™\ BPJS Kesehatan - 5 @ 6 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 1888/XIIl.1/0916 Serang, 15 September 2016 Lampiran —_ : Satu berkas Hal : Pelaksanaan Re-Kredensialing FKTP 2016 Kepada Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Se-Wilayah KCU Serang 2. Pimpinan/Penanggung jawab FKTP Se-Wilayah KCU Serang di Tempat ‘Sehubungan akan berakhimya Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional, maka kami sampaikan hal-hal sebagai berikut 4. Dalam PKS Pasal 6 tentang Jangka Waktu Perjanjian ayat 2 disebutkan bahwa “Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhimya jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian in’. Oleh karena itu, FKTP harap mengisi formulir kesediaan melakukan perpanjangan kerjasama dengan BPJS Kesehatan (terlampir - Lampiran 1) 2. Bagi FKTP yang tidak bersedia melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan harap mengisi Surat Pernyataan Pengunduran diri diatas materai (terlampir - Lampiran 2). 3, Untuk tertib administrasi, maka FKTP harap menyerahkan kembali berkas administrasi sebagai berikut [_ Dokter an ratama No. Persyaratan Administrasi Puskesmias’|/ | Praktek |" fai) Perorangan | TNYPOLRI 1, | Surat lzin Operasional (yang masih : z berlaku) - ‘Surat Izin Praktek Dokter Umum (SIP 2. | semua dokter umum yang praktek di v v v |= | FTP yang masih berlaku) / | Surat Izin Praktek Dokter Gigi (SIP 3. | semua dokter gigi yang praktek di v = v FKTP yang masih berlaku) i ‘Surat Ijin Apoteker (yang masih y fo * | bertaku) PIS KESEHATAN CABANG SERANG 4 Sateh Baimin Ko, Cimuneang Kee Serang KetaSerang Banton 42111, ep. 0254)-7911745 Fax: 7911796 mall: ke-serangl@bps-kesehatangod wombps-kesehatangoiéPersyaratan Administrasi Puskesmas Dokter Praktek Perorangan Foto Copy NPWP NPWP Dokter Klinik Pratama dan TNI/POLRI NPWP Badan _| 2 Surat Izin Praktek/ Surat Izin Kerja Tenaga Medis Lain (Perawat, Bidan, | Asisten Apoteker, Analis Laboratorium, all PKS Jejaring Apotek (Jika FKTP tidak memiliki Apotek, dilengkapi dengan SIP Apoteker dan SI Apotek jejaring) PKS Jejaring Laboratorium (Jika FKTP tidak memiliki Laboratorium) PKS Jejaring Bidan (Jika FKTP mempunyai jejaring bidan, dilengkapi dengan SIPB jejaring) ‘Surat Tanda Registrasi Dokter (yang masih berlaku) ‘SK Bupati tentang nama dan nomor rekening Bendahara Kapitas Formulir Self Assessment Recredensialing (ferlampir- Lampiran 3) 13. ‘Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional, meliputi : - Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku - Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis (terlampir— Lampiran 4) 14. 15. Surat Pernyataan memenuhi standar mutu Pelayanan Peserta JKN sebagai komitmen FKTP terhadap pelayanan Peserta (terlampir - Lampiran 5) ‘Surat Pernyataan Nomor Rekening FKTP, Nomor Rekening Koordinator Bidan jejaring (Jika memiliki Bidan jejaring) dan NPWP (terlampir— Lampiran 6) _ 16. Formulir Self Assesment sesuai KMK No.514 Tahun 2015 (terlampir - Lampiran 7)|_| Jadwal Praktek dokter umum dan | 17. dokter gigi (memuat nama dokter, hari v v |__| dan jam praktek) Sertifikat keikutsertaan sebagai peserta JKN-KIS Badan Usaha 18. 4. Berkas diatas diharapkan sudah diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan Cabang Utama Serang atau Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota se-wilayah KCU Serang paling lambat tanggal 30 September 2016. 5. Pada bulan Oktober ~ November 2016, BPJS Kesehatan akan melakukan Re-Kredensialing ke setiap FKTP dalam rangka perpanjangan kerja sama dan untuk mendapatkan FKTP yang berkoritmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien. Re-kredensialing dilakukan terhadap aspek - Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan - Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjanjian - Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian kerja sama dan Program — program BPJS Kesehatan 6. Hasil Re-Kredensialing akan diberitahukan oleh BPUS Kesehatan kepada FKTP. Dan bagi FKTP yang lolos Re-Kredensialing, Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan dan FKTP akan diperpanjang pada bulan Desember 2016 untuk kerja sama tahun 2017. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan/Kota Wilayah KC Serang 2. Kepala KLOK Wilayah KC Serang ‘swésw/PK00