2685
2694.
Abraham WT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank
AJ, Hall SA, Lieberman R, Liem LB, OConnell JB,
Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an
indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart
failure. Circulation 2004;110:28642868.
Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass
DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D,
White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart
failure. N Engl J Med 2004;350:21402150.
Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle
N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The
effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med
2005;352:15391549.
Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM,
Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2006;27:2682
2688.
Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD,
Calkins H, Goodman SN, Kass DA, Powe NR. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 2003;289:730740.
McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, Rowe B,
Spooner C, Crumley E, Hartling L, Klassen T, Abraham W. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure.
Ann Intern Med 2004;141:381390.
Lam SK, Owen A. Combined resynchronisation and implantable defibrillator therapy in left
ventricular dysfunction: Bayesian network metaanalysis of randomised controlled trials. Br Med J
2007;335:925.
Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne
T, Cazeau S, McKenna W, Fitzgerald M, Deharo
JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bailleul
C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular
pacing in congestive heart failure: results from the
MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111118.
Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle
N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. Longer-term
539
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
540
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
(37)
(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
(44)
(45)
(46)
(47)
(48)
(49)
(50)
(51)
(52)
(53)
(54)
(55)
(56)
Extending the boundaries of cardiac resynchronization therapy: efficacy in atrial fibrillation, New
York Heart Association class II, and narrow QRS
heart failure patients. J Card Fail 2010;16:432438.
Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, Yip GW,
Hussin A, Fang F, Lam KH, Chan HC, Fung JW.
Biventricular pacing in patients with bradycardia and normal ejection fraction. N Engl J Med
2009;361:21232134.
Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J,
Bohm M, Frohlig G. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients
with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular
Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol
2006;47:19271937.
Lund LH, Matthews J, Aaronson K. Patient selection for left ventricular assist devices. Eur J Heart Fail
2010;12:434443.
Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD,
Conte JV, Feldman D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado
RM 3rd, Long JW, Wozniak TC, Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated
with continuous-flow left ventricular assist device.
N Engl J Med 2009;361:22412251.
Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD,
John R, Boyle AJ, Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey HT, Chen L,
Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA,
Farrar DJ, Frazier OH. Extended mechanical circulatory support with a continuous-flow rotary
left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol
2009;54:312321.
Drews T, Stepanenko A, Dandel M, Buz S,
Lehmkuhl HB, Hetzer R. Mechanical circulatory
support in patients of advanced age. Eur J Heart
Fail 2010; May 22 [epub ahead of print] doi:
10.1093/eurjhf/hfq076.
Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW,
Pagani FD, Miller MA, Ulisney KL, Baldwin JT, Young JB. Second INTERMACS annual report: more
than 1,000 primary left ventricular assist device
implants. J Heart Lung Transplant 2010;29:110.
Achtelik M, Bocchiardo M, Trappe HJ, Gaita F, Lozano I, Niazi I, Gold M, Yong P, Duby C. Performance of a new steroid-eluting coronary sinus
lead designed for left ventricular pacing. Pacing
Clin Electrophysiol 2000;23:17411743.
Stellbrink C, Auricchio A, Butter C, Sack S, Vogt
J, Bocker D, Block M, Kirkels H, Ramdat-Misier A.
Pacing Therapies in Congestive Heart Failure II
study. Am J Cardiol 2000;86:138K143K.
Tang AS, Wells GA, Arnold M, Connolly S, Hohnloser S, Nichol G, Rouleau J, Sheldon R, Talajic M.
Resynchronization/defibrillation for ambulatory
heart failure trial: rationale and trial design. Curr
Opin Cardiol 2009;24:18.
Traducere coordonat de Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Anamaria Avram, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Magda Gurzun.
541
Seciunea XVIII:
Evaluarea preoperatorie a riscului
cardiac i managementul cardiac
perioperator n chirurgia non-cardiac
1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul
cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac
543
Capitolul 1
Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul
cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac*
2009
Grupul de lucru pentru Evaluarea Preoperatorie a Riscului Cardiac i
Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac, al Societii
Europene de Cardiologie (ESC), Aprobat de Societatea European de
Anestezie (ESA)
Preedinte:
Don Poldermans
Departamentul de Anestezie/Chirurgie/Medicin
Centrul Medical Erasmus Gravendijkwal 230
3015 CE Rotterdam Olanda
Telefon:+31107034613 Fax: +31104634957
Email: d.poldermans@erasmusmc.nl
Membrii Grupului de Lucru
1. Jeroen J. Bax, Leiden, Olanda
2. Eric Boersma, Rotterdam, Olanda
3. Stefan De Hert, Amsterdam, Olanda
4. Erik Eeckhout, Lausanne, Elveia
5. Gerry Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie
6. Bulent Gorenek, Eskisehir, Turcia
7. Michael G. Hennerici, Heidelberg, Germania
8. Bernard Iung, Paris, Frana
9. Malte Kelm, Aachen, Germania
10. Keld Per Kjeldsen, Copenhagen, Danemarca
11. Steen Dalby Kristensen, Aarhus, Danemarca
* Adaptat dup ghidul ESC pentru Evaluarea Riscului Cardiac Preoperator i Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac (European
Heart Journal 2009 doi:10.1093/eurheartj/ehp337).
545
1. Introducere
Managementul pacientului cu patologie cardiovascular
preexistent supus unei intervenii chirurgicale non-cardiace reprezint o provocare pentru medicul cardiolog.
Acest ghid ofer recomandri referitoare la strategii optime de management pentru pacienii cu afeciuni cardiace.
Riscul de complicaii cardiace perioperatorii depinde de
starea pacientului nainte de intervenie, prevalena comorbiditiilor i de amploarea i durata interveniei chirurgicale. Ne putem atepta s apar complicaii cardiace
la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu stress hemodinamic i cardiac prelungit, dac au boal ischemic
coronarian documentat sau asimptomatic (BCI), disfuncie de ventricul stng (VS) i patologie valvular.
n cazul interveniilor chirurgicale majore, incidena deceselor de cauz cardiac variaz ntre 0,5-1,5%, iar incidena complicaiilor cardiace non-fatale se situeaz ntre 2,0%
i 3,5 %. Dac ne referim la populaia statelor membre
ale Uniunii Europene, aceste cifre reprezint 150.000-
Clasele de recomandri
Clasele de recomandri
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Definiie
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic,
util, eficient
Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie privind utilitatea/eficiena unui
tratament sau unei proceduri
Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei
Utilitatea/eficiena sunt mai puin susinute de dovezi/opinii
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i
poate fi chiar duntor
Nivelul de eviden
Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre
Reacia organismului indus de stressul interveniei chirurgicale presupune eliberare de catecolamine care declaneaz un stres hemodinamic, cu vasospasm, reducere a activitii fibrinolitice, activare plachetar i o stare de
hipercoagulare. O cauz important de sindrom coronarian acut perioperator este reprezentat de ruptura unei
plci aterosclerotice de la nivelul unei artere coronare,
cu formare de tromb i ocluzie a arterei respective. La
pacienii cu boal ischemic coronarian semnificativ,
infarctul miocardic poate s apar i din cauza unui dezechilibru susinut ntre cererea i oferta de oxigen n
context de tahicardie i cretere a contractilitii miocardice. Studiile care au implicat autopsii au indicat faptul c
jumtate dintre infarctele miocardice fatale au fost datorate rupturii unei plci aterosclerotice, cu evidenierea fisurii,
rupturii sau hemoragiei la nivelul plcii.
Pentru a reduce riscul de complicaii cardiace perioperatorii este esenial evaluarea antecedentelor patologice
personale, aceasta fiind important din dou motive. n
primul rnd, pacienii cu risc cardiac sczut de mortalitate perioperatorie sau de infarct miocardic (<1%) pot fi
operai n siguran, fr amnarea interveniei. n cazul
acestor pacieni este puin probabil s se obin o reducere suplimentar a riscului prin aplicarea diverselor
strategii de reducere a riscului. n al doilea rnd, iniierea
tratamentului medicamentos de reducere a riscului este
cost-eficient n cazul pacienilor suspectai a avea un risc
crescut. Evalurile imagistice non-invazive suplimentare
se folosesc pentru a identifica pacienii care au un risc
crescut. Aceste metode de evaluare se vor aplica doar
pacieniilor la care ne ateptm ca rezultatul investigaiilor
s aib impact asupra managementului perioperator.
546
Etapa 1.
Se evalueaz caracterul de urgen al interveniei chirurgicale. Dac intervenia este urgent, strategia este dictat
de factori specifici care in de pacient sau de intervenie i
nu este posibil efectuarea unor investigaii suplimentare
sau iniierea unui tratament. n astfel de cazuri medicul
cardiolog trebuie s ofere recomandri n ceea ce privete managementul perioperator, monitorizarea n scopul detectrii evenimentelor cardiovasculare i continuarea tratamentului medicamentos cronic.
Gland mamar
Stomatologic
Endocrinologic
Oftalmologic
Ginecologic
Reconstructiv
Ortopedic minor (chirurgia genunchiului)
Urologic minor
Etapa 2.
Exist o patologie cardiac instabil ?
Etapa 3.
Determinarea riscului (%) propriu tipului de intervenie
chirurgical de apariie a evenimentelor adverse cardiovasculare (infarct miocardic, deces de cauz cardiac) la
30 de zile de la intervenie.
Etapa 4.
Determinarea capacitii funcionale are o importan
deosebit n cadrul evalurii preoperatorii a riscului cardiac. Capacitatea funcional este msurat n echivaleni
547
Etapa 5.
Continuarea terapiei cronice cu aspirin se va discuta cu
medicul anestezist i chirurg. La pacienii cu boal ischemic coronarian, non-aderena sau ntreruperea tratamentului cu aspirin se asociaz cu creterea de trei ori
a incidenei evenimentelor cardiace postoperatorii. ntreruperea tratamentului cu aspirin se va lua n considerare la pacienii la care hemostaza este dificil n timpul
interveniei i la care riscul de sngerare depete beneficiul cardiac potenial.
Etapa 6.
La pacienii cu o capacitate funcional sczut sau medie
abordarea este descris n continuare. n cazul pacienilor
programai pentru o intervenie electiv cu risc intermediar, aceasta se va putea efectua cu eventuala iniiere a
terapiei cu statine i cu betablocant n doz mic iniial
i ajustare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie.
La pacienii cu disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se
recomand terapia cu inhibitor de enzim de conversie
(sau cu blocant de receptor al angiotensinei II, la cei cu
intoleran la inhibitorii enzimei de conversie), nainte de
intervenie. La pacienii cu unul sau mai mult de un factor de risc cardiovascular se recomand efectuarea unui
traseu ECG nainte de intervenie, pentru monitorizarea
eventualelor modificri din perioada perioperatorie.
La pacienii programai pentru o intervenie chirurgical
cu risc crescut se vor evalua factorii de risc. La cei cu pn
la 2 factori de risc cardiovasculari se recomand terapie
cu statine i betablocant n doz mic iniial i ajustare
ulterioar a dozelor, nainte de intervenie. La pacienii cu
disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se recomand terapie cu inhibitor de enzim de conversie (sau cu blocant
de receptor al angiotensinei II, la cei cu intoleran la inhibitorii enzimei de conversie), nainte de intervenie. La
548
Angina pectoral
Insuficien cardiac
Etapa 7.
Interpretarea rezultatelor testelor de stres non-invazive.
Pacienii fr ischemie indus de stres sau cu ischemie
uoar pn la moderat, sugestiv pentru afectare unisau bicoronarian pot fi supui interveniei chirurgicale
elective. Se recomand iniierea terapiei cu statine i betablocant n doz mic iniial, cu ajustare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie.
La cei la care s-au indus modificri ischemice extensive
se recomand o individualizarea a managementului perioperator i se va pune n balan beneficiul potenial al
interveniei chirurgicale propuse cu riscul crescut de evenimente adverse. Trebuie evaluat efectul terapiei medicamentoase i/sau al revascularizrii miocardice nu numai
pentru prognosticul postoperator imediat ct i pentru
cel pe termen lung. La pacienii la care se recomand
revascularizarea miocardic intervenional trebuie s se
in cont de faptul c iniierea i durata terapiei antiplachetare interfer cu intervenia chirurgical planificat:
4. Evaluarea preoperatorie
Electrocardiograma
La pacienii cu boal ischemic coronarian, traseul ECG
preoperator cu 12 derivaii conine informaii importante cu caracter prognostic i este predictor al evoluiei pe
termen lung, independent de datele clinice i ischemia
perioperatorie.
Recomandri pentru ECG
Clasaa Nivelb
Traseul ECG preoperator este recomandat la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc intermendiar sau crescut
Traseul ECG preoperator trebuie luat n considerare la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc
sczut
Traseul ECG preoperator ar putea fi luat n considerare la cei fr factori de risc, programai pentru intervenii cu
risc intermediar
Traseul ECG preoperator nu este recomandat la pacieni fr factori de risc, programai pentru intervenii cu risc
sczut
IIa
IIb
III
Teste non-invazive
Testele non-invazive preoperatorii ofer informaii n privina existenei a trei markeri de risc cardiac: disfuncia VS,
ischemia miocardic i bolile cardiace valvulare, markeri
care determin evoluia nefast postoperatorie. Funcia
VS este evaluat n repaus prin diverse metode imagistice. Pentru detecia ischemiei se pot folosi testul ECG de
efort i tehnici imagistice non-invazive. Principiul de baz
este c algoritmul de diagnostic al stratificrii riscului is-
549
Clasa
Nivelb
IIa
III
C
B
I
IIb
IIb
III
C
B
C
C
Ecocardiografia de repaus
Trebuie luat n considerare pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc crescut
Nu este recomandat pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc intermediar sau sczut
Teste de stres
Sunt recomandate la cei cu 3 factori de risc, supui interveniilor cu risc crescut
Ar putea fi luat n considerare la cei cu 2 factori de risc, supui intreveniilor cu risc crescut
Ar putea fi luat n considerare la cei supui interveniilor cu risc intermediar
Nu se recomand la cei supui intreveniilor cu risc sczut
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden
Betablocantele
Clasaa
Nivelb
I
I
B
C
IIa
IIa
IIb
III
Statinele
Pacienii cu afectare aterosclerotic non-coronarian (carotidian, periferic, aortic, renal) ar trebui s primeasc tratament cu statine pentru prevenia secundar, indiferent c vor fi supui unei intervenii chirurgicale noncardiace sau nu. Statinele induc deasemenea stabilizarea
plcilor de aterom de la nivel coronarian. Aceste efecte
pleiotrope pot preveni ruptura plcii i infarctul miocar-
550
dic n perioada perioperatorie. ntreruperea tratamentului cu statine poate s fie nociv, prin producerea unui
efect de rebound. O potenial limitare a tratamentului
cu statine n perioada perioperatorie este lipsa unei forme
de administrare intravenoas. Astfel statinele cu timp de
njumtire mai lung sau formele cu eliberare prelungit
cum ar fi rosuvastatina, atorvastatina, fluvastatina sunt recomandate pentru a depi perioada imediat postoperatorie, atunci cnd administrarea oral nu este posibil.
Clasaa Nivelb
Se recomand iniierea tratamentului cu statine la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu risc crescut, cu
30 de zile nainte (optim) sau cel puin cu o sptmn naintea interveniei.
Se recomand continuarea tratamentului cu statine n perioada perioperatorie.
Clasaa Nivelb
I
IIa
IIa
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; VS=ventricul stng; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei.
Terapia anticoagulant
Terapia anticoagulant este asociat cu un risc crescut
de sngerare n perioada perioperatorie. La unii pacieni
acest risc este contrabalansat de beneficiul terapiei anticoagulante (de exemplu n cazul pacienilor care au fost
supui recent angioplastiei cu stent, care au proteze valvulare metalice sau fibrilaie atrial), situaie n care tratamen-
551
Nadroparin
(administrare s.c. de
dou ori/zi)
(UI)
2850
3800
5700
7600
9500
Enoxaparin
(administrare s.c. de
dou ori/zi)
(UI)
2000
4000
6000
8000
10000
Enoxaparin
(administrare s.c. o dat/zi)
(UI)
4000
4000
4000
4000
4000
Revascularizarea
Obiectivul principal al revascularizrii profilactice este
prevenia infarctului miocardic perioperator cu potenial
letal. n timp ce revascularizarea este eficient n cazul
tratamentului stenozelor semnificative, nu poate preveni
ruptura plcilor vulnerabile care poate s apar n contextul stresului interveniei chirurgicale. Acest mecanism este
incriminat n cel puin jumtate dintre cazurile de infarct
miocardic fatal perioperator i astfel se poate explica lipsa
de specificitate a tehnicilor imagistice de stres n prezicerea leziunii coronariene implicate n infarct.
Clasaa Nivelb
IIb
III
III
Clasaa Nivelb
IIa
IIa
Clasaa Nivelb
I
Clasaa Nivelb
I
IIa
a=clas de recomandare; b=nivelul de eviden; CABG=by-pass aorto coronarian; BCI=boal cardiac ischemic; VS=ventricul stng; SCA=sindrom
coronarian acut; PCI=intervenie coronarian percutan.
552
6 - Boli specifice
Insuficiena cardiac cronic (ICC)
Clasaa Nivelb
Este recomandat s se continue sau s se iniieze IECA (sau BRA la pacienii care nu tolereaz IECA) n timpul
interveniei chirurgicale cu risc intermediar sau nalt, la pacienii stabili cu disfuncie sistolic de VS
Diureticele sunt recomandate n insuficiena cardiac la pacienii cu semne i simptome de congestie
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei; BRA=blocani ai receptorilor de angiotensin;
VS=ventricul stng
Clasaa Nivelb
n prezena BVC severe se recomand efectuarea unei evaluri clinice si ecocardiografice si, dac este necesar,
efectuarea tratamentului nainte de intervenia chirurgical non-cardiac.
Clasaa Nivelb
n cazul n care intervenia chirurgical noncardiac este urgent, la pacienii cu SA sever, procedurile ar trebui
s se realizeze sub monitorizare hemodinamic.
La pacieii simptomatici, nlocuirea valvei aortice ar trebui luat n considerare nainte de intervenia chirurgical
electiv.
La pacienii care nu sunt candidai pentru nlocuire valvular, fie din cauza riscurilor mari asociate comorbiditilor severe, fie datorit refuzului pacientului, valvuloplastia aortic cu balon sau implantarea valvei transcateter
poate fi o opiune terapeutic rezonabil nainte de intervenia chirurgical.
IIa
IIa
IIb
La pacienii asimptomatici cu stenoz mitral (SM) semnificativ (aria valvei <1,5 cm2) i presiunea sistolic n artera
pulmonar >50 mmHg i la pacienii simptomatici, riscul
asociat interveniei chirurgicale non-cardiace este ridicat.
Pacienii pot beneficia de comisurotomie mitral percutan (sau reparare chirurgical deschis) n special nainte
de intervenia chirurgical cu risc crescut.
Intervenia chirurgical non-cardiac poate fi realizat cu
un risc relativ sczut la pacienii cu stenoz mitral nonsemnificativ (aria valvei >1,5 cm2) i la pacienii asimptomatici cu SM semnificativ (aria valvei <1,5 cm2) i presiunea sistolic n artera pulmonar <50 mmHg.
553
7 Monitorizarea cardiac
perioperatorie
Glicemia
Diabetul zaharat este un important factor de risc pentru
complicaiile cardiace perioperatorii i deces. Aceast
condiie favorizeaz ateroscleroza, disfuncia endotelial
i activarea plachetelor i a citokinelor proinflamatorii.
Clasaa Nivelb
I
IIb
Anestezia
O evoluie optim perioperatorie rezult n urma unei
cooperri strnse ntre cardiologi, chirurgi, pneumologi
i anesteziti. Alegerea agentului anestezic a fost considerat de mic importan, n raport cu evoluia pacien-
Recomandrile n anestezie
La pacienii cu boal cardiac ar trebui considerat anestezia toracic epidural n cazul interveniilor chirurgicale cu risc nalt.
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;
554
Clasaa Nivelb
IIa
555
556
Operaie urgent
Chirugie electiv
Chirurgie electiv
Chirurgie electiv
Stabil
Instabil
Condiie
cardiac
Risc intermediar
(1 5%)
Tipul
interveniei
chirugicale
Moderat sau
sczut
Moderat sau
sczut
Excelent sau
bun
Capacitate
funcional
III B
IIa C
IIa C
III B
III B
Nici unul
III B
III B
IC
III C
Ecografie
VS
Nici unul
Nr. factorilor
de risc
IB
IB
IB
IIb B
IIa B
IIa B
III B
IC
IIa C
ECG
IC
IIb B
IIb C
IIb C
III C
III C
III C
III C
III C
Test de
stres*
III A
(fr ajustare)
I B (ajustare)
III A
(fr ajustare)
I B (ajustare)
III A
(fr ajustare)
IIa B (ajustare)
III A
(fr ajustare)
IIa B (ajustare)
III A
(fr ajustare)
IIb B (ajustare)
III A
(fr ajustare)
IIb B
(ajustare)
III B
IC
Beta
blocante**
IC
IC
IC
IC
IIa C
IIa C
IIa C
IC
ACEI**/***
IIb C
IIb C
IIb C
IIb C
IIb C
IIb C
IIb C
IC
Aspirin**
IB
IB
IIa B
IIa B
IIa B
IIa B
IIa B
IC
Statine**
IIb B
IIb B
III B
III B
III C
III C
III C
IC
III C
Revascularizare
coronarian****
Factori de risc: angina pectoral, IM, insuficiena cardiac, accident vascular cerebral/atac ischemic tranzitor, disfuncie renal(creatinina>170 mol/L sau 2 mg/dL sau clearence al creatininei <60 mL/min), diabet zaharat.
Tipul interveniei chirurgicale: risc de IM i deces de cauze cardiace n 30 zile dup intervenie. *Teste non-invazive nu doar pentru revascularizare dar i pentru consilierea pacientului, schimbarea managementului perioperator n relaia cu tipul de intervenie chirurgical i tehnica de anestezie. **Iniierea terapiei medicamentoase, dar n cazul unei intervenii chirurgicale de urgen, continuarea tratamentului administrat n mod curent.
Aspirina ar trebui continuat dup implantarea stentului.***n prezena disfunciei de VS (fracia de ejecie 40%). **** Recomandrile de clas I pentru revascularizare sunt n concordan cu ghidurile ACC/AHA 2004:
1. Angin stabil i afectare semnificativ de trunchi comun de arter coronar stng; 2. Angin stabil i afectare trivascular, n special cnd fracia de ejecie a VS < 50%; 3. Angina stabil i afectare bicoronarian cu
stenoz proximal semnificativ de arter descendent anterioar i fie cu fracie de ejecie <50%, fie ischemie demonstrabil la testele non-invazive. 4. Angina instabil cu risc nalt sau non-STEMI; 5. STEMI acut.
ECG=electrocardiogram; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare de ST
Chirurgie electiv
Urgen
Pas
Bibliografie
(1)
(2)
Traducere coordonat de Dr. Mihaela Marin rlea, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Ruxandra Negoi,
Dr. Alexandru Alecu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.
557
Abrevieri
AAS
Auriculul atriului stng
ACC
Colegiul American de Cardiologie
ACCF
Fundaia Colegiului American de Cardiologie
ACD
Artera coronar dreapt
ACEF
Age, creatinin, ejection fraction
ACO
Anticoagulare oral
ACON
Anticoagulant oral nou
ACX
Artera circumflex
ADA
Artera descendent anterioar
ADA
Asociaia American pentru Diabet
ADN
Acid dezoxiribonucleic
ADP
Adenozin Difosfat
AHA
Asociaia American a Inimii
AINS
Antiinflamatoare nesteroidiene
AIT
Accident ischemic tranzitor
ALT
alanin aminotransferaz
ALT/AST/ALKP alanin/aspartat aminotransferaza/fosfataza alcalin
AMI
Artera mamar intern
AP
Artera pulmonar
API
Angin pectoral instabil
apo A 1 apolipoprotein A 1
apo B
apolipoprotein B
aPTT
timpul de tromboplastin parial activat
ARE
Antagonist al receptorului endotelinei
ARR
Reducerea riscului absolut/ 1000 persoanean
AS
Atriu stng
ASA
Acid acetil salicilic
ASA
Ablaie septal percutan cu alcool
ASV
Aritmie supraventricular
ATI
Anestezie Terapie Intensiv
ATP
Adenozin trifosfat
AV
Atrioventricular
AV
Aritmie ventricular
AVC
Accident vascular cerebral
AVK
Antagonist de vitamin K
AVP
Arginin vasopresin
AVR
nlocuirea valvei aortice, aortic valve replacement
BAC
Boal arterial coronarian
BAV
Bloc atrioventricular
BAP
Boal arterial periferic
BB
Betablocant
BC
Boal coronarian
BCC
Boal cardiac congenital
BCCa
Blocant al canalelor de calciu
BCI
Boal cardiac ischemic
BCIA
Balon de contrapulsaie intraaortic
BCMV
Boal coronarian multivascular
BCR
boal cronic de rinichi
BCV
Boli cardiovasculare
BMS (bare metal stent)
Stent metalic simplu
BNP
Peptidul natriuretic tip B
BNS
Boal de nod sinusal
bpm
Bti pe minut
BPCO
Boal pulmonar cronic obstructiv
BR
Bloc de ramur
BRA
Blocant de receptor de angiotensin
BRC
Boal renal cronic
BRD
Bloc de ramur dreapt
BRS
Bloc de ramur stng
BC
Boal de esut conjunctiv
BVC
Boal valvular cardiac
BVOP
Boal veno-ocluziv pulmonar
CABG
By-pass aortocoronarian
CARE
Cholesterol and Reccurent Events Trials
CAS
Stentare de arter carotid
CAV
Canal atrio-ventricular
CAVD
Cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept
CCD
Cateterism cord drept
CCS
Canadian Cardiovascular Society
CDI
Cardiodefibrilator intravenos
CDIV
Consumul de droguri intr
CE
Cardioversie electric
CEA
Endarterectomie carotidian
CEC
Circulaie extracorporeal
CF-OMS Clasele funcionale stabilite de Organizaia
Mondial a Sntii
CH
Cardiopatie hipertensiv
CHADS2 Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst,
Diabet Zaharat, AVC (Dublat)
CHA2DS2-VASc Insuficien cardiac, Hipertensiune,
Vrst 75 (Dublat), Diabet Zaharat, AVC
(dublat) Boli vasculare, Vrst 65-74 i Sexul
(Feminin).
559
Abrevieri
CHD
Afeciuni cardiace coronariene
CK
creatin kinaz
CK-MB
Izoenzima MB a creatinkinazei
ClCr
Clearance de creatinin
CMD
Cardiomiopatie dilatativ
CMH
Cardiomiopatie hipertrofic
CMHO Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
CMP
Comisurotomie mitral percutan
CMR
Rezonan magnetic cardiac
CoA
Coarctaie de aort
COX
ciclo-oxigenaz
CPA
Cateter arterial pulmonar
CPAP
Ventilaie cu presiune pozitiv continu
CPG
Comitetul Ghidurilor Practice
CRT
Terapie de resincronizare cardiac
CRT-D
CRT cu funcie de defibrilator cardiac
CRT-P
CRT cu funcie de stimulator cardiac
CRUSADE Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with
Early implementation of the ACC/AHA guidelines
CSC
Compresia sinusului carotidian
CT
Tomografie computerizat
CT
colesterol total
CV
Cardiovascular
CV
Cardioversie
CVP
Complexe ventriculare precoce
DABiV
Dispozitiv de asistare biventricular
DAE
Defibrilator automat extern
DALYs
disability-adjusted life years
DAPT
dubl terapie anti-plachetar oral
DAVS
Dispozitiv de asistare a VS
DC
Debit cardiac
DCI
Defibrilator cardiac implantabil
DDD
Stimulator cardiac bicameral
DES
Stent farmacologic activ
dL
decilitru
DMF
Diabet determinat prin glicemie jeun=7
mmol/L i glicemia la 2 ore < 11,1 mmol/L
DMP
Diabet determinat de glicemie la 2 ore= 11,1
mmol/L i glicemia jeun < 7 mmol/L
DSA
Defect septal atrial
DSV
Defect septal ventricular
DTDVS Diametrul telediastolic al VS
DTSVS
Diametrul telesistolic al ventricului stng
DVS
Disfunie ventricul stng
DZ
Diabet Zaharat
DZT1
Diabet zaharat tip 1
DZT2
Diabet zaharat tip 2
EAAV
Evenimente aparent amenintoare de via
EACTS
Asociaia European de Chirurgie CardioToracic
EASD
Asociaia European pentru Studierea Diabetului
EAP
Endarterectomie pulmonar
EAPCI
Societatea European de Intervenii Percutanate Cardiovasculare
EAS
European Atherosclerosis Society
EASD
Asociaia European pentru Studiul Diabetului
EI
Endocardita infecioas
EIDI
Endocardit infecioas legat de dispozitive
implantabile
560
EIHN
Abrevieri
HN
HNF
HO
HoFH
HPS
hs-CRP
HTA
HTG
HTP
HTPA
HTPAI
HTPCT
HV
HVS
HTP
IC
ICA
ICC
ICD
IC-FEC
IC-FES
ICT
IDT
IECA
IFG
IGB
IGF
IGH
ILR
IM
IMA
IMC
IMT
INR
IPP
IRM
i.v.
IVP
IVUS
VP
Kg
LDL
LDL-C
LES
Lp(a)
LRS
LSN
LVOTO
MACE
MACCE
MATA
MCF
MDTA
MET
MG
Heparin nefracionat
heparin nefracionat
Hipotensiune ortostatic
homozygous familial hypercholesterolaemia
(hipercolesterolemie familial homozigot)
Heart Protection Study
high sensitivity C-reactive protein (proteina C
reactiv cu sensibilitate nalt)
Hipertensiune arterial
hipertrigliceridemie
Hipertensiune pulmonar
Hipertensiune arterial pulmonar
Hipertensiune arterial pulmonar idiopatic
Hipertensiune pulmonar cronic
tromboembolic
His-ventricle
Hipertrofie ventricular stng
Hipertensiune pulmonar
Insuficien cardiac
Insuficien cardiac acut
Insuficien cardiac cronic
Cardiodefibrilator implantabil
Insuficien cardiac cu fracie de ejecie
conservat
Insuficien cardiac cu fracie de ejecie
sczut
Istmul cavotricuspidian
inhibitor direct de trombin
Inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei
Alterarea glicemiei bazale
Indice glezn-bra
Toleran alterat la glucoz
Alterarea homeostaziei glucozei
Loop recorder implantabil
Infarct miocardic
Infarct miocardic acut
Index de mas corporal
Indice intim medie
International normalized ratio
Inhibitor de pomp de protoni
Imagistic prin rezonan magnetic
intravenos
Izolare de vene pulmonare
Ecografie intravascular
nlocuire valvular pulmonar
Kilogram
Lipoproteine cu densitate mic
low-density lipoprotein-cholesterol (colesterol
asociat lipoproteinelor cu densitate joas)
lupus eritematos sistemic
lipoproteina(a)
Limita de referin superioar
limita superioar a normalului
Obstrucia tractului de ejecie al VS
Evenimente adverse cardiace majore
Evenimente adverse cardiace sau cerebrale
majore
Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale
Manevre de contrapresiune fizic
Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu
Echivalent metabolic
Medic generalist
mg
ml
mm
MODY
MRA
miligram
mililitru
milimetru
Maturity- Onset Diabetes in the Young
Antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi
ms
Milisecunde
MSC
Moarte subit cardiac
mV
milivolt
NAV
Nod atrio-ventricular
NCDR
National Cardiovascular Database Registry
NIH
Institutul Naional de Sntate
NNT
Numr de pacieni care necesit tratament
NOAC
Noile anticoagulante orale
Non-HDL-C non-HDL-colesterol
NS
Nesemnificativ
NSTEMI Infarct miocardic fr supradenivelare ST
NT-proBNP
Peptidul natriuretic cerebral prohormon
N terminal
NYHA
New York Heart Association
OMS
Organizaia Mondial a Sntii
OT
Organ int
OTEVD Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al
VD
OTEVS
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al
VS
PAP
Presiunea n artera pulmonar
PCA
Persistena de canal arterial
PCB
Presiunea capilar blocat
PCI
Angioplastie coronarian
PCI
Intervenie coronarian percutan
PCM
Primul contact medical
PCR
Reacia de polimerizare n lan
PDEI
Inhibitor de fosfodiesteraz
PEEP
Ventilaie cu presiune endexpiratorie pozitiv
PET
Tomografie cu emisie de pozitroni
PG2h
Glicemia plasmatic la dou ore
PISA
Proximal isovelocity surface area
PM
Pacemaker
PMS
Perfuzie miocardic la stres
PPT
Probabilitate pre-test
PTC
Pierderea tranzitorie a contienei
PUFA
Acizi grai polinesaturai
PVC
Complexe ventriculare premature
PVD
Presiunea n VD
pVO
Consumul maxin de oxigen
PWV
Velocitatea undei pulsului
QoL
Calitatea vieii
RA
Regurgitare aortic
RCP
Resuscitare cord pulmon
RCVS
Reconstrucie chirurgical a VS
RFG
rata filtrrii glomerulare
RP
Regurgitare pulmonar
RM
Regurgitare mitral
RMC
Rezonana magnetic cardiac
RNG
Reglarea normal a glucozei
RR
Risc relativ
RRR
Reducerea riscului relativ
RS
Ritm sinusal
RT
Regurgitare tricuspidian
RVP
Rezistena vascular pulmonar
RVS
Rezistena vascular sistemic
r-PA
Reteplaza
561
Abrevieri
SA
SAB
SAM
SAS
SE
SC
SCA
SCA-NSTE
Stenoza aortic
Septostomie atrial cu balon
Micare sistolic anterioar
Sindrom de apnee n somn
Studiu electrofiziologic
Suprafaa corporal
Sindrom coronarian acut
Sindrom coronarian acut fr supradenivelare
de ST
SCORE
Systematic Coronary Risk Estimation
SCR
Studiul clinic randomizat
SEF
Studiu electrofiziologic
SI
Sond intern de nregistrare
SM
Stenoz mitral
SMet
sindrom metabolic
SMU
Serviciul medical de urgen
SP
Stenoza pulmonar
SPECT
Tomografie computerizat cu emisie de fotoni
Spit
Spitalizare
SQTL
Sindrom de QT lung
SRAA
Sistemul renin angiotensinangiotensinogen
SsubAo Stenoza subaortic
SSC
Sindrom de sinus carotidian
ST
Stenoz tricuspidian
STEMI
Infarct miocardic cu supradenivelare de ST
STPO
Sindromul tahicardiei posturale ortostatice
STS
Society of Thoracic Surgeons
SVV
Sincopa vaso-vagal
SYNTAX SYNergy between percutaneous coronary
intervention with TAXus and cardiac surgery
unt S-D unt stnga-dreapta
unt D-S unt dreapta- stnga
TA
Tensiune arterial
TAF
Tahicardie atrial focal
TAD
Tensiunea arterial diastolic
TAM
Tahicardie atrial multifocal
TAS
Tensiunea arterial sistolic
TAVI
Implantarea transcateter a valvei aortice
TC
Transplant cardiac
TCS
Trunchi comun coronar stng
TE
Tromboembolism
TE
Test de efort
TECP
Test de efort cardiopulmonar
TEP
Tromboembolism pulmonar
TEVS
Tractul de ejecie al VS
562
TF
TG
TIH
TIMI
TMO
TMS
Tn
TNK-tPA
TP
TPSV
TRAV
TRNAV
TRC
TRC-D
TRC-P
TRNSC
TROI
TSV
TTOG
TV
TV
TVNS
TVM
TVPC
t-PA
UI
USIV
UTIC
UW
VBVSi
VCI
VE/CO2
VEM
VD
VDDC
Vmax
VS
VSH
VTDVS
VTSVS
WHF
WHO
6MWT
Tetralogie Fallot
Trigliceride
Trombocitopenie indus de heparin
Thrombolysis In Myocardial Infarction
Terapie medical optim
Testul mesei nclinate
Troponina
Tenecteplaza
Tratament propriu-zis
Tahicardie paroxistic supraventricular
Tahicardia prin reintrare atrioventricular
Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventricular
Terapia de resincronizare cardiac
TRC cu funcie de defibrilator cardiac
TRC cu funcie de stimulator cardiac
Timp de recuperare a nodului sinusal corectat
Tahicardie reciproc ortodromic incesant
Tahicardii supraventriculare
Test de toleran oral la glucoz
Tahicardie ventricular
Tromboz venoas
Tahicardie ventricular nesusinut
Transpoziie de vase mari
Tahicardie ventricular polimorf
catecolaminergic
Activatorul tisular al plasminogenului
Uniti internaionale
Ultrasonografie intravascular
Unitate de terapie intensiv coronarian
Uniti Wood
Volumul btaie al ventriculului stng indexat
Vena cav inferioar
Raportul ventilaie/ dioxid de carbon
Volumul eritrocitar mediu
Ventricul drept
Ventricul drept dublu cameral
Velocitatea Doppler maxim
Ventricul stng
Viteza de sedimentare a hematiilor
Volum telediastolic al VS
Volumul telesisolic al ventriculului stng
Federaia Mondial a Inimii
Organizaia Mondial a Sntii
Testul de mers 6 minute
Index
Abciximab, 114, 119, 130, 133, 134, 184-186, 298
Ablaia prin cateter, 247, 293, 369-373, 375, 377-380, 406, 407, 411, 413
Ablaia nodului atrio-ventricular (ablaia NAV), 406
Ablaia septal percutan cu alcool, 223
Ablaie - vezi ablaie prin cateter
Accident vascular cerebral, 21, 31, 33, 37, 38, 53, 87, 119, 131, 171, 214,
215, 341, 387, 392, 397-399, 414, 415, 458, 473, 492, 518, 519, 528,
556
Afectarea de organ, 5-7, 13, 20, 23, 25-28, 35, 36, 53, 58, 67, 85
Afectare de organ int, 6, 7, 26, 36, 53, 58, 67
Afeciuni respiratorii, 347
Ageni antiplachetari, 110, 186
Ageni inotropi, 139
Ajmalina, tahicardie ventricular, 401, 442
Alcool, 11, 13, 32, 59, 61, 63, 82, 159, 197, 222, 223, 234, 237, 261, 394,
397, 471, 514, 518, 519, 529, 530
Aldosteronism primar, 29
Allopurinol, 160, 260, 507
Amiodarona, 139, 140, 183, 223-225, 241, 248, 259, 292, 293, 298, 359,
369, 371, 372, 374-379, 400-402, 405, 406, 408, 409, 411-413, 415,
416, 418, 441-448, 507, 517, 520, 528, 529, 540
Anamneza, 117, 145, 158, 184, 188, 197, 225, 249, 268, 270, 278, 390,
424, 432
Anemia, 102-104, 115, 260, 261, 265, 298-301, 324, 348, 350, 394, 425,
483, 484, 486, 505-507, 520, 522, 523, 526
Anevrism de aort, 33, 207
Angina pectoral (durere cardiac toracic), 12, 33, 100, 143, 144, 145,
159, 251, 402, 505, 521, 547, 548, 556
Angina atipic, 146, 149
Angina microvascular, 145
Angin refractar, 119
Angina tipic, 146
Angina stabil, 97, 156, 174, 556
Angina vasospastic, 107, 148, 158, 159, 160, 162
Angiografia coronarian CT, 107, 153, 155, 156
Angiografie, 5, 29, 53, 81, 88, 107, 110-112, 118-120, 124, 130, 132,
136, 141, 144, 151, 153-156, 158, 163, 165, 166, 168, 170, 173, 180,
186, 198, 199, 203, 204, 206, 215, 233, 235, 240, 247, 253, 257, 309,
334, 353, 440, 443, 481, 484, 487, 495, 499, 500
Anomalia Ebstein, 248, 255, 258, 266, 267, 283, 284, 373, 380
Antagoniti aldosteronici (antialdosteronici), 289
Antagoniti de vitamina K, 90, 299, 302, 323, 391, 396-399, 411, 414
Antialdosteronice vezi antagoniti de aldosteron
Antiaritmice, 140, 141, 224, 247, 249, 258, 291, 293, 298-302, 367, 373,
375, 378-380, 389, 390, 400, 402, 406, 407-413, 416-418, 431, 441447, 450, 506, 517, 520, 528
Antibiotice, 160, 234, 237, 248, 267, 279, 281, 298, 332-336, 338-341,
343, 344, 474, 523
Anticoagulante, 90, 109-111, 114, 115, 118-120, 129-131, 136, 168,
184-186, 209, 224, 233, 234, 241, 248, 249, 260, 284, 287, 288, 291,
295, 299, 300, 310, 322-324, 356, 360, 361, 375, 378, 387, 389, 391,
394, 396-399, 411, 414, 415, 417, 418, 458, 473, 494, 498-500, 505,
507, 518, 519, 551
Anticoagulante orale, 90, 136, 248, 249, 287, 360, 361, 391, 396-399,
411, 414, 418, 473, 498, 518, 519, 551
563
Index
Cardiomiopatie, 90, 102, 103, 145, 160, 219, 221, 222, 226, 236, 233,
266, 267, 278, 280, 281, 289-291, 318, 375, 418, 425, 426, 428, 430,
431, 437, 438, 440, 446, 447, 450, 464, 471, 483, 485, 486, 506, 507,
529, 534
Cardiostimulare, 125, 156, 223, 224, 256, 257, 261, 292, 344, 407, 428431, 512, 513, 517, 531, 532, 536, 537
Cardioversie cu curent direct - vezi cardioversie
Cardioversie electric, 369, 376, 377, 379, 387, 402, 413, 415-419, 506,
519
Catetere, monitorizarea insuficienei cardiace, 238, 247, 260, 332
Chinidina, 301, 378, 379, 449
Chirurgie, 75, 99, 109, 123, 131, 141, 143, 169, 179, 183, 216, 233, 240,
245, 247, 251, 255, 259, 285, 305, 306, 309, 310, 312-314, 316, 318,
319, 321, 327, 332, 335, 337, 338, 340, 341, 356, 362, 385, 469, 471,
483, 513, 545, 552, 556
Clopidogrel, 14, 86, 87, 108, 109, 114, 116, 118, 119, 130, 131, 133, 134,
136, 137, 161-163, 184-186, 199, 201, 209, 216, 288, 299, 391, 392,
396-398, 549
Colchicina, pericardita acut, 232, 239, 240, 261
Colegiul American de Cardiologie/Asociaia American a Inimii-stadializarea insuficienei cardiace, 367
Colesterol, 5-9, 14, 22, 27, 39, 44, 46, 47, 55-61, 63-71, 77, 85, 90, 95,
136, 137, 189, 198, 199, 359
Comisurotomia mitral percutan, 287, 319
Conducere, 140, 160, 224, 235, 236, 258, 266, 267, 269, 270, 292, 367,
368, 370, 373-375, 381, 400, 408, 409, 417, 425, 426, 431, 441, 452,
457, 459, 462, 463, 471, 485, 506, 517
Contraceptive, 25, 36, 248, 281, 359, 492
Contraceptive orale, 36, 492
Control glicemic, 77, 83, 87, 95
Copii, 65, 66, 222, 223, 263-268, 278, 289, 294, 333, 367, 466, 470
Cord (cardiac), 20, 25-28, 178, 230, 240, 246-248, 255, 256, 258, 259,
270, 271, 282, 286, 321, 327, 332, 334, 338, 340, 341, 344, 348, 350354, 361, 362, 398, 401, 416, 417, 486, 499, 523, 546
Coronarografie / angiografie, 106, 107, 111, 112, 125, 126, 140, 148,
152, 154-156, 158, 172-175, 177, 178, 182, 191, 215, 216, 222, 233,
279, 481, 484, 505-508
Corticosteroizi, pericardita acut, 61, 63, 183, 232, 238, 239, 281, 416,
417
Cost (economic), 26-28, 44, 76, 103, 124, 153, 173, 416, 466, 468, 469,
532, 546
Dalteparina, 295, 498
Deces, 5, 6, 21, 30, 38, 45, 82, 87, 100, 103-105, 117, 124-126, 145, 165,
196, 224, 253, 268, 278, 337, 373, 438, 457, 481, 484, 495-497, 499,
511, 520, 527, 530, 532-534, 538, 546, 547, 554, 556
Defect septal atrial (aduli), 249, 250, 254, 255, 280, 380
Defect septal ventricular (aduli), 250, 254, 255, 258
Delivrena - vezi natere
Determinarea indicelui glezn-bra, 198, 205
Diabet i hipertensiune, 79
Diabet, 3-7, 13, 21, 23-25, 27, 31, 33, 36, 39, 44, 46, 47, 53, 56-58, 60,
63, 64, 67, 73, 75-90, 94, 96, 101, 103, 105, 111, 113, 116, 118, 134,
135, 137, 138, 147, 157, 161-163, 165, 178, 188, 189, 191, 196, 198,
203, 293, 298, 338, 387, 392, 396, 398, 415, 436, 507, 518-520, 522,
548, 554, 556
Diabetici, 23, 31, 36, 77, 80, 81, 86, 93, 109, 113, 118, 160, 178, 198, 522
Digoxin - vezi digitalice glicozidice
Diltiazem, 32, 139, 299, 368-371, 374, 376, 377, 402, 405, 415, 417, 419,
442, 451, 452, 506, 520-522
Dislipidemie - vezi lipide
Disopiramida, 223, 376, 378, 418
Displazie fibromuscular, 29, 38, 203
Dispozitive de asistare ventricular, 177, 514, 531
Distrofii musculare, 507
Diuretice, 13, 32, 34, 35, 37, 38, 89, 138, 203, 223, 224, 259, 286, 287,
289, 294, 319, 504, 507, 511, 523, 529, 553
Diuretice de ans n insuficiena cardiac, 138
Diuretice tiazidice, 203
Dobutamina, 139, 149, 152, 154, 155, 158, 251, 309, 497, 526, 527
Dopamina, insuficiena cardiac acut, 139, 289, 497
Durere, 91, 100-102, 117, 118, 120, 128, 144, 146, 147, 149, 159, 176,
197, 205, 210, 221, 237-239, 265, 284, 309, 426, 432, 439, 473, 492,
493, 526, 527, 550
Durere toracic (cardiac) vezi angina pectoral
ECG neonatal, 264
Ecocardiografia de stres, 5, 136, 152, 154, 156, 251, 257, 318, 508
Ecocardiografie, 3, 5, 27, 28, 53, 81, 106, 118, 123, 125, 136, 138, 139,
146, 147, 149, 152-158, 165, 168, 169, 173, 177, 188, 222, 223, 225,
230, 233-236, 239, 240, 245, 246, 248-259, 267, 268, 278, 281, 286288, 305-309, 312, 318, 324, 334, 335, 337, 338, 348, 349, 351, 352,
355, 361, 362, 375, 377, 390, 399, 424, 429, 440, 450, 494, 496, 505,
506, 508, 519, 526, 528, 534, 550, 553
Ecografie transesofagian, 333
564
Edemul pulmonar, n insuficiena cardiac, 29, 203, 204, 223, 286, 295,
341, 343, 361, 523, 526
Electrocardiografie (ECG), 149, 278, 426, 430, 431, 438, 439, 457, 485
Electrocardiograma, 27-29, 101, 107, 124-126, 128, 147, 148, 152-154,
156, 158, 159, 168, 182, 191, 225, 230, 243, 246, 263, 265-267, 289,
355, 369, 380-383, 387, 390, 415, 418, 424, 425, 429, 438-440, 492,
505, 506, 528, 533, 549, 556
Electrocardioversie vezi cardioversie
Embolie pulmonar vezi embolie
Embolism, 212, 255, 258, 284, 287, 289, 291, 319, 335, 341, 500, 523,
526
Endocardita bacterian vezi endocardita
Endocardita infecioas, 247, 279, 309, 332, 342-344
Eplerenona, 113, 116, 138, 139, 527
Epoprostenol, hipertensiune pulmonar, 354, 357, 359
Eptifibatida, 114, 119
Ereditare vezi genetica
Esmolol, 405
Evaluare neurologic, sincopa, 429
Evaluare psihiatric, sincopa, 429
Examen fund de ochi, hipertensiv, 28
Examinare vezi examinare fizic
Exerciii (activitate fizic inclusiv sport i alergri), 12, 60, 61, 82, 157, 225,
248, 528, 529
Extrasistole vezi bti premature
Farmacoterapie vezi medicaie
Ft, 248, 270, 278, 279, 281, 282, 285, 289, 292, 298, 300, 302, 378,
416, 472, 499
Fatal vezi moarte
Femeie, 53, 286
Femele vezi femei
Feocromocitom, 25, 26, 29, 369
Fibrilaia atrial, 23, 25, 26, 33, 38, 90, 136, 137, 139, 140, 160, 183, 224,
235, 249, 257, 260, 270, 286, 289, 290, 291, 293, 308, 310, 316, 319,
322, 323, 367, 369-380, 382, 383, 385, 387, 388, 390, 396-403, 405408, 410-419, 428, 441, 447, 455, 458, 459, 463, 466, 467, 473, 476,
512, 513, 516-519, 528, 535, 536, 538, 551
Fibrilaie, 25, 26, 33, 38, 90, 119, 126, 136, 137, 139-141, 160, 183, 223226, 235, 249, 260, 269, 287, 289-291, 293, 308, 310, 316, 319, 323,
365, 367-380, 382, 383, 385, 388, 390, 396-403, 405-408, 410-419,
428, 431, 438, 439, 441, 447, 455, 458, 459, 466, 467, 473, 476, 506,
512, 513, 517-520, 528, 535, 536, 538, 551
Fibrilaie atrial cu preexcitaie, 373
Fibrilaie atrial paroxistic, 289
Fibrinolitice vezi Trombolitice
Flecainida, fibrilaie atrial, 291-293, 373, 375-379, 400, 405, 406, 409
Flutter, 223, 249, 257, 260, 270, 291, 367, 373, 375, 377, 378, 380, 383,
396, 399, 400, 411, 413, 414, 438, 451, 452, 506
Flutter atrial, 223, 249, 257, 260, 270, 291, 367, 373, 375, 377, 378, 380,
383, 396, 399, 400, 411, 413, 414, 451, 452
Fondaparinux, 110, 118, 185, 299, 497
Fumat, 4, 6-11, 22, 25, 32, 44-47, 59, 82, 83, 85, 90, 116, 136, 137, 159,
188, 196, 198, 261, 289, 295, 351, 529, 530
Fund de ochi, hipertensiune, 28
Furosemid, IM acut, 138, 299, 526
Glicemia jeun, 23, 27, 77, 78, 83, 104, 135-137, 147
Glicemie vezi glucoz
Glicozide cardiace vezi digitale
Glucoza, 22, 23, 27
GRACE (scorul Registrului Global al Evenimentelor Coronariene Acute),
104-107, 111, 112, 118, 119, 175
Grsime vezi lipide
Greutatea corporal, 4, 11, 26, 179, 295, 296, 324, 498, 529
Guta i insuficiena cardiac, 32, 507
HbA1C, obiective tratament diabetici, 4, 5, 13, 23, 39, 77-79, 82-84, 94,
95, 135, 147, 188, 198
Hemangiomatoza capilar pulmonar, 350, 352
Hematologie vezi investigaii de laborator
Hemoculturi, endocardita infecioas, 235, 332, 334, 336, 337, 341, 343
Hemodinamica, 101, 104, 112, 115, 119, 138-140, 175-177, 189, 234,
235, 247, 248, 258, 259, 289, 292, 295, 309, 310, 314, 318, 319, 327,
341, 348, 355, 356, 368, 371, 378, 380, 383, 402, 413, 414, 419, 442445, 447, 448, 486, 511, 523, 527, 528, 553
Heparina (nefracionat i cu greutate molecular mic), 130, 132, 185,
186, 287, 295, 296, 324, 497, 519
Hidralazina i izosorbid dinitrat n insuficiena cardiac, 138, 511
Hiperglicemia, 13, 29, 39, 84, 87, 89, 90, 104, 113, 135, 507, 554
Hiperinsulinemie, 80
Hiperlipidemia - vezi lipide
Hipertensiune arterial - vezi hipertensiune
Hipertensiune, 3, 6, 12, 13, 17, 19-21, 24-27, 29, 31, 33, 35, 36, 38-40, 43,
44, 54, 56, 84, 85, 87, 90, 91, 102, 107, 116, 118, 131, 137, 157, 161,
Index
162, 196, 203, 204, 225, 226, 233, 248, 249, 251, 253, 259, 260, 277,
280-282, 284-287, 293-295, 310, 312, 316, 318, 319, 327, 338, 341,
348, 350-354, 356, 358, 360-363, 387, 392, 394, 396, 397, 412, 415,
426, 445, 483, 484, 500, 506, 518, 519, 522, 523, 550
Hipertensiunea (arterial sistemic), 253
Hipertensiunea pulmonar, 92, 211, 227-229, 237, 238, 260, 262, 264,
265, 294, 297, 316, 319, 326, 328, 330-332, 336, 338-341, 404, 462
Hipertensiune renovascular, 38
Hipertensiune rezistent, 38, 91
Hipertensiune sistolic izolat, 12, 21, 31, 33
Hipertensivi, 4, 13, 21, 24, 26-31, 34, 35, 37-39, 79, 181, 225, 233, 253,
412, 550
Ibuprofen, pericardita acut, 232, 239
Ibutilid, fibrilaia atrial, 291, 369, 373, 375, 377, 383, 400-402, 416
Iloprost, hipertensiunea pulmonar, 357
Imagistic, 3, 7, 43, 53, 75, 93, 99, 124, 136, 143, 149, 163, 169, 191,
198, 202, 204, 245, 258, 281, 284-286, 306, 310, 335, 440, 453, 476,
481, 484, 486
Imagistica cu radionuclizi (scintigrafie), 28, 81, 352, 495, 499, 506
Imagistica prin rezonan magnetic, 29, 474
Incompetena cronotrop, 457, 458, 470
Indice de mas corporal, 26, 32, 56, 188, 198
Infarct miocardic, 5, 12, 14, 21, 23, 25, 30, 33, 38, 53, 55, 69, 87, 100,
103, 116, 125, 126, 128, 133-138, 157, 164, 165, 172, 173, 176-178,
182, 184, 186, 189, 191, 233, 239, 288, 289, 383, 392, 400, 425, 426,
431, 437, 440, 460, 469, 476, 481, 484-487, 511, 518, 523, 527, 546548, 552, 556
Infecia HIV, 70, 160, 238, 266, 350, 352, 360, 361
Infecii, 25, 29, 84, 239, 240, 261, 266, 295, 332, 344, 473, 474, 476, 537
Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, 32, 84, 121, 138, 179,
188
Inhibitori de alfa-glucozidaz, 84
Inhibitori direci de trombin, ca adjuvant PCI, 110, 115
Insuficiena cardiac diastolic, 504, 516
Insuficiena cardiac, 19, 30, 68, 100, 102, 104, 132, 174, 175, 181, 237,
247, 286, 289, 327, 340, 341, 343, 387, 408, 409, 412, 413, 436, 441,
444, 447, 448, 486, 501, 504, 506-508, 511, 516, 520, 522, 523, 531,
532, 534, 538, 553, 556
Insuficiena circulatorie vezi oc
Insuficiena mitral, 223
Insulina, 60, 80, 83-85, 87, 89, 135, 178, 191, 507, 523, 554
Interval QT, 266-268, 409, 425, 426, 443, 448, 470
Interval QT lung vezi interval QT
Intervenii coronariene (revascularizaie/ reperfuzie), 216
Intervenii percutane coronariene (PCI), 12, 23, 53, 86, 88, 109-114, 117,
119, 120, 128-139, 152, 163, 165, 166, 168, 170-174, 176-178, 180182, 184-186, 188, 189, 191, 216, 279, 288, 398, 399, 414, 481, 484,
486, 487, 513, 527, 528, 552
Investigaii biochimice vezi investigaii de laborator
Investigaii de laborator (include biochimie i hematologie), 23, 27, 29,
506
Ischemia (miocardic), 81, 124, 140, 174, 222, 257, 372, 443, 444, 447,
481, 483, 484, 486, 505, 520, 549, 551
Ischemie miocardic vezi ischemia
Isosorbid dinitrat n insuficiena cardiac, 300, 511
Ivabradina, 87, 89, 160, 162, 504, 506, 510, 511, 520, 521
LDL colesterol, obiective terapeutice la diabetici, 22, 60, 198
Levosimendan, insuficiena cardiac acut, 139, 289, 527
Lidocaina, 140, 300, 369, 442, 443, 451
Lipide, 4, 5, 14, 53, 55, 56, 58, 59, 65, 67, 71, 80, 94, 95, 189
Losartan, sindroame coronariene acute fr supradenivelare ST cu boal
renal cronic, 253
Lupus eritematos, indus medicamentos, 63
Magneziu, 140, 268, 294, 300, 443, 451, 452
Malignitate, 492, 499, 507
Masajul sinusului carotidian, 424, 427
Msurarea tensiunii arteriale la domiciliu, 20, 27
Medicamente, 4, 13, 14, 20, 24, 29, 32-38, 45, 61, 63, 64, 66, 68-70,
84-89, 104, 108, 109, 111, 112, 114, 115, 118, 134, 140, 141, 159162, 186, 203, 233, 238, 239, 241, 248, 260, 265, 270, 291, 293, 294,
296-302, 338, 350, 351, 356, 359, 360, 367-375, 378, 379, 394, 397,
400-402, 405-412, 415, 416, 423, 426, 431, 443, 446, 451, 452, 458,
473, 476, 497, 498, 500, 507, 511, 517-523, 529, 531
Medicaie antitrombotic, 417
Meglitinide, 84
Membrii familiei vezi rude
Metformin, 13, 80, 83, 84, 88, 178, 522
Metildopa, sarcina, 36, 241, 294, 295, 300
Metoprolol, 89, 140, 160, 291-293, 300, 379, 400, 405, 550
Miectomia septal ventricular, 223
Moarte subit cardiac, 90, 141, 418, 422, 425, 430, 431, 437, 447
Monitorizarea Holter ECG, 266, 390
565
Index
Scorul Geneva, revizuit, 493
Scorul Wells, 493
Screening, 4, 5, 24, 26-29, 56, 66, 77, 79, 81, 90, 94, 147, 153, 157, 173,
180, 188, 206, 212, 214-217, 221, 222, 225, 253, 263, 269, 296, 349,
361, 362, 387, 390, 415, 450, 499
Septostomia atrial cu balon, 357, 358
Sildenafil, hipertensiune pulmonar, 160, 357, 359, 360
Sincopa reflex vezi sincopa neurogen
Sincopa sino-carotidian vezi Sindromul de sinus carotidian
Sincopa vasovagal, 462
Sincopa, 25, 101, 160, 221, 224, 247, 251, 252, 267, 268, 290, 292, 351,
355, 365-368, 421-433, 439-441, 445-447, 449, 450, 455, 457, 459463, 492
Sindroame coronariene acute, 5, 13, 86, 71, 100, 107, 112-114, 138, 144,
147, 168, 172, 173, 175, 177, 180, 186, 189, 191, 289, 399, 401, 415,
473, 523, 528, 546, 550, 552
Sindrom Cushing, 29, 61
Sindrom de apnee n somn, 9, 24, 350
Sindrom Dressler, 239
Sindrom Eisenmenger, 248-251, 259, 260, 281, 282, 350, 360
Sindrom QT lung, 268, 269
Sindrom X vezi sindrom metabolic
Sindromul Brugada, 269, 425, 426, 428, 431, 449, 452, 485
Sindromul de preexcitaie vezi sindromul Wolff-Parkinson-White
Sindromul de rezisten la insulin vezi sindromul metabolic
Sindromul de sinus carotidian, cardiostimulare, 432, 461
Sindromul Marfan, 248, 253, 254, 278, 280, 281, 284-286, 310, 312
Sindromul metabolic (sindromul X, sindrom de rezistena la insulin), 67
Sindromul Noonan, 222
Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW, preexcitaie), 221, 267, 368,
374, 440, 441
Sotalol, 140, 141, 183, 223, 259, 291-293, 301, 369, 371, 372, 374, 376379, 401, 402, 408, 409, 411, 416, 417, 419, 441, 443, 444, 447, 448
Spironolactona, 139, 224, 301
Sport vezi exerciiu
Statine, 5, 13, 39, 55, 61-64, 66-71, 85, 87, 95, 116, 121, 137, 147, 160162, 179, 181, 183, 189, 199, 201, 216, 288, 301, 302, 316, 412, 416,
507, 548, 550, 551, 556
Stenoza (valvular) aortic, 160, 179, 247, 251, 252, 280, 281, 283, 286,
287, 288, 306, 307, 312-314, 401, 426, 429, 526, 553
Stenoz arter renal, 29, 32, 181, 204, 215, 523
Stenoza mitral, 286, 306, 307, 318, 319
Stenoza pulmonar, 254, 280, 282
Stenturi, 113, 129, 163, 170, 178, 184, 288, 324, 398, 552
Stenturi coronariene vezi stenturi
Steroizi, pericardita acut, 109, 160, 259
Stil de via, 66, 80
Streptokinaza, 132, 238, 241, 324, 497
Stres, stil de via i, 144, 146, 188, 426, 432
Subdenivelarea de segment ST n IM, 102, 118
Suport ventilator, 138
oc (circulatoriu), 138, 496
ocul cardiogen vezi oc
TA ambulatorie, 24, 36
Tahicardia, 90, 103, 107, 118, 119, 136, 137, 140, 141, 160, 224, 233,
247, 255-257, 265, 267, 269, 270, 291-293, 367-375, 376, 378-383,
387, 406, 425, 426, 428, 431, 437-442, 446, 447, 449, 451, 452, 460,
492, 506, 519, 520, 526, 546, 550
Tahicardia cu complex QRS, 269, 368, 369, 372, 381, 382, 446
Tahicardia cu preexcitaie, 373
Tahicardia ventricular polimorfic catecolaminergic, 449
Tahicardie atrial focal, 291, 375, 376
Tahicardie atrial multifocal, 375, 376, 380, 381
Tahicardie focal joncional, 372, 381
Tahicardie joncional non paroxistic, 372, 381
Tahicardie joncional, 372, 381
Tahicardie paroxistic supraventricular (TPSV), 371, 379
Tahicardie prin reintrare atrioventricular antidromic, 249, 367, 368,
370, 371, 373, 380-382
Tamponada cardiac, 230, 233, 234, 238
Tenecteplaza, IM acut, 131, 132
566
Tensiunea arterial, 4, 6, 11, 13, 17, 20, 21, 23, 24, 31, 36, 39, 45, 58, 77,
84, 90, 95, 105, 118, 131, 139, 141, 159, 162, 246, 279, 295, 394, 397,
423, 427, 447, 493, 496, 497, 514, 518, 526-528, 532, 550, 552
Tensiunea arterial sistolic, 6, 20, 105, 118, 131, 159, 295, 427, 493,
496, 514, 518, 523, 527, 550
Terapia de resincronizare cardiac, 113, 247, 289, 291, 318, 365, 407,
413, 453, 458, 463-465, 467-470, 473, 504, 506, 511-513, 531-533,
535, 536, 538
Terapia de substituie hormonal i hipertensiunea, 492
Terapie intensiv, diabetici, 106, 135, 176, 234, 247, 306, 554
Test de efort, 27, 28, 81, 149, 151-154, 156-158, 168, 173, 175, 176, 188190, 206, 222, 246, 251, 252, 255, 259, 278, 286-288, 309, 312, 313,
355, 390, 429, 439, 440, 457, 508, 549
Test ECG de efort, 149, 152, 157
Teste imagistice de stres, 152, 154, 156, 158
Teste sanguine, hipertensiunea pulmonar, 424
Testul de toleran oral la glucoz, 135, 147
Testul mesei nclinate n sincop, 424, 429, 430, 457, 461, 462
Tetralogia Fallot, 246, 247, 255, 283
Ticagrelor, 14, 86, 87, 108, 109, 114, 116, 118, 119, 130, 133, 134, 136,
137, 163, 184-186
Ticlopidina, ca adjuvant n PCI, 87, 301
Timpul de tromboplastin parial activat (APTT), ajustarea dozelor de
heparin, 111, 114, 132, 134, 288, 498
Tinzaparina, 498
Tirofiban, 110, 114, 119, 130, 133, 135, 185, 186
Tomografia computerizat, 29, 144, 153, 246, 278, 309, 440, 496
Tomografia computerizat cu emisie de fotoni (SPECT), 153, 156
Tomografie computerizat spiral, 496
Torsada vrfurilor, 267, 400, 438, 443
Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu (inclusiv proaritmogen), 451
Transplant cardiac, 89, 224, 247, 256, 259, 289, 469, 470, 505, 513, 514,
530, 537
Treprostinil, n hipertensiunea pulmonar, 357
Trimetazidin, 160, 162
Trombi, cord drept, 499
Trombocitopenie, 104, 115, 234, 300, 499
Tromboembolismul, 296, 318, 322, 323, 485, 526
Trombolitice (fibrinolitice), 131, 233, 498, 546
Troponina, 101-104, 106, 107, 109-111, 117-121, 124, 147, 185, 221,
224, 230, 288, 289, 442, 481-483, 496, 506, 507
Tulburri de conducere atrioventricular, cardiostimulare, 375
Urgene, 36, 38, 40, 75, 93, 111, 118, 119, 125, 126, 128, 132, 136, 138141, 143, 165, 166, 191, 172, 175-177, 212, 214, 237, 239, 240, 259,
277, 281, 282, 285, 295, 296, 324, 327, 332, 337, 341, 343, 368, 375,
399, 400, 405, 418, 421, 423-425, 433, 443, 453, 476, 491, 493, 500,
506, 523, 527, 528, 547, 556
Urokinaza, embolie pulmonar, 238, 497
Valva tricuspid, 258, 344
Valve (cardiace), 179, 222, 223, 225, 235, 236, 246-248, 250-258, 260,
266, 267, 280, 284, 286-288, 306, 308-310, 312-314, 316, 318, 319,
321-324, 327, 332, 333, 338-342, 344, 370, 396, 414, 486, 553
Valve cardiace vezi valve
Valvuloplastie cu balon, stenoza aortic, 313
Vasospasm, 144-146, 158, 546, 554
Vrsta, diabet, prevalen i, 4, 6, 9, 21, 22, 29, 44, 45, 65-67, 83, 103105, 109, 117, 119, 125, 133, 136, 149, 153, 160, 165, 171, 180, 199,
214, 224, 225, 249, 255, 263-265, 281, 283, 289, 293-295, 306, 309,
319, 322, 338, 391, 392, 396, 397, 415, 436, 455, 492, 493, 518, 519,
534, 537
Vrstnici, 20, 22, 23, 28, 31, 33, 35, 37-39, 46, 47, 66, 67, 71, 101, 112,
114, 118, 134, 145, 160, 196, 223, 225, 232, 309, 332, 334, 391, 397,
403, 414, 415, 423, 424, 432, 450, 461, 518, 519, 535, 553
Vasodilatatoare, 130, 184, 249, 312, 318, 523, 526
Vasopresoare, insuficiena cardiac acut, 138, 497
Verapamil, 32, 137, 139, 140, 223, 224, 290, 292, 293, 301, 368-371,
374, 376, 377, 379, 397, 400-402, 405, 415, 417, 419, 442, 451, 452,
506, 520-522
Virusul imunodeficienei umane vezi infecia HIV
Warfarina, 239, 288, 301, 302, 359, 416, 473, 518, 551
567