Guia de Atención Integral VIH PDF

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

DIRECCIN EJECUTIVA DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL

PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA
(PVVIH/S)
DE LA
Segunda Edicin
1
1 Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
2
Gua Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 2
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones

de Transmisin Sexual y VIH-SIDA
GUA NACIONAL
DE ATENCIN INTEGRAL DE LA
PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA
(PVVIH/S)
Segunda Edicin
Abril 2006
3
WC140
Norma Tcnica de Atencin Integral de la Persona Viviendo con el
VIH-SIDA (PVVIH/S) / Per. Ministerio de Salud. Lima: Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y
VIH-SIDA. 2005.
182p. il.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA / ATENCIN INTEGRAL
DE SALUD / INFECCIONES POR VIH. compl
MINISTERIO DE SALUD
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de
Transmisin Sexual y VIH-SIDA
Av. Salaverry cdra. 8 s/n Jess Mara. Lima - Per
Diseo y diagramacin:
Impresin:
Miguel A. Gonzales Ancalle

Ediciones Atenea EIRL.
Av. Carlos Gonzales 252, San Miguel
Telfs.: 452-4239 / 452-4123
Esta publicacin o cualquier parte de ella puede ser reproducida libremente sin necesidad de autorizacin,
pero se agradecer citar la referencia de la misma. El Ministerio de Salud est interesado en recibir
informacin sobre cualquier utilizacin del presente texto, as como comentarios y sugerencia.
4
MINISTRA DE SALUD
Dra. PILAR MAZZETTI SOLER
VICE-MINISTRO DE SALUD
Dr. JOS CARLOS DEL CARMEN SARA
DIRECTOR GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Dr. LUIS ENRIQUE PODEST GAVILANO
Esta Norma Tcnica ha sido elaborada por:

El Equipo Tcnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA
Responsables:
Dr. Jos Luis Sebastian Mesones
Dra. Liliana Andrade Forero
Dr. Vctor Manuel Chvez Prez
Dra. Sofa del Carmen Gonzalez Collantes
Coordinador Nacional de la ESN PC ITS VIH-SIDA

Equipo Tcnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA
5
Esta Norma Tcnica ha sido revisada por:
Comit de Expertos:
Dra. Frine Samalvides Cuba
Dra. Maria Luisa Castaeda Nez
Dr. Jorge Arvalo Abanto
Dr. John Richard Mac Rae Tae
Dr. Ciro Maguia Vargas
Dr. Luis Ernesto Cuellar Ponce de Len
Dra. Yvett Pinedo Ramrez
Dr. Eduardo Snchez Vergaray
Colaboradores / Revisores
Dr. Ral Gutirrez Rodrguez
Dr. Yuri Garca Cortz
Dra. Margot Vidal Anzardo
Dr. Alberto Guerra-Garca Campos
Dr. Alfonso Silva-Santisteban Portella
6
INDICE
Pgina
PRESENTACIN ______________________________________________________ 11
SOBRE ESTA EDICIN _________________________________________________ 13
CAPTULO I: Epidemiologa del SIDA en el Per ______________________________ 15
A. El SIDA en el Per _______________________________________________ 15
B. Enfermedades indicadoras de SIDA en el Per _________________________ 19
C. Estudios de seroprevalencia de VIH en el Per _________________________ 23
CAPTULO II: Diagnstico y Definicin de Casos ______________________________ 25
A.
B.
C.
D.
Definicin de infeccin por VIH ______________________________________

Diagnstico de infeccin por VIH _____________________________________
Clasificacin de la infeccin por VIH/SIDA ______________________________
Diagnstico de caso de SIDA para efectos de notificacin
oficial al Ministerio de Salud _________________________________________
25
26
28
30
CAPTULO III: Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario ________________ 33

A.
B.
C.
D.
E.
Intervencin de Enfermera en la adherencia al TARGA ___________________

Esquemas de supervisin __________________________________________
Psicologa, VIH y adherencia al TARGA _______________________________
Intervencin del Trabajador Social en la adherencia al TARGA _____________
Alimentacin en las personas viviendo con VIH/SIDA _____________________
33
35
36
43
45
CAPTULO IV: Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA ______ 53
A. Patognesis de la infeccin por VIH __________________________________
B. Evaluacin y seguimiento del paciente infectado con VIH __________________
1. Evaluacin inicial _____________________________________________
a. Anamnesis _______________________________________________
b. Examen fsico _____________________________________________
c. Exmenes de laboratorio ____________________________________
d. Vacunaciones _____________________________________________
2. Seguimiento _________________________________________________
C. Profilaxis para enfermedades oportunistas _____________________________
53
54
57
57
61
61
63
65
65
7
CAPTULO V: Diarrea ___________________________________________________ 67

A.
B.
C.
D.
Etiologa _______________________________________________________
Diagnstico diferencial _____________________________________________
Procedimientos diagnsticos ________________________________________
Tratamiento _____________________________________________________
67
67
68
69
CAPTULO VI: Odinofagia y Disfagia ________________________________________ 73

A. Etiologa _______________________________________________________
B. Diagnstico diferencial _____________________________________________
1. Cndida ____________________________________________________
2. Virus Herpes simplex (VHS) _____________________________________
3. Citomegalovirus (CMV) ________________________________________
4. lceras idiopticas ____________________________________________
5. Otras causas _________________________________________________
C. Procedimientos diagnsticos ________________________________________
D. Tratamiento _____________________________________________________
1. Esofagitis por cndida __________________________________________
2. Esofagitis por herpes __________________________________________
3. Esofagitis por citomegalovirus (CMV) ______________________________
4. lcera idioptica ______________________________________________
73
74
74
74
74
74
75
75
75
75
76
76
77
CAPTULO VII: Tos y Disnea _____________________________________________ 79

A. Etiologa _______________________________________________________
B. Diagnstico diferencial _____________________________________________
C. Tratamiento _____________________________________________________
1. TBC pulmonar _______________________________________________
2. Neumona por P. Carinii (PCP) ___________________________________
a. Uso de corticoides _________________________________________
b. Profilaxis _________________________________________________
3. Neumona bacteriana __________________________________________
79
79
84
84
86
87
87
88
CAPTULO VIII: Manifestaciones Neurolgicas ________________________________ 91

A. Cefalea ________________________________________________________
1. Etiologa ____________________________________________________
2. Diagnstico diferencial _________________________________________
B. Alteracin del estado mental ________________________________________
1. Etiologa ____________________________________________________
91
91
92
96
96
8
2. Diagnstico diferencial _________________________________________ 96

3. Procedimientos diagnsticos _____________________________________ 98
4. Tratamiento __________________________________________________ 99
a. Toxoplasmosis cerebral _____________________________________ 99
b. Criptococo ______________________________________________ 101
c. Tuberculosis menngea _____________________________________ 103
d. Otros tratamientos _________________________________________ 104
CAPTULO IX: Fiebre __________________________________________________ 105
A. Etiologa ______________________________________________________ 105
B. Manejo del paciente con fiebre ____________________________________ 107
C. Rol de exmenes auxiliares _______________________________________ 108
CAPTULO X: Linfadenopata ____________________________________________ 111
A. Etiologa ______________________________________________________ 111
CAPTULO XI: Sndrome de Consumo por VIH/SIDA __________________________ 115
A.
B.
C.
D.
Etiologa ______________________________________________________
Diagnstico diferencial ____________________________________________
Procedimientos diagnsticos _______________________________________
Manejo _______________________________________________________
1. Nutricin ___________________________________________________
2. Uso de drogas estimulantes del apetito ____________________________
3. Terapia hormonal ____________________________________________
4. Terapia anticitoquinas _________________________________________
115
116
116
117
117
119
119
119
CAPTULO XII: Complicaciones Oftalmolgicas _______________________________ 121

A.
B.
C.
D.
Frecuencia ___________________________________________________
Diagnstico diferencial ____________________________________________
Procedimientos diagnsticos _______________________________________
Manejo y tratamiento _____________________________________________
1. Tratamiento para retinitis por CMV ______________________________
2. Tratamiento para retinitis por Varicela zoster o por Herpes simple _______
121
121
121
123
123
123
CAPTULO XIII: Complicaciones Mucocutneas ______________________________ 125

CAPTULO XIV: VIH y Mujer ____________________________________________ 129
A. Evaluacin inicial de la paciente infectada por VIH ______________________ 133
9
B. Manifestaciones clnicas del VIH en la mujer ___________________________ 133

C. Progresin de la enfermedad y sobrevida de la mujer VIH positiva _________ 135
D. Consejera para la mujer VIH (+) ___________________________________ 137
CAPTULO XV: Manejo de la Gestante Infectada por VIH _______________________ 139
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Consideraciones generales _______________________________________

Pruebas de Tamizaje ____________________________________________
Voluntariedad de las pruebas ______________________________________
Vas de infeccin para transmisin vertical _____________________________
Definicin de Gestante Infectada por VIH _____________________________
Manejo de la Gestante Infectada ____________________________________
Manejo del Parto ________________________________________________
Manejo del Puerperio ____________________________________________
139
140
141
141
142
143
147
149
CAPTULO XVI: Tratamiento Antirretroviral __________________________________ 151

A. Tratamiento antirretroviral _________________________________________
B. Objetivos del tratamiento antirretroviral _______________________________
C. Indicacin para el inicio del tratamiento antirretroviral
de gran actividad (TARGA) en pacientes infectados con VIH ______________
D. Monitorizacin de la evolucin de la enfermedad
y de la respuesta al tratamiento antirretroviral (TARGA) __________________
E. Monitorizacin de efectos adversos __________________________________
F. Carga Viral ____________________________________________________
1. Medicin de niveles de carga viral _______________________________
a. Por mtodos de amplificacin de objetivo _______________________
b. Por mtodos de amplificacin de seal _________________________
2. Recomendaciones para su uso _________________________________
3. Factores que incrementan la carga viral ___________________________
G. Qu relacin hay entre el TARGA y el nivel de CD4? __________________
H. Definiciones y causas de falla al regimen de tratamiento __________________
I. Esquemas TARGA ______________________________________________
J. Esquemas basados en inhibidores no nucleosidicos
de transcriptasa reversa __________________________________________
151
153
154
155
155
157
158
158
158
158
159
159
159
161
163
GALERA FOTOGRFICA ______________________________________________ 167

BIBLIOGRAFA _______________________________________________________ 177
10
PRESENTACIN
Como ninguna otra enfermedad en la historia, la epidemia del VIH/SIDA est cambiando actitudes
respecto de la valoracin de las mltiples interacciones que rodean la sexualidad de las personas y
est confirmado que los estados de salud - enfermedad, son procesos completamente integrados al
entorno sociocultural y ecolgico que los rodea.
Se sabe que la epidemia del VIH/SIDA afecta a un nmero significativo de personas; sin embargo,
sus efectos ms importantes an no pueden ser mensurados en toda su magnitud, debido a la naturaleza silenciosa de la enfermedad que esconde toda posibilidad de una estimacin real del nmero
de personas que pueden haber resultado infectadas desde 1983, ao en que la epidemia se inici en
nuestro pas.
En el Per, la epidemia se ha convertido en un problema acuciante dadas las caractersticas y tendencias que va mostrando: son cada vez ms los casos de personar que se infectan a una menor
edad y cada vez son ms las mujeres infectadas, revelando la realidad heterosexual de la epidemia. Adicionalmente, la mayor frecuencia de casos se presenta en las ciudades ms pobladas del
pas, las que muestran mayor vulnerabilidad y dificultades para el control de la epidemia.
El anlisis de tendencias muestra que el VIH / SIDA est afectando cada vez ms a mujeres en
edad frtil reflejndose en la razn de casos hombre:mujer, que ha venido decreciendo desde 23.4
a 1 en 1987, 3.2 a 1 en 1998, hasta el 2003 donde la relacin es de 2.71 hombres por cada mujer.
Una consecuencia de la feminizacin de la epidemia es la expansin gradual de las redes sociales
de transmisin y retransmisin del virus, incrementndose la tasa de transmisin vertical, es decir
a recin nacidos.
De otro lado, la proporcin de casos de SIDA en personas de 20 a 24 aos de edad se ha

incrementado, pasando de representar el 8% de todos los casos de SIDA para el quinquenio 19831987, a representar el 15% de todos los casos en el quinquenio 1994-1998. Para el quinquenio
1999-2004 el incremento de la proporcin de casos de SIDA se ha producido en personas de 25 a
34 aos con un 44% de todos los casos de SIDA reportados. Si consideramos que la infeccin por
VIH se produce entre cinco a diez aos antes de manifestarse los signos del SIDA, entonces la
11
edad de infeccin estara situndose en un punto entre los 17 y 26 aos de edad, lo cual reclama el
desarrollo de acciones de prevencin dirigidas a la poblacin joven.
El Ministerio de Salud ha respondido a la epidemia del VIH/SIDA a travs de un Programa Integrado de Control de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA, que est implementando estrategias de prevencin y atencin integral en todo el pas. Las estrategias de prevencin primaria de
transmisin del VIH, como la prevencin de la transmisin vertical, el diagnstico y tratamiento
precoz de las ETS, las intervenciones para el cambio de comportamiento, y ms recientemente el
acceso al Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad TARGA para las personas viviendo con el
VIH que lo requieran, son una parte medular de las actividades que la Estrategia Sanitaria Nacional
de Prevencin y Control de las Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA est realizando
para beneficio de la comunidad.
Adicionalmente, las estrategias dirigidas a disminuir el impacto individual y social de la infeccin por
VIH, como promocin de la atencin de calidad para las personas afectadas por el VIH / SIDA,
mediante la conformacin de los equipos multidisciplinarios, promocin del reconocimiento, respeto
y ejercicio de los derechos humanos, civiles y laborales de las personas viviendo conVIH / SIDA
y oferta de apoyo que les permita mantener una conducta socialmente responsable que prevenga la
transmisin del VIH, y la garanta de no discriminacin en los servicios de salud, han sido y sern
especialmente potenciadas.
La Norma Tcnica de Atencin Integral de la Persona Viviendo con el VIH / SIDA, es un esfuerzo
normativo del Ministerio de Salud para difundir el conocimiento cientfico ms avanzado para el
manejo mdico de la infeccin por VIH y sus complicaciones, y es parte del esfuerzo de ofrecer
servicios asistenciales de calidad en el cual el Ministerio de Salud se encuentra comprometido.
Jos Carlos Del Carmen Sara

Vice-Ministro de Salud
12
SOBRE LA PRESENTE EDICIN
La epidemia del VIH/SIDA nos ha obligado a modificar paradigmas y actitudes lo que se ha

traducido en una participacin activa de la sociedad en su conjunto en la prevencin y control
de esta enfermedad. El estado a travs del MINSA, la sociedad civil y las personas
afectadas por esta enfermedad se han unido en un esfuerzo sin precedentes que ha
reivindicado temas trascendentales como el derecho ala salud y la democracia.
La experiencia del trabajo continuo del MINSA a travs de la Estrategia Sanitaria para la
Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA y la de los dos
ltimos aos en el marco del Proyecto de Fortalecimiento de la Prevencin y Control del
VIH/SIDA y la Tuberculosis en el Per nos lleva a presentar la segunda edicin de la Gua
Nacional de Atencin Integral del Paciente con Infeccin VIH/SIDA.
Este material forma parte de las actividades del Proyecto de Fortalecimiento y Control del
componente VIH/SIDA, Objetivo 4: Garantizar la atencin integral y de calidad para
personas viviendo con VIH/SIDA a travs de la Actividad 4: Programa de capacitacin a
equipos multidisciplinarios encargados de la atencin integral y tratamiento antirretroviral en
personas viviendo con VIH/SIDA a cargo del Consorcio Va Libre, Coordinadora de Peruanos
Positivos y la Universidad Cayetano Heredia, en y en coordinacin con la ESN ITS/VIH/
SIDA del Ministerio de Salud.
La segunda edicin de la Gua Nacional de Atencin Integral del Paciente con VIH/
SIDA busca actualizar los contenidos de la primera edicin, e incorporar la experiencia
adquirida en los ltimos aos. Se mantiene el enfoque de manejo integral del paciente,
desarrollando los temas de epidemiologa, diagnstico, manejo de sndromes asociados
al VIH/SIDA y haciendo nfasis en el tema de infeccin n mujeres y manejo de la
gestante infectada con VIH.
Un cambio sustancial con respecto a la primera edicin se da en el punto de terapia
antirretroviral. La administracin de TARGA en los ltimos dos aos por parte de personal del
MINSA nos obliga a realizar un manual sobre el uso de antirretrovirales, donde se
desarrollan los aspectos especficos relacionados al uso de estas drogas, que incluyen los
diferentes esquemas antirretrovirales, adherencia al tratamiento y manejo de efectos
adversos, ente otros.
13
Esperamos con este material poner a disposicin del personal de salud el conocimiento cientfico
ms avanzado para el manejo de la infeccin por VIH y sus complicaciones y que se traduzca en
una atencin integral y de calidad a las personas viviendo con esta enfermedad, siendo este el
objetivo primordial de nuestra labor.
Consorcio Va Libre Coordinadora de

Peruanos Positivos Universidad
Peruana Cayetano Heredia
14
CAPTULO I
Epidemiologa del SIDA en el Per
A.
El SIDA en el Per
El primer caso de SIDA en el Per, fue descrito en 1983 en un homosexual varn.
Desde entonces, el total anual de casos nuevos se ha incrementado constantemente.
El nmero acumulado de casos de SIDA diagnosticados hasta agosto del 2005 es de
17451 (Figura 1). En 1987 se reportaron los primeros 4 casos por sangre contaminada,
sin embargo, la incidencia anual de SIDA por sangre o material contaminado siempre ha
representado una fraccin pequea de los casos. A diferencia de otros pases latinoamericanos, en el Per el nmero de casos por uso de drogas endovenosas es sumamente reducido: slo 1 caso en los ltimos 4 aos.
El nmero de casos reportados a agosto del ao 2005 es el siguiente:
FIGURA 1
Casos de SIDA segn ao de diagnstico
Per, 1983 - 2005
Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA
15
FIGURA 2
Casos de SIDA segn ao de diagnstico y va de transmisin
Per, 1983 - 2003
* Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003

Este grfico ha sido realizado en base a los datos de la OPS
Desde el inicio de la epidemia, la ruta ms frecuente de transmisin del VIH ha sido

sexual, inicialmente con gran predominio de transmisin entre homosexuales. El primer caso por transmisin heterosexual fue reportado en 1985, desde entonces la proporcin de SIDA en heterosexuales ha aumentado. Si bien el nmero de casos de SIDA
en homosexuales y bisexuales continua en incremento, desde 1993 la mayora de casos
ocurren en poblacin heterosexual. (Figura 3).
16
FIGURA 3
Casos de SIDA por tipo de transmisin sexual y ao de diagnostico
Per, 1983 - 2003
Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003

Este grfico ha sido realizado en base a los datos de la OPS
Una consecuencia del incremento del SIDA en poblacin heterosexual y bisexual es el

mayor nmero de casos en el sexo femenino. La epidemia del SIDA en mujeres empieza
con 2 casos en 1985. En 1990 se diagnosticaron 15 casos en varones por cada mujer
diagnosticada de SIDA. Desde entonces, la razn de casos hombre/mujer ha
disminudo. Para agosto del 2005 la relacin es de menos de 3 varones por cada caso
de mujer con SIDA (Figura 4).
17
FIGURA 4
SIDA: Razn Hombre / Mujer
Per, 1983 - 2005
Nota: No se ingresaron datos del mes de Junio de las Direcciones de Salud de Ayacucho y Tacna.
La mayora de los casos reportados ocurrieron en adultos jvenes, con edades de 20 a

39 aos. Existe tambin un nmero creciente de nios menores de 5 aos infectados
principalmente por transmisin vertical, que representan el 2% de los casos reportados.
(Figura 5).
La mayora (75%) de los casos reportados ocurrieron en residentes de Lima y Callao,

sin embargo se ha observado un nmero cada vez ms creciente de casos en los departamentos de Ica, Loreto y La Libertad lugares que tambin reportan las ms altas
densidades de incidencia para la epidemia, siguiendo en la lista dos departamentos de
Ancash y Piura. ( Figura 6).
Los casos proceden de todos los departamentos del Per, sin embargo las tasas son relativamente bajas en departamentos de la sierra (Tabla 1).
18
FIGURA 5
SIDA: Distribucin por Edad y Sexo
Per, 1983 - 2005
B.
Enfermedades Indicadoras de SIDA en el Per

Las enfermedades ms comnmente diagnosticadas como indicadoras de SIDA son el
Sndrome de consumo y la Tuberculosis, representando ms del 70% de las enfermedades indicadoras reportadas. Varias otras condiciones menos frecuentes fueron observadas, pero ninguna de ellas representa ms del 10% de las enfermedades indicadoras
reportadas.
19
FIGURA 6
SIDA-PERU: Casos acumulados
1983 - 2005
* Este grfico contiene datos hasta abril de 2004
20
Tabla 1
PERU: Notificacin de Casos de VIH / SIDA
1983 - 2004
Departamento
1983 - 1990
1991 - 2000
2001 - 2004
2005
VIH
SIDA
VIH
SIDA
VIH
SIDA
VIH
SIDA
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martn
Tacna
Tumbes
Ucayali
Desconocido
0
0
0
6
0
0
37
2
0
0
1
0
3
0
421
1
0
0
0
0
2
0
1
0
0
22
1
1
0
27
2
1
107
4
0
1
6
2
18
9
828
13
0
2
0
0
0
1
2
1
0
75
20
176
4
275
20
32
823
33
1
56
144
113
263
217
6717
228
10
42
45
264
14
99
50
156
195
204
24
258
10
201
54
37
795
68
12
56
314
151
268
145
7117
299
24
51
32
261
18
49
98
106
53
109
37
268
16
290
49
32
814
59
10
95
211
223
324
323
5758
589
69
57
81
292
17
186
40
123
223
522
15
127
10
100
15
11
343
40
13
26
210
107
104
114
3144
118
5
14
10
147
4
14
34
57
63
54
1
20
1
30
14
2
85
4
4
25
27
37
56
62
865
134
6
11
16
53
0
12
3
28
48
0
2
30
0
24
1
1
46
15
1
1
35
4
20
16
424
20
4
5
3
9
1
2
1
8
6
0
PERU
496
1101
10201
10610
10708
4899
1544
679
* Esta tabla contiene datos hasta Abril del 2004
Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE - MINSA
21
Tabla 3
Enfermedad Indicadora de SIDA segn ao de diagnstico.
1993 - 1997
Ao de diagnstico
Enfermedad indicadora de SIDA
93
94
95
Sndrome de consumo
Tuberculosis
Candidiasis
Neumona por Pneumocystis Carini
Isosporiasis
Criptococosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Criptosporidiasis
Diarrea Crnica
Toxoplasmosis cerebral
Infeccin por Herpes Simplex
Complejo demencial o Encefalopata por VIH
Enfermedad bacteriana recurrente
Linfoma de Hodgkin
Neumona recurrente
Infeccin por Citomegalovirus
Linfoma primario cerebral
Histoplasmosis
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Salmonelosis no tpica recurrente
Cncer de cuello uterino
Estrongiloidiasis extraintestinal
Hiperplasia pulmonar linfoide
Neumonitis intersticial linfoctica
Cocciodiodomicosis
127 1255 493

92 167 277
19
39
66
22
28
42
14
12
19
8
13
21
14
10
19
3
6
21
2
1
3
3
22
6
4
8
5
9
5
2
11
2
1
3
1
8
2
3
3
1
1
1
1
TOTAL
318
96
97
586
358
94
44
20
28
16
14
11
25
14
7
2
3
5
3
2
2
205
205
58
27
5
16
7
14
37
7
5
2
5
2
1
1
1
1
1
1
1
550 1029 1238 596
Total
1666
1099
276
163
70
86
66
58
51
60
37
23
20
14
14
10
6
3
2
2
1
1
1
1
1
44.65
29.46
7.40
4.37
1.88
2.31
1.77
1.55
1.37
1.61
0.99
0.62
0.54
0.38
0.38
0.27
0.16
0.08
0.05
0.05
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
3731
100.00
* Solo se cuenta con datos hasta 1997
22
C.
Estudios de Seroprevalencia de VIH en el Per

Se ha encontrado una alta prevalencia de infeccin por VIH en hombres que tienen sexo
con otros hombres (HSH) y pacientes de clnicas de enfermedades de transmisin
sexual (ETS). Notablemente, la prevalencia en trabajadoras sexuales (TS) se ha mantenido por debajo de 1% en 3 estudios consecutivos realizados en el pas (Tabla 2). En
estudios en la poblacin general se han encontrado prevalencias que oscilan entre 0.2
y 0.6% (Tabla 3). Estas caractersticas de la epidemia del VIH en el Per, con una alta
prevalencia en grupos de alto riesgo y con una baja prevalencia en la poblacin general, se cataloga como una Epidemia Concentrada de acuerdo a la clasificacin del
Banco Mundial.
Tabla 2
Estudios de Seroprevalencia de VIH. Poblaciones de Alta Prevalencia
Fuente
Snchez et al.
Snchez et al.
Getaneh et al.
Campos et al.
Campos et al.
MINSA-IMPACTA
Poblacin, Ao
TS, 1992
TS, 1994
TS, 1996
HSH, 1996
Clnica ETS, 1995
HSH, 2002
Prev. (%)
400
801
510
462
204
0.6
0.8
0.8
18.2
7.0
14
Tabla 3
Estudios de Seroprevalencia de VIH. Poblaciones de Baja Prevalencia
Fuente
Snchez et al.
McCarthy et al.
McCarthy et al.
PROCETSS
PROCETSS
PROCETSS
OGE-MINSA
OGE-MINSA
Poblacin, Ao
Prev. (%)
Certificados de salud, 1992

Personal militar, 1989-90
Postulantes a visa, 1987-92
Donantes de sangre, 1996
Gestantes de 15-24 aos, 1996
Gestantes de 15-24 aos, 1997
Gestantes 15-24 aos, 2000
Gestantes 11-24 aos, 2002
490
5,600
21,562
18,373
3,566
3,450
0.2
0.5
0.3
0.4
0.3
0.6
0.26
0.21
23
NOTAS
24
CAPTULO II
Diagnstico y Definicin de Casos
A.
Definicin de Infeccin por VIH
En adultos y nios mayores de 18 meses, se considera como persona infectada

con el VIH a toda persona que:
-
Tenga una prueba confirmatoria (Inmuno Fluorescencia Indirecta {IFI} o

Western Blot) positiva, o pruebas de antgeno positivas.
Cumpla con los criterios de caso SIDA.
En nios menores de 18 meses, una prueba positiva para anticuerpos contra

el VIH no ser definitiva debido a la posibilidad de que los anticuerpos presentes sean de origen materno. Se considera que un nio menor de 18 meses est
infectado con el VIH si es VIH seropositivo o su madre est infectada con el
VIH y:
Tiene resultados positivos, en dos momentos diferentes (no incluir muestras de
cordn umbilical), en el cultivo de VIH, PCR para VIH, o antgeno p24; o
Cumple con los criterios de caso SIDA.
Los nios menores de 18 meses que no cumplen con los criterios especificados
anteriormente, pero que son VIH positivos con pruebas confirmatorias y los nios
con estado serolgico desconocido nacidos de madres infectadas con el VIH, sern considerados nios expuestos perinatalmente.
25
B.
Diagnstico de Infeccin por VIH

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin
Sexual y VIH-SIDA recomienda la prueba de tamizaje para la infeccin por el VIH a individuos con comportamiento de riesgo o pertenecientes a algunos de estos grupos, es
decir:
Personas con enfermedades de transmisin sexual
Personas con parejas que muestran comportamientos de riesgo
Trabajadores sexuales (hombres y mujeres y sus clientes)
Farmacodependientes
Pacientes multitransfundidos
Compaeros sexuales de seropositivos
Hijos de madres VIH positivas
Pacientes con algunos sntomas sugerentes: baja de peso, muguet oral, herpes
zoster, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diarrea crnica o fiebre >38.5
persistente por ms de un mes
Otras poblaciones que se evidencien por estudios epidemiolgicos y/o de

comportamiento
Segn el Decreto Supremo No 004-97-97SA que reglamenta la Ley No 26626, Artculo

12; es obligatoria la prueba de tamizaje para VIH en los casos de donantes de sangre o
sus componentes, de clulas de tejidos o de rganos y en fuentes de sangre potencialmente contaminadas involucradas en accidentes por exposicin percutnea durante la
atencin de salud, exceptundose de la obligacin de obtener consentimiento para realizar la prueba.
A continuacin se presenta el algoritmo para el diagnstico de infeccin por VIH
(Figura 5).
26
FIGURA 5
Algoritmo para el diagnstico de infeccin por VIH
El Diagnstico de Infeccin por VIH tambin se puede hacer a base de 2 PRUEBAS

RAPIDAS (Deteccin de Anticuerpos): Su uso puede ser de gran utilidad cuendo no
se cuenta con laboratorios que realicen Elisa convencional, dada su elevada Sensibilidad y Especialidad por encima del 99.5%, su fcil manipulacin e interpretacin y su
bajo costo. Son pruebas previamente aprobadas por la OMS y por el Ministerio de
Salud del Per, pero que hasta el momento en nuestro pas solo se aplican como
tamizaje a Gestants en Transmisin Vertical y se confirma con WB o IFI. Para garantizar
27
la veracidad en los resultados se debe revisar la fecha de expiracin de las mismas y

se debe seguir el procedimiento que indica la casa fabricante AL PIE DE LA LETRA a
fin de minimizar errores de interpretacin.
C.
Clasificacin de la Infeccin por VIH/SIDA

Existen mltiples clasificaciones de VIH/SIDA que permiten estratificar a los pacientes para
su manejo clnico y pronstico. Estas clasificaciones no se usan para la notificacin oficial
al Ministerio de Salud.
La ms reciente es la de 1993 que se basada en criterios clnicos y de laboratorio
(Tabla 5).
Tabla 5
Sistema de Clasificacin de la CDC* para infeccin de VIH en adultos
y adolescentes mayores de 13 aos de edad (revisada en 1993)
Categoras de
laboratorio
Linfocitos T CD4
Categoras Clnicas
(A)
(B)
(C)
Asintomticos
infeccin aguda
(primaria) por
VIH o LGP**
Sintomticos
sin condiciones
AoC
Condiciones
indicadoras de
SIDA
(1) 500cel/mL
A1
B1
C1
(2) 200 - 499cel/mL
A2
B2
C2
(3) < 200cel/mL
A3
B3
C3
* CDC: Center for Disease Control and Prevention

**LGP: Linfadenopata generalizada persistente.
Las personas con condiciones de estadiaje de la categora C y aquellas con recuento de

linfocitos CD4 menores de 200 cel/mL de la categora A y B son consideradas como casos de SIDA (rea sombreada).
28
Definicin de las Categoras Clnicas:
Categora A
Una o ms condiciones con infeccin por VIH documentada excluidas las condiciones de las categoras B y C:
-
Infeccin asintomtica
Linfadenopata generalizada persistente (LGP)
Infeccin (primaria) aguda por VIH
Categora B
Sntomas de infeccin documentada por VIH y sntomas no incluidos en la categora C, que cumplan al menos uno de los siguientes criterios:
-
Las condiciones son atribuibles a la infeccin por VIH o son indicativas de un

defecto de inmunidad celular;
Las condiciones que tienen un curso clnico o requieren una atencin que
se complica por la infeccin por VIH.
Entre las condiciones de la categora clnica B se incluyen (aunque no se limitan

a ella) las siguientes:
-
Angiomatosis bacilar
Candidiasis orofarngea
Candidiasis, vulvovaginitis persistente, frecuente o de pobre respuesta a
terapia
Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ
Sntomas constitucionales tales como fiebre (> 38.5C) o diarrea de duracin
>1 mes
Leucoplasia vellosa oral
Herpes zoster implicando al menos dos episodios distintos o ms de un
dermatoma
Prpura trombocitopnica idioptica
Listeriosis
Enfermedad inflamatoria plvica particularmente si est complicada con abcesos
de los tubos ovricos
Neuropata perifrica
29
Categora C
Si se incluye alguna de las siguientes:
-
D.
Candidiasis de bronquios, trquea o pulmones

Candidiasis esofgica
Cncer invasivo de crvix uterino
Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
Criptosporidiasis intestinal crnica > de 1 mes
Citomegalovirus, enfermedad (aparte de hgado, bazo o ganglios)
Citomegalovirus, retinitis.
Encefalopata relacionada al VIH
Herpes simplex, lcera crnica (>de 1 mes), o bronquitis, neumonitis o
esofagitis.
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Isosporiasis intestinal crnica > de 1 mes
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt
Linfoma inmunoblstico
Linfoma primario del cerebro
M. avium complex o M. Kansasii, diseminado o extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis, cualquier localizacin
Mycobacterium otras especies diseminada o extrapulmonar
Neumona por Pneumocistis carinii (P.jirovecci)
Neumona recurrente
Sepsis por salmonella
Sndrome de consumo por VIH
Diagnstico de caso de SIDA para efectos de notificacin oficial al

Ministerio de Salud:
Se considerar que una persona es un caso de SIDA cuando:
a) Teniendo un diagnstico confirmado por microscopa o cultivo, de cualquiera de
las siguientes enfermedades indicadoras, en ausencia de otra causa de
30
inmunosupresin o inmunodeficiencia, an cuando las pruebas para infeccin

por VIH no hayan sido realizadas o sus resultados no sean concluyentes.
Neumona por Pneumocystis carinii

Criptosporidiosis con diarrea de ms de un mes de duracin
Infeccin por herpes simplex causante de lcera mucocutnea de ms de un
mes de duracin, bronquitis, esofagitis o neumonitis que afecte a personas mayores de un mes de edad
Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar
Sarcoma de Kaposi en menores de 60 aos
Toxoplasmosis cerebral en pacientes mayores de un mes de edad
Infeccin por Citomegalovirus de un rgano diferente a hgado, bazo o
ganglios linfticos, en pacientes con ms de un mes de edad
Estrongiloidiasis extraintestinal
Linfoma primario cerebral en menores de 60 aos
Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores
de 13 aos
Infeccin diseminada por M. Kansasii o complejo M.avium-intracelulare
(en un sitio distinto o en asociacin a pulmn, piel o ndulo linftico hiliar
o cervical)
b)
Toda persona que teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, presenta adems un conteo de clulas CD4 <200 cels/mL.
c)
Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un diagnstico confirmado de:
Sndrome de consumo
Tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar
Isosporiasis con diarrea de ms de un mes de duracin
Sarcoma de Kaposi a cualquier edad
Complejo demencial o encefalopata por VIH
Linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunolgico no determinado y de
cualquiera de los siguientes tipos: linfocitos pequeos no hendidos (tipo Burkitt
o no Burkitt), o sarcoma inmunoblstico (Linfoma de clulas grandes), linfoma
31
d)
histioctico difuso, linfoma indiferenciado, sarcoma de clulas reticulares o linfoma

de alto grado de malignidad
Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada
Sepsis por Salmonella no tfica recurrente
Dos o ms infecciones bacterianas en los dos aos anteriores, en menores de
13 aos sin factores predisponentes: Sepsis, neumona, artritis, meningitis o
absceso visceral o cavitario (excluyendo otitis media o abscesos superficiales
de piel o mucosas), causadas por Legionella, Haemophilus, Estreptococo (incluyendo Neumococo) o alguna otra bacteria pigena
Episodios recurrentes de neumona bacteriana
Cncer de cervix uterino
Linfoma primario cerebral a cualquier edad
Diseminacin extrapulmonar por M. avium o M Kansasii
Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias diferentes a M.
Leprae
Coccidioidomicosis diseminada.
Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un

diagnstico presuntivo de:
Neumona por P. carinii

Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad
Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias (bacilos cido-alcohol resistentes, de especie indeterminada)
Retinitis por Citomegalovirus, con prdida de la visin
Candidiasis esofgica
Sarcoma de Kaposi
Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de
13 aos
Episodios recurrentes de neumona.
stas son las definiciones de caso que se usan para el reporte de acuerdo al Manual
de Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA del Ministerio de Salud.
32
CAPITULO III
Funciones y Actividades
del Equipo Multidisciplinario
A.
Intervencin de Enfermera en la adherencia al Targa

Objetivos:
1. Conocer la importancia de la intervencin de enfermera para mejorar la adherencia
al TARGA.
2. Aprender a brindar un servicio de calidad y calidez de acuerdo a las necesidades
individuales de cada persona viviendo con VIH/SIDA.
Para una adecuada adherencia es necesario hacer una intervencin integral a la persona viviendo con VIH/SIDA (PVVS). La forma en la que se dicen las instrucciones es clave
para el cumplimiento del tratamiento. Ponerse en el lugar de la persona, tomar en cuenta
sus preocupaciones respecto al tratamiento, sus necesidades y rutinas diarias (a qu
hora desayuna? a que hora regresa a su casa?), es una tarea que debe ser pensada
para cada persona y a la que se le debe dar el tiempo, en cantidad y calidad necesaria.
La primera entrevista de enfermera es la que va a darle confianza a la PVVS, para
contarnos sus dudas y asegurar que regrese a las siguientes citas. En esta se debe
intentar establecer una buena relacin con la persona, identificarse con ella y brindar informacin sobre el tratamiento, esquema especfico, importancia de la adherencia
al tratamiento y posibles reacciones adversas. Asimismo se debe registrar a la persona en el libro correspondiente y llenar la tarjeta de control y asistencia. Se le preguntar donde vive para realizar una investigacin de la zona y luego hacer una visita en su casa.
33
Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario
Cuando la persona viene a la segunda entrevista, nos muestra que est interesada
en el tratamiento y se debe mencionar la importancia para l o ella de seguir con esa
actitud. Adems se ver la evolucin de la persona durante el tiempo transcurrido, qu
problemas ha tenido o si ha olvidado tomar sus pastillas. Tambin se investigar sobre
posibles efectos adversos, u otros problemas que puedan disminuir la adherencia al
TARGA.
Si fuera necesario se realizarn ms entrevistas, por ejemplo si presenta una reaccin
adversa al TARGA o cualquier otro motivo que preocupe a la persona sobre la toma de
medicamentos. Si la persona no regresa, se le buscar en la zona donde vive, es por
esto la importancia de registrar su domicilio e investigarlo desde la primera entrevista. Es
importante tambin recordar la confidencialidad.
La visita domiciliaria consiste en ir a la casa de la PVVS, con previo consentimiento de
la persona, se debe estar seguro que la persona haya entendido que iremos a su casa,
y que nos autoriza para ello. La finalidad de esta visita es proporcionar la informacin
que la PPVS no maneje sobre el tema, as como a la familia, todo esto en su propio ambiente, en el que se podr ver, por ejemplo, cmo guarda sus pastillas, si las deja al alcance de nios, o si es posible que las confunda con otras porque las guarda juntas. As
se conocer las dificultades que puedan afectar su terapia. Adems permitir estar seguro que el domicilio en donde vive se encuentre en la zona correspondiente. Otra ventaja
de la visita a la casa es recuperar a las personas que no hayan asistido a la toma de
medicamentos, siempre que esto ocurra en las primeras 24 horas.
Qu debemos fijarnos en las visitas y en las entrevistas con las

PVVS?
Que tomen el medicamento correcto, a la dosis correcta. Muchas personas cambian la
dosis de su medicamento porque se lo recomiendan o porque creen que es mejor. A
veces, por ejemplo, un familiar le dice: Te veo mal estos das, mejor toma dos pastillas
en vez de una para que te haga ms efecto. Y esto, como sabemos, no se debe hacer,
porque cambiar la dosis de un medicamento puede hacer que una persona se desmejore, y puede causarle mucho dao.
34
B.
Esquemas de supervisin
La enfermera, o el enfermero, son responsables de garantizar la toma correcta del medicamento. En la primera fase del TARGA, que es la fase de formacin de conducta, es
cuando se decide el esquema de supervisin que se seguir con cada PVVS.
Estos esquemas, segn el Ministerio de Salud (MINSA) pueden ser:
1.
Semi-domiciliario:
a) Toma diurna:
En centro de salud
Supervisada por personal de salud (todos los das)
b) Toma nocturna:
En casa
Supervisada por el Agente de Soporte Personal (todos los das)
c) Monitoriza: Voluntario (1 visita diaria por 2 meses)
2.
Domiciliario:
a) Toma diurna y nocturna:
Ambas en casa
Supervisada por Agente de Soporte Personal (todos los das)
b) Monitoriza:
Voluntario (2 visitas por semana por 2 meses y luego 1 visita por semana por
1 mes ms)
La eleccin de un esquema para cada PVVS depender de la evaluacin conjunta de

las especialidades que se debe hacer en cada PVVS al iniciar el TARGA. De hecho
aquellas PVVS que muestren tener una actitud favorable, un entorno familiar adecuado,
que ya registren un Agente de Soporte Personal y que no tengan factores que atenten
contra la adherencia, probablemente sern incluidos en el esquema Domiciliario, pues en
ellos se puede confiar para lograr la adherencia que tanto queremos alcanzar. Los otros
sern inscritos, en su mayora, en el esquema Semi-domiciliario y a ellos debemos supervisarlos mas de cerca.
35
Finalmente, el personal de Enfermera, tambin es responsable de la administracin

del tratamiento que se da para prevenir las infecciones que suelen darse en el VIH/
SIDA (Infecciones oportunistas), conocido como qumioprofilaxis. Este tratamiento incluye la Isoniazida, que se da para prevenir la Tuberculosis, y el Cotrimoxazol que
se da para varias enfermedades (sobretodo la neumona por Pneumocystis carinii,
conocida como PCP y otras enfermedades digestivas). Es sumamente importante que
estas pastillas tambin sean tomadas por las PVVS porque son necesarias para su
tratamiento.
Para recordar:
1. Modificar la cantidad de pastillas indicadas o el momento del da en que se toman,
sin autorizacin mdica puede ser muy daino.
2. El seguimiento, registro y las visitas domiciliarias tienen por objetivo establecer una
adherencia adecuada.
C.
Psicologa, VIH y adherencia al TARGA

Objetivos:
1. Conocer los aspectos psicolgicos mas importantes de las PVVS
2. Conocer el rol del psiclogo en la adherencia al TARGA, y el soporte que se puede
brindar a las PVVS
36
El bienestar de una persona depende de su salud fsica y mental. La salud mental puede
verse alterada por aspectos externos o internos de la persona. El VIH/SIDA tiene un
alto impacto psicolgico en las personas, afectando la evolucin de la enfermedad y
las posibilidades de mejorar sta.
Cuando una persona se entera que tiene el VIH entra en un proceso de duelo que
evoluciona de la siguiente manera:
37
Una vez que la PVVS acepta su estado y busca ayuda, sta ha dado un gran paso, ya
que ha resuelto su duelo. Sin embargo durante el transcurso de la infeccin y enfermedad nuevamente pasar por varios estados emocionales desencadenados por motivos
internos o externos a la persona. Una PVVS podr sentir miedo de lo que le pueda
pasarle fsica y psicolgicamente y/o de sentirse sola. Sentir ansiedad como una manifestacin de miedo o de impotencia.
Podr deprimirse y querer dejar atrs el esfuerzo psicolgico y econmico hecho para
frenar su enfermedad, y por lo tanto dejar el TARGA. Esta depresin puede llevarla a tener
ideas suicidas. Se sentir culpable de haber adquirido el VIH, de hacer sufrir a su familia
o de la posibilidad de haber contagiado a otras personas. Asimismo puede defenderse con
otras herramientas como fantasas sobre su estado (pensar o decir: en realidad no estoy
enfermo, ya me cur) o egocentrismo (piensan que todas las personas que la rodean
deben hacer todo por l o ella, exigen atencin exagerada de sus familiares o pareja).
Tratndose de una infeccin que se transmite por la va sexual, los problemas
psicosexuales estarn presentes en la vida de la PVVS desde el primer da que se entera de su estado. Si no nos damos cuenta de stos y se hace una buena intervencin,
estos problemas influirn de manera considerable en el estado psicolgico de la persona
y por lo tanto en la adherencia al tratamiento, as como en la seguridad con la que se va
relacionar con otras personas, porque pensar exageradamente en la posibilidad de que
les va a transmitir el virus.
Cmo es la sexualidad de las PVVS?

La cancelacin de la vida sexual es frecuente entre las PVVS, es decir que dejan de
tener relaciones sexuales, incluso con otras PVVS. Los sentimientos de culpa hacen
creer que si a travs del sexo adquirieron la infeccin, ste ya no debe ser practicado.
La depresin lleva a perder inters en las actividades diarias, especialmente en las placenteras. Muchas personas sin VIH tienen dificultades en tener una buena vida sexual,
porque existe un gran estigma de la sociedad, es decir: lo que la gente piensa de ellos.
Imaginmonos entonces que esto, en una PVVS, lo hace an ms difcil.
El temor a contagiar a otra persona altera an ms la vida sexual. Estas disfunciones
pueden haber existido antes de la infeccin, como ya se dijo, en la vida sexual de las
personas y empeoran con el conocimiento de que ha sido infectado. Por ejemplo, personas con orientaciones sexuales hacia su propio sexo (homosexuales, bisexuales)
pueden haber sufrido discriminaciones previas y stas se agravan con el diagnstico.
38
La pareja de la PVVS puede abandonar el hogar al enterarse de su estado, y esto

altera an ms su vida sexual. Luego de esto la persona puede tener temor a iniciar
una nueva relacin por el rechazo que pueda causar por ser HIV positivo.
Por otro lado, se sabe que, cuando las PVVS empiezan a tomar el TARGA y de pronto
aspectos personales como: su capacidad fsica, su forma de verse, su energa para hacer las cosas empieza a mejorar notablemente (es decir: la PVVS se siente mejor, ms
atractiva, ms sana), muchas veces rechazan su vida anterior, por ejemplo a su pareja. Esto debe ser conocido por ellos para que sepan manejarlo. Adems debemos recordar que volver a sentirse emocional y fsicamente bien es un proceso que debe
acompaarse de soporte, porque puede ser difcil aunque no parezca.
Qu medidas podemos tomar para que la PVVS mejore su sexualidad?

Primero que nada debemos acostumbrarnos a hablar libremente con ellos, sin prejuicios de ningn tipo hacia su orientacin sexual, si es que esta fuera diferente a la nuestra.
Debemos recordar que no estamos en la capacidad de juzgar a nadie.
Podemos nosotros recomendarles:
1.
Compartir sus temores con otros: el slo saber que existen otras personas con
problemas muy similares es muy tranquilizante. Ya no se est slo en la situacin,
no puede ser tan anormal ni raro tener esos problemas si ms de una persona tambin los tiene. Pueden compartir ideas sobre cmo enfrentar la vida sexual
de ahora en adelante.
2.
Experimentar nuevas sensaciones con su cuerpo: la sexualidad no debe limitarse a la estereotipada imagen que se tiene de un hombre y una mujer teniendo
coito (relaciones sexuales) genital. Es decir: el sexo no es solamente la penetracin, las personas deben conocer su cuerpo y otras formas de darse placer, ya sea
solas o con otra persona sin que haya necesariamente coito. Mientras ms mitos y
mentiras sobre el placer se rompan y ms informados estn sobre su sexualidad,
aumentarn las posibilidades de una vida sexual plena. La vida sexual es personal, y no debe ser interferida por nadie, ni por alguna religin u obligacin.
3.
Relacionarse de manera afectiva: El afecto les trae muchas satisfacciones, sentirse queridos, aceptados y necesitados por otras personas. Si la persona da afecto, recibir afecto, y eso le permitir tambin tener una vida sexual ms placentera.
39
4.
Aprender y practicar el sexo seguro: al informar a la PVVS y a su pareja sobre

las prcticas del sexo seguro - cmo y cundo hacerlo- sentirn ms confianza y
libertad de tener sexo sin riesgo a contagiarse. Es obligacin del MINSA alcanzar
a todas las PVVS, mtodos seguros (condn) para tener sexo sin temor.
Todas estas recomendaciones harn que la PVVS se sienta mejor y ms segura y esto
har tambin que se muestre mejor dispuesta a cumplir con el TARGA.
Cmo se manifiesta la discriminacin de las personas viviendo

con VIH?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Inadecuado cuidado profesional: el personal de salud no dedica el tiempo

necesario y no trabaja con un equipo de profesionales para un adecuado manejo de la PVVS. Es ms: suele ocurrir que se trata mal y en menor tiempo a las
PVVS y esto va en contra de nuestras profesiones y de la tica.
Estigmatizacin y aislamiento de la familia: los familiares y amigos sienten vergenza y aslan a la PVVS, y la sealan, con el dedo o con comentarios a espaldas.
Prdida de empleo: el ser VIH positivo puede llevar a que se le despedida de su
centro de trabajo. Y esto, como ya lo vimos en la Leccin 8, est contra la ley.
Violencia fsica y/o psicolgica: la desinformacin de la sociedad sobre el VIH
lleva a actitudes agresivas por parte de algunas personas y no necesariamente
implica golpes o agresiones por ejemplo: si una persona por ignorancia no quiere
compartir un vaso, o un asiento en un micro, con una PVVS, la est agrediendo
psicolgicamente, y esto puede doler mucho mas que un golpe.
Restriccin de viajes: el estar infectado con VIH puede dificultar la obtencin de
visas para viajar al extranjero, ya sea por trabajo o turismo.
Presiones familiares y sociales sobre los que brindan ayuda: muchas veces
no slo discriminan a las PVVS sino tambin a las personas que ayudan a las
PVVS.
Negativa a brindar cuidados de salud: la falta de informacin por parte del
personal de salud conlleva a que algunas veces se nieguen a realizar procedimientos por miedo a contagiarse.
Registros obligatorios: Obligar a las PVVS a decir que son VIH positivos, por
ejemplo para poder trabajar en ese lugar.
Rechazo a brindar alojamiento: conseguir un alojamiento en el lugar donde
vive o a donde viaja puede ser dificultoso por discriminacin.
Actitud negativa para brindar acceso a la educacin, especialmente a los
nios: los nios deben ser educados para, cuando sean grandes, poder llegar a
40
k)
ser algo en la vida. A los nios con VIH SIDA muchas veces se le niega este derecho. En Lima, a principios del 2004, ocurri un caso que fue comentado por muchos medios de comunicacin y, a pesar de esto, la nia tuvo que ser cambiada de
escuela.
Anlisis obligatorios sin consentimiento: por ejemplo cuando un empleador
sospecha que uno de sus trabajadores tiene VIH y la engaa para conseguir que
se haga el examen de sangre.
Cules son las fases de intervencin en la psicologa por parte del

personal de salud?
1. FASE INICIAL
a) Entrevista, historia psicolgica.

b) Evaluacin.
c) Informe.
2. FASE DE FORTALECIMIENTO
DE CONDUCTA
Orientacin y consejo.
3. FASE DE SOSTENIMIENTO
Grupos de apoyo emocional para

pacientes y familiares.
Qu conductas favorecen la adherencia?

Conocimiento
emocional de s mismo
Explorar la vida interior de uno mismo lleva a un mayor control y conciencia de cada acto.
Autoestima
Si la PVVS se valora, sus actitudes respecto a su estado y al

mundo alrededor sern ms positivas y asertivas.
Independencia
Es importante que la persona no se sienta dependiente de otra

para seguir adelante. Es mejor que la misma persona se ocupe,
dentro de sus posibilidades fsicas de su cuidado personal. Una
PVVS que trabaja y puede llevar su vida de manera independiente tendr ms fuerzas para enfrentar los problemas que puedan
surgir durante el tratamiento y estar ms atento a ste que una
PVVS que depende econmicamente de terceros.
Relaciones
interpersonales
El contacto positivo con el personal de salud, la familia, amigos

y otras PVVS, har que la PVVS tome actitudes ptimas para su
manejo teraputico. Por ejemplo, si el mdico tratante tiene una
buena relacin con la PVVS las probabilidades de que cumpla el
tratamiento son mucho mayores.
41
Responsabilidad
social y solucin
de problemas
Participar activamente en la sociedad, sentirse incluido en ella

enfatiza la autoestima y hace que la persona se sienta necesaria.
Ella debe cumplir su tratamiento por que el bienestar de otras personas y la solucin de problemas dependen de ella.
Flexibilidad
Capacidad para adecuar sus emociones, pensamientos y comportamientos a situaciones cambiantes, se adaptan fcilmente a lo
impredecible.
Tolerancia a la tensin
Capacidad para resistir los eventos adversos y las situaciones

llenas de tensin, enfrentndolos activa y positivamente.
Control de impulso
Conocer los impulsos propios y saber qu los desencadenan, para canalizarlos de otra forma, evitar actitudes con impacto
negativo en la adherencia a la TARGA.
Optimismo
Fomentar las actitudes positivas, las ganas de seguir adelante

y el recordar los beneficios de seguir el TARGA impulsar a la
PVVS a mantener una adecuada adherencia a sta.
Para recordar:
1. Las PVVS que no aceptan su condicin pueden entrar en periodos depresivos
que terminan en intentos suicidas o abandono del TARGA.
2. El sostenimiento de un PVVS depende mucho del apoyo que le brinde la familia y
los amigos.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
Master & Johnson, 1996. Los mundos de la sexualidad. Grijalbo, Barcelona.

Alvarez-Gayou Jurgenson, 1998. Sexualidad en la pareja. El Manual Moderno,
Mxico.
Tourette-Turgis, Catherine, 2000. Infeccin por HIV y triterapias.
Norma tcnica para la adherencia al TARGA, 2004. MINSA
Conociendo sobre VIH, Manual para el personal de salud y mdicos de la familia
de Cuba. Editorial Pueblo y Educacin, Cuba.
42
D.
Intervencin del trabajador social en la adherencia al Targa

Objetivo:
1. Conocer las formas de intervencin de soporte en el entorno social de las PVVS
dirigidas a asegurar la adherencia al TARGA.
Existen tres niveles en los que se puede realizar la intervencin social en las PVVS:
1. Nivel Personal
2. Nivel Familiar
3. Nivel Comunitario
Estos niveles a su vez muestran, para cada PVVS, las personas con las que el o ella
han tenido la confianza de compartir su historia privada. Es decir: si Pedro, que fue
diagnosticado como VIH (+) hace algunos aos, no se lo ha querido contar a ninguna
persona solamente debemos tener en cuenta el primer nivel: el nivel personal, para
realizar alguna intervencin. Esto significa que tenemos menos espacio para poder
ayudarlo, pero debemos recordar que es su derecho decidir con quines comparte
su diagnstico.
As, cuando la PVVS se acerca al trabajador social se genera la siguiente secuencia:
PVVS
ENTREVISTA SOCIAL
VISITA DOMICILIARIA
ESTUDIO SOCIAL
DIAGNOSTICO SOCIAL
TRATAMIENTO SOCIAL
La entrevista social, junto con la visita domiciliaria, permite al trabajador social realizar el
conjunto de lo que se llama estudio social. De este estudio se puede obtener informacin muy til pues se identifican las fortalezas y debilidades de la PVVS y se va entendiendo cmo estos factores van a afectar, sea en forma positiva o en forma negativa, la
adherencia al tratamiento.
Una vez que se ha hecho el diagnstico, se procede a brindar consejera. La
consejera es uno de los elementos clave en todo el proceso del tratamiento y su adherencia. Sabemos, por experiencia propia, que muchas veces la consejera es el
momento en el que la PVVS tiene mas tiempo para poder contar las cosas que quiere
43
contar, porque muchas veces el mdico se limit a examinarlo, apurado por la cantidad de pacientes que debe atender, y la persona se qued con dudas. Y muchas de
estas cosas son muy importantes para la adherencia al tratamiento. La consejera se
puede dar en los niveles que antes mencionamos de intervencin (personal, familiar
y/o social o comunitario). A nivel personal lo que se busca es fortalecer el compromiso
personal con el tratamiento, mientras que en el nivel familiar y social se busca fortalecer
el entorno en el que la persona se puede apoyar, es decir se trabaja, siempre que la
PVVS lo autorice con la familia.
Estrategias para lograr mayor adherencia

Para que las PVVS logren un mayor compromiso con el tratamiento que recibirn, se
puede:
1.
Establecer canales adecuados de informacin, educacin y comunicacin, de

modo que la persona tenga siempre a quin recurrir cuando necesite informacin
o tenga alguna duda. Por ejemplo, muchas PVVS no saben exactamente cmo se
trasmite el VIH y sufren la marginacin que culturalmente se da.
2.
Si las PVVS tienen una persona a la que pueden acudir, sea trabajador social,
agente de soporte familiar o consejero de par, pueden sentirse mas seguros de la
informacin que reciben y as transmitirla tambin a otras PVVS.
3.
Conformar una Red de Soporte Social, conformada por los que mencionamos
hace unos momentos: la familia y/o el agente de soporte familiar, amigos, voluntarios, etc. Esta red funciona exactamente igual a la red que sostiene al trapecista
cuando cae: le da la confianza de saber que siempre habr alguien para sostenerlo
si algo pasa y amortigua los efectos de las situaciones estresantes en las PVVS. Si
la persona est asustada con los efectos que le producen los medicamentos o si
alguien le dijo que no deba tomar las pastillas porque iba a ser peor, o si la PVVS
pierde a alguien querido por la enfermedad; siempre va a haber alguien para
explicarle, o quizs solamente para acompaarle, si la Red est bien formada. Es
por esto que se considera a la Red de Soporte como uno de los pilares de la adherencia.
4.
Generar ingresos para las PVVS: Es sumamente importante para las PVVS saber que pueden valerse por s mismas, por eso es necesario que se mantengan
activas laboralmente, que no pierdan el trabajo o que lo busquen si no lo tuvieran.
44
Adems del beneficio econmico directo, esto va a hacer que las PVVS sepan que
no dependen de nadie para sobrevivir, que solo necesitan cumplir con el tratamiento y, de esa forma, llevar una vida absolutamente normal.
ESTRATEGIAS
1.-
INFORMACION, EDUCACION Y COMUNICACION
2.-
RED DE SOPORTE SOCIAL
3.-
GENERACIN DE INGRESOS PARA LAS PVVS
Para recordar:
1. Una buena red de Soporte Social asegura la Adherencia al TARGA.
2. Un adecuado Soporte Social puede convertirse en el nexo del PVVS para
reinsertarse con su entorno social y familiar.
E.
Alimentacin en las personas viviendo con VIH/SIDA

Lic. Mara del Rosario Jauregui M.
Objetivos:
1. Conocer las alteraciones alimentarias en las PVVS.
2. Conocer principios bsicos de la nutricin en las PVVS como forma de asegurar la
adherencia al TARGA
Una alimentacin equilibrada, en cualquier persona, est determinada por lo que se llama: pirmide nutricional. Es decir: existen alimentos que se deben comer en mayor
cantidad (que son los que conforman la parte ancha de la pirmide: la base) y que son
los cereales (arroz, quinua, maz) y los tubrculos (papa, olluco, yuca), otros que se
deben comer en regular cantidad como las frutas y vegetales, as como la carne, los
huevos, leche y sus derivados; que en general estn ubicados a la mitad de la pirmide,
y otros que se deben comer obligatoriamente tambin, pero en menor cantidad, como
las grasas (aceites) y los alimentos mas azucarados (miel, mermelada). Estos alimentos
se ubican en la punta de la pirmide.
45
En general, los objetivos de la intervencin nutricional son:

1.
2.
3.
4.
Conservar el normal balance de protenas

Prevenir la disminucin o el aumento de nutrientes que interfieren en la funcin inmune.
Minimizar las complicaciones que interfieren en la ingesta y absorcin de nutrientes.
Favorecer y / o mantener el buen estado nutricional de la persona.
Pero debemos recordar que es diferente la realidad de las PVVS que no tienen sntomas
(sintomticas) de la de aquellas que han presentado sntomas de la enfermedad. En
estas ltimas es necesario hacer que, en una cantidad igual de comida, se aseguren de
comer alimentos que les den ms energa.
46
INTERVENCIN NUTRICIONAL EN:

PACIENTES SIN SNTOMAS
1.2.3.4.5.-
PACIENTES CON SNTOMAS
Dieta natural equilibrada

Dieta individualizada
Suplementos nutricionales
Suplementos vitamnicos
Suplementos minerales
1.2.3.4.5.6.7.-
Dieta hipercalrica, hiperproteca

Dieta individualizada
Suplementos nutricionales
Suplementos vitamnicos
Suplementos minerales
Estimulantes del apetito
Nutricin parenteral
Adems es importante tener en cuenta, para el caso de pacientes sintomticos que as lo

requieran, el uso de los estimulantes de apetito (chequear si no afectan el TARGA) y la
nutricin parenteral (por la vena).
Planificacin de la Dieta
Para tener en cuenta las medidas recomendadas para una adecuada dieta, se muestran
en los siguientes cuadros las cantidades aproximadas que debe tener la dieta con respecto a los nutrientes.
Alimento
Leche entera o/y
descremada, yogurt o queso.
Cantidad
Nutrientes
2 o ms
Protenas, Alto Valor Biolgico, Calcio,

Vit. A, Vit. D, Vit. B2
Carnes Res, Pollo, Pescado,

Hgado, Vaso, Sangrecita.
Protenas, Alto Valor Biolgico,

Fe, Vit. B12, Vit. B2, Niacina,
cido Flico.
Huevos
46
unidades / semana
Protenas, Alto Valor Biolgico, Fe,

Colesterol, Vit. A, Vit. D, Vit. E, Vit. B1,
Vit. B2.
Para el caso de la leche y las carnes, se recomienda dos o ms veces por semana,
mientras que los huevos deben ser ingeridos 4-6 veces por semana, es decir casi uno
por da.
47
Alimento
Cantidad
Nutrientes
Cereales
Arroz, quinua, trigo, morn,
Kiwicha y derivados (pan,
galletas, fideos, harinas).
4 6 porciones
Vit. B1, , cidos grasos, Vit. E.

Rico en CHO.
Menestras
Frijoles, lentejas, garbanzos,
arvejitas, pallares, soya, etc.
(colados).
2 veces/semana
Alto concentrado de CHO y Protenas.

Calcio, Fe. Niocina, Vit. B1.
Tubrculos
Papa, camote, yuca, olluco,
oca, racacha, etc.
2 porciones
Carbohidratos. Vit. A, Vit. D.
Los cereales, que son muy comunes en la comida peruana, deben ser consumidos con
regularidad.
Alimento
Verduras
De todos los grupos. Cocidas
y/o sin cscara.
Frutas
Ctricas y no ctricas.
Cocidas y/o sin cscara.
Grasas
Aceite, (soya, girasol, maz,
oliva, etc.). Margarina,
manteca.
Cantidad
Nutrientes
1 y 1/2 taza
Na, K, Fe, Ca, Y, Vit. A, Vit. C, cido

Flico. Fibra Vegetal.
K, Mg, Vit. C, Vit. A. Complejo B.

Fibra Vegetal
2a3
3- 5 cucharitas
cidos grasos, Vit. D, Vit. A,

Vit. E.
Importante recordar la ingesta de verduras, as como tambin que estas deben ser consumidas cocidas y/o sin cscara, para evitar infecciones, sobretodo intestinales. Esto es
particularmente importante en Lima en donde las plantaciones son regadas con aguas
con contenido fecal. Asimismo las grasas: deben ser consumidas tambin pues son una
importante fuente de Vitaminas y Acidos Grasos.
48
Alimento
Cantidad
Azucares
Azcar, miel, mermelada, etc.
Lquidos
Agua, infusiones, refrescos
naturales.
3 5 cucharitas
Nutrientes
CHO
4 8 vasos
Finalmente recordar que es necesario comer azcar, as como una adecuada cantidad
de lquidos. En trminos generales es siempre necesario comprobar que la persona no
sufra ninguna alteracin o enfermedad que pueda cambiar sus necesidades de nutrientes
o de lquidos.
En el siguiente recuadro se muestra un ejemplo de un men econmico para una semana. En las PVVS, sin embargo, las ensaladas deben ser evitadas en lo posible, o hacerlas con verduras cocinadas, porque las verduras crudas pueden causar infecciones.
Lunes
Martes
Sopa
de fideos
Crema
de verduras
Saltado de
hgado
Ajiaco de
papa con
Queso
Arroz
Huevo
Ensalada de
escalfado
Vainita con
Arroz
Zanahoria
Compota de Ensalada de
tomate y
manzana
pepinillo
Refresco de
Gelatina
naranja
Refresco de
manzana
Mircoles
Sopa
de smola
Jueves
Sopa
de arroz
Tallarines
Arroz a la
jardinera con con atn
pollo picado
Verduras
Ensalada de cocidas
con
rabanitos
gotitas de
Mazamorra
aceite y sal
de pera
Compota
Infusin
de
membrillo
Viernes
Sbado
Domingo
Sopa
de quinua
Chupe
de ollucos
Sopa
de morn
Locro de
sapallo con
queso y
Huevo duro
/ frito arroz
Caygua
saltada con
carne picada
arroz
Pescado
sudado con
papa y
arroz
Mazamorra
de pia
Flan
de vainilla
Infusin
Emoliente
Ensalada de
Ensalada de habas con
papa
betarraga
Verduras
cocidas
Ensalada
de frutas
Infusin
Refresco
de pia
49
RECOMENDACIONES PARA SITUACIONES ESPECFICAS

Que hacer si la persona viviendo con VIH SIDA (PVVS) no tiene hambre o se
llena fcilmente?
Muchas personas viviendo con VIH SIDA, incluyendo las que empiezan o ya estn tomando el tratamiento, se quejan de falta de apetito. En estos casos, entre algunas de las
recomendaciones que suelen ayudar, podemos mencionar:
1.
Cambio constante de men: que se prepare comidas distintas, combinando los

alimentos que tenga disponible.
2.
Tratar de comer en cantidades pequeas pero un mayor nmero de veces al da

(fraccionamiento de comidas). Por ejemplo: si antes coma 2 veces por da: desayuno y almuerzo, decirle que el mismo plato de comida lo parta en 4 o 5 veces.
O sea: se sirve menos y deja para comer ms tarde.
3.
Comer comidas ligeras: evitar frituras o grasas.
4.
Masticar lentamente y con la boca cerrada.
5.
Evitar comer alimentos que lo llenan y que no lo nutren: el gran ejemplo es

la sopa: la persona se llena con un montn de lquido, luego se llena, y la sopa no
lo nutre como debera.
Si tiene nauseas y vmitos?

Uno de los efectos ms comunes que vamos a encontrar en las PVVS, sobre todo cuando toman los medicamentos, es la sensacin nauseosa, que puede llevar hasta el vmito. Ante esto:
-
Empezar el da tomando alimentos secos: galletas, pan.

Luego de comer esperar 1 hora para beber algn lquido.
Evitar grasas.
Comer muy lentamente, masticando bien.
Comer en pequeas cantidades, tratando de comer mayor nmero de veces, tal
como explicbamos en el punto anterior.
No mezclar alimentos que estn a temperaturas distintas
Preferir alimentos salados. En general, los alimentos que ms causan nauseas son
las grasas, seguidas de los dulces. Los alimentos salados son mejor tolerados.
50
Si tiene diarreas?
Evitar los productos con leche, o que sean derivados de la leche.
Evitar los alimentos que dejan residuo, como son las verduras, frutas, cereales.
Tomar lquidos.
Si se queja porque siente diferentes los olores y el sabor?
Evitar alimentos con olor muy penetrante como el caf, pescados, cebollas, esprragos
Probar si comiendo los alimentos fros es mejor.
Comer alimentos preparados a la plancha o al horno.
Si se queja porque no siente el olor ni el sabor?
Comer alimentos a la parrilla o a la lea, para que tengan un sabor caracterstico.
Utilizar salsas, para que el sabor se realce.
Si se queja de que no puede comer porque tiene dolor en la garganta o en la
boca?
Consumir alimentos suaves: purs, huevos, flanes, natillas, croquetas.
Consumir alimentos fros o a temperatura ambiente: evitar altas temperaturas.
Evitar alimentos cidos (limn, cebiche) y preparaciones con vinagre.
Finalmente, es necesario recordar que los alimentos deben estar adecuadamente conservados de modo de evitar su contaminacin. Se debe tener en cuenta los siguientes
puntos, de modo de conseguir esto:
Almacenamiento: en un lugar fresco, a temperatura adecuada.
Refrigeracin: mas importante en las provincias de la selva y de la costa del pas. Un
punto importante es no descongelar los alimentos bajo el chorro del agua pues se estara
contaminando con sta.
Lavado: se debe tener cuidado siempre, mas con aquellos alimentos que provengan
del suelo (papa, tomate, lechuga).
Coccin: se debe cocinar todos los alimentos.
Manipulacin: debe ser la mnima y con la mayor higiene posible.
51
Para recordar:
1. Todos los componentes de la dieta son importantes, solo que debemos comer ms
de algunos y menos de otros.
2. Una alternativa para que la persona que tiene poco apetito, nauseas o vmitos
reciba la misma cantidad de alimento es fraccionar la comida.
3. La higiene y la menor manipulacin posible de los alimentos son muy importantes
para evitar infecciones.
52
CAPTULO IV
Principios Generales para el Manejo
de Pacientes con VIH/SIDA
A.
Patognesis de la infeccin por VIH

El Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida Humana (VIH) es un retrovirus, denominado
as por la particularidad de reproducir su material gentico y multiplicarse a partir de una
cadena de ARN, usando la enzima Transcriptasa Reversa. En la estructura superficial de
su membrana celular, el VIH presenta las glicoproteinas gp 41 y gp 120. La gp 41 se
une a la bicapa lipdica de la clula husped (aquella que posee la molcula receptora
CD4, adems del correceptor quimoquina CCR5 y CXCR4). La gp 120 es la que se va
a unir a la molcula receptora presente en la superficie de los linfocitos, macrfagos,
clulas de Langerhans y otras clulas que expresan en menor cuanta y bajo ciertas
condiciones al receptor CD4. En el interior del virus, en la parte central o core, se encuentran una serie de enzimas que rodean a la doble cadena de ARN viral. Entre estas
enzimas se tienen a:
a)
b)
c)
la transcriptasa reversa, encargada de transcribir la cadena de ARN hacia ADN;

la integrasa, encargada de integrar el ADN viral formado al ADN del ncleo de
la clula husped, y
la proteasa, que fracciona las poliprotenas formadas impulsa la activacin del
ADN viral integrado en protenas constitucionales y permite el ensamblaje del virus y su posterior salida por el fenmeno de budding o gemacin, en la cual el
virus toma parte de la membrana lipdica de la clula husped. (fig. 6)
Ciclo de replicacin del HIV:

Se caracteriza por los siguientes estados:
Anclaje del virus; entrada, transcripcin reversa del genoma viral, integracin, expresin gentica, ensamblaje, gemacin y maduracin.
53
Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA
FIGURA 6
Ciclo de replicacin del HIV
Estadiosde Replicacin del VIH: 1. Anclaje del virus, 2. Entrada, 3. Transcripcin reversa del genoma viral, 4. Integracin, 5. Expresin gentica, 6. Ensamblaje, 7. Gemacin y maduracin.
B.
Evaluacin y seguimiento del paciente infectado con VIH

La infeccin por el virus del VIH resulta en un espectro de desrdenes que van desde
un sndrome retroviral agudo, como manifestacin de la infeccin primaria (en la que
el paciente puede ser asintomtico o presentarse con sntomas y signos que sugieren
54
FIGURA 7
Inmunopatognesis de la infeccin por VIH
* Se desconoce el valor para nuestro medio.
55
mas bien una mononucleosis aguda), un periodo asintomtico en el que el virus se replica en los ganglios linfticos (fase latente o asintomtica); hasta un perodo sintomtico en
el que a raz de la destruccin de los CD4, la funcin del sistema inmune llega a un punto
crtico en el que comienzan a aparecer sntomas en su mayora dependientes de infecciones oportunistas (fig 7). Los pacientes pueden llegar a buscar atencin mdica en cualquiera de estas fases.
La evaluacin inicial del paciente infectado es el pilar sobre el que se construye el
manejo del paciente con VIH. Una buena evaluacin permite definir el estadio de la
infeccin, planear las medidas ms oportunas para reducir el riesgo de desarrollar
enfermedades oportunistas, y tratar de disminuir la progresin de la enfermedad.
Adems permite crear un plan de manejo y educacin del paciente y de sus familiares, si fuera necesario.
Todos los pacientes con infeccin por VIH recientemente diagnosticados requieren una
anamnesis exhaustiva y un examen fsico completo como parte de su evaluacin inicial. Muchos clnicos utilizan la primera visita para obtener la historia clnica, hacer el
examen fsico y ordenar los exmenes de laboratorio apropiados. La segunda visita,
Tabla 6
Evaluacin inicial del paciente con infeccin
por VIH recientemente diagnosticado.
Primera visita
Segunda Visita
Anamnesis exhaustiva.
Examen fsico completo.
Laboratorios pertinentes.
Idealmente una semana despus.

Revisar resultados.
Clasificacin de pacientes segn su
estado.
Evaluar necesidad de vacunaciones.
Evaluar terapia antiretroviral.
Profilaxis para infecciones oportunistas.
Plan de manejo: educacin, consejera,
soporte psicosocial, prevencin de la
transmisin, gua nutricional.
56
que se debe realizar una semana despus, permite revisar los resultados de laboratorio, clasificar al paciente de acuerdo a su estado, y evaluar la necesidad de
vacunaciones, terapia antiretroviral y profilaxis para las infecciones oportunistas, as
como discutir el plan de manejo con el paciente, incluyendo informacin necesaria
acerca de la enfermedad, soporte psicosocial, prevencin de la transmisin del VIH y
gua nutricional. Las primeras dos visitas son la gran oportunidad del mdico para
establecer una estrecha relacin con su paciente (Tabla 6).
1.
Evaluacin Inicial:
Incluye anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio y vacunaciones.
a.
Anamnesis:
El interrogatorio inicial es similar al que se realiza rutinariamente en personas no
infectadas con VIH.
Debe enfatizarse en los siguientes aspectos:
Revisin de rganos y sistemas para detectar signos y sntomas relacionados al VIH:
Constitucionales:
Fatiga en el ltimo mes usando una escala como: leve (no interfiere con la mayora de las actividades), moderada (interfiere con las actividades diarias) o
severa (frecuentemente interfiere con las actividades diarias).
Fiebre, sudoracin nocturna. Especificar severidad, duracin y patrn de
la fiebre.
Prdida de peso: definir si fue intencional o no, y si la prdida representa ms
del 10% del peso basal.
Dermatolgicos:
Preguntar por prurito, erupciones o lesiones en piel.
Gastrointestinales:
Odinofagia (dolor al tragar alimentos), sugestivo de esofagitis.
Diarrea: preguntar por frecuencia, carcter de las deposiciones, duracin y
presencia de moco o sangre.
Dolor abdominal.
Problemas rectales.
Intolerancia a alimentos, especialmente a productos lcteos.
57
Cabeza y cuello:
Lesiones de boca: Preguntar por lesiones orales nuevas, lceras que no sanan, alteraciones del gusto, sangrado, sensibilidad o dolor de encas.
Senos paranasales: Sntomas asociados a los senos paranasales ocurren
frecuentemente en pacientes con VIH.
Cambios visuales, en pacientes severamente inmunocomprometidos, la presencia de fotopsias o alteraciones del campo visual podran ser signos de infeccin por citomegalovirus.
Neurolgicos:
Confusin o Prdida de Memoria: Pregunte si el paciente ha experimentado
periodos de confusin, esto podra indicar la presencia de una lesin o infeccin del sistema nervioso central, demencia asociada a VIH, una reaccin a
una droga o, un disturbio metablico. Comnmente prdida de la memoria a
corto plazo representa demencia asociada a VIH, algunas veces es un signo
de severa ansiedad.
Dolor de cabeza: Evaluar el carcter e inicio. Identifique factores que lo exacerban y alivian y determine si los sntomas se asocian a otros hallazgos
neurolgicos o fiebre.
Parestesias: Neuropatas pueden aparecer tempranamente o tardamente en
la infeccin por VIH y pueden asociarse al uso de: didanosina, zalcitabina o
estavudina. Los pacientes tpicamente describen ardor y sensacin de adormecimiento ms frecuentemente localizado en los miembros inferiores.
Psiquitricos:
Depresin/Ansiedad: Pregunte acerca de su estado de nimo, cambios en el
sueo o el apetito, cambios en la lbido. Evale los cambios sugerentes a mana
o desrdenes bipolares. Pregunte especficamente acerca de ansiedad.
Ideacin suicida: Estudios en otros pases demuestran que pacientes con VIH
estn en ms alto riesgo de suicidio.
Consumo de drogas: El uso de drogas, incluyendo el alcohol, dificultar la adherencia a tratamientos y el seguimiento de las recomendaciones preventivas.
Pulmonares:
Tos: Determine si el paciente tiene tos y desde cundo. La tuberculosis es frecuente en nuestro medio y se presenta en etapas tempranas de la enfermedad.
Dsnea: Determine severidad, duracin y si existe progresin.
58
Historia de Alergias:
Anote reacciones adversas previas a medicamentos, sustancia de contraste,
comidas o alrgenos del ambiente. Ya que el trimetoprin-sulfametoxasol es un
medicamento comnmente usado, indague acerca de uso previo y en particular acerca de reacciones adversas.
Historia relacionada a la infeccin por VIH:

Trate de determinar cundo se infect el paciente. Algunos de los pacientes
pueden recordar haber tenido un episodio febril con linfadenopata, malestar, a
veces exantema, dolor de garganta etc., lo que podra representar la infeccin
aguda por VIH. Determinar la fecha de la infeccin provee informacin
pronstica til. Pregunte cundo tuvo el paciente la prueba positiva por primera
vez y qu factores lo llevaron a realizarla, si alguna vez se realiz un recuento
de linfocitos CD4 y si ha tenido infecciones oportunistas o cncer. Determine si
el paciente ha recibido algn tratamiento antirretroviral previo.
Historia de enfermedades infecciosas:

Es necesario hacer una detallada historia de enfermedades de transmisin
sexual, incluyendo historia de uretritis o cervicitis, lcera genital, verruga genital. Aquellos pacientes con historia de sfilis deben ser interrogados acerca
de fecha de diagnstico, estadio de la infeccin y tratamiento recibido. Esta informacin ayudar a evaluar si es necesario tratamiento posterior. Debe preguntarse acerca de historia previa de hepatitis y tuberculosis incluyendo posibles contactos.
Viajes:
Preguntar por la totalidad de lugares de residencia previa o que hayan sido visitados por el paciente, con especial nfasis en zonas tropicales, ya que puede
ser el nico indicio de exposicin a enfermedades infecciosas.
Mascotas y/o otros animales en casa

Importante detallar la presencia de animales domsticos debido al riesgo de adquirir nuevas infecciones (por ejemplo, angiomatosis basilar)
Medicamentos:
Hacer una lista detallada de medicinas que el paciente este recibiendo. Esto es
especialmente importante debido a la posibilidad de interacciones entre ellas y
con antirretrovirales.
59
Tabla 7
nfasis del Examen Fsico en un paciente infectado por VIH.
rea
Buscar
Funciones
biolgicas
Fiebre, polpnea, taquicardia, prdida de peso
Piel
Erupciones, xerosis, seborrea, psoriasis, foliculitis.

Sarcoma de Kaposi: lesin violcea, no dolorosa, a veces
nodular.
Ulceras o vesculas pueden representar infecciones por
Herpes simplex o Herpes zoster
Cicatrices por Herpes zoster.
Buscar petequias (trombocitopenia asociada a VIH).
Acarosis, onicomicosis.
Cabeza y cuello
Examinar exhaustivamente campos visuales por confrontacin

especialmente si el paciente se queja de problemas visuales o
neurolgicos.
Examinar el fondo de ojo, buscar exudados, hemorragias, etc .
Los exudados algodonosos son frecuentes en pacientes con VIH.
Examine los senos paranasales: buscar dolorabilidad, secrecin
purulenta.
Examinar la boca y verificar la posible presencia de candidiasis
(eritematosa, pseudomembranosa o muget, atrfica, y queilitis
angular); leucoplasia vellosa, lesiones ulcerativas o lesiones
sospechosas de Sarcoma de Kaposi, aftas orales y enfermedad
periodontal.
Sistema linftico
Describir localizacin y tamao de ganglios linfticos anormales.

Las adenopatas crnicas usualmente se asocian a la infeccin
por VIH pero pueden ser manifestaciones de otras infecciones o
cncer.
Sistema
Genitourinario
Examinar la zona genital y rectal en busca de condilomas,

lesiones de Sarcoma de Kaposi, lesiones ulcerativas (herpes),
secrecin uretral, descenso vaginal. Todas las mujeres deben
recibir un examen ginecolgico completo que incluya toma de
muestra para Papanicolaou.
Sistema Nervioso
Se requiere un examen neurolgico completo que sirva como

basal. Adems incluir un examen del estado mental (cognitivo)
del paciente.
60
Vacunas:
Interrogar sobre el tipo, nmero de dosis y tiempo de aplicacin de vacunas
recibidas por el paciente.
b.
Examen Fsico:
Se debe realizar un examen fsico completo, como en cualquier paciente, pero
con nfasis en algunas reas que resumimos en la tabla 7.
c.
Exmenes de Laboratorio
En las siguientes tablas se resumen los exmenes de laboratorio recomendados y sugeridos para la evaluacin inicial de todos los pacientes infectados por
VIH (Tablas 8 y 9).
Tabla 8
Examenes de laboratorio bsicos recomendados
Prueba
Indicacin
Frecuencia
Hematocritohemograma y
Las alteraciones hematolgicas

son frecuentes.
Una medicin basal es
importante cuando los
pacientes van a iniciar
tratamiento con AZT o
cotrimoxazol, ya que ambos
medicamentos que afectan
la funcin hematopoytica.
Por lo menos cada 6 meses
Serologa para
sfilis
Se recomienda realizar RPR o

VDRL en todo paciente.
Anualmente si el paciente
es sexualmente activo.
Radiografa de
trax
La posibilidad de encontrar
una anormalidad en la
radiografa si el paciente
es asintomtico es baja.
Sin embargo es importante
tener una radiografa basal.
Repetir segn necesidad.

(puede ser cada 6 meses)
Recuento de
linfocitos CD4
Sirve para el pronstico,

como gua para iniciar
la terapia antiretroviral
y profilaxis contra las
infecciones oportunistas.
Tambin sirve para seguimiento.
Ver figura 8
61
Tabla 9
Exmenes sugeridos
Prueba
Indicacin
Frecuencia
Serologa para
Toxoplasmosis
(IgG)
A fin de predecir qu
paciente est en riesgo de
desarrollar toxoplasmosis.
Una vez si el resultado

es positivo. De ser
Negativo, se recomienda
serologa anual.
Serologa para
hepatitis B
(HbsAg, anti-HBc)
Para determinar si han tenido

hepatitis B o son portadores
y si son candidatos a vacunarse.
Una vez
Pruebas
bioqumicas
(creatinina,
glucosa,sodio,
potasio,pruebas
hepticas)
Comparados con la poblacin

general, alteraciones de la
qumica sangunea son ms
frecuentes en pacientes
con VIH. Estos pacientes
frecuentemente desarrollan
anormalidades de las
pruebas hepticas, por
el uso de medicamentos o por
infecciones que afectan el
hgado o el rbol biliar.
Estos resultados servirn
como basales.
De acuerdo al criterio mdico.
Carga viral
Mide el nmero de copias

de ARN viral por mL.
Estudios han demostrado
que los niveles de ARN
predicen el pronstico clnico.
Niveles ms altos
correlacionan con una
cada ms rpida de CD4
y una progresin ms
rpida a SIDA y mayor
mortalidad.
Se recomienda para manejar
la terapia antiretroviral.
Antes de iniciar
terapia antirretroviral obtener
una medicin.
Repetir a las 8 semanas y
Posteriormente cada 4
meses durante el tratamiento
62
Pruebas bsicas indispensables pra iniciar TARGA:

Hamograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y
directa, TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina, RPR, Sub unidad beta (mujeres)
d.
Vacunaciones
Si bien los pacientes infectados con VIH con recuentos de CD4 relativamente
normales son capaces de producir una adecuada respuesta de anticuerpos, en
pacientes con SIDA se obtienen respuestas muy pobres. Sin embargo, algunas
veces, una respuesta es mejor que no tener anticuerpos.
Se debe dar especial nfasis en vacunar a los pacientes infectados con VIH idealmente en estadios tempranos. (Tabla 10)
Tabla 10
Recomendaciones para la vacunacin en pacientes VIH (+)
Vacuna
Dosis
Refuerzo
Polivalente
neumoccica
0.5ml SC (o IM)
Una dosis cada 6 aos
Toxoide
tetnico
0.5 ml IM
Si ha sido previamente inmunizado

aplicar un refuerzo cada 10 aos.
Si nunca ha sido inmunizado
vacunar al mes y 6 meses.
Hepatitis B
(Opcional)
40 mcg IM (en deltoides)

repetir al mes y a los
6 meses
Se recomienda si el paciente
nunca tuvo la enfermedad
Influenza
(Opcional)
0.5 ml IM
Anual
63
FIGURA 8
Recomendaciones para el seguimiento del paciente VIH(+)
(PROCETSS 1998)
* Excepto para monitorizar la respuesta al inicio o cambio de terapia antioretroviral.
64
2.
Seguimiento
Las siguientes recomendaciones son una gua para el manejo, no pretenden ser una
regla rgida, puesto que, el seguimiento de los pacientes debe individualizarse. La frecuencia de las visitas y los exmenes que se requieran dependern de si el paciente es
sintomtico o no.
Se recomienda que aquellos pacientes en los cuales no se disponga de conteo celular
CD4, sean evaluados cada 3 meses si se encuentran asintomticos; cada mes si presentan sntomas menores (diarreas espordicas, sudoracin nocturna, etc) y; tan frecuentemente como sea necesario cuando hayan desarrollado complicaciones de enfermedad
avanzada.
Cuando se disponga de resultados de CD4, se recomienda seguir el fluxograma de la
figura 8.
C.
Profilaxis para enfermedades oportunistas

Las recomendaciones para la profilaxis contra las enfermedades oportunistas dependen
del valor de linfocitos CD4. La profilaxis es una de las intervenciones que ha dado ms
beneficios en el manejo de los pacientes con VIH, disminuyendo significativamente la
morbilidad. Existen dos conceptos importantes:
1)
Profilaxis primaria:
Es la administracin de medicamentos a pacientes que nunca han tenido la
enfermedad que se quiere prevenir, pero que se encuentran en riesgo de
desarrollarla.
2)
Profilaxis secundaria:
Es la administracin de medicamentos a pacientes que han desarrollado la enfermedad luego que han recibido tratamiento curativo completo y, en los que se desea evitar la recurrencia. En muchos casos se considera como terapia de
mantenimineto.
En la tabla 11 se resumen las recomendaciones de profilaxis de las enfermedades

ms frecuentes en nuestro medio.
65
Tabla 11
Profilaxis contra Enfermedades Oportunistas ms frecuentes
Enfermedad
Tuberculosis
Profilaxis Primaria
Profilaxis Secundaria
Neumona por
Pneumocystis
carinii (jirovecci)
Profilaxis Primaria
Toxoplasmosis
Profilaxis Primaria
Criptococosis
Profilaxis primaria
Profilaxis secundaria
Indicaciones
Profilaxis
Todo paciente infectado

con VIH en el que se
descarta la enfermedad
por TBC
No se recomienda
Isoniacida 5mg/Kg/da
hasta 300 mg/d por un ao.
CD4 <200 cels/mL

o fiebre inexplicable
por ms de 2 semanas
o candidiasis oral
Cotrimoxazol*
(trimetoprim-sulfametoxazol
160/800 mg) 1 tableta diaria de por
vida o, si se encuentra en
tratamiento antirretroviral,
hasta lograr xito inmunolgico
(CD4 >200 cels/mL)
Igual a esquema de profilaxis
primaria
Despus de completar
tratamiento de
enfermedad aguda
CD4 <100 cels /mL
Despus de completar
tratamiento de
enferemedad aguda
No indicada
Despus de completar
tratamiento de
enfermedad aguda
Cotrimoxazol
(trimetoprim-sulfametoxazol
160/800 mg) 1 tableta diaria de
por vida o, si se encuantra en
tratamiento antirretroviral, hasta
lograr xito inmunolgico
(CD4 >200 cels/mL)
Pirimetamina 25 mg/da ms
Cotrimoxazol 160/800 mg va oral
cada 8 hrs ms cido Folnico 10 mg/d
va oral
Fluconazol 200 mg va oral / da

de por vida o, si se encuentra en
tratamiento antirretroviral, hasta lograr
xito inmunolgico (CD4 >200 cels/mL)
* En caso de reaccin alrgica considere desensibilizacin, o uso de Dapsona 100 mg va oral diarios. El uso de Cotrimoxazol como
profilaxis de pneumocistosis confiere proteccin para toxoplasmosis, isosporiasis, ciclosporiasis y algunas infecciones bacterianas.
** El esquema recomendado se basa en experiencia no publicada de un comit de expertos consultado de acuerdo a la conveniencia
y realidad de nuestra poblacin.
66
Diarrea
CAPTULO V
Diarrea
En los pases en vas de desarrollo la diarrea se presenta en casi el 90% de los pacientes con SIDA. Sin embargo, dependiendo de las condiciones socioeconmicas de
la poblacin puede llegar al 100%, y presentarse muchos episodios durante la evolucin clnica del paciente, por lo que constituye la manifestacin clnica mas frecuente de la
persona con SIDA y principal responsable de la prdida de peso.
A.
Etiologa
Puede tener causa nica o mltiple; puede ser de causa infecciosa, asociada a factores metablicos o causada por alteraciones estructurales de las clulas intestinales.
Es difcil precisar la verdadera etiologa de la diarrea, ya que la presencia de un agente no necesariamente implica que es el responsable de la misma. A pesar de ello, su
hallazgo es importante pues puede guiar la terapia.
Diversos estudios sealan a los protozoarios como los agentes ms importantes
(Criptosporidium, Microsporidium, Isospora, Cyclospora). Por otro lado bacterias
enteropatgenas (Shigella, ETEC, Salmonella, Campylobacter Jejuni), cuando estan
presentes, son usualmente responsables de los episodios diarreicos. Los virus
(rotavirus, adenovirus) son igualmente causantes de diarrea, pero su rol como responsables de diarrea crnica no est definido, salvo en el caso CMV. La toxina del C.
difficile, como posible responsable de diarrea, adquiere cada vez mayor importancia.
En ms del 20% de casos de diarrea no se logra determinar el agente casual, pudiendo ser atribudos a enteropata por VIH o sobrecrecimiento bacteriano, entre otras.
B.
Diagnstico Diferencial
La diarrea se define como 3 o ms deposiciones por da, asociadas a disminucin en
la consistencia de las heces. Se considera diarrea crnica cuando el cuadro diarreico
67
Diarrea
dura ms de un mes. En pacientes con SIDA la diarrea puede ser de causa secretoria o
exudativa (inflamatoria). Adems la diarrea bien puede deberse a medicamentos
antirretrovirales, ansiedad (colon irritable) o dieta (intolerancia a la lactosa). Para
definir las posibles etiologas es importante establecer si la diarrea es crnica o aguda, o si se origina en el intestino grueso o delgado. De ser aguda, podra
autolimitarse, por lo que de primera intencin es necesario evaluar la magnitud de la
prdida de lquidos y garantizar la hidratacin (la que puede brindarse por va oral o
intravenosa). De ser crnica, podra preocuparnos ms la etiologa de la misma, ya
que raramente esta se autolimitar.
Si el problema se localiza en el intestino delgado, la diarrea es acuosa, abundante,
asociada a dolor periumbilical, pero sin moco, sangre o tenesmo rectal. Este tipo de
diarrea es la ms frecuente y es responsable de la prdida de peso significativa,
deplecin del volumen y malabsorcin.
Si el problema se localiza en el intestino grueso (colitis), la cmara diarreica es escasa, frecuente, con moco, con o sin sangre, tenesmo rectal y dolor de fosa iliaca izquierda. Es importante diferenciarla de proctitis, en la que tambin puede haber
tenesmo y descarga rectal.
C.
Procedimientos Diagnsticos
En la actualidad se dispone de numerosos procedimientos diagnsticos para definir
la etiologa de la diarrea crnica en pacientes infectados por VIH. Muchos de los problemas pueden ser manejados utilizando los exmenes ms sencillos y disponibles
en los niveles de atencin de menor complejidad. Entre ellos tenemos:
Reaccin inflamatoria en heces (leucocitos en heces)

Examen parasitolgico de heces (exmenes directos, concentrados o ambos)
Solucin salina (huevos, larvas y trofozoitos)
Solucin Iodada (huevos y quistes)
Coloracin tricrmica modificada (Microsporidium)
Ziehl Neelsen modificada (Crytosporidium, M. avium intracellulare, Isospora belli y
Cyclospora)
Coprocultivo (Salmonella, Shigella, ETEC, Campylobacter jejuni)
Determinacin de toxina de C. difficile
Proctoscopa (CMV, adenovirus)
Endoscopa digestiva alta (CMV, Adenovirus)
68
D.
Tratamiento
Uno de los aspectos ms importantes del manejo del paciente con diarrea es la
fludoterapia (oral o endovenosa) a fin de mantener la hidratacin del mismo.
Para todo paciente con diarrea persistente (igual o mayor a 7 das) o diarrea aguda
asociada a fiebre o deposiciones con sangre, se recomienda el siguiente esquema:
1.
Exmenes de Laboratorio: De ser posible, solicitar dos muestras de heces en

recipiente estril, para proceder a:
- Examen parasitolgico
- Coprocultivo
- Determinacin de toxina de C. difficile
Sin embargo, el fluxograma contempla manejo an sin el apoyo de laboratorio
(Fig 8 y 9).
2.
Tratar empricamente:
- Si la persona no recibe profilaxis regular con Cotrimoxazol:
Iniciar cotrimoxazol forte 1 tableta cada 8 horas, dosis adecuada para cubrir
isosporidiasis y bacterias enteropatgenas
- Si no hay respuesta al 5 da, (disminucin del volumen en ms del 50% y/
o aumento de la consistencia de las deposiciones), o si el paciente est en
profilaxis regular con Cotrimoxazol; se recomienda iniciar tratamiento con
metronidazol en dosis de 500 mg 3 veces al da para tratar C. difficile,
Giardia lamblia y/o Entamoeba histoltica.
- Si no hay respuesta al 5 da, al segundo esquema: Administrar una
quinolona (norfloxacina, si no hay fiebre o compromiso del estado general o
ciprofloxacina si es que lo hubiera), con ello tratamos especies resistentes
de bacterias que fracasaron al primer tratamiento.
- De no haber respuesta (alrededor del 5% de casos): Se recomienda completar 10 das de tratamiento, y adicionar sintomticos, como difenoxilato o
loperamida, adems se recomienda estudios invasivos (colonoscopas,
biopsias y coloraciones especiales).
3.
Tratamientos especficos cuando se conoce o demuestra el agente etiolgico:

- Microsporidiosis: Albendazol 400 mg va oral cada 12 horas por 4 semanas.
- Giardiasis: 250 mg va oral cada 8 horas por 10 das.
- Isospora belli: Cotrimoxazol forte 1 tableta va oral cada 8 hrs, por 10 das,
luego cada 12 hrs., por tres semanas.
- Criptosporidium: Paramomicina 500 mg va oral cada 6 horas, por cuatro semanas.
- Ciclospora: Cotrimoxazol forte 1 tableta cada 12 horas, por 7 das.
69
Diarrea
Diarrea
FIGURA 9
Fluxograma de Manejo del Paciente VIH (+) con Diarrea Crnica
(con apoyo de laboratorio)
70
Diarrea
FIGURA 10
Fluxograma de Manejo del Paciente VIH (+) con Diarrea Crnica
(sin apoyo de laboratorio)
71
Diarrea
NOTAS
72
Odinofagia y Disfagia
CAPTULO VI
La odinofagia y/o disfagia son muy comunes en pacientes con enfermedad por VIH
cuando se encuentran en un estado avanzado.
A.
Etiologa
Estos sntomas se asocian a Candida albicans entre 42 y 79%, a Virus Herpes Simple
(VHS) entre 2.5 y 16% y a lceras idiopticas en un 22%. Citomegalovirus (CMV) se
encuentra en un 45% de las lceras esofgicas y se asocia a odinofagia y
epigastralgia. El VIH se ha encontrado presente en lceras esfagicas hasta en un
36% conjuntamente con cndida, CMV, o VHS. Existe controversia para aceptarlo
como etiologa de dichas lceras. En la Tabla 12 se enumeran las principales causas
de odinofagia o disfagia.
Tabla 12
Causas de odinofagia o disfagia en pacientes infectados por VIH
Ms frecuentes
Menos frecuentes
Raras
- Candida albicans
- Ulceras idiopticas
- Herpes simple
- Citomegalovirus (CMV)
- VIH
- Reflujo gastroesofgico
- Inducida por drogas

- Linfoma primario
- Sarcoma de Kaposi
- Histoplasmosis
- Carcinoma
- Torulopsis Glabrata
- Cryptosporidium sp
- Mycobacterium
tuberculosis
73
B.
La mayora de pacientes con disfagia u odinofagia tienen esofagitis por cndida sola o
asociada a otros patgenos incluyendo Citomegalovirus, Herpes simplex,
Mycobacterium avium intracellulare, etc.
1.
Cndida
Candida albicans es el patgeno que ms frecuentemente compromete el esfago en pacientes infectados por VIH, y usualmente se presenta cuando el CD4
es menor de 200 cel/mL. Tambin puede presentarse durante la infeccin primaria
por VIH, siendo la disfagia ms prominente que la odinofagia. En pacientes con
sntomas esofgicos la candidiasis oral es un buen predictor de candiasis esofgica,
ms del 60% de pacientes con esofagitis por cndida tienen lesiones orales simultneamente. Sin embargo, su ausencia no excluye el diganstico de esofagitis por
Candida sp. Las lesiones orales por cndida se presentan como reas
eritematosas o como placas blancas que se pueden desprender fcilmente con el
bajalenguas. El examen en fresco con KOH permite la identificacin de las
pseudohifas caractersticas de la cndida. La candidiasis oral puede ser difcil de
distinguir de la leucoplasia vellosa, causadas por EBV, que son asintomticas y se
presentan como excrecencias verrucosas y blanquecinas, ubicadas, generalmente, en los bordes de la lengua.
2.
Virus Herpes Simplex (VHS)

La esofagitis por VHS puede presentarse cuando el conteo celular CD4 es
menor de 100cel/mL. Puede ser causada por VHS-1 o VHS-2. Los sntomas
principales son disfagia, odinofagia, dolor torcico, fiebre, nuseas y vmitos.
Clnicamente son ulceraciones dolorosas no caractersticas. La biopsia de las
lesiones puede mostrar clulas con inclusiones intranucleares. Muchos pacientes pueden tener simultneamente, cndida y CMV.
3.
Citomegalovirus (CMV)
La esofagitis por CMV es causa de odinofagia severa o dolor retroesternal ocasionalmente asociado a disfagia y fiebre. Usualmente produce esofagitis central
y distal, con lceras extensas y superficiales, nicas o mltiples. El compromiso
esofgico por CMV suele presentarse cuando el conteo celular CD4 est por debajo de 50 cel/mL.
4.
lceras Idiopticas
Son aquellas lceras esofgicas nicas o mltiples, de gran tamao, localizadas
en la parte media o distal del esfago, en las que no se puede identificar el agente
74
etiolgico. El dolor responde pobremente a los opiceos o anticidos. La biopsia tpicamente revela un infiltrado inflamatorio crnico a predominio de polimorfo nucleares
con ausencia de hongos o inclusiones celulares. No responden al tratamiento con
ketoconazol o ganciclovir. Puede presentarse en la infeccin aguda por VIH, o cuando
los linfocitos CD4 estn por debajo de 50 cel/mL.
5.
C.
Otras Causas
El linfoma puede producir odinofagia o disfagia, por la presencia de tumoraciones
que causan sangrado u obstruccin. Otras causas de odinofagia o disfagia en estadios avanzados de la infeccin por VIH puede ser esofagitis asociada a
histoplasmosis, sarcoma de Kaposi y criptosporidiasis.
No hay forma de identificar la causa especfica de odinofagia en pacientes con VIH en
base a sntomas y examen fsico solamente.
La endoscopa con biopsia y cultivo es el mejor mtodo para establecer la etiologa
de odinofagia o disfagia. La radiografa de contraste, puede revelar ulceraciones en el
esfago; pero en general tiene una baja sensibilidad y especificidad en relacin a la
endoscopa.
D.
Tratamiento
1.
Esofagitis por Cndida

Dada la frecuencia de la infeccin por cndida, en todo paciente con odinofagia
se recomienda iniciar tratamiento emprico para candidiasis y esperar la respuesta al tratamiento en 7 das; si responde, la evaluacin endoscpica no es
necesaria.
Tratamiento para Candidiasis Esofgica:

Fluconazol 200 mg/da por 2 a 3 semanas
Alternativas al tratamiento: Ketoconazol 200 mg/da por 2 a 3 semanas requiere un

medio cido para favorecer su absorcin, no se debe administrar conjuntamente
con anticidos, bloqueadores H2 o rifampicina.
75
La esofagitis candidisica resistente a los azoles, requiere tratamiento con

Anfotericin B 0.3 -0.5 mg/Kg/da por va EV durante 2 a 3 semanas.
Para el alivio de los sntomas puede usarse lidocana viscosa (mezclada con hidrxido de alumninio), como anestsico local.
El tratamiento con Fluconazal es clnicamente superar a Ketoconazol como tratamiento inicial.
2.
Esofagitis por Herpes

Tratamiento para Esofagitis por Herpes:
Aciclovir 400 mg va oral, cada 5 veces al da por 10 das
Las recadas pueden ser frecuentes y pueden requerir terapia supresiva (Aciclovir
400 mg cada 12 horas)
Algunas veces, la infeccin herptica puede ser resistente al tratamiento, sobre
todo en estados avanzados. Estos pacientes responden favorablemente al tratamiento con Foscarnet 40 mg/kg por va EV cada 8 horas por 10 a 14 das.
3.
Esofagitis por Citomegalovirus (CMV)

En general es de pobre pronstico, sin embargo, el tratamiento oportuno mejora
la sobrevida y puede prevenir la diseminacin.
Tratamiento para Esofagitis por CMV
Ganciclovir 5 mg/kg por va EV cada 12 horas durante 2-3 semanas
seguido por dosis de mantenimiento de 5-6 mg/kg/d va EV como dosis
de mantenimiento de por vida o
Ganciclovir 1 gr va oral cada 8 horas de por vida. Las cepas resistentes a
ganciclorir son en general sensibles al Foscanet, al menos inicialmente.
Para CMV usar Foscanet va EV 90 mg/kg cada 12 horas
durante 2-3 semanas, seguida de una terapia de mantenimiento
de 90 a 120 mg/kg/da.
76
Ulcera Idioptica
Puede ser tratada con cursos cortos de prednisona 40 mg/da por va oral o EV,
durante 4 semanas disminuyendo 10 mg de prednisona cada semana. Tambin
puede usarse esteroides intralesionales. Otra alternativa es el uso de Talidomida
200 mg va oral en la noche por 2 semanas. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tienen que descontinuar el tratamiento por desarrollo de neutropenia severa.
Odinofagia
4.
Disfagia
77
NOTAS
78
Tos y Disnea
CAPTULO VII
Tos y Disnea
Los sntomas respiratorios se presentan en un 70% de los pacientes infectados por

VIH. Muchas veces corresponden a enfermedades indicadoras del estadio SIDA,
como en el caso de la TBC y neumona por P.carinii (ahora P. jirovecci), y se asocian
con una alta tasa de mortalidad.
Los sntomas respiratorios ms importantes son la tos (seca o productiva) y la disnea,
que puede ser leve, moderada o severa.
A.
Etiologa
Entre las causas de tos en pacientes infectados, la TBC se encuentra a la cabeza, pero
se deben considerar otras causas especialmente si se asocia a disnea; entre ellas neumona por Pneumocistis carinii (PCP), y neumonas bacterianas. Estas ltimas se presentan ms frecuentemente que en la poblacin general an con CD4 > 200cel/mm3 (se
estima una incidencia de 4-8 episodios por 100 personas/ao).
B.
El diagnstico diferencial de los sntomas respiratorios es numeroso y diverso, e incluye bacterias, parsitos, hongos, virus y neoplasias. La etiologa ms comn de
esos sntomas dependen de numerosos factores, que incluyen: el nivel de inmunosupresin, el uso de profilaxis para PCP, la regin geogrfica de residencia y viajes
realizados. En personas con CD4 <200cel/mL, P. carinii es una de las causas ms
frecuentes de sntoma respiratorios. Con CD4 >200 cel/mL, las infecciones bacterianas
(neumona o bronquitis) son causas comunes de la sintomatologa respiratoria.
79
Tos y Disnea
Tabla 13
Causas de tos en pacientes infectados por VIH
Mycobacteria
Ms frecuentes
Menos Frecuentes
Mycobacteriun tuberculosis
Mycobacterium avium
intracellulare
Parsitos
Strongyloides stercoralis
Toxoplasma gondii
Bacterias
Steptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Pseudomona aeruginosa
Bacterias gram negativas

Moraxella catarrhalis
Rhodococcus equi
Nocardia asteroides
Hongos
Pneumocistis jirovecci
(carinii)
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Aspergillus sp
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Cncer de cervix uterino
Linfoma de clulas B
Carcinoma pulmonar
Procesos
Inflamatorios
Neumona linfoide intersticial

Neumona no especifica
intersticial.
Otros
Bronquitis obliterante
Hipertensin pulmonar
primaria
La Tuberculosis debe ser considerada en toda persona infectada con VIH que tiene tos,
ya que puede presentarse con cualquier nivel de CD4.
En la tabla 14 se resumen algunas caractersticas diferenciales de las tres etiologas
ms frecuentes de compromiso pulmonar en VIH.
En las figuras 11 y 12 se presentan los algoritmos para el manejo del paciente VIH (+)
con tos y disnea.
80
Tabla 14
Caractersticas Clnicas y Radiologas del Compromiso Pulmonar
en Pacientes con VIH/SIDA
Causa
Cuadro Clnico
RX de Trax
Diagnstico
TBC
CD4; cualquier cifra.

Primera manifestacin
de persona infectada
con VIH
Tos, fiebre, prdida
de peso.
Rx tpica (infiltrado
apical y cavidad)
con CD4 >200
Rx atpica (linfoadenopata mediastinal,
infiltrado en bases,
milia); con CD4
<200 cels/mL,
a veces Rx normal.
Sospecha clnica en
todo paciente con
fiebre, tos e infiltrado
pulmonar.
BK en esputo x3
Esputo inducido.
Lavado gstrico.
Hemocultivo.
Cultivo de tejidos.
PCP
CD4<200cel/mL
Ataque insidioso
gradualmente
progresivo. El examen
fsico puede ser normal
hasta en un 50%
Fiebre, tos no productiva.
Disnea de esfuerzo.
Patrn reticular
LDH srico elevado
bilateral difuso
Esputo inducido
retculo nodular.
con solucin
Pneumatoceles
salina (sensibilidad
Neumotorax.
74 -84%).
Rx normal hasta
Gases arteriales.
en un tercio de casos (gradiente A-a
Leves
>30, hipoxemia)
Rara vez derrame
BAL (lavado bronquio
pleural alveolar)
sensibilidad 89 - 98%
Neumona
bacteriana
CD4 cualquier cifra

frecuente en drogadictos
endovenosos
Episodios recurrentes
hacen bacteremia
hasta en un 80%
Pneumococo es la
causa en el 49%
Haemophilus 26%
Pseudomonas 10%
Inicio agudo
Fiebre, tos productiva
disnea, dolor pleurtico
Al examen fsico signos
de consolidacin focal.
Consolidacin focal
lobar o multilobar
Cavitado (Pseudo
mona)
Similar en las
personas VIH
negativas,
Gram de esputo
Hemocultivo
(80% con bacteremia)
81
Tos y Disnea
Tos y Disnea
FIGURA 11
Algoritmo de Manejo del Paciente VIH (+) con Tos y Disnea
*
**
***
Si el paciente se encuentra con disnea moderada a severa considerar inicio de terapia para neumona por P. Carinii (PCP) mientras que se contina con los estudios diagnsticos.
No retrasar la desicin terapetica en espera de resultados, con BK de esputo pendiente, sospecha clnica y radiografa sugerente se puede iniciar tratamiento para tuberculosis.
En condiciones en que no se cuenta con gases arteriales, si el paciente tiene disnea y tos considerar tratamiento emprico para
neumona por P. Carinii (PCP).
82
Tos y Disnea
FIGURA 12
Algoritmo de Manejo del Paciente VIH (+) con Tos y Disnea con BK Negativo
en Esputo y Radiografa de Trax Anormal
83
Tos y Disnea
C.
Tratamiento
1.
TBC Pulmonar
Los pacientes con TBC pulmonar infectados con VIH deben recibir tratamiento
de acuerdo a lo indicado por el Programa de Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, con el esquema RHZE (Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida,
Etambutol) con administracin diaria durante 2 meses, luego bisemanal RH
(Rifampicina, Isoniacida) por 7 meses. En la actualidad se recomienda tratamiento
durante 9 meses, o 7 meses despus de que los cultivos se negativicen. La administracin debe ser bajo observacin directa.
Observaciones importantes:
La administracin de Rifamicinas (Rifampicina, Rifabutina) 1-2 veces por semana, puede generar resistencia a estas drogas en pacientes con conteo celular
CD4<100 cels/mL; de all que en estos casos especficos, es recomendable
ofrecerlas >3 veces por semana (ver tabla adjunta).
Dosis Diaria
Dosis TOD 2-3 veces/semana
5 mg/Kg (300 mg)*
15 mg/Kg (900 mg)*
10 mg/Kg (600 mg)*
10 mg/Kg (600 mg)*
Estreptomicina (SM)
15 mg/Kg (1 gr)*
25-30 mg/Kg (1.5 gr)*
Pirazinamida (PZA)
20-25 mg/Kg/d (2 gr)*
2 x sem: 45-50 mg/Kg (4 gr)

* 3 x sem: 30-35 mg/Kg (3 gr)*
Etambutol (EMB)
15-20 mg/Kg/d (1.6 gr)*
2 x sem: 35-45 mg/Kg (4 gr)

* 3 x sem: 25-30 mg/Kg (2.4 gr)*
Isoniacida (INH)
Rifampicina
TOD: Terapia de Observacin Directa.

El tratamiento intermitente con conteo celular CD4 <100 cels/mL debe ser 3 veces por semana
Rifampicina puede usarse junto con Efavirenz, Ritonavir o Ritonavir + Saquinavir.
Dosis mxima
Inicio de Tratamiento Antirretroviral: No debe iniciarse en simultneo el tratamiento

para VIH y TB, debido a la superposicin de toxicidad de drogas, interacciones entre
las mismas, problemas de adherencia y reacciones paradjicas posibles (reconstitucin inmunolgica). Primero se debe tratar la TB. En casos de conteo celular CD4 <50
cels/mL, se puede iniciar el tratamiento para VIH tan pronto como exista tolerancia al
tratamiento TB.
84
En casos de conteo celular CD4 entre 50-200 cels/mL, se debe retrasar el inicio de tratamiento para VIH durante 8 semanas.
Los pacientes que ya se encuentren en tratamiento antirretroviral, debern continuarlo
con los ajustes apropiados respecto a la interaccin entre las drogas.
Empeoramiento paradjico: Ocurre debido a reconstitucin inmunolgica. Se caracteriza por empeoramiento de los sntomas y cambios radiolgicos, con fiebre alta,
adenopatas, lesiones expansivas en SNC, efusin pleural. El diagnstico diferencial
incluye falla al tratamiento TB o linfoma.
En casos de reacciones severas se recomienda el uso de Prednisona (dosis: 1mg/Kg/
da) por 1-2 semanas, luego disminur gradualmente y, continuar el tratamiento para
VIH y TB.
En casos de reacciones moderadas, se recomienda tratar los sntomas y continuar el
tratamiento para VIH y TB.
Principios de tratamiento anti-TB:
Es preferible la TOD (Terapia Directamente Obervada)
La TB extrapulmonar es tratada como TB pulmonar, excepto en caso de TB
miliar, menngea u sea-articular en cuyos casos el tratamiento se prolonga
hasta 9-12 meses.
En caso de resistencia a INH, se recomienda tratamiento con Rifampicina, PZA
y EMB por 6 meses.
En caso de resistencia a Rifampicina se recomienda tratamiento con INH + PZA
por 18 meses o INH + EMB + Estreptomicina por 9 meses
Monitorizacin
Basal: ALT, AST y Bilirrubinas. Tener en cuenta que EMB produce transtornos
en la agudeza visual y discriminacin de colores.
Monitoreo Clnico: mensual, con especial cuidado en aparicin de sntomas de
hepatitis
Monitoreo de Laboratorio: control mensual de aminotransferasas, en caso de
hepatitis. El examen directo de esputo y cultivo puede ser mensual hasta su
negativizacin. Algunos recomiendan radiologa a los 2 meses y al final de terminado el tratamiento.
Hepatotoxicidad: Si la ALT y AST se elevan >5 unidades por encima del lmite
normal superior, descontinuar el tratamiento con INH, RFP y PZA y ofrecer una
alternativa como EMB, SM + Quinolona. Cuando las enzimas hepticas se normalizan, re-iniciar las drogas primarias una a la vez.
85
Tos y Disnea
Tos y Disnea
Respuesta: Similar a los casos de pacientes no VIH con las siguientes excepciones:
1. Interacciones de drogas anti-TB y antirretrovirales
2. Reacciones paradojales con reconstitucin inmunolgica, que obliga a su
distincin de falla al tratamiento.
La mayora de pacientes se vuelven afebriles a los 7-14 das. La persistencia de fiebre mayor a este tiempo sugiere resistencia u otra causa adicional.
El cultivo de esputo se vuelve negativo en un tiempo < 2 meses en el 85%
de casos. La persistencia de positividad > 2 meses sugiere mala adherencia
o resistencia.
Control Post-Tratamiento
A todos los pacientes que terminan el tratamiento y se consideran curados, se
les debe practicar un control de baciloscopa mensual (BK en esputo) por 6 meses consecutivos y cultivo de BK en esputo al tercer y sexto mes. Luego
baciloscopa cada 3 meses hasta completar un ao post-tratamiento.
Profilaxis de Tuberculosis en Pacientes VIH Positivos
La eficacia de la profilaxis antituberculosa en pacientes infectados con VIH ha
quedado demostrado en diversos estudios; de tal manera que no hay duda sobre su beneficio; por lo menos en la profilaxis primaria. El Programa Nacional y
OPS/OMS recomiendan la quimioprofilaxis en los infectados VIH(+) con
Isoniacida 5mg/kg de peso/da, (mximo 300mg), durante un ao, independiente
del resultado del PPD.
Antes de indicar la profilaxis hay que excluir tuberculosis activa tanto pulmonar
como extrapulmonar (Rx de trax, BK en esputo y cultivo).
2.
Neumona por P. Carinii (PCP)

La PCP puede ser leve, moderada, o severa. En el caso de ser leve o moderada
est indicado el tratamiento por va oral y en forma ambulatoria. Los paciente severamente enfermos tienen pO2 menor de 70 mmHg y una gradiente alveolo-arterial
mayor de 35mmHg, estos deben recibir corticoides conjuntamente con la droga
antineumocistis y soporte ventilatorio.
Tratamiento oral para PCP
Trimetoprim-sulfametoxasol (160mg de TMP y 800 mg de SMX 800)
2 tabletas cada 8 horas por 21 das, luego continuar con dosis profilctica.
86
Tos y Disnea
Alternativas si el paciente es alrgico:

1) Trimetoprim 15 mg/kg va oral cada 8 horas por 21 das ms
Dapsona 100 mg va oral cada da por 21 das.
2) Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas por 21 das ms
Primaquina 15 mg base va oral cada da por 21 das.
Tratamiento endovenoso para PCP
Trimetoprim-sulfametoxazol 20 mg (de TMP)/Kg/d VEV dividido cada 6-8 horas
por 21 das, luego continuar con dosis profilctica. El tratamiento parenteral ser
necesario hasta que el paciente est en condiciones de
recibir tratamiento oral. En cualquier caso se debe completar los 21 das.
Alternativa si el paciente es alrgico:
1) Clindamicina 600 mg ev cada 6 horas por 21 das ms
Primaquina 30 mg base va oral cada 21 das
Inmediatamente despus de haber cumplido el tratamiento, el paciente debe
iniciar profilaxis secundaria
a.
Uso de Corticoides
En pacientes con pO2 <70mmHg y/o gradiente alveolo-arterial >35 mmHg, debe
iniciarse corticoides por va oral o endovenosa, de acuerdo al estado clnico del
paciente. Se recomienda dar la primera dosis unos minutos antes de la primera
dosis de TMP-SMX.
Recomendaciones para el uso de Corticoides en PCP
Prednisona 40mg va oral 2 veces al da por 5 das, luego 40 mg va oral por
da por 5 das y luego 20 mg va oral por 11 das.
Cuando el paciente no tolera la va oral se puede iniciar el tratamiento con Metil
prednisolona, en dosis equivalentes (prednisona 40 mg por VO = 32 mg EV
metilprednisolona).
b.
Profilaxis
Si no se toma medidas preventivas, aproximadamente el 80% de los pacientes
con VIH avanzado desarrollan PCP. Las recurrencias tambin son sumamente
frecuentes.
87
Tos y Disnea
Profilaxis Primaria
Se refiere a la administracin de la profilaxis antes que el paciente presente el primer episodio de PCP.
Indicaciones:
1) Todo paciente con CD4<200cel/mL.
2) Pacientes con candidiasis oral o fiebre durante >2 semanas sin causa conocida, sin considerar la cantidad de CD4.
Se refiere a la administracin de la terapia a todo paciente que ha experimentado un episodio de PCP.
Esquema de Profilaxis Primaria o Secundaria para PCP
Trimetoprim-sulfametoxasol (TMP 160 /SMX 800 = forte)
1 tableta/da por va oral de por vida
Alternativa si el paciente es alrgico: Dapsona 100 mg va oral por da
Notas Importantes:
Pacientes con conteo celular >200 cels/mL por ms de 03 meses pueden descontinuar la profilaxis primaria y secundaria. La profilaxis debe re-iniciarse cuando el nivel de CD4 disminuye por debajo de 200 cels/mL
Respecto a los contactos algunos expertos recomiendan evitar la exposicin de
alta intensidad que significa que un paciente con PCP no debera compartir su
habitacin con un paciente vulnerable, aunque reportes recientes no avalan
esta recomendacin.
3.
Neumona Bacteriana
En principio, el tratamiento de la neumona bacteriana adquirida en la comunidad, en
personas infectadas con VIH es similar del paciente no infectado. La eleccin del antibitico est basado en la causa ms frecuente, la presentacin clnica, radiolgica y
la tincin gram de esputo. Se recomienda el uso de Penicilina o eritromicina para el
tratamiento de neumona causada por neumococo; cefalosporina de segunda o tercera generacin cuando se sospecha gram negativos (pseudomona). Recordar que
88
si el paciente ha estado recibiendo profilaxis con Cotrimoxazol esto aumenta la probabilidad de que la neumona est asociada a gram negativos o S. aureus (consideracin importante previa a inicio de terapia)
Tratamiento de Neumona Extrahospitalaria

Penicilina G 20 millones de U/da EV, divididos cada 4 horas por 7-10 das
o
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas oral por 7-10 das
Otros agentes recomendados: Amoxicilina, Macrlidos

En casos de H.influenzae: Amoxicilina+ cido Clavulnico, Azitromicina,
Fluoroquinolona
Alternativa: Ceftriaxona 2g cada 24 horas EV.
En el caso de la neumona por neumococo la respuesta es usualmente rpida
(afebril en 48-96 horas) pero la resolucin radiogrfica es lenta. Si el paciente no
responde en este periodo, considerar PCP, TBC o neumona por gram negativos.
Los pacientes bactermicos y con cifras bajas de CD4 tienen mayor mortalidad.
A pesar de la terapia apropiada 25 a 50% de los pacientes experimentan otros
episodios neumnicos.
La profilaxis para PCP con TMP-SMX, usualmente disminuye la recurrencia de
neumonas bacterianas.
89
Tos y Disnea
NOTAS
90
CAPTULO VIII
Manifestaciones Neurolgicas
A.
Cefalea
El compromiso neurolgico se presenta entre 40 -70% de todos los pacientes infectados con VIH, y hasta el 90% cuando se hacen necropsias.
Las manifestaciones usualmente se presentan cuando hay severo compromiso
inmunolgico, pero en el 10 -20% de pacientes puede ser el heraldo del estadio
SIDA.
En nuestro medio, en pacientes con linfocitos CD4<200 cels/mL las causas ms frecuentes de cefalea son el compromiso de SNC por toxoplasmosis, tuberculosis y
criptococosis.
1.
Etiologa
Infecciones
Meningitis tuberculosa
Meningitis criptococsica
Neurosfilis
Meningoencefalitis viral
Meningitis crnica debido a VIH
Tripanosomiasis cerebral (Enf. de Chagas)
Coccidiodomicosis
Neoplasias
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Efectos Adversos de Frmacos
Zidovudina
Otros Diagnsticos
de Exclusin
Migraa
Cefalea
Sinusitis
91
2.
Todo paciente infectado con VIH, con cefalea de inicio reciente con CD4 < 200
cels/mL que presenta cualquiera de los siguientes manifestaciones clnicas:
Cefalea por ms de 48 horas

Cefalea severa
Cefalea que es claramente diferente en sus caractersticas de cefaleas
previas
Cefalea que est asociada a nuevos hallazgos neurolgicos
Debe ser sometido una evaluacin que incluye una historia clnica completa,
examen neurolgico exhaustivo y procedimientos diagnsticos de acuerdo a
otros signos asociados. (ver Tabla 17, Fig 13, Fig 14)
Tabla 17
Diagnstico diferencial de cefaleas en paciente VIH (+)
Causa
Frecuencia
Cuadro clnico
Diagnstico
Meningitis
Criptococsica
8 -12 % de
pacientes
con SIDA
CD4 <200 cel/mL

fiebre, cefalea, signos
menngeos, alteracin
mental, confusin
LCR: Tinta china y

cultivo, Test de ltex
para antgeno de
criptococo en LCR
y en sangre
Toxoplasmosis
3-40%
pacientes
con SIDA
CD4 <200 cel/mL

cefalea, fiebre, focalizacin
(dficit motor)
convulsin, cambios
mentales (demencia),
letargia.
Serologa anticuerpo IgG

TAC: lesiones que se
realzan con el contraste
Respuesta al
tratamiento antitoxoplasma
dentro de 10 a 14 das.
Tuberculosis
menngea
3 -10%
Cefalea, fiebre, signos

menngeos, convulsiones
Alteracin mental
LCR anormal
BK directo y cultivo
92
Meningitis
bacteriana
rara
CD4 cualquier cifra

fiebre, cefalea
alteracin mental
convulsiones,
rigidez de nuca
LCR anormal,
PMN, proteinorraquia,
hipoglucorraquia,
cultivo positivo
Sinusitis
bacteriana
rara
CD4: cualquier cifra

cefalea frontal, uni o
bilateral, dolor facial,
descarga nasal purulenta.
Clnico y radiolgico
Neurosfilis
rara
CD4; cualquier cifra

cefalea signos menngeos
apopleja, parlisis de
pares craneales.
RPR o VDRL reactivo

en sangre + LCR anormal
(pleocitosis, protena>45mg
y VDRL reactivo o no)
Meningitis
asociada a VIH
rara
CD4>200 cel/mL
fase temprana del
VIH (seroconversin)
o tarda (pero antes
de SIDA), cefalea,
signos menngeos
Infeccin aguda por

VIH, LCR: pleocitosis,
celularidad mononuclear,
proteinorraquia
Linfoma
primario del
SNC
0 -3% del
total de
pacientes
con SIDA
CD4<100 cel/mL
convulsiones,
alteracin del estado
mental
TAC: lesiones que se

realzan con contraste,
especialmente, si es nica.
Biopsia cerebral.
Leucoencefalopata
multifocal
Progresiva
1-3% de
pacientes
con SIDA
CD4 <100cel/mL
cefalea, focalizacin
(afasia, ataxia)
TAC/RMN: lesiones en la
sustancia blanca que
no se realzan con
contraste, PCR Para virus
JC. Biopsia cerebral
TAC: Tomografa Axial Computarizada; RMN: Resonancia Magntica Nuclear; LCR: Lquido Cefaloraqudeo; BK Bacilo de Koch;
PMN: Polimorfonucleares; RPR: Rapid Plasma Reagin; VDRL: Venrela Disease Research Laboratory
93
FIGURA 13
Fluxograma de manejo de cefalea en paciente VIH (+)
TAC: Tomografa axial computarizada

RMN: Resonancia magntica nuclear
94
FIGURA 14
Fluxograma de manejo de signos focales o alteracin del estado mental
en paciente VIH (+)
Si no se dispone de TAC o RMN dar tratamiento emprico para toxoplasmosis durante 2 semanas, continuar estudios para tuberculosis. Si no hay respuesta, revaluar.
95
B.
Alteracin del Estado Mental

Las alteraciones del estado mental describen cambios cognoscitivos; que incluyen
confusin, delirio, demencia y coma.
1.
2.
Etiologa
Infecciosas
Encefalitis por toxoplasma

Encefalitis por citomegalovirus
Demencia asociada a VIH
Meningitis criptoccica
Neurosfilis
Encefalitis por Herpes simplex
Encefalitis por Varicella zoster
Transtornos metablicos
Deshidratacin
Hipoglicemia
Hiponatremia
Hipoxemia
Neoplasias
Linfoma de SNC primario
Otros
Relacionado a medicacin o drogas

Convulsin
Trauma
Sndrome Depresivo
El diagnstico diferencial del estado mental alterado, incluye enfermedades de
tipo bacteriano, mictico, parasitario o viral. Adicionalmente, las encefalopatas
metablicas y txicas representan causas frecuentes de alteracin del estado
sensorial. Siempre debe considerarse el estado de deplecin de lquidos y
electrolitos, hipoglicemia, hipoxemia y uso de medicacin analgsica sedante.
El compromiso del estado mental puede asociarse a signos focales como por
ejemplo en la encefalitis por toxoplasmosis.
96
Causa
CuadroClnico
Imgenes en
TAC O RM
Diagnstico
Demencia
asociada
a VIH
CD4 <200cel/mL
Puede ocurrir en la
infeccin temprana.
Afecta al rea
cognoscitiva, motora
y de la conducta.
Tardamente: demencia,
paraplejia, mutismo,
psicosis, convulsiones,
Babinski (+), miopata.
Atrofia cerebral
difusa.
Cambio focal o difuso
de la sustancia blanca.
Las lesiones no captan
contraste.
Sospecha clnica
LCR: Pleocitosis
y proteinorraquia,
2 microglobulina
elevada.
Excluir otras causas.
Relacionado
a tratamiento
CD4 cualquier cifra

Delirio.
Normal
Historia de ingesta
de analgsicos, sedantes.
Examen toxicolgico
de orina. Mejora cuando
se suspende droga.
Transtorno
metablico
CD4: cualquier cifra

compromiso sistmico
por neumona, sepsis
diarrea, intolerancia oral.
Normal
Anormalidades
en el laboratorio
Mejora cuando se corrige
dicha anormalidad.
Encefalitis
por
CMV
Subagudo
CD4<100cel/mm3
Ataque de delirio
Confusin y
compromiso de
memoria. Convulsiones
Poliradiculoneuritis.
Agrandamiento
ventricular.
Atrofia cortical
Lesiones
periventriculares
que se realzan con
contraste
En la biopsia cuerpos
de inclusin
PCR positivo
Encefalitis
por Virus
Herpes
simplex
Subagudo
CD4<200 cels/mL
Confusin
Cefalea
Focalizacin
Delirio.
Edema
Lesiones que se realzan
con el contraste en
lbulo frontal y
temporal
Biopsia cerebral
LCR: pleocitosis
y proteinorraquia.
Glucosa normal.
97
Linfoma
Primario
CD4<100 cel/mL
Confusin
Letargia
Cambios de la
personalidad
Focalizacin
Rara vez convulsin.
Neurosfilis
Paresia general:
Demencia, prdida
de memoria, cambios de
personalidad, prdida de
respuesta pupilar.
Forma Meningovascular:
Accidentes cerebro
vasculares, Mielitis.
Forma Ocular: Iritis,
uvetis, Neuritis ptica.
CD4: cualquier cifra.
Leucoence
falopata
Multifocal
Progresiva
CD4 <200cel/mm3
Subagudo
Focalizacin
Cambios de
personalidad
Alteraciones mentales
En forma aguda demencia,
encefalopata y coma.
3.
Lesiones
periventriculares
que se realzan con
contraste y producen
efecto de masa
PCR (+) para virus

Epstein Barr
Biopsia cerebral
VDRL(+) en LCR
(60%-70% de casos)
Las formas ms
comunes en VIH son:
ocular, menngea y
meningovascular.
Lesin nica o mltiple

focal o difusa en la
sustancia blanca en
regin parieto occipital.
No realza con el contraste
No efecto de masa
Biopsia cerebral
PCR en LCR
positivo para virus JC
Diagnstico por
exclusin.
Procedimientos diagnsticos
Se debe realizar un examen neurolgico completo incluyendo evaluacin de
pares craneales, fuerza y tono muscular, reflejos, sensibilidad, coordinacin y
deambulacin. Para documentar el compromiso cognoscitivo debera hacerse
un test del estado mental. Si en el examen no se evidencia focalizacin, considerar la posibilidad de un problema txico o metablico.
98
Todo paciente con cambio inexplicable del estado mental debe someterse a una
puncin lumbar y TAC cerebral. La puncin lumbar debera realizarse an cuando el diagnstico parezca evidente en la neuroimagen, porque el paciente infectado por VIH puede tener sntomas por mltiples causas.
El estudio del LCR debe incluir:
Citologa: conteo porcentual total y diferencial de clulas
Bioqumica: medicin de la concentracin de glucosa, protenas, ADA*
Microbiologa: Tincin gram, tinta china, cido-alcohol. Cultivos para bacterias,
micobacterias y hongos
Inmunologa: VDRL, Test de ltex para antgeno de criptococo, ELISA para
anticuerpos para Herpes simplex, Epstein-Barr, CMV. En casos especficos (e.g.
investigacin de Virus de la familia Herpes, JC, BK) se sugiere la realizacin de
PCR por su alta especificidad.
*
4.
ADA: Adenosindeaminasa. Enzima que libera el linfocito T al estar expuesto al BK. Su sensibilidad es alta, de
all la frecuencia de hallazgos falsos positivos (e.g. en casos de linfoma o, si la toma de muestra de LCR es
traumtica, la presencia de glbulos rojos eleva la concentracin de la enzima).
Tratamiento
a. Toxoplasmosis Cerebral
Pirimetamina 100-200 mg va oral como dosis de ataque,
luego 25-50 mg va oral al da
ms
Sulfadiazina* 1-1.5 gr va oral al da
ms
cido Folnico 10-20 mg va oral al da
Tiempo: 3-6 semanas
Como alternativas se recomienda:
A:
Pirimetamina: 100-200 mg va oral como dosis de ataque,
luego 25-50 mg va oral al da
ms
Clindamicina: 600 mg va endovenosa c/6 hrs**
ms
cido Folnico: 10-20 mg va oral al da.
Tiempo: 3-6 semanas
99

* A la fecha, en nuestro medio no existe disponibilidad de Sulfadiazina y una buena alternativa es el uso de Fansidar que
contiene 25 mg de pirimetamina y 500 mg de Sulfadoxina.
Consideracin importante: el tratamiento prolongado con sulfas podra generar anemia o empeorarla si sta exista previamente. Se debe garantizar el uso del cido folnico y monitorizar el hematocrito.
** Administracin VO cuando sea pertinente.
B:
Trimetropim/Sulfametoxazol (TMP/SMX).
Dosis TMP: 5 mg/kg + SMX: 25 mg/kg VO o EV c/12 hrs
(Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1346)
El tratamiento debe administrarse durante seis semanas como mnimo y debera ser
continuado hasta que no exista evidencia de actividad de la enfermedad. Un 60 - 90%
de pacientes responden al tratamiento, pero la recada casi siempre ocurre cuando la
terapia es descontinuada, esto hace necesario una terapia de mantenimiento.
Recomendaciones importantes:
El esquema preferido es Pirimetamina + Sulfadiazina. La combinacin Pirimetamina
+ Clindamicina es menos efectiva pero bien tolerada.
Se observa mejora clnica luego de una semana de tratamiento y radiolgicamente
(TAC o RMN) luego de dos semanas. La falla al tratamiento o el diagnstico incierto
sugieren indicacin de biopsia cerebral por ciruga estereotctica, lo cual conduce a
diagnstico en el 98% de casos.
Se recomienda el uso de corticosteroides slo si existe edema o efecto de masa significativo (e.g Dexametasona VO o EV 4 mg c/6 hrs)
Evitar anticonvulsivantes a menos que existan convulsiones prolongadas y
recurrentes.
El cido folnico puede utilizarse hasta a una dosis incluso >50 mg/dia, para reducir la
toxicidad de la Pirimetamina.
Terapia de mantenimiento para Toxoplasmosis
Pirimetamina 50-75 mg/da va oral.
ms
Sulfadiazina 1-1.5 gr va oral c/6 hrs
ms
cido Folnico: 10-20 mg va oral al da.
100
Alternativa de terapia de mantenimiento:

Pirimetamina: 25-75 mg va oral una vez al da
ms
Clindamicina: 300 mg va oral c/6-8 hrs
ms
cido Folnico: 10-25 mg va oral al da
* A la fecha, en nuestro medio no existe disponibilidad de Sulfadiazina y una buena alternativa es el uso de Fansidar que
contiene 25 mg de pirimetamina y 500 mg de Sulfadoxina.
Consideracin importante: el tratamiento prolongado con sulfas podra generar anemia o empeorarla si sta exista previamente. Se debe garantizar el uso del cido folnico y monitorizar el hematocrito.
** Administracin VO cuando sea pertinente.
b.
Criptococo
Tratamiento:
Anfotericin B 0.7 a 1.0 mg/kg/da EV por 2 semanas (Terapia de induccin)
Luego continuar con: Fluconazol 400 mg/da va oral por 8 semanas (Terapia de
consolidacin)
Luego continuar con: Fluconazol 200 mg/da va oral de por vida (Terapia
Supresiva)
Recomendaciones importantes
Criterios de mal pronstico:
1. Alteracin del estado mental como presentacin inicial.
2. Ttulos de Ag Cr >1:1024 (100% de mortalidad en la gente con ttulo >
1:10,000)
3. Menos de 20 clulas blancas en LCR.
4. Cultivos extraneurales positivos para criptococo.
5. Presin de apertura incrementada (>18cm H2O) en la puncin lumbar
Para la hipertensin endocraneana se recomienda punciones lumbares repetidas 1 a

4 veces por da con remocin de 15 a 30 ml de LCR por vez hasta que la presin de
apertura se considere normal, otros autores recomiendan puncin lumbar slo cuando hay deterioro clnico.
101
FIGURA 15
Manejo de Meningitis por Criptococo en pacientes VIH (+)
102
La terapia de induccin recomendada mundialmente es Anfotericn B + 5-Flucitosina (100

mg/kg/da VO x 14 das), sta ltima no se encuentra fcilmente disponible en nuestro
medio. Esta combinacin es superior respecto a Anfotericin B sola, especficamente para
prevenir recadas, mas no para la recuperacin rpida. No es necesario el uso de 5Flucitosina en pacientes con respuesta anticipada a esquemas TARGA.
El tratamiento con Anfotericin B debe continuarse hasta que el paciente est
clnicamente estable (mejora el estado mental, remite el dolor de cabeza).
El paciente no debe pasar a la terapia de consolidacin sino hasta que el cultivo
de lquido cefaloraqudeo sea negativo (meta esperable a las dos semanas de
iniciada la terapia de induccin).
El ttulo de antgeno srico para criptococo no es de utilidad para monitorizacin
de respuesta al tratamiento.
La dosis de Fluconazol en la terapia supresiva (de mantenimiento) puede elevarse
hasta 400 mg/d va oral. Fluconazol en la terapia supresiva es superior al uso de
Itraconazol (recomendado en algunas guas, para esta fase del tratamiento a dosis
200 mg/da va oral).
Algunos autores recomiendan la descontinuacin del tratamiento supresivo cuando, el conteo CD4 es >100-200 cels/mL de manera sostenida durante un tiempo
mayor a 6 meses y, el paciente se encuentra asintomtico.
c.
Tuberculosis menngea
El tratamiento recomendado por el programa de TBC incluye 4 drogas por 2
meses y luego 2 drogas por 7 meses.
Tratamiento para Tuberculosis Menngea
Isoniacida (INH): 300 mg/d va oral por 9 meses (o 6 meses despus
que el cultivo sea negativo)
ms
Rifampicina 600 mg/d va oral por 9 meses (o 6 meses despus que ha
negativizado el cultivo)
ms
Pirazinamida: 25 mg/kg/d va oral por 2 meses.
ms
Etambutol: 15 a 25 mg/kg/d va oral por 2 meses.
103
d.
Otros tratamientos
Neurosfilis (sintomtica o asintomtica)
Penicilina G sdica: 2 a 4 millones unidades EV c/6 horas por 14 das
Alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV o IM c/24 hrs por 10-14 das
Seguimiento en caso de Neurosfilis:
En general, el diagnstico de Sfilis asociado a infeccin por VIH debera tener
el siguiente seguimiento:
1. Estudio de LCR antes de inicio de tratamiento (latente tarda o de duracin
desconocida)
2. No recomendable en sfilis primaria, ya que el perfil de LCR carece de
predictores especficos para evaluar riesgo de desarrollar neurosfilis
3. Si el diagnstico inicial fue hecho con la ayuda de RPR o VDRL, el seguimiento deber ser con la misma prueba inicial. FTA no es un parmetro de
seguimiento.
4. En neurosfilis, el significado clnico de respuesta serolgica retardada o del
LCR al tratamiento no est claro. Sin embargo, es prudente el monitoreo de
ttulos serolgicos a los 3,6,9,12,24 meses para sfilis temprana; y a los
6,12,18,24 meses para latente o de duracin no conocida
5. En neurosfilis: se recomiendo estudio de LCR a intervalos de 06 meses
luego de iniciado el tratamiento. Si el conteo celular no se normaliza entre
los 18-24 meses con disminucin <4 veces en serologa, considerar segundo curso de tratamiento.
104
Fiebre
CAPTULO IX
Fiebre
Fiebre en VIH puede definirse como la temperatura corporal (axilar) mayor de 38 centgrados durante ms de 24 horas o, intermitentemente, durante ms de 24 horas en un
periodo de 72 horas.
El sndrome febril prolongado (o fiebre presistente) se define como fiebre de ms de dos
semanas de duracin como nica manifestacin clnica en pacientes con serologa positiva
al VIH y con historia de afeccin asintomtica, o en pacientes con historia previa de infeccin sintomtica.
A.
Etiologa
La fiebre en un paciente con VIH no debe ser ignorada. La etiologa vara de acuerdo al
grado de inmunosupresin (tabla 20). En general las causas de fiebre pueden agruparse en infecciosas, neoplsicas y por drogas; siendo la primera la ms frecuente en pacientes VIH posibles.
En pacientes infectados con linfocitos CD4 > 500 cel/mL, con fiebre, considerar causas similares a las de un paciente no infectado por VIH, considerando en nuestro medio a la
Tuberculosis. La evaluacin depender de la sintomatologa del paciente y la historia de
exposicin que traiga.
Los pacientes con linfocitos CD4 200 500 cel/mL tienen mayor riesgo de presentar
tuberculosis, neumonas y salmonellosis, siendo causas frecuentes de fiebre en este
grupo.
En pacientes con linfocitos CD4 <200cel/mL la fiebre usualmente representa una infeccin oportunista.
105
Fiebre
Tabla 20
Posibles causas de fiebre de acuerdo al nivel de linfocitos CD4
Cantidad
Complicaciones
>500 cel/mL
Sndrome retroviral agudo

Otras causas de fiebre comunes en la
poblacin en general.
TBC.
200 500 cel/mL
Neumona por neumococo y otras

TBC (pulmonar)
Herpes zoster
Sinusitis bacteriana
Infeccin por salmonella
Linfoma por clulas B
TBC.
<200 cel/mL
Neumona por neumocistis carinii

Herpes simple crnico diseminado
Toxoplasmosis
Cryptococosis.
Histoplasmosis y coccidioidomicosis diseminada
Tuberculosis (miliar/extrapulmonar).
<50 cel/mL
CMV diseminado
Micobacterium avium complex diseminado.
El VIH por si mismo es una causa infrecuente de fiebre sostenida, salvo durante la
infeccin aguda.
Usualmente la fiebre es la primera manifestacin de las complicaciones, apareciendo luego otros sntomas y signos.
106
B.
Manejo del paciente con fiebre
Conviene verificar la fiebre, estableciendo su duracin y severidad, aunque pocas

veces habr un patrn caracterstico que ayude a predecir la causa.
Realizar una historia clnica detallada tratando de definir los sntomas y/o signos
con que se inici el proceso febril. Localizar los sntomas (ej: en la cabeza, senos paranasales, cuello, trax y abdomen.)
Indagar acerca de:
- Cumplimiento de profilaxis para TBC y P. carinii
- Medicinas que usa
- Prcticas endovenosas
- Viajes a zonas endmicas (por ejemplo para histoplasmosis).
En el examen fsico realizar:
- Examen minucioso de la piel
Ganglios
- Verificar lugares de venopuncin
Pulmones
- Senos paranasales
Corazn
- Retina
Abdomen
- Cuello
Sistema nervioso central.
Adems del conteo de CD4 o de la evidencia de una enfermedad avanzada, podemos tener una orientacin diagnstica si el paciente presenta algunos sntomas agrupados o en combinacin.
Sntomas asociados a fiebre
Considerar
Tos y disnea
TBC, neumona bacteriana, P. carinii,
Rash
Alergia a drogas, Cryptococosis,

angiomatosis bacilar
Cefalea
Toxoplasmosis, Cryptococosis,
Linfoma del SNC, Sinusitis.
Hepato-esplenomegalia
Histoplasmosis, linfoma, peliosis heptica,
Linfadenopatas
asimtricas
TBC, linfoma no Hodgkin angiomatosis bacilar.
En algunas ocasiones el paciente se presenta slo con fiebre como manifestacin inicial,
pero luego se van sumando otros sntomas.
107
Fiebre
Fiebre
C.
Rol de los exmenes auxiliares

Si la historia clnica y el examen fsico han permitido una aproximacin diagnstica,
no se cuenta con exmenes auxiliares y el estado del paciente lo permite se puede
realizar una prueba teraputica con reevaluacin continua del paciente (ver tabla 22).
En caso contrario se debe derivar a un centro de mayor complejidad.
En un centro con mayores recursos se solicitar:
Recuento sanguneo
Radiografa de trax
Microscopia de esputo (BK seriado, Giemsa modificado o azul de toluidina)
Cultivo bacteriano en sangre, heces, orina.
Examen de LCR (tinta china, gram, BK)

En caso de no confirmarse el diagnstico a pesar de estas medidas y dependiendo
de cada caso, se pueden realizar cultivos para hongos, broncoscopa, examen de
mdula sea, biopsia de hgado o exmenes topogrficos, para lo cual debe remitirse
al paciente a un centro de tercer nivel.
Tabla 22
Fiebre en Pacientes con VIH: Tratamiento emprico para patgenos sospechosos
Condicin
Tiempo esperado
para la
defervescencia
Comentario
TBC
1-4 semanas
Tratamiento estndar es con 4

drogas con observacin directa
del tratamiento.
Neumona
por P. carinii
5 das
Se recomienda la administracin
prednisona cuando pO2 <70%;
(esto podra impedir la evaluacin
de la respuesta teraputica).
Fiebre por
drogas
1-2 das
Respuesta con la suspensin de las

drogas
Linfoma
1 da
Prueba con naproxeno o ibuprofeno.
Asociada a
catter
2 das
Terapia antibitica emprica, la remocin

del catter depende del hemocultivo.
M. avium
1-4 semanas
Tratamiento emprico con

claritromicina + etambutol
108
Fiebre
FIGURA 16
Fluxograma para el manejo de fiebre en pacientes VIH (+)
*
**
Drogas asociados a fiebres: Sulfas, Drapsona, Anfotericin, Carbamazepina, Penicilina, Barbitricos, Talidomida, Pentamidina,
Clindamicina, Antituberculosos, Salicilatos.
Si existen signos compatibles con tuberculosis considerar tratamiento emprico para tuberculosis y seguimiento (la fiebre debe
remitir en1 a 4 semanas).
109
NOTAS
110
Linfadenopata
CAPTULO X
Linfadenopata
Desde el momento de la infeccin por el VIH hasta el desarrollo de SIDA, la enfermedad es silente excepto por la linfadenopata que se presenta en un 21% de los casos.
En los pacientes en estado avanzado (SIDA) la prevalencia de linfadenopata se
reporta hasta en un 70%.
A.
Etiologa:
Infecciones
Infeccin por VIH:

Sndrome retroviral agudo
Linfadenopata generalizada persistente
Bacteriana
Tuberculosis
Sfilis
Hongos
Histoplasmosis
Viral
CMV
Neoplasias
Linfomas
Sarcoma de Kaposi linfadenoptico (no
necesariamente asociado a lesiones cutneas).
Problemas dermatolgicos
Dermatitis seborreica
Piodermia crnica, etc.
111
Linfadenopata
FIGURA 17
Fluxograma para el manejo de Linfadenopata
112
En nuestro medio probablemente la causa ms frecuente de adenopata asimtrica sea la

Tuberculosis.
Un examen fsico minucioso debe servir para identificar cualquier infeccin local o contigua que pueda explicar la linfadenopata. Deben tambin considerarse infecciones
prevalentes en la zona de origen del paciente.
La linfadenopata generalizada persistente (LGP) es comn en pacientes infectados
con VIH. Se debe frecuentemente a la infeccin por VIH sola. Se define como:
Ms de 3 grupos de ganglios linfticos comprometidos.

Por lo menos 2 ganglios de ms de 1.5 cm de dimetro en cada sitio.
Duracin de ms de un mes.
Ausencia de infeccin local o contigua que pueda explicar la linfadenopata.
El siguiente algoritmo resume el manejo del paciente con linfadenopata (fig 17). Si bien
la LPG es comn en pacientes con VIH, pacientes con linfadenopata reciente, sintomtica
con ganglios de crecimiento rpido, asimtricos y asociados a sntomas constitucionales,
requieren evaluacin y biopsia. Una erupcin papular o la historia reciente de una lcera
genital sugiere sfilis. La TBC en pacientes con VIH es frecuentemente extrapulmonar con
compromiso de ganglios perifricos y asociado a alguno de los siguientes hallazgos: fiebre, prdida de peso, crecimiento unilateral de ganglios, fluctuantes, con mnima
dolorabilidad.
113
Linfadenopata
NOTAS
114
CAPTULO XI
Sndrome de Consumo por VIH/SIDA
El sndrome de consumo se define como la prdida involuntaria de peso mayor del 10%
del peso corporal basal, acompaado de diarrea crnica (2 o ms deposiciones
diarricas al da durante ms de 30 das) o debilidad crnica y fiebre intermitente o
constante durante ms de 30 das, en ausencia de una enfermedad distinta de la infeccin por VIH, que pudiera explicar los hallazgos.
La prevalencia del sndrome de consumo en pacientes infectados por VIH/SIDA, vara
de acuerdo al rea geogrfica ; en el Per se reporta en casi un 45% de los pacientes
con SIDA, en contraste con Estados Unidos que tiene una prevalencia de 11%. Es
ms frecuente en mujeres, en aquellos que se infectan por uso de drogas endovenosas
y contacto heterosexual.
La caracterstica importante del sndrome de consumo o desgaste es la deplecin de
la masa corporal magra, la misma que una vez producida es irreversible, sin que esto
tenga relacin con la recuperacin del peso y de los parmetros nutricionales, los
cuales bien pueden lograrse por el tratamiento antirretroviral o el manejo etiolgico
del problema.
A. Etiologa
El sndrome de consumo tiene una etiologa multifactorial:
Mala absorcin gastrointestinal atribuida al mismo VIH; o a enteropatgenos

que se demuestran con un estudio extenso.
Alteracin del metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos.
Accin de las Citoquinas: el factor de necrosis tumoral (TNF) y otras interleuquinas

producen anorexia y alteracin del metabolismo de lpidos, resultando en prdida
de la masa corporal.
115
B.
C.
Anormalidades endocrinas, se producen cambios en las gnadas, glndula adrenal

y funcin tiroidea.
Hipermetabolismo en ausencia de infeccin aguda o neoplasia.Las pruebas de
funcin endocrina (cortisol, T3, T4), no se realizan de rutina a menos que existan sntomas y signos que sugieran deficiencia endocrina.
Enfermedad primaria del msculo, se ha demostrado miopata en un grupo de
estos pacientes.
Diarreas por enteropatgenos, neoplasias u otros que causan malabsorcin

intestinal y que son descubiertos despus de un extenso estudio (Citomegalovirus, Mycobacterium avium o intracellulare, Cryptosporidium, linfoma, insuficiencia pancretica).
Causas que disminuyen la ingesta oral, ejemplo disfuncin psiquitrica y/o
neurolgica, enfermedades esofgicas, abscesos hepticos.
Causas de fiebre en pacientes con VIH, signo comn en el curso de la infeccin
por VIH, usualmente son enfermedades oportunistas. La evaluacin diagnstica incluye sntomas clnicos, condiciones asociadas tales como el uso de drogas
intravenosas y cifras de linfocitos CD4.
El diagnstico del sndrome de consumo se plantea frente a un paciente con una
prdida de peso involuntario de ms del 10% en ausencia de otra enfermedad que
explique los hallazgos.
La cuantificacin del peso es el mtodo ms til para detectar sndrome de consumo.
La prdida de peso es severa cuando es ms de 2 a 3 kg por semana o 4 a 5 Kg
por mes.
Cuando el paciente tiene diarrea deben realizarse exmenes seriados de heces para
estudio parasitologico y copro cultivos. Si no se encuentra la causa se sugiere realizar
estudios endoscpicos (proctosigmosdoscopa o esofagogastroduodenoscopa) con toma
de biopsias.
Pruebas de funcin endocrina como cortisol, T3o T4, no se realizan de rutina a menos
que existan sntomas y signos que sugieran deficiencias. Se recomienda medir niveles
de testosterona en todo varn VIH (+) con prdida de peso inexplicable, especialmente
si hay disminucin de la lbido.
116
D.
Manejo
1.2.3.-
Bsqueda y tratamiento de los patgenos tratables.

Tratamiento de sntomas
Soporte nutricional a travs de la nutricin enteral o parenteral (se prefiere la primera por menos efectos colaterales asociados, como infecciones por ejemplo)
Los pacientes con Sndrome de Consumo deberan ser evaluados buscando

patgenos tratables u otras condiciones potencialmente tratables como lceras orales, depresin, etc.
1.
Nutricin:
a) Nutricin oral suplementaria: Es importante recomendar al paciente adems de
las comidas regulares,que ingiera otros alimentos entre comidas. Las comidas
deben ser en pequeas cantidades fraccionadas, con textura adecuada y si
hay mala absorcin limitar la celulosa y lactosa.
Existen el mercado algunos suplementos calrico-proteicos que pudieran
prescribirse y que podran suplementar los requerimientos calricos en
los pacientes . Se calcula que se necesitan ingerir 10 latas por da de
estas frmulas polimricas para completar los requerimientos calricos de
un individuo.
En pacientes con severa malabsorcin, especialmente pacientes con diarrea asociada a criptosporidium, microsporidium o infeccin por CMV, las
dietas elementales (predigeridas) por su fcil absorcin, reducen las diarreas
y estabilizan el peso.
b) Suplemento Enteral
El suministro por sonda nasogstrica o mediante gastrostoma debe ser
considerada en pacientes que no responden, a pesar de recibir suplementos
orales y estimulantes del apetito. El suplemento enteral se recomienda en aquellos pacientes que han perdido ms del 10% de su peso basal y cumplen al
menos uno de los siguientes criterios:
(1) Ingesta oral menor de dos tercios de las necesidades calricas, secundaria a causas tales como naseas, vmitos, anorexia, fatiga, depresin, demencia, etc.
(2) Albmina menor de 3g/dl
(3) Pobre recuperacin del peso despus de una infeccin oportunista.
117
FIGURA 18
Fluxograma para el Diagnstico y Manejo del Sndrome de Consumo
118
Una frmula enteral casera se prepara con un sobre de leche descremada (110 g)
o una lata de leche evaporada descremada, 6 claras de huevos (cocidos), 1 taza
de glucomiel o miel de maz, 100g de vegetales amarillo (zanahoria o zapallo), 50
cc de aceite vegetal, 5 g de sal . Agregar lquido hasta completar un litro, licuar y
colar. Es indispensable manipular la mezcla con higiene; refrigerar y entibiar en
bao mara cada vez que se administre al paciente.
c) Nutricin Parenteral Total (NPT)
Esta ruta debera ser considerada cuando existan condiciones que impidan
el soporte oral y enteral, tales como peritonitis, pancreatitis severa, vmitos
intratables, intolerancia a suplemento oral. La NPT produce ganancia de peso
y, aunque temporalmente, se ha reportado mejoramiento del sistema inmune
pero no se ha demostrado mejora de la sobrevida del paciente. Es un procedimiento costoso y requiere manejo especializado.
2.
Uso de drogas estimulantes del apetito:

Acetato de Megestrol: es una progesterona sinttica que se administra por
va oral para estimular el apetito, se logra ganancia de peso pero bsicamente
por acmulo graso. Como efectos colaterales se puede presentar impotencia,
disminucin de los niveles de testosterona, alopeca e hiperglicemia. La dosis
recomendada es de 400-800 mg va oral por da divididas en 3 a 4 tomas. Una
vez alcanzado el peso deseado (aproximadamente en 12 semanas) se sugiere reducir a 160 mg va oral por da.
3.
Terapia Hormonal:
Testosterona: Esta hormona anablica induce un balance nitrogenado positivo
e incrementa la masa corporal. Antes de iniciar la terapia se debe tomar un nivel de Testosterona.
La dosis recomendada es de 200mg intramuscular cada 2 semanas.
Hormona de crecimiento recombinante humana (rGH): Tambin una hormona anablica. La dosis recomendada es de 6mg va subcutnea por da por
2-6 meses. Es una terapia costosa.
4.
Terapia anticitoquinas:
Talidomida: Inhibe el factor de necrosis tumoral. Entre los efectos colaterales se
tiene sedacin, neuropata y erupcin pruriginosa, todos al parecer relacionados a la dosis.
Se recomienda 50mg va oral cada 12 horas o 100mg va oral al acostarse.
119
NOTAS
120
CAPITULO XII
Complicaciones Oftalmolgicas
A.
Frecuencia
El compromiso oftalmolgico es muy frecuente en pacientes con SIDA, alcanzando
cifras de 70%. El riesgo es mayor a menor a nivel de CD4. Se estima que de 1 a 3%
de pacientes con infeccin VIH (asintomtico, categoras A1-A2 de la clasificacin
CDC 1993), presenta microangiopata retinal por VIH caracterizado por presencia de
manchas algodonosas en la retina. En la tabla 23 se resume el tipo de patologa ocular
que se puede ver en pacientes infectados por VIH.
B.
Diagnstico diferencial
C.
Afecciones del segmento anterior: conjuntivitis y queratoconjuntivitis de diversas

etiologas. El Sarcoma de Kaposi puede simular hemorragia subconjuntival o
angioma conjuntival.
Afecciones del segmento posterior: predominio de corioretinitis por CMV.
Procedimientos diagnsticos
El criterio principal es el clnico, relevante al examen oftalmolgico con especial atencin al estudio de fondo de ojo, por ser el lugar de localizacin predominante de lesiones graves.
Las lesiones oftalmolgicas pueden presentar caractersticas que permiten orientar la
etiologa. El laboratorio puede contribuir en el diagnstico diferencial entre CMV, varicela zoster y herpes simple. La angiografa con fluorescena en los casos de
coriorretinitis puede ser de ayuda. La toma de biopsia y estudio histopatolgico de lesiones de conjuntiva, prpados y rbita contribuyen al diagnstico de tumores.
121
Tabla 23
Compromiso ocular en paciente VIH (+)
Tipo de compromiso ocular
Frecuencia
Microangiopata por VIH

- Microangiopata conjuntival
- Retinopata VIH
75%
50 - 67%
Infeciones opotunistas
- Segmento anterior
. Queratoconjuntivitis por microsporidia
. Zoster oftlmico
- Segmento posterior
. Retinitis por Citomegalovirus
. Retinitis por Varicella zoster
Sndrome de necrosis retinal aguda
Sndrome de necrosis retinal externa progresiva
- Retinitis por Herpes simplex
. Retinocoroiditis por Toxoplasma gondii
. Pneumocistosis coroidal
. Coriorretinitis micticas: Cndida
. Infecciones bacterianas
. Treponema pallidum
- Neuritis Optica
. Mycobacterium tuberculosis
. Mycobacterium avium
Neoplasias oculares
- Sarcoma de Kaposi palpebral
- Sarcoma de Kaposi conjuntival
- Linfoma de la rbita
<1%
4%
20%-30%
<1%
<1%
1 - 2%
<1%
<1%
<1%
1a2%
1a2%
8 a 10%
Compromiso neuro-oftalmolgico
50% es causado por meningitis por Criptococo
neoformans; en menor proporcin por infeccin del SNC
por VIH, zoster oftlmico, encefalitis viral y linfoma del SNC
- Edema de papila
- Neuropata ptica
- Parlisis oculomotoras
(principalmente VI par craneal)
122
D.
Manejo y tratamiento
Todo paciente con SIDA o infectado VIH asintomtico especialmente con conteo de
linfocitos CD4<200 cels/mL debe tener un seguimiento oftalmolgico peridico
enfatizando el examen del fondo de ojo. El conteo de CD4<50 cels/mL aumenta significativamente el riesgo de retinitis por CMV, muchas veces asociada a enfermedad
diseminada por este agente.
El paciente con cuadro de retinitis debe ser tratado inmediatamente:
a)
Tratamiento para retinitis por CMV

Ganciclovir 5 mg/kg EV. cada 12 horas por 2-3 semanas
Seguido por dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/dia EV de por vida
Alternativas
Foscarnet: dosis de induccin intravenosa 90 a 120 mg/kg cada 12hs por
14-21 das
Seguido de dosis de mantenimiento: 90 a 120 mg/kg/da indefinido.
Tener en cuenta que Foscarnet produce nefrotoxicidad.
b)
Tratamiento para retinitis por Varicela zoster o por Herpes simple:

Aciclovir 5 a 10 mg/kg EV cada 8 horas por 7 a 10 das.
Pasar a va oral de acuerdo a evolucin clnica.
Seguimiento por examen clnico y oftalmoscopa.
123
FIGURA 19
Fluxograma para el manejo de las complicaciones oftalmolgicas
en pacientesVIH (+)
124
CAPTULO XIII
Complicaciones Mucocutneas
Los desrdenes mucocutneos son comunes, afectan aproximadamente al 90% de

individuos infectados por VIH y puede ser la primera manifestacin de la infeccin.
Algunas lesiones que se ven tambin en pacientes no infectados (ej: dermatitis
seborreica) son ms severas en pacientes con VIH. Otras son propias de los infectados
con VIH, como el Sarcoma de Kaposi.
Los tipos de lesiones que se ven en el curso de la enfermedad por VIH estn relacionados al estado inmune del paciente. En el estado temprano de la enfermedad (CD4
200-500 cel/mL) puede presentarse candidiasis, leucoplacia vellosa, herpes zoster,
psoriasis, dermatitis seborreica y dermatitis atpicas, la respuesta al tratamiento es la
usual. Cuando el CD4 es menor de 200/mL, se presentan enfermedades oportunistas
tales como criptococosis, histoplasmosis, herpes simple crnico, lesiones malignas, reaparecen enfermedades pre-existentes y hay tendencia a la cronicidad. El prurito es muy
frecuente cuando los CD4 estn por debajo de 200 cel/mL, al igual que las reacciones a
drogas e hipersensibilidad a picadura de insectos.
Las manifestaciones clnicas en pacientes con VIH pueden ser extremadamente variables y requieren un alto ndice de sospecha. Las infecciones oportunistas pueden
ser an ms difciles de reconocer por que muchos de los microorganismos no son
comnmente reconocidos como patgenos.
En pacientes infectados con VIH las infecciones mucocutneas son frecuentemente
extensas y recurrentes y resistentes al tratamiento estndar en contraste con los pacientes inmunocompetentes.
1.
Clasificacin de las Manifestaciones Mucocutneas de acuerdo a los tipos de lesiones

Desde el punto de vista prctico las lesiones ms frecuentes en pacientes con
VIH pueden clasificarse en: lesiones pruriginosas, mculo-papulares, vesiculares, placas blanquecinas, hipercrmicas, ppulo-umbilicadas y descamativas.
En la tabla 24 se resumen las caractersticas clnicas, diagnsticas y tratamientos sugeridos para los diferentes tipos de lesiones.
125
Tabla 24
Manifestaciones mucocutneas ms comunes en pacientes con VIH (+)
Lesiones
pruriginosas
Foliculitis
Eosinoflica
CD4 < 200 cel/mm3

Extremadamente
pruriginosa.
Lesiones papulosas y
pustulosas localizadas
en la cara, trax y
extremidades superiores;
tendencia a la cronicidad
con remisin y
exacerbacin espontnea
Biopsia: infiltrado
perifolicular eosinoflico.
*Astemizol 10-20 mg/da

(puede producir
cardiotoxicidad con
eritromicina e imidazoles).
*Loratadina: 10 mg/da
*Tpico: corticoides
*Fototerapia con luz solar
(natural)
*Luz ultravioleta por 3-5
semanas.
Reaccin a
Drogras
Erupcin papulo
eritematoso con prurito, se
asocia frecuentemente
a: cotrimoxasol,
sulfadiazina dapsona
y penicilinas
Menos comunes son
urticarias y el eritema
multiforme.
A menor cantidad de CD4
mayor suceptibilidad.
El diagnstico es clnico,
las lesiones, remiten
cuando se descontina la
droga usualmente 3-5 das
de la suspensin.
Reducir la dosis o
descontinuar
el agente implicado.
*Reacciones severas como
la necrosis epidrmica
txica requiere mayor
soporte fluidoterapia y
control y del dolor.
Escabiosis
La forma clsica, se
presenta con prurito
generalizado intenso;
escoriaciones por rascado,
ppulas costrosas
Raspado o biopsia de la
lesin.
*Cremas de permetrina
al 5% aplicar durante
12 horas luego
lavar, la segunda
aplicacin a la semana.
*Lindano al 1% varias
aplicaciones
La sarna noruega requiere
mltiples aplicaciones
Puede asociarse
Ivermectina 200 mcg/kg/dia
vo, dosis nica
VDRL o RPR casi

siempre es positivo.
Pen G benzatnica.
2400,000 UI IM sem x
3sem Control con VDRL o
RPR 2,3,6 y 9 meses
post tratamiento.
En la sarna noruega se ve
piel engrosada, costrosa,
blanco, grisceo puede ser
localizada, (escroto,
palmas y plantas de los
pies) o generalizado muy
pruriginosas
Lesiones
Mculopapulares
Sfilis secundaria
Mculas eritematosas y
ppulas que comprometen
extremidades, palma y
planta de los pies.
126
Dematitis
Seborreica
Es comn eritema rosado

con fina escama, que se
encuentra en la cabeza
oidos, pestaas, frente,
axila e ingle.
Es clnico por los

hallazgos de la piel.
*Raspado para
descartar otra dematitis.
*Gema de Ketoconazol al 2%
crema, dos veces al da hasta que
se resuelva. En cabeza aplicar
shampoo antiseborreico. *Severo:
Ketoconazol 200 - 400 mg v.o/da
VIH Primario
Rash, mculopapular,
meningitis aguda,
encefalopata reversible,
linfadenopata.
Determinar la
seroconversin por
ELISA
Antiretrovirales
Vesculas agrupadas,
sobre una base
eritematosa que
evolucionan hacia
ulceraciones o fisuras
dolorosas cuando es
crnico puede presentar
lcera necrotizante. Hay
formas oral, genital y
perirectal.
Test de Tzank: clulas

gigantes multinucleadas,
con inclusiones
intranucleares.
Aciclovir 200 - 400 mg v.o.

5 veces al da por 7 - 10
das. Fracaso al
tratamiento oral o
diseminado: aciclovir, 5
mg/Kg IV cada 8 horas.
resistencia aciclovir.
Foscamet.
Herpes Zoster
Vesculas y pstulas sobre

una base eritematosa que
sigue la distribucin de un
dematoma, doloroso,
puede comprometer
el trigmino.
Zoster diseminado,
lesiones ms severas
ulceraciones extensas, que
se disemina a visceras o
sistema nervioso.
Presentacin clnica de
las lesiones.
Agudo:
aciclovir 800 mg v.o. 5
veces al da por
7 - 10 das.
Diseminado o compromiso
del trigmino:
Aciclovir 10 mg/kg/IV cada
8 horas por 72 horas luego
por va oral.
Candidiasis oral
Placas blanquecinas que

se remueven fcilmente,
dejando una superficie
eritematosa, sangrante,
manchas enrojecidas,
fisuras en la comisura de
los labios
Preparar con KOH,

para ver pseudohifas.
Tpico: *Nistatina, pastilla de

200,000 unidades, disolver
lentamente en la boca, 5
veces al da. Sistmica:
*Ketoconazol v.o. 200 mg 2
veces/da por 1-2 semanas
Leucoplaquia
Vellosa
Placas blanquecinas o
blancogrisceas corrugadas,
que se localizan en la parte
lateral de la lengua; no se
puede remover fcilmente.
Lesiones que no se
pueden remover y no
responde al tratamiento
para cndida.
No indicada
Lesiones
Vesiculares
Herpes tipo I II
127
Sarcoma de
Kaposi
Lesin maculo, papulosa,

placa, ndulos y tumores,
puede ulcerarse.
Linfoedema que resulta de
la obstruccin de linfticos
color: violceas, rojas,
rosado, bronceado
y purprico, son palpables.
Biopsia de piel
El tratamiento es paleativo.
*Terapia local: crioterapia,
escisin quirrgica,
fotocoagulacin con lser,
radioterapia. *Terapia
sistmica: adreamicina.
*Transferencia al onclogo.
Angiomatosis
Bacilar
Lesiones papulosas o
nodulares de 2-3 cm de
dimetro, rojizo, violceo,
con erosiones, puede
ser nica o mltiple,
se puede presentar
en cualquier parte del
cuerpo, viscera (peliosis
heptica), lesiones
osteoliticas del hueso,
linfadenopata, palma,
planta de los pies,
cavidad oral.
Biopsia:
proliferacin vascular
con edema e infiltrado
PMN
Demostracin del
microorganismo con
coloracin de
Warthin Starry.
Eritromocina 500 mg
4 veces por da o
*Doxiciclina 100 mg
2 veces por 4-8 semanas.
*Biopsia
.*Cultivo
*Serologa:
Fluconazol: 400 mg
vo/da por 8 semanas
luego 200 mg por da.
Ppula blanco perlada con

umbilicacin central, puede
presentarse en cualquier
parte del cuerpo pero es
mas frecuente en los
genitales y cara.
*Hallazgo clnico
*Biopsia o raspado
*Cultivo para descartar
criptococo o histoplasmosis
*Crioterapia con nitrgeno

lquido
*Curetaje
*Keratolticos: duofilm
Lesin papulo escamosa,

puede desarrollar a pstula
y eritema exfoliativa,
artritis; compromete: codo,
rodilla, rea lumbosacra.
Histolgica:
Puede ser similar a
seborrea
o reaccin a droga.
Tpico:
Tramcilonona 0.1% 3
veces al da
Luz ultravioleta.
Lesiones
Papuloumbilicadas
Criptococosis
Lesiones nodulares
umbilicadas que recuerda
a molusco contagioso
Se localiza en cualquier
parte del cuerpo. Puede
preceder al antgeno
compromiso del SNC.
Molusco
Contagioso
Lesiones
Descamativas
Psoriasis
128
VIH y Mujer
CAPTULO XIV
VIH y Salud reproductiva
De los ms de 40 millones de adultos infectados en el mundo, actualmente la mitad son

mujeres. Cuando comenz a darse a conocer el SIDA, muchos crean que era una enfermedad de varones homosexuales, luego se identificaron los tradicionales grupos de
riesgo, que incluan tambin a prostitutas y consumidores de drogas por va
intravenosa. Hasta hace diez aos las estadsticas sugeran que las mujeres en general
estaban menos afectadas por la enfermedad.
Pero desde entonces los nmeros han cambiado, y mucho. ONUSIDA dice que cerca del
50% de los 37,2 millones de adultos (15-49 aos) afectados en todo el mundo son mujeres,
Evolucin de la razn hombre / mujer casos de SIDA: 1983-2004
Fuente: Oficina General del Epidemiologa
129
VIH y Mujer
en algunos pases incluso se han invertido la relacin hombre/mujer como en frica Sub
Sahariana donde tres cuartos de los jvenes infectados son mujeres.
En Amrica Latina ha habido incrementos importantes en el nmero de mujeres infectadas.
Mientras que antes hablbamos en algunos pases de una mujer infectada por cada
siete u ocho hombres infectados, hoy tenemos una mujer infectada por cada tres hombres, en la mayor parte de los pases de la Regin, sin embargo hay zonas en el Caribe
donde la divisin es ya del 50% entre hombres y mujeres.
La transmisin del hombre a la mujer es dos veces y media ms probable que a la inversa, de mujer a hombre. Las mujeres tienen una vulnerabilidad adicional al VIH/SIDA, por
una lado estn la desigualdad y la dependencia socioeconmica y por otro la vulnerabilidad biolgica, ELLO TIENE COMO PRINCIPALES FACTORES :
-
mayor vulnerabilidad biolgica a la infeccin.

bajo estatus econmico y social.
Inequidad de gnero que tiene como resultantes que las mujeres son forzadas a
tener relaciones sexuales por la fuerza o por razones financieras.
El riesgo de infeccin en la mujer depende tambin del comportamiento sexual de
su pareja.
Segn ONUSIDA, las mujeres adolescentes y nias son en general ms

vulnerables que los hombres al contagio del VIH-SIDA.
Las investigaciones indican que una mujer es unas 2,5 veces ms proclive
a infectarse con el virus del VIH que su homlogo varn.
El aspecto biolgico es muy importante porque es una vulnerabilidad muy particular y especfica para la mujer. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que en las relaciones sexuales las mujeres son de dos a cuatro veces ms vulnerables que los hombres a la infeccin del virus del VIH. Durante las relaciones sexuales, el virus del VIH se
transmite de hombre a mujer mucho ms fcilmente que de mujer a hombre. Por un lado,
la carga viral es mayor en el semen de un varn infectado que en los fluidos vaginales
de una mujer con el VIH.. Adems, la superficie de contacto en la mujer es mucho mayor,
como explic Nina Ferenci, de ONUSIDA: en una relacin sexual la mujer tiene un contacto extendido con los fluidos seminales, lo que conlleva ms oportunidad de infeccin.
130
Dentro de los aspectos sociales la mujer en muchos pases depende econmicamente del
hombre, y muchas veces eso conlleva a una situacin donde la mujer tienen menos posibilidades de negarse a tener una relacin sexual. La pobreza se ana con la situacin
de desventaja social de la mujer para crear ms vulnerabilidad, adems, en muchos
pases es inaceptable que las mujeres puedan decir NO a las relaciones sexuales no
deseadas o sin proteccin. En los lugares en que la violencia sexual est generalizada,
la abstinencia o la insistencia en la utilizacin del preservativo no es una opcin realista
para las mujeres y las jvenes. El matrimonio tampoco es una solucin: un nmero creciente de mujeres casadas se estn infectando con el VIH porque sus maridos tienen relaciones sexuales con otras parejas, incluyendo parejas masculinas.
Estn adems el machismo, los tabes y los aspectos culturales: por ejemplo si una chica
lleva un condn se la suele considerar una mujer fcil.
Un estudio reciente efectuado en Lima (Per), segn el cual casi el 90% de las mujeres
embarazadas infectadas con el virus del SIDA slo haban tenido una o dos parejas
sexuales a lo largo de su vida, eso demuestra que el riesgo de infeccin de esas mujeres dependa casi exclusivamente del comportamiento sexual de su pareja masculina,
adems advierte que el mayor peligro es para las mujeres ms jvenes.
Con motivo de la celebracin del da de la mujer en marzo de 2004, el Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, denunci el precio devastador que el SIDA se
est cobrando en la poblacin femenina. Entre otras cosas, Annan denunci que las mujeres pobres cada vez tienen menos seguridad econmica como resultado de la enfermedad, y a menudo se ven privadas de su derecho a la vivienda, al patrimonio o a la
herencia, e incluso de servicios sanitarios adecuados. Adems, con frecuencia el SIDA
obliga a las nias a abandonar la escuela, para cuidar de sus parientes enfermos, ocuparse del hogar o porque deben comenzar a trabajar para contribuir al sustento de la
familia, con lo cual se ven sumidas an ms en la pobreza. Y, como en crculo vicioso,
los hijos de estas mujeres tienen menos posibilidades de asistir a la escuela, y ms posibilidades de ser infectados. Annan sugiri as que la sociedad paga mucho ms caro el
precio de los efectos del SIDA sobre la mujer
Para fines del 2004 en Latinoamrica hay 610.000 mujeres viviendo con el VIH.
131
VIH y Mujer
VIH y Mujer
Lo que estamos viendo cada vez ms es que el gran aumento del VIH/SIDA se est
dando en las mujeres y ante todo en las mujeres adolescentes.
UNA DE LAS ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PARA

DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIN DE ITS Y VIH
SON LAS RELACIONES SEXUALES PROTEGIDAS
CON CONDN.
El factor de riesgo ms importante para la infeccin con VIH de la mujer son las relaciones sexuales sin proteccin. Varios factores influencian su riesgo de contagio: la presencia de otras ITS, la prevalencia de VIH en la poblacin, comportamientos de riesgo, inicio
de relaciones sexuales a edad temprana, tener varias parejas sexuales, la severidad de
la enfermedad por VIH en la pareja, entre otros.
En el Per el porcentaje de personas infectadas por VIH SIDA en edad

reproductiva supera el 80% , por lo tanto el trabajo de las acciones deben
involucrar de manera conjunta a la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y
Reproductiva y a la Etapa de Vida del Adolescente.
En el manejo de toda mujer se debe de tomar en cuenta lo siguiente:

1.
Es frecuente la falta de percepcin de riesgo en las mujeres afectadas, por lo

cual el mdico debe de tener un alto grado de sospecha y estar atento ante
cualquier antecedente, signo, sntoma o dato de laboratorio que sugiera la
existencia de infeccin por VIH, debido a la falta de percepcin de riesgos en
las mujeres afectadas.
2.
La prueba de deteccin del VIH debe estar disponible para toda mujer que reporte:
Alguna prctica de riesgo.
Antecedentes de ETS.
Signos, sntomas y datos de laboratorio como: historia de diarrea crnica,
candidiasis vaginal recurrente no asociada a antimicrobianos, candidiasis de uas
o candidiasis oral, herpeszoster, leucoplaquia vellosa, dermatitis seborreica,
132
A.
neutropenia y/o trombocitopenia e hipergamaglobulinemia; an sin factores de

riesgo aparentes.
Cuando ella misma lo solicite.
3.
Ms de 70% de las mujeres infectadas se encuentran en edad reproductiva, por lo

que siempre debe considerarse la posibilidad de embarazo.
4.
Existen repercusiones sociales y psicolgicas importantes en la mujer, sus hijos y familiares que es importante atender y/o canalizar adecuadamente.
5.
Ofertar y promover el uso de realciones sexuales protegidas (uso del Condn) en

todos los que acuden por mtodos de Planificacin Familiar explicando la doble
proteccin, ya que de esa manera se evita el embarazo y tambin se evita adquirir
una ITS o el VIH las ventajas preventivas para disminuir el riesgo de infeccin de
ITS y VIH, sobre todo en aquellos que tienen relaciones sexuales ocasionales y/
o con parejas de riesgo.
Evaluacin Inicial de la Paciente Infectada por VIH

La evaluacin inicial de la paciente infectada por VIH es similar a la del varn. Sin embargo existen algunos aspectos importantes a considerar:
1.
2.
3.
4.
3.
B.
Riesgo de transmisin del VIH al neonato (Transmisin vertical) si se embaraza.

Aconsejar el uso de mtodos anticonceptivos.
Problemas del tracto genital:
Transtornos menstruales.
ETS, Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP).
Importancia del PAP para el diagnstico oportuno del cncer cervical.
Importancia del uso de mtodos anticonceptivos.
Importancia de la toma de PAP para el diagnstico oportuno del cncer cervical. Se
tiene que realizar un PAP en la primera consulta si no lo tuviera o fuera de ms de
un ao y luego cada seis meses.
Manifestaciones Clnicas del VIH en la Mujer

Aunque las manifestaciones son similares en varones y mujeres, existen algunas diferencias de gnero en la ocurrencia de los diagnsticos que definen el SIDA.
133
VIH y Mujer
VIH y Mujer
Las mujeres infectadas tienen tasas ms altas de neumona bacteriana y tasas ms bajas
de sarcoma de Kaposi. Tambin poseen tasas ms altas de enfermedades especficas
del tracto genital, incluyendo tasas ms altas de displasia cervical y vaginitis recurrente,
cuando se compara con mujeres no infectadas.
1.
Manifestaciones Ginecolgicas:
Vulvo Vaginitis:
Muchos estudios se han focalizado en el riesgo y frecuencia de la vulvo
vaginitis recurrente por cndida en la paciente con VIH (+). Sin embargo dos
estudios recientes no encontraron diferencia entre la frecuencia de vulvo
vaginitis recurrente por candida entre mujeres infectadas y no infectadas; si bien
se encuentra una tasa mayor de colonizacin por cndida en pacientes VIH
(+) esto no correlaciona con el nivel de CD4.
El tratamiento de las vaginitis depender de la evaluacin que se realice y deber seguir las pautas establecidas en la Gua Nacional de ITS.
Trastornos Menstruales:
Se ha visto que la irregularidad del ciclo menstual es igual de frecuente en
mujeres infectadas y no infectadas, pero que son ms frecuentes los periodos de amenorrea de ms de 3 meses en mujeres infectadas, sin embargo
la causa de estas alteraciones no es clara.
Fertilidad:
Existen algunas evidencias que sugiere que la fertilidad est disminuda en
las mujeres infectadas. A pesar de ello es importante recomendar siempre
un programa de anticoncepcin a la paciente dado el riesgo de transmisin
vertical de alrededor del 30%. Es importante conversar con la paciente el
beneficio y potenciales problemas de cada mtodo especialmente en su
caso. Segn la literatura existe un mayor riesgo potencial de enfermedad
inflamatoria plvica asociada al uso del DIU, el uso de anticonceptivos hormonales orales se asocia a algunos efectos protectores, pero tambin probablemente a progresin de la enfermedad, sin embargo la informacin disponible no es del todo clara.
Desafortunadamente ningn agente por s solo provee una eficiente
anticoncepcin y proteccin contra una ITS en la mujer infectada por VIH. La
informacin disponible hoy en da con respecto a los anticonceptivos en la
134
mujer con VIH es limitada y ambigua. Hasta que se cuenten con mejores estudios, la combinacin de un mtodo de barrera (condn y mejor si se usa con
Nonoxynol 9) ms un mtodo hormonal o ligadura tubaria es el mejor mtodo
anticonceptivo. Esta combinacin provee efectiva anticoncepcin y proteccin
contra ITS y reinfeccin por VIH (doble proteccin: condn + otro mtodo).
Es importante que la paciente entienda que aunque su pareja sea VIH

(+) tambin es necesario usar condn durante las relaciones sexuales
a fin de evitar que se reinfecte con otros subtipos de VIH que su pareja
tiene en su sangre y secreciones ya que sto podra acelerar la progresin de su enfermedad.
C.
Otras ITS:
Existe una estrecha relacin entre las ITS y la infeccin por el VIH, encontrndose un incremento en la prevalencia de las mismas en las mujeres infectadas
por el VIH, por lo cual es importante su diagnstico y tratamiento oportuno. En
la siguiente tabla se resume el manejo de las ITS ms frecuentes en pacientes
con VIH.
Virus del papiloma humano y cncer cervico uterino: El Virus del Papiloma
Humano (VPH) ha sido claramente relacionado con el cncer crvicouterino. En 1993 la CDC (Center for Disease Control de los EEUU) incluy al
cncer cervical invasivo como criterio diagnstico de SIDA. El curso de las
lesiones por VPH en la mujer con infeccin por VIH es ms acelerado y
agresivo, por lo que no debe de retardarse la atencin especializada en
pacientes con lesiones malignas, aunque sean tempranas. Se recomienda
un PAP en la primera consulta y luego un PAP cada 6 meses.
Progresin de la enfermedad y sobrevida de la mujer VIH positiva

La mayora de estudios estiman que no existen diferencias entre la progresin de la infeccin por VIH, o la sobrevida entre varones y mujeres infectados si se toman grupos
con similares CD4, edad, fecha de seroconversin, si tienen acceso a los mismos servicios y si se realizan las intervenciones mdicas adecuadas.
135
VIH y Mujer
VIH y Mujer
Tabla 25
Esquema de tratamiento de algunas ETS seleccionadas en pacientes con VIH
Sndrome o
enfermedad
Tratamiento recomendado
Observaciones
lcera Genital
Penicilina G benzatnica 2.4 millones IM ms

Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 das.
Usualmente la
mejora es lenta.
Vaginitis
Metronidazol 2 mg dosis nica por va oral.
Cervicitis
Ciprofloxacina 500 mg por va oral en dosis

nica ms Azitromicina 1gm por va oral en dosis
nica (o Doxiciclina 100 mg. por va oral
cada 12 horas por 7 das de acuerdo a
disponibilidad de insumos).
Enfermedad
inflamatoria
Plvica (EIP)
Cefoxitina 2 gm ev cada 6 horas (o Clindamicina

900 mg ev cada 8 horas ms Gentamicina
2 mg/Kg de peso ev
como dosis inicial y luego 1.5 mg/Kg de peso
cada 8 horas. Revaluar, si lapaciente muestra
mejora clnica esperar 24 horas ms y cambiar
a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada
12 horas y Metronidazol 500 mg. va oral cada
12 horas hasta completar 14 das en total.
Herpes
Aciclovir 200 mg por va oral 5 veces al da

durante 7 das o hasta que las lesiones
desaparezcan.
Sfilis
Penicilina G benzatnica 2.4 millones

intramuscular semanal por 3 semanas
o tratamiento segn estado.
Requiere
tratamiento
endovenoso.
En pacientes con
VIH progresa ms
rpidamente
y presentan con
mayor frecuencia
la neurosfilis
136
VIH y Mujer
Si hay datos de
neurosfilis
seleccionar
penicilina
parenteral o
ceftriaxona.
Si es alrgica,
tratar por
desensibilizacion
Chancro
Blando
Eritromicina 500 mg por va oral

cada 6 horas por 7 das.
Los tratamientos de
dosis nica NO
estn recomendados
en pacientes
infectados
por VIH.
Gonorrea y
Clamidia
Doxiciclina 100 mg por va oral

cada 12 horas por 7 das ms
Ciprofloxacina 500 mg
No deben darse en
mujeres embarazadas.
(dosis nica)
Alternativa: ceftriaxona
Tricomoniasis
Metronidazol 2 mg dosis nica o

Metronidazol 500 mg por va oral
cada 12 horas por 7 das.
No se puede ingerir
bebidas alcohlicas
durante el tratamiento.
Vaginosis
Bacteriana
Metronidazol: 2gr dosis nica.
D.
Consejera para la Mujer VIH (+)

La consejera para mujeres con VIH/SIDA plantea situaciones diferentes, como por
ejemplo:
Muchas veces el diagnstico es descubierto por accidente.
En muchos casos la seropositividad de la pareja, la infidelidad y doble vida al

descubierto, producen cuestionamientos sobre su propia vida sexual.
La capacidad para negociar prcticas sexuales seguras con su pareja.
137
VIH y Mujer
La maternidad-embarazo y la probable infeccin de los hijos.

El futuro de los hijos sanos en funcin a la sobrevivencia de los padres.
stas entre otras, son las situaciones que exigen mayor cuidado por parte del consejero
debiendo remarcarse algunos aspectos:
Si la paciente VIH (+) fuera soltera, trabajar acerca de sus planes de pareja, matrimonio y familia.
La indagacin sobre la posibilidad de un embarazo en la actualidad y la prevencin
de futuros embarazos (coordinar la referencia y asistencia al servicio de la planificacin familiar).
La informacin sobre la relacin entre maternidad e infeccin por VIH, y sus
implicancias.
Las formas en que una madre puede transmitir al nio el VIH (gestacin, parto
y lactancia), as como que el riesgo de transmisin se sita entre el 20% y 30%
y la posibilidad de reducir el riesgo con tratamiento.
La verificacin de la existencia de hijo(s) pequeo(s), evaluando la posibilidad
de que tenga(n) el VIH y la urgencia de referirlo(s), para la realizacin de la
prueba de despistaje.
La orientacin oportuna sobre temores y creencias respecto de contagio en el
da a da con su familia.
El nfasis persistente en la importancia de la asistencia al servicio de la salud,
seguimiento mdico, (es frecuente que la mujer frente al cuidado que brinda a
los hijos desestime sus propias necesidades y cuidados).
Reforzar la relacin de los nios con figuras parentales sustitutas (abuelos, tos).
138
CAPTULO XV
Manejo de la Gestante Infectada Por VIH
A.
Consideraciones Generales
De los aproximadamente 40 millones de infectados que hay en el mundo, aproximadamente 6,5 millones estn tan enfermos que morirn en un plazo de dos aos si no reciben tratamiento, sealan desde la OMS.
La dcima parte de esta cifra corresponde a nios.
Ms de un milln y medio de nios han quedado hurfanos a causa del sida en Asia y la
regin del Pacfico, segn el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
seala tambin que unos 121.000 nios infectados por el virus viven actualmente en
Asia, y se estima que 47.000 nuevos infectados aparecen cada ao. Adems, tan slo
una pequea parte de los 35.000 nios que necesitan antirretrovirales los estn recibiendo y slo unos pocos menores con el virus VIH y en peligro de desarrollar el sida reciben el antibitico necesario paran retrasar su aparicin, explica UNICEF.
Ninguna Regin en el mundo ha permanecido inmune al VIH/SIDA, con el virus expandindose dentro de todos los grupos, especialmente entre las mujeres adems de los
grupos con conductas de alto riesgo.
Como se ha podido apreciar en el Captulo anterior la razn de infeccin VIH hombre/
mujer tiende a igualarse en nuestro pas, a fines del 2004 se atendieron cerca de
634,000 gestantes, la prevalencia de infeccin VIH en gestantes a la fecha segn la Oficina de Epidemiologa se estima en 0.2 %, por lo de tener un tamizaje al 100% de nuestras gestantes atendidas esperaramos cerca de 1200 gestantes con VIH. En los pases
en desarrollo, la transmisin vertical, es decir de gestante infectada al recin nacido es
139
Manejo de la Gestante Infectada por VIH
responsable por 5-10% del total de nuevos casos de infecciones por VIH. La introduccin de antirretrovirales para la prevencin de la transmisin vertical a permitido la reduccin dramtica de las tasas de transmisin. Es por ello que se debe enfatizar como parte
de la atencin prenatal integral de toda gestante, la consejera y la prueba para VIH.
El diagnstico del VIH oportuno en la gestante y la prevencin con antirretrovirales y suspensin de la lactancia materna, aseguran la disminucin del riesgo de transmisin vertical del 30 a menos del 7%, es decir estaramos hipotticamente evitando la infeccin VIH
a ms de 275 nios por ao en nuestro pas, con las ventajas sociales y econmicas
que ello representa.
La transmisin vertical es la responsable de cerca del 3% de los casos reportados de
SIDA en el Per hasta fines del ao 2004.
B.
Pruebas de tamizaje
Las pruebas de tamizaje disponibles en todos los servicios son la Prueba de ELISA y las
Pruebas Rpidas, ambas deben de ser confirmadas con pruebas de Western Blot.
Los exmenes de ELISA son usados de manera regular a travs de la Red de Laboratorio y mediante la referencia de muestras de acuerdo a la red funcional de los servicios.
Su procesamiento requiere de un periodo de tiempo determinado por lo cual debe de tenerse en cuenta para un oportuno manejo de prevencin en la presuncin de resultar
positiva dicha prueba en la gestante.
Las pruebas rpidas usadas en sangre total son muy fciles de usar y no requieren
de mayor infraestructura que un adecuado entrenamiento. Es una estrategia muy til
para contar con un diagnstico en el momento (inferior a 30 minutos) , son mtodos de
tamizaje que requiere de confirmacin con otras pruebas. Cuenta con una especificidad de alrededor de 99.8% y una sensibilidad de 100%, y es de suma importancia
en mujeres que acuden al parto sin tamizaje previo o en zonas que por barreras de
acceso no se pueda contar de manera oportuna con la Red de laboratorio para realizar el ELISA.
Por lo tanto una adecuada combinacin de ambos debera de complementar y cubrir al
100% de las gestantes con tamizaje para VIH.
140
Serologa para PCR (reaccin en cadena de la polimerasa que sirve para identificar la
presencia del VIH) es muy til para el diagnstico precoz de infeccin VIH en el recin
nacido. Si los resultados en dos oportunidades diferentes son reactivos.
C.
Voluntariedad de las pruebas

De acuerdo a la Ley 28243 que ampla y modifica la Ley 26626 sobre el virus de
inmunodeficiencia humana (HIV) , el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y
las infecciones de transmisin sexual (ITS). La cual en su artculo 4 De las Pruebas de
Diagnstico VIH SIDA dice textualmente:
Las pruebas para diagnosticar VIH SIDA son voluntarias y se realizan previa consejeria
obligatoria. Se consideran casos de excepcin a la voluntariedad:
a)
b)
c)
El de donante de sangre y rganos.

El de la madre gestante, a fin de proteger la vida y la salud del nio por nacer,
cuando exista riesgo previsible de contagio o infeccin y para disponer las medidas
o tratamientos pertinentes. En este caso es obligatoria la consejera previa.
Los dems casos establecidos por leyes especficas.
Cabe resaltar que la consejera podr ser realizada de manera grupal segn la norma
tcnica de prevencin de la transmisin vertical del VIH.
D.
Vas de infeccin para transmisin vertical

Para la transmisin vertical del VIH de la madre infectada al recin nacido se describen
tres momentos:
Durante la gestacin, el virus atraviesa la barrera placentaria. Se ha detectado VIH

por cultivo de tejido del feto desde el primer trimestre de gestacin. La replicacin
viral ha sido demostrada en el trofoblasto en el que existe el complejo proteico CD4.
La carencia de Vitamina A es un factor condicionante (respuesta inmune) que favorece la transmisin vertical. La va intrauterina es la responsable del 30 al 50% de
los casos de transmisin vertical. Algunos estudios epidemiolgicos indican que si
bien la transmisin se presenta durante toda la gestacin, sta es mayor durante las
dos ltimas semanas del embarazo.
141
Durante el parto, responsable del 50 a 60% de casos de transmisin vertical. Se

produce una infeccin por exposicin directa del feto a sangre y secreciones
crvico vaginales de la madre.
Lactancia Materna, el virus VIH pasa la leche materna. Se ha aislado el VIH en la

leche materna. La literatura reporta un riesgo de infeccin del 5-25 %.
Factores que afectan la transmisin del VIH

Se reconocen varios factores que influyen en la eficiencia de la transmisin vertical:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
E.
Carga viral de la madre elevada.

Valor de CD4 en la madre, valores por debajo de 400 clulas por milmetro cbico,
aumentan 3 veces la eficiencia de la transmisin.
La deteccin de antgeno P24 en la sangre materna.
La ausencia de anticuerpo materno anti P24.
Complicaciones del embarazo como prematuridad, recin nacido de bajo peso al
nacer, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis (aunque existen dudas en
qu sentido va la relacin), etc.
Parto Vaginal.
El no utilizar antiretrovirales de manera oportuna.
La lactancia materna.
Definicin de Gestante Infectada por VIH

Se define infeccin por VIH en la gestante para efectos de REPORTE o Notificacin de
caso a la Oficina general de Epidemiologa si cumple:
a)
Si tiene una prueba confirmatoria para VIH (Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI)
o Western Blot).
Para efectos de la Profilaxis antirretroviral para la PREVENCIN de la transmisin vertical se considera Gestante Infectada por el VIH aquella que cumpla cualquiera de las siguientes condiciones:
142
a)
b)
c)
d)
F.
Para gestantes que acudan al CPN en cualquier momento de la gestacin:

- Si tiene una prueba confirmatoria para VIH previo a la gestacin (confirmado
con Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI) o Western Blot).
Para gestantes que acuden al CPN antes de las 20 semanas de gestacin y que
tienen ELISA reactivo:
- Si tiene una prueba confirmatoria para VIH confirmado con Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI) o Western Blot).
Para gestantes que acuden al primer CPN despus de las 20 semanas de
gestacin:
- Si tienen dos (2) pruebas de ELISAS reactivas o dos (2) Pruebas Rpidas
reactivas (slo en lugares donde no se pueda utilizar el ELISA).
Para gestantes que acuden al servicio de salud en momento de partos sin tamizaje
previo de VIH:
- Si tienen dos (2) Pruebas Rpidas reactivas (que pueden ser realizadas al ingreso de la gestante al establecimiento).
Manejo de la Gestante Infectada

MANEJO INICIAL
La atencin prenatal debe ser realizada por un equipo multidisciplinario motivado y capacitado en manejo de SIDA. A la paciente se le informar claramente sobre la historia natural de su enfermedad, los efectos sobre su salud, el curso del embarazo, la posibilidad
de transmisin a su hijo y los efectos sobre su medio familiar y social. Asimismo se har
nfasis en el ejercicio responsable de su sexualidad para evitar reinfecciones por VIH
que exponen ms carga viral, o cepas diferentes, o ETS que podran acelerar la progresin (ej. Herpes). De ah la recomendacin del uso indispensable del condn.
Toda gestante diagnosticada con infeccin por VIH deber ser referida al Hospital
Referencial de la jurisdiccin que brinda tratamiento antirretroviral (TARGA) para ser
atendida por el equipo multidisciplinarlo.
Es obligatorio que el profesional de salud que brinda servicio informe de la mejor
manera a la gestante sobre el uso de los medicamentos antrirretrovirales, explicando claramente sobre los beneficios y limitaciones de las drogas a utilizar, con la
finalidad que la gestante con infeccin VIH pueda iniciar, suspender y/o rechazar
el tratamiento ofrecido.
143
La gestante con infeccin por VIH recin diagnosticada debe ser manejada acorde a las
recomendaciones del manejo inicial del paciente con VIH (captulo 3), segn las normas
nacionales vigentes.
La atencin integral de la gestante con infeccin VIH incluye:
Oftalmologa: que incluye el examen de fondo de ojo.
Neurologa.
Salud mental.
Servicio Social.
Nutricin.
Consejera de soporte familiar con aceptacin de la gestante, que incluir aspectos
de cumplimiento del tratamiento antirretroviral.
Consejera de salud sexual y reproductiva dentro del marco de derechos
humanos, y
Odontoestomatologa.
PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES

Las recomendaciones para profilaxis en la gestante con infeccin VIH contra
mycobacterium tuberculoso, neumocysti carinni, m. avium y toxoplasma gondii, son similares a las establecidas en mujeres no embarazadas. Se recomienda profilaxis con
INH siempre que se descarte tuberculosis; si el nivel de CD4 es < de 200, se recomienda iniciar profilaxis con cotrimoxazole a dosis usuales.
La profilaxis contra citomegalovirus e infecciones fngicas, no son recomendadas de
rutina en el embarazo.
Las inmunizaciones contra Hepatitis B, influenza, toxoide tetnico y difteria, y neumococo
pueden aplicarse durante el embarazo, debe tenerse en cuenta que posterior a su aplicacin puede elevarse temporalmente la carga viral.
CONSEJERA
Toda gestante con infeccin por VIH deber adems recibir consejera especfica sobre:
Consejera y soporte psicolgico.
La infeccin por VIH, posibilidades de tratamiento ARV para ella y su familia.
Cuidado post parto (suspensin de lactancia materna)
Importancia del seguimiento y monitoreo de su estado de salud.
144
Consejera nutricional y toma de micro nutrientes.

La importancia del cumplimiento del tratamiento suministrado y conocer los signos de
alerta de enfermedades oportunistas.
Uso del condn..
Planificacin familiar y consejera si ella lo desea.
USO DE ANTIRRETROVIRALES
Se realizar segn escenarios clnicos de acuerdo a la NT 024-2005-MINSA-DGSPV.01. Ver cuadro resumen:
MANEJO ANTIRRETROVIRAL SEGN ESCENARIOS CLNICOS

ESCENARIO
TRATAMIENTO ARV
Gestante diagnosticada por primera

vez durante el primer control
prenatal y que no cumple los
criterios para inicio de TARGA
En la mujer:
- AZT desde las 28 semanas continuar hasta el parto
En el nio:
- AZT por una semana
Gestante diagnosticada por primera

vez en control prenatal y cumple
criterios de inicio de TARGA
En la mujer:
- AZT + 3TC + NVP o d4T + 3TC + NVP
Continuar durante el parto y puerperio
En el nio:
- AZT por 6 semanas si la mujer recibe
d4T + 3TC + NVP o un esquema que no contenga
AZT como parte de la terapia triple
Gestante que estuvo recibiendo

TARGA antes del embarazo
En la mujer:
Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir EFV
con NVP durante el primer trimestre) incluso durante el
parto y el puerperio
En el nio:
- AZT por 6 semanas si la mujer recibe un esquema
que no contenga AZT como parte de la terapia triple.
Gestante que acude al servicio en

el momento del parto y que es
diagnosticada por primera vez
En la mujer:
NVP en una sola dosis
En el nio:
- NVP en una sola dosis
Nio nacido de madre infectada por

el VIH que no recibi tratamiento
antirretroviral
En el nio:
- NVP en una sola dosis + AZT por seis semanas
145
El rgimen recomendado incluye:
Durante la gestacin: AZT 300 mg cada 12 horas va oral a partir de la semana 28

de gestacin, hasta el inicio de la labor de parto.
Durante la labor de parto: administrar AZT 300 mg va oral cada 3 horas hasta el
momento del corte del cordn umbilical.
El uso de AZT en gestantes est contraindicado si existe alguna de las siguientes
condiciones:
Hipersensibilidad conocida al AZT.
Hemoglobina < de 7.5 gr/100 ml o hematocrito < 25%.
Disfuncin heptica o renal grave.

En el escenario de la gestante que acude al servicio en el momento de parto y es diagnosticada por primera vez , ES URGENTE iniciar un tratamiento que disminuya rpidamente la carga viral y evitar el nacimiento por parto vaginal. Se recomienda el uso de la
nevirapina (NVP) en una sola dosis segn la NT 024-2005-MINSA-DGSP-V.01. Es
necesario remarcar que la Nevirapina puede producir resistencia segn los ltimos estudios de hasta un 60% con dosis nica, por lo tanto en este escenario se puede utilizar
alternativamente AZT + 3TC hasta cuatro horas antes de la cesrea o durante el trabajo
de parto con la finalidad de disminuir el riesgo de resistencia a la NVP y manteniendo el
objetivo de prevencin de la transmisin vertical.
Una estrategia prctica para evitar la resistencia a la Nevirapina es la de diagnosticar
precozmente (en las primeras semanas de gestacin) la infeccin VIH durante el primer
control prenatal (mediante la bsqueda activa y mejorar el acceso a los servicios) para
EVITAR llegar al escenario de LA GESTANTE QUE ACUDE AL MOMENTO DE DEL
PARTO y que es diagnosticada por primera vez.
La FDA ha establecido que los ARV: ddI. Efavirenz (EFV) presentan riesgo potencial de
teratogenicidad, cuando se usan durante el primera trimestre de la gestacin, y no se ha
demostrado su seguridad en el resto del embarazo.
146
G. Manejo del Parto

El manejo de parto en una gestante con infeccin VIH no difiere operativamente de cualquier mujer gestante sin infeccin VIH, las medidas de bioseguridad universales vigentes
nunca deben dejar de ser implementadas en la atencin de parto de cualquier gestante
tenga o NO infeccin por VIH.
VIA DE PARTO
Existen estudios clnico que demuestran el beneficio de la cesrea electiva en gestantes
VIH positivas para reducir hasta un 50% los riesgos de la transmisin vertical al recin
nacido asociada al uso de antirretrovirales durante la gestacin. Es importante esta posibilidad en establecimientos que garanticen un procedimiento quirrgico adecuado.
En gestantes que se conozca que la carga viral al final del embarazo (luego de las 34
semanas) es menor a 1,000 copias se puede considerar el parto por va vaginal.
Por cualquiera de las vas de culminacin de parto NUNCA SE DEBE exprimir

el cordn umbilical.
Se tiene que tener algunas consideraciones previas para la cesrea electiva:
determinar correctamente la edad gestacional,
realizar la cesrea entre las semanas 38 a 39,
condiciones adecuadas para la cesrea,
antibitico profilctico con cefalosporina de primera generacin ,

Se tiene que tener algunas consideraciones previas para la va vaginal:
Evitar monitorizaciones invasivas durante el trabajo de parto,
tactos vaginales repetidos,
evitar la anmiotoma y episiotoma,
realizar ligadura inmediata del cordn umbilical sin ordeo,
limpieza del recin nacido y mucosas y aspiracin
limpieza de las vas respiratorias cuidadosamente.
NO SE NECESITA AISLAR ALA PACIENTE
147
LACTANCIA MATERNA
Se conoce que la lactancia materna es responsable entre un 5-25% de infeccin VIH al
recin nacido. Esta es una de las pocas indicaciones de suspensin total de la lactancia
materna en madres VIH positivas.
Esta contraindicada la lactancia materna de madres con infeccin VIH
Es muy importante resaltar la consejeria descrita lneas arriba sobre este tema.
La suspensin de la leche materna es un factor muy importante que tiene que ser asumido de manera inmediata, los medios fsicos conocidos: vaciamiento de senos, vendaje de
senos por lo menos 10 das, y restriccin de lquidos se debe realizar inmediatamente de
producido el parto. El uso de medicamentos para suspender la lactancia materna es una
alternativa complementaria que se tiene que tener muy presente para estos casos: el uso
de la bromocriptina de 2.5 mg va oral cada 12 horas por 14 das inmediatamente luego
del parto es una buena eleccin (tener en cuenta la contraindicacin de la bromocriptina:
hipersensibilidad a la bromocriptina u a tros alcaloides del cornezuelo de centeno y
toxemia del embarazo).
ATENCIN Y SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO
La atencin y seguimiento del recin nacido de madre VIH positiva, deber seguir el siguiente protocolo:
a.
b.
c.
Administracin de tratamiento antirretroviral con AZT a partir de las 8 horas de nacido y durante 6 semanas, 2 mg/Kg de AZT cada 6 horas por va oral (en jarabe).
El recin nacido que no tolere la va oral podr recibir AZT endovenoso en dosis
de 1.5 mg/kg administrado durante 30 minutos, cada 6 horas .
Provisin de la lactancia artificial, a fin de eliminar el riesgo de transmisin a travs
de la leche materna.
Serologa para PCR (reaccin en cadena de la polimerasa que sirve para identificar la presencia del VIH) es muy til para el diagnstico precoz de infeccin
VIH en el recin nacido si los resultados en dos oportunidades diferentes son
reactivos. Es muy importante resaltar que la primera muestra debe de ser tomada
luego de la semana del parto y la segunda luego del cuarto mes de nacimiento.
De no poder contar con dicho anlisis se deber solicitar serologa de ELISA y
confirmacin de la misma a partir de los 18 meses de edad (estando seguros que
148
no recibe leche materna de su madre infectada) para determinar si el recin

nacido tiene infeccin por VIH.
H.
Manejo del Puerperio

Se tiene que tener presente que la paciente no debe ser aislada, y el cuidado post-parto
sin complicaciones por cualquiera de las vas debera ser manejado como un parto de
una mujer sin infeccin VIH.
ORIENTAR A LA MADRE EN CONTRACEPCIN, SUSPENSIN DE LA LECHE

MATERNA Y SEXO PROTEGIDO.
Sin embargo se tienen que tener en consideracin lo siguiente:

- Reforzar la consejera integral.
- No separar a la madre del hijo.
- Seguimiento y control de la suspensin de lactancia materna.
- Garantizar para el recin nacido el uso de frmulas maternizadas
Es sumamente importante recordar que luego del parto, la purpera

deber ser derivada al servicio de Planificacin Familiar.
149
NOTAS
150
Tratamiento Antirretroviral
CAPTULO XVI
A.
Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA)

La identificacin de las enzimas del VIH, transcriptasa reversa y proteasa y, el descubrimiento de frmacos que las inhiben (Inhibidores nuclesidos de transcriptasa
reversa [INTR], Inhibidores no nuclesidos de transcriptasa reversa [INNTR] e,
Inhibidores de Proteasa IP), as como los nuevos conocimientos sobre los inhibidores
de fusin (entre el virin y la clula husped), la patogenia de la infeccin por el VIH
y los mecanismos de resistencia viral, han permitido una mejor comprensin de la
evolucin de la enfermedad y de las intervenciones teraputicas destinadas a modificar la progresin de sta con muy buenos resultados.
Tabla
Drogas antirretrovirales
Droga
Presentacin
Dosis usual
AZT
Zidovudina
INTR
jarabe, tableta
100-300 mg
200 mg cada 8 horas o

300 mg cada 12 horas
ddI
Didanosina
INTR
tableta
25,50,100,150 mg
400 mg EC
200 mg cada 12 horas (>60 kg)

o 400 mg EC cada 24 horas
o 125 mg cada 12 horas (<60 kg)
Estmago vaco (No en EC)
ddC (Zalcitabine)
INTR
tableta
0.75 mg
0.75 mg cada 8 horas
151
d4T
(Estavudina)
INTR
jarabe, tableta
15,20,30,40 mg
40 mg cada 12 horas (>60kg)

o 30 mg cada 12 horas (<60 kg)
3TC
Lamivudina
INTR
tableta 150 mg (en

asociacin con
Zidovudina)

en combinacin con AZT:
AZT/3TC 300/150 mg: 1 VO c/12 horas
Tenofovir
INTR.
300 mg
Delavirdina
INNTR.
100 mg
400 mg cada 8 horas
Efavirenz
INNTR.
200, 600 mg
Nevirapina
INNTR
200mg
200mg cada 24 horas por 14 dias y luego

200mg cada 12 horas.
Ritonavir
IP
100mg
600 mg cada 12 horas (incremento gradual

iniciar 300mg cada 12 horas por 2 das,
400mg cada 12 horas por 2 das etc.)
(En regmenes de combinacin con saquinavir
400 mg cada 12 horas se usa ritonavir 400mg
cada 12 horas)
Indinavir
IP
400 mg
800 mg cada 8 horas (estmago vaco)
Nelfinavir
IP
250 mg
750 mg cada 8 horas
Saquinavir
(capsula suave)
IP
200mg
1200mg cada 8 horas

1000mg de Saquinavir + 100mg de Ritonavir
(cada 12 horas)
1600mg de Saquinavir + 200mg de Ritonavir
(dosis unica)
Amprenavir
IP
50 mg y 150mg
capsulas, solucion
oral 15 mg/ml
1200mg cada 12 horas mayor de 50 kg en

capsulas
1400mg cada 12 horas para solucion oral
Fosamprenavir
IP
700mg
1400mg cada 12horas o 1400mg + Ritonavir

200mg al dia o 700mg+Ritonavir 100mg cada
12 horas
152
Lopinavir /
Ritonavir
IP
LPV/RTV 133/33 mg
400/100 mg cada 12 horas

(03 cpsulas VO c/12 horas tomar con
alimentos)
Atazanavir
IP
100, 150, 200 mg
400 + 100 mg de Ritonavir / cada 24 horas.

Si se administra con Efavirenz o Tenofovir
debe disminuirse la dosis a 300 mg +
Ritonavir 100 mg, cada 24 horas (con
alimentos)
Emtricitabina
INTR
200 mg (cpsula gel

dura)
Enfurtivide
IF
90mg
90mg cada 12 horas
INTR:
INNTR:
INtTR:
IP:
inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa.

inhibidor no-nuclesido de la transcriptasa reversa.
inhibidor nucletido de la transcriptasa reversa.
Inhibidor de la proteasa
Existen asociaciones de antiretrovirales que agrupan a dos INTR o INTR + INTR.

Como son:
Lamivudina + Zidovudina (150/300 mg) Combivir, Duovir
Lamivudina + Zidovudina + Nevirapina ( 150/300/200 mg) Duovir-N
Lamivudina + Estavudina (150/30 o 40 mg) Lamir-S 30 o 40
Lamivudina + Estavudina + Nevirapina (150 / 30 o 40 / 200 mg) Triomune
Lamivudina + Zidovudina + Abacavir (150 / 300 / 300 mg) Trizivir
B.
Objetivos del tratamiento antirretroviral:
Disminuir la carga viral a niveles indetectable.

Mejorar la calidad de vida.
Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por SIDA.
Disminuir la aparicin de cepas resistentes.
Disminuir la transmisin de la infeccin.
153
C.
Indicacin para el inicio del tratamiento antirretroviral de gran actividad

(TARGA) en pacientes infectados con VIH
La decisin se basa en el estado clnico del paciente, y cuando se cuenta con los
niveles de CD4 y carga viral (RNA-VIH). La tabla 2 brinda una gua general ms que
recomendaciones absolutas para un paciente individual. Toda decisin respecto al
inicio del tratamiento debera hacerse en base al pronstico, determinado por el nivel
de CD4 y de carga viral, los riesgos y beneficios potenciales de la terapia indicada y
la voluntad del paciente para aceptar el tratamiento.
Tabla
Indicaciones para el inicio del Tratamiento Antirretroviral (TARGA)
Categora Clnica
Conteo celular CD4
RNA-VIH Plasmtico
Recomendaciones
Sintomtico (con
enfermedad indicadora
de SIDA) C
Cualquier valor
Cualquier valor
Tratar
Sintomatico (sin
enfermedad indicadora
de SIDA) B*
Caida de CD4 mayor

de 100 celulas en
3 meses o CD4 <200
Cualquier valor
Tratar
Asintomtico
CD4 <200 cels/mL
Cualquier valor
Tratar
Asintomtico
CD4 entre 200 cels/mL

Y 350 cels/mL
Cualquier valor
Ofrecer tratamiento
(controversial)*
Asintomtico
CD4 >350 c ls/mL
>55,000 (por RT-PCR o

bDNA)
Algunos expertos
recomiendan inicio de
terapia, reconociendo que el
riesgo de desarrollo de
SIDA en los siguientes 3
aos es >30%. En ausencia
de niveles elevados de
RNA-VIH, otros recomiendan
dan diferir la terapia y
monitorizar los viral
frecuentemente.
Asintomtico
CD4 >350 cels/mL
<55,000(por RT-PCR o
bDNA)
La mayora de expertos
recomiendan diferir la terapia
y monitorizar los niveles
de CD4, reconociendo que
el desarrollo de SIDA en los
siguientes 3 aos es <15%
Solo se ha demostrado beneficio clnico en estudios controlados para pacientes con conteo CD4 <200 cels/mL, sin embargo,
la mayora de expertos clnicos ofreceran terapia a un nivel umbral de CD4 <350 cels/mL
Aunque exista una diferencia de 2-2.5 veces entre RT-PCR y el primer ensayo bDNA (versin 2.0), con la versin 3.0 del ensayo bDNA, los valores obtenidos son similares en comparacin a RT-PCR, excepto en el nivel final ms bajo del rango linear
(<1,500 copias/mL)
154
D.
Monitorizacin de la evolucin de la enfermedad y de la respuesta al

tratamiento antirretroviral (TARGA)
a.
b.
c.
d.
E.
No hay consenso con respecto al uso de terapia antirretroviral (TARGA) en lugares en los que no se pueden realizar carga viral o CD4, frecuentemente.
Para algunos especialistas, el objetivo primario es proveer TARGA se puedan o
no monitorizar cambios en carga viral o CD4.
Una alternativa de proveer TARGA sin carga viral o CD4 en pacientes
sintomticos (enfermedad consuntiva, diarrea, muguet oral, fiebre de origen
desconocido por ms de 2 semanas) y pacientes con SIDA, es usar los signos
clnicos como una medida de la eficacia de la terapia y hacer uso de algunas
pruebas de laboratorio bsicas para monitorizar toxicidad.
Cuando se dispone de un nmero limitado de mediciones de carga viral, una recomendacin para iniciar El TARGA en pacientes sintomticos, es la medicin
del conteo celular CD4 y carga viral luego de 12 semanas de tratamiento.
Monitorizacin de efectos adversos:

a.
b.
Seguimiento clnico
Pruebas de laboratorio basales y mensuales los primeros seis meses, y luego cada
2 a 3 meses, hemograma, sedimento urinario, pruebas de funcin hepatica, glucosa, triglicridos y colesterol fraccionado, de acuerdo a terapia.
Tabla
Efectos adversos de Antirretrovirales
Droga
Efectos adversos
Recomendaciones
AZT
(Zidovudina)
Dolor de cabeza, nausea vmitos.

Neutropenia, anemia
(25-40%)
Hemograma
(ocurren dentro de los primeros 8 meses
de tratamiento)
DdI
(Didanisina)
Pancreatitis (5-9%), Neuropata

perifrica (5-20%)
nausea , vmitos, diarrea
Seguimiento clnico. Parar la droga,si

efectos tempranos desaparecen 2-12
semanas
DdC
(Zalcitabina)
Neuropatia perifrica (25-35%),

pancreatitis, lceras orales, erupcin
Seguimiento clnico
155
D4T
(Stavudina)
20% neuropatia perifrica

pancreatitis, hepatitis, acidosis
lctica, lipodistrofia
Seguimiento clnico
Para la neuropata parar la droga,
reiniciar a dosis menor 20 mg/bid
3TC
(Lamivudina)
Mnimos, nusea, vmito, cefalea,

incremento de amilasa
Seguimiento clnico
EFV
(Efavirenz)
Mareos, cefalea, insomnio, sueo

anormal, confusin, amnesia,
incremento de transaminasas
Seguimiento clnico, administracin

antes de dormir, estmago vaco
NVP
(Nevirapina)
Erupcin cutnea, Steven Jonson

hepatitis inducida por droga, fiebre,
cefalea
Seguimiento clnico, enzimas hepticas
DLV
(Delavirdina)
Erupcin cutnea, cefalea
Seguimiento clnico
SQV
(Saquinavir)
Elevacin de transaminasas,
diarrea (4%), nauseas, vmitos,
dolor abdominal, lceras orales,
hiperglicemia
Seguimiento clnico, enzimas hepticas,

glicemia, perfil lipdico
RTV
(Ritonavir)
Nausea, vmito, diarrea, neuropatia

perifrica, hipertrigliceridemia,
elevacin de las transaminasas
(hepatitis), parestesias periorales,
cefalea, hiperglicemia

glicemia, perfil lipdico
IDV
(Indinavir)
5% Nefrolitiasis
Hiperbilirrubinemia (no asociada a
dao heptico), lipodistrofia
Seguimiento clnico, sedimento urinario
NFV
(Nelfinavir)
13-20% diarrea, dislipidemia

Hiperbilirrubinemia indirecta, ECG:
Seguimiento clnico, perfil lipdico
ATV
Atazanavir
Prolongacin de intervalo P-R,

hiperglicemia, posible mayor
sangrado en hemoflicos

niveles de bilirrubina, cuidado especial
si existe administracin paralela con
agentes que causan prolongacin del PR (ECG)
Tenofovir
Cefalea, nusea, vmito, flatulencia,

acidosis lctica, dao tubular renal
(insuficiencia)
Seguimiento clnico, monitorizar funcin

renal
156
FTC
Emtricitabina
Mnimos. Acidosis lctica, esteatosis

heptica
Seguimiento clnico
Amprenavir
IP
Intolerancia gstrica
(diarrea,nausea,vomito), rash,
cefalea, parestesia oral,
teratogenicidad ratas, efectos de
clase:dislipidemias, lipodistrofia,
hiperglicemia.
No administrar en
gestantes,insuficiencia renal o heptica,
seguimiento clinico y perfil lipidico,
glucosa.
Lopinavir /
Ritonavir
IP
Intolerancia gstrica
(diarrea,nausea,vomito)parestesia
oral, efectos de clase: dislipidemias,
lipodistrofia, hiperglicemia,
gestantes:C
Seguimiento clinico, perfil lipidico y

glucosa
Enfurtivide
IF
Reaccion local en el sitio de la

administracin (dolor, eritema,
prurito, induracion), ndulos
o quistes, reaccion de
hipersensibilidad.
Rotacin de sitios de aplicacin,

masajes del area afectada.
F.
Carga Viral
Permite medir la tasa de replicacin del VIH. Se mide la concentracion de RNA
viral. Puede reportarse como nmero de copias de RNA/mL o como log 10 del
nmero de copias.
Tabla
Interpretacin de Lecturas de Carga Viral en Logaritmos
Disminucin
en logaritmos
Disminucin
porcentual %
La carga viral
se reduce
La carga viral se reduce

a (copias/mL)
-1,0 log
- 1,5 log
- 2,0 log
- 2,5 log
- 3,0 log
90
96,8
99
99,7
99,9
10 veces
32 veces
100 veces
316 veces
1,000 veces
10.000
3.200
1.000
300
100
157
1.
Medicin de niveles de carga viral

a) Por mtodos de amplificacin de objetivo. El valor mnimo detectable es
de 400 copias de RNA viral (RNA-VIH) por mL. Tcnicas:
Reaccin de polimerasa RT cuantitativa ( RT-PCR) : Amplicor (Roche)
Amplificacin basada en secuencia nucleica (NASBA): NucliSens (Organon)
b) Por mtodos de amplificacin de seal. El valor mnimo que detectan las
de nueva generacin es de 50 copias de RNA viral/mL. Tcnica:
Branched DNA (bDNA) : Quantiplex (Chiron diagnostics)
Existen pruebas de nueva generacin que detectan <50 copias/mL. Estas incluyen: Amplicor Ultrsensible, bDNA versin 3.0 y NASBA versin 2.0.
Indicacin
Para medir la respuesta al tratamiento antirretroviral.
Para inicio de TARGA
Interpretacin
Cambios significativos: >50% (0.3 log 10 copias/mL)
2.
Recomendaciones para su uso

De inicio (basal) segn el caso, una medicion en la 12a. semana y luego, cada
seis meses
Se espera una respuesta adecuada al tratamiento cuando se registra una disminucin
de la carga viral de 1 log a las 8-16 semanas o <400 copias /mL a las 16-24 semanas
Luego, una vez iniciado el tratamiento antiretroviral, la velocidad con la que baja la
carga viral depende de:
CD4 basal
Carga viral inicial
Potencia del rgimen
Adherencia del paciente
Exposicin previa a antivirales
Presencia de infecciones oportunistas
El objetivo del tratamiento es alcanzar una carga viral <400 copias/mL
158
Es importante notar que an con niveles indetectables de carga viral (<400

copias/mL), todava existe replicacin viral latente, sin embargo, con este nivel bajo su evolucin es mnima al menos para la generacin de mutaciones
de resistencia.
Si no se encuentra una respuesta de la magnitud descrita anteriormente, se
sugiere:
Investigar problemas de adherencia del paciente
Considerar malabsorcin
Repetir prueba de carga viral en 4 semanas
Cambiar terapia (evaluado el fracaso al tratamiento)
3.
G.
Factores que incrementan la carga viral:

Enfermedad en progresion
Falla de terapia antiretroviral debido a potencia inadecuada, niveles inadecuados de drogas, mala adherencia y resistencia
Infecciones activas. Ejemplo: TBC aumenta la carga viral en 5-160 veces;
neumona por neumococo aumenta en 3-5 veces
Inmunizaciones con vacunas para influenza y neumococo producen un aumento transitorio.
Que relacin hay entre el TARGA y el nivel de CD4?

El CD4 mide el estado del sistema inmune (gravedad). Se debe tener una medida
basal de CD4 al momento del diagnstico y luego cada 3-6 meses. Se recomienda medir
CD4 conjuntamente con carga viral al iniciar la terapia antiretroviral.
Se considera un cambio significativo cuando el nmero de linfocitos CD4 se incrementa
>30% del basal (nmeros absolutos), o >3% del porcentaje de CD4 basal. Puede observarse discordancia del CD4 y carga viral (hasta 20% en algunas cohortes).
H.
Definiciones y causas de falla al rgimen de tratamiento

Falla del tratamiento: Es la ocurrencia de deterioro clnico o empeoramiento de los
parmetros de laboratorio inmunolgico (CD4) y virolgico (carga viral) que estn en
relacin a causas que producen incumplimiento del tratamiento (adherencia, toxicidad, farmacocintica, potencia virolgica no ptima, resistencia). Esta asociada a falla
virolgica, inmunolgica y/o clnica, las causas posibles para falla del tratamiento
antiretroviral son:
159
1.
Factores propios del paciente: edad, ao de inicio de tratamiento, nivel de carga

viral pre-tratamiento, nivel de CD4, enfermedad anterior asociada a SIDA, entidades subyacentes (e.g. depresin), abuso de drogas, resistencia viral de base, tratamiento antiretroviral previo con resistencia especfica o cruzada.
2.
Mala adherencia y prdida de controles ambulatorios
3.
Toxicidad del tratamiento y efectos colaterales.
4.
Farmacocintica (absorcin, metabolismo, penetracin en reservorios, tipos de

alimentos, interacciones medicamentosas)
5.
Potencia del rgimen antirretroviral establecido.
Falla virolgica : Se refiere a respuesta incompleta o ausente de los niveles de carga viral (RNA-VIH).
Respuesta virolgica incompleta : En pacientes vrgenes a tratamiento, el no
alcanzar niveles de RNA-VIH <400 copias/mL a las 24 semanas. La mayora de
pacientes con una adecuada respuesta virolgica a las 24 semanas de tratamiento, registran por lo menos una disminucin de 1 log10 copias/mL de RNAVIH entre la primera a cuarta semana de iniciado el tratamiento.
Rebote virolgico (plits): Deteccin repetida de viremia despus de supresin virolgica.
No existe consenso sobre el tiempo ptimo para el cambio de esquema de tratamiento para niveles bajos de viremia. Es pertinente recordar que permitir la
replicacin viral en presencia del tratamiento instaurado, promueve la seleccin
de mutaciones de resistencia.
Falla inmunolgica : Se define como la falta de elevacion de los niveles de CD4
de 25-50 cels/mL por encima del nivel de base, en el primer ao de tratamiento o,
presentar niveles de CD4 por debajo del nivel basal. En pacientes vrgenes a tratamiento, es esperable observar un incremento de 150 cels/mL hacia el final del primer
ao de tratamiento. Un nivel bajo de CD4 se asocia a una respuesta inmune de tipo
celular, reducida.
160
Falla Clnica : la aparicion o recurrencia de signologia o sintomatologia de enfermedades asociadas a VIH (por lo menos luego de 3 meses en TARGA), excluyendo al sndrome de reconstitucin inmunolgica.
El Sndrome de Reconstitucin Inmunolgica (SRI) Es un conjunto de signos y
sintomas que se producen durante las primeras semanas despus del INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL y se manifiesta como respuestas inmunes anmalas, que
se caracterizan por exacerbaciones o manifestaciones clnicas inusuales, debido al incremento en la respuesta inmune a algunos patgenos previamente presentes.
Manifestaciones frecuentes asociadas a SRI:
(1) TUBERCULOSIS
(2) LINFADENITIS inducida por Micobacterias
(3) INFLAMACION VITREA
(4) Neumona por Peumocystis carinii (PCP)
(5) LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA
(6) Exacerbacin de HEPATITIS VIRAL
(7) UVEITIS por CITOMEGALOVIRUS
(8) HERPES ZOSTER
(9) Disminucin transitoria de PLAQUETAS
(10) HIPERTIROIDISMO
(11) MIELITIS por CITOMEGALOVIRUS
(12) RETINITIS por CITOMEGALOVIRUS
I.
Esquemas TARGA
NAIVE : nunca antes tratada
Para iniciar el acceso al tratamiento antiretroviral, considerando las caractersticas
epidemiologicas de la poblacin beneficiaria ( mayoritariamente personas viviendo
con el VIH que nunca tomaron antiretrovirales llamadas tambin naive) se indicar los
siguientes esquemas:
161
Condicin previa al
Tratamiento
Esquemas disponibles
AZT(*) + 3TC + EFV
(primera eleccin)
Nunca Antes
Tratado
AZT(*) + 3TC + NVP

(segunda eleccin)
Considerar Nunca Antes Tratado a todo paciente que jams recibi antiretrovirales o que los recibi por un perodo no mayor de
30 das.
AZT= Zidovudina NVP= Nevirapina d4T= Staduvina 3TC= Lamivudina EFV= Efavirenz DDI = Didanosina
(*) En los casos de pacientes con anemia moderada o severa antes o durante el tratamiento se utilizar d4T DDI en lugar de AZT.
RESCATE: falla al tratamiento

Para personas que estando en TARGA no han conseguido suprimir la carga viral o tienen un rebrote persistente de carga viral, o un deterioro de sus CD4 (ver norma nacional TARGA item 9.)
Esquema de Rescate (segunda lnea)

I Rescate: LPV/RTV + INTR no usado previamente
Falla o fracaso al
tratamiento previo
II Rescate: ATV/RTV* o SQV/RTV + INTR no usado
previamente
SQV = Saquinavir
DDI = Didanosina
RTV = Ritonavirr
LPV= Lopinavir
d4T = Staduvina
3TC= Lamivudina
(*) Presentacin de dosis nica
Para los esquemas especiales sern determinados por el Comit de Expertos en el

manejo de SIDA del adulto.
162
J.
Esquemas basados en inhibidores no nucleosdicos de transcriptasa

reversa
Esquemas disponibles:
Nevirapina + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Didanosina
o Abacavir)
Efavirenz + Lamivudina + (Zidovudina o Tenofovir o Estavudina). Excepto en mujeres
embarazadas o en edad fertil.
Efavirenz + Emtricitabina + (Zidovudina o Tenofovir o Estavudina). Excepto en mujeres embarazadas o con embarazo potencial.
Efavirenz + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Didanosina o Abacavir). Excepto en mujeres embarazadas o con embarazo potencial.
Observacin Importante: Se observa alta incidencia (11%) de eventos hepticos
sintomticos en mujeres con CD4 >250 cels/mL y en hombres con CD4 >400 cels/mL
(6.3%). Se debe monitorizar de cerca el aspecto clnico y de laboratorio, en especial
durante las primeras 18 semanas de tratamiento.
ESQUEMAS BASADOS EN INHIBIDORES DE PROTEASA
Esquemas Disponibles:
Lopinavir/Ritonavir + Lamivudina + (Zidovudina o Estavudina)
Atazanavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir)
Fosamprenavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o
Abacavir)
Fosamprenavir/Ritonavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina
o Abacavir)
Indinavir/Ritonavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o
Abacavir)
Lopinavir/Ritonavir + Emtricitabina + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir)
Nelfinavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir)
Saquinavir (cps suave o dura)/Ritonavir + (Lamivudina o Emtricitabina) +
(Zidovudina o Estavudina o Abacavir)
ESQUEMA TRIPLE DE NUCLESIDOS
Solamente cuando un esquema disponible, basado en No-nuclesidos o en
Inhibidores de Proteasa, no puede ser usado como tratamiento, la alternativa es:
Abacavir + Lamivudina + Zidovudina (o Estavudina)
163
Contraindicada
Leve aumento de los
niveles de Ortho-Novum;
no cambio de dosis
El jugo de toronja
disminuye la concentracin de indinavir en 26%
Anticonceptivos
Miscelnea
Concentracin de
desipramina incrementada
en 145%: disminuir dosis.
Concentracin de teofilina
disminuida: aumentar la
dosis
Disminuye los niveles de

etinil estradiol; usar un
mtodo anticonceptivo
adicional o alternativo
Desconocida
Considerar otra alternativa

o disminuir la dosis a un
cuarto de la dosis usual.
Disminuir la dosis de
rifabutina a la mitad: 150
mg/da
Rifabutina
Rifampicina
Aumenta la concentracin
de ketoconazol >3 veces;
se requiere ajustar la dosis
indinavir a 600 mg
c/8 hrs.
Ketoconazol
e itraconazol
No cambio de dosis
Ritonavir
No cambio de dosis
Indinavir
Fluconazol
Frmacos
El jugo de toronja
incrementa la concentracin de Saquinavir
No hay informacin
No se recomienda su
uso con Saquinavir
No se recomienda su
uso con Saquinavir
Incrementa la
concentracin de
saquinavir en 3 veces;
no cambio de dosis
No hay informacin
Saquinavir
Disminuye la concentracin de etinilestradiol y

noretindrona; usar un
adicional o alternativo.
Contraindicada
rifabutina a la mitad: 150
mg/da
No cambioi de dosis
No cambio de dosis
Nelfinavir
Tabla
Interacciones farmacolgicas entre inhibidores de proteasas y otros frmacos - modificacin de dosis
164
Rifabutine
Bepridil
Astemizol, terfenadina
Clorazepato, diazepam,
estazolam, flurazepam,
midazolam, triazolam,
zolpidem
Dihidroergotamina,
ergotamina (varias
presentaciones)
Rifampicina
Ninguno
Astemizol,
terfenadina
Cisaprida
Ninguno
Ninguno
Midazolam,
triazolam
Ninguno
Tuberculostticos
Bloqueadores de
canales de Ca + +
Antihistamnicos
Gastrointestinal
Antidepresivos
Antipsicticos
Ansioltico e
hipnticos
Alcaloides de
ergotamina
(vasoconstrictor)
Clozapina, pimozida
Bupropin
Cisaprida
Amiodarona, encainida,
propafenona
Flecaidina,
quinidina
Cardiovasculares
Meperidina, piroxicam,
propoxifeno
Poca informacin
Ninguno
Fluoxetina, desipramina
Poca informacin
Temazepam, lorazepam
Ninguno
Ninguno
Midazolam,
triazolam
Dihidroergotamina,
Ergotamina (varias
presentaciones)
Midazolam,
triazolam
Ninguno
Ninguno
Ninguno
165
Ninguno
Poca informacin
Cisaprida
Cisaprida
Loratadina
Astemizol,
terfenadina
Astemizol,
terfenadina
Poca informacin
Ninguno
Alternativa para tratamiento

de MAI, en vez de rifabutine:
claritromicina, etambutol o
azitromicina.
Aspirina, oxycodona,
acetaminofen
Frmaco alternativo
Ninguno
Nelfinavir
Ninguno
Rifampicina,
rifabutine
Ninguno
Ninguno
Inhibidores de Proteasa
Ritonavir
Saquinavir
Ninguno
Indinavir
Analgsicos
Tipo de frmaco
Contraindicado
Tabla
Frmacos que no deben usarse con inhibidores de proteasas
Carbamazepina,
Fenobarbital, Fenitona,
considerar alternativas
teraputicas. Sildenafil,
no exceder 25 mg/da.
Miscelnea
Carbamazepina,
Fenitona, Fenobarbital,
Dexametasona, usar
con precaucin.
Sildenafil, no exceder
25 mg/48 hrs.
Usar dosis mnima

recomendada.
No debe ser
administrado.
Anticonceptivos Disminuye los niveles

de etinil estradiol; y
noretindrona; usar un
adicional o alternativo.
No usar en conjunto.
Ajustar dosis
de Rifabutina.
Disminuir dosis de
rifabutina a 75% dosis
usual.
Rifabutina
Rifampicina
Aumenta los niveles

de Atazanavir.
Potencial interaccin,
monitorizar.
Ketoconazol
e itraconazol
------
Atazanavir
------
Lopinavir/ritonavir
Fluconazol
Frmacos
Tabla
Interacciones farmacolgicas entre inhibidores de
proteasas y otros frmacos - modificacin de dosis
Ninguno
Analgsicos
Inhibidores de bomba de
protones, bloqueadores H2
----------Midazolam, triazolam
Dihidroergotamina,
ergotamina (varias
presentaciones)
Cisaprida y derivados
-----Pimozida
Midazolam, triazolam
Derivados de la
ergotamina
Gastrointestinal
Antidepresivos
Antipsicticos
Ansioltico e
hipnticos
Alcaloides de
ergotamina
(vasoconstrictor)
Usar con cautela
Antihistamnicos
Nifedipino
Rifampicina
Rifampicina
Tuberculostticos
Bloqueadores de
canales de Ca + +
Betabloqueadores,
Digoxina
Ajustar dosis:
Quinidina,
Nifedipino, Felodipino
Cardiovasculares
Ninguno
Inhibidores de Proteasa
Lopinavir/ritonavir
Atazanavir
Tipo de frmaco
Contraindicado
Tabla
Frmacos que no deben usarse con inhibidores de proteasas
166
Galera Fotogrfica
GALERA
FOTOGRFICA
167
Galera Fotogrfica
Fotografa 1:
Retinitis CMV SIDA ______________________________________ 149
Fotografa 2:
Retinitis CMV SIDA 2 _____________________________________ 149
Fotografa 3:
Retinitis HIV ____________________________________________ 149
Fotografa 4:
Toxocara granuloma _____________________________________ 150
Fotografa 5:
Toxoplasmosis con fluorescencia ____________________________ 150
Fotografa 6:
Toxoplasmosis macular extensa _____________________________ 150
Fotografa 7:
Candidiasis oral (leucoplaca) _______________________________ 151
Fotografa 8:
Herpes zoster 1 _________________________________________ 151
Fotografa 9:
Herpes zoster 1b ________________________________________ 152
Fotografa 10:
Herpes genital __________________________________________ 152
Fotografa 11:
Herpes zoster 2 _________________________________________ 152
Fotografa 12:
Molusco contagioso ______________________________________ 153
Fotografa 13:
Onicomicosis manos ______________________________________ 153
Fotografa 14:
Onicomicosis pies ________________________________________ 153
Fotografa 15:
Molusco contagioso 2 _____________________________________ 153
Fotografa 16:
Toxoplasmosis __________________________________________ 154
Fotografa 17:
Placa PCP _____________________________________________ 154
Fotografa 18:
Tuberculosis ganglionar ___________________________________ 154
Fotografa 19:
Sarcoma de Kaposi 1 _____________________________________ 155
Fotografa 20:
Sarcoma de Kaposi 1b ____________________________________ 155
Fotografa 21:
Sarcoma de Kaposi 2 _____________________________________ 156
Fotografa 22:
Sarcoma de Kaposi 2b ____________________________________ 156
Agradecimiento a:
Dr. Isaias Rolando

Oftalmlogo del Instituto de Medicina Tropical, por las fotos de fondo de ojo.
Dra. Kristien Verdonck, por las tomas fotografas realizadas.
168
Galera Fotogrfica
FOTO 1: Retinits CMV SIDA

Cortesa del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima - Per
FOTO 2: Retinits CMV SIDA

FOTO 3: Retinits HIV

169
Galera Fotogrfica
FOTO 4: Toxocara
granuloma
FOTO 5: Toxoplasmosis
con fluorescencia
FOTO 6: Toxoplasmosis
macular extensa
170
Galera Fotogrfica
FOTO 7:
Candidiasis oral
(leucoplasia)
Cortesa del Instituto de
Medicina Tropical
Alexander Von
Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
FOTO 8: Herpes
zoster
Cortesa del Instituto
de Medicina Tropical
Alexander Von
Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
171
Galera Fotogrfica
FOTO 9: Herpes zoster

FOTO 10: Herpes genital

FOTO 11: Herpes zoster

172
FOTO 13:
Onicomicosis manos
Medicina Tropical Alexander
Von Humboldt - Universidad
Peruana Cayetano Heredia,
Lima - Per
FOTO 12:
Molusco
contagioso
Cortesa del Instituto
de Medicina Tropical
Alexander Von
Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
FOTO 14:
Onicomicosis pies
Lima - Per
FOTO 15: Molusco

contagioso
Lima - Per
173
Galera Fotogrfica
Galera Fotogrfica
FOTO16 : Toxoplasmosis
FOTO 17: Placa PCP

FOTO 18: Tuberculosis

ganglionar
174
Galera Fotogrfica
FOTO 19: Sarcoma

de Kaposi
Lima - Per
FOTO 20: Sarcoma

de Kaposi
175
Galera Fotogrfica
FOTO 21: Sarcoma

de Kaposi
Cortesa del Instituto de Medicina
Tropical Alexander Von Humboldt Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima - Per
FOTO 22: Sarcoma

de Kaposi
176
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Bibliografa
180
Gua Nacional de Atencin Integral

de la Persona Viviendo con el VIH / SIDA,
se termin de imprimir en el taller de
Ediciones Atenea EIRL.
Av. Carlos Gonzales 252, San Miguel
Telf.: 452-4239 / 452-4123
edicionesatenea@yahoo.com
Abril de 2006
181
182

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GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

Miguel A. Gonzales Ancalle

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

DIRECTOR GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Esta Norma Tcnica ha sido elaborada por:

Coordinador Nacional de la ESN PC ITS VIH-SIDA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

Esta Norma Tcnica ha sido revisada por:

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Definicin de infeccin por VIH ______________________________________

CAPTULO III: Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario ________________ 33

Intervencin de Enfermera en la adherencia al TARGA ___________________

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

CAPTULO V: Diarrea ___________________________________________________ 67

CAPTULO VI: Odinofagia y Disfagia ________________________________________ 73

CAPTULO VII: Tos y Disnea _____________________________________________ 79

CAPTULO VIII: Manifestaciones Neurolgicas ________________________________ 91

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

2. Diagnstico diferencial _________________________________________ 96

CAPTULO XII: Complicaciones Oftalmolgicas _______________________________ 121

CAPTULO XIII: Complicaciones Mucocutneas ______________________________ 125

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

B. Manifestaciones clnicas del VIH en la mujer ___________________________ 133

Consideraciones generales _______________________________________

CAPTULO XVI: Tratamiento Antirretroviral __________________________________ 151

GALERA FOTOGRFICA ______________________________________________ 167

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

De otro lado, la proporcin de casos de SIDA en personas de 20 a 24 aos de edad se ha

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

Jos Carlos Del Carmen Sara

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

SOBRE LA PRESENTE EDICIN

La epidemia del VIH/SIDA nos ha obligado a modificar paradigmas y actitudes lo que se ha

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

Consorcio Va Libre Coordinadora de

Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA

Epidemiologa del SIDA en el Per

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Epidemiologa del SIDA en el Per

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

* Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003

Desde el inicio de la epidemia, la ruta ms frecuente de transmisin del VIH ha sido

Epidemiologa del SIDA en el Per

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003

Una consecuencia del incremento del SIDA en poblacin heterosexual y bisexual es el

Epidemiologa del SIDA en el Per

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

La mayora de los casos reportados ocurrieron en adultos jvenes, con edades de 20 a

La mayora (75%) de los casos reportados ocurrieron en residentes de Lima y Callao,

Epidemiologa del SIDA en el Per

GUA NACIONAL DE ATENCIN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA

Enfermedades Indicadoras de SIDA en el Per

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

Epidemiologa del SIDA en el Per

* Este grfico contiene datos hasta abril de 2004