ASUHAN KEPERAWATAN

Tn . Steven Wibowo Dengan diagnose medis CAD + DM

1. PENGKAJIAN
A. Identitas
Identitas Pasien :
Nama
: Tn. Steven Wibowo
Umur
: 32 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Kristen
Suku Bangsa
: China
Pekerjaan
: Pengawai Swasta
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat
: Komplek Permata Indah C.6
Tanggal Masuk RS : 15 Mei 2015
No Medrec
: 00.332.938
Diagnosa Medis
: CAD + DM
Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2015
Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. Bernadette
Umur
: 35 Tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Komplek Permata Indah C.6
Hubungan dengan pasien : Saudara Kandung

B. Riwayat Kesehatan Klien

Keluhan Utama
:
Nyeri dada
Riwayat Kesehata Sekarang
:
Saat dikaji pasien megeluh nyeri dada dibagian kiri sejak
pertama masuk ruangan HCU, Nyeri dirasakan terus
menerus. Bertabah nyeri pada saat beraktifitas dan sedikit
berkurang saat istirahat dan minum obat. Klien tampak
memegangi area nyeri, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dengan skala nyeri 3 dari 0-10 dengan frekuensi menetap .
Riwayat Kesehatan Dahulu
:
Klien pernah menderita Diabetes Militus type II dari dulu
sampai sekarang
Riwayat kesehatan Keluarga
:
Klien mengatakan nenek klien mempunyai riwayat Diabetes
Militus

Genogram

Keterangan :
Laki laki

Perempuan

Orang tua Pasien

Garis Keturunan

Tingal Satu Rumah

Pasien

C. Pola aktifitas sehari-hari

N
o

Jenis Aktifitas

Sebelum Sakit

Sesudah Sakit

1.

Pola makan dan minum :

Makan
-Jenis Makanan
- Frekuensi
- Jumlah makanan
- Bentuk makanan
- Makanan pantangan
- Gangguan/Keluhan
-

2.

3.

4.

5.

6.

Minum
Jenis Minuman
Frekuensi
Jumlah minuman
Gangguan/Keluhan

Pola eliminasi
BAB
- Frekuensi
- Jumlah
- Konsistensi dan warna
- Bau
- Gangguan/keluhan
BAK
- Frekuensi
-Jumlah
- Konsistensi dan warna
- Bau
- Gangguan/keluhan
Pola aktifitas / Tidur
Siang
- Waktu
- Lama
-Kualitas
-Gangguan
Malam
- Waktu
- Lama
- Kualitas
- Gangguan
Personal Hygine
- Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
- Ganti pakaian
- Gunting kuku
- Gangguan/Masalah
Pola aktifitas
- Mobilisasi/ jenis aktifitas
- Waktu / lama / frekuensi
- Gangguan
Kebiasaan lain
- Merokok

Nasi
3X1
1 Piring habis
Padat
Tidak ada
Tidak ada

Nasi Lunak
3X1
porsi habis
Lunak
Tidak ada
Karena Sakit

Air putih
8 Gelas /hari
Tidak ada

Air putih
5 gelas / hari
Tidak Ada

1 Hari Sekali
Lunak khas
feses
Khas feses
Tidak ada

Tidak tentu
Lunak khas feses
Khas feses
Tidak Ada

Tidak tau
Tidak tau
Air , kuning
jernih
Khas amoniak
Tidak ada

Tidak tau
Tidak tau
Air , Kuning jernih
Khas amoniak
Tidak Ada

2-3 jam
2-3 jam
Tidur nyenyak
Tidak ada

2 jam
2 jam
Terbangunbangun
Karena sakit

9 jam
9 jam
Tidur nyenyak
Tidak ada

9 jam
9 jam
Terbangun-bangun
Karena sakit

2 X 1 hari
1 X sehari
2 X 1 hari
Seperlunya
1 minggu
sehari
Tidak ada

1 X sehari
1 X sehari
Karena sakit

Kerja
8 jam

Tidur
Karena sakit

- Minum Alkohol

Tidak ada
Ya
Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran
- Kualitas
: Compos Mentis
- Kuantitatif
: GCS : 15 E4 , M6 , V5
2. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
: 95/60 mmHg
HR
: 104 X/ menit
RR
: 24 X/ menit
Saturasi
: 98 %
3. Data fisik Persistem
a. Breathing (B1)
Pola nafas klien normal, tidak terdapat sianosis, tiding terdpat
pernafasan cuping hidung, bunyi nafas veskuler, terdapat O2
3lpm
b. Bleading(B2)
Irama jantung 60 X/ menit , tiding terdapat distensi vena
jugularis, tekanan darah 95 x/menit, CRT> dari 2 detik, pada
jantung terdapat pembesaran jantung
c. Brain (B3)
Kesadaran compos mentis E4 M6 V5
d. Bladder (B4)
Warna urine kuning pekat, tidak terdapat penurunan jumlah
urine, tidak terdapat distensi kandung kemih
e. Bowel (B5)
Pada rongga mulut tidak ada lesi, pada lidah tidak adanya
dehidrasi vising usus normal, tidak terdapat distensi
abdomen, saat palpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen
f. Bone (B6)
Warna kulit tidak pucat, suhu 360C , kelembaban kulit normal,
turgor kulit normal, tidak terdapat sianosis ekstremitas
5 5
, pergerakan otot normal
5
5
E. Data psiko sosial spiritual
1. Data psikologis
Saat dikaji pasien tampak tenang, klien mengatakan dirinya
sangat ingin cepat sembuh. Kembali kerumah sehat dan ingin
melakukan aktifitas seperti biasa
2. Data sosial
Saat dikaji klien berorientasi dan melakukan hubungan baik
dengan perawat dan keluarga
3. Data spiritual
Saat dikaji klien beragama Kristen, klien hanya bias berdoa
diatas tempat tidur untuk keadaannya sekrang
F. Data penunjang
- Laboratorium
Tanggal 16 mei 2015

Pemeriksaan
Gula darah
sewaktu

Hasil
H 314

Satuan
Mg/dL

Nilai rujukan
60 - 100

Tanggal 16 mei 2015

Pemeriksaan
Gula darah tiap 2
jam

Hasil
H 399

Satuan
Mg/dL

Nilai rujukan
<140

Tanggal 18 mei 2015

Pemeriksaan
Gula darah
sewaktu
Pemeriksaan
Hematologi
Fibrionogen
(STAGD)
APTT (STAGD)
Hematologic A
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
Eritrosit
Nilai-nilai MC
MCU
MCH
MCHC
Kimia klinik
Trigliserida
Kolestrol total
Kolestrol HDL
(direk)
Kolestrol LDL
(direk)
SGOT (AST)
SGPT ( ALT)
LDH
Natrium (Na)
Kalium (k)
Asam urat
Kreatinin
eGFK
Ureum
Glukosa puasa

Hasil
H 260

Satuan
Mg/dL

Nilai rujukan
60-100

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

H409
36,0

Mg/dL
Detik

200 400
24,4 40,0

L 11,8
L 33,1
H 11,79
190
4,1

g/dL
10^3 / mm^3
10^3 / mm^3
Juta / mm^3

14.0 17,5
45 52
4,00 10,00
150 450
4,1-5,1

80
29
36

FL
Pg/gL
g/dL

80 100
26 34
32 36

H352
H217
L33
H110
H205
H200
H1638
L127
4,2
H10,0
H3,5
21,7
H92
H262
H10,0
278,7
L5,9

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
u/L
u/L
u/L
mEq/L
mEq/L
mg/dL
mg/dL
mL/min/1,73m^2
mg/dL
mg/dL

<160
<200
40 60
<100
<37
<41
225 450
135 147
35 5,5
3,5 7,0
0,7 1,4

0/0

0/0

Mg/dL
g/dL

10 -50
70 100
4,5 5,5
6,0 8,0

HbAlc
Mean plasma
Glucosa
Protein total
Albumin
Globulin

L3,2
2,70

g/dL
g/dL

3,8 5,4

Radiologi
Thorax : pembesaran jantung dengan DD/ posisi
tak tampak TB paru aktif
E.K.G
Tanggal 15 Mei 2015
Vent rate 48 bpm
QRS duration 124 ms
QT/QTc 536/478 ms
PR interval
P duration 60 ms
P-R-T axes 18/108/28

Tanggal 18 mei 2015

L 53
R-R 1130 ms
QRS 90 ms
PR 146 ms
QT 436 ms
QTc 411
Rv5 (3,3) + Svi (2,7) : 6,0 mm
G. Therapy
Diet
1. Nasi Lunak
Obat-obatan
- Arixtra 2,5ml 1 X 1

- Truvas 40mg 1 X 1

- Lavemix 1 X1

- Aspilet 80mg 1 X 1

- Tomit 3 X 1

- Betaome 2,5mg 1 X 1/2

- Pantroprazol 40mg 1 X1

- Spirola 25mg 1 X 1

- ISDN 5mg 3 X 1

- Zypras 0,5mg 1 X 1

- Trajenta 2,5 3 X1

-Lancid 3 X

-Zumafit 2 X 1
- Trizedon 2 X 1
Infusan : RL 1000cc / 24jam

- Salbutamol 2mg 3 X1/2