Protein Energy Malnutrition (PEM) / Kurang Energi

Protein (KEP)
Definition
Pathologic condition that cause chronic failure and cumulative
physiological needs of energy and protein.
Type:

Marasmus: Lack carbohydrate

Kwashiorkor: Enough energy with lack of protein
Marasmic-Kwashiorkor: Lack of energy and protein

Etiology
Primary: lack of consumption due to inability to provide food
Secondary: lack calories-protein cause by illness (eg: infection, kidney,
liver, heart, lungs etc.)
Cause

Gambar 1. Penyebab kurang gizi

Pathophysiology
Imbalance between nutrient supplies and requirements.
Protein deficiency and lack of immune mediators is responsible for
immunologic deficiency in the humoral and cellular subsystem, which
predisposes a child with PEM to infections.
Carbohydrate deficiency can lead to abnormal lipid metabolism which
may manifest as marked reduction of adipose tissue in a child with
marasmus.
Lack of a substrate (tyrosine amino acid) and coenzymes required for
the synthesis of pigments in the hair and skin result in changes in the
hair colour and hyperpigmentation of the skin in marsamickwashiorkor and kwashiorkor.
Presences of aflatoxins and protein deficiency have been implicated in
the aetiology of oedema in kwashiorkor.
PEM is usually associated with infections such as measles, acute
respiratory tract infection, malaria, HIV/AIDS and tuberculosis.

Gambar 2. Siklus infeksi dan kurang gizi

Fat could accumulate in the liver of patients with kwashiorkor because

of the excessive influx of free fatty acids from adipose tissue, or
because the liver failed to dispose of lipid adequately by oxidation or
by incorporation into plasma lipoproteins.

 Scoring of PEM

Gambar 3. Tabel sistem skoring pada KEP

 Classification
KEP Sedang

KEP Berat

Edema simetris

Tidak

Ya
Kwashiorkor

BB/TB*PB (Z-skor)
Anak
>5
tahun,
BB/TB ganti BMI/U

-2 to -3 SD (kurus)

<-3 SD
Marasmus
(sangat kurus)

TB/U (Z-skor)

-2 to -3 SD (pendek)

<-3 SD
(sangat pendek)

Tabel 1. Klasifikasi KEP

Clinical Manifestation

Gambar 4. Gejala klinis marasmus

Gambar 5. Gejala klinis kwashiorkor

Gambar 6. Gejala klinis kwashiorkor

Gambar 7. Gejala klinis marasmik-kwashiorkor

Gambar 8. Perbandingan gejala klinis kwashiorkor dan marasmus

Tabel 2. Perbandingan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor

Complication

Prone to infection
Diare
Hypothermia

Hypoglycemia
Anemia
Electrolyte imbalance

Diagnosis
Anamnesis
Physical Exam- penyakit yang mendasari, tanda-tanda klinis defisiensi
makro dan micronutrient, antropometri
Lab and Supporting Exam
Darah: Hb, leukocyte, erythrocyte, Ht, apus darah tepi, albumin,
creatinin, protein total, ureum, kolesterol total, HDL, tryglyceride,
Fe, electrolyte, glucose
Urine: routine, culture
Apus rectal: parasite
Foto Rontgen toraks


Effect and Prognosis

Gambar 9. Efek kurang gizi pada tiap tahap kehidupan

Penatalaksanaan
a) Fase stabilisasi (1-7 hari)
b) Fase transisi (minggu ke 2)
c) Fase rehabilitasi (minggu ke 3-7)
Tata Laksana Rawat Inap Kep Berat/Gizi Buruk
A. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah
utama)
1.
Atasi/cegah hipoglikemia
2.
Atasi/cegah hipotermia
3.
Atasi/cegah dehidrasi
4.
Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5.
Obati/cegah infeksi
6. Koreksi defisiensi nutrien mikro
7.
Mulai pemberian makanan
8.
Fasilitas tumbuh-kejar (catch up growth)
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan
emosi/mental
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

B. Pengobatan penyakit penyerta.

C. Kegagalan pengobatan.
D. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas.

E. Tindakan pada kegawatan.

Gambar 10. Bagan dan jadwal pengobatan KEP berat

A. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP (10 langkah utama)

1.
Atasi/cegah hipoglikemia

Suhu <36 periksa gula darah

Bila tidak bisa periksa glukosa darah, anggap KEP berat

Hipoglikemia <54 mg/dL atau 3mmol/dL

Anak sadar
Glukosa 10% atau larutan sukrosa 10%, 50mL bolus (1sdt gula dalam 5
sdm air) p.o/NGT
Larutan yang sama setiap 30 menit selama 2 jam (25mL/jam)
Antibiotik: 5 hari + 5 hari
Makan setiap 2 jam

2.

Anak tidak sadar

Glukosa 10% i.v. 5mg/kgBB + glukosa / sukrosa 10%
50mL NGT
Sadar F75

Kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit.

Mulai segera pemberian makanan setiap 2 jam , sesudah
dehidrasi yang ada dikoreksi.
Selalu memberikan makanan sepanjang malam.

Atasi/cegah hipotermia

Suhu <36 makan cair dan hangatkan

Pemantauan

Periksa suhu dubur tiap 2 jam sampai 36.5oC

Selimut

< 36oC periksa hipoglikemia

Pencegahan

Makan / formula khusus tiap 2 jam

Selimuti dan hindari basah

Hindari paparan langsung dengan udara (pemeriksaan fisis)

3. Atasi/cegah dehidrasi

Anggap KEP berat dengan diare encer mengalami dehidrasi, berikan :

Resomal 5mL/kgBB/30 menit selama 2 jam

5-10mL/kgBB/jam untuk 4-10 jam

Rehidrasi stabil formula khusus jam ke-6 dan ke-10

Pantau :

Nadi

Pernapasan
10

Frekuensi BAK

Turgor

Frekuensi diare / muntah

Membran mukosa

11

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

KEP berat kelebihan Na tubuh

Sering terjadi defisiensi K dan Mg 2 minggu pemulihan

Ketidakseimbangan elektrolit menyebabkan edema, koreksi dengan

pemberian:

K 2-4 mEq/kgBB/hari (150-300 mg KCl/kgBB/hari)

Mg 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari (7,5-15 MgCl2/kgBB/hari

Rehidrasi cairan rendah Na (resomal/pengganti)

Makanan tanpa garam

5. Pengobatan dan Pencegahan Infeksi

Vaksinasi campak bila usia anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi

Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik

Memberikan metronidazol

Antibiotika spektrum luasKotrimoksazol

Sakit beratberikan Ampisillin

Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik antibiotik spesifik yang

sesuai

6. Koreksi Defisiensi Nutrien Mikro

Memberikan preparat besi (Fe) saat anak mau makan dan BB mulai naik
(biasanya sesudah 2 minggu)

Asam folat 1 mg/hr 95 mg pada hari pertama

(Zn) 2 mg/kgbb/hr

(Cu) 0,25mg/kgbb/hr

Vitamin A oral pada hari ke-1

7. Mulai Pemberian Makanan

Pemberian makanan harus segera dimulai setelah anak dirawat

Dapat diberikan F WHO 75

< 80 kkal/kgBB/hari p.o, bila tidak habis sisa diberikan lewat NGT

Jangan > 100kkal/kgBB/hari refeeding syndrome

Pantau :

Jumlah yang diberikan dan sisanya

Muntah
Frekuensi BAB dan konsistensinya
BB harian
Pada fase stabilisasi secara perlahan diare akan berkurang dan BB akan
bertamabah
Pada penderita dengan edema, BB akan turun terlebih dahulu seiring
dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB akan naik

8. Perhatikan Tumbuh Kejar

Pertambahan BB>10g/kgBB/hari

Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya

1-2 minggu, setelah dirawat

Transisi pemberian makanan secara perlahan

EER (usia 13-36 bulan) : (89BB9kg)) 80

RDA kebutuhan protein : 1-3th: 1.1g/kgBB/hr

Estimasi Kebutuhan Energi untuk Kejar Tumbuh

Energi (kkal/hr)= EER untuk height-age berat ideal untuk tinggi

(kg)
Berat actual (kg)
Protein (g/hr)= Protein sesuai RDA untuk H-A berat ideal untuk
tinggi (kg)
Berat actual (kg)

9. Berikan Stimulasi Sensorik dan Dukungan Emosional

KEP berat terlambat perkembangan mental dan perilaku

Stimulasi fisik dan emosional yang dilalukan melalui program yang

dimulai sejak rehabilitasi hingga pasien pulang, akan mengurangi risiko
retardasi mental dan gangguan emosional.

Linkungan yang ceria

Terapi main yang terstruktur

Keterlibatan ibu

10. Tindak Lanjut di Rumah

Boleh pulang bila BB sudah 80% BB/U

Peragakan kepada orang tua pemberian makan yang sering dengan

kandungan energi dan nutrien yang padat. Serta terapi bermain yang
terstruktur.

Sarankan agar membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur,

pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) serta pemberian
vitamin A setiap 6 bulan.

B. Pengobatan Penyakit Penyerta

Defisiensi vitamin A
Pemberian vitamin A

Bila terdapat ulserasi pada mata tambahkan tetes mata

klorampenikol atau tetrasiklin, dan tetes mata atropine, serta tutup
mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faal
Dermatosis
Suplementasi Zn
Kompres K permanganat
Parasit / cacing
Mebendazol 100mg p.o 2x/hari selama 3 hari
Diare berlanjut
Seringkali karena intoleransi laktosa
Berikan formula bebas/rendah laktosa
Metronidazole 7,5 mg/kgBB p.o tiap 8 jam selama 7 hari
Tuberkulosis
Bila ada dugaan kuat TB, lakukan tes mantoux
Bila + TB pengobatan TB

C. Kegagalan Pengobatan
Penilaian kenaikan berat badan :
Baik : >10 mg/kgBB/hari
Sedang : 5-10 mg/kgBB/hari
Buruk : <5 mg/kgBB/hari
Penyebab kenaikan berat badan buruk
Pemberian makanan tidak adekuat
Defisiensi nutrien tertentu
Infeksi yang tidak terdeteksi
Masalah psikologis

D. Penderita Pulang Sebelum Rehabilitasi Tuntas

Rehabilitasi tuntas BB/U >80% atau BB/TB >90%
Bila pulang sebelum rehabilitasi tuntas, edukasi orangtua untuk
memberikan makanan tinggi energi (150 kkal/kgBB/hari) dan tinggi
protein (4-6 g/kgBB/hari
Beri makanan selingan diantara makanan utama
Upayakan makanan selalu dihabiskan
Suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit
Teruskan pemberian ASI

E. Tindakan pada kegawatan

Syok
Pada KEP dapat karena sepsis atau dehidrasi
Syok karena dehidrasi pemberiann cairan i.v.
Anemia berat

Bila Hb <4g/dL atau Hb 4-6g/dL disertai distress pernapasan,

berikan transfuse darah segar 10mL/kgBB dalam 3 jam
Bila terdapat tanda gagal jantung, berikan packed red cells dengan
jumlah yang sama