Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTIT
AS
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Tanggal
Pemeriksaan *

No Rekam
Medis

No KTP *

42
43
44
45
46
47
48
49
50

xxx

xxx

xxx

xxx

asis FKTP

Nama Pasien

Jenis
Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

xxx

xxx

xxx

xxx

Alamat Lengkap

No HP

No Telp. Rumah

xxx

xxx

xxx

Golongan
Darah

Status

Suku

Pekerjaan

xxx

xxx

xxx

xxx

WAWANCARA

Keterangan

Merokok

Kurang
Aktivitas
Fisik

Kurang
Makan
Sayur

IMT
Konsumsi
Alkohol

Tinggi
Badan

Berat
Badan

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Tekanan Darah
Lingkar
Perut

Sistol

Diastol

Gula Darah
Gula Darah Gula Darah
Sewaktu
Puasa

Kolesterol
Kolesterol
Total

Trigliserida

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

LDL

HDL

Arus
Kadar
Tes
Benjolan
Puncak
Alkohol
Amfetamin Abnormal
Ekspirasi
Pernafasan
Urin
Payudara
(APE)

Pap
Smear

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

DIAGNOSA
Hasil
Periksa
IVA

Krioterapi

Diagnosa 1

Diagnosa 2

xxx

xxx

xxx

xxx

DIAGNOSA

Diagnosa 3

Pemeriksaan Penunja

Diagnosa 4

Diagnosa 5

EKG

xxx

xxx

xxx

xxx

Pemeriksaan Penunjang
Darah
Radiologi
Lengkap

Urin Rutin
&
Mikrosko
pik

Dirujuk

xxx

xxx

xxx

xxx

tgl_periksa

rekam_medis

nik

nama

tgl_lahir

alamat

gender

telp

diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4

diagnosa5

merokok

kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb

bb

lp

sistol

diastol

gds

gdp

ape

benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprumagolongan_da

status

suku

pekerjaan

keterangan

kolesterol_tottrigliserida

ldl

hdl

kadar_alkohtesamfetami
ekg

radiologi

darah_leng

urin_rutin

dirujuk

fktp