(LPM/AM 18 PIN 1/04 )

Lampiran " A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi

/
(Bulan )

(Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar) :
No.Fax

Sekolah :

No. Kad Pengenalan :

Sekolah :
No.Telefon
E-mail

Gred

Jawatan

Bimbit

Gaji

No. Gaji

Elaun-elaun

No. Akaun

Jumlah

Nama Bank :

Pendapatan

Alamat Bank :
Jenis/Model

No. Pendaftaran

Kuasa (C.C)

Kelas Tuntutan

Kenderaan

A/B/C/D/E
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Pejabat

kilometer.

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Rumah

kilometer.

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh

Waktu

Jumlah Elaun

Jarak
(Km)
Tujuan/Tempat

Bertolak Sampai

Yang Dituntut
E

Tambang

Teksi

Jumlah

0
0

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN

atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan

Jarak

km

Bagi

500 km pertama

km X

0.70 0.60 0.50 .0.45 0.40

RM

501 km hingga 1,000 km

km X

0.65 0.55 0.45 '0.40 0.35

RM

1,001 km hingga 1,700 km

km X

0.55 0.50 0.40 0.35 0.30

RM

1,701 km dan seterusnya

km X

0.50 0.45 0.35 0.30 0.25

RM

Jumlah :

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

Resit

RM

Bas

Resit

RM

Kereta Api

Resit

RM

Feri/Motor Bot

Resit

RM

Lain-lain

Resit

RM

Jumlah :

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Elaun Makan sebanyak

RM

/ hari

RM

Elaun Harian sebanyak

RM

/ hari

RM

Jumlah :

RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X

BSH sebanyak

RM

/ hari

RM

/ hari

RM

Jumlah :

RM

[ Resit No :
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan atas sewa hotel
X

Elaun Lojing sebanyak

RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol

Resit

RM

Tempat Letak Kereta

Resit

RM

Dobi

Resit

RM

Pos

Resit

RM

Telefon, Teleks, Faks

Resit

RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimatan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah :
3

RM

JUMLAH TUNTUTAN

RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a)
(b)

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkuatkuasa semasa ;

(c)

Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM

dibayar oleh saya ;

(d)

panggilan telefon sebanyak RM

(e)

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

telah sebenarnya dilakukan dan

dibuat atas urusan rasmi; dan

..
Tandatangan Pegawai yang menuntut

..
Tarikh

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

..
Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Jabatan
Pegawai yang membuat Pengesahan

..
Tarikh

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi
Tolak Tuntutan sekarang

: RM
: RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik

: RM

Catatan :
(*)

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

(**)

potong mana yang tidak berkenaan

BORANG CADANGAN LAWATAN

BULAN :
NAMA PEGAWAI

JENIS KENDERAAN

NO. KP

NOMBOR

KEPADA KETUA
JABATAN

: Sektor Penilaian dan Peperiksaan

KUASA
KELAS

Saya dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas
rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan di atas
Tarikh

Tempat Dilawati

Jenis Tugas

Hitungan KM
Pergi dan Balik (RM)

Sebab-sebab mengapa kereta saya digunakan adalah :

1) Membawa / mengambil bahan / dokumen sulit peperiksaan
2) Jangkamasa lama dan perlukan pergerakan segera dari satu tempat ke satu tempat

Tandatangan pegawai

Tarikh

( Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan )

Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut
di atas .

Ketua Jabatan
Nama :

Tarikh

Cop Rasmi :

Daerah

RUMUSAN TUNTUTAN KAWASAN

Kod Kaw
Bulan

Nama Kaw :

: SEPTEMBER

Peperiksaan

UPSR

Tahun : 2016

JUMLAH TUNTUTAN
BIL

NO. PUSAT

21000
TNT

29000
IKH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH

* Sila pastikan semua borang tuntutan bagi Pengawas di bawah seliaan pihak tuan telah disemak sebelum
dihantar ke Sektor Penilaian dan Peperiksaan

Disemak oleh :

Disahkan oleh :

Penyelia Kawasan

Pegawai Peperiksaan Daerah

PB

Daerah

RUMUSAN TUNTUTAN PUSAT

No. Pusat :

Nama Pusat :
Peperiksaan

Bulan

BIL

: SEPTEMBER

Tahun :

NAMA PETUGAS

UPSR

2016

JUMLAH TUNTUTAN

JAWATAN
21000

Ketua Pengawas

TKP

Pengawas

Pengawas

Pengawas

Pengawas

Pengawas

Pengawas

Pengawas

10

Pengawas

11

Pengawas

12

Pengawas

13

Pengawas

14

Pengawas

15

Pengawas

TNT

29000
IKH

JUMLAH KESELURUHAN

* Sila pastikan semua borang tuntutan bagi Pengawas di bawah seliaan pihak tuan telah disemak sebelum
dihantar ke Sektor Penilaian dan Peperiksaan

Disemak oleh :
Ketua Pengawas

Disahkan oleh :
Penyelia Kawasan

PB

SENARAI SEMAK TUNTUTAN INDIVIDU

Daerah

Nama
Jawatan
Pusat / Sekolah
Tahun

:
:
:
:

Peperiksaan

2016

Bil
1

UPSR

Bulan :

(P) Jika

Perkara

berkaitan

BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

lengkapkan perkara berikut :,
a. Maklumat Pegawai
b

Kenyataan Tuntutan

c Tandatangan & Tarikh Permohonan

d Tarikh & Pengesahan Ketua Jabatan (Kosongkan - Untuk Kegunaan SPP sahaja )
2

DOKUMEN SOKONGAN
a. Borang Cadangan Lawatan - WAJIB
b. Salinan Surat Lantikan - WAJIB

sila buat
pengesahan
salinan

c. Salinan Surat Panggilan Mesyuarat - WAJIB

d. Salinan Surat lantikan Pengemas Bilik serta
e. Borang Akuan Terima Elaun Pengemas Bilik

KP sahaja

f. Borang (LP/Am 17F) Penyata Bayaran Minuman Mesyuarat

g. Resit Minuman (asal - jika berkenaan)
h. Resit Tol / Bot / 4WD / Parking (asal - jika berkenaan)
i. Borang Lampiran A (pemantauan) PK sahaja
j. Salinan Slip Gaji - WAJIB
k. Salinan Slip/Penyata Bank Gaji -

Tandatangan :

WAJIB

sila buat
pengesahan
salinan

Tarikh

# Sila susun dokumen tuntutan perjalanan mengikut senarai semak

di atas agar tugas penyemakan dan pembayaran berjalan lancar