Capitolul 66 INFECTIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE Conf. Dr. AUGUSTIN CUPSA Pirusul imunodeficientei_umane. produce 0 infecfie cronici, practic ireversibila, cu distrugerea progresiva a mecanismelor de aparare a gazdei si instalarea dupi un interval de timp variabil, de obicei de ordinul anilor, a sindromului de imunodeficieni dobanditi (SIDA), carac- terizat de aparifia infectiilor si/sau a neoplaziilor oportu- niste, si afectarea in grade diferite a sistemului nervos, dar sinaltor aparate si sisteme. Istoric, In 5 iunie 1981, Agenfia federali de epidemio- logie din Atlanta (SUA), Center for Diseases Control (CDC) prezintd in Morbidity and Mortality Weekty Report (MMWR) nei cazuri de pneumonie sever cu Pneumocystis carinii 1a tineri homosexuali, pe fondul unor anomalii severe ale inmmnititii, La sfarginal anului 1981, CDC ajunge la concluzia ‘c& este vorba de un agent infectios transmis pe cale sexualA. Boala nu avea inci un nume. Se propun: GRID (Gay-Related Immune Deficiency) si “Sindromul homosexuahilui com- promis”. In 1982, intra oficial in circulatie termenul de AIDS (“Acquired Immunodeficiency Syndrome”), in litera- tura franceza SIDA, termen adoptat si in Romania, In martie 1983, tot CDC defineste clinic sindromul de immo- deficienji dobandité in intentia de a standardiza suprave- gherea epidemiologic’. Intrind in regimul bolilor raporta- bile, in octombrie 1983, 15 f&ri membre OMS confirmi existenga pe teritoriul lor a cazurilor de SIDA. Se confirma, de asemenea, ci persoanele seropozitive sunt contagioase. in mai 1983, Luc Montagnier, F. Barre-Sinoussi si J.C. Chermann de la Institutul Pasteur din Franfa comunicé ‘izolarea ui nou retrovirus de la un bolnav cu limfadenopatie tipicd asociat cu SIDA. Virusul este denumit provizoriu LAV. in aprilie 1984, se comunica oficial descoperirea de oltre © echipa de cercetitori americani condusi de R. Gallo, a unui virus dovedit a fi agentul etiologic al SIDA, confirmandu-se identitatea acestuia cu LAV. Virusul primeste denumirea oficialt de virusul imunodeficientet umane (HIV). in 1986, la ONU este prezentat problema epidemiei cu HIV, iar fn anol uimtor se stubileste primul. program special ‘mondial anti-SIDA. in februarie 1991, OMS are in evident 334 215 cazuri de SIDA raportate de 179 de piri, La sfar- situl anului 1997, se estima cd la nivel mondial trdian 30 de tilioane de adulfi infectati cu HIV, adic& 1% din populatia activa sexual (15-49 de ani). La al XTltea Congres Mondial de SIDA de la Geneva din 1998 se confirma extinderea continua a infectici cu HTV la nivel planetar (circa 16 000 eazuri noi pe 2i), problemele deosebite cu care se confrunta farile defavorizate economic, efectele benefice ale terapied anti- retrovirale agresive in reducerea moxbiditifi si mortalitafi prin SIDA, dar $i incapacitatea acesteia de a steriliza “sanctuarele” de HIV din organism (sistem nervos, organe genitale), Primul caz de SIDA ta adult, raportat de Romania, a fost in 1985, iar la copil in 1989. in dec. 1990, suat raportafi OMS 2.120 copii cu SIDA in Europa, dintre care 1 094 cazuri in Romania, Pani la 31 dec.’ 1999, Roménia a raportat forurilor internafionale de supravegere, 801 de ‘cazuri de SIDA la adulfi si 5 288 de cazuri la copii. Numi- ul cazurilor cunoscute de infectie cu HIV este mult mai mare. Evolufia datelor statistice insegistrate de Ministerul ‘StoAlifii (MS) in domeniul SIDA, indie clar c& HIV/SIDA are tendinte de extindere, in pofida masurilor de reducere a rispandirit infectiei. MS a identificat prioritafile acestei probleme majore de sinitate publica, Comisia Nafionala anti-SIDA elaborind Programul National de Lupta Anti- SIDA 1998-2000.Infecjla ox virustd imunodeficiengei umane ETIOLOGIE Virusul imunodeficienfei umane (Human Immuno- deficiency Virus-HIV), face parte din familia Retroviridae. Aceasti familie se caracterizeaza prin existenja in cadrul ciclului replicativ a unei etape de reverstranscriere a geno- mului ARN viral in ADN, Iucru posibil datorit8 prezenjei ‘unei enzime virale: reverstranscriptaza (RT). Retrovirusurile se subimpart, pe baza patogenici $i divergentelor genetice in 3 subfamili: 1. Subfamilia Oncovirinae cuprinde retrovirusur asociate cu aparijia de tumori, leucemii, boli cronice neuro- degenerative, incluzind virusuripatogene pentru om (HILY-1, HTLV-2). 2, Subfamilia Lentivirinae cuprinde retrovinisuri exogene, rneoncogene, care produc infectii progresive, cronice active. Aceste virusuri infécteaza celulele sistemului imun (celule TT, macrofige), avand proprietatea ~ spre deosebire de alte retrovirusuci - de a infecta celule lipsite de capacitatea de divizine. Din aceasti subfamilie, fac parte (alituri de ‘virusuri intdlnite Ia diverse specit animale: ovine, caprine, feline, covine) virusurile imunodeficienjei dobandite umane (HIV-1 si HIV-2). Deci, infectia cu HIV este in fapt 0 retrolentivirozé. HIV indied wzual HIV-1, deoarece HIV- 2 are o raspandire limitaté 1a unele fri din vestal Afticit (cazusi izolate s-au depistat gi pe alte continente). 3, Subfamilia Spumavirinae cuprinde retrovirusuci, care ~ desi larg rispandite in natura, ~ nu au fost asociate pani in prezent cu o patologie umand. Structura HIV. La microscopul electronic, HV apare ea particule sferice, de talic medie (90-120 nm) eu proiectii exterioare. dnveligul extern este format dintr-un dublu strat lipidic (derivat din celula-gazda), de care sunt atasate glicopro- teinele codificate de gena env: proteina externd (SUgp120) si proteina transmembranard (TMgp41). ‘Marricea tapeteazi interioral virionului si confine proteina MA (p17) $i proteaza viraldi (PROT). Capsida viral are forma trapezoidala si confine provetna capsidialé (CA p24), marker al replic&rii virale, proteina nucleocapsidiald (NC p9), echipamentul enzimatic propriu (reversiranscriptaza, integraza) si genomul viral. Genomul este format din 2 molecule de ARN, fiecare flancati la extremitiji de regiuni repetitive lungi (LTR), cu rol in integrarea in genomul celulei-gazdi, Genomul confine 9 gene (majore, reglatoare si accesorii), flecare codificind cfte 0 proteind. Genele majore gag, pol si env codific& proteinele capsidei (gag), enzimele virale necesare replicarii (pol) si, cespectiv, glicoproteinele exteme (env), responsabile de infecfiozitates particulei virale prin atagare de receptori celulari specifici. Proteinele reglatoare (Tat si Rev) sunt implicate in diverse etape ale exprimarii genelor virale. Astfel, Tat se 23 acumuleaza in nucleol si este responsabilé de activarea transcriptiei(laza de elongafie) prin legarea ~ in cooperare cu unele proteine celulare - de elemental TAR (irans- ‘activation response element), localizat in regiunea terminal’ S’ a tuturor mARN HIV-1; este un marker de inredere al infecfiei cu HIV gi o fint& pentru dezvoltarea strategiei antivirale. Rev se acumuleazi in nucleoli, penduland intre acesta si citoplasma, regleazi la nivel posttranscripfional exprimarea unui subset de mARN, responsabile de productia de proteine structurale. Projeinele accesorii au fancii esentiale pentru ciclul de viaji a HIV, interacfiondnd cu componente virale si celulare, fn scopul ampliticdtii replicarii virale. Faciorul de infectivitare viral (Vif) este imunogen si reprezinté un clement esenfial pentru replicarea HIV in limfocitele periferice, macrofage si unele Tinii celulare. Tulpinile HIV defective de Vif pot patrunde in celule, dar nu pot sintetiza ADN proviral. Proteina Ypr, component a particule’ virale, conferii HIV abilitatea de a infecta celulele care mu se divid prin facilitarea localizarii nucleare a complexului preintegrat si, de asemenea, poate bloca diviziumea celular. Polipeptidul /pu este localizat primar in membrana internd a celulei, fiind exprimat de acelagi mARN care codificd eny. Vpu are 2 funcfii: modularea joast a CD4 si cresterea cliberirii virionilor de la suprafata celulei infectate. HIV-2 este lipsit de Vpu, dar adposteste o alti gen’, ypx. Factorul negativ Nef este prima protein care se acumuleaza la niveluri detectabile intt-o celuld infectati cu HIV. Are activitifi multiple: reducerea exprimarii CD4 la suprafata celulei, perturbarea activirii celulelor 'T, stimularea infecfiozitapii HTV. ‘Cunoasterea ciclului replicativ al HIV este nevesari penis dezvoltarea unci strategii tetapeutice, in vederea opririi replicirii virusului si 2 patogenezei asociate cu progresia infectiei. Ciclul replicativ al HITV. Acesta se desfigoard in mai multe etape: atajarea si penetrarea in celuli, rever- stranscrierca, integrarea, exprimarea genelor, asamblarea, Snmogurirea gi maturizarea. 1, Atasarea si penetrarea in interiorul celulei-gazdé presupune ca prima etapa fuzionarea membranelor virali si ‘celular, proces realizat prin legarea proteinelor env de receptorii specifici ai celulei-gazda. Receptorul celular principal pentru HIV este motecula CD4, Confiniind 4 domenii tip imunoglobuling extracelulare, CD4 este prezenti la suprafaja unui subset de. limfocite T, a monocitelor, celulelor dencritice si a microgliflor cerebrale (principalele celule-finti ale HIV in vivo). S-a descoperit recent existenja unor corecepfori, apartinand familiei receptorilor de chemokine (o mare familie de polipeptide chemo- atractante cu rol in procesele inflamatorii gi infectioase). Astfel, CCRS este un coreceptor obligatoriu pentru ‘majoritatea tulpinilor de HIV-1, care sunt transmise $i care424 predomind in primii ani de infectic.(tulpini cu tropism pentry macrofage si neinductoare de sincifi), im timp ce CXCR4 este folosit de izolatele HTV-1, care spar mai tirziu in evolutia infectiei (tulpini cu tropism pentru celulele-T, inductoare de sincifi). in urma legitii de CD4 se produc modificari conformafionale Ia-nivelul gp/20SU, care: contribuie 1a formarea sau expunerea locutilor de legare de receptorii de chemokine, dar probabil sia nivelul go41 cn important pentru procesul de fuzionare, Pentm unele, tulpini de’ HIV-1. si HIV-2 cultivate in laborator, penetrarea nu mai este dependent. de CD4, cle Iegandu-se direot de receptorii de chemokine fir vreo acfiune anterioard cu CD4. eo Beveratropscrierac: dn, celyl4, prin inteaventia reves. transcriptazei virale, 0 ADN-polimerazi ARN si ADN- dependent, format din 2 subunitai (p66 si 751), genonmal ARN me, este copiat in ADN. In. aceastt elap’, se formeaz’ la fiecare capital genomului viral cate o regiune repetitiv’ identict (LTR), care. vor servi la integrarea in ‘genomul celulei-gazdi. 3. integrarea, in celulele infectate, s-au observat 3 forme diferite de ADN viral: ADN Tiniar flancat de cele 2 LTR, localizat in citoplasma si nucleu, constituind substratul integriii, si 2 forme circulare flancate de una sau ambele LTR, localizate numai in nucleu, lipsite probabil de semauificafe in procesul de replicare. 'ADN viral, sub forma unor complexe nucleoproteice, migreaza rapid fn nucleul celulei-gazdi, unde, prin acfiunea integrazei virale, care recunoaste extremitifile ADN liniar (LTR), este integrat, in locuri intémplitoare,. in ADN cromozomial, al acesteia, Genomul, viral inlegrat este ceunoseut ca provirus, 4. Transcripfia si translatia, Reglarea exprimarii genelor HIV, la nivel transcriptional si posttranscripfional, este realizati de 0 combinajie de factori virali gi celulari. in fincjie de momentul expriméri, genele HIV pot fi grupate in “gene timpurii” si “gene tarzii”. Genele impurn, Tat, Rev si Nef se exprima intr-un mod Rev-independent, proteinele codificate putind fi produse imediat (find astfel produsi “‘timpurii”). In schimb, mARN, care codific& genele tirzii (gag. pol, env, vpr, ypu, vif) necesita prezenta in citoplasms si exprimarea Rev. Transcripfia ADN proviral este tealizati de ARN poli- ‘meraza Il celulara. Sinteza ARN viral incepe la 0 extre- mitate (LTR 5), eare are rol de promotor, gi se tncheie la ‘cealalté extremitate (LTR 3), O serie de factori celutari (ex. ‘NEKB) controleaz4 multiplicarca virusului in cetuli. Pentra ‘aceasta, celula este in prealabil activata prin stinnili prove- hind de fa membrana celular’, care primeste semnale de Ta celulele vecine direct sau prin intermiediul unor limfokine. ‘Tn aucleul celulei, s¢ produce astfel o cantitate mare de ARN viral, care este trangportat in citoplasmd, si se afla sub controful proteinet rev. Bolt infectionse La acest nivel, ARN mesageri sunt tradusi in proteine virale; mARN de dimensiuni mici dau nastere proteinelor reglatoare, in timp ce cele de talie medie si mare dau nastere proteinelor constitufionale codificate de genele gag, pol si env. Aceste proteine sunt sintetizate sub forma tor poliproteine 5. Asamblarea si tnmugurirea:. Proteaza viralé si pro- teazele celulare cliveara poliproteinele gag-pol, respectiv env, in componente functionale. Locul de asamblare pare a fi specificat de proteina gag MA. Asamblarea proteinelor virale 5i a celor 2. molecule de ARN are loc in yecinatatea membranei celulare. Particulele virale inmuguresc la suprafaja celulei-gazda, fiind apoi eliberate in exterior, unde se vor atage de noi celule-finti. Variabilitatea genetici a HIV. Diferitele tulpini ale HIV prezinta o mare variatie a secvenjelor mucleotidice, ceea ce ingreuneaz mult dezvoltarea unei terapii eficiente, Variabilitatea este in parte determinati de lipsa de “fidelitate a reverscopierii, in condifiile unei replicéri virale extrem de ample, de ordinul. 10" particule virale/zi, in consecinjé aparand diverse mutatii si chiar provirusuri hhipermutante. Astfel, apar virusuri cu tropismul celular modificat, tulpini rezistente la medicafia antiretroviral, si care probabil pot seapa actiunii sistemului imun al gazdei. Modificirile frecvente in compozitia genetics duc la aparitia de cvasi-specit, fenomen. care permite HIV si se sustraga supravegherii imunologice a gazdei, dar si si-si creased virulenja. Existi tulpini_care se replied rapid si la titra inalt, cu formarea de sincifii de celue T si cu un ‘tropism tisular larg. in contrast, exisI¥ si celule cu rat replicativa redusd si lent, a titruri joase (se intdlnese mai ales la persoanele cu infecfie asimptomatica). Existl, de asemenea, tulpini inductoare (SD) i tulpini neindwetoare de sincitit (NSD. Tulpinile cx replicare rapid la titru inalt, ca si tulpinile SI se izoleaza mai treovent la bolnavii cu SIDA Clasificarea geneticd a HIV. Fiecare tip de virus, HIV- 1 si HIV-2, este reprezentat de virusuri mai mult sau. mai pujin indepartate genetic. Grupa HIV-l-este divizata in 2 grope: grupul majoritar M, cuprinzand virusurile. cele mai rAspandite in lume, si grupul O (“outlier”), identificat jn zone limitate. Grapul M este reprezentat, la randul lui, de diferite: subtipuri, desernnate prin litere (A, B,C...) Distributia lor diferd de la 0 tepiune geograficd la alta gi reflecti-vechimea epidemiei in regiune, S-au-conturat 2 pro- filuri de distribusie:” predominana: anumitor. subtipuri de HIV-1 in unele firi in care virusul/a fost introdus relativ recent (de ex. in Europa si SUA’ predomin subtipul B) si prezenja de subtipuri multiple in zonele- unde epidemia este deja veche (de ex., Aftica). Ta cazul celui de-al doilea profil, prin cocirculatia virusurilor, bolnavii pot fi infectafi concomitent cu subtipur diferite, ceca ce constituie taza aparifiei de noiInfectia:cu virusul imunodeficientei umane ‘yirusuri, ia urma unor fenomene de recombinare geneticd intre subtipuri Rominia.se inscrie in primul profil, predominand tipul F atitla copii (93%), cit gi n-adulfi (68%), sezotipurile A, B, CDi find intdlnite in procente mult mai reduse. HIV-2 prezint& 5 subtipuri geuetice distincte (A-F). HIV. este relativ. fragil in mediul extern. in atmosfera ‘camerei; HIV poate supraviefui cateva zile, Este sensibil la acfitined multor substanye chimice folosite in mod curent in derinfecie aloool efile 50-70%, derivafi de fenol, hipo- cloritul: de sodiu 0.1%; cloramina, apa oxigenatd, sarurile de amoniu cuatemat, iodoforii, glutaraldehida. ‘S-au dovedit inefteiente: formotul 0.1%, radiatille gamma siultraviolete, chiar in doze mari {ia prezent, nu'existi medicafic etiologicd virulicida, doar virostafied cu efecte Iimitate “de ‘instalarea rezistemjei icrobiene si de numeroasele reaotii adverse. PATOGENIE, IMUNOPATOLOGIE Procesul dé transmitere @ HIV pare si nu fie intémplator: din populajia viral heterogen® a sursei se transmite un ‘gmp relativ ingust de virusuri, format in principal din vimsuri NST, cu tropism particular pentru macrofage (tulpini M-tropice). Culele sensibile la infectie, sunt in principal, cele care exprimi a suprafaya receptori CD4 si coreceptor. Bste ‘Yorba, in primul rind, de subsetul de limfocite T CD4+ helper (Ch sau Timfocite ajuidtoare), dar si de. monocite/macrofage, celulele dendritice, microgliile cerebrale 5.0. (tabelul Dupi patrunderea in organismul eazdei, LIV infectearit eelulele -dendritice _din._epiteliul__mucoasei _(celulele Langerhans). Aceste celule-finti au $i rolul de transportori ai HIV de la locul de inooulare la fesuturile timfoide (splind, ganglioni limfatici) si de diseminare: secandard in toate organele solide: Tabelul 1 Celule suseeptibile de infeefie cu ATV. “Hematopoictice Tegumentare =Limfoeite T CD4+ = Celule Langerhans = Monocite/macrofige + Fibroblaste - Limfocite B = Promielocite ‘Sistem ervos ‘Alte caule = Astrocite + Epiteiul intestinal ~Oligodendrocite = Celule din retin’, Cervix, colon + Endotelial capitar += Lini celule morale din ereier, ~Macrofage colon, fieat = Fpiteliul renal Celilele Langerhans posed’ CCRS, coreceptorul pentru tulpinile Mctropice (dar mu si coreceptorul CXCR¢ entra tulpinile T-tropice). Mai mult, s-a demonstrat ci celulele dendritice pot captura HIV si prin mecanisme independente 54 - Bolt infectioase - od 9 ns de CD4 $i coreceptori. Pe de alt& parte, proteinele env ale HIV-1 Metropice'au capacitatea dea media un seminal aotivator pentru celulele T CD4* si deva cecruta.aceste celule prin chemotaxie, Recrutarea si diseminarea rapidd a unvi-mumar mare de limfocite T. CD4+ se produe anterior aparifiei unui rispuns imunologic HIV-specific eficient. In facele initiate ale infectiei cu HIV, ganglioaii limfatici conjin camttdi mult mai mari’ de HIV, comparativ cu celulele mononucleare circulante: Localizarea principal a HIV in-celulele foliculare dendritice din centrit-germinativi permite transmitérea HIV la celulele limfoide ganglionare vecine, avand dept consecinja 0 activare generalizatt cronicd a celulelor imunitare.‘Prit avest peoces, infeotia cu HIV: este stabiliti solid an structurile“limfoide, unde ‘multiplicarea virala continus la rate inalte ‘in urmitoarele sfptamani de la: momentul infectant, in plasmid se detecteazit ARN-HIV, apoi antigenele virale si particule virale infecfioase, evenimente care _premerg aparifia:rispunsului imtm celular si producfia de’ anticorpi anti-HIV. in aceasts’perioadi (“fereasira imunologic®”). testele de screening pentru ‘detectia anticorpilor anti-HIV ‘nu permit confirmarea infectiei dn etapele timpurie si medie ale infectiei eu HIV, acesta se multiplicit activ in gangliontt limfatici, incaxcawura viral fa acestora o depaseste cu mult pe cea circulanta. Nivetul plasmatic af ‘anfigenclor virale coboara sub limita de detecfie, iar titrul HIV deteetabil prin culturi virale, ca si nivelul de ARN-HIV jung, Ta niveluri foarie joase, dar relativ stabile timp de luni”ani de zile. Noul nivel de ARN este desemmat ca "punct fix” (set point”), iar mirimea lui este predictiv’ pentru rata progresiei infectiei. ‘Turnoverul marcat al limfocitelor T CD41 reuseste si ‘menfind o anume stare de echifibru ine distrugere. si producjie, dar- caracteristic- cu timpul, nivelal seade de la valorile normale 14 200-300 celale/mns ‘In stadiul tardiy al infectiet cu HIV, rejeaua celulelor déndtitice foliculare se dezorganizeazd, captarea virusului slibeste, 5 intitifi mari de HIV se revarsk in circlajie Concomitent cu setiderea numirului celulelor T CD4+, breste incdrcdtura virald plasmaticd (HIV-ARN), ca si numérul mononuclearelor din singele periferic confindnd provirus. Ca urmare a conflictulut imunologic, se ejunge in final la pribusirea ganglionilor limfalici, care se asociaz eu debutul infectilor oportuniste st cu aparifia bolilor maligne ‘Raspunsul imun speéific, umoral sicelilar, din partea gadel. Acest rispuns este determinat dé prezenta HIV in gangtioni. ‘L Réspunstil imuen timoral eonsté in productia de anti- Gorpi fafa de diversele proteine virale, La 3-12 siptarani, {afi de momentul infectant, apar aproape concomitent toate tipurile de anticorpi, iar sinteza lor se menjine in platou26 anil in stadiile finale ale infeefiei, cénd sufera o scéidere semunificativa. In aceasta perioad’, curba descendent a nivelului anticorpilor anfi-p24 incrucigeaz cuba ascen- Sums enlist eubalizantt antnzp/20 par si aib& un rof protector, dar ei apar tardiv, dup reducetea viremiei inifiale sirezolvarea sindroraulni clic acut. 2. Raspunsul imun cebular este mult mai complex, el im- plicéind limfocitele CD4+ Th (ajutitoare), limfocitele T cito- toxice (L:TC) 51 limfocitele CD8+ supresoare. a) Rispunsul celular Th fa: HIV este-putin descifrat, dar realitatea Ini poate fi dedusi indirect, din faptul cd. s-a demonstrat existenfa réspunstrilor citotoxice si in anticorpi HIV-specifice, care sunt dependente: de prezenja limfo- citelor CD4+ auxitiare: Thl amplificind raspunsul LTC, jac Th2 producfia de anticorpi.. S-a emis ipoteza ci, in cadrul-raspunsului ta infectia primara, s-ar activa. limfo- citele pre-Th, care devin limfocite Th, secreioare de limfokine..Aceste limfokine sunt necesare activarii, ‘mobilizirii si reglirit LTC, care pot controla viremia prin mecanisme litice $i nelitice, Dupi primoinfectie, infectarea si distrgerea selectiva a celulelor CD4+, vor determina un deficit de celule Th, astfel incat rispunsul fn LTC devine tot mai ineficient, La pacientii non-progresori pe ermen lung, a putut fi pus. in evident raspunsul CD4+ la HIV. Proliferarea limfocitelor CD4¥ fata de p24 si gp 60 a HIV-1, menfinuta peste 2 ani in absenfa semnnelor de progresie a infecfici, ar ‘traduce existenja unui rispuns de tip Th fafii de TV. ‘Rispunsul. in limfocite CD4- ajutitoare ar avea un rol protector sar fi primul care dispare, dup’ infecjia primar’ cu HV. b) LTC CD8+ HIV-specifice au fost puse in evident in slingele periferic gi in organele infectate cu HIV. Rispunsul LTC este detectabil fa 90% dintre pacienfi si este dinijat, in primul rind, faf& de secvenjele conservate ale HIV. Limfocitele CD&+ clibereazd. molecule citotoxicé, cu aojiune Titicd esupra celulelor infectate, dar si molecule care intr in competitic cu HIV, pentru legarea de co- eceptonti de pe celulele CD4~ (chemokine). De asemenea, LTC produe molecule, care supreseaz’ transcripfia viral in celulele ifectate ‘dentificarea gi disirugerea celulelor infectate cu HIV de chire LTC sunt strins legate de. faptal c& gencle virale dirijewa direct productia componentelor viitorilor virioni in cadrul procesului de replicare. O parte din aceste Componente simt expuse la suprafafa celulei-gazda, in asociere cu molecule ale complexulti major de_histo- compatibiitate clasa T (MHC 1), Recepiorul celulelor T, capabil si recumoasci, un repertoriu. limitat de antigene inrudite, va identifica existenfa complexului componente virale-MHC I la suprafata celulei infectate si declangeaz’i pprocesele biochimice de distrugere a acesteia. Rolul protector al LTC este dovedit de faptul e& aparitia Boli infectioase lor in faza de primoinfeofie coincide cu reducetea Incdretturii virale, in timp ce disparitia lor m vivo si in vitro duce ta cresterea replicdtit virale. In acelagi timp, insé, LTC distrugand celulele in care EIIV se replica activ, contribuie Ia deplefia limfocitelor CD4+ si Ia dezorga nizarea sistemului imunitar. c) Limfocitele CD8+ intervin in controhul replictrii virale pin producfia unor molecule. supresoare non-citolitice, Aceste molecule aparfin’ beta-chemiokinelor (RANTES, ‘MIP-10,, MIP-1f). si sunt sintetizate si de alte. celule ‘nmunocompetente. Eliberarea chemokinelor ca rispuns la antigenele HIV protejeazi celulele-finti. locale, dar si celulele efectoare activate prin inducjia unei regliri joase autocrine a CRS. Apariia acestui rispuns ar induce starea asimplomatic& a pacienfilor, iar in cazul unui rispuns mai puternic starea de non-progresor si, in unele cazuri, chiar rotectia fat de infe; in pofida acestui rispuns viguros din infectia primara, HIV este capabil, in majoritatea cazusilor, si stabileasci.in- ‘ectia cronica, deorece reuseste, prin mecanisme virale $i imu nologice, si scape si/sau si slibeasca rispunsul imunologic. ‘Mecanismele virale includ: = formarea unui rezetvor stabil de celle T CD4 + ‘nfectate latent cu tulpini HIV, tapabile- de replicare (principalut obstacol in eradicarea HIV si/sau_controlul replicarii virale); = variabilitatea genetic a HIV (att in faza acutd, cat gi in cea cronica a infecjiei cu HIV pot si apard rapid mutaft ale epitopilor recunoscufi de LTC, permijand HIV sé scape rispunsului imun al guzdei): ~ inhibarea productiei de molecule MHC T; = “eaptarea virionilor infectanfi in rejeaua’ celulelor dendritice din centri germinativi ai yesurutui timfoid realizeai o sursd permanent de HIV: pentru infectarea celulelor susceptibile din festtullimfati. ‘Meccnismele innnologice cuprind: ~ pierderea clonelor de celule T CD4¥ HIV specifice; ~ pierderea clonelor de celule T CD8+ citotoxice HIV specifice; = acumularea timpurie de LTC HIV specifice, in cantitate mai mare in sénge, comparativ cu fesumul limfoid, fayo- rizand astfel diseminarea si teplicarea HIV. Consecinfe imunopatologice ale infectiel cu HIV. Litnfopenia T CD4#*, Intce multiplele consecinfe imunologi- ce ale infectiei cu HIV (tabetul 11) depletia progresivé a lim focitelor CD4- este pe primul plan, valoarea-acestora reflec ‘tind destul de fidel gradu de distructie a sistema imunitar: Nivelul limfocitelor CD4* variazd eu etapele de evolutie a infectiei_ cu HIV: in prima faz4, care urmeaz’. primo- infecfiei, si in stadiul terminal, cAnd replicarea viral nu este controlats, se produce o scidere importants a numi- rului de limfocite CD4+, pe e&nd in faza simptomatica, Gnd existi un control partie asupra replicirit HIV, mumdiul ‘se menfine relativ stabil, cu descrestere progresiva lent.Infectia cx-virusul imunodeficienjel umane 427 Tabelul It Consecinge imunopatologice ale infectiei cu HIV: ‘Components ‘Consecinge elmice “Modificari de laborator celular’ afectati Colule “Allerarea pant la dsparitic a Timfopenie hipersensibiitifii de tip intiraiat_-Scdderea selectiva acelulelor T. CD4* Infectit oporteniste ‘Sclderea raportului celulelor CD4/CDB Infeefi vile cronice active ‘Altecarea rspunsulni la mitogenc/antigene ‘Alterarea rispunsului la alloantigene ‘Alterarea productiei unor citokine (IL-2, Y-IFN) _Allerarea citotoxicititi cetutelor T Colule B Hipergammaglobulinemie "Numi crescut de celule B eireulante seeretoare spontan de Iz Alterarea rispunsului (primar si (IgG, IgA, 1a copil, lz M) secundar) in anticarp ‘Complexe imune circulante Macrotage, “Alterarca hipersensibilitifi de ip _Alterarea clearence-ului splenic (ertrocite acoperite cu anticozpi) monocite Snnfrziat ‘Nivel erescut de TNF Infectit oportunisté Calle nataral Infectit eronice ou herpesvirasim’ __Allerarea eiforoxicitajs imfocitelor grantlare mart cigase (VK), Malignit Deplefia celulelor CD4* se realizeazi prin mecanisme diverse, incomplet identificate, dar foarte probabil actio- ind asociat 1) Efectul citopatic al HIV: formarea de sineiit, dovedité at vitro; efecte citopatice ale proteinelor virale. = Depletie mediati imundlogic: prin infectarea celulelor T CD45, sistemul imun identifica si distruge cclulele infectate cu HTY; gp120 liber’ se poate fixa pe receptorii CD4 ai celvlelor neinfectate,, care. vor fi eliminate prin intervengia sistermului imunitar - Moartea programatt a celtlet (apoptoza): interactiunea dintre proteina $Ugp120 si molecula de CD4 declangeaz apoptoza prin producerea unui semnal inadecvat pentru celal. ~ Interventia superantigenelor: un superantigen codificat de HIV ar induce activarea uni. numar crescut de celulele T; in condifille suprimrii stimularii, aveste-celule activate ‘nadeovat suferd procesul de apoptozi. = Alterarea semnalului: HIV. sau numai proteina ‘SUgp120, prin formarea unor complexe intracelulare cu D4, cuplaté cu. interventia titozinkinazei, pot inhiba primele etape ale activirii celulelor T. = Intervenjia-subseturilor T helper (T#1/Th2 switching): celulele T CD4+ (helpes) se impart tn functie de citokinele pfoduse in: celtle Th tip 1, care secret Y-IEN si IL-2, intervenind in rispunstl irmn mediat celular, si celule Th tip 2, care secreti IL-4, IL-5 si T1.-10 si intervin primar in ‘ispunsul imun unioral. Cele 2 sisteme au calitatea de a se controla (iahiba) reciproc. HIV. perturb. interacjiunea inire sistem, inductnd 0 secrefie aberanté de citokine, ‘care ar putea prodiice deplefia sau anergia celulelor Th. Introducerea noilor asocieri de medicamente anti- retrovirale produce iu nuimai o scidere important’ a'inclr~ céturit virale, dar 51 0 crestere semnificativa si durabili a nivelulul limfocitelor T CD4*. Inifial eresterea s€ face pe seama celulelor de memorie, iar mai tardiv sé regenereazit celulele CD4* naive, ‘Litnfocitele CD4+ prezinta si 0 serie de anomalii calita- tive, cum ar fi sciderea inc din faza asimptomatica a infeotiei a rAspunsilui protiferatiy la antigene de rapel, iar tardiv, la mitogene, 2) Numninul de ifocite T CD8+ este crescut procentual si in valoare absolnta in toate fazele infectiei (cu-excepiia ‘Staditilu terminal), dar firs seninificafie prognosticd negativ. 3) Modificdrile imunologice la nivelul compartimentului limfocitetor B suit: ~ hipergammaglobulinemia’ (IgG; IgA, IgM) weflectana hiperseactivitatea policlonaliia limfocitelor B ~ deficitul rispunsului umoral primar este Feponsabil de esecul primovaccinarilor persoanefor infectate eu HIV, dar ‘Hispunsurile secundare stint pufir/deloc influenjate. 4) Limfocitele natural killer (NK) prezint& anorialii calitative, secumdat deficitului de limfocite T helper si TL ') Macrofagele si celulele prezentatoare de antigen prezint anomalii funcfionale, privind fagocitoza/activitatea bacteri- cida si la nivelul prezemtici antigenului Rezistenfa la infectie: = Exist cazuri rare, la cafe s-a pus in evident Welefia a 32 perechi de baze (bp) la nivelul genei CCRS, conductind {a sinteza unei profeime incomplete, care au se exprimd la suprafafa ‘celulei si tu mai poate i folositi drept co- receptot. Persoanele homozigote pentru delesia delta-32bp (ub 1%) din populafie) sunt rezistente la infeojia cu tulpini HIV M-tropice. Rezistenfa mu este insi absoluti, existind purtitori ai acestei deletii tomsi infectaji cu HIV. Probabil, la persoanele neinfectaté, mai concur’ si alti factori, iminologici de ex. ~ In evolufia epidemiei, sau depistat persoane aparyinind28 grupelor de risc, care nu prezentou HIV detectabil, nici anticorpi anti-HIV, dar posedan limtfocite reactive in vitro, ‘ea si cum ar fi fost sensibilizate cu antigene; IV. Aceste exzuri_ pun problema existenjei, uncori, a unui rdspuns imun capabil sii prevind stabilirea infectiei cu HIV. = Persoanele cu 0 anumiti mutafie la mivelul genei codificatoare a SDF-1 (Stiomal Derived: Factor 1), 0 citokina care se leagi normal de CXCR4, sunt mai re- zistente la infectia cu HIV, comparativ cu restul popilatie. Profiluri evolutive distinete in funcfie de gazda. (a) Numeroase studii au identificat existenja unor persoane, care - desi intectate cu HIV cu 10-20 de ani antetior, yim absenfa oricirui tratament antiviral - nu, au dezvoltat manifestiri clinice HIV-asociate, iar auimarul de limfocite CD4+ sa plstrat in limite normale Mai mult, unii dintre acesti pacienfi prezinté o Mncércétura viralA plasmatica sub limita detectiei..-Avesti_bolnavi, (5-10% din -persoanele infectate.cu HIV) sunt considerati non-progresort de du- vata (Tong term nonprogressor=-LINP) si sustin ipoteza ci sistemal imun are capacitatea de-a fine sub control HIV. ‘Studi amnunjite au pus in eviden{a la LTNP un r8spuns foarte putemic in celule CD44Th, HIV-1 specifice. in ‘acelasi timp, LTNP.prezinté un rispuns LTC HIV-inhibitor persistent, puternic, extins. si adaptabil, la schimbarile virale. Nit se poate exclude, Inst, contribufia unor caractesstici ale HIV (de ex, existenja de HIV cu delefi la nivelul genei nef). (b) Genotipul heterozigot pentru delefia delta-32 bp este asociat cu 0 progresie mai lenté a infectiei cu HIV, dat transmiterea HIV si durata de supraviepire mm sunt influentate. fn. cazul infecyiilor cu tulpini. HTV T-tropice, aceste genotipuri nu au nici o influent, fe) Alte variante genetice (CCR2-64i, SDF 1-3") au fost, de asemenea, asociate cut 0 progrésie mai lentd a infectiei spre SIDA (cu cca 2-3 ani). Pfectele si localizarea acestor vVariante sugereazi e&i ipotetice de interventie yi control a infecfiei cu HIV i constimie un important subject. de cercetare, of EPIDEMIOLOGIE Originea geografict @ epidemiei riméne incert4. Prinmul caz documentat de SIDA este cel al unui marinar engle2, decedat cu pneumonie cu Pneumocystis carinii in 1959, 1a cate prin amplificare genic’ (PCR) s-a confirmat existenta infecfiei cu. HIV. Seruri recoltate, Ia sfarsitul anilor 50, provenind din. Zair, s-au dovedit de asemenea pozitive pentru antieorpi anti-HIV. Studii-filogenetice au aritat inrudiri, semnificatiye intre HIV. si_virusurile imunodeficientei maimujelor (SIV). ‘Tulpinile izolate de la cimipanzei, singura specie de primate nonumane susceptibild la HIV-1, s-au dovedit inrudite cu HIV uman. Bol infectioase Exist argumente pentra introducerea multipls. de HIV-1 la.om, probabil prin expunere enzootic’. Pe de alti parte, HTV-2. este fnrudit mai mult eu virusurile primatelor nonumane (STV) - omologie genetic& 80% - decdt cu HIV-1 (50%). Au fost descrise cazuri de infecjie accidentald de laborator eu SIV. HIV-2 si SIV ar forma o singurd, dar foarte diversi specie, care nil poate fi distinsi de specia de origine. Conform teoriei originii afticane a epidemiei, HIV-2 ar fi ‘twecut de la maimute la om. fn sprijinul ipotezei, vine si {aptul ef, in uaele zone din Africa s-a.constatat ci femeile care pregitesc hana din cafe de maimuji pentru ‘consumul familie? an un rise crescut de infectie cu HIV-2. Odatd femeile infectate, prin transmitere sexual (in Africa raportul barbati:femei este 1:1) si parenteralg, s-a creat un auclen populational local infectat. Prin mutajii repetate, vvirusul 5-2 indepirtat de tulpina originara, devenind treptat HIV-1 Extinderea mondial’ dup. mijlocul. anilor '70, a fost favorizati de,migrafiile populafionale, de cresterea consu- mului de droguri si de modificérile survenite la nivelul normelor morale si a comportamentultii sexual Desi cuceritoare, aceasti ipotezi ramane incircata de multe semne de intrebare, rispunsurile wmand si le dea in anit urmatori studiile epidemiologice.aflate in _plini desfigurare. Anfectia cu HIV/SIDA in lume De la inceputul: epidemiei, peste:.42,3. milioane de persoane-at fost infectate cu HIV, din care pand la sfarsitul anului 1999 au decedat 16,3 milicane (tabelul 11) OMS estimeazi cX in 1999 erau in via}t 33,6 milioane infeotate cu HIV. in fiecare zise imbolnivese 15 $90 de locuitori ai planetei, adic 11 persoane/minut. In 1999, s-au inregistrat 5,6 milioane cazuri noi de infectie cu HIV. Continentele sunt afectate intr-o manierd inegali (labelul IN); iar cacrul fiecdiei téci grupele de populatie cele mai afectate sunt diferite. Continentul cel mai incercat ramane Altica, unde tnifese cca 67% din aduljii infectati $i 90% din copiii cu infectie cu HIV. fn prezent, se. inregistreaz3 0 expansiune fapidi in Asia, care pind la sfargitul anilor 80 nu se confruntase cu probleme deosebite. In. Europa de ‘Vest, unde epidemia atinsese la incepuml anilor 90 niveluri alarmante (in special in Franga, Spania, Italia, Livefia), s-a produs in 1994-1995 0 stabilizare a epidemies.iar din 1996 se semnaleazi{ chiar o reducere a numérului de imbolniviri noi (cu excepfia Greciei si Portugaliei). Aceasti reducere se fnregistreazt ta toate grupele de transmitere, dar mai important la hiomosexuali decat Ia consumatorii de droguri pe cale intravenoasi (CDIV) si la heterosexuali, Cresteri epidemice, chiar importante, se inregistreaza dupa 1992 in Polonia, Uciaina si Rusia, asociale en extinderea con- sumului de droguri si prostiutia.‘Infect eu virusul imunodeficienget umane ‘Situafia infécsiet cw HIV/SIDA ta nivelut planetel (UNAIDS Report on the global HIV/AIDS epidemic) 429 Tabetul IIT Wr persoane enlnfeeficeu Persoane nowlafectate _Decese prin SIDA Nr decese prin ‘HIVISIDA, in via} 1999 en HIV in 1999 in 1999 SIDA dela ineeputul epidemiel Adal 32-400 000. 000-000, 7 100.000, 127001000, Fiat 14 800.000. 2 300.000, 1100000. (6200,000- Copii in care. acestea apar’ sunt impredictibile. De la descoperirea unor leziuni orale; poate inst pleca diagnosticul de infectie cu HIV/SIDA, uncle dintre ele constituind prima manifestare a acesteia, 1. Infectitle opornmiste dela acest nivel sunt numeroase: = Infeofit virale’ cu: papilomavirus (papiloame, condi- Joame, hiperplazie focala si epiteliali), virus herpes. simplex (episoade ulcerative: reourente), -virus -varicelo-zosterian, virusul Epstein-Barr, responsabil de lencoplazia. piroasit (Keratozi laterala a limbii, asimptomatica, care poate si apatdl in orice ‘stadiu al infectici cu HIV: in general, ins indica 0 infectie cw HIV sub 5 ani). = Infect fungice: candidoza oral. Gnclus& tn prima deseriere a SIDA, cea mai frecventé infectie oportunisté buceli, cu aspecte clinice variate: pseudomembranoasé,Infecsta cu virusul imumodefictenget umane atrofick critematoasi,hiperplazicd, angular’), infecpii- cu Histoplasma capsulatum. + Infect bacteriene: Mycobacterinm avium-intracellulare, Mauberculosis, Bartonella henselae, Klebsielle; -mico- plasme $a 2. Neoplazitle, sunt reprezentate, de sarcomul Kaposi, diverse limfoame, mai rar carcinoame epidermaide. 3. Alte manifestiri bucale: ulcerafit aftoase recidivante, gingivita erifematoast Tiniar’, gingivite uleeronecrotice extensive, petegii: sau echimoze- tn cadmil PTT, suferinte periodontale distructive progresive, xerostomic. B. Suferinfele digestive pot fi produse de infectii oportuniste, bolimaligne sam chiar de HIV direct, Infectiile gasttointestinale pot fi localizate (de. ex. esofagitl, gastrodvodenité) sau disemninate (de ex. citomegaloviroza) $i pot implica orice segment, de Ta orofaringe la rect, 1, Esofagitele sunt produse cel mai. frecvent de Candida albicans, citomegalovirus (care poate: realiza>si-gastrite), ‘virus herpes simplex, mai rar de M. avium intracelulare sau P. carinii. Evolueazt. cu. odinofagie, distagic, limitind portal alimentar si conducénd fa instalarea tulburizilor de nuitifie 2. Boala diareicd, acuti, cronick sau recidivantié este suferinfa cea mai frecvent intalnitd in practic, care duce la alferarea statusului nutrifional. ‘Agentii infectiosi; implicafi tn bolile diareice ale persoa- nelor HEV-pozitive sunt-numerosi::bacterii (Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, Yersinia,-mico- bacterii atipice, Clostridinm difficille), protozoare (Giardia, (Cryptosporidium: sp., Isospora, microsporidii- Enterocytozon bieneusi, Blastocystis hominis), virusuri (citomegalovirus, adenovirusuri-- digestive, astrovirusuri, picornavirususi, calicivirusuri rotavirusuri-non-grup. A, foarte probabil HIV), fungi (Cryptococcus neoformans, H. capsulatum). ‘Unele medicamente antiretrovirale, tn special inhibitorii de proteaz4, pot produce diaree, mai ales la inifierea terapis ‘Sindromul de malabsorbjic-este-frecvent intdlnit, indi ferent de afectatea intestinal inifiala, putind interesa glucidele, proteinele, mineralele sau vitaminele. 3. Suferinje-hepatice sunt. deseori- intalnite: la HIV- povitivi, avind etiologii si manifestini clinice foarte diverse. + Hepatomegalia, insofité de cresterea persistentd a tran- saminazelor serice, este frecventi chiar in absenta oricirei infecjii documentate. “Examenele bioptice “sau -necroptice evidenfiazé modifictri sugestive pentru o hepatiti cronicd activa. ~ Inflamagia cronicé a fieatului poate fi-insa produsi:de diversi agenti infecfiosi, ca virusurile hepatitice (B,C, D), citomegalovirus:sau-micobacterii atipice, cu evelutie pro- igresivi spre insuficienfi hepatict $i-hipertensiune-portala. Unele studii au evidenfiat faptul c& infectia concomitents cu HIV si VHB mu pare si agraveze evolutia clinici a hepatitei acute, dar intensitatea si durata antigenemiei HBs, 437 ca gi-riseul de infecfie cu’ VHD (delta) concomitentai sunt crescute, La bolnavii HIV/SIDA evolufia hepatitei cronice D este severs, maiales c& adesea coexist cu infeofie cu VHC. Hepatita cronic& C este intalnits prioritar la toxico- mani si hemofilicii HTV-pozitivi- (50%), are 0 evolutie severi, cu progresie rapidi spre cirozi, Infectia cu HIV compromite sansele de reusiti ale tratamentului hepatitei C ‘ou interferon, ~ Hepatiele medicamentoase sunt determinate deunele din medicamentele folosite in tratamentul infectiei cw HIV sau in profilaxia gi tratamental infectillor oportuniste’aso- ciate au un grad mare de hepatotoxicitate (cotrimoxazol, ‘etoconaZ6l, izoniazida pirazinamidd, didanozita §.4), = Infectiile oportuniste. hepatice: produc Teziuni granulo- matoase si colestaza. Spectrul etiologic este larg: bacterii (M- tuberculosis, micobacterii atipice, Bartonella henselae), ‘virusuri (citomegalovirus, «vinus. herpes. simplex: virus Epstein-Barr, adenovirus), funigi (C. neoformans, Candida, ‘Nocardia, Aspergillus, P. carinii), paraziti (criptosporidii, microsporidii), ~ Se apreciazi cl in 25% din limfoamele non-hodgkiniene si in 15% dim cazurile cu sarcom Kaposi exista si determinari hepatice.. 4. Suferinfele ciilor biliare pot fi-infecfioase,-obstruc- tive (tumorale ‘saw litiazice). La: bolnavit HIVISIDA. s-au raportat diverse infecfiibiliare. cw. criptosporidii, micro- sporidii,bacili grammegativi (klebsielle,-salmonele), cito- megalovirus. S-au-mai descris: colecistite nelitiaziace. cu perforatie vezicular’ si peritonitt biliard, cu prezenta: de Campylobacter fetus in hemoculturi si in lichidul: peritoneal. in infecfiile cu micobacterii pot si apardobstructii ale cailor biliare extrahepatice prin compresiuni ganglionare. ‘5: Pancreatita:cu cresterea amilazelor gi ipazelor.a fost, raportatiin literatura de-specialitate, dar ea raimdne cel mai adesea asimptomatica si Para modificarea enzimelor, fiind descoperita la necropsie. 6. Neoplaziile..Sarcomul. Kaposi. la. adult si diverse letomiasarcoame la.copil constituie suferinte redutabile ale tubului digestiv in infectia cu HIV. Suferinje renale ‘Desi modificirile urinare’'sunt taportate freevenit Ia bolnavii HIV/SIDA (cca 40%), suferinja renala semmnifi- cativaapare tmult'mai rar. Frecvenja principalelor mani- festari renale la bolnavii cu infectie cu HIV este: protei- nuria de diverse cauze (80%), piuria (50%), infectit urinare (20%), microhematuria (15%), macrohematuria (3%). Manifestarea renal caracteristic’ pare s4 fie nefropatia soci (biatinoza segmentar’ si focala maligna), cu aparifie posibila in orieare stadiu al infecfiei. Clinic, poate fi asimptomatici, dar se poate instala brutal cu anasarca, edeme periferice, proteinurie masiva. Tensiunea arteriala este normala sau moderat crescuta. Dimensiunea438. Boli infectioase rinjchilor este normala sau crescutd, Evolufia se poate face rapid spre insuficienf{ renala si deces in urmitoarele luni. Glomerulonefritele. proliferative difize ‘au manifestiri clinico-biologice asemnitoare cu uefropatia HIV, dar ua prognostic mai bun, neasociindu-se cu deteriocarea pro- agresiva a fimcfiei renale Alte suferinfe renale: microangiopatia trombotied (la boinavii cu PTT sau sindfom hemolitic-uremic), amiloidaza, glomeruloneftita extramembranoasi (la bolnavii ew coin- fectie cu VHB), Suferinge hematologice Anomaliile hematologice sunt. consecinja nor reca- nisme palogenice diferite> infilirarea miduvei hematogene {n cazul infectillor si malignitisilor, reacfii medicamentoase adyerse, dereglii imune, in afaré de limfopenia CD4, caracteristicd infectiei cu HIV, s-au-maideseris: anemie, neutropenic si trombo- citopenie 1. Anemia din cadrul infectiei ou HIV, intalniti Ia 15-20% din cazurile asimptomatice i pin’ la 90% in SIDA, poate fi: mierocitar’ hipocrom’, ca in alte-infectié cronice; auto- imunii cu test Coombs pozitiv; tipic nutrifionala (defteit de fier sau deficit de vitamina B,,). Btiologia anemiifor din infectia cu HIV este mult mai complexi, adesea multifactorial, implicand: participarea HIY insusi, efectele adverse ale mar medicamente (AZT, dapsona), producfia inadecvatd de eritropoietina, infectiile oportuniste ale maduvei hematogene (micobacterii, parvo- vinis B19, criptocoe, P. carinii), infilteatele ‘medulare tumorale, singeritile cronice. 2.Trombocitopenia poate fi consecinga~ distrucfiei mediaté imunologic, hematopoiezei ineficiente, efectelor adverse medicamentoase, Unele studii sugereazi ci HIV ‘insugi-ar putea infecta direct megacaridcitele, cw sctiderea secundaria productiei de trombocite.- Trombseitopenia imuni (TPL) poate s& apark ined din primul an de viata, fntalninducse la 10-15% dintre bolnavi. fn formele severe (sub 45 000/mm’), s-au descris episoade hemora; severe, fatale, 43. Neutropenia, adesea ou caracter recidivan, se inialneste la 10-40%, din. bolnavi. . Patogenia. este. multifactorial: procese aitoimune, granulocitopoiezi inadecvati, infiltratii medulare: inféctioase sau tumorale, toxicitate medicamen- toasi. (AZT, ganciclovir, cotrimoxazol, chimioterapice antitumorale). La bolnavii HIVSIDA, s-au identificat,o serie de deficienfe-calitative ale granulecitelor:.chemotaxic modificata, rispuns degranulativ. deficitar, fagocitoz’. si microbicidie ineficiente. 4, Sindromul de. activare, macrofagicd (hemofagocitoza) apare Ia bolnavii cu. imunodepresie, in: contextul unor infectii.bacteriene sau virale, precum, si in. fimfoame. Sindromul. este caracterizat. deo proliferare benigna..a macrofagelor, cu fagocitoza secundard a eritrocitelor si/sau a altor celle hematopoietice. Clinic, bolnavii prezint& febri, hepatosplenomegalie, adenopatie perifericti_ sau abdominali. Hematologic: anemie, trombocitopenie:si/sau neutropenie. Sunt prezente tulburisi de coagulare (CID), Miduva osoas4’ prezinti am’ aspect de histiocitoz’ hemofagocitard 5. Hipereozinofilia de etiologie neprecizata tn infectia cu HIV simptomaticd, apare in 20-71% din cazuri: S-ar datora secrefiei. selective in cursul infectiei si progresiei: spre SIDA a IL-4 $i IL-3 de cite celulele Th tip 2, citokine care controlea2i eozinofilele si bazofilele. 6 Modificdrite medulare.na sunt caracteristice pentru infecfia cu HIV. THipoplazia. sau hiperplazia ‘pot atinge oricare dintre Tiniile celulare. Aspectele’ mielodisplazice sunt practic: fntotdeauna prezente-interesdnd una. 'sau mai multe lini. O celularitate crescuti este frecvent intalniti $i at fi. caracteristic- hemopatiei HIV. Raportul celule micloide/eritroblasti este crescut (exces de forme imature, diminvarea segmentatclor). Fibroza medularé moderati este constant prezenti. Unele studit/au evidentiat cresterea frecventei anomalillor medulare odati cu evolutia infectiei, altele ins& mm au confirmat acest aspect. Suferinje ale sistemului nervos Suferinjele neurologice sunt decelate clinic la 1/3 dintre bolnavi, dar la necropsii se evidengiaza diverse modificari ale sistemului nervos in 60-100% dint cazuri. Patogenic, “suferinfele’-nervoase sunt consecinfa” pato= logiei infecfioase sau tumorale, caracteristice imuno- depresiei, sau sunt efectul direct al infectirii sistemulni nervos cu HIV. HIV a fost depistat in monocitele prove- nind din sistemul nervos central (SNC), fn microghii, ma- crofage si in celulele gigante multinucleate din creier. Invazia SNC de citre HIV-apare:precoce, dovediti: de sinteza de-anticorpi.anti-HIIV-ta nivelul barierei: hemato- encefalice. HIV, ca si antigenul core, a fost izolat (eviden- siat) din LCR sau au fost detectate prin hibridizare in sity in SNC, miduva spintirii, nervii periferic f 1. Suferine ale sistemului nervos central: - Infectii oportuniste cu Toxoplasma gondii, Cryptococcns, citomegalovirus, M. tuberculosis. Toxoplasmoza cerebrala este consecinta unei reactiviri, in contextul imunodepresici a chisturilor de Toxoplasma gondii, ptezente. in. organismml. gazdei. \Incidenfa. toxo- plasmozei la botnavii HIV/SIDA este in corelafie directa cu prevalenfa.parazitozei. in. populajia. generali..Clinic, se poate prezenta-ca.o- forma abcedatitfocalizata (hemiplegic, hemipareze, deficit. senzitiv, sindrom cerebelos). sau ica form encefalitick difwzii cu tulburtri de constienti si/sau epilepsie generalizat®. La. examenul CT, imaginile sugestive constau in abcese multiple, cu o zona central hipodensé, inconjuraté de un inel dens. Leziunea esteInfectia-cu virusul imunodeficientei umane fnconjurati de edem cercbral-(aspevt in cocard’).. Uncori, este prezent $i tin efect de mast, cu deplasarea structurilor mediane. Testele serologice, ea si izolares parazifului, nu au valoare diagnosticd in toxoplasmoza cerebral. = Leucoencefalopatia. multifocald progresivi este produsé- de un papovavirus, virusul JC, reactivat in contextul inninodepresiei, care declanséazi un proces de demielinizare 1a nivelul sistemului nervos central. Simpto- ‘matologia se insialeaz progresiv (saptimani), tn afebrili- tate, cu aparifia semnelor de focar si incetinirea marcaté a funefiilor psihomotorit, Evolujia este. marcati, de. dete- riorare intelectual progresiva, afectand in primul rand fancpille spafio-constructive. - Encefalopatia HIV este produs probabil prin acjiunes directi.a BIV (trebuie diferenfiata de encefalita acuti de serooonversie).Apare la. 15% din. bolaavii,. cu imunosupresie marcati. Primele manifestiti,clinice sunt tulburtsile cognitive de tip subcortical frontal (tulburiri de atenfie, concentrare, memorie, lentoare _psihomotorie). Evolufia poate fi lent progresiva, dar mai frecvent este severd si rapidi. spre dement’ frontal, si mutism. Foarte rat, se, poate produce stabilizarea, fenomenelor, neuropsihice. La exameml RMN aspectul este de leueoencefalopatic dif’. = Limfomul cerebral primitiv de tip. imunoblastic. B. se exprima clinic prin sindroame neurologice, sugerind un proces expansiv. La examenul RMN, se evidenfiaz’ in substanfa albi periventricular una sau mai_multe leziuni odulare, hiperdense, cu edem perilezional discret. = Mielopatia vacuolard evolueazi. cronic cu semne piramidale si semne de atingere cordonali posterioar’. Sindroame medulare acute/subacute apar in toxoplasmozs, citomegaloviroz4, infec{fi cu virus herpes simplex sau cu virus Varicelozosterian, ca si in limfoamele medulare. = Sindroamele meningiene, in infectia HIV/SIDA, au ca etiologie principal: Cryptococcus. neoformans, bacilul ‘uberculos (mai rar micobacteri atipice), HIV (primoinfectic), T. pallidum, determinéri meningiene bacteriene sau loca- lizirile meningiene ale- unui limfor non-hodgkinian. 2. Suferinge ale sistemului nervos periferic: = Poliradiculonevrite acute/subucute (deficite motorii cu tulburisi de mers, tulburdri de sensibilitate proprioceptiva, fareflexie gencralizati, atingeri musculare si meningita limfocitara, ~ Polineuropatiidistale’ senzitivo-motorii. (talburasi sensitive termoalgice in "sosets”, "minuye", deficit motor minim), sensitive dureroase..(in_stadile. terminale,. la extremitatea. membrelor. inferivare, cu. sau fri. deficit motor), multinevrile. (pots. apart precoce, cu regresie ulterioar’, sau in SIDA).. = Meningoradiculopatii, in stadiile terminale, ~ Atingeri ale coarnelor anterioare tip "scleroza lateral amiotrofica? 39 3. Deficite neurologice, tranzitorii, focale (hemipareze, alazii, cuadsanopsii, tulburdri senzitive hemicorporale, disartrt, adesea asociate), cu Instalare rapida si remisie complet in mai puffin de 24 de ore, pot st apard in infecfia cu HIV avansata. in 75% din eatin, la examenul CT, se evidenfiaz4 airofie cerebrala, dar niciodatt infarct. Suferinje cutaneomucoase Deseori intalnite in practicd, suferinjele dermatologice sunt nespecifice, iar diferenjele de evohufie clinicd, seve- rilale si persistenfai mu au fost pana in prezent cuantificat, Este ceri, insi, 8. aceste suferinfe pot si fie primele, care aduc. 0 persoand HIV-pozitiva la: medio, ci, pot indica progresia infectiei si-pot fi invalidante, desfigurante, sau ameninjdtoare -de.vialS. Incidenta. suferinjelor cataneo- mucoase la HIV-pozitivi ajunge la 80%, ua bolnav putand prezenta una sau mai multe astft! de afecfiuni ‘Natura lor este extrem de vatiat8: infecrioase, alergice, imunologice, tmorale, HIV insusi poate infeota direct ce- Iulele Langerhans, acestea reducdndu-si progresiv numirul. 1. Suferinfe eutaneomucoase infectioase: + Virale: virus hexpes simplex, V. varicelozosterian (in- fectie oronied varicelozosteriand), Moluscum contagiosum, papilomaloze (veruci vulgare, vegetatii veneriene), virus Epstein-Barr (lecoplakia piroasi orali), citomegalovirus, HIV (erupfia de primoinfectic) = Bacteriene: siafilococ. auriu, Streptococcus. pyogenes, anacrobi, bacili gramnegativi, micobacterii tuberculoase si atipice, T. pallidum, Bartonella henseleae (produce angio- matoza bacilar’, greu de diferenfiat clinic de sarcomul Kaposi) = Fungice: candidoz4, tricofitie, criptococoai, sparaticaz’, histoplasmozi, pitiriazis versicolor (M. furfur), coccidio- jidomicoz4, pneumocistoza 5.2, - Protozoare si helmint: toxoplasmova, leishmanioza §.0. = Eetoparazifi: scabie (forme tipice, dar mai ales atipice), prusigo (Demodex folliculomum), blefarite 2, Suferinfe cutaneomucoase neinfecfioase: = Reacjii medicamentoase (unele extrem de severe): 30- 75%. dinire adulfi $i 16% dintre.coni actit aler- gice la cotrimoxazol; de asemenca, la clindamicin’, cefa- lexini, rifabutin, izoniazid, pirimetamina ete. = Inflamatorii: dermatiti atopic’, dermatita, seboreic’, psoriasis, vasculite diverse ~ Deficite nutitrifionale, = Etiologie incomplet elucidatd. foliculita pustuloasé cozinofilicd, eruptia papuloasd pruriginossi, xerosis, imbi- tranire prematur’, = Neoplazii: sarcom Kaposi, carcimom spinocelular, epi- teliom basocelular, melanom malign, limfom. ~ Modificdri ale fanerelor- alopecie, pierderea luciuloi si a rezistenjel parului, ticomegali.440 Suferinje reumatologice Suferinfele. reumatologice sunt. raportate in. procente variabile, intre 5 yi 72%. 1, Reumatisme inflamatorii: - Antrite reactive, de obicei oligoarttite, interesind articu- latiile mati. ~ Reumatism psoriazic. + Mono- san. poliartrita HIV, localizat& la articulatiile mati ale tembrelor inferioare ~ Artralgit hiperalgice (aspect particular pentru infectia cu HIV): se manifest ca dureri violente, autolimitate, cu durati de 2-12 ore, Pir alte semne celsiene de tnsofire, - Artrite septice, cu stafilococi, streptocoti, pneumococi, Cryptococcus neoformans, micobacterii. 2, Vascularite diverse: angeiti necrozanti, angeite gra- nuilomatoase, eritem nodos, vaseulite de hipersensibilizare 3. Suferinfe museulare: ~ Polimiaziza, acuta sau cronicd, probabil autoimum’ = Piomiozita (mai frecvent stafilococici) - Miopatia toxicit medlicamentoasdi (AZT) Suferinte oftalmologice Suferinjele oculare in infectia eit HIV: simt freevente; au etiologie variati, sunt adesea grave i pot conduce la cecitate,Toate structurile oculare pot fi afectate; dar eel mai frecvent este interesat§ retina 1. Suferinge ale segmentulul anterior: = Conjinetivo-palpebrale- ‘wthorale (sarcom Kaposi), infectioase (M.contagiosum). ~ Keratoconjunctivale: zona oftalmicl, v. herpés simplex, ‘mictosporidioza, ~ Uveita anterioara: zona oftalmica, toxoplasmor’, ues, Gitomegalovirozi, necroza retiniand acut 2. Suferinge ale segmentului posterior, tn principal retiniene; sunt dominate de prezenta Ta examenul fundului de ochi a nodulilor “vatosi", stigmate ale unei micro- angiopatii retiniene, de etiologie multifactoriali. Infectile retinocoroidiene sit grave, putind afecta acuitatea vizuali, = Retinita cu citomegalovirus apare la 15-35% dintre bolnavii cu STDA $i este principala cauzii de cecitate. = Toxoplasmoza retiniand este mult mai rard, comparativ, ‘cu precedenta (3%) si se asociazi intr-o treime din cazuri ‘ou deteriminati cerebrale. = Necrozd retiniand acuté, cu debut la periferia retinet si atingerea polului posterior in cateva zile, este prodiisi de ‘virusul herpes simple = Alte infectit retiniene: pneumioeistoza, sifitisul, candi- doza gi alte micoze, micobacterioze atipice. 3, Suferinfe neurooftalmologice; acestea se suspected’ la boluavii cu sciderea acuitifit-vizwale, inexplicabild prin starea segmentului anterior, vitrosofui sau retinel Afectarea cailor ‘optice este datoraté unor procese expansive sau unei encéfalite Boli infectioase HIV a fost izolat din Tactimi si din toate structurile tisulate-ale ochiului, dar in-cantitii- considerate neinfec- tante. Rolul HIV in patogenia suferinfelor oculare nu este precizat. ‘Trebuie avuti in vedere prezena: HIV la acest nivel in cazal transplantelor de comiee. ‘Suferinte endocrine Disfunctia endocrind este frecvent intalniti la bolnavii HIVISIDA, fiind rezultatal unor infecyit oportuniste (cito- megalovirus, P. carinii, M. tuberculosis, M. avium intra- celulare, Cryptococcus .2.), procese tumorale ale glan- delor endocrine (satcom Kaposi), mai ales a suprarenalelor si tiroidei, sau apiirind secundar unor tratamente, HIV insusi ar putea fila originea unor soferinfe endocrine. 1. Insuficienta suprarenali ate taréori expresie clinica, studii necroptice sistematice, ins, au evidenfiat teziuni ale suprarenalelor in 70% din cazuri. tn stadiile inipiale ale infecfiei cu HIV, fumetia cortizolica este pistratd, nivelurile bazale de cortizol fiind nomnale sau usor crescute. fn evolutie, majoritatea botnavilor prezint& niveluti crescute de cortizol eu réspuns la ACTH normal sau scizut, 2. Disfeiejia hipotalamesudui s/san- insuficienja test cularé prinard, in stadiile avansate ale infecjiei cu HIV, determina scdderea nivelului de testosteron. In SIDA, hipo- gonadismul este frecvent intilnit (talburiri de libido, impotenf, tulburiri de spermatogenez4), 3. Hipofia poate fi lezati prin inféctit_ oporiuniste (Gitomegalovirus, Criptococeus, ‘tuberculozi, toxoplasmozil) sau prin infiltrate limfomatoase. 4. Tiroiditele, prin infectit oportuniste sau infiltrate tu morale, au fost raportate ‘ocazional. In SIDA, nivelut trifodtironinei (13) este sciizut (factor de prognostic sever). Sindromul casecticant Tulburirile nutritionale sunt frecvente si pot fi identi- ficate in orice etapa a evolutiei infecfiei cu FIV. Sindromul casectizant (wasting syndrome) face parte dintte bolile indicatoare de SIDA, find definit de o pierdere-ponderali involuntard de cel puyin’ 10%, fn pre- zenta diareii cronice sau a asteniei cronice sia febrei prelungite peste 30 de ile, in absenfa oricarei infectii sau proces malign. Prevalena sindromului casectizant ca prima suferinf& indicatoare de SIDA ajunge pani la 37% in studille desfisurate tnainte de introducerea tratamentului antiretroviral Canzele nu sunt complet elucidate, dar pierderea masiva ‘a masei celulare corporale este multifactorialé: diminuarea aportului alimentar, pierderi digestive, alteriri ale meta- botismului intermediar, hipogonadismul, productia crescuti de citokine, cresterea consumurilor energetice S-au descris:numeroase modificiri metabotice: cresteri/ selidesi ale turnoverului_proteic, cresleri ale lipogenezei hepatice de novo, ale nivelului trigliceridelor cireulante, aleInfect eu virsil imanoddefictenget umane ‘ula lipidelor gia depunerilorlipidice, se&derea clearance uluilipidic pia activitati lipoproteinlipazei. Pierderea ponderalirse face pe seama fesutului gras si a masei celulare corporale. ‘Monitorizarea greutifii boluavului este utilé in suprave- sherea evolijici- infecfiei- Pierderile ponderale rapide (peste kg in mai pufin de 4 tini) se corcleaz cw episoade jnfecsioasé-acute. In schimb, pierderile cronice sau gradate (peste 4kg in mai mult de 4 luni) rellecti complicafii gastrointestinale asociate cu malabsorbtie, ‘Din aceste motive, in 1998, s-a propus Schimbarea definifier sindrommului casettizant cu. includeréa perioadet de timp in care se produce defieitul ponderal (i.e, scidere involuntard fn greutate = 3% intr-o hun, > 5% in 6 Tun Sau 210% in ¥2-tuni). Neoplazii oportuniste Sarcomul. Kaposi este_neoplazia oportunisti. cea mai frecventi in infecfia cu FTV, Incidenja variaz4:considerabil dela un continent la-altul (peste 40% in Attica, sub 20% in SUA. si Europa), de-la-un-grup-de.risc-la-altul. 20% 1a birbafii homosexuali, 3-5% 1a barbafii heterosexuali, rar la femei si exceptional la-copii). in etiologie, @ fost incriminat un virus herpetic (VHH8), dar in-patogenia bolii intervin si alfi factori.-Aparifia boli este favorizata de imunodepresie side factori hormonali. Clinic, manifestirile eutanate sunt pe primul: plan. Lezitines clementard este macula, care evolueazi spre-papuli, nodul, placard sau tumord ulcero- ‘vegelanti. Leziunea inifialt este bine-defimitata, angioma- toast, rosie-violacee, nedureroast, nepruriginoast. Dispocifia eziunilor “este -variabild, existind forme ‘localizate pe ‘uunchi, unde ia aspectil sugestiv de “pom de Crliciun™ si forme genéralizate. Mucoasa bucala este adesea interesata Localizarile viseerale sunt numeroase, dar mai ales diges- tive, plevropulmonare, ganglionare 9i mai rar nervoase. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza: examenului thistopatologic, care evidenjiaz’ proliferdri vasculare:endo~ {cliale si celule firziforme in dermul superficial si mijlociu. Limfoamele constituie al doilea tip de neoplazii oportu- iste, cio incidenfi de cca 10% din bolnavii cu infectie eu HIV, Mejoritatea survin in stadiul de imunodepresie avansata (CD4 + sub 200/min’), Cea 2/3 din aceste limfoame au la origine o infecjie cu virusul Epstein-Barr. Limfomul Burkitt apare la bolnavii cu imunodepresie moderati i are 0 prezentare clasicd, determinfirile ganglionare find dominante. La bolnayii cu imunodepresie sever, limfomul este de tip imunoblastic, polimorf sau policlonal. Localizarile. vis- cerale sunt frecvente. Boala Hodgkin wu-este 0 conditic revelatoare de SIDA, dar incidenja ei este: mult crescuti la bolnavii cu infectie HIV, comparativ eu populafia general’. 56 - Boll infeejca 2-9 441 DIAGNOSTICUL POZITIV Date epidemiologice: apartenenja bolnavului la grupa cu rise crescut. Date clinice* maniféstirile infecfie, la eopil gi la adul, sunt polimorfe yi nespecifi eT aerate Tor Ge ge" ae ‘constitujionale, Saline Pepaiepleonaeeale: tulburiti de dezvoltare staturo-ponderai®/staynare/scadere ponderalé, eandidozi oral persistenti, diaree trenanti/ recidivanté, inféefii bacteriene recidivante, parotiditi ero- nici, suferinfe neurologice, infecfit oportuniste, boli ma- ligne ya) in perioada de laten{a clinic, demersul diag~ nostic pleac& de la datele epidemiologice si se precizeara prin investiga de faborator. xamenc de laborator pentru dovedirea deficitulul si a perturbirilor imunologice caracteristice: numir de celule T CD45, celule T: CD8+, raport: CD4/CDS, teste ccutanate cu diverse antigene (urtian, Candida, Trichophyoton, PPD), nivelulimunoglobalinelor sesice (in special IgG sig) ‘Numéritoarea limfocitelor--CD4--Tmportangi- clinic: permite incadrarea.bolnavilor.in-eategorit. imunologice, orienteazi diagnosticul diferenfial al_suferinjelor- bolna- vului, oferi 0, buzit xafionalé pentru inijierea teatamentului antiretroviral si 2 profilaxiet infectilor oportuniste, este un bbun indicator de prognostic. ‘Determinirile standard se fac cu: citometre fm flux sau cu analizoare hematologice. Existé gi alternative mai ieftine cu rezultate: comparabile cu citometria (PACSCount, Coulter Cyto-Spheres 5-8.) ‘Valori normale; 500-1.500/mm4 sau > 30%, Factori care influenteari numfrul de celule CD4: metodologia de calcul, variapile sezoniere si diurme, corticoterapia, varsta, vnele infect. ‘Numarul_celulelor CD4 poate fi folosit ca un marker surogat al infectici cu HIV, la care rezultatul. testelor serologice intérzie sau la bolnavii care refuz4 testarea. Valoarea. medie a numirului de CD4 in_momental diagnostic&rii unei conditii definitorii pentru SIDA este de Goimm’. Astfel, un bolnay suspectat de pneumonie cu Pneumocystis carini, dar cu CD4 peste 1 000/mm” este foarte putin probabil si aibd infecfie cu HIV. ‘OMS fecomandi cain situafiile in care mu se poate efectua determinarea CD, acestea sd se aproximeze dupa numirul total dé limfoeite: We. toll limfocite/ — Nr-total Hmfocite % CDE amt CDA mnt! din total limfocite 52.000 $500, 329) T1000 = 2 000. 200-499, 1428, = 100. =200 a4 Examene de laborator pentra confirmarea infecfiei cu HIV ‘Confirmarea-infectiei cu HIV se bazeazi pe determinarea442, anticorpilor specifci anti-HIV (teste curente, de sereening), evidentierea antigenului p24, detectarea ADN proviral sau a ARN-HIV prin teste de amplificare geneticd (PCR), sau cultivarea HIV. Teste serologice. In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 si/sau HIV-2 se face prin teste imumoenzimatice (ELISA), bazate pe folosirea ca.antigene’ 2 proteinelor virale specifice purificate, realizate prin telnici de recom- binare. Testul are 0, specificitate $i o sensibilitate >99%, ‘Ayand. 0 valoare.predictiva...pozitiva mai, scazuti in populatile cu incidenfa redusd a. infeetiei ou HIV, necesieg un-test de confirmare pentru a garanta.ci rispunsill ia anticorpi este specific pentru HIV, Existé mai multe ‘este de confirmare: Wester-blot, imunofluorescenja indirect (IFA), testul de radioimunoprecipitare. Western blot este un test mai specific decat ELISA (dat ‘mai putin sensibil, mai dificil tehnic si mai scump): detec teazii amticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforezti si transterate (blotate) pe -benzi de’ nitro cehulozi. Exist mai multe 'seturi de oriterit de interpretare. Astfel, CDC solicit prezenfa a cel pufin 2 benzi corespun- znd “proteinelor -virdle p24: gp41. si -gp''120/160; OMS soliciti cel putin 2 benzi, corespunzéind glicoproteinelor de inveli (p40, 3p120, gp160), “ Rezultatele examenelor serologice pot fi pozitive, nega- tive sau indeterminate. Criteriile unui rezultat serologic pozitiv sunt: test ELISA repetat poritiv + Westen Blot pozitiv. Rezultate fals pozitive (BLISA $i Wester Blot pozitive fn absenta infeotiei cu HIV) stint rareori tntdlaite intr-o populafie cu prevalenfs reduis& a infecfiei (ub 0,0007%) si au fost asociate “unor boli autoimume, ~ dar ‘mai ales consecutiv vaccinirilor experimentale. Este 0. situatie frecvent intilniti 1a’ nou-niscupit neinfectati ai mamelor HIV-pozitive, in urma unui transfer pasiv transplacentar de anticorpi anti-HIV materni (motiv pentru care testele sero- logice de screening nu se foloses¢ th diagnosticul mfectiei Ta nou-nascut). Rezulate fals negative apar: in perioada ferestrei irnumo- logice; la persoane cu agammaglobulinemie; la cei infectati 4 tulpini cu omologie genetic’ redusi cu HIV-1 (de ex, tulpini din grupul 0); la foarte pufinii bolnavi infectati cu HIV-1, dar cu un “rispuns imumologic atipic" Criteriile unui’ rezultat serologic. indeterminat: un test ELISA pozitiv si o singurd banda prezenta la Western-blot (de obicei, p24). Rezultate indeterminate pot si apari in circumstanje multiple: seroconversie in curs de desfagurare cu p24 deja aparut, infectie ci HIV avansati insotiti de sodiderea titrului p24, prezenta unor alloanticorpi incrucisafi in sarcind, sansfuzii de singe, transplante de organ, pfezenfa unor autoanticorpi in boli autoimune, de colagen sau procese maligne. Bott infectioase Persoanele' infectate cu HIV-2. prezinti. la examenele serologice HIV-1 rezultate negative sau indetecminate, daca in ‘usa de testare nu au fost introduse si antigene corepunzitoare. Pentru elucidarea unui examen. indeterminat este necesari repetarea testelor. De exemplu, o petsoand cu test indeterminat si rise mare de infectie va repeta testul ELISA de screening si testul Western-blot-la 3 si la 6 luni si, in paralel, se-va.incearca-testarea-partenerulti sexual. ‘OMS recomandai ca, in cazul persoanelor cnt semne cli- nice sugestive pentru infectia cu HIV si apartenenfi la o ‘gpl cu risc, confirmarea infecfiei si se facd pe baza a 2 teste ELISA pozitive, urmate de un al trilea, de asemenea povi- tiy, efectuate cu truse cu alt principiu de fuer, tn cazul ‘unor reaultate neconeludente, se recurge la testal Western-blat. Diagnostic direct. Pentru o perioadi_de_citeva_ sipti- sndini, chiar pani Ia cfteva luni (3-6) dup infectate, anti- Compii anti-HIV nu pot fi detectaji (fereasira tmumologicd). jn aceasté perioad’, infectia poate dovedité prin: detectarea antigemulti viral (Ag p24), evidentiered acizilor i (PCR) sau cullavarea HIV. Senne aos Detectarea antigenului p24 se face prin teste imuno- enzimatice (ELISA), folosind “anticorpi anti-p24, Desi specific, numai 20-30% din persoanele infectate cu HIV au antigen detectabil. Sensibititatea testului poate creste dups disocierea antigentilui din complexele pe care le formeazi cw anticorpil. Testul este util Ia persoanele suspecte de infectie acu sau eu debut recent, la ‘care anticompii pot lips. Un-bolnay cu infectie cu HIV acuta’ are niveluri detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA negativ, ELISA~ pozitiv/Western blot negativ sau indeterminat ‘Testul mai este util (dar inferior incarcaturii virale) in supravegherea evolutiei bolii: reaparijia Ag p24 se asocinzd cn wa tise crescut de dezvoltare a simptomatologiei majore. Cultura virala, Mononuclearele din sangele periferic al persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite stimu- late cu. PHA provenind de la un donator stinitos; prezenta HIV este dovediti prin determinarea in supernatantul culturii a antigenului p24 sau a tnei activitapi de revers- ‘tanscripfie in medivl de culturs, Sensibilitatea culturilor variazi intre 10-100%, dar specificitatea este aproape 100%, Testul nu este disponibil decét in laboratoare hiper- specializate. Detectarea acizilor nucleiét virali. Amplificarea genicd @CR Polymerase Chain Reaction - sau smplificarea ‘multienzimatica de tip NASBA) se bazeazi pe folosirea lunor primeri cimoscuji pentru identificarea seeventelor de ADN proviral sau ARN genomic HIV. Este un test foarte bun pentru diagnosticul infecfiei acute, fiind mai seasibil decat determinares Ag p24, dar esie costisitor si necesité echipamente sofisticate, Testul PCR cantitativ pentru ARN-HIV (oumécul de copii HIV-ARN din plasma; trcdrcdtura virald) este extrem deInfectia cu virasul imumodeficiengel umane 1uil fn monitorizarea evolujie! bolnavilor, formularea prog- rnosticului si urmérirea rispunsului la terapie: Tehnici: - ARN-HLV PCR (Ampticor HIV-1 Monitor, Roche Labs); = bADN sau Branched chain ADN (Quantiplex HIV-ARN asay, Chiron): = amplifieare bazati pe secvenje de acid nucleic sau NASBA. Rezaltatele se exprima tn copii/ml sau ia Ba/ml. Pragul de detecfic Variaza de la un test la altul gi de lao "gene- rafie Ja alta, Testelé tiznale detecteazi <400 copii, iar cele ‘ulttasensibile 20-50 copii/ml Determindrile canfitative ale ARN-HIV plasmatic stau in prezent la baza deciziilor terapeutice si a monitorizarii evolufiei infectiei: In acelagi timp, constituié un factor de prognostic deosebit de eredibil: Un studiw larg asupra evo- ufiei naturale a infecliei cu HITV la bolnavii netratali cu an- titetrovirale, a ardtat cf o incdredurd viralé sub 10 000 copii! s-a corelat cu 0 supraviefuire de peste 10 ani, fn timp ce la bolnavii cu niveluri de peste 30 000 copii/ml supravieuirea medic a fost de 4,4 ani. Ritmul determinarilor: cu ocazia examennlui inifial se fac 2 determintri la injetval de 2 siptimini pentru stabili- tea nivelului bazal. Monitorizarea de rutin’ s¢.face prin controale periodice la 3-4 luni. in cazul bolnavilor, la cate se inijiazd, ratament cu antitetrovirale, prima retestare se face la 2-11 sXptAmini gi apoi la 4-6 luni. Sunt considerate semnificative, modificarile > 50%. Modificarile se exprima siia logo (de €x., dacd incircdtura virald bazald a fost de 100 000 copii/ml, o cresterea de un logy iseatnné o incir- ‘caturd Virala de 1 000 000 copii/ml, iar 0 scidere de 2 logy semnified o incdirciturd virald de 1 000 copiisal) Tnodcttura viralé creste cu. progresia infecfei, in ea de esec terapeutic, in infectii acute, dup’ inmuniziri. fncdrci- fura viral nu ofera relafii despre starea sistemului imun, de aceea va fi analizati in complementaritate cu nivelul celulelor CD4. Indicatiile testarii si consilierea Testarea HIV trebuie sa fie larg accesibildt populajie. Date fiind gravitates diagnosticului si problemele care i se asociazit (medicale, sociale, psihoemofionale), etica medi- cali, iar in unele {ari chiar legislatia, impua 0 consiliere ‘corespunziitoare: a persoanei care urmeazi st fie testatt. ‘Aceasta este un dialog confidential, intre pacient si un consilier, prin care se urméreste ajutarea pacientului Si fact fafX strescului gi si ia decizii informate, legate de infectia cu HIV. Consilierul este 0 persoand special, pregititt, capabilii si asculte paciental, s& pun intrebiii ajuttoare, ‘si discute opfiunile, s4 ajute pacientul sit ia decizii infor- ‘ate, sf ofere informafii practice si sii conduc supravegherea Consilierea pretestare are ca obiective: evaluarea riscului individual de a fi infectat cu HIV; informarea 443 persoanei -asupra’-modalitatilor practice de’ reducere a sisculni de infectare; asigurarea ci persoana infelege scopul testului siimplicafile acestuia. Persoana care a recomandat testul va. oferi ulterior, fn consilierea post-testare, si rezultatul, indiferent c& acesta este pozitiv, negativ sau indeterminat, Dupii testare, prin consiliere se urmaresc 3 obiective: ajutarea persoanei in fnjelegerea rezultatului si oferirea suportului cmofional nevesat; intocmirea planului de supraveghere fn conti- nnuare; negocierea unui plan de reducere a riscului In cazul testarit tinui copil, parinji, persoanele loco parentis sau copiful insusi, daci este suficient de matur, irebuie informaie in legitura eu seopul, avantajele gi riscu- rile acestei investigatil. Intotdeauna, este bine si se objind consimfiimantul oral al acestora, care trebuie consemmnat in documentele medicale ale bolnavului. Rezultatul testalni Va fi prezentat personal de clitre medic aparjinitorilor foolnavului. oferind si consilierea post-testare. Pastrarea confidensialitaf, i toate cazurile, este 0 obli- kafie profesionala majora si o cale sigura de a obtine con- simfimantul $i icrederea bolnavilor si apattinatorilor. Se recomanda testarea urmétoarelor persoane: persoatie care soliciti personal testul; persoane aparfindnd grupelor de rise, = boluavi cu simptome yi seme sugestive de infectie cu HIV; = bolnavi Gu boli stténs asociate cu infecjia cu HIV (tuberculoz’, boli cu transmitere sexual’); ~ gravide (Iratamentul gravidei en zidovudini reduce semnificativ riscul transmiterii verticale); = persoane care Iuereazi in strainatate (mai ales in zone cu prevalenpé xidicata) mai mult de 6 luni. Testarea este obligatorie pentru donatorii de singe, sperm’ san organe, Testarea este contraindicatd \a persoanele ou potential ‘ticidiar sau cu tulbartsi de dezvoltare sau psihiatrice. DIAGNOSTICUL DIFERENJIAL Primoinfectia cu HIV webuie diferentiati de: mono- nucleoza infectioasi, sindroame mononuicleozice de alte etiologii, boli cu exantem maculopapulos, angine de diverse ctiologii, viroze respiratorii, hepatita acuti viralé, menin- pgite acute cu lichid clar. ‘Sindromul de imumodeficienta dobandita din iafectia cu HIV trebuie diferenfiat de imunodeficientele de alta etiolo- ie, si anume: - imunodeficienfa congenitald (aplavia/hipoplavia timict sau sindromul DiGeorge; immodeliciena primar sau sin- dromul Wiskott-Aldrich; boala granulomatoasé crenict $.2.); = imunodeficienfa dobandita (boala Hodgkin. si alte imfoame, sarcoidoza, candidoza nmcocutanati, metastazele carcinomatoase, tuberculoza avansati, citomegaloviroza,444 gripa, limfangiectazia intestinald, malnutitie, radioterapie, corticoterapie, chimioterapie, sarcina); ~ limfocitopenia CD4 idiopatica EVOLUTIE, PROGNOSTIC Eyoluffe. in absena tratamentului antiretroviral, durata medie de evoluje din momentul. infectant si/sau_ sexo- conversie pani la aparfia SIDA este de 7-11 ani. Nu existé liferenfe semnificative ale evolufiei legate de sex si rast. In sschimb, varsta la care sa produs seroconversia influenjeazs durata medie a evolutiei spre SIDA: la persoanele in varsia de 16-24, de ani in momentul seroconversiei, SIDA apare dupa cca 15 ani; dac& seroconversia are loc dupa virsta 35 de ani, intervalul este mult mai scurt, de cca 6 ani. Rata progresiei spre SIDA este redus4 tn primii 2 ani din ‘momentul infectant, dar creste ulterior. Intervalul de timp de la infectare la atingerea pragului de 200 limfocite CD4/mm' este cu cca 2 ani mai redus fata de ‘momentul aparifici primet infecfii oportuniste. Durata medie de supraviefuire, dupa stabilirea diagnosti- cului de SIDA, este de cca 10-26 de luni. Durata. supra- viefuirii dupa diagnosticul de SIDA este sigur influenjaté de o serie de factor: tipul manifestarilor inifiale ale STDA. frecvenfa si tipul infectiilor oportuniste, numiril Limfoei- telor CD4+ fn momentul diagnosticului, nivelul inifial al incdrcitarii virale, experienfa medicului care conduce trata- ment ‘Un numar restrins de persoane:infectate eu HIY (cca 5%), inclasiv copii si tineri, nu prezintX manifestiri cfinice si ‘modificisi inmnologice la peste 10 ani (chiar 18 ani) de la pri- moinfectie: supraviefuitori pe termen lung, non-progresori. Introducerea tratamentulii antiretroviral in regim HAART aameliorat semnificativ evolujia, Astfel, in SUA, decesele prin SIDA an scizut ou 23% fn. 1996, si cu 44% in 1997, iar numfrul de internri a bolnavilor en SIDA en 44-55% Prognostic. Factorii de predictie ai progresiei infectici, de la staciul asimptomatic la stadiul simptomatic, sunt de mare importanj& prognostic si de decizie terapeutica, Evolufia infecfiei depinde de echilibrut dintre mecanis- Seal eee pete gYasl ce tla OV ENV, farke = candidoza orala - peste 50% din bolnavi dezvolti SIDA. ‘in urmatoarele 12 luni; eucoplachia paroast oral (peste 80% din bolnavi dez- volt SIDA in urmiitorii 3 ani); - involufia adenopatiei persistente generalizate ‘se core- leazai cu progresia clinica; = thanifestirile generale, Constitufionale (febra, astenia, scaderea ponderafa involuniara, transpirafii noctume, diareea ‘renanté peste 4 sptaméni) anun{i progresia infectiei spre stadiul de SIDA. Bolt infectioase Bolnavii ew primoinfectie simptomaticé, mai ales cand prezintd, afectare: neurologic’, au o:progresie mai rapida spre SIDA, comparativi cu seroconvertorii asimptomatici. Markeri de laborator: ~ umm de. limfocite CD4+: rata progresiei ereste semnificativ cAnd scad sub 400/mmn* ~ delapmicroglobutina serici - nivelul creste odaté. cu progresia infectiei; -reaparifia antigenului p24; + inclredtura viralé - nivelurile mari de ARN-HIV plas- matic se coreleazi cu un-dectin-rapid al numérulni de celule CD4+, ou progresia spre SIDA. si reducerea.perioadei de supraviepuir. Valoarea incarcaturii virale a devenit cel mai important factor de predictic, facdnd inutile alte determinici, care sunt relatiy aproximative, cum ar fi antigenemia p24, ‘Studiul corelat al numdrudui de limfocite C4 si al incéredturii virale au o valoare predictivd mull mare decit urmarirea separati a parametrilor. ASPECTE PARTICULARE ALE INFECTIEI CU HIV LA COPIL Particularitiji epidemiologice Prevalenta infectiei cu HIV in randul populajie infantile este legati direct de evolutia epidemiei Ia femei si, dup’ anul 1994, de extinderea chimioprofilaxiei transmiterii verticale. In prezent, la nivel mondial, cei 2 factori se afld fntr-un dezechilibru serios: pe de o parte, extinderea rapida a infecfiei in randul femeilor aflate la varsta fertlitatii este responsabili de cresterea numarului de copii. infectap vertical; pe de alt parte, costurile unei profilaxii cu AZT extinse si sistematice la gravidele seropositive sunt inac- cesibile jarilor cu dezvoltare economicd slab, cele mai sgreu afectate de epidemic. In rile dezvoltate, introducerea chimioprofilaxiei siste- malice a dus la 0 reducere 2 numirului-de:cazuri de infectie pediatrics Majoritatea copiilor se infecteaz’ intta partum, si numai 30-50% in utero. Distinctia ttre cele 2 categonii este important’, deoarece evolujia si prognosticul sunt diferite (mai severe penta a 2-a categorie). Pentru aprecierea momentului infectant, s-a elaborat o definiie de Tueru: = daci testele virusologice (ADN-HIV sat ARN-PCR sau cultura virald)” sunt pozitive pentru probele biologice, recoltate in primele 48 de ore dupit nastere, copiful a fost infectat in utero; = dack examenele virusologice ale esantioaelor biolo- give, recoltate in primele 48 de ore sunt negative, dar tes- tele se pozitivear dup prima siptamand de via}, copilul este considerat infectat intra partum.Infeetia en virusul imunodeficienge’ umane Risoul de infeetare post partum prin lapte matern variazi fntre 5-28%, fiind mai mare in cazul _mamelor sero- convertoare dupa nastere: Particularitati clinice si clasificarea infecfiei cu HIV la-copit ‘*Manifestari clinice precoce asociate cu infect HIV transmisii vertical, Nu s-a confirmat existenja unui sindrom. congenital. HIV-asociat. Varsta-medie-de debut a simptomatologiei la copilul infectat vertical este ® luni, iar la 2-3,ani, peste 80% din copii sunt simpfomatici. Primele ‘manifestiti sunt nespecifice: limfadenopatie, ev sau fir hepatosplenomegalie, candidoza oral, parotiditi cronica, lipswintarzierea dezvoltarii. Un procent insemnat de copii prezinti episoade recidivante de. infecjii bacteriene, incluzind septicemii, pneumonii, meningite, sinuzite, Prima boalé indicatoare de SIDA. diagnosticati in primul ‘an de viafi-este pneumonia cu Pneumocystis carinii in peste 50% din eazuri ‘Pneumonia interstifiala Timfoidi/-biperplazia limfoida pulmonara:(PIL/PLH). Este semmalat& fn 20-30% din ra- portirile cazurilor pediatrice de SIDA! Debuiul este insi- Gos, ‘cu tuse in’ afebrilitate, Modifictrile stemeustice pulmonaré sunt minime sau lipsese. Bolnavii prezini adesea limfadenopatie generalizati, hipertrofie parotidian cronies, ‘hepatosplenogalie, ar tardiv -hipocratism digital. Radiologie: infiltrat reticulonodular sant intetstifial bilateral, simetric, imagini persistente luni de zile. Diagnosticul definitiv se pune prin biopsie pulmonard (infltrat limfocitar masiy in septurile interalveolare), dar este rareori practicati. PUL este, in general diagnosticati, Ia varsta de 2-4 ani. In eazu- rile severe, se instaleazi progresiv hipoxia si insuficienfa respirator ‘Media de supraviefuire dup’ diagnostic este de 6-8 ani. ‘*Encefalopatia progresiva HIV. Este semnalati tn 15% din cazurile pediatrice de SIDA. Se manifest clinic prin dezvoltare cerebrali alterati/microcefalie dobandits, dezvoltarca neuropsihica lent sau regresia achizifilor ant- erioare, deficit motor simetric (pareze, reflexe patologice, ataxie sau tulburiri de mers). Examenul CT evidentiazi: calcifieri.bilaterale ale ganglionilor bazali si. atrofie corticald (lardiv). in general, diagnosticul se pune Ja. varsta de9-18 luni. Tratamentul cu AZT,..in uncle cazuri, stabjlizeaz.-sau chiar, remite encefalopatin... Media de supraviepuire dupi diagnostic este sub 24de luni, ‘*Suferinfele hematologice sunt freevente si uneori sevelatoare pentru declangarea demersusilor diagnostice de infeofie: on HIV. fn afara-modificirilor descrise la adult, este sugestiva citopenia medulard autoimund (interesind predominant linia trombocitard), care trebuie'distinsi de hipoplazia medular’, apiruti in evolutie in contextul 445 iminodepresiei severe si legati adesea de efectele toxice ale medicafiei s/Sau infectiile oportuniste © Tulburdrile de nutritie au o incidenfi crescuté Ta copiii cu infecfie cu HIV: Incidenta "falimentului cresterii” si a sindromului casectizant este apreciaid Ia 25-100%, iar Geficinal statural Ja 50-90%. Malnuirifia severd, find una dintre cole mai freevente manifestiri ale infeofiei, este un indicator al stadiulni avansat de boald, Cawzele tulburdrilor nutrifionale sunt multiple, adesea acfiondnd intricat: ‘2) aport nultritiv diminuat, legat de prezenfa: stomatitei, esofagitei, durerilor 1a masticajie sau deglutijie, cariilor dentare, grejurilor, depresici, duretilor de diverse origini, limitirifor impuse de mediu (fesurse limitate, obiceiuri alimentaée, factor’ stresanti); ’) pierderi crescute prin varsituri, diaree, insuficient’ pancreaticd, deficite enzimatice, infectii oportuniste, dis- funofii ale celulelor epiteliale intestinal ©) nevoi nutritive creseute, asociate cu. infeofiile oportuniste, febra, replicarea Virala intensi, {€) stiri metabolive patologice, ca deregliri. metabolice, cxesterea consumblui energetic de tepaus, niveluri crescute de citokine, dimimuarea clearence-ului trigliceridelor $a * Bolile maligne. Comparativ cu adultul inféctat eu HIV, acestea sunt rare (sub 2% din bolife indicatoare de SIDA). Cel mai freevent este intalnit limformul non-hodgkinian de tip B, in care virusul Epstein-Barr este implicat. Leiomio- sarcoamele, letomioamele san sarcomusl Kaposi au fost.de asemenea raportate. Clasificarea infectiei cu HIV pediatrice, CDC a elaborat 0 clasificare a infectiei cu HITV a copilului (revi- zuiti in 1994), folosind aceleasi criterii clinice $1 imumologice ca la adult (tabelele VI, VI ‘bis, VID). Categoriile clinice sunt: N ~ absenja, manifestitilor cli rice; A - simptomatologie ugoar’; B - simptomatologie medie; C- simptomatologie sever’. Tabetut VI Clasificarea infectiet en HIV la copil (CDC, 1994, reviznita) Categorit ‘Categorilclinice™ imunologice Nw B Cc simptomes | simptome/ | simpiome! femme |semne _|semne fugosre | moderate _| severe Furi imanosupresie| NI AU BI cI evident Imunosupresie Ne | AD Bz a} moderatd Imunosupresie. mt BS G severd Copii a Gor ieeie CU TIV mu este confinmats, sone claificas olosind acest tabel i litera FE (pentra Expuncre persatall), caro se ‘lascaz Thainiea ool de clasifcare corespunctior (St ex. EN3) © Asimptomaticl.446, Tabelul VI bis Categorie clinice ale infectiei cu: HIV la copit Categoria N ~asimpiomatica ~ Copii firé semne /simptome de infecye cu HIV ~ Copii prezentind numai una din conde categoriei A Categoria A simptomatologie usoard oui sau: mai mule din urmatoarele co dint cele listate la categorile B gi C: - Limfadenopati (peste 0.5 cm; in peste 2 locuri) = Hepatomerzalie -Splenomegalie = Dermatita + Parotiit + Infectirespiratorit superioae, sinuzite, tite medi Categoria B- simplomatologie medie ~ Anemie (Hb sub 8 g%), neutropenie, trombocitopenie = Candidezi orofaringiand persistent peste 2 juni - Cardiomiopatie ~ Diaree recurentieroniea -Febra persistent peste | luna = Hepatiet - Herpes zoster (peste 2 dermatoame) = Infecsieu CMV. (peste varsta de-1 Tun) = Leiomiosarcom = Meningita, hacteriemie, pneumonic, septicemie (1 episod) = Nefropatie = Pneumonie interstiqiats fimfoids + Stomatit recidivanti eu VHS - Toxoplasmoza (peste varsta de’ ton) = Vaticeld diseminats Categoria C- simptomatologie sever Copii care prezinté oricare din condijile cuprinse tn definitia ‘azului de SIDA CDC 1987 ~ Cendidoza esofagian’/pulmonara - Coccidioidomicoza diseminats - CMY-boald (peste varsta de 1 luna) - Encefalopatie HIV - Histoplasmoza diseminati - Intec bacteriene severe, multiplelrecidvante (asocieri de cel ‘pujin 2 infect confirmate. prin culturs, im 2 ani) de tpul: Septicemie, meningiti, osteomielit,artrité, abcese profunde (se exclud otita medie, abcesele cutancomucoase superficial, infetile de catter) = Infecfie eu virusul herpes simplex (leziuni cutaneomucoase ulcerative persstente peste luni; esofagiand/pulmanar®) - Leucoencefalopatia aultifocal progresivi ~Limfom primar cerebral - Limfom cu celle mici nédiferentate san imunoblastic sau eu colule B ~ Mycobacterium avium complex sau Mycobacterium Kansasii iseminate ~ Pneumonia cu Pneumocystis cari ~ Sarcom Kaposi ~ Septicemi cu Salmonella spp. (netifoidice) recidivante = Sindromul cascetizant.(sindrom de risipive, wasting syndrome), in absenfa altei boli care Far putea explica: pierdere persistent'a peste 10% din greutate ~ diaree eronied (peste 2 , dar nici una Bolt infectioase seaune zi, peste 30-2ile) + febri peste 30 2ile, intermitenté sau continu ~ Toxoplasmoza cerebrald cu debut dupa varsta de 1 lund - Tuberculoza pulmonaré si extrapulmonarit Categorie imunologice: Vy abseaa supresiei inunologice, 2) supresie moderatd; 3) supresie severd (SIDA: imuniologic). Gradul de imunosupresie este stabilit pe baza numirului (06) de limfocite CD4+ corespunzator varstei (tabelul VIN). Categoriile:se-exclud reciproc. O” datt ineadrat’ intr-o categorie, bolnavul nu mai-poate fi ttecut fntr-o categorie mai pufin. severd, chiar daci, sub tratament,.suferinfele clinice sau imunologice sau ameliorat. Diagnosticul infecfiei cu HIV la nou-nascut si sugar La copilul mic, diaguosticul de infectie eu HIV este mai dificil, dim cauza prezentei anticorpilor matemni transferaji ‘wansplacentar, care persist istei de-15-18 fun. La aceastit categorie de copii, strategille sunt diferte, in funcfie de varsti si statusul infectios al mamei (tabeful VII). Prin mijloacele actuale de investigaiie virusologie’, infectia cu HIV poate fi diagnosticaté definitiv la majoritatea suga- silerinfectafi si virbual fa tofi ngarit in jurul varstei de 6 lu. ‘Metoda. de: diagnostic recomandaté.. preferential este ADN-HIV PCR, mai putin laborioasé si mai ieftind,.com- parativ cu celelalte metode virusologice. Din cauza sensibilitati scazute, determinarea antigenului p24 plasmatic, normal sau cu imumocomplexe disociate (ICD ‘Agp24), mu este recomandatd pentru diagnosticul infecfiei cu HIV la nou-naseut gi sugarul mic. ‘Sunt considerafi infectafi cu BLV: ~ Copiii sub 18 luni, seropozitivi HIV sau niscusi dint-o ‘mamA seropozitivi si care au rezultate pozitive la 2 deter- miniri virusologice, efecmate pe esantioane de singe diferite, sau indeplinese criterile clinice pentru diagnos- ticul SIDA (ef. definite: de supraveghere CDC). Exist temerea c& folosirea zidovudine sau a altor anti- retrovirale, in prevenirea transmiterii verticale a HIV, ar putea reduce sensibilitatea si valoarea predictivi a testeloc virusologice. ~ Copiii peste 18 luni, niscufi din mame infectate cu HIV, sau infectayi cu HIV prin alt mod de’ transmitere, ack: sunt in mod repetat pozitivi Ta testill ELISA pentru ainticorpi“anti-HIV sau au rezultate pozitive la 2 deter- anindri Ia cel pujin unul din testele de deteojie a HIV (culturé viral, PCR, p24) saw indeplinese criteriile pentru diagnosticul SIDA (cf. definijiei de supraveghere CDC). = Copii cu varsta sub 18 Tun, care nu indeplinese criteriile'de:-mai sus, dar ‘sunt seropozitivi pentry HEV la testul ELISA saw nu sunt testa, dar provin din mame setopozitive pentra HIV sunt considecafi expust perinatal (categoria B).Infectia cu virusul iniunodeficienjel umane 467 Tabelul VIE ‘Categorii imunologice (limfocite CD4+; % CD4+ din totalul limfocitelor) ZIDni 1am Giza Tea % Nia % Winn % = 1500. 325 =1.000) 325 2500 325 75021500) 1524 500-1 000, 1528 200-400 15.24 150 15; S00) <15 <200

You might also like

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (821)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1946)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2520)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John Le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1849)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1716)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1016)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5807)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (345)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brene Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1091)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (842)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (599)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)