Traqueostomia Protocolo

Actualizaciones Sepho.
es
Manejo y cuidados del nio con traqueostoma

Francisco Jos Climent Alcal1, Marta Garca Fernndez de Villalta1 y Enrique Villalobos
Pinto2.
1
2
Servicio de Pediatra Hospitalaria. Hospital Infantil Universitario La Paz.

Servicio de Pediatra Hospitalaria. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.
Contenido del tema

1. Introduccin
2. Anatoma y tcnica quirrgica
3. Epidemiologa
4. Indicaciones
5. Eleccin de la cnula
6. Complicaciones
7. Cuidados
8. Nutricin
9. Decanulacin
10. Resumen
1. Introduccin
La traqueostoma es una tcnica antigua. Su primera referencia segura data del siglo I
a.C, aunque se han encontrado posibles referencias egipcias que datan del ao 3600 a.C. Pierre
Bretonneau es considerado uno de los pioneros en extender el uso de la traqueostoma,
describiendo en 1820 su uso como parte del tratamiento de la obstruccin respiratoria producida
por la difteria. La mortalidad referida con su procedimiento era muy elevada (73%), siendo
Chevalier Jacksons quien mejor el procedimiento quirrgico convirtindola en una tcnica
segura. Con la disminucin de casos de difteria a principios del siglo XX disminuy el nmero
de traqueostomas realizadas, que sin embargo aument de nuevo con la epidemia de polio.
A pesar de ser una ciruga muy comn, existen variaciones en los cuidados y manejo
de los pacientes con traqueostoma en diferentes hospitales, tanto en los cuidados intra como
extrahospitalarios. Nuestro esfuerzo debe ir dirigido a una adecuada formacin del personal
sanitario para disminuir estas variaciones, el tiempo de hospitalizacin, el nmero de
complicaciones y los fallecimientos producidos. Es evidente que una aproximacin
multidisciplinar y el uso de protocolos en los nios con traqueostoma tienen una gran
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incidencia en la disminucin de su morbi-mortalidad, as como una disminucin hasta el tiempo

de decanulacin. Del mismo modo un buen manejo de la traqueostoma tanto en el hospital
como fuera del mismo conlleva una notable mejora en la calidad de vida para el paciente.
2. Anatoma y tcnica quirrgica
La glotis es una regin especializada compuesta fundamentalmente por las cuerdas
vocales verdaderas. La supraglotis la componen las aritenoides y las cuerdas ariepigloticas. La
subglotis se extiende desde las cuerdas vocales hasta el margen inferior del cartlago cricoides.
Estos son los tres componentes de la laringe. Sus principales funciones son proteger la va area
inferior regulando el flujo de aire y contribuir a la fonacin.
Como se observa en la Fig. 1 la trquea se palpa en la regin media del cuello por
debajo del cartlago tiroides y cricoides. Los principales puntos que hay que localizar son la
cabeza del esternn y los cartlagos tiroides y cricoides. Es importante igualmente marcar la
localizacin de la glndula tiroidea. Se debe ser muy cuidadoso en localizar estos puntos aunque
hay que tener en cuenta que en determinados casos la trquea puede encontrarse lateralizada o
en planos ms profundos.
Fig. 1. Anatoma del cuello (6)
Aunque en los adultos se puede emplear de rutina la traqueostoma percutnea, en la

infancia se prefiere realizar ciruga abierta. En esta segunda tcnica, tras acceder planos ms
profundos e identificar la trquea, se procede a la seccin en el espacio entre segundo y cuarto
anillos traqueales con el objeto de mantener la va area permeable y estable. Tras crear la
apertura es necesario introducir la cnula de traqueostoma apropiada y fijarla al paciente. Cada
mtodo tiene sus ventajas y desventajas. Con el mtodo abierto se obtiene una excelente
visualizacin y creacin de un tracto estable. Trabajos realizados en pacientes adultos han
demostrado por su parte la menor incidencia de infeccin, sangrado y mortalidad con la
traqueostoma percutnea.
3. Epidemiologa
Existen pocos datos acerca de la incidencia de traqueostoma en la infancia. Se estima
que en Estados Unidos hay 6,5 millones de pacientes traqueostomizados, realizndose esta
tcnica en aproximadamente 1.500 lactantes al ao. En los nios la traqueostoma tiene mayor
incidencia en los menores de 5 aos, espcialmente en lactantes (< 1 ao) debido a la obstruccin
de la va area de causa malformativa y por la mayor supervivencia de nios prematuros
dependientes de ventilacin.
4. Indicaciones
Aunque la anatoma y el pronstico en los nios son diferentes que en la poblacin
adulta, las principales indicaciones de las traqueostomas son las mismas (Tabla 1). La presencia
de una obstruccin de va area superior es la indicacin ms frecuente en la infancia, hasta el
72% segn Itamoto et al., seguida de la necesidad de una ventilacin mecnica prolongada (ms
frecuente en adultos) hasta el 24% de los casos, la proteccin frente aspiraciones (2%) o la
necesidad de mejorar el aclaramiento pulmonar (2%).
Tabla 1. Principales indicaciones de realizacin de traqueostoma en nios.
Indicaciones de traqueostoma
Ejemplos
Obstruccin de va area superior

Estenosis subgltica
Traqueomalacia
Congnita / Adquirida
Estenosis traqueal
Sndromes craneofaciales
Secuencia Pierre-Robin
S. CHARGE
Sndrome de Treacher-Collins
Sndrome de Beckwith-Wiedemann
Tumores craneofaciales y larngeos

Parlisis bilateral cuerdas vocales
Higroma qustico, hemangioma

Hidrocefalia, Arnold-Chiari, Sndrome de Moebius
Apnea obstructiva del sueo

Trauma larngeo
Quemadura, fractura
Ventilacin mecnica prolongada /

Aclaramiento pulmonar
Enfermedad pulmonar
Cardiopata congnita
Enfermedades neurolgicas/neuromusculares
Displasia broncopulmonar
Neumopata restrictiva por escoliosis
Paresia diafragmtica posciruga
Distrofia muscular de Duchenne
Atrofia muscular espinal tipo I
Sndrome de hipoventilacin central congnita
Parlisis cerebral
Lesin cerebral o medular postraumtica
Espina bfida
Con el aumento de la complejidad de los pacientes, la decisin de realizar una

traqueostoma debe ser tomada por un equipo multidisciplinar, as como contar con la opinin
de los padres tras explicar la indicacin, el procedimiento y las posibles complicaciones. Debe
tenerse igualmente en cuenta los factores socio-econmicos de la familia y las posibilidades de
cuidado posterior. Habitualmente su indicacin se realiza ms tardamente que en adultos, en
ocasiones porque supone el cambio de mentalidad de enfermedad aguda a paciente crnico, pero
tambin porque el nmero de complicaciones es mayor en la infancia debido al menor calibre de
la va area y de las cnulas empleadas. Adems de conocer las principales indicaciones, antes
de tomar la decisin se puede tener en cuenta una serie de criterios favorables a la realizacin de
la traqueostoma (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios favorables para la realizacin de traqueostoma
Obstruccin de va area superior
Escasa posibilidad de solucin definitiva en un tiempo razonable (semanas)
Escasa posibilidad de solucin quirrgica
Alto riesgo de obstruccin de va area superior con secreciones o sangrado
Alto riesgo o historia previa de dificultad en el manejo de la va area superior ante emergencias
Dificultad en el control del reflujo gastroesofgico
Ventilacin mecnica prolongada / Aclaramiento pulmonar

Alto riesgo de deformidad facial por mascarilla de ventilacin no invasiva
Dependencia de ventilacin mecnica la mayora del tiempo (>12 h/da)
No adaptacin a ventilacin no invasiva
Aspiraciones de repeticin
Experiencia del equipo mdico en la ventilacin invasiva
La obstruccin de la va area puede estar originada por lesiones congnitas o

adquiridas. Pueden ser alteraciones bucales y nasales, como anomalas craneofaciales
congnitas, lesiones que afectan directamente a la laringe (parlisis de cuerdas vocales,
laringomalacia grave), lesiones subglticas (estenosis congnitas o postintubacin), as como
lesiones que pueden afectar a varias localizaciones como neoplasias, hemangiomas,
linfangiomas (Tabla 1) .
La traqueostoma est recomendada en los pacientes que requieren ventilacin
mecnica prolongada. En la infancia esto suele estar indicado en el manejo de enfermedades
pulmonares, as como por el fallo respiratorio como consecuencia de patologas
cardiovasculares y neurolgicas (hipoventilacin central, enfermedades neuromusculares). En
adultos hay trabajos que recomienda la traqueostoma desde el segundo da si ya se prev una
ventilacin mecnica prolongada. En la infancia es difcil definir cuanto se considera
ventilacin prolongada debido a que algunos lactantes toleran la intubacin por semanas o
meses sin daos evidentes sobre la laringe, sin embargo siempre hay que tener en cuenta que
largos perodos de intubacin pueden alterar el normal desarrollo laringotraqueal.
Las aspiraciones repetidas as como la necesidad de mejorar el aclaramiento pulmonar
son indicaciones comunes de traqueostoma, fundamentalmente en pacientes con cuidados
paliativos. Lesiones bulbares y lesiones de los pares craneales inferiores originan la prdida de
la coordinacin muscular para una adecuada succin-deglucin.
Tabla 3. Eleccin del tamao de la cnula de traqueostoma segn la edad.
Trquea
Shiley
* con baln
Portex
Tracoe
Rsch
Dimetro
PT1 m
1-6 m
6-18 m
18 m-3
3-6 a
6-9 a
9-12 a
12-14 a
(mm)
5-6
6-7
a 7-8
8-9
9-10
10-13
13
Tamao
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
DI (mm)
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
DE (mm)
4,5
5,2
5,9
6,5
7,1
7,7
8,3
9,0
Longitud NN
(mm)
30
32
34
36
------
-----
-----
-----
Longitud PED
(mm)
39
40
41
42
44*
46*
-----
-----
Longitud POL
(mm)
------
-----
-----
-----
50*
52*
54*
56*
Tamao
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
-----
DI (mm)
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
-----
DE (mm)
4,5
5,2
5,8
6,5
7,1
7,7
8,3
-----
Longitud NN
(mm)
30
32
34
36
-----
-----
-----
-----
Longitud PED
(mm)
30
36
40
44
48
50
52
-----
Tamao
2,5-3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
-----
DI (mm)
2,5-3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
-----
DE (mm)
3,6-4,3
5,0
5,6
6,3
7,0
7,6
8,4
-----
Longitud NN
(mm)
30 32
34
36
-----
-----
-----
-----
-----
Longitud PED
(mm)
32 36
40
44
48
50
55
62
Tamao
-----
3,0
4,0
-----
5,0
-----
6,0
-----
DI (mm)
-----
3,0
4,0
-----
5,0
-----
6,0
-----
DE (mm)
-----
4,8
6,0
-----
7,0
-----
8,2
-----
-----
Adaptada de la ref. 18. (m=meses; a=aos; PT=prematuro; DI=dimetro interno; D= dimetro externo; NN=neonatal; PE=
peditrico)
5. Eleccin de la cnula
La cnula para traqueostoma es un tubo curvo que se inserta en el estoma y
consta de tres elementos bsicos: cnula externa (con o sin baln), que se ajusta al
cuello usando cintas y permite que la cnula se mantenga en su posicin, evitando fugas
de aire y decanulacin accidental; cnula interna mvil (con o sin fenestracin), que se
inserta y fija una vez retirado el obturador y puede ser removida por perodos breves
para su limpieza; obturador, que permite guiar la cnula externa durante su insercin. En
nios las cnulas con camisa (cnula interna)
son utilizadas infrecuentemente porque la

cnula interna disminuye el dimetro de la va area artificial. En la actualidad existen

diferentes tipos de cnula en funcin de las necesidades de cada paciente por lo que su
eleccin debe ser individual. Para esto es importante considerar la edad, el motivo de la
traqueostoma, tamao y forma de la trquea, existencia de VAS, necesidad de ventilacin
mecnica, indemnidad de los mecanismos de proteccin gstrica y si es posible el uso de
vlvula para fonacin.
Para seleccionar el tamao de la cnula se puede tomar como referencia la Tabla 3. En
todas las cnulas debe estar especificado los dimetros, externo e interno, y la longitud. La
longitud de la cnula debe ser al menos de 2 cm ms all del estoma y ms de 1-2 cm sobre la
carina traqueal. El dimetro ser el mayor posible para permitir una adecuada ventilacin
mecnica en caso de necesitarla y un adecuado aclaramiento pulmonar, pero sin que lesione la
mucosa traqueal y pueda dar lugar a complicaciones. Las cnulas neonatales son similares a las
peditricas en sus dimetros externo e interno, sin embargo tienen menor longitud, estn
indicadas habitualmente en menores de 1 ao. Dado el pequeo calibre interno de las cnulas
neonatales y peditricas se hace difcil el uso de cnulas dobles.En su extremo externo todas las
cnulas disponen de una conexin universal de 15 mm para adaptar las tubuladuras de un
ventilador mecnico o la mascarilla autoinflable.
Existen cnulas de diferentes materiales, los ms empleados son plsticos, el
polivinilo (Portex, Shiley) y la silicona (Bivona), ya que permiten una mejor adaptacin a la
anatoma y movilidad del nio (Fig. 2).
Fig. 2. Cnulas de traqueostoma de diferentes

tamaos. En la fila superior, tres tamaos de cnulas
Shiley. En la fila inferior, dos cnulas Bivona y una de
Portex (6)
Fig. 3. Cnula de plata
Las cnulas de plstico producen menor resistencia al aire y menor adherencia de la

mucosidad, adems de adaptarse mejor a la trquea. La silicona es ms blanda, no se estropea
con los lavados, con la reutilizacin, ni con el calor, lo que la hace ms recomendable. Las
cnulas de polivinilo se endurecen con el tiempo y los lavados por lo que habr que vigilarlas y
cambiarlas ante su deterioro. El metal (fundamentalmente la plata y el acero inoxidable)
tambin se emplea en traqueostomas de muy larga duracin, reconstrucciones larngeas, etc.
(Fig. 3). Los tubos de plstico deben ser los empleados en primer lugar tras la ciruga. En
nuestro medio las marcas de cnula de traqueostoma ms utilizadas son: Portex, Shiley,
Bivona, Rsch y Tracoe.
Para los pacientes con riesgo de aspiracin y aquellos que requieren ventilacin
mecnica con presiones elevadas existe la posibilidad de que la cnula incorpore en su extremo
intratraqueal un baln de neumotaponamiento (Fig. 4).
Fig. 4. Diferentes tipos de neumotaponamiento.
Las cnulas fenestradas, con apertura en la parte intratraqueal que permite paso de aire hacia la
glotis, estn indicadas para mejorar la fonacin en pacientes sin riesgo de aspiraciones (Fig. 5).
Tambin hay cnulas dobles, con la cnula externa fenestrada y la interna no, indicadas en
pacientes que alternen ventilacin espontnea y mecnica, as retirando la cnula interna y
adaptando
una
vlvula
fonatoria
permite
la
respiracin
espontnea
la
fonacin. En los nios pequeos las cnulas fenestradas no se recomiendan ya que

aumenta el riesgo de granulomas.
Fig. 5. Paso de aire hacia la glotis con baln desinflado o por cnula fenestrada (6).
6. Complicaciones
Las complicaciones de las traqueostomas se clasifican segn su cercana a la ciruga,
as las encontramos en perodo postoperatorio inmediato (primeras 24 horas), postoperatorio
reciente (primeros 7 das) o complicaciones tardas (>7 das). Las complicaciones tardas
ocurren hasta en un 65% de los pacientes. Afortunadamente las complicaciones ms graves
como la hemorragia severa, la fstula traqueoesofgica y la estenosis de va area son ms
infrecuentes. La tasa de mortalidad directamente relacionada con la traqueostoma es 0,5-3%,
fundamentalmente por decanulacin accidental u obstruccin de la cnula.
El nio con traqueostoma debe tener siempre a mano y en su cabecero el siguiente
material: cnula de igual nmero y otra de un nmero inferior, con cinta de repuesto, tijeras,
aspirador de secreciones, sonda de aspiracin, suero fisiolgico y bolsa autoinflable (Ambu).
En las guas multidisciplinares del manejo de traqueostoma publicadas por McGrath
en 2012, dentro del proyecto National Tracheostomy Safety Project en Reino Unido, consta
como fundamental la informacin a pie de cama de cada paciente sobre su traqueostoma y
algoritmos sobre el manejo de posibles complicaciones, como los presentados en la Fig. 6 y el
algoritmo del Grfico 1.
Fig. 6. Hoja informativa que debe situarse y estar disponible junto al paciente.
6.1. Complicaciones intraoperatorias

Aunque con la mejora de la tcnica cada vez son ms infrecuentes las complicaciones
el riesgo quirrgico siempre hay que tenerlo en cuenta al hacer la indicacin. El dao sobre
estructuras adyacentes como esfago, nervios recurrentes disminuye cuando la ciruga es
programada. La presencia de vasos anmalos aumenta el riesgo de hemorragias, as como la
posicin ms elevada del pice pleural en los nios aumenta el riesgo de neumomediastino y
neumotrax.
6.2. Complicaciones postoperatorio reciente (< 7 das)

Obstruccin
La obstruccin de una cnula ocurre ms frecuentemente en la infancia que en la
poblacin adulta, esto es debido al menor tamao de los tubos y a que no suelen usarse las
cnulas de dos luces. En el Grfico 1 se muestra el proceso de la asistencia urgente a un nio
portador de una traqueostoma.
Grfico 1. Algoritmo sobre el manejo de la traqueostoma ante una emergencia.
Adaptado por FJ Climent de Mitchell RB et al, en: www.tracheostomy.org.uk
Ante una emergencia en un nio con traqueostoma, si se logra pasar la sonda con
facilidad por la cnula y se introduce en trquea se asegura la adecuada colocacin de la cnula.
Si por el contrario no se logra su paso a travs de la cnula, sta se encuentra bloqueada o
desplazada. Si la cnula tiene baln debe desinflarse, lo que en ocasiones permite el paso de aire
si el tubo se encuentra parcialmente desplazado. Si se sospecha la obstruccin de la cnula se
debe aspirar a travs de ella; si con ello no se resuelve, se instilan 1-4 ml de salino 0,9% y se
vuelve a aspirar; si sigue sin entrar aire se debe cambiar urgentemente la cnula. Dependiendo
del estado del nio puede ser necesario la reanimacin cardiopulmonar, garantizando la
ventilacin del paciente por va nasobucal, por el estoma de la traqueostoma o por ambas. Se
puede ventilar de manera manual con bolsa autoinflable (Ambu) con mascarilla nasobucal
taponando el estoma de la traqueostoma. Tambin es posible ventilar a travs del estoma con
una mascarilla ms pequea apoyada directamente sobre la piel.
Los pacientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos tienen unas
caractersticas particulares (habitualmente dependientes de oxigenacin y/o ventilacin,
posibilidad de capnografa, estoma reciente), por lo que pueden requerir un algoritmo
diferente como el propuesto por Kelly et al.
Hemorragia
En la hemorragia reciente post-traqueostoma (5% de los procedimientos) inflar el
baln puede producir el taponamiento del sangrado. Si no cede con esta maniobra es necesaria
la reintervencin. En adultos representa la segunda complicacin ms frecuente.
Infeccin
La traqueostoma se considera una herida limpia, que no requiere profilaxis
antibitica. La infeccin local es rara y puede mejorar con tratamiento tpico. En caso de
lesiones necrotizantes es necesario la intubacin orotraqueal y desbridamiento de los tejidos.
Enfisema subcutneo
Puede estar ocasionado por la presin positiva de la ventilacin mecnica o por la tos
sobre los puntos de la herida. Se puede prevenir evitando hacer las suturas alrededor del tubo.
En caso de aparicin suele resolverse espontneamente en pocos das, debiendo comprobar
mediante radiografa la ausencia de neumotrax.
Falsa ruta
La creacin de una falsa ruta durante la intervencin o por un desplazamiento precoz
de la cnula es una emergencia. Si existe dificultad para corregir y colocar bien la cnula se
debe realizar intubacin orotraqueal . No debe manipularse la cnula antes de los 5-7 primeros
das postintervencin salvo que sea imprescindible, preferiblemente por un especialista en ORL.
6.3. Complicaciones tardas
Dificultad en la deglucin
Ocasionados por una disminucin en la elevacin larngea y/o compresin esofgica,
fundamentalmente la ejercida por el baln.
Granulomas
En algunas series ocurre hasta en el 80% de las traqueostomas. Se originan por la
reaccin a cuerpo extrao hacia la cnula, siendo ms frecuentes con las cnulas fenestradas.
Tambin se ha relacionado su aparicin con el reflujo gastroesofgico as como con la
sobreinfeccin bacteriana. Pueden ocasionar sangrado, obstruccin, dificultad en los cambios de
cnula, as como retraso en la decanulacin. Una medida que parece efectiva para reducir su
incidencia es adultos son los cambios rutinarios de cnula cada 2 semanas.
Se pueden tratar si se encuentran periestoma con tratamiento corticoideo o antibiotico
tpico, o con nitrato de plata. En el caso de encontrarse en la trquea se recomiendan corticoides
inhalados y si hay obstruccin con lser. Los ms preocupantes son los que se encuentran
inferiores a la cnula, ya que requieren extirpacin y suelen recidivar.
Estenosis traqueal
Es una de las principales complicaciones en adultos. En los nios su incidencia es del
1-2% .Se puede producir por isquemia, desvascularizacin o erosin, tanto por el apoyo de la
cnula en su curvatura como por un baln con una presin de hinchado alta.
Fstula traqueoesofgica
Se origina por la presin en la pared posterior de la trquea. Tiene lugar en menos del
1% de los pacientes. Es ms frecuente si existe coexistencia de sonda nasogstrica. Requiere
ciruga.
Fstula traqueoarterial
Rara, menos del 0,7% de la traqueostomas, pero con una mortalidad superior al 75%.
La ms frecuente es la afectacin de la arteria innominada. Los factores de riesgo son una
localizacin baja de la traqueostoma, presin alta del baln y el excesivo movimiento de la
cnula.
Estoma persistente
Por la epitelizacin entre la piel y la mucosa traqueal. Ocurre con traqueostomas de
larga duracin. Requieren cierre quirrgico.
7. Cuidados
Un paciente traqueostomizado requiere numerosos cuidados. Es muy importante la
educacin del propio paciente y su familia, el conocimiento de las caractersticas de las cnulas
(tamao, componentes), el cambio de cnula, la aspiracin de secrecionesSi es posible esta
formacin debe realizarse antes de la ciruga. Una serie de situaciones y necesidades bsicas que
deben aprender antes del alta hospitalaria podra ser la reflejada en la Tabla 4.
Tabla 4. Capacitacin de los cuidadores de pacientes con traqueostoma.
Conocimientos bsicos
Conocimientos especficos
Signos de dificultad respiratoria
Cundo aspirar por la traqueostoma?
Signos de infeccin
Cundo y cmo cambiar la cnula?
Comprobacin material para emergencias
Qu hacer ante una obstruccin de la cnula?
Contactos:
Uso de todo el material disponible
Proveedor oxigenoterapia, material fungible

Equipo mdico
Adaptada de la ref. 16.
En el domicilio los pacientes deben tener unas indicaciones claras del manejo de la
traqueostoma. Es importante tener una lista con el material necesario para su manejo y situar el
mismo siempre cerca del paciente (Tabla 5).
Tabla 5. Material necesario para el paciente con traqueostoma
En el domicilio
Equipo humidificacin
Equipo de aspiracin de secreciones
Sondas de aspiracin
Cnulas de traqueostoma:
Una del mismo tamao
Una de un tamao inferior
Recipiente de limpieza
Agua estril para limpieza de material de aspiracin
En el hospital
Equipo bsico de va area: oxgeno, bolsa
autoinflable
Equipo avanzado: tubo orotraqueal, mascarilla
laringea, laringoscopio
Material de Reanimacin Cardiopulmonar
Capngrafo
Fibroscopia
Dilatador traqueal
Tijeras
Gel lubricante
Gasas estriles
Cintas de fijacin
Material de seguridad del cuidador:
Guantes estriles
Mascarillas, batas y gafas de proteccin ocular segn
necesidades
Timbre de llamada del cuidador
Material para la comunicacin
Lista de material para su comprobacin
7.1 Cuidados postoperatorios

El nio recin traqueostomizado debe permanecer en una UCIP o en un lugar con
vigilancia especial y monitorizacin hasta el primer cambo de cnula. El control debe ser mayor
cuanto menor sea la edad. Las recomendaciones postciruga son:
Radiografa de trax: para comprobar la correcta posicin de la cnula y para descartar
complicaciones del postoperatorio inmediato (neumotrax, neumomediastino).
Asegurar la permeabilidad de la cnula y evitar su salida accidental. El estoma tarda de
5 a 7 das en madurar por lo que su salida accidental puede dar lugar a la imposibilidad
de reintroducir la cnula.
Proporcionar humedad para facilitar la fluidez de las secreciones.
Aspirar secreciones para evitar la formacin de tapn de moco por las secreciones
sanguinolentas.
Puede ser preciso sedacin para evitar que el nio se tire de la cnula.
No cambiar las cintas de la cnula hasta pasadas 4-8 horas para evitar la decanulacin
accidental. Los cambios posteriores sern cada 24 horas.
El estoma debe permanecer lo ms seco posible para evitar infecciones.
El primer cambio de cnula debe ser realizado por el cirujano ORL o por una persona
experta en presencia del anterior
7.2. Cuidados diarios
Los cuidados de la traqueostoma es una actividad compleja que puede tener
potenciales complicaciones. Es importante que el personal que provea este tipo de cuidados est
adecuadamente entrenado.
Cuidados del estoma y piel
Conjunto de actividades destinadas a prevenir la maceracin e infeccin del estoma.
Una tcnica asptica en la limpieza del estoma est relacionada con una disminucin de las tasas
de infeccin.
La zona del cuello se limpiar con agua y jabn.
Una vez al da limpiar el estoma con salino al 0,9% con bastoncillos o gasas estriles,
evitando introducir partculas en el interior del estoma. Realizar esta limpieza desde los
bordes del estoma hasta la parte distal del mismo.
Cubrir la zona con un pequeo babero para protegerla de la humedad y secreciones
traqueales. Para ello pegar dos apsitos estriles entre s; se hace un corte desde la mitad
de un lado hasta el centro y se introduce por debajo de las alas de la cnula. Este apsito
no debe ser muy largo ya que podra tapar la cnula.
No se debe utilizar cremas o pomadas rutinariamente porque pueden macerar la zona.
Vigilar los signos de infeccin (edema, eritema, dolor, supuracin): en caso afirmativo
recoger cultivo de la zona y aumentar la frecuencia de las curas aplicando clorexidina y
algn antibitico o antifngico.
El roce de la cnula puede provocar granulomas, que requieren tratamiento.
7.3. Cambio de cnula
El primer cambio debe realizarse entre los 5 y 7 primeros das salvo dao en la cnula
o la necesidad de un tubo diferente. En pacientes adultos se ha demostrado que si se retrasa ms
el primer cambio de cnula la tolerancia de vlvulas fonatorias y alimentacin son peores.
El cambio debe hacerse por las maanas, con el nio en ayunas o 3-4 horas despus de
la comida para evitar que vomite. Se har tambin despus de la fisioterapia y aspiracin para
estar libre de secreciones. Los primeros cambios los debe realizar el especialista (generalmente
2 personas) y posteriormente los padres bajo supervisin. El nio mayor debe ser, en la medida
de lo posible, entrenado para que l mismo realice el cambio con la ayuda de un espejo. Se debe
evitar una angulacin excesiva de la cnula para prevenir estenosis traqueal.
Los cambios de cnula se realizan para disminuir las infecciones y los tapones de
moco. Existen muchas controversias al respecto de la periodicidad en los cambios, la cual vara
segn el material empleado. Las cnulas de polivinilo pueden permanecer muchas semanas
puestas, recomendndose su cambio antes en caso de aumento de secreciones, infeccin. Lo
importante es comprobar el buen estado de la cnula, sobre todo cuando es reutilizable. En otros
trabajos la recomendacin es realizarla cada 2-3 semanas, lo que ha demostrado la disminucin
de la formacin de granulomas.
7.4. Neumotaponamiento
Existen cnulas con un neumotaponamiento en su parte intratraqueal que se puede
llenar habitualmente de aire (existen modelos de Bivona que se pueden llenar con agua) (Fig. 3).
Su empleo est indicado en caso de ventilacin mecnica o necesidad de proteger la va area
frente a aspiraciones.
Estos dispositivos se llenan mediante una conexin en la zona extratraqueal. Hay de 3
tipos, alto-volumen/baja-presin, bajo volumen/alta-presin y baln de espuma. Se prefieren
los balones de alto-volumen/baja-presin para reducir al mnimo los riesgos de trauma sobre
la pared de la va area. La presin adecuada es 20-25 mmHg. Una presin superior aumenta
el dao sobre la mucosa produciendo isquemia y estenosis, mientras que una presin inferior a
18 mmHg favorece las microaspiraciones. Es importante su comprobacin rutinaria, as como el
cambio de cnula si el baln no se llena de aire.
En los momentos que no requiera el paciente ventilacin mecnica ni haya riesgo de
aspiracin el baln debe estar desinflado, y as disminuir la presin del baln sobre la trquea y
las lesiones consecuentes.
7.5. Humidificacin
En los pacientes traqueostomizados el aire inspirado puede tener un dficit de
humedad significativa, lo que puede conducir a dao de la mucosa, prdida de transporte
mucociliar y el espesamiento de las secreciones las vas respiratorias. Estos cambios aumentan
el riesgo de infeccin y obstruccin, por lo que es obligatorio el uso de humidificacin en estos
pacientes. Debe ser iniciada en el postoperatorio inmediato.
Fig. 7. Elementos que pueden conectarse a la cnula de traqueotoma. a) tapn, b) vlvulas fonatorias de
Passy-Muir y c) humidificador pasivo.
Existen dos tipos de humidificacin: activa y pasiva. En los humidificadores activos,

trmicos, el flujo de aire se dirige a travs de un sistema de agua caliente antes de llegar al asa
inspiratoria. Idealmente el aire inspirado debe tener 36-40mg de agua por litro de aire a 32C.
Son sistemas ms eficaces pero tambin ms caros y suelen requerir su conexin a la corriente
elctrica. Los humidificadores pasivos (Fig. 7) consisten en un filtro colocado entre el
ventilador y la cnula, suele llevar incorporado tambin el filtro antibacteriano, que recoge el
calor y humedad del aire espirado, emplendolo para la inspiracin.
7.6. Aspiracin de secreciones
Est indicada siempre que existe evidencia visible o audible de secreciones en la va
area, sospecha de obstruccin o cuando se va a proceder a cambiar el tubo o a desinflar el
baln. La tcnica empleada es la siguiente:
Colocar al paciente en posicin semi-fowler.

Lavado de manos y uso de guantes. El procedimiento en el hospital debe realizarse en
condiciones estriles; en el domicilio, slo ser necesario hacerlo con tcnica limpia
(guantes no estriles). Sondas de aspiracin adecuadas.
Comprobar el funcionamiento de la aspiracin y ajustar la presin de aspiracin.
Lmites de presin entre 80 120 mmHg para adolescentes, entre 80 100 mmHg para
nios y entre 60-80 mmHg para neonatos.
Si el paciente est con oxgeno y se desatura durante el procedimiento, elevar FiO 2. Se
debe comenzar a oxigenar un minuto antes de la aspiracin.
Coger la sonda, evitando contacto con su parte distal (el tamao de la sonda ser
aproximadamente la mitad del dimetro de la cnula).
Lubricar extremo de la sonda con salino 0,9 % (SSF) o con lubricante no vaselinizado.
Insertar suavemente el catter en el tubo de la trquea, inttroducindola slo medio
centmetro ms la longitud de la cnula, hasta que asome por el extremo distal de la
misma (esta medida se realizar previamente). No introducir la sonda ms
profundamente en la trquea, pues puede producir traumatismos y lesiones en la mucosa
traqueal.
Colocar el dedo pulgar sobre la chimenea de la sonda para crear succin, aplicando la
aspiracin tanto a la entrada como a la salida de la sonda, y realizar un movimiento
circular del catter con los dedos pulgar e ndice.
Evitar succionar durante ms de 5 segundos para evitar atelectasias.
En ocasiones podr ser necesario hacer varias aspiraciones para retirar las secreciones,
pero stas deben estar espaciadas para que el nio haga o reciba varias respiraciones
entre las mismas dejando pasar 30 segundos entre succin y succin. En los casos de
nios con ventilacin mecnica se puede evitar la desconexin del respirador con los
codos con ventana.
Si las secreciones son secas o espesas puede ser necesario fluidificar instilando SSF
antes de la aspiracin (0,20,5 cc en lactantes, 0,51 cc en nios). Esta maniobra no
debe ser rutinaria y debe realizarse con precaucin por riesgo de hipoxemia, infeccin y
cambios hemodinmicos. Recientes estudios demuestran que la instilacin de suero
salino puede conllevar una disminucin de los niveles de oxgeno. La instilacin
rutinaria de suero salino no est recomendada; si el nio tuviera secreciones espesas se
indicara la nebulizacin de suero salino, ya que se distribuye uniformemente en los
pulmones.
Si las secreciones son malolientes o presentan color caracterstico de una infeccin se
debe enviar una muestra para cultivo.
No aspirar de manera rutinaria: observar secreciones audibles, mediante la auscultacin

comprobar una disminucin de los ruidos respiratorios, disminucin de la saturacin, o
presencia de tos.
La va area superior tambin debe aspirarse para disminuir las secreciones
acumuladas sobre la cnula y por tanto el riesgo de aspiracin.
7.7. Fijacin
Existen diferentes materiales, cintas de algodn, cintas con velcro, cintas elsticas con
ganchos, cadenas de acero inoxidable. Es importante aplicar la tensin suficiente para evita la
decanulacin accidental, pero debe permitir los cambios en el tamao del cuello que se
producen con el llanto, la risa o la alimentacin. Se recomienda aplicar la suficiente tensin para
permitir nicamente interponer un dedo entre la piel y la fijacin. Para aliviar la presin sobre el
estoma y mantenerlo seco, se coloca un aposito entre la cnula y el estoma.
7.8. Bao
El nivel del agua no debe estar por encima del abdomen y siempre en constante
supervisin. Juguetes de bao tales como cubitos o pistolas de agua no estn permitidos.
Para lavar el pelo es recomendable un protector de la cnula si el nio no es capaz de
extender o flexionar la cabeza todo lo necesario para evitar que se introduzca agua por el
estoma.
La ducha evitando la cabeza y el cuello es segura para nios ms mayores.
8. Fonacin
La comunicacin oral es bsica en los pacientes con traqueostoma. Su prdida puede
conllevar una alteracin en el desarrollo psicosocial de los nios afectados. Existen varias
posibilidades para favorecer el flujo de aire hacia la glotis, como las cnulas fenestradas,
desinflar el baln. En el mercado existen dispositivos que se conectan a los tubos de
traqueostoma especficamente para favorecer la fonacin (Fig. 7). Aunque existen varios tipos
su funcionamiento en general consiste en permitir una normal inspiracin pero aplicar una
resistencia a la espiracin, por lo que se dirige el aire hacia las cuerdas vocales. Para poder
emplear estos dispositivos es necesario el uso de cnulas fenestradas o la existencia de fuga de
aire pericnula hacia la laringe. Con vlvulas especiales se pueden emplear con ventilacin
mecnica. Las vlvulas fonatorias tambin permiten la tos efectiva, lo que es de especial
importancia para el aclaramiento mucociliar.
No se debe usar una de vlvula fonatoria mientras haya indicacin de tener el baln de
la cnula hinchado. Se recomienda utilizar gradualmente 1-2 horas diarias e ir aumentando
progresivamente segn tolerancia durante el da.
9. Nutricin
La realizacin de traqueostoma permite la alimentacin oral, sin embargo interfiere
con la deglucin, disminuye la elevacin del paladar, y un baln hinchado puede comprimir
esfago. Hasta el 70% de los pacientes presentan algn episodio de aspiracin cada 48 horas.
Para prevenir aspiraciones es importante la valoracin y entrenamiento por una unidad de
rehabilitacin-foniatra especializada en la succin-deglucin, la alimentacin oral debe estar
supervisada por el cuidador y para la alimentacin enteral se aconseja no estar en decbito o al
menos elevar 45 el cabecero de la cama.
10. Decanulacin
Para valorar la decanulacin de un paciente peditrico se deben reunir una serie de
criterios. Primero, que la obstruccin de la va area superior se haya resuelto. Segundo, no
debe haber requerido ventilacin mecnica en los tres meses previos. Esto se debe haber
comprobado a pesar de infecciones respiratorias durante este perodo. Tercero, no debe existir
riesgo de aspiracin o necesidad de aclaramiento de la va area. La permeabilidad de la va
area se debe documentar mediante laringoscopia. En caso de existir un granuloma
supraestomal ser escindido.
Existen diferentes protocolos a seguir. Uno posible indica antes de la decanulacin en
los nios mayores de dos aos probar a mantener la cnula tapada durante el da y abierta por la
noche durante semanas. Si el paciente lo tolera se puede realizar un estudio del sueo o un test
de ejercicio con la cnula tapada. Para Lewarski et al., lo indicado es hacer una disminucin
progresiva del tamao de la cnula junto a su cierre intermitente durante das o semanas antes de
retirarla. Si el paciente experimenta aumento del trabajo respiratorio el protocolo debe ser
interrumpido y la traqueostoma restablecida. Tambin se puede retirar bruscamente si se
cumplen los criterios arriba expuestos, quedando posteriormente monitorizado el paciente en
unidad de cuidados intensivos. En los menores de dos aos se debe seguir un protocolo
individualizado debido al menor tamao de la trquea respecto a la cnula.
Tras una decanulacin exitosa el estoma debe dejarse para cerrar por segunda
intencin, aproximadamente un 40% requieren ciruga posterior.
11. Conclusiones
La obstruccin de la va area superior es la principal indicacin en la infancia,
seguida de la necesidad de ventilacin mecnica prolongada y de aclaramiento
pulmonar.
En las enfermedades neuromusculares o respiratorias progresivas la realizacin de
traqueostoma debe plantearse antes de que ocurra una situacin de emergencia.
Las cnulas de plstico son las ms recomendadas en la infancia.
La eleccin de una cnula adecuada disminuye las complicaciones.
Los humidificadores pasivos preservan la humedad y la temperatura.
La combinacin de una cnula fenestrada y una vvula fonatoria permiten la
adquisicin de fonacin y tos efectiva. Virtualmente todos los pacientes son
candidatos a usar vlvulas fonatorias.
La mejora de la deglucin y la comunicacin oral son objetivos importantes.
La mayora de pacientes con traqueostomas de larga duracin sufren complicaciones.
La mayora se pueden prevenir o disminuir con un adecuado manejo de las mismas.
La tasa de mortalidad directamente relacionada con la traqueostoma es 0,5-3%,
fundamentalmente por decanulacin accidental u obstruccin de la cnula.
Previo a la decanulacin se debe realizar laringoscopia y broncoscopia para descartar
complicaciones.
Tras la decanulacin es preciso mantener al paciente en observacin por el mayor
riesgo aspiracin y/o obstruccin de va area.
Es esencial que los cuidadores estn capacitados y dispongan del material necesario
para el cuidado y manejo de situaciones de emergencia.

Estandarizar los cuidados mejora calidad de vida y disminuye las complicaciones.
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Traqueostomia Protocolo

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Actualizaciones Sepho.

Manejo y cuidados del nio con traqueostoma

Servicio de Pediatra Hospitalaria. Hospital Infantil Universitario La Paz.

Contenido del tema

incidencia en la disminucin de su morbi-mortalidad, as como una disminucin hasta el tiempo

Fig. 1. Anatoma del cuello (6)

Aunque en los adultos se puede emplear de rutina la traqueostoma percutnea, en la

Obstruccin de va area superior

Tumores craneofaciales y larngeos

Higroma qustico, hemangioma

Apnea obstructiva del sueo

Ventilacin mecnica prolongada /

Con el aumento de la complejidad de los pacientes, la decisin de realizar una

Ventilacin mecnica prolongada / Aclaramiento pulmonar

La obstruccin de la va area puede estar originada por lesiones congnitas o

son utilizadas infrecuentemente porque la

cnula interna disminuye el dimetro de la va area artificial. En la actualidad existen

Fig. 2. Cnulas de traqueostoma de diferentes

Fig. 3. Cnula de plata

Las cnulas de plstico producen menor resistencia al aire y menor adherencia de la

Fig. 4. Diferentes tipos de neumotaponamiento.

fonacin. En los nios pequeos las cnulas fenestradas no se recomiendan ya que

6.1. Complicaciones intraoperatorias

6.2. Complicaciones postoperatorio reciente (< 7 das)

Adaptado por FJ Climent de Mitchell RB et al, en: www.tracheostomy.org.uk

Signos de dificultad respiratoria

Cundo aspirar por la traqueostoma?

Cundo y cmo cambiar la cnula?

Comprobacin material para emergencias

Qu hacer ante una obstruccin de la cnula?

Uso de todo el material disponible

Proveedor oxigenoterapia, material fungible

Adaptada de la ref. 16.

7.1 Cuidados postoperatorios

Existen dos tipos de humidificacin: activa y pasiva. En los humidificadores activos,

Colocar al paciente en posicin semi-fowler.

No aspirar de manera rutinaria: observar secreciones audibles, mediante la auscultacin

para el cuidado y manejo de situaciones de emergencia.

Chan T, Devaiah A, et al. Tracheostomy in Palliative Care. Otolaryngol Clin N Am

Christopher KL. Tracheostomy decannulation. Respir Care 2005;50(4):538-41.

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