BAGIAN I DATA PRIBADI

Formulir diketik dalam Bahasa Indonesia dan disertai dengan kelengkapan dokumen (bila perlu).
Nama Lengkap

: Wildan Ari Rachman

Nama Panggilan

: Wildan

Tempat / Tanggal Lahir

: Surabaya, 09 Januari 1995

Jenis Kelamin

: laki-laki

Status

: Mahasiswa

Pendidikan/ Pekerjaan

: S1 Ilmu dan Teknologi Lingkungan Universitas Airlangga

Agama

: Islam

Alamat

: DK Gemol RT 003 RW 003 Jajartunggal Wiyung Surabaya

Email

: wldanari@gmail.com

No. HP

: 085606486624

Facebook

: wildanarirachman

Twitter

Website / Blog

BAGIAN II PENGALAMAN ORGANISASI DAN PRESTASI

Pengalaman Organisasi/Komunitas/Magang (wajib diisi)
No.

Nama Organisasi/ Komunitas

Posisi

Tanggung jawab

Lingkup

Tahun/ Periode

Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman Kepanitiaan (wajib diisi)

No.

Nama Kepanitiaan

Posisi

Tanggung jawab

Lingkup

Tahun/ Periode

Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.

Pengalaman Award & Prestasi Akademik/Non-Akademik (Jika ada)

No

Nama

.
1.
2.
3.
4.
5.

Kompetisi

Deskripsi

Penyelengg

Prestasi

ara

Lingkup

Tahun/

Kegiatan

Periode

Lingkup

Tahun/ Periode

Pengalaman Konferensi /Forum/Seminar/Workshop (wajib diisi)

No.

Nama Acara

Deskripsi

Penyelengara

Kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.

Publikasi Tulisan (jika ada):

No.

Judul Tulisan

Nama Media yang Memuat

Jenis Tulisan

Tahun

(karya tulis/opini/feature/fiksi)
1.
2.
3.
4.
5.

Syarat Menjadi Delegasi

Pemuda/i Indonesia berusia 15-30 tahun terhitung Agustus 2016

Bersedia mengikuti kegiatan Alliance Youth Leader 2016 sampai selesai di Medan &
Danau Toba
Membayar biaya registrasi Rp. 300.000 setelah dinyatakan lulus.
Siap untuk menjalankan project sosial yang telah dibuat, baik project sosial pribadi
dan bersama.
Peserta wajib mempersiapkan ide project sosial yang akan dibuat atau sedang di
jalankan setelah mengikuti kegiatan Alliance Youth Leader 2016. Ada 5 bidang
project sosial yang dapat diajukan yaitu Bidang Kepemudaan, Lingkungan,
Kewirausahaan, Pendidikan, dan Sosial Budaya.
Peserta yang dinyatakan lulus wajib mempersiapkan bahan ( Minimal slide ) untuk
di presentasikan.
Project dapat berupa project pribadi atau project yang sedang kamu jalankan
bersama komunitas kamu.
Diharapkan setiap calon delegasi men-share berita kegiatan AYL2016 sebagai wujud
membantu panitia dalam mempromosikan kegiatan ini.

Panitia akan membantu anda mencari dana, jika dana yang anda perlukan untuk hadir
di acara ini kurang.

Nb : Kirim Formulir Pendaftaran serta lampirkan CV calon delegasi ke email

AliansiPemudaPeduli@gmail.com dengan subject: AYL16_Delegasi_Nama
Lengkap