Bab 2

Konseptualisasi dan Definisi Kualitas

Oleh Stephen R. Grossbart, PhD dan Jaya Agrawal, MA, MHSA
Ringkasan
bisnis
plan
Terlalu lama, industri perawatan kesehatan mendekati berkualitas dengan definisi
yang tidak konsisten dan terhambat oleh kurangnya konsensus penilaian metodeologies. Dalam dua laporan jalan melanggar dikeluarkan antara tahun 1999 dan 2001,
Institute of Medicine (IOM) disajikan konseptualisasi baru yang mulai membingkai
ulang pemahaman industri baik kualitas dan keamanan dalam perawatan kesehatan.
Ilmu perbaikan perawatan kesehatan telah maju secara dramatis melalui karya pionir
seperti Avedis Donabedian dan penyedia layanan kesehatan yang dijagokan
penggunaan sistematis kedokteran berbasis bukti. Karya ini membantu meletakkan
dasar untuk tubuh muncul dari tindakan konsensus berdasarkan bukti-bukti yang
tersedia alat penting untuk menilai perawatan disampaikan oleh penyedia layanan
kesehatan. Namun, itu tidak sampai setelah publikasi IOM melaporkan bahwa
pergeseran paradigma mulai muncul, salah satu yang menyediakan kerangka baru
untuk menilai kualitas dan keamanan dan untuk memulai transformasi terlambat dari
sistem pemberian perawatan yang masih gagal untuk memberikan aman dan efektif
peduli.
Tujuan
Pembelajaran
1. Memahami kualitas sebagaimana didefinisikan dalam Crossing jurang Kualitas.
2. Memahami keterkaitan antara kualitas dan keselamatan pasien dan bagaimana
hubungan ini telah berkembang sejak penerbitan Untuk Err Is Human.
3. Jelaskan Donabedian Kualitas Triad dan hubungannya dengan praktek kedokteran
berbasis bukti, peningkatan kualitas, dan transformasi budaya dalam pengaturan
perawatan
kesehatan.
Kata kunci: Donadbedian Kualitas Triad, Forum Mutu Nasional, Institut Laporan
Medicine, Institute for Improvement Kesehatan, Undang-Undang Perawatan
Terjangkau,
Nilai
Berbasis
Pembelian,
Kedokteran
Berbasis
Bukti
pengantar
Pada bulan September 1999, Institute of Medicine (IOM) merilis Untuk Err Is Human:
Membangun Aman Kesehatan System.1 Pencantuman 44,000-98,000 kematian perlu
di rumah sakit AS kesalahan medis, laporan terobosan ini menantang penyedia
layanan kesehatan dengan menelepon untuk 50 persen pengurangan kesalahan
dengan tahun 2004. Meskipun laporan ini didahului dengan serangkaian penelitian
yang menimbulkan kekhawatiran tentang keamanan pasien dalam sistem perawatan
kesehatan kita, itu saja menarik perhatian luas dari rakyat Amerika dan industry.2,3
perawatan kesehatan dalam dua minggu publikasi, dengar pendapat kongres telah
dimulai dan Presiden menyerukan penelitian untuk menentukan bagaimana
rekomendasi
laporan
itu
bisa
dilaksanakan.
Laporan itu tidak disambut hangat oleh masyarakat penyedia layanan kesehatan; satu

tanggapan editorial menggambarkan pekerjaan sebagai "... panas dan melengking. Ini
teriakan tentang kematian dan kecacatan di rumah sakit AS. "4,5 Kurang emosional, di
halaman dari New England Journal of Medicine, Troyen A. Brennan membantah arti
kata" kesalahan, "dengan alasan bahwa jumlah sebenarnya pasien sia-sia dirugikan
atau cacat oleh penyedia layanan kesehatan jauh lower.6 Dalam sebuah studi dari
titudes dokter di-, Robert J. Blendon et al. Hasil survei yang dilaporkan menunjukkan
bahwa,
meskipun
35 persen dari dokter pribadi telah mengalami kesalahan medis selama perawatan
mereka sendiri atau mengurus anggota keluarga, "hanya 5 persen dari dokter ...
diidentifikasi kesalahan medis sebagai salah satu masalah yang paling serius" di
rumah sakit kami. Ity besar- dokter percaya bahwa laporan IOM terlalu dibesarbesarkan kematian karena kesalahan dan berpikir 5.000 per tahun menjadi perkiraan
yang lebih masuk akal. The cians physi- dirasakan bahwa entitas lain harus
bertanggung jawab untuk beberapa kesalahan yang terjadi dan bahwa solusi
pengurangan kesalahan yang lebih efektif harus ditujukan untuk "membutuhkan
rumah sakit untuk mengembangkan sistem untuk mencegah kesalahan medis,
misalnya, teknologi informasi (55 persen) dan meningkatkan jumlah perawat di rumah
sakit
(51
persen).
"7
Publikasi IOM menyebabkan periode intens kinerja nasional pengukuran pembangunan
pemerintah (misalnya, Komisi Bersama, Pusat Layanan Medicare & obatan icaid) dan
dukungan selanjutnya mereka sebagai tindakan konsensus nasional oleh Forum Mutu
Nasional (NQF). program pelatihan keselamatan pasien yang yang dikembangkan oleh
American Hospital Association (AHA), Patient Safety Foundation Nasional (NPSF), dan
Institut Healthcare Improvement (IHI). Sebagai rumah sakit adopter awal bekerja
untuk memahami dan mengatasi masalah yang diuraikan di Untuk Err Is Human,
laporan IOM kedua, Crossing jurang Kualitas, meletakkan sebuah cetak biru untuk
action.8
Meskipun IOM laporan menyebabkan rekomendasi kebijakan yang mendalam selama
akhir abad ke-21 ke-20 dan awal, komunitas dokter menunjukkan minat hanya
terbatas dalam menangani transformasi yang diperlukan untuk memberikan aman
dan af- care.9 yg dpt diarungi Lima tahun setelah publikasi Untuk Err Apakah Manusia,
Drew Altman et al. disurvei sampel Amerika dan menemukan bahwa, "Sayangnya,
meskipun 5 tahun dari perhatian terfokus, orang tampaknya tidak merasa lebih aman.
Lebih dari setengah (55 persen) dari responden dalam survei kami mengatakan bahwa
mereka saat ini tidak puas dengan kualitas pelayanan kesehatan di negeri ini. Dua
juara yang paling terlihat dari gerakan keselamatan pasien, Lucien L. Leape, MD dan
Donald M. Berwick, MD, yang diminta oleh laporan tersebut untuk mencerminkan pada
tujuan yang positif tetapi sebagian besar tidak terpenuhi dari Untuk Err Is Human.
Dengan lebih dari satu dekade di belakang kami sejak Untuk Err Is Human, dan
dengan Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan terus menerapkan
Perlindungan Pasien dan Terjangkau Perawatan UU (ACA), ketidakmampuan industri
perawatan kesehatan untuk mengubah dirinya menjadi semakin jelas. Meskipun
kesadaran kita kesalahan jauh lebih besar-hari, penyedia layanan kesehatan tidak
baik-baca menantang IOM temuan-kesalahan belum menurun secara signifikan.
Christopher P. Landrigan et al. catatan sistematis dianalisis dari sampel rumah sakit
untuk melihat apakah frekuensi dan tingkat keparahan kesalahan medis telah
menurun di pos Untuk Err Apakah dekade Manusia. Mereka menemukan penurunan
satu persen tidak signifikan, dengan "tidak ada perubahan yang signifikan dari waktu
ke waktu di tingkat bahaya diidentifikasi oleh pengulas internal." Para penulis berteori
bahwa kegagalan ini untuk meningkatkan adalah karena "penetrasi praktik
keselamatan berbasis bukti yang cukup sederhana ... hanya 1,5 persen dari rumah

sakit di Amerika Serikat telah menerapkan sistem komprehensif terhadap catatan

medis elektronik, dan hanya 9,1 persen bahkan dasar elektronik pencatatan di
tempat; hanya 17 persen memiliki komputerisasi order entry penyedia.
Pada bulan November 2010, Kantor Inspektur Jenderal (OIG) yang dikeluarkan Adverse
Event di Rumah Sakit: Insiden Nasional antara Penerima Medicare, dakwaan pedas
dari industri yang melaporkan 13,5 persen An "penerima Medicare rumah sakit
mengalami efek samping selama tinggal di rumah sakit mereka." mencengangkan
15.000 kematian per bulan dikaitkan dengan peristiwa ini. Setidaknya 44 persen dari
peristiwa Ulasan yang dapat dicegah dan kegagalan tersebut diperkirakan
menghasilkan
$
4400000000
dalam
limbah
per
tahun.
Meskipun niat baik, ada bukti bahwa kualitas pelayanan kesehatan AS bawah standar,
keselamatan pasien kurang, definisi kualitas tetap ambigu, dan hambatan budaya
untuk mengembangkan sistem keandalan tinggi sering tampak tidak dapat teratasi.
Bahkan pada tingkat yang paling dasar, penyedia layanan kesehatan tampaknya tidak
mau mengurangi infeksi terkait perawatan kesehatan dengan hanya mencuci tangan
mereka, menghapus hubungan mereka, berpakaian telanjang di bawah siku, dan
menyingkirkan jas lab mereka. Kebanyakan tim bedah menolak untuk menggunakan
sederhana checklist namun efektif atau untuk mematuhi standar berbasis bukti untuk
menghilangkan
komplikasi
perioperatif
dicegah.
Sebuah indikasi yang jelas bahwa industri belum konsisten memeluk kebutuhan untuk
perubahan budaya jelas dalam data baru-baru ini dirilis pada bahaya dicegah di
rumah sakit kami. CMS melaporkan bahwa, di antara Medicare fee-for-service pasien,
hampir 1 dari setiap 10.000 yang menjalani operasi di Amerika Serikat memiliki
sebuah objek sengaja meninggalkan di tubuhnya setelah operasi (benda asing ditahan
setelah operasi). Namun, rumah sakit keandalan tinggi yang menggunakan daftar
periksa dan memiliki proses standar untuk memperhitungkan spons dan benda-benda
lainnya dapat mencegah hampir 100 persen dari peristiwa ini. Rupanya, ketahanan
budaya seperti dalam menghadapi akal sehat dan tubuh yang signifikan bukti terus
penyedia
layanan
kesehatan
dari
mencapai
tingkat
kinerja
terobosan.
Seperti yang kita merenungkan "gerakan keselamatan pasien" dan pekerjaan
peningkatan kualitas substansial yang telah terjadi, satu hal yang mencolok. Rumah
sakit dan penyedia belum diterima secara budaya adanya "kualitas jurang," dan
dengan demikian kita secara rutin gagal untuk memberikan perawatan berbasis bukti
aman
yang
berpusat
pada
penyembuhan
pasien.
Salah satu konsep penting untuk kualitas dan keselamatan para pemimpin dapat
ditemukan di Thomas S. Kuhn The Structure of Scientific Revolutions. Meskipun tidak
referensi umum dalam bibliografi dari sebagian besar penelitian pelayanan kesehatan,
konsep Kuhn dari "pergeseran paradigma" telah merembes ke dalam budaya populer
sejak pertama kali diterbitkan pada tahun 1962. Kuhn menekankan bahwa, bukannya
tergabung dalam suatu proses yang berkesinambungan dan linear , pengetahuan
ilmiah ditandai dengan revolusi ilmiah episodik yang mengganggu pemahaman
masyarakat ilmiah. Biasanya bertemu dengan perlawanan dan skeptisisme, revolusi
tersebut pada akhirnya memiliki kemampuan untuk menggeser paradigma komunitas
ilmiah
untuk
pemahaman.
Kekeliruan Is Human mungkin untuk penyediaan layanan kesehatan apa Nicolaus
Copernicus
Commentariolus
adalah
untuk
astronomi.
Copernicus
karyamempertanyakan, menantang, dan diberhentikan ketika muncul-pada akhirnya
menyebabkan kerja Galileo Galilei dan selang col dari sistem Ptolemaic yang ada.
Penerimaan hangat dari industri perawatan kesehatan terhadap kualitas dan

perbaikan keselamatan pasien sangat mirip. Melalui kelambanan kami, industri

perawatan kesehatan menunjukkan kurangnya pemahaman dan penerimaan temuan
yang terkandung dalam Untuk Err Is Human. Namun pengaruhnya adalah episodik,
dan kami tampaknya menyaksikan pergeseran paradigma meskipun mayoritas
"Ptolemaics" di industri kami yang tidak mau mengakui bahwa ada sesuatu yang salah
dengan
sistem
pelayanan
kesehatan
yang
ada.
Budaya keselamatan pasien pertama kali diungkapkan di Untuk Err Is Human mulai
muncul, dan, dalam paradigma baru ini, kita lebih mampu membuat konsep dan
menentukan
kualitas.
Definisi

Peningkatan

Mutu

Donabedian
Triad:
Paradigma
lama
Menulis di tahun 1960, Avedis Donabedian merintis kerangka untuk pemahaman dan
mengevaluasi peningkatan kualitas kerja dalam perawatan kesehatan yang terus
beresonansi dengan banyak dokter hari ini. Tubuhnya kerja membantu meletakkan
dasar untuk mengakui bahwa kualitas pelayanan kesehatan dapat diukur dan bahwa
penilaian kualitas tergantung pada melihat tiga komponen utama yang dikenal
sebagai
Donabedian
Kualitas
Triad.
Triad bertumpu pada asumsi bahwa kualitas pelayanan kesehatan adalah produk dari
dua faktor, ilmu pengetahuan dan teknologi, dan aplikasi praktis ini dalam industri
perawatan kesehatan. Triad mengeksplorasi kualitas sebagai keseimbangan dari tiga
dimensi: 1) struktur (alat dan sumber daya yang tersedia untuk penyedia dan
pengaturan fisik dan organisasi mereka), 2) proses (perilaku normatif penyedia dan
interaksi antara mereka dan pasien mereka), dan 3) hasil ( "perubahan status
kesehatan pasien saat ini dan masa depan"). Sebagai awalnya disampaikan oleh
Donabedian, Triad muncul dalam hubungan linear sebagai berikut: Struktur Proses

Hasil.
Karena Donabedian berteori bahwa semua unsur terkait, skema yang lebih tepat
berikut:

Insight menjadi hanya satu komponen dari Triad tidak cukup untuk mengukur dan
mengevaluasi kualitas. Sebagai views ringkasan kualitas, ukuran hasil adalah indikator
yang paling umum dari keberhasilan. Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa
proses metrik memberikan peningkatan rinci dan lebih sensitif terhadap perubahan
bertahap dalam kinerja. Dimulai pada akhir 1980-an, penekanan pada menilai semua
unsur dalam Triad telah membantu menciptakan kondisi untuk fokus pada proses
desain ulang. Hasil sendiri diakui sebagai berbohong "terlalu jauh dalam arus produksi
perawatan menjadi detektor efisien masalah kualitas." Pada 1980-an dan 1990-an,
industri berusaha untuk bergerak ke arah struktur dan proses pengukuran di samping
hasil, sehingga menghindari apa Berwick digambarkan sebagai "tirani hasil.
Donabedian menekankan peran penting dari struktur pelayanan kesehatan, prasyarat
untuk proses dan hasil. Struktur meliputi infrastruktur fisik (misalnya, fasilitas,
peralatan, perlengkapan) dan struktur kemampuan organisasi (misalnya, kualifikasi
penyedia). Semakin, diyakini bahwa struktur harus mencakup kemampuan
operasional organisasi karena "kepemimpinan, modal manusia, sistem informasi
management dan dinamika kelompok ... merupakan elemen struktural penting dari
peningkatan kualitas dalam organisasi perawatan kesehatan dan melayani sebagai
katalis
utama
untuk
perubahan
proses.

Proses mencakup semua kegiatan yang berlangsung antara penyedia layanan

kesehatan langsung dan tidak langsung organisasi dan pasien. Ini dikategorikan ke
dalam proses teknis dan interpersonal. proses teknis menangani kegiatan klinis
difokuskan terutama pada kesehatan individu dan pengurangan risiko klinis terkait.
Sebaliknya, proses interpersonal yang fokus pada interaksi sosial dan psikologis
antara penyedia kesehatan individu dan pasien. Donabedian menekankan
keterampilan teknis penyedia, dan, karena itu, proses adalah fokus utama dari inisiatif
peningkatan kualitas menangani kegiatan intra dan inter-profesi dan erat memeriksa
budaya
kolaborasi
dan
kerjasama
di
antara
mereka.
Menggambarkan leg hasil dari Triad, Donabedian menulis bahwa, "Hasil berarti
perubahan status kesehatan klien saat ini dan masa depan yang dapat dikaitkan
dengan yg perawatan kesehatan. Unsur-unsur Triad mengarah pada identifikasi empat
kelompok yang luas dari hasil yang dapat diidentifikasi, diukur, dan dikategorikan
sebagai: 1) perilaku 2) experiential 3) klinis, dan 4) keuangan. Daerah ini mengandung
efek (hasil) dari proses dan struktur yang tersedia unsur-misalnya, dampak dari
inisiatif perubahan pada kematian, readmissions rumah sakit, atau pengalaman
pasien.
Sementara Triad memberikan kerangka dasar untuk memahami peningkatan kualitas,
itu menghadap daerah-daerah tertentu, seperti biaya dan efisiensi. Selain itu,
pekerjaan Donabedian gagal untuk menggabungkan budaya-khususnya budaya
keselamatan pasien yang disebut oleh penekanan IOM-dan tempat-tempat yang tidak
semestinya pada keahlian teknis tanpa mempertimbangkan sistem perawatan dan
budaya
tim
keandalan
tinggi.
Bukti-Based
Care
dan
Peran
Pedoman
Ketika Donabedian menggambarkan proses pada tahun 1960, fokusnya adalah pada
"kesesuaian, kelengkapan, dan redundansi dari informasi yang diperoleh melalui
sejarah klinis, pemeriksaan fisik dan tes diagnostik; pembenaran diagnosis dan terapi;
kompetensi teknis dalam pelaksanaan prosedur diagnostik dan terapi, termasuk
pembedahan; bukti manajemen pencegahan dalam kesehatan dan penyakit;
koordinasi dan kesinambungan perawatan; [Dan] penerimaan perawatan kepada
penerima. Sejak saat itu, istilah telah bergeser ke "kepatuhan terhadap perawatan
berbasis
bukti
dan
pedoman
praktek
klinis.
Jumlah pedoman klinis tumbuh pesat di tahun 1990-an. Penelitian dating kembali ke
awal 1970-an, banyak yang dipimpin oleh John E. Wennberg, MD di Dartmouth
University, menunjukkan variasi dijelaskan dalam perawatan kesehatan. Kegagalan
industri untuk membakukan proses yang dipandang sebagai mengakibatkan keduanya
di bawah dan overutilization. Meskipun pedoman, dalam teori, seharusnya membantu
dokter untuk standarisasi perawatan dan mengurangi variasi seperti itu, menjadi
semakin jelas bahwa "laju percepatan pembangunan menyebabkan kelimpahan
pedoman yang dibuat oleh organisasi yang berbeda dengan metode yang berbeda
dan tujuan yang berbeda. Selain itu, pedoman tidak konsisten mematuhi bukti, atau
mereka
menjadi
usang
jauh
sebelum
mereka
diadopsi
secara
luas.
Pada 1990-an, Veteran Administration (VA) didefinisikan pedoman praktek klinis
sebagai "rekomendasi untuk kinerja atau pengecualian dari prosedur atau jasa yang
diperoleh
melalui
pendekatan
metodologis
ketat
yang
meliputi:
Penetapan kriteria yang tepat, seperti efektivitas, khasiat, manfaat populasi, atau
kepuasan
pasien;
dan
Literature review untuk menentukan kekuatan bukti (sebagian didasarkan pada
desain
studi)
dalam
kaitannya
dengan
kriteria
tersebut.

Meskipun VA Clinical Practice Guideline Primer menekankan bahwa pedoman harus

berdasarkan bukti, penyedia pada 1990-an yang lambat untuk mengadopsi bukti.
Salah satu contoh yang paling mencolok dari ini adalah resep aspirin untuk pasien
serangan jantung. Pada tahun 1988, bukti yang jelas muncul dari uji klinis yang
korban serangan jantung tanpa kontraindikasi manfaat dari administrasi tepat waktu
aspirin. Tiga tahun setelah rilis bukti ini, para peneliti melaporkan bahwa penggunaan
aspirin setelah infark miokard akut (AMI) telah meningkat dari 39 menjadi 72 persen
untuk
pasien
di
106
rumah
sakit
di
Amerika
Utara.
Pada tahun 2002, Komisi Bersama mulai mengumpulkan data tentang penggunaan
aspirin setelah tiba di rumah sakit untuk pasien AMI. CMS mulai melaporkan informasi
ini secara publik pada tahun 2004, akhirnya menghubungkan data untuk pembayaran.
Dengan rilis pertama CMS data, tingkat rata-rata nasional pemberian aspirin dalam
waktu 24 jam masuk untuk pasien AMI adalah terhormat 94 persen; Namun, variasi
tetap tinggi. Hampir 5 persen dari 2.817 rumah sakit merawat lebih dari sepuluh
pasien AMI dalam dua kuartal pertama tahun 2004 diberikan aspirin untuk kurang dari
80 persen dari pasien yang memenuhi syarat. Lebih sedikit bahwa 90 persen pasien
AMI berhak menerima aspirin dalam waktu 24 jam di lebih dari 20 persen dari rumah
sakit bangsa, sementara hampir setengah dari rumah sakit ini diberikan aspirin dalam
waktu 24 jam untuk kurang dari 95 persen pasien AMI memenuhi syarat.
Setelah bertahun-tahun pelaporan publik, angka-angka ini telah meningkat. Pada
periode 12 bulan yang berakhir pada September 2010, semua tapi 11 persen dari
2.665 rumah sakit merawat lebih dari sepuluh pasien diberikan aspirin untuk lebih dari
95 persen pasien AMI mereka, sementara hanya 4 persen dari rumah sakit bangsa
diberikan aspirin untuk kurang dari 90 persen pasien yang memenuhi syarat; kurang
dari 1 persen dari rumah sakit diberikan aspirin untuk kurang dari 80 persen dari
pasien
mereka.
Secara historis, penyedia telah lambat untuk menerima bukti, memberikan validitas
muka dengan penelitian Everett M. Rodgers, yang berpendapat bahwa adopsi inovasi
mengikuti distribusi normal. Dalam karyanya, Difusi Inovasi, Rodgers menunjukkan
bahwa butuh 15 tahun untuk Iowa petani untuk mengadopsi penggunaan benih
jagung hibrida unggul di tahun 1920-an dan 1930-an. Timeline untuk implementasi
hampir penuh penggunaan aspirin pada saat kedatangan untuk pasien AMI (19882010)
hanya
sedikit
di
belakang
laju
petani
Iowa.
Tingkat lambat industri mengadopsi pedoman berbasis bukti dan permintaan untuk
langkah-langkah proses yang valid untuk mengidentifikasi sesuai dengan bukti-bukti
yang telah secara signifikan mengubah perawatan kesehatan. IOM Crossing jurang
Kualitas Laporan khusus menunjukkan bahwa "dalam sistem perawatan kesehatan
saat ini, pengetahuan ilmiah tentang perawatan terbaik tidak diterapkan secara
sistematis atau secepatnya untuk praktek klinis. Rata-rata sekitar 17 tahun diperlukan
untuk pengetahuan baru yang dihasilkan oleh uji coba terkontrol secara acak untuk
dimasukkan
ke
dalam
praktek.
Temuan jurang Laporan ini dovetailed baik dengan bekerja di bawah jalan di tempat
lain. Pada tahun 1999, NQF diciptakan sebagai organisasi keanggotaan tidak-untukprofit. kemitraan publik-swasta ini meliputi nasional, negara, regional, dan kelompokkelompok lokal yang mewakili konsumen, pembeli publik dan swasta, pengusaha,
profesional perawatan kesehatan, organisasi penyedia, rencana kesehatan, badan
akreditasi, serikat buruh, industri pendukung, dan organisasi yang terlibat dalam
perawatan kesehatan penelitian atau peningkatan kualitas. Melalui upaya untuk
membangun konsensus di berbagai kelompok pemangku kepentingan, yang NQF
menciptakan pendekatan umum dan relatif non-kontroversial untuk mengukur kualitas
pelayanan kesehatan. Semakin, NQF diakui sebagai kekuatan penting untuk meninjau

dan mendukung langkah-langkah kinerja untuk akuntabilitas publik. Beberapa

organisasi besar, termasuk The Joint Commission, CMS, dan Komite Nasional untuk
Quality Assurance (NCQA), telah sesuai dengan standar NQF. Dengan demikian, NQF
telah
membawa
tingkat
stabilitas
kinerja
pengukuran.
Dorongan lainnya industri menuju adopsi pedoman berbasis bukti adalah Institute for
Healthcare Improvement (IHI). Didirikan pada tahun 1991, IHI memusatkan perhatian
pada peningkatan keselamatan perawatan di rumah sakit dengan peluncuran
Kampanye 100.000 Lives pada tanggal 14 Desember 2004. Dengan lebih dari 3.000
rumah sakit yang berpartisipasi, kampanye sukarela ini menjadi standar nasional de
facto. Terlepas dari partisipasi mereka dalam kampanye, rumah sakit menghadapi
insentif hukum yang signifikan untuk mengadopsi 6 direkomendasikan intervensi
berbasis bukti yang diajukan oleh IHI untuk mengurangi kematian rawat inap
dihindari. 100.000 Lives Campaign diikuti oleh IHI ini 5 Juta Lives Kampanye, dengan
fokus pada intervensi tambahan yang bertujuan untuk mengurangi bahaya pasien.
Sementara NQF dikembangkan langkah-langkah konsensus untuk membantu menilai
kualitas, IHI disediakan alat dan metode untuk membantu penyedia menerapkan
praktik berbasis bukti untuk meningkatkan perawatan. Pada saat yang sama, kedua
organisasi membantu untuk mempercepat perubahan peraturan pertama kali
diusulkan pada jurang Laporan IOM dan baru-baru tertanam dalam Undang-Undang
Perawatan Terjangkau. Persetujuan tindakan konsensus oleh NQF memastikan bahwa
CMS bisa menerapkan perubahan peraturan yang akan memungkinkan untuk
meningkatkan transparansi sehubungan dengan kualitas kinerja dan untuk transisi
struktur remunerasi untuk membayar kualitas daripada prosedur. Kita sekarang tahu
bahwa semua penyedia layanan kesehatan akan dimasukkan dalam CMS "membayar
untuk melaporkan" persyaratan dan, dengan peluncuran inisiatif pembelian
berdasarkan nilai-, NQF-didukung langkah-langkah yang akan digunakan oleh CMS
serta badan pengatur lainnya dan banyak pembayar komersial untuk menegakkan
akuntabilitas.
The IHI menyediakan laboratorium pembelajaran untuk kelompok kecil tapi energik
penyedia yang telah menunjukkan bahwa perawatan dapat secara dramatis
ditingkatkan melalui intervensi sistematis. Sebagian karena fokus IHI ini, pengadopsi
awal dalam komunitas penyedia mampu mengurangi bahaya dekat nol untuk pasien
yang menerima garis pusat atau ditempatkan pada ventilator. Dengan demikian, IHI
membantu menghilangkan kemampuan industri untuk menantang arah CMS dengan
membuat mengejar kesempurnaan tujuan yang realistis dan dapat dicapai.
Pada gilirannya, CMS cepat dimasukkan karya terbaru IHI ke dalam strategi reformasi
dan pembayarannya. Kritik semakin defensif dalam menantang temuan laporan IOM
dan
kebijakan
dibangun
di
atas
fondasi
laporan
'.
keengganan industri untuk mematuhi praktek berbasis bukti telah lebih jauh
membuka pintu untuk lingkungan peraturan yang bermaksud untuk menegakkan
kepatuhan, apakah atau tidak penyedia setuju. Setelah Komisi Bersama mulai
mengumpulkan langkah-langkah proses pada tahun 2002, CMS diikuti (pada tahun
2004) dan cepat terkait pembayaran untuk pelaporan. ACA menambahkan
pengawasan peraturan yang signifikan sehubungan dengan ditetapkan dalam
pedoman kepatuhan. Aturan pembelian berdasarkan nilai-dikeluarkan oleh CMS pada
6 Mei, 2011 meliputi 12 langkah proses yang konsisten dengan pedoman berbasis
bukti. Rumah sakit yang gagal untuk tampil di tingkat yang dapat diterima akan
mengalami
kehilangan
Medicare
penggantian.
Daftar langkah-langkah proses cenderung tumbuh. CMS Rawat Inap Calon Sistem
Pembayaran Aturan yang diusulkan (2012) mencakup total 35 langkah proses klinis

berbasis bukti, sementara yang lain 20 langkah proses yang termasuk dalam rawat
jalan saat Calon Sistem Pembayaran aturan. Langkah-langkah ini mungkin akan
ditambahkan di masa depan untuk aturan pembelian berdasarkan nilai-. Penggunaan
pedoman berbasis bukti sekarang, dan akan semakin menjadi, persyaratan untuk
pembayaran
dengan
baik
pembayar
publik
dan
swasta.
Crossing
jurang
Kualitas
Laporan
Bergerak di luar hasil pengukuran sederhana, Donabedian memberikan kerangka kerja
untuk menilai kualitas dengan berfokus pada langkah-langkah proses dan, pada
tingkat lebih rendah, langkah-langkah struktural, sehingga membantu untuk
menciptakan pemahaman umum bahwa kualitas terukur. Berbasis bukti obat-obatan
dan penggabungan ke dalam pedoman praktek klinis meletakkan dasar untuk
mengembangkan ukuran kinerja yang jelas dan standar yang lebih bermakna untuk
mengidentifikasi
penyedia
berkualitas
tinggi.
Pada akhirnya, itu adalah Laporan jurang IOM yang memberikan kerangka kerja baru
untuk menilai dan meningkatkan kualitas. Dengan publikasi, industri perawatan
kesehatan akhirnya memiliki definisi yang cukup luas dan komprehensif dari kualitas
yang pindah kami di luar Triad. Muncul pada Maret 2001, laporan itu strategi untuk
menciptakan kembali seluruh sistem pelayanan kesehatan. Setelah berani
menyatakan bahwa, sebagai diorganisasikan, sistem pemberian perawatan kesehatan
Amerika Serikat tidak bisa memberikan perawatan yang berkualitas tinggi, laporan
tersebut dibuat cetak biru untuk restrukturisasi. Laporan itu dipeluk cepat oleh
kebijakan kesehatan pemimpin-banyak aspek telah dimasukkan ke dalam kebijakan
publik dan secara perlahan sedang diadopsi oleh penyedia layanan kesehatan dalam
mengembangkan
strategi
peningkatan
kualitas
mereka.
Segera, Laporan jurang mulai mengubah percakapan antara pembuat-CMS kebijakan
kesehatan, pengusaha, koalisi bisnis, dan pembayar semakin komersial. Publikasi
laporan itu benar-benar acara transformatif; sembilan tahun kemudian, banyak dari
laporan itu tertanam di PPACA ditandatangani menjadi undang-undang oleh Presiden
Barack Obama pada 23 Maret 2010. Sebaliknya, staf rumah sakit dan penyedia
layanan kesehatan sering yang terakhir untuk membaca dan memahami Laporan
jurang dan telah lambat untuk mengadopsi rekomendasi untuk mengembangkan
strategi
peningkatan
kualitas.
Satu tidak bisa mulai untuk konsep dan menentukan kualitas kesehatan tanpa
memahami Laporan jurang. Laporan ini ditata 6 tujuan untuk peningkatan pelayanan
kesehatan
yang
kami
kutip
panjang
lebar:
Aman-menghindari cedera pasien dari perawatan yang dimaksudkan untuk
membantu
mereka.
Efektif-menyediakan layanan berdasarkan pengetahuan ilmiah untuk semua yang
bisa mendapatkan manfaat dan menahan diri dari memberikan pelayanan kepada
mereka yang tidak mungkin untuk mendapatkan keuntungan (menghindari sedikit
digunakan
dan
berlebihan).
Pasien-berpusat-memberikan perawatan yang menghormati dan responsif terhadap
preferensi pasien individu, kebutuhan, dan nilai-nilai dan memastikan bahwa nilai-nilai
pasien
memandu
semua
keputusan
klinis.
Tepat waktu-mengurangi menunggu dan penundaan terkadang berbahaya bagi
mereka
yang
menerima
dan
mereka
yang
memberikan
perawatan.

 Efisien-menghindari pemborosan, termasuk sisa peralatan, perlengkapan, ide, dan

energi.
Adil-memberikan perawatan yang tidak bervariasi dalam kualitas karena
karakteristik pribadi seperti jenis kelamin, etnis, lokasi geografis, dan status sosial
ekonomi.
Akibatnya, kualitas ditentukan oleh kemampuan untuk mencapai enam tujuan dari
Laporan jurang. Laporan ini juga menyediakan kerangka kerja untuk mencapai tujuan
laporan ini dengan berfokus pada empat tingkat tertentu dari perbaikan dalam bidang
berikut:
A)

Pengalaman

pasien

dan

masyarakat.

B) Meningkatkan dan merancang ulang Microsystems perawatan-unit kecil di mana

nilai untuk pasien atau konsumen sebenarnya diciptakan. Ini panggilan untuk
perubahan mendasar dari model lama perawatan dengan artikulasi 10 aturan
sederhana:
1.
2.
3.

Perawatan

berdasarkan

Kustomisasi

pada

berdasarkan

Pasien

hubungan
kebutuhan

sebagai

4.
5.

pengetahuan
bersama
pengambilan

6.

Keselamatan

dan
arus
keputusan
sebagai

penyembuhan
dan

terus

menerus

nilai-nilai

pasien

sumber

kontrol

informasi
yang
berbasis
properti

bebas
bukti
sistem

7.

Kebutuhan

transparansi

8.

Antisipasi

kebutuhan

9.
10.

penurunan
Kerjasama

berkelanjutan

dalam
antara

limbah
dokter

C) Redesain organisasi kesehatan, dengan fokus pada: (1) "yang kuat dan gigih sistem
untuk menemukan praktik terbaik dan memastikan bahwa model klinis paling terkenal
menjadi standar organisasi"; (2) teknologi informasi; (3) investasi dan pengembangan
tenaga kerja kesehatan; (4) perawatan berbasis tim; (5) peningkatan koordinasi
perawatan; dan (6) sistem pengukuran yang akurat menangkap kinerja sekitar enam
IOM
bertujuan.
D) Perubahan terhadap lingkungan perawatan kesehatan eksternal, termasuk namun
tidak terbatas pada perubahan peraturan, akreditasi, litigasi, dan kebijakan.
IOM bertujuan terkandung dalam Laporan jurang tidak cocok dengan kerangka
struktur-proses-hasil Donabedian ini. Tentu saja, perawatan yang efektif dan tepat
waktu sejalan dengan proses, sedangkan perawatan yang aman dan berpusat pada
pasien dapat dianggap hasil. Efisiensi tidak erat terikat pada Donabedian Kualitas
Triad dan ekuitas tidak memainkan peran penting. Perbedaan utama, eksplisit dalam

jurang Report, adalah pengakuan bahwa "tingkat yang lebih tinggi kualitas tidak dapat
dicapai dengan lebih menekankan sistem saat perawatan. Sistem perawatan saat ini
tidak dapat melakukan pekerjaan. Berusaha lebih keras tidak akan bekerja. Mengubah
sistem kehendak perawatan. Selain itu, mengubah sistem perawatan membutuhkan
metode dan pendekatan baru. Jurang Laporan tidak memanggil struktur tweaker;
melainkan menyerukan penciptaan kembali dari perawatan jalan disampaikan,
sehingga memberikan paradigma baru untuk kualitas pemahaman dan keselamatan.
Laporan jurang dan Untuk Err Is Human berada serangan langsung pada sistem
pelayanan kesehatan yang secara mendasar mengubah cara penyedia kesehatan
yang inovatif mendekati peningkatan kualitas. Sebagai buntut dari publikasi ini,
peningkatan kualitas diikuti dua jalur yang saling melengkapi tetapi berbeda. Seperti
telah dicatat, proses pengukuran dan adopsi praktik berbasis bukti matang dengan
cepat karena, sebagian, untuk tekanan peraturan. Namun pengukuran sederhana
tidak cukup untuk mencapai IOM bertujuan. Peningkatan dalam langkah-langkah
proses tidak mengubah penyedia layanan kesehatan dalam organisasi keandalan
tinggi.
Perubahan yang paling signifikan dalam perawatan kesehatan dalam beberapa tahun
terakhir hanya sebagian karena adopsi lebih agresif kedokteran berbasis bukti dan
transparansi terkait dengan pelaporan publik kinerja penyedia. penyedia layanan
kesehatan kehandalan tinggi membedakan diri dengan mengakui bahwa transformasi
budaya diperlukan untuk mengubah "sistem perawatan kami saat ini [yang] tidak
dapat
melakukan
pekerjaan.
Kebutuhan untuk transformasi budaya yang mendalam tersirat dalam kedua laporan
IOM. Dalam pidatonya di Tahunan ke-12 IHI Forum Nasional Kualitas Improvement
pemerintah di Healthcare, Berwick ditangkap tantangan ini dengan menyerukan
"perubahan perubahan-dalam di apa yang kita lakukan dan perubahan apa yang kita
pikirkan.

Kesimpulan

Washington,

DC:

National

Academy

Press,

2000.

Chapter 2
Conceptualization and Definitions of Quality
By Stephen R. Grossbart, PhD and Jaya Agrawal, MA, MHSA
Executive Summary
For far too long, the health care industry approached quality with an inconsistent
definition and was hampered by a lack of consensus around assessment methodologies. In two path breaking reports issued between 1999 and 2001, the Institute of
Medicine (IOM) presented a new conceptualization that began to reframe the
industrys understanding of both quality and safety in health care.
The science of health care improvement had advanced dramatically through the
work of pioneers such as Avedis Donabedian and health care providers who
championed systematic use of evidence-based medicine. This work helped lay the
groundwork for an emerging body of consensus measures based on evidence that
provided important tools for assessing the care delivered by health care providers.
However, it was not until after the publication of the IOM reports that a paradigm shift
began to emerge, one that provided new frameworks for assessing quality and safety
and for initiating the overdue transformation of a care delivery system that still fails to
provide safe and effective care.
Learning Objectives
1. Understand quality as defined in Crossing the Quality Chasm.
2.

Understand the interrelationship between quality and patient safety and how this
relationship has evolved since the publication of To Err Is Human.

3.

Describe the Donabedian Quality Triad and its relationship to the practice of
evidence-based medicine, quality improvement, and cultural transformation in health
care settings.
Key Words: Donadbedian Quality Triad, National Quality Forum, Institute for Medicine
Reports, Institute for Health Care Improvement, Affordable Care Act, Value-Based
Purchasing, Evidence-Based Medicine

Introduction
In September 1999, the Institute of Medicine (IOM) released To Err Is Human: Building
a Safer Health System.1 Attributing 44,000-98,000 needless deaths in U.S. hospitals
to medical errors, this groundbreaking report challenged health care providers by
calling for a 50 percent reduction in errors by 2004. Although the report was preceded
by a series of studies that raised concerns about the safety of patients in our health
care system, it alone captured the broad attention of the American people and the

health care industry.2,3 Within two weeks of publication, congressional hearings were
initiated and the President called for studies to deter- mine how the reports
recommendations could be implemented.
The report was not greeted warmly by the health care provider community; one
editorial response described the work as hot and shrill. It shouts about death and
disability in U.S. hospitals.4,5
Less emotionally, in the pages of the New England
Journal of Medicine, Troyen A. Brennan disputed the meaning of the word error,
arguing that the actual number of patients needlessly harmed or maimed by health
care providers was much lower.6
In a study of physician at- titudes, Robert J.
Blendon et al. reported survey results indicating that, although
35 percent of physicians had personally experienced a medical error during their own
care or care of a family member, only 5 percent of physiciansidentified medical
errors as one of the most serious problems in our hospitals. The major- ity of
physicians believed that the IOM report grossly overestimated deaths due to errors
and thought 5,000 per year to be a more reasonable estimate. The physi- cians
perceived that other entities should be held accountable for the few errors that
occurred and that more effective error reduction solutions should be aimed at
requiring hospitals to develop systems for preventing medical errors, e.g., information technology (55 percent) and increasing the number of nurses in hospitals (51
percent).7
The IOM publication led to an intense period of national performance measure- ment
development (e.g., The Joint Commission, the Center for Medicare & Med- icaid
Services) and their subsequent endorsement as national consensus measures by the
National Quality Forum (NQF). Patient safety training programs were de- veloped by
the American Hospital Association (AHA), the National Patient Safety Foundation
(NPSF), and the Institute for Healthcare Improvement (IHI). As early adopter hospitals
worked to understand and address the problems outlined in To Err Is Human, a second
IOM report, Crossing the Quality Chasm, laid out a blue- print for action.8
Although the IOM reports led to profound policy recommendations during the late 20th
and early 21st centuries, the health care provider community demonstrated only
limited interest in tackling the transformation needed to provide safe and af- fordable
care.9
Five years after the publication of To Err Is Human, Drew Altman et al.
surveyed a sample of Americans and found that, Unfortunately, despite 5 years of
focused attention, people do not seem to feel safer. More than half (55 percent) of the
respondents in our survey said that they are currently dissatisfied with the quality of
health care in this country. Two of the most visible champions of the patient safety
movement, Lucien L. Leape, MD and Donald M. Berwick, MD, were prompted by such
reports to reflect on the positive but largely unfulfilled goals of To Err Is Human.
With over a decade behind us since To Err Is Human, and with the Department of
Health and Human Services steadily implementing the Patient Protection and
Affordable Care Act (ACA), the inability of the health care industry to transform itself
has become even more evident. Although our awareness of error is far greatertoday,
no well-read health care provider challenges the IOMs findingserrors have not
declined significantly.
Christopher P. Landrigan et al. systematically analyzed records from a sample of
hospitals to see whether the frequency and severity of medical errors had decreased in
the post To Err Is Human decade. They found a nonsignificant one percent reduction,
with no significant change over time in the rate of harms identified by internal

reviewers. The authors theorized that this failure to improve was due to the
penetration of evidence-based safety practices being quite modest only 1.5 percent
of hospitals in the United States have implemented a comprehen- sive system of
electronic medical records, and only 9.1 percent have even basic electronic recordkeeping in place; only 17 percent have computerized provider order entry.
In November 2010, the Office of the Inspector General (OIG) issued Adverse Events
in Hospitals: National Incidence among Medicare Beneficiaries, a scathing indictment
of the industry that reported 13.5 percent of hospitalized Medicare beneficiaries
experienced adverse events during their hospital stays. An astounding 15,000 deaths
a month were attributed to these events. At least 44 percent of the reviewed events
were preventable and such failures are estimated to result in $4.4 billion in waste
annually.
Despite good intentions, there is overwhelming evidence that U.S. health care quality
is substandard, patient safety is lacking, the definition of quality remains ambiguous,
and the cultural barriers to developing high-reliability systems often seem
insurmountable. Even at the most elementary level, health care providers appear to
be unwilling to reduce health care-associated infections by simply washing their hands,
removing their ties, dressing naked below the elbow, and getting rid of their lab coats.
Most surgical teams refuse to use simple yet effective checklists or to adhere to
evidence-based standards for eliminating preventable perioperative complications.
A clear indication that the industry has not consistently embraced the need for
cultural change is evident in recently released data on preventable harm in our
hospitals. CMS reported that, among Medicare fee-for-service patients, nearly 1 in
every 10,000 who underwent surgery in the United States had an object accidentally
left in his or her body after surgery (foreign object retained after surgery). Yet, highreliability hospitals that use checklists and have a standardized process to account for
sponges and other objects can prevent virtually 100 percent of these events.
Apparently, such cultural resistance in the face of common sense and a significant
body of evidence keeps health care providers from achieving breakthrough
performance levels.
As we reflect upon the patient safety movement and the substantial quality
improvement work that has occurred, one thing is striking. Hospitals and providers
have not culturally accepted the existence of a quality chasm, and thus we routinely
fail to provide safe evidence-based care that is centered on healing the patient.
One important concept for quality and safety leaders can be found in Thomas S.
Kuhns The Structure of Scientific Revolutions. Though not a common reference in the
bibliographies of most health services research, Kuhns concept of a paradigm shift
has seeped into the popular culture since it was first published in 1962. Kuhn
emphasizes that, rather than being incorporated in a continuous and linear process,
scientific knowledge is marked by episodic scientific revolutions that disrupt the
understanding of the scientific community. Typically met by resistance and
skepticism, such revolutions ultimately have the capacity to shift the scientific
communitys paradigm of understanding.
To Err Is Human may be to health care delivery what Nicolaus Copernicuss
Commentariolus was to astronomy. Copernicuss workquestioned, challenged, and
dismissed when it appearedultimately led to Galileo Galileis work and the col- lapse
of the existing Ptolemaic system. The lukewarm reception of the health care industry
to quality and patient safety improvement is strikingly similar. Through our inaction,

the health care industry demonstrates a lack of understanding and acceptance of the
findings contained in To Err Is Human. Yet its influence is episodic, and we appear to
be witnessing a paradigm shift despite a majority of Ptolemaics in our industry who
are unwilling to acknowledge that anything is wrong with the existing health care
delivery system.
The culture of patient safety first articulated in To Err Is Human is beginning to
emerge, and, within this new paradigm, we are better able to conceptualize and define
quality.
Definitions of Quality Improvement
Donabedian Triad: The old paradigm
Writing in the 1960s, Avedis Donabedian pioneered a framework for understand- ing
and evaluating quality improvement work in heath care that continues to resonate
with many clinicians today. His body of work helped lay the foundation for recognizing
that health care quality is measurable and that quality assessment depends on looking
at three key components known as the Donabedian Quality Triad.
The Triad rests on the assumption that health care quality is the product of two
factors, science and technology, and the practical application of these in the health
care industry. The Triad explores quality as a balance of the three dimensions: 1)
structure (the tools and resources available to providers and their physical and
organizational settings), 2) process (the normative behaviors of providers and the
interactions between them and their patients), and 3) outcome (changes in a
patients current and future health status). As originally presented by Donabedian,
the Triad appeared in a linear relationship as follows: Structure Process Outcome.
Because Donabedian theorized that all the elements are linked, a more appropriate
schematic follows:

Insight into just one component of the Triad is insufficient to measure and evaluate
quality. As summary views of quality, outcome measures were the most prevalent
indicators of success. However, recent research has shown that process metrics
provide increased detail and are more sensitive to incremental changes in
performance. Beginning in the late 1980s, an emphasis on assessing all elements in
the Triad has helped create the conditions for a focus on process redesign. Outcomes
alone are recognized as lying too far down the stream of production of care to be
efficient detectors of quality problems. In the 1980s and 1990s, the industry
attempted to move toward measuring structure and processes in addition to
outcomes, thus avoiding what Berwick described as the tyranny of outcomes.

Donabedian emphasizes the critical role of health care structure, a prerequisite for
process and outcome. Structure includes physical infrastructure (e.g., facilities,
equipment, supplies) and the structure of organizational capability (e.g., provider
qualifications). Increasingly, it is believed that structure should include organizational
operational capability since leadership, human capital, information man- agement
systems and group dynamicsare essential structural elements of quality
improvement in a health care organization and serve as primary catalysts for process
change.
Process includes all activities that take place between direct and indirect
organizational health care providers and patients. These are categorized into technical
and interpersonal processes. Technical processes deal with clinical activities focused
primarily on individual health and reduction of associated clinical risk. In contrast,
interpersonal processes focus on the social and psychological interactions between
individual health providers and the patient. Donabedian emphasized the technical skill
of providers, and, therefore, process is the primary focus of quality improvement
initiatives addressing intra- and inter-profession activities and closely examining the
culture of collaboration and cooperation between them.
Describing the outcome leg of the Triad, Donabedian wrote that, Outcome means a
change in a clients current and future health status that can be attributed to
antecedent health care. The Triad elements lead to the identification of four broad
clusters of outcomes that can be identified, measured, and categorized as: 1)
behavioral 2) experiential 3) clinical, and 4) financial. This area contains the effect
(outcomes) of processes and available structure elementsfor example, the impact of
the change initiative on mortality, hospital readmissions, or patient experience.
While the Triad provided a basic framework for understanding quality improvement, it
overlooks certain areas, such as cost and efficiency. In addition, Donabedians work
fails to incorporate cultureparticularly the culture of patient safety called for by the
IOMand places undue emphasis on technical skill without considering systems of
care and the culture of high-reliability teams.
Evidence-Based Care and the Role of Guidelines
When Donabedian described process in the 1960s, his focus was on the
appropriateness, completeness, and redundancy of information obtained through
clinical history, physical examination and diagnostic tests; justification of diagnosis
and therapy; technical competence in the performance of diagnostic and therapeutic
procedures, including surgery; evidence of preventive management in health and
illness; coordination and continuity of care; [and] the acceptability of care to the
recipient. Since that time, the terminology has shifted to adherence to evidencebased care and clinical practice guidelines.
The number of clinical guidelines grew rapidly in the 1990s. Research dating back to
the early 1970s, much of it led by John E. Wennberg, MD at Dartmouth University,
demonstrated unexplained variation in health care. The industrys failure to
standardize its processes was seen as resulting in both under and overutilization.
Although guidelines, in theory, should have helped clinicians to standardize care and
reduce such variation, it became increasingly clear that the accelerated pace of
development led to an abundance of guidelines created by different organizations with
different methods and different objectives. Moreover, guidelines did not consistently
adhere to the evidence, or they became outdated long before they were widely
adopted.
In the 1990s, the Veterans Administration (VA) defined clinical practice guidelines as

recommendations for the performance or exclusion of specific procedures or services

derived through a rigorous methodological approach that includes the following:
Determination of appropriate criteria, such as effectiveness, efficacy, population
benefit, or patient satisfaction; and

Literature review to determine the strength of evidence (based in part on study

design) in relation to these criteria.
Although the VAs Clinical Practice Guideline Primer stressed that guidelines must be
evidence-based, providers in the 1990s were slow to adopt the evidence. One of the
most striking examples of this was prescribing aspirin for heart attack patients. In
1988, clear evidence emerged from clinical trials that heart attack victims without
contraindications benefited from timely administration of aspirin. Three years following
the release of this evidence, researchers reported that aspirin use following acute
myocardial infarction (AMI) had increased from 39 to 72 percent for patients in 106
North American hospitals.
In 2002, The Joint Commission began collecting data on aspirin use upon arrival at the
hospital for AMI patients. CMS began reporting this information publicly in 2004,
ultimately linking the data to payment. With CMSs first release of data, the national
average rate of administering aspirin within 24 hours of admission for AMI patients was
a respectable 94 percent; however, variation remained high. Nearly 5 percent of the
2,817 hospitals treating more than ten AMI patients in the first two quarters of 2004
administered aspirin to less than 80 percent of eligible patients. Fewer that 90
percent of eligible AMI patients received aspirin within 24 hours at over 20 percent of
the nations hospitals, while nearly half of these hospitals administered aspirin within
24 hours to less than 95 percent of their eligible AMI patients.
After years of public reporting, these numbers have improved. In the 12-month period
ending September 2010, all but 11 percent of the 2,665 hospitals treating more than
ten patients administered aspirin to over 95 percent of their AMI patients, while only 4
percent of the nations hospitals administered aspirin to less than 90 percent of their
eligible patients; less than 1 percent of hospitals administered aspirin to less than 80
percent of their patients.
Historically, providers have been slow to accept evidence, providing face validity to the
research of Everett M. Rodgers, who argued that the adoption of innovation follows a
normal distribution. In his work, Diffusion of Innovation, Rodgers demonstrated that it
took 15 years for Iowa farmers to adopt the use of superior hybrid seed corn in the
1920s and 1930s. The timeline for a nearly full implementation of the use aspirin upon
arrival for AMI patients (1988 to 2010) is only slightly behind the pace of the Iowa
farmers.
The industrys slow rate of adopting evidence-based guidelines and the growing
demand for valid process measures to identify compliance with the evidence has
significantly transformed health care. The IOMs Crossing the Quality Chasm Report
specifically pointed out that in the current health care system, scientific knowledge
about best care is not applied systematically or expeditiously to clinical practice. An
average of about 17 years is required for new knowledge generated by randomized
control trials to be incorporated into practice.
The Chasm Reports findings dovetailed well with work under way elsewhere. In
1999, the NQF was created as a not-for-profit membership organization. This publicprivate partnership includes national, state, regional, and local groups representing

consumers, public and private purchasers, employers, health care professionals,

provider organizations, health plans, accrediting bodies, labor unions, supporting
industries, and organizations involved in health care research or quality improvement.
Through its efforts to build consensus across various stakeholder groups, the NQF
created a common and relatively non-controversial approach to measuring health care
quality. Increasingly, the NQF is recognized as a critical force for reviewing and
endorsing performance measures for public accountability.
Several major
organizations, including The Joint Commission, CMS, and the National Committee for
Quality Assurance (NCQA), have aligned with NQF standards. Thus, the NQF has
brought a level of stability to performance measure- ment.
Another force driving the industry toward adoption of evidence-based guidelines is the
Institute for Healthcare Improvement (IHI). Founded in 1991, the IHI focused attention
on improving the safety of hospital care with the launch of its 100,000 Lives
Campaign on December 14, 2004. With over 3,000 hospitals participating, this
voluntary campaign became a de facto national standard. Regardless of their
participation in the campaign, hospitals faced significant legal incentives to adopt the
6 recommended evidence-based interventions proposed by the IHI to reduce avoidable
inpatient deaths. The 100,000 Lives Campaign was followed by the IHIs 5 Million
Lives Campaign, with a focus on additional interventions aimed at reducing patient
harm.
While the NQF developed consensus measures to help assess quality, the IHI supplied
tools and methods to help providers implement evidence-based practices to improve
care. At the same time, both organizations helped to accelerate the regulatory
changes first proposed in the IOMs Chasm Report and recently embedded in the
Affordable Care Act. The approval of consensus measures by the NQF ensured that
CMS could implement regulatory changes that would enable it to increase
transparency with respect to quality performance and to transition its remuneration
structure to pay for quality rather than procedures. We now know that all health care
providers will be included in CMSs pay for reporting requirements and, with the
launch of value-based purchasing initiatives, NQF-endorsed measures will be used by
CMS as well as other regulatory agencies and many commercial payers to enforce
accountability.
The IHI provides a learning laboratory for a small but energetic cohort of providers who
have demonstrated that care can be dramatically improved through systematic
interventions. In part because of the IHIs focus, early adopters in the provider
community were able to reduce harm near to zero for patients receiving central lines
or being placed on ventilators. Thus, the IHI helped eliminate the industrys ability to
challenge the direction of CMS by making the pursuit of perfection a realistic and
attainable goal.
In turn, CMS rapidly incorporated IHIs recent work into its reform and payment
strategies. Critics are increasingly on the defensive in challenging the findings of the
IOM reports and policies built upon the reports foundations.
The industrys unwillingness to adhere to evidence-based practice has further opened
the door for a regulatory environment that intends to enforce adherence, whether or
not providers agree. Once The Joint Commission began to collect process measures in
2002, CMS followed (in 2004) and quickly linked payment to reporting. The ACA adds
significant regulatory oversight with respect to guideline adherence. The value-based
purchasing rule issued by CMS on May 6, 2011, includes 12 process measures
consistent with evidence-based guidelines. Hospitals that fail to perform at acceptable
levels will experience a loss of Medicare reimbursement.

The list of process measures is likely to grow. The proposed CMS Inpatient Prospective
Payment System rule (2012) includes a total of 35 evidence-based clinical process
measures, while another 20 process measures are included in the current Outpatient
Prospective Payment System rule. These measures will likely be added in the future to
value-based purchasing rules. Use of evidence-based guidelines are now, and will
increasingly become, a requirement for payment by both public and private payers.
Crossing the Quality Chasm Report
Moving beyond simple outcome measurement, Donabedian provided a framework for
assessing quality by focusing on process measures and, to a lesser extent, structural
measures, thus helping to create a common understanding that quality is measurable.
Evidence-based medicine and its incorporation into clinical practice guidelines laid the
groundwork for developing clearly defined performance measures and a more
meaningful standard for identifying high quality providers.
Ultimately, it was the IOMs Chasm Report that provided a new framework for
assessing and improving quality. With its publication, the health care industry finally
had a sufficiently broad and comprehensive definition of quality that moved us beyond
the Triad. Appearing in March 2001, the report was a strategy for reinventing the
entire health care delivery system. After boldly stating that, as currently organized,
the United States health care delivery system could not provide high-quality care, the
report created a blueprint for its restructuring. The report was embraced rapidly by
health policy leadersmany aspects have been incorporated into public policyand it
is slowly being adopted by health care providers as they develop their quality
improvement strategies.
Immediately, the Chasm Report began to change the conversation among health
policy makersCMS, employers, business coalitions, and increasingly commercial
payers. Publication of the report was truly a transformative event; nine years later,
much of the report was embedded in the PPACA signed into law by President Barack
Obama on March 23, 2010. In contrast, hospital staff and health care providers were
often the last to read and comprehend the Chasm Report and have been slow to adopt
its recommendations for developing quality improvement strategies.
One cannot begin to conceptualize and define health care quality without
understanding the Chasm Report. The report laid out 6 aims for improvement of
health care that we quote at length:
Safeavoiding injuries to patients from the care that is intended to help them.

Effectiveproviding services based on scientific knowledge to all who could benefit

and refraining from providing services to those not likely to benefit (avoiding underuse
and overuse).

Patient-centeredproviding care that is respectful of and responsive to individual

patient preferences, needs, and values and ensuring that patient values guide all
clinical decisions.

Timelyreducing waits and sometimes harmful delays for both those who receive and
those who give care.
Efficientavoiding waste, including waste of equipment, supplies, ideas, and energy.

Equitableproviding care that does not vary in quality because of personal

characteristics such as gender, ethnicity, geographic location, and socioeconomic
status.
In effect, quality is determined by the ability to accomplish the six aims of the Chasm
Report.
The report also provided a framework for achieving the reports aims by
focusing on four specific levels of improvement in the following areas:
A) The experience of patients and communities.
B) Improving and redesigning microsystems of carethe small units where value for a
patient or consumer is actually created. This calls for a fundamental shift from old
models of care with the articulation of 10 simple rules:
1. Care based on continuous healing relationships
2. Customization based on patient needs and values
3. The patient as the source of control
4. Shared knowledge and free flow of information
5. Evidence-based decision making
6. Safety as a system property
7. The need for transparency
8. Anticipation of needs
9. Continuous decrease in waste
10. Cooperation among clinicians

C) Redesign of health organizations, with a focus on: (1) robust and persistent systems
for finding best practices and assuring that the best-known clinical model become
organizational standards; (2) information technology; (3) investment in and
development of the health care workforce; (4) team-based care; (5) improved care
coordination; and (6) measurement systems that accurately capture performance
around all six IOM aims.
D) Changes to the external health care environment, including but not limited to
regulatory, accreditation, litigation, and policy changes.
The IOM aims contained in the Chasm Report do not neatly fit into Donabedians
structure-process-outcome framework. Certainly, effective and timely care is aligned
with process, while safe and patient-centered care can be considered outcomes.
Efficiency was not tightly tied to the Donabedian Quality Triad and equity did not play a
prominent role. The major divergence, explicit in Chasm Report, is a recognition that a
higher level of quality cannot be achieved by further stressing current system of care.
The current care system cannot do the job. Trying harder will not work. Changing
systems of care will. Moreover, changing systems of care requires new methods and
approaches. The Chasm Report did not call for tweaking structure; rather, it called for
a reinvention of the way care is delivered, thus providing a new paradigm for

understanding quality and safety.

The Chasm Report and To Err Is Human were direct assaults on the health care
delivery system that fundamentally changed the way innovative health providers
approached quality improvement. In the aftermath of these publications, quality
improvement followed two complementary but different paths. As already noted,
process measurement and adoption of evidence-based practices matured rapidly due,
in part, to regulatory pressure. Yet simple measurement was not sufficient to achieve
the IOM aims. Improvement in process measures did not transform health care
providers into high-reliability organizations.
The most significant change in health care in recent years is only partly due to more
aggressive adoption of evidence-based medicine and the transparency associated with
public reporting of provider performance. High-reliability health care providers are
differentiating themselves by recognizing that cultural transformation is required to
change our current care system [that] cannot do the job.
The need for profound cultural transformation was implicit in both IOM reports. In his
keynote address at the 12th Annual IHI National Forum on Quality Improve- ment in
Healthcare, Berwick captured this challenge by calling for deep change change in
what we do and change in what we think. Since Berwick spoke in 2000, a significant
driver of this change has been story telling. Story telling gained popularity through the
IHIs 5 Million Lives Campaign, which included a plank for Getting the Board on
Board. The campaign called for hospital boards of trustees to get data and hear
stories. Boards, the IHI argued, should select and review progress toward safer care
as the first agenda item at every board meeting, grounded in transparency, and
putting a human face on harm data. Telling stories is important because stories help
hospitals and providers to construct a safety knowledge.
Through the social
interaction of story telling, caregivers can make sense of safety events. When
appropriately used, stories become a form of organizational learning that can move
the culture of an institution to a level of higher reliability.
While Donabedian moved the industry away from measuring rare outcomes (e.g.,
mortality) and emphasized process, the changes emerging in the post-Chasm Report
decade are harking back to outcomes. Rather than as a systematic way to measure
quality, the focus is increasingly on how organizations culturally respond to harm
events. In this new model, harm rates per 1,000 patients are a less important measure
than how an organization responds to failures and redesigns care, one patient at a
time.
Conclusion
The conceptualization and definition of quality is undergoing a dramatic change. Since
Donabedian first provided a framework for assessing quality, our conceptualization
and definition of quality has matured. The Chasm Report, coming on the heels of To
Err Is Human, provides a conceptualization that has already been embraced by many
within the industry, in particular policy makers. In order for health care providers to
influence the direction of health care quality, they too must comprehend and
embrace the Chasm Reports conceptualization of quality and continue to adopt tools
and approaches to implement change as outlined in the report and as embodied in the
implementation of health care reform.
Study and Discussion Questions
1. What are the key components of the definition of quality contained in Crossing the

Quality Chasm?
2. How did the publication of To Err Is Human change the industrys understanding of
patient safety and harm?
3.

Describe Donabedian Triad and its relationship to the practice of evidence-based

medicine, quality improvement, and cultural transformation in health care settings.
Suggested Reading and Web Sites

Berwick DM. Escape Fire: Designs for the Future of Health Care. San Francisco: JosseyBass, 2004.
Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches of its Assessment. Volume 1:
Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Ann Arbor, MI. Health Administration Press, 1981.
Gwande A. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. New York: Metropolitan
Books, 2010.
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st
Century. Washington, DC: National Academy Press, 2001.
Kohn LT, Corrigan JM, and Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer Health
System. Washington, DC: National Academy Press, 2000.
Millenson ML. Demanding Medical Excellence: Doctors and Accountability in the
Information Age. Chicago: University of Chicago Press, 1997, 1999.
Institute for Healthcare Improvement. (http://www.ihi.org)
Agency for Healthcare Research and Quality (http://www.ahrq.gov)
Commission (http://www.jointcommission.org)
The National Quality Forum (http://www.qualityforum.org/Home.aspx)

The

Joint