El trastorno obsesivo-compulsivo en los nios y adolescentes

Qu es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)?

El TOC es un trastorno de la ansiedad que consiste en obsesiones y
compulsiones.
Las obsesiones son ideas, pensamientos, imgenes o impulsos intrusivos no
deseados y que producen preocupacin, culpa, o vergenza. Las
compulsiones,
tambin denominadas como rituales, son conductas que el nio siente que
debe
realizar repetidamente para aminorar los sentimientos molestos o prevenir
que
algo malo ocurra. Para un diagnstico adecuado de TOC, estos
comportamientos
deben ocupar tiempo e interferir con la actividad diaria del nio.
Qu clase de obsesiones se dan en los nios y adolescentes?
Los nios pueden preocuparse por los grmenes, ponerse enfermos, la
muerte,
que ocurran cosas malas o hagan algo mal. La sensacin de que las cosas
deben
estar perfectas son comunes entre los nios. Algunos nios tienen ideas
perturbadoras o se imaginan haciendo dao a los dems, pensamientos
impropios
de su edad o de tipo sexual.
Qu clases de compulsiones o rituales se dan en los nios y adolescentes?
Existen muchos rituales diferentes como el lavado y el aseo, la repeticin
acciones
hasta la perfeccin, volver a empezarlas, hacer las cosas exactamente igual,
borrar, rescribir, formular la misma pregunta continuamente, confesarse o
disculparse, decir palabras o nmeros al azar, revisar, tocar, pulsar, contar,
rezar,

ordenar, arreglar, y acumular objetos.

En qu se diferencia el TOC de otros comportamientos infantiles?
Es comn que muchos nios tengan rutinas a la hora de comer, acostarse o
cuando se despiden. Estas rutinas generales se atenan a medida que los
nios
crecen. Los nios que tienen TOC continan con estas rutinas ya pasada la
edad
correspondiente, o se vuelven muy frecuentes, intensas o molestas, y
empiezan a
interferir con la actividad diaria del nio.
Resulta comn el TOC entre nios y adolescentes?
Aproximadamente, medio milln de nios en los Estados Unidos de Amrica
sufre
del TOC. Esto significa que cerca de 1 cada 200 nios, o de 4 a 5 nios en
cualquier escuela primaria media, y cerca de 20 adolescentes de una escuela
secundaria pueden padecer TOC.
Es diferente el TOC de los nios y adolescentes al de los adultos?
Los nios pueden experimentar algunas de las mismas obsesiones y
compulsiones que los adultos. Un tercio de los adultos con TOC desarrollan
los
sntomas cuando son nios. A diferencia de los adultos, los nios pueden no
reconocer que los sntomas no tienen sentido o que las compulsiones son
excesivas. Tambin implican a los familiares en los rituales. Por ejemplo,
pueden
insistir que todos en la familia laven sus manos de cierta manera, o que los
padres
revisen sus deberes reiteradamente.
Cmo afecta el TOC a los nios y adolescentes?
El TOC puede hacer que la vida diaria resulte muy estresante para los nios.

Generalmente, los rituales requieren mucho tiempo, y los nios llegan tarde a
la
escuela o a sus actividades. Esto genera tensin o discusiones en la familia.
Los
nios no son capaces de disfrutar el tiempo con sus amigos o divertirse
cuando el
TOC ocupa su tiempo libre. En la escuela, las obsesiones y los rituales tales
como
revisar, borrar y rehacer tareas afecta a la atencin y a la concentracin, al
cumplimiento de las tareas y a la asistencia escolar. Los nios ms mayores y
los
adolescentes pueden creer que estn locos y trabajen duro para esconder
el
TOC a los dems. Sobrellevar el da a da con el TOC puede ser agotador. Los
nios diagnosticados de TOC tienen, generalmente, rituales a la hora de
acostarse
que sienten que deben realizar. Por lo tanto, se acuestan tarde y estn
cansados
durante el da. Todo este estrs los pone tristes, irritados o explosivos.
De qu forma afecta el TOC a las familias?
La vida diaria se ve afectada cuando un nio tiene TOC. Al principio, los
comportamientos extraos pueden confundir o frustrar a los padres. Pueden
asustarse cuando el nio esta descontento y parece que no pueden finalizar
los
rituales. Los nios con TOC pueden hacer a los familiares parte del TOC de
diferentes maneras: buscando la seguridad al formular reiteradamente a los
padres la misma pregunta y exigiendo una respuesta cada vez. Pueden
querer
ayudar a los padres y hermanos a terminar sus rituales. Tambin, pueden
insistir a
los padres y hermanos en que realicen los rituales propios del TOC. Se

pueden
frustrar si no logran realizarlos y esto es muy estresante para la familia, que
siente
que no puede relajarse y que la vida domestica es muy tensa. Los padres
pueden
sentir que deben modificar la vida diaria o ceder ante las exigencias del nio
para
evitar su ansiedad. Los padres pasan por diferentes estados emocionales
incluyendo miedo, frustracin, irritabilidad, culpa, y tristeza. Con frecuencia,
se
preguntan si el nio se recuperar o sobre como ser en el futuro.
Puede ser tratado el TOC en nios y adolescentes?
S, el TOC en los nios puede ser tratado de manera eficaz. Aunque no existe
una
cura para el TOC, la terapia cognitivo-conductual (TCC) y los frmacos son
eficaces para manejar estos sntomas. Los acadmicos concuerdan que la
TCC es
el tratamiento elegido para los nios con TOC. Siempre que sea posible, la
TCC
debera elegirse para tratar al nio antes que los frmacos.
Que es la TCC y como funciona?
Al utilizar un mtodo de la TCC llamado Exposicin con Prevencin de
Respuesta
(EPR), los nios con TOC pueden aprender que son ellos los que tienen el
control
y no el TOC. Pueden aprender a realizar lo contrario de lo que el TOC les
ordena
hacer, haciendo frente a sus miedos en un proceso lento (exposicin) y sin
ceder
ante los rituales (prevencin de respuesta). El ERP los ayuda a descubrir que
sus

temores no son reales, y que pueden acostumbrarse a la sensacin del

miedo, as
como pueden acostumbrarse al agua fra en la piscina.
Qu frmacos son de utilidad para el tratamiento de TOC en nios?
Los medicamentos utilizados para tratar el TOC en nios son los
antidepresivos
denominados Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Serotonina
(ISRS).
Los frmacos solo deben considerarse cuando los sntomas del TOC son de
moderados a severos. No existe un mejor medicamento para cualquier nio
porque los medicamentos afectan a cada persona de manera distinta. El
psiquiatra
del nio decidir que frmacos elegir. Los medicamentos llevan su tiempo en
empezar a actuar, as que es importante esperar 10-12 semanas para su
efecto
total.
Creo que mi hijo tiene TOC Qu debo hacer?
Al educarse a usted mismo y leer este folleto, ya ha tomado un paso
importante. Si
los sntomas del TOC frustran a su hijo e interfieren en su vida diaria
(escuela,
amigos, comportamiento, etc.) hable con el pediatra de su hijo o pida una
evaluacin con un profesional mdico capacitado como un psiclogo,
psiquiatra, o
trabajador social. Usted es el mejor apoyo para su hijo. Es importante
encontrar un
terapeuta o clnica que realice la TCC, que tenga una buena reputacin con el
trato de nios con TOC, y que, asimismo, lo incluya en el tratamiento de su
hijo. Si
est buscando un tratamiento con medicamentos, tambin es importante
encontrar

a un mdico que posea experiencia en tratar nios con TOC. Puede encontrar
listas de profesionales en www.ocfoundation.org, www.abct.org, y
www.adaa.org.
Sin embargo, pregunte siempre para asegurarse que el terapeuta o el doctor
en el
que estn pensando posea dicha experiencia en el tratamiento de nios con
TOC
Autor: Aureen Pinto Wagner, Dra, profesora clnica adjunta de Neurologa,
Facultad de Medicina y Odontologa, Universidad de Rochester; Miembro,
Consejo
Consultivo cientfico de la International OCD Foundation.
Trastorno obsesivo compulsivo en nios. TOC infantil
Obsesiones e impulsos de los nios

433COMPARTIDOS
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad, en el
que los nios presentan generalmente obsesiones y compulsiones, aunque no
siempre se dan estas dos caractersticas, sino slo una.

Las obsesiones son ideas, impulsos o imgenes mentales recurrentes que el

nio tiene sin querer (no las puede evitar aunque no le gusten) y que le
producen mucha ansiedad. No se trata de simples preocupaciones sobre
problemas de la vida diaria. El nio trata de ignorar o suprimir estas
obsesiones y, generalmente, reconoce que son producto de su mente y no
son reales.

Qu es el trastorno obsesivo compulsivo en nios

Qu son las obsesiones y compulsiones infantiles

Las compulsiones son comportamientos repetitivos: lavarse las manos,

ordenar cosas, asegurarse de cosas; o acciones mentales: contar, repetir

palabras o rezar que el nio se siente empujado a hacer para reducir la
ansiedad que le genera el objeto de su obsesin.

Las compulsiones, a diferencia de los tics y manas, se realizan de forma

consciente: el nio lucha contra ellas, pero le asalta el miedo a que, si no las
hace, ocurrir algo terrible para l. Las compulsiones o rituales estn
totalmente fuera de su control y dominan por completo al nio, que siente,
una y otra vez, la necesidad de repetirlos.

Para poder diagnosticar el trastorno obsesivo compulsivo el nio debe

reconocer, al menos en alguna ocasin, que las obsesiones o las
compulsiones son excesivas o absurdas.

Tipos de obsesiones en los nios

Las obsesiones ms frecuentes son las que se acompaan de conductas de

lavado. El TOC en los nios es muy semejante al de los adultos. De hecho,
hay ms semejanzas que diferencias.

En un estudio realizado en Espaa sobre una extensa muestra de nios,

encontraron que las obsesiones ms frecuentes eran las relacionadas con el
miedo a contaminarse, el miedo a hacerse dao a s mismo o a los dems
(usualmente, un familiar cercano), las obsesiones agresivas, y las de simetra
y orden. Las compulsiones ms frecuentes, por su parte, eran las de limpieza
o lavado excesivo o ritualizado, la comprobacin, los rituales de repeticin, y
el contar, ordenar o arreglar.

En la infancia, adems, se presentan con frecuencia obsesiones y

compulsiones atpicas: rituales al escribir o leer, al moverse y al hablar
(repetir sonidos, palabras o frases), etc. Estos rituales pueden ser mecnicos
o de neutralizacin.

Suelen ser tambin frecuentes las compulsiones que se asemejan a los tics

(repetitivas o mecnicas, por impulso o para descargar energa) como tocar,

rozar, golpear, respirar de cierta forma, y guiar o hacer muecas con la cara
o los ojos.

TOC infantil e hiperactividad

Los comportamientos obsesivo-compulsivos se asocian muy fuertemente al

sndrome de la Tourette, a los tics, al trastorno de hiperactividad y dficit
atencional, a los problemas del comportamiento y a los problemas especficos
del desarrollo.

En este sentido, diversos estudios han validado la relacin que existe entre el
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad (TDAH) en nios y adolescentes. La presencia de un TOC
en un nio con TDAH suele complicar el curso del TDAH.

Alicia Lpez de Fez. Psicloga

Alicia Lpez de Fez.
Psicloga infantil
Fundadora y Directora del Centro de Psicologa Lpez de Fez, en Valencia.
Resumen

El trastorno obsesivocompulsivo (TOC) se ha reportado en los ltimos

tiempos con mayor prevalencia en la edad peditrica que lo reportado
anteriormente gracias a una mejor caracterizacin de su presentacin en
nios y adolescentes y al desarrollo de mejores mtodos de evaluacin.

Por sus caractersticas en la infancia el TOC ha dado pauta a diversas

clasificaciones, una de estas formas de clasificacin est condicionada por la
coexistencia o comorbilidad con otros trastornos. Los tics o Trastorno de
Gilles de la Tourette estn fuertemente relacionados con un inicio temprano y
con agregacin familiar; la mitad de los nios y adolescentes con sndrome
de Gilles de la Tourette desarrollan TOC. El 60% de los nios y los

adolescentes que acuden a buscar tratamiento por TOC han tenido historia
de trastornos por tics a lo largo de la vida.

La comorbilidad del TOC con otros problemas ansiosos durante la infancia y

la adolescencia es alta, en especial con el trastorno de ansiedad por
separacin, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias
especficas.

El trastorno depresivo mayor (TDM), es frecuentemente comrbido, ms en

los adolescentes que en los nios, el TDM comrbido se ha vinculado ms con
la duracin del TOC que con la edad de inicio temprano.

Con respecto al trastorno bipolar (TB), los reportes tambin muestran

importante relacin con el TOC. Las investigaciones de comorbilidad han
estudiado el impacto del TB sobre el curso del TOC y encontraron mayor
frecuencia de: curso episdico, episodios depresivos, deterioro funcional,
hospitalizaciones y uso de polifarmacia. Otras investigaciones sobre esta
comorbilidad TB/TOC vs. TOC han reportado mayor frecuencia del diagnstico
de TB tipo II y mayor asociacin con inicio temprano del TOC.

Tambin se ha reportado frecuentemente la comorbilidad con los trastornos

externalizados y particularmente con el trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH), que se ha asociado con un inicio ms temprano del
TOC, disfuncin social y acadmica. Este patrn comrbido TOC/TDAH est
vinculado a mayores problemas de inatencin y conductas agresivas y se
presenta ms frecuentemente en hombres. El TDAH es un factor de riesgo
para presentar trastorno negativista y desafiante o trastorno disocial en la
adolescencia. Otras comorbilidades importantes a considerar son los
trastornos del espectro obsesivocompulsivo como los trastornos del control
de los impulsos, trastorno dismrfico corporal y de la conducta alimentaria y
trastorno sexual compulsivo. La comorbilidad con trastornos psicticos como
la esquizofrenia debe ser tomada en cuenta.

En la evaluacin de nios y adolescentes con TOC se requiere una

investigacin exhaustiva sobre los sntomas obsesivoscompulsivos actuales
y pasados, as como su comorbilidad e historia familiar. Las entrevistas con
los nios requieren de la participacin de los padres y profesores. Muchos

nios y adolescentes se sienten avergonzados por sus sntomas por lo que es

importante dar tiempo necesario para lograr la confianza del chico para
hablar de sus sntomas. Existen diversos instrumentos tiles para establecer
la severidad del TOC en nios y adolescentes. Entre los cuestionarios auto
aplicables se encuentra el Inventario de Obsesiones de Leyton (LOI) y el
inventario de obsesiones y compulsiones de Maudsley (MOCI). La Escala de
YaleBrown para Nios (CYBOCS) es de los instrumentos ms
frecuentemente utilizados en la clnica e investigacin, que evalan los tipos
de obsesiones y compulsiones as como su severidad.

La mayora de los nios con TOC requieren mltiples tratamientos, por

ejemplo: terapia cognitivoconductual, frmacos, entrenamiento conductual
para los familiares, etc. La disponibilidad de los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS) ha cambiado sorprendentemente el
tratamiento del TOC con efectividad basada en evidencia. Hasta el momento,
se reconoce que la combinacin de terapia cognitivoconductual y
tratamiento farmacolgico con ISRS es la estrategia con mayores resultados y
mejora sostenida.

Palabras clave: Trastorno obsesivocompulsivo, nios y adolescentes,

comorbilidad, evaluacin, tratamiento.

INTRODUCCION

El Trastorno obsesivocompulsivo (TOC) ha sido un tema de inters dentro de

la psiquiatra infantil y de la adolescencia, ya que al igual que para la edad
adulta representa un padecimiento con importantes implicaciones en el
funcionamiento social, escolar y familiar. Las caractersticas clnicas propias
de los nios, la alta comorbilidad psiquatrica, los pocos instrumentos
validados y la limitada evidencia cientfica de algunas opciones teraputicas,
constituyen un reto diagnstico y teraputico en los pacientes con TOC
peditrico.

COMORBILIDAD

Definitivamente un aspecto necesario al hablar de TOC es la coexistencia

actual y a lo largo de la vida con otros trastornos psiquitricos, fenmeno
denominado comorbilidad. La relacin del TOC con otros trastornos y las
diferencias clnicas de acuerdo con la edad de inicio del padecimiento, han
planteado diferentes hiptesis etiolgicas, pues la comorbilidad y el inicio
temprano son retos en el tratamiento y en el diagnstico diferencial.1

La edad de inicio tiene un impacto en la duracin del TOC y su comorbilidad:

los tics se han asociado ms frecuentemente a un inicio temprano as como
otros trastornos del espectro obsesivocompulsivo como los trastornos de la
conducta alimentaria, la cleptomana y la tricotilomana.2,3 Se ha reportado
que por lo menos el 50% de los nios y adolescentes con Sndrome de Gilles
de la Tourette desarrolla sntomas obsesivoscompulsivos o bien TOC en la
edad adulta. Cerca de 60% de los nios y adolescentes con TOC cuenta con
historia previa de tics.47

Se ha reportado alta comorbilidad del TOC, durante la infancia y la

adolescencia, con otros trastornos de ansiedad. De un tercio a la mitad de los
nios y adolescentes con TOC tiene una historia previa de algn trastorno de
ansiedad, siendo el trastorno de ansiedad por separacin y la fobia social
entidades comrbidas frecuentes en el TOC de inicio temprano.8,9
Recientemente, un estudio de seguimiento en nios con TOC report una alta
comorbilidad con trastornos de ansiedad. Del total de los nios evaluados,
46.8% present trastorno de ansiedad generalizada; 17%, trastorno de
pnico; 36.2%, fobia social y 19.1%, fobias especficas.10 Este estudio de
seguimiento tambin report importante comorbilidad con trastornos
afectivos donde 29.8% present trastorno depresivo mayor (TDM) y 24.5%
trastorno bipolar (TB).10 En estudios de nios y adolescentes con TDM y TB,
la comorbilidad con TOC es de 35%.11 La comorbilidad del TDM con el TOC
se ha asociado significativamente con una mayor duracin del TOC, ms que
con su inicio temprano.8,12 Recientemente, la Asociacin Francesa de TOC
report mayor prevalencia de TB en sujetos con TOC, en una muestra de 628
adultos con TOC de inicio en la adolescencia 30% haba presentado episodios
hipomaniacos y cerca de 50%, ciclotimia.13 Cuando se explora la
comorbilidad en pacientes con TB la prevalencia del TOC a lo largo de la vida
es de 44%, sin embargo cuando se explora la comorbilidad en pacientes con

TOC la prevalencia del TB a lo largo de la vida es de 16%. El impacto de la

comorbilidad TOC/TB en adultos se relaciona con un curso episdico del TOC,
con ms episodios depresivos e intentos suicidas, con obsesiones religiosas y
sexuales, con hospitalizaciones y con mayor uso de polifarmacia.13,14 En
particular la asociacin TOC/TB, en la interfase infancia y adolescencia, ha
reportado mayores ndices de TB tipo II e inicio ms temprano del TOC;
aquellos con slo TOC mostraron mayor frecuencia de compulsiones.15

Para los trastornos externalizados en nios y adolescentes con TOC, se ha

reportado una prevalencia de 25.5% con el trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH), 13.8% para el trastorno negativiasta y desafiante
(TND) y 11.7% para el trastornos disocial (TD).10 La comorbilidad TDAH y
TOC ha generado especulaciones para establecer una fisiopatologa comn.
Un estudio prospectivo y longitudinal para valorar la relacin entre TDAH,
TOC y tics, con 798 sujetos, report que la persistencia sintomtica del TDAH
en la adolescencia se asoci con ms sntomas obsesivos y compulsivos en la
adultez temprana, mientras que el inicio de TOC en la adolescencia se asoci
con persistencia sintomtica del TDAH en la vida adulta.16 Geller et al.
reportaron TDAH en 51% de los nios y 36% de los adolescentes de una
clnica especializada para TOC peditrico; ms recientemente mostraron que
aquellos sujetos con TOC de inicio temprano y TDAH requieren mayor apoyo
extracurricular en clases y presentan ms obsesiones de tipo somtico a
diferencia de aquellos con TOC sin TDAH.17 Adems, la comorbilidad TDAH/
TOC se ha asociado significativamente con los hombres, adems de
presentar mayor deterioro psicosocial y mayor comorbilidad con otros
trastornos como TB y tics.18 Los estudios en familiares de primer grado
(n=1533) de nios con TDAH sin y con TOC sugieren una cosegregacin
entre ambos trastornos, pues el riesgo de TOC en familiares con TDAH es de
7.4% y en familiares sin TDAH, 1.3%.19

Otros trastornos comrbidos con el TOC son los de la conducta alimentaria, el

trastorno dismrfico corporal y los psicticos como la esquizofrenia.2,7 Los
trastornos generalizados del desarrollo como el autismo y el sndrome de
Asperger, manifiestan frecuentemente comportamientos y rutinas
estereotipadas as como preocupaciones inusuales, los que son catalogados
equivocadamente como obsesivocompulsivos.20

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial se basa en una adecuada semiologa psiquatrica,

con caracterizacin de las obsesiones y compulsiones, particularmente para
diferenciarlas de otras conductas compulsivas, sobre todo en lo que
concierne a los distintos padecimientos que recientemente se han
considerado dentro del espectro obsesivo compulsivo, como la anorexia
nerviosa, el trastorno dismrfico corporal, la hipocondrasis, el trastorno por
somatizacin, la tricotilomana y otros trastornos del control de los impulsos.2
Tambin es importante diferenciar el TOC de la psicosis. Cuando el TOC tiene
una temprana edad de inicio las ideas obsesivas tienen una pobre
introspeccin y la diferenciacin entre ideas sobrevaloradas e ideas
delirantes puede ser complicada.1,21

Evaluacin

Es importante obtener todos los datos de la historia clnica del paciente sobre
sntomas obsesivocompulsivos actuales y pasados, as como sobre la
comorbilidad psiquitrica y no psiquitrica. Se debe buscar informacin
acerca de la historia familiar incluyendo tambin antecedentes de riesgo en
los padres y familiares sobre la presencia del TOC. Se puede completar la
informacin por medio de reportes de los profesores acerca de otras reas y
del deterioro acadmico. Se debe informar y educar a los familiares y los
maestros sobre los sntomas. Cuando la reaccin de los familiares frente al
problema del paciente es negativa o de rechazo, se pueden producir retrasos
en la evaluacin y en el tratamiento. Los padres pueden retrasar el
tratamiento pensando, con una falsa esperanza, que los sntomas
desaparecern, ya que es muy difcil que reconozcan que su hijo est
enfermo y ha perdido el control de sus acciones y de sus pensamientos.
Frecuentemente los propios padres participan en los rituales del nio, lo que
favorece el fenmeno negativo de adaptacin a los sntomas.1,21

Los nios frecuentemente se sienten avergonzados por sus sntomas y

pueden no evidenciar deterioro significativo. Con frecuencia temen que sus
sntomas sean estrambticos o locos y tienden a describir mejor sus
sntomas a los mdicos que evitan la confrontacin, que transmiten
aceptacin y que respetan la privacidad. Es importante recordar que puede
llevar tiempo el que el nio revele por completo sus miedos, obsesiones y

compulsiones.1,20,21 La relacin del psiquiatra con el paciente es crucial por

diversas razones. Primero, la gran mayora de los nios y los adolescentes
con TOC son aprensivos e introvertidos; ansiosos sobre el tratamiento y sobre
sus sntomas. La relacin con el psiquiatra puede absorber la ansiedad en un
modo en el cual se promueva la discusin y se acepte el tratamiento.
Segundo, muchos pacientes no mencionan sus pensamientos y rituales por
culpa, o debido a su contenido sexual, blasfemo o escatolgico,
particularmente los adolescentes. Tercero, debido a que el tratamiento no es
completamente efectivo, muchos pacientes tienen un curso crnico, de ah
que la relacin mdicopaciente deba ser fuerte y capaz de perdurar durante
varios aos.

INSTRUMENTOS CLINIMETRICOS

Una vez hecho el diagnstico de TOC es importante utilizar instrumentos que

cuantifiquen la severidad del padecimiento y permitan evaluar la respuesta al
tratamiento y los diversos cambios en los sntomas a lo largo del tiempo.
Existen diversos instrumentos autoaplicables o aplicados por el clnico, tiles
para establecer la severidad del TOC en nios y adolescentes. Entre los auto
aplicables se cuanta con el inventario de obsesiones de Leyton, versin para
nios (LOICV), versin larga de 44 reactivos y versin corta para tamizaje de
20 reactivos, el LOICV cuenta con versiones para padres y profesores. El
inventario de obsesiones y compulsiones de Maudsley (MOCI) es tambin
muy usado. La Escala de YaleBrown para Nios (CYBOCS) es aplicada por el
clnico pero se ha desarrollado una versin autoaplicable. Existe tambin la
escala adaptada por Scahill et al. que se bas en la versin para adultos del
YaleBrown (YBOCS), desarrollada por Goodman et al.22

La introduccin de la YBOCS constituy un avance en la evaluacin de la

severidad del TOC y un nmero considerable de estudios ha verificado su
validez, confiabilidad y sensibilidad al cambio en la severidad de los
sntomas. Estos estudios se han logrado tanto en su versin original en ingls
como en la versin traducida al espaol en nuestro pas.23 La CYBOCS
consiste en una entrevista semiestructurada de 10 reactivos que se compone
de cinco secciones principales: 1. instrucciones, 2. listado de obsesiones, 3.
severidad de las obsesiones, 4. listado de compulsiones, 5. severidad de las

compulsiones. Las listas de obsesiones y compulsiones describen los

sntomas ms comunes, documentando su presencia en el presente y en el
pasado. La severidad de las obsesiones y compulsiones se califica a travs de
seis reactivos donde se pregunta el tiempo ocupado por los sntomas, la
interferencia de los sntomas con las actividades del sujeto, el estrs
asociado a los sntomas, la resistencia y el grado de control sobre ellos. Cada
uno de estos reactivos se califica en una escala de 0 a 4, donde 0 equivale a
ausente y 4 a los sntomas ms severos. La calificacin total de la escala
puede ser de 0 a 40 puntos y se debe de aplicar por separado tanto al
paciente como a su padre. El especialista establece el mejor estimado clnico
basndose en los datos recabados de los padres y el paciente. Se requiere de
entrenamiento para aplicar la CYBOCS.22,23

TRATAMIENTO

El tratamiento de los nios y de los adolescentes con TOC, como en el caso

de los adultos, se basa en las caractersticas individuales de cada sujeto que
incluyen la severidad de los sntomas, la comorbilidad, la personalidad, el
impacto del padecimiento en el chico y en la familia, en particular en este
grupo de edad, as como el nivel de desarrollo y funcionamiento adaptativo.
De estas consideraciones depende una adecuada planeacin del
tratamiento.24

La mayora de los nios con TOC requiere mltiples tratamientos, por

ejemplo: psicoeducacin, terapia cognitivoconductual, psicofrmacos,
entrenamiento conductual para los familiares, etc. Usualmente, dicha
variedad de tratamientos ser ms efectiva si est integrada e impartida por
mltiples profesionales.25,26

En cuanto a la psicoeducacin acerca del trastorno, existen tres metas

bsicas para nios y adolescentes con TOC. La primera es explicar que el
TOC es una enfermedad, no una debilidad en el carcter o una fase en el
desarrollo del nio o del adolescente. La segunda es educar al nio o al
adolescente y a la familia acerca del TOC, ofreciendoles estrategias de
afrontamiento efectivo contra los sntomas. La tercera meta consiste en

inspirar confianza y esperanza, ya que la desesperanza es el sentimiento

principal que presentan los familiares despus de escuchar y enfrentarse con
el diagnstico.

La terapia cognitivoconductual se basa fundamentalmente en la

modificacin de emociones y conductas a travs de cambios en la forma de
pensar, especficamente en el TOC a la exposicin del estmulo y la respuesta
preventiva. Este tipo de terapia es considerado el tratamiento psicosocial de
eleccin para el TOC. La terapia cognitivoconductual individual es el formato
ms comn de terapia, aunque la terapia de este tipo en forma grupal tiene
numerosas ventajas especialmente en la poblacin peditrica.24,27

El tratamiento psicofarmacolgico se basa fundamentalmente en los ISRS

como la clorimipramina, la sertralina, la fluvoxamina, la paroxetina, la
fluoxetina y el citalopram. Estos productos han cambiado espectacularmente
el tratamiento del TOC y se han generado rpidos avances en la evidencia de
su efectividad. Han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA)
en los Estados Unidos de Norteamrica, con base en estudios doble ciego,
placebo controlado y metaanlisis; la evidencia de su efectividad se
extiende para adultos, adolescentes y nios.

Revisaremos a continuacin los distintos frmacos utilizados en el trastorno

obsesivocompulsivo con las consideraciones pertinentes para nios y
adolescentes.26

Clorimipramina

Est aprobada por la FDA para el tratamiento de nios con TOC de 10 aos
de edad en adelante. Los efectos adversos pueden disminuir mediante
administracin de dosis bajas en el inicio del tratamiento. La dosis mxima
recomendada es de 5 mg/kg/da o 250 mg/da. Se debern tomar
electrocardiogramas y pruebas de funcin heptica en intervalos de tres
meses durante el perodo de ajuste de dosis y de mantenimiento de
tratamiento durante el primer ao; posteriormente se deben realizar dichos
estudios cada seis meses. Aunque hay estudios que muestran la superioridad
de la clorimipramina sobre otros ISRS, no implica que deba ser utilizado de
primera eleccin considerando la alta presencia de efectos secundarios,

especialmente cardiolgicos con su uso. Pero s es posible considerar a este

frmaco como una alternativa importante como manejo antiobsesivo en
casos severos o resistentes.1,20,21,28

Fluvoxamina

Es un ISRS aprobado por la FDA para el tratamiento del TOC en nios y

adolescentes con edades entre los 8 y los 17 aos.29 La dosis de inicio que
se recomienda es de 25 mg/da, con incrementos graduales de 50 mgs.,
hasta alcanzar una persistente disminucin de los sntomas, la interferencia
de efectos secundarios o hasta una dosis total de 300 mg/da. Sus efectos
adversos son mnimos, y entre ellos destacan la hipotensin ortosttica y la
nusea.

Fluoxetina

El primer estudio que utiliz un ISRS como tratamiento para TOC se realiz
con fluoxetina, demostrando una alta eficacia.30 Otros estudios han
confirmado estos hallazgos.31,32 En general es un frmaco bien tolerado por
los nios y los adolescentes con TOC, especialmente si las dosis iniciales son
bajas y el aumento de las mismas se realiza de forma gradual. Dentro de los
efectos adversos ms frecuentes estn la nusea, el dolor abdominal, diarrea
y vmito. Afortunadamente estos efectos son dosis dependientes y
transitorios. La dosis de inicio debe de ser de 5 mg/da, con aumentos
graduales hasta 60 mg/da.1,26

Sertralina

La sertralina es eficaz para el tratamiento del TOC en nios y tiene efectos

adversos mnimos. En un estudio aleatorizado, dobleciego, controlado con
placebo, en nios y adolescentes con TOC, se mostr una importante
remisin de los sntomas en los pacientes que recibieron sertralina como
tratamiento. Los efectos adversos ms observados fueron insomnio, nusea,
agitacin y temblor.33 Otro estudio realizado en nios y adolescentes
(n=137) con TOC y que haban recibido sertralina durante 12 meses mostr
que 47% present remisin total y 25% present remisin parcial de los

sntomas.34 Se recomienda iniciar con dosis de 50 mgs/da e incrementos

graduales hasta de 300 mgs/da.

Paroxetina

Existe un estudio abierto con paroxetina para la evaluacin de la respuesta,

la seguridad y la eficacia a corto plazo, en nios y adolescentes. Otros
autores han presentado evidencia de eficacia y seguridad a largo plazo. Ms
recientemente, un estudio aleatorizado, dobleciego, controlado con placebo,
con duracin de 10 semanas, en donde se estudiaron nios (n=115) y
adolescentes (n=88) con TOC, mostr que los pacientes con puntuaciones
ms altas en la escala CYBOCS basal mostraron una remisin mayor en
dicha escala que aquellos con puntuaciones bajas. Tambin se observ que
los nios presentaron mayores cambios en dicha escala comparados con los
adolescentes, evidenciando que la paroxetina es efectiva para el tratamiento
del TOC en nios y adolescentes.35 Se recomienda iniciar con dosis de 10
mgs/da e incrementar gradualmente hasta los 60 mgs/da.

Citalopram

Un estudio abierto de ocho semanas de duracin (n=15) mostr la eficiencia

y la tolerabilidad del citalopram como tratamiento farmacolgico de nios y
adolescentes con TOC.36 Se requieren estudios controlados para recomendar
de forma ms amplia este producto.

Recientemente un estudio metaanaltico de estudios farmacolgicos

alteatorizados y controlados (12 estudios con n=1044), en nios y
adolescentes con TOC, mostr una diferencia altamente significativa entre
medicamentos y placebo. La clorimipramina fue superior al resto de los ISRS.
Aunque la magnitud del efecto de los medicamentos en general fue modesta,
la diferencia clnica ofrece mejor calidad de vida a quienes reciben
tratamientos.28

Es importante, adems, considerar que la administracin de tratamientos

conjuntos y combinados es una alternativa frecuentemente usada en la
clnica ante la respuesta insatisfactoria de la monoterapia o la presencia de

diagnsticos comrbidos. Masi et al. describieron que 50% de los pacientes

con TOC recibi monoterapia, mientras que 47% recib adems algn
tratamiento conjunto, de stos, 28% tomaban estabilizadores del nimo
(valproato, litio) por comorbilidad con trastorno bipolar o trastorno de
conducta disruptiva; 9.6% tomaba antipsictico tpico (pimozide, haloperidol)
por comorbilidad con tics y 26% antipsictico atpico (risperidona, olanzapina)
por algunos de los diagnsticos comrbidos ya mencionados. Se observ,
adems, que aquellos con polifarmacia eran frecuentemente hospitalizados y
con mayor disfuncin de acuerdo con el ndice clnico global (CGI) y la escala
de evaluacin global de nios (CGAS).10

CONCLUSIONES

El TOC peditrico es un trastorno mucho ms frecuente de lo que se pensaba.

Se ha reportado mayor asociacin entre el TOC de inicio temprano y
trastornos comrbidos como el TDAH, el TDM o el TB; mayor distribucin en
hombres y mayor carga familiar. La edad de presentacin temprana da forma
al contenido y la manifestacin de los sntomas obsesivos y compulsivos
entre nios, adolescentes y adultos; por lo anterior, las estrategias de
estudio, evaluacin y tratamiento deben ser ampliadas en esta poblacin y
ajustadas a estas diferencias. El tratamiento es multimodal e incluye
intervenciones psicosociales como la psicoeducacin, la psicoterapia
cognitivoconductual y los psicofrmacos como los ISRS. Este trastorno
contina representando un importante problema de salud pblica por ser de
los trastornos ansiosos ms incapacitantes en cualquier grupo de edad.

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Introduccin: El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en nios y adolescentes
es una enfermedad compleja, que se considera el cuarto trastorno
psiquitrico ms comn en el mundo, con una relevante morbilidad
biopsicosocial y una prevalencia de 1%-3% en la poblacin mundial. De
acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, ocupa el dcimo lugar entre
las enfermedades ms incapacitantes. Objetivos: Revisar en la literatura
cientfica aproximaciones y actualizaciones en la historia natural, curso,
diagnstico y tratamiento en el TOC en nios y adolescentes. Mtodo:
Bsqueda en las bases de datos PubMed y LILACS desde el 2005 Resultados:
En Colombia no se encontr presencia de artculos de actualizacin en este
tema; entre tanto, en el mbito internacional se encontraron resultados an
no concluyentes en los diferentes aspectos de la historia natural, curso,
diagnstico y tratamiento en el TOC en nios y adolescentes. Conclusiones:
Es un trastorno crnico, con una ansiedad muy intensa, alta comorbilidad y
sin predictores de pronstico precisos. La imagen social de nio perfecto y la
de conciencia sobre su padecimiento restringen su atencin y mejora.
El trastorno obsesivocompulsivo (TOC) se caracteriza por la
aparicin de pensamientos intrusivos y recurrentes, y por conductas
o actos mentales repetitivos que el sujeto realiza con la
finalidad de reducir un malestar o prevenir algn acontecimiento
negativo, lo que provoca un deterioro funcional en la vida del
individuo. El DSM-IV [1] establece como criterio que estas obsesiones
y compulsiones resulten excesivas o irracionales para el
paciente, aunque aclara que este criterio no es aplicable a los
menores, ya que es frecuente que estos sntomas sean egosintnicos para los nios e incluso para algunos adolescentes. En la
actualidad, el TOC es entendido como un nico trastorno sea cual
sea la edad en el que aparezca, aunque en el 80% de los casos el
inicio del trastorno ocurre antes de los 18 aos [2]. Existen aspectos

diferenciales del TOC en menores y en adultos, entre ellos una

mayor proporcin de nios que de nias cuya distribucin es
igual posteriormente, el patrn diferente de comorbilidad, la
asociacin frecuente a dficit neuropsicolgicos y ms antecedentes
familiares en los cuadros de inicio infantil [3].
Respecto a la etiopatogenia del trastorno, durante dcadas se
han aceptado explicaciones psicogenticas, en especial a partir de
modelos psicoanalticos y conductistas. Actualmente, los datos
disponibles, desde la neuroimagen, neuropsicologa, neuroendocrinologa,
neurociruga y neurologa, sugieren la existencia de
alteraciones cerebrales en el TOC [4,5], que han servido para
conceptualizarlo como un trastorno neuropsiquitrico.
En el mbito neuroqumico, se produce una alteracin en los
niveles de serotonina, especialmente en la corteza orbitofrontal,
el crtex cingulado anterior, los ganglios basales y el tlamo, que
se consideran implicados en el TOC [6]. Existe una hiptesis
inmunolgica que explica la alteracin del trastorno en un subgrupo
de pacientes con unas caractersticas determinadas que han sufrido
infecciones en la infancia. Desde el punto de vista neuropsicolgico,
se ha observado la presencia de un dficit en el procesamiento
de la informacin, que afecta especialmente a funciones
ejecutivas, aptitudes visuoespaciales y memoria no verbal.
El objetivo del presente artculo es revisar algunas de las
ltimas investigaciones acerca del funcionamiento neuropsicolREVISIN
NEUROPSYCHOLOGICAL ASPECTS OF OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER

Summary. Introduction and objective. Neuropsychological performance in

obsessive-compulsive disorder (OCD) and its association
with disfunctions in neuroanatomic structures and clinical symptoms of
disorder has been reviewed. Development. OCD
symptoms and different aspects between children and adult psychopatology
are presented. Briefly neurobiologic studies related
with the etiology and patophisiology of OCD has been revised. This article
summarizes some last studies about OCD cognitive
functioning and its impairment. Conclusion. The more impaired cognitive
functions in OCD are executive functions and visual
abilities, specially non verbal memory. In addition, other studies have
identified verbal memory deficits. These deficits are
consistent with neurodevelopmental models, which hypothesizes that
abnormalities of ventral prefrontal-striatal and thalamic
circuits may be involved in the etiology and patophisiology of OCD. The
cognitive deficits could be functioning as a intermediate
variable between neurobiological abnormalities and OCD symptoms. More
studies are needed to analize the OCD cognitive
impairment. [REV NEUROL 2002; 35: 959-63]
Key words. Cognitive function. Executive function. Memory. Neuropsychology.
Obsessive-compulsive disorder.
de stress. Pode ser de grande ajuda o vdeo-EEG, embora no esteja
ao alcance de todos os servios de Neurologia e seja altamente dispendioso.
2. Antes de realizar o diagnstico definitivo, devem se ter em
conta as crises do lobo frontal, frontomesial e temporal, que por vezes
podem manifestar-se com sintomas semelhantes aos da CPNE. 3. Foi
suficientemente demonstrada a associao que existe com diversas
patologias psiquitricas. Pode envolver mais de um mecanismo
psicopatognico
que medeia o aparecimento das CPNE. 4. A abordagem
teraputica comea com a apresentao do diagnstico, que deve

realizar-se com o adequado cuidado e ateno, beneficiando de um

tratamento multidisciplinar.[REV NEUROL 2002; 35: 954-9]
Palavras chave. Crises psicognicas. Crises pseudo-epilpticas. Epilepsia.
Epilepsia frontomesial. Epilepsia temporal. Pseudo-crises. Vdeo-EEG.
el vdeo-EEG, aunque no est al alcance de todos los servicios de
Neurologa y es altamente costoso. 2. Antes de realizar el diagnstico
definitivo, hay que tener en cuenta las crisis de lbulo frontal, frontomesial
y temporal, que en ocasiones pueden manifestarse con clnica semejante a las CPNE. 3. Se ha demostrado suficientemente la
asociacin que existe con diversas patologas psiquitricas. Puede
implicarse ms de un mecanismo psicopatognico que media en la
aparicin de las CPNE. 4. El abordaje teraputico comienza con la
presentacin del diagnstico, que debe llevarse a cabo con el adecuado
cuidado y atencin, y se beneficia de un tratamiento multidisciplinario.
[REV NEUROL 2002; 35: 954-9]
Palabras clave. Crisis psicgenas. Crisis pseudoepilpticas. Epilepsia.
Epilepsia frontomesial. Epilepsia temporal. Pseudocrisis. Vdeo-EEG.
REV NEUROL 2002; 35 (10): 959-963
S. ANDRS-PERPI, ET AL
960
gico del TOC, en relacin con las bases neurobiolgicas alteradas
y los sntomas clnicos del trastorno. Si bien la mayora de los
estudios revisados han sido realizados con poblacin adulta, un
apartado est dedicado a los trabajos con poblacin infantil.

La poblacin infantil, sin embargo, ha sido menos estudiada. Una

proporcin significativa de nios y adolescentes con TOC presentan
alteraciones neuropsicolgicas, principalmente en la integracin
visuomotora, en la memoria visual y en el rendimiento manipulativo,
circunstancia que indica una leve disfuncin del hemisferio
derecho, del lbulo frontal y de los ganglios basales.
Cox et al [26] compararon adolescentes con TOC con un
grupo de controles apareados. Todos tenan un cociente intelectual
dentro de los lmites de la normalidad, pero los rendimientos
del grupo con trastorno fueron inferiores, especialmente en las
tareas perceptivas espaciales.
Otros estudios han hallado en el TOC peditrico un peor rendimiento
en tareas de integracin sensorial y de control motor
[27], as como dficit en la memoria verbal y no verbal [28], sin
estar asociados a la duracin del trastorno, lo que se interpreta
como indicador de una posible relacin entre las anomalas en el
desarrollo neuromotor y el establecimiento del cuadro psicopatolgico.
En cambio, Beers et al [29] descubrieron que los nios
recin diagnosticados de TOC que nunca haban recibido medicacin
psictropa no mostraban dficit en las funciones ejecutivas
en comparacin con los nios sanos. Una posible explicacin
que plantean los autores podra ser que los dficit emergen durante
la progresin del trastorno.