SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI AWAM / POLITEKNIK PREMIER

PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF

SESI AKADEMIK 2016/2017
KATEGORI A

Tarikh & Masa Permohonan : 28 Feb 2016 02:51:29 AM

9805200864312

Rujukan Permohonan : ASPM280220166431

Transaksi Terakhir anda pada 04 Apr 2016 11:23:33 AM

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke
Universiti Awam / Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi Akademik 2016/2017
A. Maklumat Pilihan Program
01. Pilihan Program Pengajian Mengikut Keutamaan :
PILIHAN

KOD

Pilihan 1

W0020

ASASI SAINS FIZIKAL (BUMIPUTERA SAHAJA)

PROGRAM PENGAJIAN

Pilihan 2

H0001

ASASI SAINS (BUMIPUTERA SAHAJA)

UMS

Pilihan 3

E2430

DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL (TERBUKA KEPADA BUMIPUTERA SAHAJA)

UiTM

Pilihan 4

E2112

DIPLOMA SENI MUZIK# (TERBUKA KEPADA BUMIPUTERA SAHAJA)

UiTM

Pilihan 5

E2410

DIPLOMA KEJURUTERAAN AWAM (TERBUKA KEPADA BUMIPUTERA SAHAJA)

Pilihan 6

D2801

DIPLOMA TEKNOLOGI MAKLUMAT

Pilihan 7

F2434

DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL (AUTOMOTIF)

POLITEKNIK

Pilihan 8

F2410

DIPLOMA KEJURUTERAAN AWAM

POLITEKNIK

Pilihan 9

J2410

DIPLOMA KEJURUTERAAN AWAM

Pilihan 10

B2430

DIPLOMA KEJURUTERAAN MEKANIKAL

UTHM

Pilihan 11

B2410

DIPLOMA KEJURUTERAAN AWAM

UTHM

Pilihan 12

M0020

ASASI SAINS FIZIKAL (Terbuka kepada Bumiputera sahaja)

UNIMAS

UMP

UM

03. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain pilihan anda di atas? : YA
Pilihan Zon Bagi Menghadiri Temuduga (Jika memilih program pengajian BERTEMUDUGA(#))

: ZON UTARA

B. Maklumat Peribadi

08. Bandar
09. Poskod
10. Negeri
11. No. Telefon Rumah
12. No. Telefon Bimbit
13. Emel
14. Tarikh Lahir
15. Tempat Lahir
16. Taraf Kewarganegaraan
17. Taraf Perkahwinan
18. Pemohon
19. Tempoh Pengalaman Kerja
20. Kecacatan
Adakah anda cacat?
a. Jika YA, Sila Pilih
b. No. Pendaftaran OKU (jika ada)
c. Jika CACAT LAIN, Sila Nyatakan
d. Keterangan Cacat (jika ada)

: 980520086431
: 980520086431 (Semasa pendaftaran peperiksaan)
: ZIKRI ADHAM BIN MOHD NASIL
: NO. 20 JALAN MAJU 1
TAMAN SERAI MAJU
: BAGAN SERAI
: 34300
: PERAK
: 0125055640
: 0125150450
: srusline@gmail.com
: 20-05-1998
: PERAK
: WARGANEGARA
: BUJANG
: TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR
: TIADA PENGALAMAN BEKERJA

Sektor : TIADA

: TIDAK
:
:
:
:

C. Maklumat & Pendapatan Keluarga

21. Maklumat Bapa / Penjaga
a. No. KP Bapa/ Penjaga
b. Taraf Kewarganegaraan
c. Kaum
d. Pertalian dengan calon
e. Status Pekerjaan
f. Pendapatan Keluarga
g. Tanggungan Keluarga
22. Maklumat Ibu
a. No. KP Ibu
b. Taraf Kewarganegaraan
c. Kaum
d. Pertalian dengan calon
e. Status Pekerjaan

: 660613025651
: WARGANEGARA
: MELAYU
: BAPA KANDUNG
: PERGURUAN : PENSYARAH / PENDIDIK
: RM10001 DAN KE ATAS
: 6 ORANG
: 680508125640
: WARGANEGARA
: ETNIK SABAH
: IBU KANDUNG
: PERGURUAN : PENSYARAH / PENDIDIK

UiTM
UniSZA

02. Pilihan Bidang Mengikut Keutamaan

Bidang 1
: KEJURUTERAAN
Bidang 2
: TEKNOLOGI
Bidang 3
: PENDIDIKAN

04. No. Kad Pengenalan Pemohon

05. No. Kad Pengenalan/MyKAD
06. Nama
07. Alamat Surat - Menyurat

UA / POLITEKNIK

Sektor : KERAJAAN

Sektor : KERAJAAN

Laman 1/2

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI AWAM / POLITEKNIK PREMIER

PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF
SESI AKADEMIK 2016/2017
KATEGORI A

Tarikh & Masa Permohonan : 28 Feb 2016 02:51:29 AM

9805200864312

Rujukan Permohonan : ASPM280220166431

Transaksi Terakhir anda pada 04 Apr 2016 11:23:33 AM

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke
Universiti Awam / Politeknik Premier bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf Sesi Akademik 2016/2017
D. Maklumat Akademik
25. Kelayakan Pemohon
26. Jenis Sekolah
27. Kod Sekolah
28. Angka Gilir SPM
29. Tahun SPM

: SPM
: SEKOLAH MENENGAH BERASRAMA PENUH(SBP)
: AEA5083
: AF091A109
: 2015

F. Lain-lain Maklumat Tambahan

30. Adakah anda bersetuju untuk menerima sebarang hebahan maklumat melalui Sistem Pesanan Ringkas(SMS).

: YA

31. Adakah anda bersetuju untuk menerima Wang Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN?

: YA

32. Adakah anda mengemukakan permohonan ke agensi lain Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar (BPKP) ?

: YA

Peringatan
Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan & Maklumat Permohonan (Menu SEMAKAN) sebagai rujukan permohonan.

Perakuan Pemohon
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak UA dan Kementerian Pendidikan Tinggi berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran
pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar.

Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Pengarah
Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar
Jabatan Pendidikan Tinggi
Kementerian Pendidikan Tinggi
Aras 4, No. 2, Menara 2,
Jalan P5/6, Presint 5
62200 PUTRAJAYA
Hotline UPU 1: 03-8870 6767
Hotline UPU 2: 03-8870 6777
No. Faks : 03-8870 6864
Emel : upu@mohe.gov.my

NOTA : Janaan komputer, tandatangan tidak diperlukan.

Laman 2/2