POLRI DAttRAH 1

TAl Ti ll R

IRESOR Kl_JTAI KARTANECARA

SEKTO KEMBANG JANGGU
I
.A.Y N .01 bJ=
J J

Nomori20 -101201

tl

1 I:31 I]FiF ]F=r (]FttTAlFril

3 JI

IcIEP()LlSI

POLICE RECORD
riSKCK/12/ 1/2016/1NTE].KA

N(,

il

r77 s/`,r ,r

5,
a c
i ` /

SANI)I

Jcnis Kclan in

l_alci-laki

lnd :,c :

/1
lt(

No ,747c r Frr
`

Isla

8nte

r
/

:=nt rat tin ai sckarang

`

(]citt:nt litl, :

12 Mei 1995

) stl : :itl 3

2' : _02

K o.fr_ bg

Jattggut

Kal ane
7

r r

ss

(, ' : r
2

Nolnor Ka Tallda Pcllduduk

6402101205'501_l()1

Nolnor Pttptar/KITAS/Kl=
P( .s ) 7 7]

`' 7 Ff

r/

=,
`

II :

fb

:g
F

::

Sctci diad an pcnci

,aat di keL :kM Su

ifrC C/ 711( rf
I`rrl

`'

'

,7 50

a.

`r`r

Cattt i

11 i

lsr7 F.
tt'

S:Irnt i`

32Lwa nama terscb

/1

JL

l 5
li
=1 =
=l

:) Arl 1,1 1.:I(cr

=f
F'7(

4/

,tF=

ri l

1,1)t,,: =:=I
17
``5

'

kegiatan krll
k
:1: ta 4 1
ti

cI
7 FrarF `:,18s

ed

JtFF
`F "

`j
: 12 :i,,S

k lne llli lJ.tiltt3 [ 1l

531a,3 ia berada dI Indone3'a darf

Keteranttan hi di

J
rttz

rrr
S
"r
:MELEN(]KAPI PERSYAttATAN ttNTtlK MELAMAR
PEKER,IAAN.

:.7PC/5

Berl
u dai ttnatal

i SAMPAI DlTERBITKAN SKCK

lJntutt ke,cr:=ar rcrti=*

Inal apapun

p
,
,7g
s/
Frfa
.

=,
1

: 1

1l

Januari 2016

1l Apri1 2016

1s

==

J77

Pada tanggal

1l ApFi1 2t 16

L KEPOLISIAN SEKTOR KEMBANG JANGGUT

NRI)65070663
:_ ,1 [' LilLak"riu